Состояние инфицированности туберкулёзом верхних дыхательных путей жителей города Тобольска и Тобольского района

Размещено на http://www.allbest.ru/

3

Размещено на http://www.allbest.ru/

Министерство образования и науки Российской Федерации

Федеральное агентство по образованию

Государственное образовательное учреждение

высшего профессионального образования

«Тобольская государственная социально-педагогическая академия

имени Д.И. Менделеева»

Кафедра Безопасности жизнедеятельности и медико-биологических дисциплин

СОСТОЯНИЕ ИНФИЦИРОВАННОСТИ ТУБЕРКУЛЁЗОМ ВЕРХНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ ЖИТЕЛЕЙ ГОРОДА ТОБОЛЬСКА И ТОБОЛЬСКОГО РАЙОНА

Тобольск 2012

СОДЕРЖАНИЕ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1.ТУБЕРКУЛЁЗ - ИНФЕКЦИОННОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ

1.1 Возбудитель туберкулёза и история развития инфекционного заболевания

1.2 Легочная и внелёгочная формы туберкулёза

1.3 Пути заражения туберкулёзом лёгких

1.4 Методы диагностики туберкулёза лёгких

1.5 Принципы лечения легочного туберкулёза и проведение профилактических мероприятий

1.6 Мероприятия, направленные на снижение роста заболеваемости туберкулёза в наши дни в городе Тобольске и Тобольском районе

ГЛАВА 2. АНАЛИЗ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ ТУБЕРКУЛЁЗОМ С 2007 ПО 2009 ГОДЫ В ГОРОДЕ ТОБОЛЬСКЕ И ТОБОЛЬСКОМ РАЙОНЕ

2.1 Статистические данные по заболеваемости туберкулёзом за 2007-2009 годы по городу Тобольску

2.2 Статистические данные по заболеваемости туберкулёзом за 2007-2009 годы по Тобольскому району

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

БИБЛИОГРАФИЯ

ПРИЛОЖЕНИЯ

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность. Вопреки мнению ряда зарубежных учёных, существовавшему более 20 лет, туберкулёз вовсе не «исчезающая» болезнь. Она требует энергичных, действенных противотуберкулёзных мероприятий. Если же их не проводить в должной мере, то заболеваемость увеличивается, появляются более тяжёлые формы туберкулёза, поэтому данная тема становится всё более актуальной и требует нового и всестороннего изучения.

Объект исследования: население города Тобольска и Тобольского района, подвергшееся инфицированию туберкулёзом.

Предмет исследования: динамика показателей и причины заболеваемости туберкулёзом среди жителей города Тобольска и Тобольского района в период с 2007 по 2009 годы.

Цель исследования: выявление основных социальных факторов, оказывающих влияние на эпидемиологическую ситуацию в городе Тобольске и Тобольском районе.

Задачи исследования:

1. Определить основные эпидемиологические показатели, характеризующие ситуацию по туберкулёзу.

2. Сравнить уровень заболеваемости туберкулёзом среди населения города Тобольска и Тобольского района.

3. Рассмотреть структуру состоящих на учёте больных и определить эффективность стационарного лечения.

4. Проанализировать показатели заболеваемости туберкулёзом среди взрослого и детского населения.

5. Определить возможность использования результатов исследования в школьном курсе «Основы безопасности жизнедеятельности».

Основные методы исследования. Работа проводилась с использованием рентгенологического обследования и бактериологического посева мокроты, по результатам которых проводилась математическая обработка данных, их сравнение и анализ.

Гипотеза исследования: если среди населения будет грамотно проводиться профилактика и своевременно будут выявлены и пролечены инфицированные, то количество заболевших туберкулёзом в городе Тобольске и Тобольском районе может быть снижено не только среди взрослого, но и среди детского населения.

Теоретическая и практическая значимость. Проанализированы причины заболеваемости туберкулёзом среди разных возрастных групп. Проведен сравнительный анализ по заболеваемости туберкулёзом среди жителей города Тобольска и Тобольского района. Определён уровень заболеваемости туберкулезом в городе Тобольске и Тобольском районе. Разработаны памятки-рекомендации по профилактике туберкулёза. Определена возможность использования результатов исследования в школьном курсе ОБЖ. Полученные результаты дают основу для дальнейших исследований и профилактики в области инфицирования туберкулёзом верхних дыхательных путей.

Апробация. Предварительные материалы работы были использованы во время прохождения педагогической практики в средней школе № 5 при проведении уроков ОБЖ, в разделе «ОМЗ и ЗОЖ», а основные материалы исследования были представлены на заседании кафедры «Безопасности жизнедеятельности и медико-биологических дисциплин».

Структура исследования: выпускная квалификационная работа изложена на 92 страницах. Состоит из введения, двух глав, заключения, библиографии и приложений. При написании выпускной квалификационной работы было использовано 76 литературных источников.

ГЛАВА 1. ТУБЕРКУЛЁЗ - ИНФЕКЦИОННОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ

туберкулез инфекционный заболеваемость

1.1 Возбудитель туберкулёза и история развития инфекционного заболевания

Название «туберкулёз» произошло от лат. tuberculum - бугорок, англ. tuberculosis - инфекционное заболевание человека и животных (чаще крупного рогатого скота, свиней, кур), вызываемое несколькими разновидностями кислотоустойчивых микобактерий (род Mycobacterium) - (устаревшее название - палочка Коха).

Устаревшее название туберкулёза лёгких - чахотка (от слова чахнуть), в древней Руси называлась сухотная. Для человека заболевание является социально зависимым. До XX века туберкулёз был практически неизлечим [13].

Ещё задолго до открытия природы инфекционных заболеваний люди предполагали, что туберкулёз - заразная болезнь. В вавилонском Кодексе Хаммурапи было закреплено право на развод с больной женой, у которой имелись симптомы лёгочного туберкулёза. В Индии, Португалии и Венеции были законы, требующие сообщать о всех подобных случаях.

В 1819г. Рене Лаэннек предложил метод аускультации легких; это имело большое значение в разработке методов диагностики туберкулеза.

