Размещено на http://www.allbest.ru/

Список сокращений

ШАР - Шизоаффективное расстройство

БАР - Биполярное аффективное расстройство

МКБ-10 - Международная классификация болезней 10-го пересмотра

DSM - Diagnostic and Statistical Manual of mental disorders

MATRICS - Measurement And Treatment Research to Improve Cognition in Schizophrenia

WCST - Wisconsin Card Sorting Test

ТМТ Trail-Making Test

TURNS - Treatment Units for Research on Neurocognition and Schizophrenia



Введение

Шизоаффективное расстройство представляет собой состояние, при котором человек испытывает сочетание симптомов шизофрении таких, как галлюцинации или бреда и симптомы расстройства настроения, такие как мании или депрессии. (Тиганов А. С., Снежневский А. В., 1999)

Шизоаффективное расстройство в отличие от других заболеваний, затрагивающих когнитивные функции не так хорошо поддаются пониманию. Это в значительной степени происходит из-за того, что шизоаффективные расстройства представляет собой комбинацию психических заболеваний, включая в себя спектр шизофренических расстройств и расстройств аффективной сферы, которые могут проявлять себя разнообразным образом, создавая неузнаваемый паттерн заболевания, который будет уникален для каждого пациента. (Андерсен Н.С., 2005)

Шизоаффективное расстройство, как правило, диагностируется в ходе длительного процесса наблюдений и устранения других возможных причин расстройства здоровья в течение периода лечения. Из-за необходимости продолжительного наблюдения и сбора огромного количества анамнестических и лабораторных данных , прежде чем точный диагноз может быть установлен, большинство пациентов с шизоаффективным рассторойством носят ярлыки заболеваний схожего спектра, как правило аффективной сферы(обычно, биполярное расстройство).

С момента введения термина шизоаффективное расстройство Казанининым ( 1933 ) в психиатрическом сообществе продолжались дебаты по поводу места в классификации данного заболевания , а так же связи ШАР с шизофренией. шизоаффективный биполярный расстройство

Большинство из раннее проведенных исследований показали полное отсутствие , или небольшую разницу в когнитивной сфере в рамках обоих нарушений. (Борнстейн Р.А. и др., 1990; Гольдштейн Д.Г. и др., 2005;; Райхенберг А. и др., 2002; Таунсенд Л.А. и др., 2001). В тех же случаях , когда разница была явной ученые в своих выводах получали разные результаты , порой противоречащие друг другу . Так, в своих исследованиях Шиндлер М, (1990) выяснил, что пациенты больные ШАР имеют больший когнитивный дефицит по сравнению с больными с шизофренией, а гораздо позже Стип Е. (2005) в своей работе пришел к выводу, что когнитивные нарушения при ШАР менее выражены и поддаются лучшей коррекции вплоть до нормальных показателей.

За последние годы распространились углубленные исследования, затрагивающие когнитивную сферу пациентов, больных как шизоаффективным расстройством, так и шизофренией . Это связано с тем, что данная область показала свое практическое применение в постановке диагноза, что упрощает работу клинических психиатров. Толчком для изучения когнитивный функций при ШАР , послужили исследования данных функций при шизофрении, что позволило установить ряд закономерностей, которые послужили основой для :

1.Критерии постановки диагноза.

2.Установка факторов риска развития заболевания.

3.Определение уровня комплаентности пациента.

Целью работы явилось исследование особенности когнитивных расстройств при шизоаффективном расстройстве (ШАР).

Задачи исследования:

1. Изучить структуру и выраженность когнитивных нарушений у больных ШАР.

2. Определить влияние клинических и терапевтических факторов на когнитивное функционирование больных ШАР.

3. Провести сравнительный анализ когнитивных функций больных ШАР и шизофренией.

Научно-практическая значимость:

Данные полученные в ходе исследования, позволяют более детально подходить к дифференцировке болезней шизофренического спектра, что может внести свою лепту в выборе психосоциальных и фармакологических вмешательств. Помимо этого новые данные могут служить дополнительным фактором в понимании развития параноидной шизофрении и шизоаффективного. Внедрение результатов исследования в практическую деятельность психиатрической службы улучшит качество оказываемой помощи и уменьшит неблагоприятные социальные последствия расстройств шизофренического спектра.



1. Шизоаффективное расстройство (Обзор литературы)

Шизоаффективное расстройство -психотические состояния, в структуре которых представлены как аффективные, так и шизофренические симптомы, возникающие в той или иной последовательности или одновременно в течение хотя бы нескольких дней. Термин не рекомендуют применять в случаях, где симптомы шизофрении выражены в одних приступах, а аффективные - в других. У некоторых пациентов бывает один или два шизоаффективных приступа, которые перемежаются типичными приступами мании и/или депрессии: в случае с манией диагноз шизоаффективного расстройства считается оправданным, но во втором случае не следует исключать диагноз биполярного аффективного расстройства или рекуррентной депрессии.

Согласно МКБ-10 шизоаффективное рассторойство делится на 3 основных вида:

-Шизоаффективное расстройство,маниакальный тип

Тип , при котором оба симптома ( маниакальный , шизофренический )выражены в такой степени , что невозможно поставить диагноз ни шизофрении, ни маниакального эпизода. Эту рубрику следует использовать как для одиночного эпизода, так и для рецидивирующего расстройства, при котором большая часть эпизодов являются шизоаффективными, маниакального типа

-Шизоаффективное расстройство, депрессивный тип

Расстройство, при котором оба симптома ( депрессивный , шизофренический ) выражены в такой степени , что невозможно поставить диагноз ни шизофрении, ни депрессивного эпизода. Его следует использовать и для одиночного эпизода, и для рецидивирующего расстройства, при котором большинство эпизодов являются шизоаффективными, депрессивного типа.

-Шизоаффективное расстройство, смешанный тип

Циклическая шизофрения Смешанный шизофренический и аффективный психоз

Клинические проявления

В основном в клинической картине превалируют аффективные симптомы , однако так же имеют место и продуктивные . ниже будут представлены основные клинические черты заболевания.

