Лечение туберкулеза

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Федеральное агентство по рыболовству.

Федеральное государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования

МУРМАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ ТЕХНИЧЕСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

ИНСТИТУТ ДИСТАНЦИОННОГО ОБУЧЕНИЯ

Кафедра микробиологии и биохимии

КУРСОВАЯ РАБОТА

НА ТЕМУ: «ЛЕЧЕНИЕ ТУБЕРКУЛЁЗ»

Выполнил студент третьего курса Коркодилов П.Н.

Мурманск 2017г.

Содержание

Введение

1. Литературный обзор

1.1 История выявления туберкулёза

1.2 Открытие возбудителя туберкулёза

1.2.1 Разработка «туберкулина»

1.2.2 «Туберкулин» в детской практике

1.3 Пути заражения туберкулезом

1.4 Открытие первичного туберкулёзного комплекса в лёгких

1.5 Первые методы лечения туберкулеза

1.5.1 Введение в практику химиотерапии

1.5.2 Хирургия туберкулёза

1.5.3 Генетические исследования туберкулёза

1.6 Первые типовые противотуберкулёзные учреждения в России

2. Материалы и методы исследования

2.1 Цели лечения взрослых и детей больных туберкулезом

2.1.1 Критерии эффективности лечения

2.1.2 Лечебные мероприятия

2.2 Химиотерапия

2.2.1 Принципы проведения химиотерапии при туберкулезе

2.2.2 Этапность при лечении туберкулёза

2.3 Обследования больных

2.3.1 Перед началом лечения

2.3.2 Контрольные обследования

2.4 Чувствительность популяций МБТ к противотуберкулёзным препаратам

2.5 Режимы химиотерапии

2.5.1 Первый режим химиотерапии

2.5.2 Второй режим химиотерапии

2.5.4 Третий режим химиотерапии

2.5.5 Четвертый режим химиотерапии

2.6 Профилактика туберкулёза

3. Материалы и методы

3.1 Современная система диагностики заболевания

3.1.1 Цифровая рентгеновская установка

3.1.2 Реакция ПЦР

3.1.3 Туберкулинодиагностика

3.2 Историческая справка

3.3 Статистические данные

Заключение

Выводы

Список литературы

Введение

Ежегодно в мире заболевает туберкулезом 10 млн. человек, 3 млн. умирают, из них 8 тыс. ежедневно…. И это далеко не полные статистические данные. По данным Всемирной организации здравоохранения у 1/3 населения нашей планеты туберкулезная палочка уже содержится в организме. Ожидается, что к 2018 году будет вновь зараженных туберкулезом около 1 млрд. человек, более 200 млн. заболеют туберкулезом, а 70 млн. умрет от этого заболевания. В Украине эпидемия туберкулеза зарегистрирована с 1995 года. Она прогрессирует и приобретает широкие масштабы. По данным статистики в Украине каждый день регистрируется 82 вновь заболевших туберкулезом людей и 30 больных умирает. Необходимы исследования для разработки ускоренных диагностических тестов, более эффективных вакцин и лекарств. Новые подходы к контролю заболеваемости немногое изменят при ограниченном применении (т.е. в благополучных странах), поскольку 98% смертности от туберкулеза приходится на беднейшие развивающиеся страны.

В 1993 г. ВОЗ объявила туберкулез глобальной проблемой, что было связано с ростом эпидемии ВИЧ, т.к. на ВИЧ-инфицированных приходится 8 - 10% (в Африке - 20%) всех больных тубелезом, и лекарственной резистентности к противотуберкулезным препаратам. Ррезистентность к одному препарату зарегистрирована у 10% больных, полирезистентность - у 4,4% (разумеется, цифры занижены).

Актуальность выбранной темы исследования обусловлена тем, что вирус туберкулеза один из наиболее древних вирусов, который не изучен полностью по сей день. Данное заболевание ежедневно уносит жизни тысяч людей по всему земному шару. В настоящее время нет лекарства, которое могло бы излечить полностью людей больных туберкулёзом.

Цель данной работы: проанализировать пути заражения, методы лечения, диагностики и профилактики туберкулеза. Оценить статистику заболеваемости туберкулезом в мире, за последние десятилетия.

Задачи работы:

1. Микробиологическое исследование вируса туберкулеза и его возбудителей.

2. Изучения методов лечения.

3. Разработка профилактических рекомендаций для профилактики заболевания.

Практическая ценность. Полученные результаты могут быть использованы при разработке и проведении лекций по дисциплине «Микробиология».

Как это ни банально, среди причин распространенности заболевания в нашей стране - элементарные непросвещенность и безграмотность. Отсутствие информации, как водится, рождает предрассудки и мифы.

1. Литературный обзор

Туберкулез известен с глубокой древности. Лекари тех времен отмечали, что среди населения разных стран встречалось заболевание, отличительной чертой которого было истощение больного. Это заболевание было названо «чахоткой», или «сухоткой», так как больные под влиянием хронического течения болезни «чахли», «увядали», «истощались».

Признаки болезни у человека описаны Гиппократом в IV веке до н.э. Термин «туберкулез» впервые употребил французский врач Ленек (1819), заразность болезни доказал Ж.А. Виллемен (1865). Возбудитель туберкулеза был открыт Р. Кохом (1882), он же впервые изготовил (1890) аллерген - туберкулин. В 1924 г. А. Кальметт и С. Герен изготовили вакцину БЦЖ (BCG - Bacterium Calmett - Guerin, бактерия Кальметта - Герена) для специфической профилактики туберкулеза у человека.

1.1 История выявления туберкулёза

Не будет преувеличением сказать, что туберкулез появился на Земле вместе с человеком. Этот исторический факт обусловил существование разнообразных типов туберкулезных бактерий у холоднокровных животных, птиц, человека и коров.

Первые достоверные сведения о туберкулезе касались поражения скелетов, сохранивших документальные остатки этого заболевания. Такие скелеты были найдены в 1904 г. при раскопках в районе близ нынешнего города Гейдельберга (Германия).

До наших дней дошли сведения о медицине древней Индии. В законах Ману есть упоминание, что легочная чахотка и поражение лимфатических узлов (по описанию, очевидно, туберкулезное), как нечистые, неизлечимые заболевания, передаются внутри семьи.