В середине XIX в. французский морской врач Б. Вильмен наблюдал распространение туберкулёза на корабле от одного больного матроса. Для доказательства инфекционной природы Вильмен собирал мокроту больных и пропитывал ею подстилку для морских свинок. Свинки заболевали туберкулёзом и умирали от него. Вильмен пришел к выводу, что туберкулёз - заразная («вирулентная») болезнь [22].

Инфекционную природу туберкулёза подтвердил также патолог Ю. Конгейм в 1879г. Он помещал кусочки органов больных туберкулёзом в переднюю камеру глаза кролика и наблюдал образование туберкулёзных бугорков.

В 1852 году Н. И. Пирогов обнаружил в туберкулёзном бугорке гигантские клетки.

В 1882г. в Германии Роберт Кох после 17 лет работы в лаборатории открыл возбудителя туберкулёза, которого назвали бациллой Коха. Он обнаружил возбудителя при микроскопическом исследовании мокроты больного туберкулёзом после окраски препарата везувином и метиленовым синим. Впоследствии он выделил чистую культуру возбудителя и вызвал ею туберкулёз у подопытных животных. В настоящее время фтизиатры пользуются термином МБТ (микобактерия туберкулёза).

В 1882 году итальянский врач К. Форлани предложил метод лечения туберкулёза посредством искусственного пневмоторакса. В России этот метод впервые применил А.Н. Рубель в 1910 году.

В 1882 - 1884 годах Ф. Циль и Ф. Нильсен предложили эффективный метод окраски кислотоустойчивых микобактерий туберкулёза.

В 1887г. в Эдинбурге открыт первый противотуберкулёзный диспансер.

В 1890г. Кох впервые получил туберкулин, который описал как «водно-глицериновую вытяжку туберкулёзных культур». В диагностических целях Кох предложил делать подкожную пробу с введением туберкулина. На конгрессе врачей в Берлине Кох сообщил о возможном профилактическом и даже лечебном действии туберкулина, испытанного в опытах на морских свинках и примененного на себе и своей сотруднице (которая впоследствии стала его женой). Через год в Берлине было сделано официальное заключение о высокой эффективности туберкулина в диагностике, однако лечебные свойства туберкулина были названы противоречивыми [61].

В 1895 году В. Рентген открыл рентгеновские лучи. Это открытие в дальнейшем сыграло огромную роль в развитии диагностики туберкулёза.

В 1902г. в Берлине проведена первая Международная конференция по туберкулёзу.

В 1904г. А. И. Абрикосов опубликовал работы, в которых описал картину очаговых изменений в лёгких при начальных проявлениях туберкулёза у взрослых (очаг Абрикосова).

В 1907г. австрийский педиатр К. Пирке предложил накожную пробу с туберкулином для выявления людей, инфицированных микобактерией туберкулёза, и ввёл понятие аллергии.

В 1910г. Ш. Манту и Ф. Мендель предложили внутрикожный метод введения туберкулина, который в диагностическом плане оказался чувствительнее накожного.

В 1912г. чешский патологоанатом А. Гон описал обызвествленный первичный туберкулёзный очаг (очаг Гона).

В 1919г. французский микробиолог А. Кальметт и ветеринарный врач К. Герен создали вакцинный штамм микобактерии туберкулёза для противотуберкулезной вакцинации людей. Штамм был назван «бациллы Кальметта-Герена (BCG - Bacilles Calmette - Guerin). Впервые вакцина БЦЖ была введена новорождённому ребёнку в 1921г. [53].

В 1925г. Кальметт передал профессору Л.А. Тарасевичу штамм вакцины БЦЖ, которая была названа БЦЖ-1. Через три года экспериментального и клинического изучения было установлено, что вакцина безвредна. Смертность от туберкулёза среди вакцинированных детей в окружении бактерионосителей была меньше, чем среди невакцинированных. В 1928 году было рекомендовано вакцинировать БЦЖ новорождённых из очагов туберкулёзной инфекции. С 1935г. вакцинацию стали проводить в широких масштабах не только в городах, но и в сельской местности. В середине 1950-х вакцинация новорождённых стала обязательной. До 1962г. проводили в основном пероральную вакцинацию новорождённых, с 1962г. для вакцинации и ревакцинации стали применять более эффективный внутрикожный метод введения вакцины. В 1985г. для вакцинации новорождённых с отягощенным постнатальным периодом была предложена вакцина БЦЖ-М, которая позволяет уменьшить антигенную нагрузку вакцинируемых [61].

С середины 1930-х годов началось применение хирургического удаления пораженной туберкулёзом части легкого.

В 1943г. З. Ваксман совместно с Шацу и Бужи получил стрептомицин - первый противомикробный препарат, который оказывал бактериостатическое действие на микобактерии туберкулёза.

С 1954г. во фтизиатрии начали применять парааминосалициловую кислоту (ПАСК), тибон, препараты изоникотиновой кислоты (изониазид, фтивазид, салюзид, метазид).

В начале 1970-х г. началось применение рифампицина и этамбутола.

К концу XX века спектр препаратов, применяемых во фтизиатрии, значительно расширился.

В соответствии с информацией ВОЗ, около 2 миллиардов людей, треть общего населения Земли, инфицировано. В настоящее время туберкулёзом ежегодно заболевает 9 миллионов человек во всём мире, из них 3 миллиона умирают от его осложнений [5].

Отмечено, что заболеваемость туберкулёзом зависит от неблагоприятных условий (тюрьмы), а также от индивидуальных характеристик организма человека (например, от группы крови). Существует несколько факторов, вызывающих повышенную чувствительность человека к ТБ, одним из наиболее значимых в мире стал СПИД.

В России смертность от туберкулёза за год составляет 18 человек на 100 тысяч жителей, таким образом, в год умирает от туберкулёза около 25 000 человек. В 2005г в России зарегистрирован 101901 больной с впервые выявленным ТБ активной формы (70,49 на 100000 населения), что на 1,6% ниже, чем в 2004г. В то же время отмечен рост бациллярных форм ТБ (на 9% у детей до 14 лет, на 0,03% у взрослых), что является признаком низкой эффективности противоэпидемических мероприятий в очагах туберкулёзной инфекции [41].