Симптомы мании могут включать в себя:

· Беспричинное повышенное настроение

· Повышенная активизация

· Повышенная раздражительность

· Улучшенное самочувствие

· Быстрая речь , скачок мыслей

· Быстрая отвлекаемость

· Отсутствие нужды во сне

· Повышенная напористость

Симптомы депрессии могут включать в себя:

· Подавленное настроение

· Повышенная утомляемость

· Чувство безнадежности

· Чувство вины, никчемности или беспомощности

· Апатия

· Повышенное беспокойство

· Сильная сонливость

· Суицидальные наклонности

Шизофрения

· Бред Нарушение мышления

· Галлюцинации Странное или необычное поведение

· Кататонический синдром

· Оскуднелость эмоций в выражении лица или речи

· Абулия

· Нарушения в сфере речевой аптикуляции

2. Эпидемиология

Эпидемиология ШАР, на данный момент недостаточно изучена ввиду того, что постановка самого диагноза вызывает трудности у, причем обоснование ШАР зачастую базируется на более ранних исследованиях, которые достаточно трудно интерпретировать для статистического анализа. Однако, имеющаяся информация показывают, что это заболевание встречается менее чем в 1%, в диапазоне от 0,5 до 0,8%.

Как показывает практика данный диагноз часто ставится в качестве предварительного, когда врач не совсем уверен в правильности оного. Корреляции в частоте заболевания шизоаффективными расстройствами между мужчинами и женщинами выявлено не было.

МКБ-10 диагностические критерии

Диагноз шизоаффективное расстройство согласно МКБ-10 ставится при соответствии следующим группам критериев:

· Наличествуют признаки аффективных расстройств ;

· Наличие как минимум одного из следующих признаков не менее 2 недель:

слуховые галлюцинации, комментирующие или ведущие диалоги;

бред контроля и воздействия, чувство «осуществленности» мыслей, ощущений, движений;

ощущения приёма или передачи мыслей на расстоянии, их открытость или отнятие;

разорванность речи и неологизмы;

стойкий бред;

частое наличие кататонических симптомов;

· Симптомы шизофрении и аффективных расстройств представлены одновременно при одном обострении;

· Исключены органические поражения мозга (F0) и употребление психоактивных веществ (F1).

3. Развитие концепции шизоаффективного расстройства DSM

Диагноз шизоаффективного расстройства подвергался значительным концептуальным изменениям во всех пересмотрах издания Руководства по диагностике и статистике психических расстройств (DSM). Вплоть до самого последнего издания, DSM-5, самой влиятельной исторической точкой зрения было , мнение Крепелина (1920), который предположил существование дихотомии между диагнозами шизофрения (Раннее слабоумие) и психотическое расстройство настроения (маниакально-депрессивный психоз).

В соответствии с этой точкой зрения: безволие, снижение эмоционального спектра реакций, когнитивное ухудшение и неблагоприятный исход характерны для шизофрении, в то время как для психозов связанных с депрессией или манией свойственны : благоприятный исход , снижение частоты приступов.

Глава" Шизофрения" первого издания DSM (1952) включала в себя"шизофреническую реакцию, шизоаффективное типа ".Уже в DSM II (1968) этот диагноз был разделен на"Шизоаффективный тип, возбужденный" "и шизоаффективный тип, депрессивный" . Обозначения были предназначены для смешанных случаев , включающих в себя"шизофренические симптомы "и" аффективные реакции ", разграничивая " возбужденные" и "депрессивные" типы , основанные на превалирующей симптоматики к пациентов: эйфория или депрессия.

Эти категории были также использованы для случаев с преобладанием аффективных состояний, если они сопровождались шизофреническим типом мышления и странностями поведения . Однако даже при преобладании аффективной симптоматики подобные проявления заболевания трактовались, как нарушения являющиеся шизофреногенными по своей природе , в процессе которого проявления заболевания были растянуты в сроках и дебют самой шизофрении был отсрочен.

В DSM-III (1980), впервые был введен термин "шизоаффективное расстройство " но не смотря на это не было предложено никаких диагностических критериев. Как и в более ранних версиях DSM, данная категория использовалась для тех случаев, при которых клиницистам не удавалось провести дифференциальную диагностику между аффективным расстройством и шизофреноформным расстройство или шизофренией. Концепция испытывала необходимость в разработке диагностических критериев для многих психотических случаев, которые не подходили для теории дихотомии , предложенной Крепилином: либо шизофрения , либо биполярное расстройство. В рамках DSM-III сохранялась неопределенность , тогда авторы признали, что "будущие исследования являются необходимы, для определения, потребности этой категории, и если да, то каким образом она должна быть определена и где находится грань между шизофренией и аффективным расстройством ". Во всем DSM-III, это был единственный диагноз без явных оперативных критериев. (Tandon, 2012).

В 1987 году в DSM III-R, впервые были предложены диагностические критерии для шизоаффективного рассторойства. Четыре диагностических критерия, которые были введены в DSM III-R оставались практически неизменными до появления действующей редакции, требующей (А), по меньшей мере, один период психоза (достаточно тяжелый, чтобы соответствовать критериям А для лечения шизофрении) с аффективными симптомами; (В) по меньшей мере один период психоза, в течение не менее двух недель, без аффективных симптомов; (C) длительная общая продолжительность аффективных эпизодов и (D) отсутствие "органической причины". В то время как благоприятный прогноз исхода шизоаффективного расстройства, по сравнению с шизофренией не был включен в качестве диагностического критерия. Шизоаффективное расстройство тогда рассматривалось как тип биполярного расстройства у пациентов , которые в своем анамнезе имели эпизоды мании или депрессии

В DSM-IV (1994) диагноз шизоаффективного расстройства также разделен на 2 типа: депрессивный тип и биполярный тип, однако биполярный тип на ряду со смешанными , включал так же и маниакальные .

Пересмотр DSM-IV-TR в 2000 году не изменил этого определения. Однако было подмечено , что категория " шизоаффективное расстройство " заполняет необходимую и важную брешь в диагностической системе, но, к сожалению, не в полной мере"(DSM-IV-TR Первоисточник).

В 2013 году было введено в эксплуатацию новая редакция DSM пятого пересмотра , где часть критериев для шизоаффективного рассторойства были уточнены.

A. Непрерывный период болезни, в течение которого есть аффективный эпизод (депрессивный или маниакальный) одновременно с критерием А шизофрении.

Примечание: депрессивный эпизод должен включать в себя Критерий A1.

B. Подавленное настроение. Бред или галлюцинации в течение 2 или более недель в отсутствие главного аффективного эпизода (депрессивный или маниакальный) в течение всего срока продолжительности болезни.