Большое место в истории медицины занимает медицина древнего Египта, оказавшая влияние на развитие медицинских знаний в других странах. Именно в Египте были обнаружены на папирусах описания таких болезней, как изнурительная лихорадка, болезни дыхательных путей, кровотечения. Египетские врачи заметили, что туберкулез возникает и распространяется преимущественно среди обездоленных, неимущих слоев общества, рабов и пленников.

К V в. н.э. большого расцвета достигли искусство, наука и культура Греции. Были созданы школы врачевания. Самым видным врачом Греции был Гиппократ (Hippocrates). Туберкулез как заболевание, которое имело большое распространение в стране, описан им с большой достоверностью.

Не зная возбудителя, не имея представления о физиологии и патофизиологии, не делая вскрытий трупов и не владея инструментальными методами обследования, Гиппократ описал симптомы, сохранившие диагностическое значение до наших дней: общий вид чахоточного больного, ознобы, кашель, исхудание, упадок сил, лихорадка, поносы, боль в груди, особенности мокроты. Гиппократ считал это заболевание наследственным и не признавал его инфекционного начала.

Греческие врачи наблюдали вспышки туберкулезного процесса, скоротечную форму чахотки и осложнения в виде спонтанного пневмоторакса, кровотечения, эмпиемы. Достижения греческой медицины проникли в Рим. Наиболее полное и долго просуществовавшее учение о чахотке принадлежит древнеримскому врачу Галену (Galenus).

Гален считал, что основные изменения в легких происходят в виде воспаления, которое сопровождается образованием нарывов; откашливая, больной выделяет содержимое нарывов, в результате чего образуются полости, которые часто увеличиваются в объеме и постоянно выделяют гной, легочная ткань разрушается, и больной погибает от истощения и лихорадки.

Большим вкладом в развитие учения о туберкулезе явились труды врача-ученого Авиценны [Абу Али Ибн Сины (Avicenna)].На русский язык переведены все труды Авиценны. Состояние медицины того времени наиболее полно отражает пятитомный «Канон врачебной науки», и описание туберкулеза занимает в нем большое место.

Ибн Сина описал признаки плеврита, менингита, клинику и лечение туберкулеза легких и других болезней органов дыхания. Он высказал мысльо невидимых возбудителях лихорадочных болезней задолго до открытия их при микроскопическом исследовании; подчеркивал, что заражение происходит из испорченного воздуха, что больные -- чаще молодые люди. Авиценна полагал, что чахотка передается по наследству.

Сведения о туберкулезе в России имеются в летописях и рукописных лечебниках. В XVI в. его называли «злая сухота», в XVII в. -- «болезнь сухотения» и «скорби чахотка», в XVIII в. -- «легочная чахотка». Термином «чахотка» называли заболевания, которые проявлялись легочным кровотечением, выделением большого количества мокроты, тяжелой интоксикацией и истощением организма: отсюда и вошедшее в медицинскую терминологию слово «фтиза», что в переводе с греческого означает «истощение». В настоящее время область медицины, изучающая проявления туберкулеза, называется фтизиатрией.

В XVI-XVII вв. в Западной Европе был сделан ряд открытий в области химии, физики и других естественных наук. Развивались техника, точные науки, также получил развитие метод опыта в науке. Возросшие технические возможности позволили тщательно исследовать органы умерших от туберкулеза.

В исследованиях английского патологоанатома Bailli (Бейли) понятия о различных проявлениях туберкулеза нашли дальнейшее развитие. Им были выделены узелковые изменения и творожистая инфильтрация как различные морфологические особенности одного заболевания, однако причина туберкулеза оставалась длительное время неясной.

Новый период в учении о туберкулезе открыл в 1819 г. французский врач Laennec (Лаэннек).Лейб-медик императора Наполеона, член Медицинской академии Франции разработал метод аускультации, изобрел стетоскоп (1816).После проведения клинико-анатомических исследований он изложил свое учение о туберкулезе в «Трактате о выслушивании или распознавании болезней легких и сердца».Им впервые был введен термин «туберкулез», или«бугорчатка», от латинского «tuberculum» (бугорок). Он сумел увидеть связь между разнообразными проявлениями туберкулезного процесса и показал, что туберкулез легких и других органов характеризуется образованием изолированных очажков. Лаэннек установил, что бугорок и казеозный некроз составляют универсальные морфологические проявления туберкулеза. Однако, Лаэннек отрицал воспалительное происхождение бугорков, относя туберкулез к опухолевым болезням.

Менее чем через 20 лет после Лаэннека русский хирург, блестящий клиницист и ученый Н.И. Пирогов, сыграл большую роль в развитии и углублении представления о туберкулезе как общем заболевании организма. Он впервые описал клинико-анатомическую картину острого генерализованного туберкулеза, отметил возможность одновременного существования милиарных высыпаний и сливных изменений у одного и того же больного.Н.И. Пирогов первым обратил внимание на гигантские клетки в туберкулезных бугорках, получившие потом имя Пирогова-Лангханса.

1.2 Открытие возбудителя туберкулёза

Открытие возбудителя туберкулеза, «бациллы Коха» (БК), стало важнейшим событием в истории борьбы с этим заболеванием. Была установлена этиология туберкулеза, и его инфекционная сущность стала общепризнанным фактом.

Современное и более правильное название возбудителя -- микобактерия (от греческого «микес» -- гриб) туберкулеза (сокращенно МБТ). Действительно, при определенных условиях под микроскопом туберкулезная палочка принимает своеобразную нитевидную или ветвистую форму, напоминающую грибы.

1.2.1 Разработка «туберкулина»

Кох с большой тщательностью работал и дальше над этой проблемой. В 1890 г. он сообщил миру о создании водно-глицериновой вытяжки из туберкулезных культур. Действующим началом вытяжки оказались белковые дериваты туберкулезной палочки. Внутрикожное или подкожное введение препарата вызывало не только местную воспалительную реакцию, но и общую интоксикацию с обострением очагов туберкулезной инфекции.

Препарат оказался полезным в диагностике туберкулеза. В последующем Кох назвал его «туберкулином» и предложил подкожную пробу для диагностики туберкулеза (проба Коха). В 1907 г. детский врач из Вены Pirquet (Пирке) впервые предложил использовать накожный скарификационный метод введения туберкулина, названный впоследствии пробой Пирке, в целях выявления инфицированных МБТ людей. Он впервые ввел понятие аллергии и предложил термин «анергия» при состоянии нечувствительности организма к туберкулину.