Возбудителями туберкулёза являются микобактерии - кислотоустойчивые бактерии рода Mycobacterium.

Всего известно 74 вида таких микобактерий. Они широко распространены в почве, воде, среди людей и животных. Однако туберкулёз у человека вызывают Mycobacterium tuberculosis (человеческий вид), Mycobacterium bovis (бычий вид) и Mycobacterium africanum (промежуточный вид). Основной видовой признак микобактерии туберкулёза (МБТ) -патогенность, которая проявляется в вирулентности [22].

Вирулентность может существенно изменяться в зависимости от факторов внешней среды и по-разному проявляться в зависимости от состояния макроорганизма, который подвергается бактериальной агрессии.

Туберкулёз у людей чаще всего возникает при заражении человеческим видом возбудителя. Выделение МБТ отмечается преимущественно у жителей сельской местности.

Геном МБТ содержит более 4 миллионов нуклеотидов и 4 тысячи генов.

МБТ относятся к прокариотам; в их цитоплазме нет высокоорганизованных органелл (митохондрий, аппарата Гольджи, лизосом).

Форма - слегка изогнутая или прямая палочка 1-10 мкм/0,2-0,6 мкм. Концы слегка закруглены. Обычно они длинные и тонкие, но возбудители бычьего вида более толстые и короткие [22].

МБТ неподвижны, не образуют микроспор и капсул.

В бактериальной клетке дифференцируется:

· микрокапсула - стенка из 3-4 слоев толщиной 200-250 нм, прочно связана с клеточной стенкой, состоит из полисахаридов, защищает микобактерию от воздействия внешней среды, не обладает антигенными свойствами, но проявляет серологическую активность;

· клеточная стенка - ограничивает микобактерию снаружи, обеспечивает стабильность размеров и формы клетки, механическую, осмотическую и химическую защиту, включает факторы вирулентности - липиды, с фосфатидной фракцией которых связывают вирулентность микобактерий;

· гомогенная бактериальная цитоплазма;

· цитоплазматическая мембрана - включает липопротеиновые комплексы, ферментные системы, формирует внутрицитоплазматическую мембранную систему (мезосому);

· ядерная субстанция - включает хромосомы и плазмиды.

Белки (туберкулопротеиды) являются главными носителями антигенных свойств МБТ и проявляют специфичность в реакциях повышенной чувствительности замедленного типа. К этим белкам относится туберкулин. С полисахаридами связано обнаружение антител в сыворотке крови больных туберкулезом.

Липидные фракции способствуют устойчивости микобактерий к кислотам и щёлочам.

МБТ не выделяют эндо- и экзотоксинов, поэтому при инфицировании ими клинических симптомов не бывает. По мере размножения МБТ и формирования повышенной чувствительности тканей к туберкулопротеидам возникают первые признаки инфицирования (положительная реакция на туберкулин).

МБТ размножаются простым делением на две клетки. Цикл деления - 14-18 часов. Иногда размножение происходит почкованием, редко ветвлением.

МБТ весьма устойчивы к воздействию факторов внешней среды. Вне организма сохраняют жизнеспособность много дней, в воде - до 5 месяцев. Но прямой солнечный свет убивает МБТ в течение полутора часов, а ультрафиолетовые лучи за 2-3 минуты. Кипящая вода вызывает гибель МБТ во влажной мокроте через 5 минут, в высушенной - через 25 минут. Дезинфектанты, содержащие хлор, убивают МБТ в течение 5 часов. МБТ, поглощенные макрофагами в процессе фагоцитоза, сохраняют свою жизнеспособность длительное время и могут вызывать заболевание после нескольких лет бессимптомного существования [21].

МБТ могут образовывать L-формы, имеющие сниженный уровень метаболизма и ослабленную вирулентность. L-формы могут длительное время персистировать (сохраняться) в организме и индуцировать (вызывать) противотуберкулёзный иммунитет.

МБТ могут существовать в виде очень мелких фильтрующихся форм, которые выделяются у больных, длительно принимавших противотуберкулёзные препараты.

В пораженных туберкулёзом органах (лёгкие, лимфатические узлы, кожа, кости, почки, кишечник, и др.) развивается специфическое «холодное» туберкулёзное воспаление, носящее преимущественно гранулематозный характер и приводящее к образованию множественных бугорков со склонностью к распаду - туберкулом [8].

Первичное заражение человека МБТ обычно происходит аэрогенным путем. Другие пути проникновения - алиментарный, контактный и трансплацентарный - встречаются значительно реже.

Система дыхания защищена от проникновения микобактерий мукоцилиарным клиренсом (выделение бокаловидными клетками дыхательных путей слизи, которая склеивает поступившие микобактерии, и дальнейшая элиминация микобактерий с помощью волнообразных колебаний мерцательного эпителия).

Нарушение мукоцилиарного клиренса при остром и хроническом воспалении верхних дыхательных путей, трахеи и крупных бронхов, а также под воздействием токсических веществ делает возможным проникновение микобактерий в бронхиолы и альвеолы, после чего вероятность инфицирования и заболевания туберкулезом значительно увеличивается. Возможность заражения алиментарным путём обусловлена состоянием стенки кишечника и его всасывающей функции.

Возбудители туберкулёза не выделяют какой-либо экзотоксин, который мог бы стимулировать фагоцитоз.

Возможности фагоцитоза микобактерий на этом этапе ограничены, поэтому присутствие в тканях небольшого количества возбудителя проявляется не сразу. Микобактерии находятся вне клеток и размножаются медленно, и ткани некоторое время сохраняют нормальную структуру. Это состояние называется «латентный микробизм». Независимо от начальной локализации с током лимфы попадают в регионарные лимфатические узлы, после чего лимфогенно распространяются по организму - происходит первичная (облигатная) микобактериемия. Микобактерии задерживаются в органах с наиболее развитым микроциркуляторным руслом (легкие, лимфатические узлы, корковый слой почек, эпифизы и метафизы трубчатых костей, ампуллярно-фимбриональные отделы маточных труб, увеальный тракт глаза).

Поскольку возбудитель продолжает размножаться, а иммунитет еще не сформировался, популяция возбудителя значительно увеличивается.