C. Симптомы, которые отвечают критериям наличия главного аффективного эпизода , присутствующие большую часть общей продолжительности активных и остаточных проявлений болезни.

D. Нарушение не связано с приемом каких-либо веществ или с другими факторами , которые могли повлиять на состояние здоровья.

Биполярный тип: Этот подтип применяется, при наличии маниакального эпизода. Так же возможно наличии эпизода депрессии .

Депрессивный тип: Этот подтип применяется, если в основным в болезни является наличие депрессивного эпизода.

С кататонией: Этот спецификатор, который применяется как (F25.1) Шизоаффективное расстройство, с преобладанием депрессивных симптомов, и 295,70 (F25.0)

Шизоаффективное расстройство, с преобладанием маниакальных симптомов, может быть поставлен , при условии наличия трех и более следующих симптомов:: оцепенение, восковой гибкость, ступор, ажитация, мутизм, негативизм, позерство, манерность, стереотипии, гримасничанье , эхолалия и эхопраксия.

В DSM-5, ШАР является пожизненным диагнозом, которое включает в себя время от начала психоза до текущего эпизода , а не только определение одного эпизода с коморбидными психотическими и аффективными синдромами. Это изменение подтверждает частую эволюцию феноменологии по сравнению с течением самого заболевания. Например, успешное лечение аффективного расстройства может привести к изменению клинической картины, которая приводит к преобладанию рефрактерных психотических симптомов, создавая картину шизофрении. Точно так же если непролеченные тревога, сильный стресс или злоупотребление психоактивными веществами могут послужить движущей силой ведущей к ухудшению психоза , в то время как деморализация может привести к еще большим аффективным эпизодам.

DSM-5 может поддерживать стратегии лечения, которые касаются конкретных патологических форм, которые присущи для каждого пациента в настоящее время.

4. Проводимые исследования

В то время как феноменологические описания остаются единственным реальным вариантом в настоящее время для диагностики психических расстройств, современные исследования пытаются найти критерии для дифференцировки шизоаффективного расстройства от других болезненных состояний. Хотя эти исследование остаются слишком предварительными, чтобы использовать в клинической практике в настоящее время, в будущем использование таких исследований как : генетическое картирование , нейрокогнитивные тесты или нейрофизиологические биомаркеры будут очень полезными для выявления пациентов с шизоаффективнымы расстройствами, для назначения специфической терапии.

Теория разума

Изучение социальных когниций при ШАР базируется на изучении 3 основных областей: эмоционального восприятия, социальных навыков в контексте «Теории разума» («Theory of maind» skills) и атрибутивного стиля.

Эмоциональное восприятие (эмоциональное понимание) - это способность получать чувственную информацию (т.е. понимать, что человек чувствует) по выражению лица, интонациям речи или их сочетании.

Социальные навыки в контексте «theory of mind» представляют собой способность представлять эмоциональное состояние и предполагать намерения собеседника. Они включает в себя понимание неправильных суждений, намеков, намерений, хитрости, обмана, иронии, метафор, «некрасивых поступков». В целом пациенты с ШАР демонстрируют незначительное снижение данных навыков по сравнению со здоровыми . Это снижение не связано с дефицитом базовых когнитивных функций, а такжке со специфическими симптомами .

Атрибутивный стиль представляет собой интерпретацию событий в жизни. Как правило, люди приписывают себе заслуги за позитивные события, а ответственность за негативные окружающим. Большинство исследований сфокусировано на атрибутивном стиле пациентов с паранойей и чувственным бредом. Как правило, данные пациенты склонны обвинять в своих неприятностях в большей степени других людей, чем обстоятельства. Это становится динамическим механизмом для поддержания самоуважения, т.к. приписывание негативных намерений другим поддерживает свой положительный имидж. Однако со временем отрицательное восприятие других людей нарастает, даже несмотря на отсутствие доказательств виновности окружающих. Так, по мнению Бенталя и др., потребность в социальной изоляции (избегание неясности и двусмысленности) способствует поддержанию характерного атрибутивного стиля. В ходе проведенных исследований было выявлено :

Пациенты с ШАР несколько хуже понимают выражения лиц по сравнению со здоровыми

В целом исследования показали , что несмотря на имеющиеся отклонения больные ШАР демонстрировали уровень близкий к норме , соответственно уровень их социальной адаптации находится на высоком уровне.

Однако данные результаты были получены исключительно благодаря проведенной ранее терапии , что так же говорит о том , что когнитивные нарушения при ШАР поддаются регрессу.

Генетические методы

Неопределенность вокруг шизоаффективного расстройства в последнее время распространились и на генетические исследования . Недавние выясненные данные показали , отсутствие полного генетического различия между аффективными и психотическими заболеваниями. Тем не менее, есть предварительные данные подтверждающие относительную специфическую генетическую предрасположенность к шизоаффективным расстройствам. Различные исследования, не всегда показывают стабильные результаты для конкретных генов. Эти противоречивые результаты могут появится из-за ложноположительных результатов или разных диагностических методик, используемых в ходе иссследований. Одна из первых попыток найти специфический ген , который можно было связать с шизоаффективным рассторойством включала небольшую выборку семей, в которых один из членов имел шизоаффективное расстройство биполярного типа. Статистически значимые сигналы были замечены на хромосомах 1q42, а так же 22q11 и 19р13. В то время как та же группа не нашла связей в этих регионах среди пациентов с шизофренией или биполярным расстройством . Ген калретикулин на хромосоме 19 был так же привлек внимание исследователей. Дальнейшие исследования этого гена являются весьма интереными, поскольку калретикулин связан с механизмами действиями вальпроата и лития. Ученых наиболее сильно заинтересовала 21-й хромосома в пределах гена B3GALT5 (член семейства генов б-1,3-галактозилтрансферазы, которые кодируют мембранно-связывающий гликопротеин тип II с различными ферментативными функциями ), ген, который не был ранее вовлечен в патофизиологию аффективных расстройств или психотических заболеваний. Еще одна сильная ассоциация была замечена на хромосоме 16p13.3 (ген A2BP1 / fox1, кодирующий атаксин 2-связывающий белок 1 изоформы 4). Сбои этого гена были связаны с аутизмом, умственной отсталости и эпилепсией. Другие менее сильно связанные гены включают BSN, ген отвечающий за регуляцию высвобождения нейромедиаторов из подмножества церебральных глутаматергических синапсов; GRIK2, кодирующий рецептор глутамата 6; и CDH12, ответственный закодирование кадерина 12, тип 2, который имеет важное значение служа связующим звеном в кальций зависимой межклеточной адгезии. Другое исследование нашло докозательство свзяи гена BDNF, который кодирует мозговой нейротрофический фактор, с шизоаффективным расстройством. Этот ген чаще ассоциировался с аффективной патологией , а не с психотическими расстройствами