Туберкулиновые пробы являются специфическим диагностическим тестом и имеют широкое распространение во фтизиатрии. В 1910 г. врачи Mantoux (Манту) и Mendel (Мендель) предложили внутрикожное введение туберкулина. Этот метод введения препарата оказался более чувствительным, чем накожный, и позволял точно дозировать туберкулин.

1.2.2 «Туберкулин» в детской практике

В детской практике туберкулин используют для определения первичного инфицирования («виража»). Отечественный очищенный дериват туберкулина (PPD -- purified protein derivative, ППД-Л) был приготовлен в 1939 г. М. Линниковой. Для массовой туберкулино диагностики в России используют пробу Манту с 2 ТЕ стандартного туберкулина.

В работах французских исследователей Calmette (Кальметта) и Guerin (Герена) в 1919 г. было показано, что при туберкулезе можно создать искусственный иммунитет с помощью ослабленного, но частично сохранившего вирулентность штамма микобактерий. Сделав 230 пересевов МВТ бычьего типа, они создали стабильную ослабленную, но живую вакцину. Этот вакцинный штамм в честь своих творцов получил название «вакцина БЦЖ» по начальным буквам фамилий авторов (BCG -- бациллы Кальметта-Герена). Впервые вакцина была использована в 1921 г. для вакцинации новорожденного ребенка.

В 1923 г. Лига Наций декретировала ее широкое внедрение в практику. Применение туберкулина и вакцины БЦЖ стало основным средством профилактики и лечения туберкулеза, но, к сожалению, проблема туберкулеза в целом не решена.

Вопросами иммунитета при туберкулезе занимался создатель отечественной школы иммунологов И.И. Мечников. В 1883 г. им была сформулирована фагоцитарная теория иммунитета. Он показал, что фагоциты играют ключевую роль в формировании противотуберкулезного иммунитета.

Выделив лейкоциты двух типов, он назвал одни из них макрофагами. Макрофаги являются необходимым звеном в формировании иммунологической толерантности. Взаимодействие между туберкулезной палочкой и макрофагами инициирует базисный для туберкулеза процесс -- воспаление гранулематозного типа. Работами патологоанатомов в последующем было доказано, что центральная часть специфической гранулемы может подвергаться особой разновидности некротизации -- казеозному некрозу. И.И. Мечников установил полиморфизм МБТ в отличие от Коха, который считал ее мономорфной.

1.3 Пути заражения туберкулезом

Начало XX в. знаменуется дальнейшим изучением МБТ; устанавливают человеческий, бычий, птичий и другие ее виды, дебатируется вопрос о путях проникновения возбудителя в организм человека и утверждается его заразность для человека.

Еще ученые древних времен описали свои наблюдения, свидетельствующие о том, что заражение происходит от человека к человеку, но пути проникновения инфекции вызывали большие споры. В 1889 г. русский ученый А.Д. Павловский описал путь проникновения МБТ при заглатывании заразного материала. Он утверждал, что инфекция проходит через лимфатический аппарат полости рта и неповрежденную стенку кишок в лимфу и кровь. При аэрогенном пути МБТ проникают через неповрежденную слизистую оболочку дыхательных путей в лимфатическую систему и кровь.

Другой русский ученый, Б.А. Доброклонский, в 1890 г. доказал в экспериментах на морских свинках, что МБТ могут проникать через неповрежденную слизистую оболочку кишок. В 1932 г. в немецком городке Любеке произошла трагедия, связанная с ошибкой при проведении вакцинации. Вместо вакцины БЦЖ 161 ребенку перорально ввели вирулентную культуру МБТ. У некоторых из 26 погибших детей при вскрытии обнаружили первичный туберкулезный очаг в легких, что показало отсутствие какой-либо связи с процессами, происходящими в кишечнике.

В последующем рядом ученых было дано объяснение этому феномену микобактериемии. В 1938 г. И.В. Давыдовский опубликовал интересный анализ своих наблюдений. Он подчеркнул, что ворота инфекции нельзя отождествлять с местом начала развития самого туберкулезного процесса. «Несомненно, -- пишет он, -- что экзогенная инфекция часто идет из внешней среды через дыхательные пути.

Самый же механизм развития легочного процесса в этих случаях может быть гематогенным, поскольку воспринятая инфекция сразу не фиксируется легкими и последние поражаются лишь последовательно, в порядке циркуляции вируса в кровеносной системе. Или инфекция воспринимается кишечником, всасывается через лимфатическую систему, попадает в кровь; в результате возникает обсеменение легкого, т. е. при «экзогенной кишечной инфекции возникает гематогенный легочный туберкулез».

Таким образом, туберкулезная инфекция может проникать в человеческий организм разными путями, однако доказано, что аэрогенный путь заражения наиболее опасен в эпидемиологическом отношении. Второе место по частоте занимает заражение через желудочно-кишечный тракт даже при неповрежденной слизистой оболочке.

Описано заражение через поврежденную кожу, половые органы и слизистую оболочку конъюнктивы глаз, но эти пути заражения исключительно редки. Некоторой опасности подвергают себя и врачи, оперирующие туберкулезных больных, и патологоанатомы. Так, Лаэннек, случайно поранив себе руку во время вскрытия трупа, заразился туберкулезом, заболел и умер в возрасте 45 лет.

Конец XIX -- начало XX вв. -- это период многих научных открытий. Представления о туберкулезе также претерпели значительные изменения. От споров о единстве туберкулезного бугорка и экссудатавно-казеозных изменений, единстве туберкулезной болезни с локализацией ее в различных органах клиницисты и экспериментаторы пришли к стройной системе представлений о туберкулезе.

Русские ученые Г.А. Захарьин, А.А. Остроумов, С.П. Боткин описали различные фазы развития туберкулеза легких, лимфатического аппарата, особенности течения туберкулеза у детей. Многолетние споры об особенностях туберкулезного поражения различных органов и морфологических изменений в них на разных этапах туберкулезного заболевания закончились всеобщим признанием единства туберкулезного воспаления, включающего в себя фазы альтерации, экссудации и пролиферации. Такое представление о фазах развития болезни остается незыблемым и в наши дни.

Исторической вехой явилось открытие Х-лучей немецким физиком экспериментатором Rontgen (Рентгеном). С появлением рентгеновского метода стала возможной диагностика начальных форм туберкулеза, недоступных ранее для исследования. О начале заболевания туберкулезом с развития первичного очага воспаления на месте внедрения инфекции в легком и регионарном лимфатическом узле в конце XIX -- начале XX в. писали Parrot (Парро), Ranke (Ранке), Chon (Гон).