Тем не менее, в месте скопления большого числа микобактерий начинается фагоцитоз. Сначала возбудителей начинают фагоцитировать и разрушить полинуклеарные лейкоциты, однако безуспешно - все они гибнут, вступив в контакт с МБТ из-за слабого бактерицидного потенциала.

Затем к фагоцитозу МБТ подключаются макрофаги. Однако МБТ синтезирует АТФ-положительные протоны, сульфаты и факторы вирулентности (корд-факторы), в результате чего нарушается функция лизосом макрофагов. Образование фаголизосомы становится невозможным, поэтому лизосомальные ферменты макрофагов не могут воздействовать на поглощенные микобактерии. МБТ располагаются внутриклеточно, продолжают расти, размножаться и всё больше повреждают клетку-хозяина. Макрофаг постепенно погибает, а микобактерии вновь попадают в межклеточное пространство. Этот процесс называется «незавершенным фагоцитозом».

В целом риск развития туберкулёза у впервые инфицированного человека составляет около 8% в первые 2 года после заражения, постепенно снижаясь в последующие годы [22].

1.2 Легочная и внелёгочная формы туберкулёза

Чаще всего туберкулёз поражает органы дыхательной системы (главным образом легкие и бронхи), однако возможно поражение и других органов организма человека. Ввиду этого различают два основных вида туберкулёза: туберкулёз лёгких и внелёгочный туберкулёз.

1. Туберкулёз легких может принимать различные формы: первичный туберкулёзный комплекс (очаг туберкулёзной пневмонии + лимфангиит + лимфаденит лимфатических узлов средостения), изолированный лимфаденит внутригрудных лимфатических узлов. Исходя из степени распространённости туберкулёза лёгких, различают: очаговый (ограниченный) и диссеминированный (распространенный) туберкулез [8].

Также встречаются отдельные виды очагового туберкулёза лёгких: инфильтративный туберкулёз, туберкулёма легких, кавернозный туберкулёз, фиброзно-кавернозный туберкулёз. Гораздо реже встречается туберкулёз плевры, туберкулёз гортани, трахеи.

2. Внелёгочный туберкулёз может локализоваться в любом органе организма. Различают следующие формы внелёгочного туберкулёза:

· Туберкулёз органов пищеварительной системы - чаще всего поражается дистальный отдел тонкого кишечника и слепая кишка;

· Туберкулёз органов мочеполовой системы - поражение почек, мочевыводящих путей, половых органов;

· Туберкулёз центральной нервной системы и мозговых оболочек - поражение спинного и головного мозга, твердой оболочки головного мозга (туберкулёзный менингит);

· Туберкулёз костей и суставов - чаще всего поражаются кости позвоночника;

· Туберкулёз кожи;

· Туберкулёз глаз [23].

Туберкулёз лёгких может длительное время протекать бессимптомно или малосимптомно и обнаружиться случайно при проведении флюорографии или рентгеновском снимке грудной клетки. Факт обсеменения организма туберкулёзными микобактериями и формирования специфической иммунологической гиперреактивности может быть также обнаружен при постановке туберкулиновых проб.

В случаях, когда туберкулёз проявляется клинически, обычно самыми первыми симптомами выступают неспецифические проявления интоксикации: слабость, бледность, повышенная утомляемость, вялость, апатия, субфебрильная температура (около 37°С, редко выше 38°С), потливость, особенно беспокоящая больного по ночам, похудение. Часто выявляется генерализованная или ограниченная какой-либо группой лимфатических узлов лимфаденопатия - увеличение размеров лимфатических узлов. Иногда при этом удаётся выявить специфическое поражение лимфатических узлов - «холодное» воспаление [39].

В крови больных туберкулёзом или обсеменённых туберкулёзной микобактерией при лабораторном исследовании часто обнаруживается анемия (снижение числа эритроцитов и содержания гемоглобина), умеренная лейкопения (снижение числа лейкоцитов). Некоторыми специалистами предполагается, что анемия и лейкопения при туберкулёзной инфекции -последствие воздействия токсинов микобактерий на костный мозг. Согласно другой точке зрения, всё обстоит строго наоборот - туберкулёзная микобактерия преимущественно «нападает» в основном на ослабленных лиц - не обязательно страдающих клинически выраженными иммунодефицитными состояниями, но, как правило, имеющих слегка пониженный иммунитет; не обязательно страдающих клинически выраженной анемией или лейкопенией, но имеющих эти параметры около нижней границы нормы и т.д. В такой трактовке анемия или лейкопения - не прямое следствие туберкулёзной инфекции, а, наоборот, предусловие её возникновения и предсуществовавший до болезни (преморбидный) фактор. Далее по ходу развития заболевания присоединяются более или менее явные симптомы со стороны пораженного органа. При туберкулёзе лёгких это кашель, отхождение мокроты, хрипы в лёгких, насморк, иногда затруднение дыхания или боли в грудной клетке (указывающие обычно на присоединение туберкулёзного плеврита), кровохарканье. При туберкулёзе кишечника - те или иные нарушения функции кишечника, запоры, поносы, кровь в кале и т.д. Как правило (но не всегда), поражение лёгких бывает первичным, а другие органы поражаются вторично путём гематогенного обсеменения. Но встречаются случаи развития туберкулёза внутренних органов или туберкулёзного менингита без каких-либо текущих клинических или рентгенологических признаков поражения лёгких и без такового поражения в анамнезе.

1.3 Пути заражения туберкулёзом лёгких

Основным источником МБТ является больной туберкулезом человек, распространяющий МБТ (бацилловыделитель).

Очаг туберкулезной инфекции становится опасным в тех случаях, когда больные страдают открытой формой туберкулеза, т.е. выделяют туберкулезные микобактерии. Особое значение при заражении туберкулезом имеет прямой, длительный и тесный контакт здорового человека с бацилловыделителем. Заражение может происходить чаще всего в семье, в месте проживания или в коллективе, в котором долгое время находится больной туберкулезом, выделяющий микобактерии. Опасность рассеивания заразного начала устраняется, если бацилловыделитель своевременно выявлен и изолирован.