Таким образом, эти генетические исследования указывают на необходимость дополнительной исследовательской работы, но генетическое тестирование пока еще не используется в качестве рутинного клинического инструмента для распознавания шизоаффективного расстройства

Нейрокогнитивный дефицит

Нейрокогнитивные дефицит, связанный с шизофренией часто начинает развиваться на ранних этапах , непосредственно предшествуя началу проявления явных психотических симптомов, и выступает в качестве предикторного фактора плохого долгосрочного результата. Понимание важности когнитивной дисфункции в качестве фармакологической мишени при шизофрении с каждым годом набирает обороты, о чем свидетельствует Национальный институт психического здоровья (NIMH) , который запустил ряд программ одними из которых являются MATRICS (Measurement And Treatment Research to Improve Cognition in Schizophrenia) и TURNS (Treatment Units for Research on Neurocognition and Schizophrenia). Хотя большинство исследований по лечению шизофрении и шизоаффективного расстройства рассматривают обе нозологические формы в качестве единой группы, несколько исследований целенаправленно сравнивают именно лечение шизоаффективного расстройства с лечением шизофрении и биполярного аффективного расстройства.

Сравнение когнитивного дефицита при ШАР и шизофрении.

Первые попытки проведения исследований когнитивного дефицита при ШАР и шизофрении были предприняты еще в 1981 году. Тогда удалось найти несколько различий .Выяснилось , что пациенты с ШАР выполняли задачи на сосредоточение внимание гораздо лучше нежели больные шизофренией .

С тех пор многие исследования показали ряд противоречивых данных на задачу о том, можно ли пациентов с диагнозом шизоаффективного расстройства отличить от тех, кто болен шизофренией при использовании нейропсихологического тестирования.

Используя более полную когнитивную серию исследований, было установлено, что больные ШАР депрессивного типа, показывали промежуточный результат ( результат отличающийся от нормы, но далекий от патологии) по сравнению с пациентами с униполярной депрессией .

В дальнейшем эти результаты были подтверждены в исследовании, которое показало, что субъекты с шизоаффективным расстройством и параноидной шизофренией во время проведения тестирования показали меньший когнитивный дефицит, а так же промежуточные результаты уровень между здоровыми и пациентами страдающими другими подтипами шизофрении за исключением параноидной формы. Так же исследование показало, что больные с ШАР имеют лучший результат в когнитивной сфере управляемой префронтальной корой , к примеру - отсроченная память.

Дополнительные исследования показали превосходную нейрокогнитивную исполнительную функциюу пациентов с ШАР по сравнению с субъектами страдающих шизофренией.

В одном исследовании проводился сравнительный анализ 13 больных ШАР с 44 субъектами с шизофренией с использованием задач на основе визуально моторных функций Cambridge Neuropsychological Test . Обе группы были сопоставимы по симптоматической тяжести позитивных и негативных синдромов оцененных по шкале (PANSS) . С целью проверки расхождения в производительности тест был проведен по истечению 2-ух лет.

Тест показал, значительную разницу при выполнении заданий направленных на зрительно-пространственную ориентацию и визуально-моторную ориентацию (например ассоциированное мышление , исследование моторных функций ) Пациенты с ШАР справились лучше. ( Стип Е. и др. 2005г.)

Были так же проведены работы , в которых участвовали больные ШАР , шизофренией , а так же контрольная группа , состоящая из здоровых людей , в каждой из групп по 14 человек. В ходе исследований было выяснено , что пациенты страдающие шизофренией имели нарушения как вербальной , так и зрительно-пространственной ориентации , в то время как те же функции у больных ШАР были сохранны . ( Грубер О. и др. 2006 г.)

Интактные функции вербальной рабочей памяти на ряду с нарушением пространственной рабочей памяти дают право предполагать , что больные ШАР сохранили функцию артикулярного запоиенания , что может быть специфичным и выступать в качестве биомаркера для ШАР.

Сравнение когнитивного дефицита ШАР с биполярным аффективным расстройством

Традиционно считалось , что пациенты с БАР в когнитивном и функциональном плане являлись интактными по сравнению с больными шизофренией

Ряд проведенных мета-анализов подтвердили данное мнение , они показали , что несмотря на схожесть нарушений в некоторых когнитивных областях ( исполнительная функция , зрительная память ) пациенты с шизофренией демонстрируют гораздо жесткие и стойкие нарушения (Краббендам М. и др. 2005 г.)

Что же касается шизоаффективного расстройства в сравнении с БАР было так же проедено не мало исследований, в ходе которых выяснилось что нет существенных различий в когнитивной и социальной сфере у обоих групп пациентов сопоставимых по длительности и тяжести течения ( Белак и др. 1989г.).

В более свежих исследованиях сравнивали 34 пациента шизоаффективный расстройства, 41 пациент с биполярным расстройством , а так же 35 клинически здоровых людей. Прведенные тесты показали , что пациенты с ШАР продемонстрировали более худший результат по сравнению с 2 мя другими.

Различия наблюдались в нескольких областях , в том числе вербальной памяти , исполнительной функции , внимании.

Результат пациентов с биполярным расстройством были аналогичными но только относительно к контрольной группе за исключением словесной беглости (Торрент С. и др. 2007 г.).

Аналогичным образом, при использовании Wisconsin Card Sorting Test(WCST) и Trail-Making Test (ТМТ) с использованием критериев DSM-IV, больные ШАР продемонстрировали результаты промежуточные между шизофренией и БАР. Однако при TMT пациенты с ШАР показали идентичные результаты , что и пациенты с шизофренией. В то же время было выявлено , что декларативная память , и внимание оставались на уровне БАР (Трандафир и др. 2009 г.)

Нейрокогнитивный дефицит зачастую тесно связан с дефицитом в ранней сенсорной обработки и базовой нейрофизиологии. Благодаря высокой скорости обработки данных и неинвазивного характера именно ЭЭГ является методом выбора для оценки при подозрении на нейрофизиологическую дисфункцию. Так было выяснено , что нарушения базальной сенсорной обработки характерны как для шизофрении , так и для БАР. Пациенты же с ШАР не проявили значительных нарушений.