1.4 Открытие первичного туберкулёзного комплекса в лёгких

Был открыт так называемый первичный туберкулезный комплекс в легких. Этот термин предложил Kuss (Кюсс), который подразумевал под ним наличие первичного аффекта в легком, специфического лимфангиита, идущего от данного очага к лимфатическим узлам корня легкого с поражением регионарных лимфатических узлов. Был описан первичный комплекс в кишечном тракте, который, по мнению патологоанатомов, встречался гораздо реже.

Профессор А.А. Кисель и его сотрудники создали в 30-е годы XX в. учение о хронической туберкулезной интоксикации.Большой вклад в изучение первичного туберкулеза у детей и подростков внесли отечественные ученые В.Д. Маркузон, М.А. Пахитонова, Р.Г. Мишина, Л.А. Митинская, В.А. Фирсова, Е.С. Овсянкина и др.

Г.Р. Рубинштейн и И.Е. Кочнова в своих исследованиях показали, что преобладающей формой туберкулеза, наиболее рано развивающейся у клинически здоровых взрослых людей, являются ограниченные, так называемые «инициальные», или мягкоочаговые, изменения в легких. Между тем, при более длительном сроке заболевания чаще выявляются инфильтраты, гематогенная диссеминация и другие процессы.

Был накоплен большой фактический материал по патологической анатомии туберкулеза легких (Вирхов, Баумгартен) и костей (Н.И. Пирогов). Описанные ими патологоанатомические материалы послужили хорошей иллюстрацией для определения различных фаз туберкулезного процесса и способствовали развитию патологической анатомии туберкулеза.

В 1904 г. были опубликованы оригинальные работы А.И. Абрикосова. Он дал описание морфологии начальных проявлений легочного туберкулеза, установил, что туберкулезный процесс начинается в стенке бронхиолы, в месте ее разветвления на альвеолярные ходы, переходит на альвеолы и принимает пневмонический характер («очаг Абрикосова»).

Проблему болезни и ее проявлений он всегда стремился решать вместе с клиницистами, считая, что клиницист и прозектор должны выступать на патологоанатомических конференциях в творческом союзе. А.И. Абрикосов является создателем отечественной школы патоморфологов туберкулеза (В.Т. Швайцар, А.И. Струков, В.И. Пузик и др.).

А.И. Струкову принадлежит заслуга патологоанатомическот описания кавернозных форм туберкулеза. В книге «Формы легочного туберкулеза в клинико-анатомическом освещении» (1967) он предложил новую клинико-анатомическую классификацию туберкулеза, описал ранние признаки туберкулеза, проследил динамику развития заболевания.

Большой вклад в изучение патогенеза, патологической анатомии, саногенеза и морфогенеза туберкулеза внесли отечественные ученые А.Н. Чистович, И.П. Соловьева, В.В. Ерохин и др. А.Н. Чистович впервые предложил в 1948 г. термин «инфильтративный туберкулез».

Одной из первых занималась вопросами иммуноморфологии при туберкулезе В.И. Пузик. Ее работы в области патогенеза туберкулеза, изменений в организме ребенка после введения вакцины БЦЖ и при воздействии современных противотуберкулезных препаратов широко известны.

На протяжении всей своей истории человек пытался бороться с туберкулезом и искал методы его лечения. Изначально туберкулез лечили в монастырях, где неимущим больным обеспечивали уход.

1.5 Первые методы лечения туберкулеза

После открытия Кохом возбудителя туберкулеза были начаты поиски химических средств, которые могли бы действовать непосредственно на МБТ. Длительное время с этой целью применяли препараты золота (кризанол и др.), на несостоятельность которых указывал один из ведущих отечественных клиницистов А.А. Остроумов.

По инициативе Коха в практику лечения был введен туберкулин (1890) с целью усиления репаративных процессов, но результаты лечения были неудачными. В 1891 г. русский терапевт ГА Захарьин дал отрицательное заключение о терапевтической ценности туберкулина, но в то же время он был высокого мнения о лечебных свойствах кумыса.

В истории борьбы с туберкулезом существовал период, когда решающее значение придавали санаторному лечению (кумысолечебницы, санатории на Южном берегу Крыма и на Кавказе). С введением в практику туберкулостатических средств роль санаториев не уменьшилась.

Позже стали применять более радикальные методы. В 1910 г. итальянский врач Forlanini (Форланини) предложил накладывать пневмоторакс -- вводить воздух в плевральную полость с целью спадения пораженного легкого. К 1920-- 1922 гг. этот метод лечения был повсеместно принят.

Вскоре было установлено, что плевральные спайки мешают спасению легкого, и шведский хирург Jacobaus (Якобеус) предложил метод их рассечения. Операция пережигания плевральных спаек явилась большим достижением в хирургии легочного туберкулеза и позволила повсеместно применять коллапсотерапию.

В России первые сообщения о внедрении искусственного пневмоторакса в нашей стране связано с именами А.Н. Рубеля (1912), А.Я. Штернберга (1921), Ф.А. Михайлова (1952), В.А. Равич-Щербо (1953). Вопросам коллапсотерапии значительное внимание уделено в трудах Ф.В. Шебанова. В 1971 г. итальянской противотуберкулезной ассоциацией он был награжден Золотой медалью Форланини.

Отныне считалось, что каждый врач-фтизиатр должен владеть техникой наложения пневмоторакса и методикой его применения. Долгое время (около 50 лет) искусственный пневмоторакс считали непревзойденным по своей эффективности методом. Одновременно широко применяли операции, корригирующие искусственный пневмоторакс -- торакоскопию и торакокаустику.

Успешные результаты лечения туберкулеза легких послужили толчком для разработки оперативных вмешательств в тех случаях, когда искусственный пневмоторакс наложить не удавалось. Хирурги -- Quincke (Квинке) в 1886 г., Brauer (Брауэр) в 1907 г., рекомендовали уменьшатьобъем грудной полости и добиваться спадениялегочной ткани, пораженной туберкулезом, путем резекции участков ребер.

Хирург Chpengler (Шпенглер) назвал эту операцию торакопластикой. После внедрения в практику рентгеновского метода исследования хирургия туберкулеза начала развиваться довольно бурно. С появлением антибактериальных препаратов и развитием легочной хирургии показания к наложению пневмоторакса постепенно сокращались.