Клинические проявления туберкулёза разнообразны. Это связано с местом поражения, вирулентностью микроба и устойчивостью макро организма. У людей чаще всего бывает легочная форма туберкулёза, но туберкулёзом может поражаться любая ткань (костная ткань, почки, суставы, глаза и т.д.) [36].

Туберкулёз обычно протекает как хроническое заболевание, но в случаях проникновения из первичного очага в кровь большого количества туберкулёзных микобактерии он принимает острую форму.

У подавляющего большинства впервые заболевших в мокроте обнаруживают МТ, чувствительные, а у 5-10 % - устойчивые к различным противотуберкулезным препаратам. В последнем случае заражение происходит от больных, которые неэффективно лечатся специфическими медикаментами и выделяют устойчивые штаммы МТ [14].

Впервые проникшие в организм МТ распространяются в нем различными путями - лимфогенным, гематогенным, бронхолёгочным. При этом в различных органах, главным образом в лимфатических узлах и легких, могут образоваться отдельные или множественные туберкулезные бугорки.

Одновременно появляется положительная реакция на туберкулин, так называемый туберкулиновый вираж, устанавливаемый по внутрикожной пробе Манту. Могут наблюдаться субфебрильная температура тела, гиперплазия наружных лимфатических узлов, умеренная лимфопения и сдвиг лейкоцитарной формулы влево, нередко изменяются СОЭ, а также белковые фракции сыворотки крови. При достаточной сопротивляемости организма и заражении небольшим количеством МТ туберкулезные бугорки и очаги рассасываются, рубцуются или обызвествляются, хотя МТ в них длительно сохраняются.

Все эти изменения часто остаются незамеченными или протекают под маской различных интеркуррентных заболеваний, ликвидируются спонтанно; они выявляются только при тщательном динамическом наблюдении за впервые инфицировавшимися детьми, подростками или взрослыми людьми. При массивной инфекции, под влиянием других неблагоприятных факторов (нарушение питания, тяжелые заболевания, ведущие к снижению иммунобиологической устойчивости организма) развивается клинически выраженный первичный туберкулез, протекающий в виде бронхоаденита, первичного комплекса, более или менее обширных диссеминаций в легких и других органах, экссудативного плеврита, воспаления других серозных оболочек. При этом нередко отмечаются повышенная чувствительность организма и наклонность к гиперергическим реакциям в виде узловатой эритемы, кератоконъюнктивита, аллергических васкулитов и т. д. Первичный туберкулез встречается преимущественно у детей, подростков, реже у молодых людей, крайне редко у лиц старшего и пожилого возраста, уже перенесших в прошлом первичное заражение, закончившееся биологическим излечением [46].

Пути передачи возбудителя туберкулеза могут быть различными [72]:

1) воздушно-капельный (аэрозольный, аэрогенный);

2) алиментарный (через пищеварительный тракт);

3) контактный;

4) внутриутробное заражение туберкулезом.

1. Воздушно-капельный путь заражения туберкулезом. Чаще всего (90 -95% случаев) входными воротами инфекции являются дыхательные пути. Туберкулезные микобактерии попадают в воздух с капельками при кашле, разговоре и чихании больного с активным туберкулезом. При вдыхании эти зараженные капельки проникают в легкие здорового человека. Этот способ заражения получил название воздушно-капельной инфекции.

В зависимости от силы кашлевых импульсов и размеров капелек МБТ распространяются в воздухе на различные расстояния: при кашле - до 2 м, при чихании - до 9 м. В среднем частицы мокроты рассеиваются на расстояние 1 м прямо перед больным.

Капельки туберкулезной мокроты, осевшие на пол, высыхают и превращаются в пылинки. Находившиеся в них туберкулезные микобактерии некоторое время остаются в пыли жизнеспособными. Установлено, что к 18-му дню в высушенной мокроте остается 1% живых бактерий. При сильном движении воздуха, подметании пола, перемещении людей пылинки, содержащие туберкулезные микобактерии, поднимаются в воздух, проникают в легкие и вызывают заражение.

2. Алиментарный путь заражения (через пищеварительные пути). Специальные эксперименты на животных показывают, что при алиментарном способе требуется значительно большее количество микобактерий, чем при аэрогенном заражении. Если при вдыхании достаточно одной или двух микобактерий, то для заражения через пищу требуются сотни микробов.

Пути распространения туберкулезных микобактерий в организме человека при алиментарном заражении туберкулезной культурой демонстративно показывают секционные материалы, опубликованные в связи с судебным процессом в Любеке. По ошибке 252 грудным детям при вакцинации peros была введена туберкулезная культура (кильский штамм) вместо БЦЖ. Вследствие заражения умерло от туберкулеза 68 детей, заболел 131 ребенок и 53 остались здоровыми.

При вскрытии трупов 20 умерших детей было установлено, что в большинстве случаев процесс локализовался в органах брюшной полости. Входными воротами инфекции были органы пищеварения.

Одной из особенностей этого пути заражения у маленьких детей является частое поражение туберкулезом мезентериальных лимфатических узлов.

Необходимо иметь в виду, что проникновение туберкулезных микобактерий в кишечник может происходить и при заглатывании больными легочным туберкулезом собственной бациллярной мокроты, что подтверждается нахождением бактерий в значительном количестве методом флотации промывных вод желудка.

3. Контактный путь передачи туберкулеза. Описаны случаи заражения через конъюнктиву глаза маленьких детей и взрослых; при этом иногда обнаруживается острый конъюнктивит и воспаление слезного мешочка.

Заражение туберкулезом через кожу встречается редко. Описаны случаи заболеваний туберкулезом доярок при проникновении МБТ через поврежденную кожу рук от больных туберкулезом коров.

4. Внутриутробное заражение туберкулезом. Возможность заражения туберкулезом плода в период внутриутробной жизни установлена на секции случаями туберкулеза у детей, умерших в первые дни после рождения. Заражение происходит или при поражении туберкулезом плаценты, или при инфицировании поврежденной плаценты во время родов туберкулезной матерью. Такой путь заражения туберкулезом встречается крайне редко.