5. Лечение

Как правило, лечение включает применение лекарственных препаратов, чтобы стабилизировать настроение и устранить симптомы.

Кроме того, психотерапияили практическое обучение могут помочь в улучшении межличностных, социальных навыков, а также психологической адаптации.

· Медикаменты. Выбор лекарственных средств зависит от вида аффективного расстройства. В основном для устранения психотических симптомов шизофрении (таких, как мания, бред, галлюцинации, рассеянное мышление) применяют антипсихотические средства. Симптомы, связанные с изменением настроения, обычно нивелируют антидепрессантами или стабилизаторами, такими как соли лития. Эти лекарственные средства можно назначать одновременно с антипсихотическими препаратами.

· Психотерапия. Цель психотерапии состоит в том, чтобы помочь пациенту больше узнать о болезни, определить цели и бороться с ежедневными проблемами, связанными с заболеванием. Семейная психотерапия может помочь членам семьи более эффективно бороться с болезнью близкого человека

· Практическое обучение сконцентрировано на работе над социальными навыками, личной гигиене, ежедневной деятельности, включая домашнюю работу и планирование финансовых затрат.

· Госпитализация. В большинстве случаев пациенты с шизоаффективным расстройством проходят лечение амбулаторно. Однако люди с особенно сильными симптомами, угрожающие жизни окружающих, стремящиеся к суициду нуждаются в немедленной госпитализации.

6. Материал исследования

Для проведения работы был отобран 41 больной с уточнёнными и катамнестически подтверждёнными диагнозами шизоаффективного расстройства и параноидной шизофрении.

Критерии включения в исследование:

1. Возраст до 50 лет

2. Уровень образования не ниже полного среднего образования общеобразовательной школы

3. Вне обострения хронических соматических заболеваний

Критерии исключения:

1. Наличие выраженной органической патологии, ЧМТ в анамнезе.

Исследуемый контингент состоял из 19 (46,3%) -женщин и 22 (53,7%) мужчин. Средний возраст составил 25,4±4,27 лет.

Для проведения работы исследуемый контингент был разделен на 2 группы сравнения. В первую входили пациенты с подтвержденным диагнозом ШАР 18 (43,9%) - 9 женщин (50%) и 9 мужчин (50%) .

Во второй группе были пациенты с шизофренией 23 (56,1%) 10 женщин (43,5%) и 13 мужчин (56,5%). Распределение больных по возрасту представлено в таблице 1.

Таблица 1. Характеристика больных по возрасту

Возрастной интервал	Число больных с ШАР (абс.)	Число больных с шизофренией (абс.)
	Женщины	Женщины	Мужчины	Мужчины
От 20 до 29 лет	5	6	5	4
От 30 до 39 лет	4	3	6	3
От 40 и старше	-	1	2	2

По уровню образования пациенты были разделены на три группы: пациенты со средним, со средним специальным и с высшим образованием. Распределение больных в зависимости от уровня образования представлено в таблице 2.

Таблица 2. Распределение больных по уровню образования

Уровень образования	Среднее	Среднее специальное	Высшее
Больные ШАР	28,4%	15,2%	43,3%
Больные шизофренией	33,7%	22,5%	44,8%

Большинство больных на момент проведения исследования имело высшее образование в обеих группах 44,8% , 43,3% соответственно , при этом среди пациентов с ШАР количество работающих составило 44,4%, число учащихся 22,7% , а число не работающих 32,8%. В группе больныз шизофренией 62,2 % пациента работали, учащихся не было и 37,8 % пациента не работали.

Работа выполнена в течение 2015-2016 гг. на базе Городской психиатрической больницы №3 им. И.И. Скворцова-Степанова

Методы исследования

1. Катамнестический

2. Клинико-шкальная оценка

Шкала позитивных и негативных симптомов (PANSS) создана и стандартизирована для определения выраженности позитивных, негативных и общепатологических симптомов, изначально созданных для описания шизофрении [Kay et al., 1987]. Включает в себя оценку тяжести 7 позитивных симптомов, 7 негативных симптомов и 16 шкал общепсихопатологических симптомов. Каждый симптом оценивается по выраженности от 1 - нет симптома, до 7 - максимальная выраженность. Итоговой оценкой состояния больного является суммарная выраженность позитивной негативной симптоматики и выраженность общепсихопатологических симптомов. Для определения выраженности симптомов используется полуструктурированное клиническое интервью с учётом других доступных данных.

С помощью шкалы определены критерии ремиссии больных с шизофренией, которые включают в себя бред, галлюцинаторное поведение, необычное содержание мыслей, расстройство мышления, манерность и позирование, притупленный аффект, социальная отгороженность, нарушение спонтанности и плавности речи < 3 баллов в течение 6 месяцев [Andreasen et al., 2005]

В оценке достижения ремиссии использованы клинико-функциональные критерии (Валидизация стандартизированных клинико-функциональных критериев ремиссии при шизофрении. Мосолов С.Н., Потапов А.В., Шафаренко А.А. // Социальная и клиническая психиатрия // № 321-2011.)

Шкала Калгари (англ. Calgary depression shizophrenia scale) клиническая методика, предназначенная для оценки выраженности расстройств депрессивного спектра у больных шизофренией вне зависимости от этиологии депрессии, стадии и фазы заболевания

Оценочная шкала маний Янга (англ. Young Mania Rating Scale); YMRS -- клиническое пособие, разработанное специалистами Королевского колледжа психиатров (The Royal College of Psychiatrists). Впервые была опубликована в 1978 году. Шкала Янга является клинических инструментом, используемым для определения выраженности маниакальных симптомов.

Шкала социального и личностного функционирования PSP была разработана как усовершенствованная версия Шкалы оценки социального и профессионального функционирования (Social and Occupational Functioning Assessment Scale - SOFAS) (Morosini P. et al., 2000). Шкала PSP рекомендована рядом исследователей к использованию у больных шизофренией в амбулаторной практике как адекватный инструмент для быстрого измерения социального функционирования и способности к самообслуживанию.