1.5.1 Введение в практику химиотерапии

Наиболее важные достижения в области лечения больных туберкулезом связаны с химиотерапией. Введение в практику туберкулостатических препаратов способствовало резкому снижению заболеваемости и смертности от туберкулеза. Американский бактериолог Waksman (Ваксман) одним из первых стал изучать проблему лечения туберкулеза антибиотиками. С группой ученых в 1943 г. он получил стрептомицин -- первый высокоэффективный противотуберкулезный антибиотик, за что в 1952 г. был отмечен Нобелевской премией.

В 1946 г. шведский химик Lehman (Леман) описал эффективность ПАСК как противотуберкулезного препарата. В 1951 г. в США были опубликованы первые работы, посвященные гидразидам изоникотиновой кислоты; в 1957 г. выделены рифампицины; в начале 70-х годов в практику лечения больных туберкулезом вошли и другие высокоэффективные препараты. В конце 80-х годов XX в. появились фторхинолоны и макролиды.

За эти годы было изучено действие туберкулостатических средств, разработаны наиболее рациональные схемы химиотерапии легочного туберкулеза [Драбкина P.O., Ойфебах М.И., Эйнис В.Л., Мамолат А.С. и др.]. Клинические исследования позволили установить показания, эффективность и пределы действия первых антибактериальных препаратов [Шебанов Ф.В., Шмелев Н.А., Асеев Д.Д., Рабухин А.Е., Хоменко А.Г. и многие другие].

Большее значение имели работы, посвященные режимам химиотерапии. Благодаря исследованиям Ф.В. Шебанова в отечественную фтизиатрию был внедрен метод внутривенного введения химиопрепаратов.

А.Е. Рабухин разработал и применил методы одноразового приема суточной дозы препаратов и интермиттирующей терапии. Им внесен ряд изменений в классификацию туберкулеза, проведен анализ механизма действия, эффективности и различных проявлений лекарственной непереносимости ряда противотуберкулезных средств.

Таким образом, в конце XX в. по¬явились высокоэффективные противотуберкулезные препараты и были разработаны надежные методы лечения. Благодаря успехам специфической химиотерапии стало возможным дальнейшее развитие хирургических методов лечения. Отечественные хирурги Н.Г. Стойко, К.А. Есипов, И.В. Антелава, Л.К. Богуш внесли большой вклад в развитие хирургии легочного туберкулеза.

1.5.2 Хирургия туберкулёза

Так, Л.К. Богуш создал одну из крупнейших научных школ в области хирургии туберкулеза. Он разработал и ввел в практику метод гидравлической препаровки тканей при разрушении плевральных спаек, в 1947 г. впервые осуществилпульмонэктомию (удаление легкого) по поводу фиброзно-кавернозного туберкулеза. Грудной хирургией занимались такие талантливые хирурги, как М.И. Перельман, АА Вишневский, Н.Н. Блохин, Н.М. Амосов и др. Они обеспечили широкое распространение хирургических методов лечения туберкулеза в нашей стране.

1.5.3 Генетические исследования туберкулёза

В XX в. началось интенсивное развитие генетики. В.Г. Штефко считал, что наследственные факторы лежат в основе конституционального предрасположения к туберкулезу.

В 1951 г. Г.Р. Рубинштейн опубликовал работу «Проблемы наследственности при туберкулезе». Разделяя существовавшее представление о ведущей роли внешней среды в развитии заболеваний, он пришел к заключению, что наследственные факторы не имеют значения в развитии туберкулезного процесса.

В настоящее время не возникает сомнения в том, что этиологическим фактором туберкулезного процесса являются МБТ. В семьях, где имеются больные туберкулезом, дети заболевают в 5-7 раз чаще, чем в здоровых семьях, однако это объясняется не передачей болезни по наследству, а заражением детей от взрослых, которые недостаточно тщательно оберегают их от инфекции. Интенсивно изучаются механизмы противотуберкулезного иммунитета [Авербах М.М., Литвинов В.И., Гергерт В.Я. и др.].

Одним из ведущих фтизиатров, внесших немалый вклад в учение о туберкулезе, является А.Г. Хоменко. С 1973 г., в течение 26 лет он руководил Центральным НИИ туберкулеза РАМН. Под его руководством были разработаны новые принципы химиотерапии туберкулеза с индивидуализацией лечения. За научные труды и практические достижения в области фтизиатрии академик А.Г. Хоменко с группой ученых были удостоены Государственных премий. Особое внимание он уделял стратегии антибактериальной терапии в свете изменений микобактериальной популяции.

В этот период было открыто явление трансформации типичных МБТ в измененные формы возбудителя (Z-формы, фильтрующиеся формы). Вирулентность возбудителя, перешедшего в L-форму, резко снижается, однако последние способны реверсировать в исходную вирулентную форму.

Индекс «L» микобактерии получили по заглавной букве Института Листера (Англия), где они впервые наблюдались. Была выявлена возможность их длительного внутриклеточного существования.

Исторически сложилась правильная точка зрения на туберкулез как на социальную проблему. Кох дал определение туберкулезу как социальной болезни: «Туберкулез -- это слезы нищеты, выплаканные внутрь». С.П. Боткин придавал большое значение социальным факторам в распространении, течении и исходе туберкулеза.

1.6 Первые типовые противотуберкулёзные учреждения в России

В России до октября 1917 г. государственной фтизиатрической службы практически не существовало. Борьба с туберкулезом проводилась «Всероссийской лигой для борьбы с туберкулезом», деятельность которой ограничивалась рамками общественной и частной благотворительности. Серьезные противотуберкулезные мероприятия были ей не под силу, однако возникновение и существование Лиги оказали положительное влияние на развитие противотуберкулезной деятельности в России.

Лига пробудила широкий интерес к проблеме туберкулеза, создала некоторые типовые противотуберкулезные учреждения, в частности амбулатории -- попечительства, в которых нашел свое приложение принцип лечебно-диагностического обслуживания в сочетании с патронажем на дому. С установлением Советской власти работа Лиги практически была прекращена.

Советская власть уделяла серьезное внимание вопросам борьбы с туберкулезом с первых дней своего существования. Днем основания отечественной государственной фтизиатрической службы можно считать 25 октября 1918 г., когда на заседании коллегии Народного комиссариата здравоохранения России было утверждено положение «О Совете по борьбе с туберкулезом» и создана секция борьбы с туберкулезом.