Поскольку микобактерии туберкулеза очень устойчивы в окружающей среде (легко переносят низкие температуры вплоть до -273.°С, выдерживают кипячение в течение 1-2 минут, выживают в мокроте при прямом воздействии солнечных лучей на протяжении 15-20 минут), они длительно сохраняют жизнеспособность и могут вызвать заболевание спустя длительные промежутки времени после выделения их больным [11].

Алиментарное заражение туберкулезом связано с недостаточной термической обработкой продуктов питания, полученных от больных туберкулезом животных (мясо, молоко, молочные продукты, яйца). Алиментарным путем могут заражаться и грудные дети, вскармливаемые молоком больных туберкулезом матерей. При контактном пути передача туберкулеза происходит через инфицированные полотенца, белье, постельные принадлежности, посуду [22].

1.4 Методы диагностики туберкулёза лёгких

Для диагностики туберкулеза на протяжении XIX-XX века было предложено значительное количество методов. К многовековому клиническому опыту добавили свои достижения патологическая анатомия, микробиология, иммунология, генетика, молекулярная биология, а также физика и математика. В результате в настоящее время врач располагает чрезвычайно широким спектром методов диагностики туберкулеза, резко отличающихся по своей чувствительности, специфичности и, следовательно, по сфере применения [36].

К первому, общему для всех заболеваний, относятся методы, основанные на определении тех или иных характерных для данного заболевания изменений в организме. В случае туберкулеза прямыми методами этого типа являются морфологические и лучевые методики, косвенными - классические методы непосредственного обследования больного, различные лабораторные исследования (клинические, биохимические, некоторые иммунологические и пр.), методы функциональной диагностики [49].

Второй тип диагностических методов, применяемых только при инфекционных заболеваниях, составляют методы, направленные на поиск и идентификацию возбудителя заболевания. Это могут быть либо прямые методы (микроскопия диагностического материала, выделение культуры микроорганизмов), либо методы, позволяющие определить его присутствие в организме косвенно (например, по наличию специфических антител). Следует подчеркнуть, что необходимо различать методы диагностики (о которых мы говорим) и методики получения материала для исследования. Так, исследование получаемой при бронхоскопии лаважной жидкости может проводиться иммунологическими, биохимическими, цитологическими методами; исследование биоптата периферического лимфоузла - гистологическим и микробиологическим методами и т.п. [49].

Исторически первыми были методы, основанные на получении данных о проявлении заболевания. Искусство сбора анамнеза и непосредственного обследования больного, доведенное трудом многих поколений врачей до совершенства, позволило сформировать само понятие о чахотке (phthisis) как о длительном истощающем заболевании с преимущественным поражением органов дыхания и способном передаваться от больного к находящимся в контакте с ним лицам. Характерные интоксикационный и респираторный симптомокомплексы до настоящего времени лежат в основе клинической диагностики туберкулеза. Совершенствование данного направления диагностики вряд ли возможно в техническом отношении, но в настоящее время имеется явная необходимость в более настойчивом клиническом обучении врачей всех специальностей и строгом контроле за полноценным обследованием больных самого различного профиля.

По мере расширения применения методик прижизненного получения тканевого диагностического материала определились и пределы морфологического метода. Надежно обеспечивая дифференциацию туберкулеза от неспецифического воспаления и опухолевых процессов, гистологическое и тем более цитологическое исследование зачастую не дает однозначного ответа при необходимости выделить туберкулез из группы гранулематозов. Гранулематозное воспаление в настоящее время рассматривается как хроническое воспаление, вызванное нерастворимыми или медленно разрушающимися (персистирующими) раздражителями и сопровождающееся очаговыми скоплениями макрофагов или макрофагов и эпителиоидных клеток, с наличием гигантских многоядерных клеток, лимфоцитов и гранулоцитов или без них. Подобная реакция, в основе которой лежит гиперчувствительность замедленного типа, универсальна и наблюдается, помимо туберкулеза, при столь различных заболеваниях, как саркоидоз, пневмокониозы, микозы, микобактериозы и иные более редкие заболевания. В подобных случаях, особенно при отсутствии в материале признаков казеозного распада, приходится основывать диагноз на сумме непатогномоничных признаков, определяемых субъективно и визуально. Распространено мнение, что довольно значительная часть гранулематозов (порядка 10%) вообще не может быть достоверно классифицирована на основании современных методик морфологического исследования. Морфологический метод диагностики лишают репутации абсолютно достоверного и возможные технические недостатки при взятии материала [49].

Совершенствование морфологической диагностики туберкулеза, очевидно, будет направлено на использование объективных методов анализа изменений в тканях (морфометрия) и совмещение традиционного исследования при различных окрасках с иммуногистохимическими методиками.

Нередко в глазах не только больных, но и фтизиатров 2-месячное пробное лечение по поводу предполагаемого туберкулеза с непредсказуемым результатом предпочтительнее, чем проведение эндоскопических и хирургических манипуляций, дающих возможность быстро и достоверно установить диагноз в большинстве случаев. Поэтому для развития данного диагностического направления представляются необходимыми как развитие материальной и кадровой базы, так и более жесткая регламентация показаний к применению методов морфологической диагностики туберкулеза в инструктивных и методических документах.

Появление и внедрение в конце XIX века в клиническую практику рентгенологических методов обследования, позволивших визуализировать структурные изменения в пораженных органах, открыло новую эпоху в диагностике туберкулеза. Была разработана детальная скиалогическая симптоматика туберкулеза всех локализаций, выделены его формы, прослежено течение заболевания, разработаны приемы дифференциальной диагностики. У нескольких поколений врачей само понятие выявления и диагностики туберкулеза было неотделимо от рентгенологических методик обследования. Чрезвычайно плодотворной были разработка клинико-рентгенологических симптомокомплексов туберкулеза и создание на их основе системы классификации клинических форм туберкулеза органов дыхания.

В последнее десятилетие XX века рентгенологическая диагностика явилась поводом для многочисленных критических выступлений. Как недостатки метода в основном упоминалась высокая стоимость и возможный вред, наносимый организму обследуемых. Однако наглядность и быстрота получения результатов исследования, широкое распространение стандартных методик исследования и техники позволили рентгенологическим методам удержать одно из ведущих мест в диагностике туберкулеза [16].