Шкала оценки побочного действия UKU (UKU Side-Effect Rating Scale) разработана в 1987 г. скандинавскими исследователями O.Lingjaerde, U.G. Ahlfors, P.Bech для оценки переносимости лекарств при их клиническом испытании (полное название шкалы "Udvald for Kliniske Undersogelser Scale"). Широко используются ее модифицированные версии для исследования отдельных классов психотропных средств.

3. Нейропсихологический:

Тест «Комплексная фигура» Рея-Остеррита (Rey-Osterrieth Complex Figure ROCF) - инструмент многомерной нейропсихологической диагностики, способный выявлять нарушения зрительно-пространственной перцепции, зрительной памяти, зрительно-моторных, зрительно-конструктивных, а также управляющих и исполнительских функций когнитивной деятельности, психического развития и некоторых стоpон невербального интеллекта (Вассерман Л.И., Чередникова Т.В., 2011). В России в 2011 г. прошла его рестандартизация и апробация (Вассерман Л.И., Чередникова Т.В., 2011). Тест представляет собой копирование сложной графической фигуры с предоставленного образца (условие копирования) и последующее воспроизведение этой фигуры по памяти (условия воспоминания: немедленного сразу после копирования, отставленного - повторно, спустя 20-30 минут). Бостонский вариант оценки к тесту Рея (БСКО) является наиболее многомерным, детально разработанным и строго стандартизованным среди всех имеющихся систем оценивания количественных и качественных параметров «Комплексной Фигуры Рея-Остеррита» (Stern R.A. et al., 1994). Он включает 6 Суммарных оценок (для точности копирования и воспоминания фигуры, объема кратковременной памяти, отставленного воспоминания и организации), а также шкалу количественной оценки для 17 различных качественных особенностей рисования и воспоминания фигуры. Конструктная и практическая валидность БСКО получила подкрепление в результатах множества исследований (Вассерман Л.И. и др., 2007; Bigler E.D., 2003; Lezak M.D. et al., 2004).

Корректурная проба в модификации Л.И. Вассермана (Вассерман Л.И. и соавт., 1997). Итогами проведения корректурной пробы являются: время выполнения 1-й горизонтальной половины таблицы (t1); общее время выполнения задания (Т); время выполнения 2-й половины таблицы (t2=T-t1); определение «индекса утомляемости» (ИУ) по формуле: . Чем ИУ меньше единицы, тем больше вероятность повышенной утомляемости испытуемого, снижения уровня активного внимания и умственной работоспособности (учитываются также факты аспонтанности, необходимости побуждения к действию и т. п.). Если ИУ выше или близкий к единице, можно говорить о нормальной или повышенной психической активности. Анализируются также факторы функциональной асимметрии внимания, для чего подсчитывается количество ошибочно зачеркнутых или пропущенных цифр в правой и левой половинах таблицы (Вассерман Л.И. и соавт., 1997).

Краткая оценка когнитивных функций при шизофрении (Brief Assessment of Cognition in Schizophrenia, BACS) валидизированная и стандартизированная нейрокогнитивная батарея для измерения когнитивных функций [Keefe et al., 2004]. Измеряет 6 когнитивных функций: речевую беглость, скорость психических процессов, психомоторные навыки (объединены в скорость обработки информации), рабочую память, слухоречевую память и проблемно-решающее поведение (часть исполнительских функций). Выбор батареи обусловлен наличием наличием половозрастной нормы (50±10 баллов) на территории России [Саркисян и др., 2010].

4. Статистический метод

Результаты заносились в электронную базу данных и статистически обрабатывались с помощью пакета компьютерных программ Statistica for Windows 8 непараметрическим критерием Колмогорова-Смирнова. Сила связи между признаками оценивалась по Спирмену (rs).

5. Преморбидный тип личности (до болезни)

Преморбидный тип личности обусловливает ее базисные черты, тип характера до того момента, как возникло психическое расстройство. Такой тип описывается со слов самого больного или его близких при изложении анамнеза жизни. Оценка преморбидного типа крайне необходима для диагностики, прогноза и выбора методов психотерапии и реабилитации различных психических расстройств, так как риск развития отдельных психопатологий неодинаков при разных типах.

Самой известной из разработанных систем типов личности, удобных для оценки преморбидных черт, является классификация «акцентуированных личностей» знаменитого немецкого психиатра Карла Леонгарда. В основу данной типологии личностей заложены варианты акцентуации характера, а именно чрезмерное усиление отдельных его черт, вследствие чего обнаруживается избирательная уязвимость в отношении определенного рода психогенных воздействий при хорошей и даже повышенной устойчивости к другим. В отличие от психопатий и расстройств личности акцентуированные личности расцениваются как крайние варианты нормы. В большинстве развитых стран к ним можно отнести более половины популяции.

Согласно К. Леонгарду и А. Е. Личко, существуют следующие основные типы акцентуированных личностей и акцентуаций характера.

Гипертимный тип. Лица с данным типом акцентуированной личности отличаются почти всегда приподнятым настроением, высоким жизненным тонусом, активностью, неограниченной энергией. Короткие вспышки раздражения и гнева у больных вызывают противодействие окружающих, подавление их бурной деятельности, желания во все вмешиваться. Такие люди стремятся к независимости и самостоятельности, однако тяготятся одиночеством и вынужденным бездельем, они чрезвычайно находчивы, умеют изворачиваться и ловчить, в то же время плохо переносят жесткую дисциплину и регламентированный режим; неразборчивы в выборе знакомств. Увлекаясь чем-то новым, они не доводят начатого до конца. Такие личности склонны к переоценке своих возможностей и способностей, неоправданно оптимистичны в отношении будущего, плохо справляются с работой, требующей усидчивости и аккуратности.

Циклоидный (аффективно лабильный) тип. Для этого типа личности характерна смена периодов подъема, когда больные ведут себя как гипертимы, периодами спада настроения и тонуса. Во время последних у больных отмечаются вялость, упадок сил, падение работоспособности, они становятся малообщительными и бездеятельными. Самые незначительные неприятности в эти периоды переживаются очень тяжело. Между подъемами и спадами могут быть продолжительные периоды ровного настроения. Длительность периодов - от нескольких дней до нескольких месяцев.

Эмоционально лабильный (эмотивный, аффективно экзальтированный) тип. Главной чертой людей с этим типом личности являются крайняя изменчивость настроения, перепады которого происходят даже от ничтожного повода. От настроения же зависят самочувствие, работоспособность, общительность и отношение ко всему. Больные тяжело переживают неприятности, склонны к невротическим реакциям, искренне привязываются к тем людям, от кого видят заботу и понимание. Отмечается большая потребность в эмоциональных контактах, сопереживании.