Под эгидой этой секции в Петрограде в феврале 1922 г. состоялся I Всероссийский съезд по борьбе с туберкулезом. Съезд установил общие принципы, основы государственной организации борьбы с туберкулезом, определил диспансер -- специализированное лечебно-профилактическое учреждение как центр противотуберкулезной организации.

В диспансере предусматривались все виды лечебно-диагностической и профилактической работы в районе обслуживания населения. Участковый принцип обслуживания вошел в практику большинства лечебно-диагностических учреждений. К 1940 г. в РСФСР было 547 противотуберкулезных диспансеров, а в 1934 г. началось систематическое рентгенологическое обследование населения на туберкулез.

За период Советской власти в стране было организовано семь туберкулезных институтов, которые возглавили крупные фтизиатры. Борьба с туберкулезом как социальной болезнью была поднята до уровня общегосударственных задач. В 1975--76-х гг. осуществлен повсеместный переход на применение единой туберкулиновой пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л. Начавшиеся в начале 20-х годов XX в. организационные формы и методы противотуберкулезного обслуживания населения оказались жизнеспособными и не потеряли своей актуальности до настоящего времени.

2. Материалы и методы исследования

2.1 Цели лечения взрослых и детей больных туберкулеза

Целью лечения взрослых, больных туберкулезом, является ликвидация клинических проявлений туберкулеза и стойкое заживление туберкулезных изменений с восстановлением трудоспособности и социального статуса.

Целью лечения детей, больных туберкулезом, служит излечение без остаточных изменений или с минимальными изменениями.У части больных достичь этих целей невозможно, так как существуют объективные пределы возможности лечения. В этих случаях следует добиваться продления жизни больного, улучшения состояния, по возможности прекращения или уменьшения бактериовыделения, сохранения частичной трудоспособности.

2.1.1 Критерии эффективности лечения

Критериями эффективности лечения больных туберкулезом являются:

1) исчезновение клинических и лабораторных признаков туберкулезного воспаления;

2) стойкое прекращение бактериовыделения, подтвержденное микроскопическими и культуральными исследованиями;

3) регрессия рентгенологических проявлений туберкулеза (очаговых, инфильтративных, деструктивных);

4) восстановление функциональных возможностей и трудоспособности.

Особенности туберкулезного процесса определяют сложность лечения больных.

2.1.2 Лечебные мероприятия

При этом заболевании необходимо рационально сочетать различные лечебные мероприятия:

1) химиотерапию;

2) санаторно-гигиенический режим и лечебное питание;

3) гормональные препараты;

4) туберкулинотерапию;

5) коллапсотерапию и хирургические вмешательства;

6) лечение сопутствующих заболеваний.

При лечении больных туберкулезом приказами Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации утверждены алгоритмы диагностики и лечения с указанием кратности назначений услуг, доз лекарств. Их разработка проводится в соответствии с требованиями, утвержденными приказом Минздрава № 303 от 03.08.99. В соответствии с Федеральным законом РФ ЃбО техническом регулированииЃв все стандарты в здравоохранении можно применять только на добровольной основе. Стандарты медицинской помощи рекомендованы для целей управления объемами медицинской помощи и финансами лечебно-профилактических учреждений(расчет стоимости лечения заболевания, контроля расходования средств и др.). В данном пособии рассматриваются общие принципы и методы терапии больных туберкулезом.

2.2 Химиотерапия

Химиотерапия -- метод этиотропного лечения туберкулеза с помощью химических агентов. Химиотерапия направлена на одного возбудителя -- микобактерию туберкулеза с целью подавления размножения микобактерий туберкулеза (бактериостатический эффект) или уничтожения их в организме больного (бактерицидный эффект). Важнейшим фактором для выбора химиотерапии является устойчивость МВТ к противотуберкулезным препаратам.

2.2.1 Принципы проведения химиотерапии при туберкулезе

На основании накопленного опыта выработаны следующие принципы, которые необходимо учитывать при проведении химиотерапии туберкулеза:

1. Видоспецифичная чувствительность возбудителя, определяющая МИК (минимальную ингибирующую концентрацию) препарата в тканях, ее считают условной константой.

2. Резистентность микобактерий к антибактериальным средствам, которая постоянно меняется и требует контроля при посеве на среды.

3. Толерантность организма пациента в отношении принимаемого лекарства, уязвимость тех или иных органов и систем.

4. Путь и метод введения, доза действующего вещества и скорость его высвобождения из лекарственной формы.

5. Степень проникновения в пораженную ткань и физиологическую жидкость.

6. Пути и скорость выведения, особенности метаболизма и инактивации антибактериального препарата.

7. Степень сотрудничества больного с медицинскими работниками.

Содержание лечения определяется стандартными схемами лечения определенных групп больных с учетом формы и фазы туберкулезного процесса. В пределах стандартных схем проводят индивидуализацию лечебной тактики с учетом особенностей динамики заболевания, лекарственной чувствительности возбудителя, фармакокинетики применяемых препаратов и их взаимодействия, переносимости препаратов и наличия фоновых и сопутствующих заболеваний. Такой принцип позволяет сочетать стандарт лечения болезни и индивидуальную тактику лечения больного.

2.2.2 Этапность при лечении туберкулёза

Этапность. При туберкулезе, в зависимости от состояния больного, характера процесса и его фазы, лечение может быть:

1) амбулаторным;

2) на дому под наблюдением участкового врача диспансера;

3) в стационаре;

4) санатории или на курорте.

Лечение называется этапным, так как врач меняет его условия в разные периоды болезни. Режим труда, отдыха, покоя и посильной нагрузки является основным фоном лечения на всех этапах.

Под понятием ЃбрежимЃв имеется в виду такой распорядок дня больного, который обеспечивает организму состояние комфорта. Для этого требуется удлиненный сон пациента с включением двухчасового отдыха днем, длительное пребывание на воздухе: прогулка, лежание на веранде в летнее и зимнее время, а в более тяжелых случаях - лечение кислородом в кислородных палатках. Переход на стационарное лечение нередко тяжело переносится больным, поэтому вовсе не обязательно полностью запрещать ему тот или иной вид труда. Посильный труд -- учебная и научная работа, несколько ограниченная во времени, рекомендуется больным, находящимся в лечебных учреждениях.