В то же время по мере снижения распространенности туберкулеза и увеличения удельного веса иных заболеваний органов дыхания определились пределы рентгенологических методов диагностики туберкулеза. Рентгенологические методы позволяют хорошо выявить и детализировать структурные изменения в пораженном органе, но определяемые скиалогические признаки не могут быть патогномоничными. По рентгенологическим данным нельзя вынести окончательное заключение о генезе имеющихся признаков развития и инволюции воспалительных изменений, развития фиброза, деструкции тканей, деформации органов. Вследствие этого рентгенологические методики прочно занимают одно из ведущих мест в диагностике туберкулеза, но нуждаются в подкреплении иных методов. По мере развития медицинских технологий многие методики рентгенологической диагностики вовсе исчезли или значительно уступили свои позиции (рентгеноскопия, рентгенокимография, зонография); повсеместно используются в настоящее время рентгенография и томография. Но при этом открылись качественно новые возможности получения изображения, обеспечивающие гораздо более высокую степень детализации картины структурных изменений в органе. Бурное развитие компьютерной томографии (сейчас функционируют аппараты уже пятого поколения) позволяет говорить о новом этапе рентгенологической диагностики туберкулеза всех локализаций. Данный метод позволяет без увеличения лучевой нагрузки установить локализацию, протяженность, осложнения туберкулезного процесса. При этом технология спирального сканирования позволяет строить принципиально новые 3-мерные изображения исследуемых структур, не говоря уже о том, что имеется возможность с высокой степенью разрешения достоверно определить плотность патологических изменений и избежать эффекта суммации. Бесспорно, компьютерная томография займет достойное место в диагностике туберкулеза, хотя ее быстрое распространение в Белоруссии пока еще сдерживается чисто экономическими обстоятельствами.

Перспективно использование и компьютерных программ преобразования изображения, получаемого в ходе лучевых исследований. Так, внедрение современных цифровых малодозовых аппаратов, не требующих флюорографической пленки, реактивов, рентгенологического дообследования и создания архива на твердых носителях, позволяет расширить возможности лучевой диагностики туберкулеза.

Использование для визуализации структурных изменений при туберкулезе различных органов радиоизотопных методов исследования, а также ультразвукового излучения в настоящее время не нашло признания в качестве самостоятельного подхода к нозологической диагностике туберкулеза. Область их применения ограничена в основном определением функциональных расстройств (для первой группы методик) и вспомогательными контрольными функциями (для второй) [16].

Большинство лабораторных исследований не имеет самостоятельного значения при нозологической диагностике туберкулеза. Изменения, выявляемые при клиническом исследовании крови и мочи, биохимических исследованиях крови, указывают в основном на степень выраженности воспалительного процесса, состояние обменных процессов в организме больного, степень реактивности. Эти показатели очень важны при определении активности туберкулеза, контроле эффективности лечения и определении момента выздоровления, но при установлении диагноза туберкулеза имеют лишь вспомогательное значение. Это же можно сказать и об иммунологических исследованиях, касающихся оценки состояния Т- и В-систем лимфоцитов и их субпопуляций, альвеолярных и интерстициальных макрофагов и пр. Оценка состояния специфического клеточного и/или гуморального иммунитета может служить дополнительным критерием диагностики туберкулеза, но трудности в применении этих методов связаны с высокой сенсибилизацией здорового населения и больных с иными заболеваниями к МБТ.

Обнаружение и идентификация возбудителей инфекционных заболеваний являются основной задачей медицинской микробиологии. Ее решение обеспечивается богатым арсеналом методических приемов начиная от классических методик микробиологического исследования и кончая иммунохимическими и молекулярно-биологическими методами.

Более чем 100-летний опыт фтизиатров всего мира доказал, что «золотым» стандартом диагностики туберкулеза является классическое сочетание культурального и микроскопического методов исследования, которые остаются актуальными, несмотря на появление большого числа альтернативных методов [36].

Бактериоскопическое исследование является первым, наиболее быстрым и дешевым методом выявления кислотоустойчивых микобактерий. Однако пределы метода, даже при использовании самой совершенной микроскопической техники, позволяют обнаружить микобактерий при содержании не менее 1000 микробных тел в 1 мл материала. Такое количество микобактерий содержится в мокроте только у больного с далекозашедшими прогрессирующими формами процесса, тогда как у значительно большего числа больных количество выделяемых ими микобактерий ниже предела метода микроскопического исследования.

Кроме того, микроскопическое обнаружение кислотоустойчивых микобактерий не позволяет дифференцировать микобактерий комплекса М. tuberculosis (возбудитель туберкулеза) от нетуберкулезных (атипичных) микобактерий - возбудителей микобактериозов.

Метод посева, или культуральный метод выявления микобактерий, отличается большей чувствительностью и имеет ряд других преимуществ перед методом микроскопии. Он позволяет выявить МБТ при наличии в исследуемом патологическом материале нескольких десятков жизнеспособных особей возбудителя. Достоверно подтвердить туберкулезную природу заболевания, изучить биологические свойства выделенного возбудителя и, что особенно важно, определить его лекарственную чувствительность возможно только при выделении культуры микобактерий.

Очень важным преимуществом метода культурального исследования является возможность получения культуры возбудителя, которая может быть подробно исследована, идентифицирована и изучена в отношении се лекарственной чувствительности, вирулентности и других биологических свойств.

Существуют реальные возможности повышения результативности классических методов микробиологического исследования за счет совершенствования методов подготовки материала, применения новых красителей, модификации систем культивирования и регистрации роста микобактерий (например, использование автоматизированных систем типа ВАСТЕС MGIT 960, МВ/ВасТ и пр.) [33].

Однако необходимо отметить, что существует ряд факторов, ограничивающих широкое применение культурального метода, в частности ограничения, связанные со сложностью обработки патологического материала и медленным размножением МБТ, а также с необходимостью использовать для посева дорогостоящие питательные среды. Это снижает ценность метода, не дает возможности оперативно использовать полученные результаты в клинике и диктует необходимость широкого поиска как более совершенных методов, так и более совершенных питательных сред, которые позволили бы ускорить получение результатов и повысить эффективность и чувствительность метода [36].