Сенситивный (тревожный) тип. Характеризующими чертами таких личностей являются большая впечатлительность и чувство собственной неполноценности. В незнакомой обстановке, среди посторонних людей они робки и застенчивы и, наоборот, общительны и открыты лишь с теми, к кому привыкли. У них сильно развито чувство долга, ответственности. В связи с чем такие личности в себе замечают множество недостатков, затем стремятся их перебороть, утверждая себя не там, где могут раскрыться их действительные способности, а именно в той области, где они слабы, например, робость и застенчивость стараются преодолеть, занимая общественные посты. Тревожность более всего сказывается опасением произвести неблагоприятное впечатление на других. Больные тяжело переживают недоброжелательное отношение к себе окружающих.

Психастенический (педантичный) тип. Лица с этим типом личности сочетают в себе нерешительность, склонность к рас суждательству с тревожной мнительностью в виде опасений за свое будущее и будущее своих близких. Педантизм и формализм становятся защитной реакцией от постоянной внутренней тревоги. Другой защитной реакцией становятся придуманные приметы и ритуалы. Нерешительность сочетается с нетерпеливостью, когда решение уже принято. Больные склонны к самоанализу и самокопанию. Тяжелой нагрузкой для них является ответственность, особенно когда отвечать надо не только за себя, но и за других.

Шизоидный (интровертированный) тип. Это тип личности известен как образец замкнутости. Хотя формальные контакты у людей с этим типом обычно не затруднены, однако непосильной задачей для них обычно оказываются эмоциональные контакты. Замкнутость таких личностей сопровождается внешней сдержанностью, а иногда и холодностью. Недостаток сопереживания проявляется в неумении откликнуться на радость, печаль или опасения другого человека. Обнаруживается также недостаток интуиции - неумение понять чужие переживания, догадаться о невысказанных вслух желаниях или тревогах других людей, почувствовать симпатию или неприязненное отношение к себе. Внутренний мир, заполненный увлечениями и фантазиями, становится родной стихией для таких людей. Больные фантазируют про себя, с другими своими фантазиями не делятся. Отличаются также независимостью и склонностью к нонконформизму.

Эпилептоидный (эксплозивный, возбудимый) тип. Для таких типов личности характерным является склонность к коротким периодам злобно тоскливого настроения с накипающим раздражением и, как результат, необходимым поиском объекта, на котором можно «сорвать зло». В эти периоды особенно проявляется аффективная взрывчатость. Аффекты сильны и продолжительны, больные во время них способны доходить до безудержной ярости. Также сильно выражены инстинкты, в частности, сексуальное влечение, которое сочетается с сильной ревностью, а иногда с садистскими и мазохистскими наклонностями. В отношении к окружающим проявляется властность. Все поведение таких людей отличается тяжеловесностью, тугопо движностью, инертностью. Мелочная аккуратность, дотошное соблюдение правил, допекающий других педантизм сочетаются с бережливостью, расчетливостью и злопамятностью.

Истероидный (демонстративный, гистрионический) тип. Лица с этим типом личности обращают на себя внимание ненасытной жаждой быть в центре внимания. Этому служат лживость и фантазирование, склонность к рисовке и позерству, наигранно преувеличенная экспрессия эмоций, чрезмерная драматизация событий. С этим же связаны претензия на исключительное положение среди окружающих, а также высокий уровень притязаний в отношении своего будущего. Хорошие актерские способности позволяют вводить в заблуждение доверчивых людей. Нередко приписываемая истерои дам внушаемость весьма избирательна - распространяется лишь на то, что способно привлечь внимание других и покрасоваться перед ними. Больные любят менять компании приятелей, уверяя, что «разочаровались» в прежних.

Неустойчивый тип. Для личностей этого типа характерна непрерывная повышенная тяга к удовольствиям, развлечениям, праздности, безделью. Они стремятся уклониться от любого труда, от исполнения обязанностей и долга. Живут сегодняшним днем, никаких долгосрочных целей перед собой не ставят. Любые упорные занятия их отталкивают. Настоящих привязанностей никогда ни к кому не испытывают - ни к родным, ни к друзьям. Ни в кого не влюбляются - сексуальная жизнь служит лишь одним из путей к получению удовольствия. Их привлекают любые асоциальные компании, сулящие развлечения. Трусливость и недостаточная инициативность обрекают их на подчиненную роль. Они часто начинают злоупотреблять спиртными напитками и другими дурманящими веществами, стараясь тем самым убежать от трудностей, неприятностей и испытаний.

Конформный тип. Этот тип представлен людьми «своей среды». Их жизненное правило - думать, поступать, жить, как привычное для них окружение. В связи с чем они полностью оказываются продуктом своей микросреды, в хорошем окружении это неплохие люди, в неблагоприятной среде они могут легко спиваться и вставать на путь преступлений. Конформность во всем к своему окружению сочетается с консерватизмом, обусловленным трудностью адаптации к новым условиям, необычной среде, новым веяниям, с отсутствием личной инициативы, предпочтением всегда идти привычным путем, действовать по затверженным трафаретам. Другой чертой является поразительная некритичность: как истина воспринимается все то, что поступает по привычным каналам информации. Больные теряют душевное равновесие при крутых переменах в жизни, когда они лишаются привычного общества.

Смешанные типы весьма распространены. Они могут быть промежуточными, когда черты двух типов прослеживаются с юных лет, иногда с детства (например, смешанный истеро эпилептоидный тип), или амальгамными, когда на основу одного типа вследствие длительного неблагоприятного влияния среды наслаиваются черты другого типа (например, воспитание в условиях жестоких взаимоотношений в окружении способствует прикреплению некоторых эпилептоидных черт на основу других типов).

7. Результаты исследования

По наличию инвалидности у больных из первой группы данные поделились следующим образом составили - 23,5% имевших и 76,7% не имевших инвалидности. Во второй группе наличия инвалидности выявлено не было.

По наличию отягощенной наследственности данные в первой группе составили : 27.7% пациентов не имели отягощенной наследственности, у 71.5 % она была, в группе больных с ШАР 22,2% имели а анамнезе данные о наличии отягощенной наследственности , 77,8% без таковой.