В хорошо организованных противотуберкулезных учреждениях больные трудятся в мастерских, работают в саду, огороде, участвуют в озеленении больничной территории. Такие занятия тонизируют и поднимают настроение больных. Для детей, подростков и учащихся вузов проводятся индивидуальные занятия в объеме программ тех учебных заведений, в которых пациент прервал учебу из-за болезни.

Рациональное питание является одной из обязательных составных частей современной терапии туберкулеза. Оно играет роль фармакодинамического агента для нормализации нарушенных физиологических функций организма, поэтому режим питания должен быть строго индивидуальным. В питании должны быть представлены белки, жиры и углеводы в оптимальном количестве и в определенной пропорции.

При туберкулезе рекомендуется повышенное количество белков, в основном животных, и умеренное количество углеводов. Соотношение между этими ингредиентами должно быть следующим: 15-20%белков, 25-35% жиров, остальное -- углеводы.

Туберкулезным больным с дефицитом массы тела необходим рацион, превышающий норму на 15-20%. Очень большое значение для них имеют поливитамины. Одна часть их подается к столу в виде напитков и фруктов, другая -- в виде медикаментов. Качество приготовления пищи играет большую роль. Разнообразные и вкусно приготовленные блюда должны подаваться 4-5 раз в день.

Санаторное и курортное лечение больных туберкулезом в России стало организованной формой применения современных методов комплексной терапии, наиболее важным этапом в лечении больных со своевременно выявленными свежими процессами. Цель санаторного лечения таких больных -- полное клиническое излечение.

У больных с обострением хронического процесса при санаторном лечении достигается ликвидация обострения и профилактика повторных обострений.

Направлять больных на климатические курорты следует только после ликвидации острой вспышки процесса.

Учитывая, что туберкулез -- болезнь социальная, этапы его лечения должны быть максимально стандартизованными и соответствовать положениям и указаниям органов здравоохранения, независимо от того, существует в данной стране специализированная фтизиатрическая служба или нет.

2.3 Обследования больных

2.3.1 Перед началом лечения

Обследование больных перед началом лечения необходимо для выявления:

1) формы, распространенности и фазы процесса;

2) определения бактериовыделения и лекарственной чувствительности возбудителя;

3) нарушений функции пораженного органа;

4) осложнений туберкулеза;

5) сопутствующих заболеваний и контроля их течения;

6) противопоказаний к назначению лекарственных препаратов.

В обязательный комплекс обследования больных при всех локализациях туберкулеза перед началом лечения входит следующее:

1) сбор жалоб и анамнеза;

2) физикальное обследование;

3) исследование мокроты (смыв бронхов) и иного доступного диагностического материала на микобактерии туберкулеза (бактериоскопия, люминесцентная микроскопия, посев на питательные среды с определением лекарственной чувствительности);

4) рентгенография органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях, включая рентгенотомографическое исследование на оптимальных срезах;

5) клинические анализы крови, мочи, кала;

6) серологическое исследование на сифилис;

7) исследование крови на антитела к ВИЧ;

8) исследование крови на антитела к вирусам гепатита;

9) определение содержания билирубина, АЛТ, ACT в крови;

10) определение содержания общего белка крови и его фракций;

11) определение содержания глюкозы в крови;

12) ЭКГ;

13) осмотр окулистом (перед назначением этамбутола);

14) осмотр отоларингологом перед назначением аминогликозидов.

При наличии сопутствующих заболеваний комплекс обследования дополняют консультациями соответствующих специалистов.

2.3.2 Контрольные обследования

Контрольные обследования больных туберкулезом служат для определения динамики бактериовыделения и инволюции туберкулезных изменений в органах, контроля эффективности курса лечения и его переносимости, а также для контроля сопутствующих заболеваний.

Обязательными компонентами контрольного лабораторного обследования являются:

1) клинические анализы крови и мочи, проводимые в интенсивной фазе лечения не реже 1 раза в мес, а в фазе продолжения -- 1 раз в 3 мес;

2) определение содержания билирубина, АЛТ, ACT в крови, проводимое в интенсивной фазе лечения не реже 1 раза в мес, а в фазе продолжения -- 1 раз в 3 мес;

3) исследование на микобактерии туберкулеза диагностического материала в соответствии с локализацией процесса (бактериоскопия, люминесцентная микроскопия и посев на питательные среды с определением лекарственной чувствительности). В интенсивной фазе лечения исследование производят не реже 1 раза в мес, а в фазе продолжения -- в конце 2-го мес (20-я нед от начала лечения) и по завершении лечения;

4) рентгенологические исследования пораженного органа (органов), проводимые в интенсивной фазе лечения не реже 1 раза в 2 мес, а также при решении вопроса о переходе к фазе продолжения химиотерапии и в конце ее;

5) у детей -- комплексная туберкулинодиагностика по завершении каждого этапа лечения.

Для контроля динамики сопутствующих заболеваний и коррекции побочных эффектов химиотерапии при необходимости привлекают специалистов-консультантов.

Цели химиотерапии:

1) предупреждение селекции лекарственно устойчивых мутантов;

2) достижение как можно более раннего абациллирования мокроты;

3) полное излечение.

Все эти цели могут быть достигнуты одновременным назначением нескольких препаратов, к которым МБТ чувствительны.

1. Активно размножающаяся популяция МБТ в условиях высокого содержания кислорода и нейтрального рН в жидком творожистом материале, который покрывает стенки каверны. Эта популяция служит источником присутствия МБТ в мокроте и окружающей среде, в связи с чем является наиболее заразной.

2. Популяция МБТ, имеющаяся в кислой рН среде, главным образом внутри клеток. Предполагают, что МБТ в таких условиях растут очень медленно.

3. Популяция МБТ, содержащаяся в твердом творожистом содержимом. МБТ такой популяции остаются неактивными или размножаются медленно или периодически.

4. Предполагают, что существует популяция неактивных МБТ.

2.4 Чувствительность популяций МБТ к противотуберкулёзным препаратам

Чувствительность популяций МБТ к противотуберкулезным препаратам.

1. Активно размножающаяся популяция МБТ в жидком творожистом материале, имеющем нейтральный рН, наиболее чувствительна к изониазиду и в меньшей степени -- к рифампицину, стрептомицину и этамбутолу.

2. В отношении популяции МБТ, содержащейся в кислой рН среде, пиразинамид является активным, особенно в уничтожении МБТ, находящихся внутри клеток.