МБТ - это живой организм с набором разнообразных и совершенных адаптационных механизмов, чутко реагирующих на изменения окружающей среды.

Повреждающему внешнему воздействию противостоят средства биологической защиты, приводящие к возникновению биологически трансформированного варианта возбудителя, выявление которого требует новых методических подходов. В современных условиях возбудитель туберкулеза проявляет широкий диапазон изменчивости морфологических, тинкториальных, метаболических, патогенетических и прочих свойств. Поэтому применяемые в настоящее время классические методы выявления возбудителя нередко оказываются недостаточно эффективными, в связи с чем все большее распространение получают методы целенаправленного выявления и доказательства видовой принадлежности биологически измененных, в том числе зернистых, ультрамелких и L-форм микобактерий.

К прямым методам обнаружения МБТ можно отнести и бурно развивающиеся в последние годы подходы, сущность которых состоит в выявлении в исследуемых образцах диагностического материала специфических фрагментов цепи ДНК возбудителя. Среди применяемых для этого молекулярно-биологических методик наиболее широкое распространение получил метод полимеразной цепной реакции (ПЦР), в основе которого лежит многократное увеличение числа копий специфического участка ДНК (так называемая направленная амплификация ДНК). Очень высокий уровень чувствительности, являющийся главным достоинством метода, достигается за счет того, что в результате многократного копирования уровень специфической олигонуклеотидной последовательности в редакционной пробе возрастает в 10⁶ раз [16].

Метод особенно актуален для туберкулеза, поскольку эффективен в отношении возбудителей с высокой антигенной изменчивостью (в том числе L-форм), определение которых требует длительного культивирования или сложных питательных сред, а также в отношении внутриклеточных паразитов и персистирующих микроорганизмов. Наряду с этим методы ПЦР весьма перспективны при проведении межвидовой и штаммовой идентификации микобактерий для дифференциации туберкулезных и нетуберкулезных микобактерий (возбудителей микобактериозов), для экспресс-определения лекарственной устойчивости микобактерий и эпидемиологического анализа трансмиссии возбудителя туберкулеза.

Однако применение метода ПЦР чревато получением большого количества ложноположительных результатов, обусловленных как техническими погрешностями, так и особенностями самого метода. Кроме того, метод не позволяет определять степень жизнеспособности выявляемых микобактерий [16].

В связи с этим ПЦР-диагностику МБТ представляется целесообразно использовать в практике диагностических лабораторий противотуберкулезных учреждений только как дополнительный экспресс-метод для получения ориентировочных результатов при обязательном параллельном применении классических микробиологических методов диагностики туберкулеза. Необходимость наличия высококвалифицированного персонала, хорошо оснащенных лабораторий с соблюдением требований генной инженерии, бесперебойной доставки высококачественных расходных материалов также будет сдерживать широкое распространение этого метода в России еще длительное время.

Косвенные методы определения наличия МБТ в организме больного основаны в основном на выявлении специфических антител. Исторически первым методом является туберкулинодиагностика, заключающаяся в выявлении антител, фиксированных на клетках (лимфоциты, мононуклеары), при взаимодействии их с туберкулином. Из большого количества предложенных вариантов туберкулиновых проб в настоящее время сколько-нибудь широко используются внутрикожная проба (проба Манту). Методы туберкулинодиагностики сохранили свое диагностическое значение только среди пациентов детского и подросткового возраста, когда результат пробы Манту является одним из диагностических критериев. Кроме того, некоторое вспомогательное значение в диагностике внелегочного туберкулеза имеют пробы с подкожным введением туберкулина, когда ориентируются на характерную очаговую реакцию (туберкулез глаз, туберкулез женских половых органов). Более широкому применению туберкулиновых реакций с диагностической целью у взрослых препятствует невозможность в большинстве случаев отличить состояние инфицированности и болезни [33].

Не вполне оправдали возлагаемые надежды и методики, основанные на определении методом иммуноферментного анализа в различных биологических субстратах антител к МБТ. Главная проблема, возникающая при разработке специфической иммунодиагностики, заключается в получении препаратов антигенов и антител, позволяющих добиться оптимального соотношения чувствительности и специфичности тестов. Сейчас преобладает мнение о целесообразности использования этих методов только для скрининга туберкулеза и отбора больных для последующего детального обследования.

Все направления диагностики туберкулеза имеют перспективы развития за счет технического совершенствования, а некоторые, например молекулярно-генетические, обещают качественный прорыв вперед. Но не менее необходимыми в настоящее время представляются работа по стандартизации диагностических исследований и тщательный контроль за полноценным выполнением диагностических процедур.

Таким образом, современная медицина обладает широким набором методов диагностики туберкулеза. Это обусловлено сложным патогенезом заболевания, полиморфизмом проявлений, стадийностью процесса. Каждый метод имеет ограничения организационного, медицинского, экономического и психологического характера, поэтому выделение только одного из них как основного может нанести большой вред, уводя из поля зрения врача значительную часть больных, у которых этот метод заведомо неэффективен. Можно объявить диагностику таких больных неприоритетной задачей, но это не значит, что после этого больные люди исчезнут [36].

1.5 Принципы лечения легочного туберкулёза и проведение профилактических мероприятий

Лечение легочного туберкулёза является сложным делом, требующим много времени и терпения, а также непрерывности и комплексного подхода.

Курс лечения туберкулеза занимает от шести месяцев в случае обычного (чувствительного) туберкулеза до двух лет в случае лекарственной устойчивости. Палочка Коха не должна иметь возможность опомниться от «бомбардировки» ее мощной артиллерией противотуберкулезных препаратов, до полного ее уничтожения.

Лечение обязательно должно проводиться одновременно несколькими противотуберкулезными препаратами. Каждое из 4-5 лекарств, которые больной ежедневно принимает, обладает различными механизмами действия, т.е. каждое из них воздействует на различные стороны и проявления жизни палочки Коха, и только вместе они могут достичь цели - уничтожить ее [8].