По типу шизоаффективного расстройства по преобладающему аффекту пациенты разделились на следующие группы : депрессивный тип 8 чел. (44.4%), маниакальный тип 10 чел.(55,6%).

Таблица 3. Распределение больных в зависимости от опыта употребления ПАВ

Наличия опыта употребления ПАВ	Больные ШАР	Больные шизофренией	Значимость различий, р
Есть	40,4	39,8	1.000
Нет	58,7	59,2	1.000

В зависимости от наличия опыта употребления психоактивных веществ весомых отличий между группами сравнения не было (таблица 3)

Характеристика психического состояния больных ШАР и шизофренией

Оценка была осуществлена путем анализа результатов полученных в ходе исследования обеих групп по шкале PANSS .

Результаты по шкале PANSS



Таблица 4

	Больные ШАР	Больные шизофренией
Показатель PANSS	M±m, баллы	M±m, баллы
Р1 Бредовые идеи	0,8±0,486	1,9±0,543
Р2 Структурные нарушения мышления	2,5±0,134	2,9±0,124
Р3 Галлюцинаторное поведение	1,9±0,776	2,5±0,876
Р4 Возбудимость	1,9±0,776	1,2±0,986
Р5 Бред величия	3,1±0,780	5,2±0,765
Р6 Подозрительность/бред преследования	1,3±0,260	1,5±0,349
Р7 Враждебность (агрессивность)	1,6±0,667	2,3±0,542
Н1 «Тупой аффект»	0,5±0,793	0,7±0,832
Н2 Эмоциональный уход	2,0±0,251	3,3±0,341
Н3 Бедность эмоциональных связей	0,1±0,796	0,4±0,676
Н4 Пассивный/апатичный социальный уход в себя	0,4±0,510	0,8±0,340
Н5 Нарушение абстрактного мышления	0,7±0,286	0,6±0,356
Н6 Недостаток спонтанности и свободного течения разговора (бедность мышления)	0,1±0,509	0,5±0,589
Н7 Стереотипное (ригидное) мышление	0,2±0,470	1,9±0,560
О1 Соматическая озабоченность (ипохондричность)	1,2±0,703	1,3±0,703
О2 Тревожное состояние (тревожность)	2,4±0,343	2,9±0,119
О3 Идеи виновности	2,2±0,716	3,2±0,764
О4 Напряженное состояние (внешнее проявление тревоги)	2,3±0,183	2,8±0,528
О5 Манерность и вычурность	2,5±0,776	1,9±0,676
O6 Депрессия	5,5±0,024	6,5±0,034
О7 Моторная задержка (замедление двигательной активности)	4,6±0,692	7,1±0,976
О8 Отказ от сотрудничества/взаимодействия (негативизм)	0,0±0,709	1,2±0,709
О9 Необычное содержание мыслей (нелепые идеи)	1,3±0,482	1,4±0,212
О10 Дезориентация (помрачение сознания)	1,9±0,543	2,1±0,124
О11 Дефицит внимания	0,5±0,693	0,9±0,719
О12 Отсутствие здравомыслия и способности к реальной оценке (отсутствие критики)	0,4±0,893	0,6±0,386
О13 Нарушение воли	2,4±0,232	3,1±0,124
О14 Слабый контроль за импульсами (инстинктами)	1,3±0,576	1,7±0,776
О15 Озабоченность (аутизм)	1,2±0,776	1,7±0,453
О16 Активный уход из социальной жизни (социальные фобии и страхи)	2,3±0,550	3,9±0,690



Результаты по шкале Калгари больных с шизоаффктивным расстройством (n=8)

Таблица 5

	Среднее значение	Стандартное отклонение
Депрессия	0,3*	1,9
Безнадежность	0,2*	1,9
Самоуничтожение	0,2*	2,1
Идеи обвинения	0,43*	1,4
Патологическое чувство вины	0,17*	0,75
Утренняя депрессия	1,5*	0,6
Раннее пробуждение	1,8*	1,9
Суицид	1,2*	1,5
Наблюдаемая депрессия	1,9*	1,9

Примечания: * - p < 0,001

Таблица 6. Результаты по шкале мании Янга больных с шизоаффективным расстройством (n= 10)

	Среднее значение	Стандартное отклонение
Приподнятое настроение	2,4*	2,1
Увеличение моторной активности, энергичность	3,3*	1,4
Сексуальная заинтересованность	1,9*	0,5
Сон	2,7*	1,7
Раздражительность	2,5*	2,9
Речь (скорость и количество)	2,7*	1,5
Нарушение мышления	1,9*	0,9
Содержание идей	3,1*	2,3
Агрессивное поведение	0,5*	0,2
Внешний вид	0	0
Сознание болезни	1,2*	0,7

Примечания: * - p < 0,001.

На момент обследования пациенты обоих групп находились в состоянии ремиссии. Общий балл по PANSS составлял 46,3 (±СО=9,8) баллов; По наличию остаточной психопатологической симптоматики больные распределились следующим образом: 1) пациенты с полной или практически полной ремиссией (суммарный балл по PANSS - 30-45): среднее значение тяжести расстройств составляло 37,5±3,5 (16 чел., 39,0%); 2) больные с частичной ремиссией (46-60 баллов по PANSS): среднее значение 49,7±3,7; (20 чел., 48,7%); 3) пациенты с тяжестью расстройств по PANSS более 60 баллов (61-66): среднее значение 64,7±2,6 (4 чел., 9,7%). Общий балл шкале PANSS у пациентов с ШАР составил 43,4 (±СО=3,7), у пациентов с шизофренией 54,6 (±СО=4,2)

Общий бал по шкале мании Янга составлял 18,3 (±СО=3,2). В ходе анализа выявилось следующее распределение : 1) пациенты без признаков мании (суммарный балл по шкале Янга - 0-12) среднее значение составило 7,9± 2,7 (2чел., 20,0%); 2) пациенты в состоянии гипомании ( суммарный балл по шкале Янга 13 до 21 балла): среднее значение 16,3±3,1 (6чел., 60,0%); 3) пациенты в состоянии мании ( суммарный балл по шкале Янга - 22-30 балла): среднее значение 27,2± 2,8 (2чел., 20,0%), при этом пациентов с тяжелой формой мании обнаружено не было. Общий балл по шкале Калгари среди пациентов ШАР с 7,7 (±СО=4,1) баллов. (таблицы 4,5,6,)