3. Популяция МБТ, имеющаяся в твердом творожистом содержимом, наиболее эффективно уничтожается рифампицином. При химиотерапии туберкулеза наличие в организме больного одновременно разных популяций МБТ, в отношении которых противотуберкулезные препараты имеют неодинаковую активность, обосновывает применение комбинаций из нескольких бактерицидных препаратов в начальной (интенсивной) фазе лечения.Поскольку риск возникновения резистентных МБТ сохраняется до тех пор, пока популяции МБТ не будут существенно уменьшены, антибактериальная терапия должна проводиться в течение длительного времени.

Курс химиотерапии в соответствии с рекомендациями Минздрава РФ состоит из двух фаз с разными задачами:

1) фаза интенсивной терапии;

2) фаза продолжения терапии.

Фаза интенсивной терапии направлена на ликвидацию клинических проявлений заболевания:

1) максимальное воздействие на популяцию микобактерий туберкулеза с целью прекращения бактериовыделения и предотвращения развития лекарственной устойчивости;

2) уменьшение инфильтративных и деструктивных изменений в органах.

Фаза интенсивной терапии может быть составляющей частью подготовки к хирургической операции.

Фаза продолжения терапии направлена на:

1) подавление сохраняющейся микобактериальной популяции;

2) обеспечение дальнейшего уменьшения воспалительных изменений и инволюцию туберкулезного процесса;

3) восстановление функциональных возможностей больного.

2.5 Режимы химиотерапии

Режим химиотерапии включает:

1) выбранную комбинацию противотуберкулезных препаратов;

2) длительность их приема;

3) сроки и содержание контрольных обследований;

4) организационные формы химиотерапии, определяемые в зависимости от группы, к которой относится больной туберкулезом.

Для описания режима химиотерапии используется рекомендованная ВОЗ формула химиотерапии.

Каждый противотуберкулезный препарат обозначается заглавной буквой:

Isoniazid (H) Ethambutol (E)

Rifampicin: (R) Streptomycin (S)

Pyrazinamide (Z) Thioacetazone (T)

Если препараты назначаются ежедневно, число, представленное перед комбинацией препарата, указывает на число месяцев, в течение которых комбинация назначается. Например, 2HRZE означает, что изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол назначаются ежедневно в течение 2 мес.

Подобно этому 4HR указывает, что изониазид и рифампицин назначаются отдельной дозой ежедневно в течение 4 мес. Один из стандартных режимов кодируется как 2HRZE/4HR, т.е. четыре препарата (изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол), указанные до косой черты, назначаются в течение первых 2 мес. Этот период является начальной, или интенсивной фазой.

А в течение других 4 мес -- в фазе продолжения -- используются изониазид и рифампицин. Общее число такого режима химиотерапии составляет 6 мес.

При некоторых режимах противотуберкулезные препараты назначаются однократно 3 раза в неделю (прерывистое лечение). В таком случае комбинация препаратов обозначается следующим образом: 2НзКз2зЕ/4Н311з- Цифра 3 после символа, обозначающего название препарата, указывает на то, что данный препарат назначается 3 раза в неделю.

В настоящее время Министерством здравоохранения РФ рекомендуются следующие режимы химиотерапии.

2.5.1 Первый режим химиотерапии

Первый (I) режим химиотерапии назначают впервые выявленным больным с бактериовыделением и/или распространенным либо осложненным поражением различных органов. Интенсивная фаза курса химиотерапии 2HRZE/S

Фаза продолжения

'4****HR*/4H3R3*

6HR**/6H3R3**

6HE/6HZE***/6H3Z3E3***

2.5.2 Второй режим химиотерапии

Второй А (II а) режим химиотерапии назначают при повторном курсе химиотерапии после перерыва в лечении или по поводу рецидива при невысоком риске лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза.

Интенсивная фаза курса химиотерапии

2HRZES+1HRZE

Фаза продолжения 5HRE/5H3R3E3

6HRE**y6H3R3E3***

2.5.3 Второй режим химиотерапии

Второй Б (II б) режим химиотерапии назначают больным с высоким риском лекарственной устойчивости микобактерий до получения результатов микробиологического исследования. К их числу относятся:

1) больные, у которых отсутствует эффект от химиотерапии либо имеет место обострение или прогрессирование процесса на фоне лечения;

2) больные, не получавшие ранее противотуберкулезные препараты, но у которых имеются веские основания для предположений лекарственной устойчивости по анамнестическим и/или клиническим данным:

3 Н R Z E [Pt] [Cap]/[K] [Fq].

2.5.4 Третий режим химиотерапии

Третий (III) режим химиотерапии назначают впервые выявленным больным без бактериовыделения с малыми (ограниченными) и неосложненными формами туберкулеза.

Интенсивная фаза курса химиотерапии

2HRZE2HRZ/E/S***

Фаза продолжения

4HR/4H3R3

6НЕ

2.5.5 Четвертый режим химиотерапии

Четвертый (IV) режим химиотерапии назначают больным с выделением микобактерий, устойчивых к изониазиду и рифампицину одновременно.

Назначают минимум 5 препаратов, к которым сохранена чувствительность

[Z E Pt Cap/K Fq] [Rb] [Cs] [PAS].

Длительность фазы -- не менее 6 мес.

Режимы I, II или IV назначаются в зависимости от лекарственной чувствительности микобактерий.

* При туберкулезе органов дыхания.

** При внелегочном туберкулезе, при туберкулезе любых локализаций у детей и подростков.

*** При туберкулезе любых локализаций у детей и подростков.

**** Продолжительность курса химиотерапии в месяцах.

Возможные варианты режимов и включения в них отдельных препаратов указаны после разделительного знака.

В квадратных скобках приведены режимы и препараты, назначение которых основывается на данных о лекарственной чувствительности микобактерий.

Лечение больных туберкулезом должно проводиться под контролем врача-фтизиатра, который обеспечивает правильность и эффективность лечения.

В процессе химиотерапии важен непосредственный контроль медицинского персонала за приемом противотуберкулезных препаратов. Необходимо постоянное сотрудничество больного и медицинского персонала, формирование ответственного отношения к лечению. Весь курс лечения или его отдельные этапы можно проводить в стационаре с круглосуточным или только дневным пребыванием, в санатории, амбулаторных условиях.

Организационную форму лечения определяют с учетом тяжести течения заболевания, эпидемической опасности больного, материально-бытовых условий его жизни, психологических особенностей,степени социальной адаптации и местных условий.