- умеренную болезненность в эпигастральной области и правом подреберье.

История настоящего заболевания

Считает себя больным в течение трех недель (с 20.11.2009), когда после продолжительного употребления спиртного (в течение 7 дней) впервые возникли общая слабость, недомогание. В течение этого периода времени происходило постепенное нарастание симптомов. 4.12.2009 возникли умеренные боли ноющего характера в эпигастрии, была однократная рвота (рвотные массы зеленоватого цвета). 5.12.2009 больной почувствовал резкую слабость, была однократная рвота с примесью темных сгустков крови, однократный темный жидкий стул. Во второй половине дня боль усилилась, в связи с чем больной вызвал бригаду скорой медицинской помощи, которая доставила его в приемный покой НУЗ ДКБ на ст. Ярославль ОАО «РЖД». Никаких пособий персоналом скорой медицинской помощи не проводилось. Больной был госпитализирован в I хирургическое отделение по экстренным показаниям с диагнозом «желудочно-кишечное кровотечение».

Свое состояние больной первоначально связывал с заболеванием печени, в связи с чем самостоятельно принимал аллохол, гепатопротекторные препараты (название уточнить затрудняется). Препараты, окрашивающие стул не применял. Рвоту больной ошибочно связывал с погрешностями в диете.

Заключение: вероятнее всего, в данном случае имеет место заболевание желудочно-кишечного тракта, вызванное или обостренное продолжительным приемом алкоголя.

История жизни больного:

Родился 18.04.1950 в д. Новоселки Ярославской обл. Ярославского р-на.

Учиться пошел с 7 лет, окончил 9 классов средней школы. Продолжил обучение в ПТУ г. Ярославля. С 1969 по 1971 год проходил срочную военную службу в ГСВГ (Германия). С 1971 года начал работать на железной дороге осмотрщиком составов. В 2004 году вышел на пенсию, фактически работать прекратил в 2006 году. Из особенностей работы отмечает работу сменами по 12 часов, значительное нервное и зрительное напряжение, шум, вибрацию.

Женат с 1972 г. Имеет двух взрослых детей. Питание домашнее, регулярное.

Наличие привычных интоксикаций: курит с 16 лет по 1 пачке сигарет в день, умеренно употребляет алкоголь (со слов больного, имеет склонность к продолжительному непрерывному приему алкоголя, после чего делает перерывы до 1 года).

Из перенесенных заболеваний отмечает паротит (в детстве), вирусный гепатит в 1965 году. В 1974 г. перенес сотрясение мозга в связи с производственной травмой. Наличие туберкулеза и венерических заболеваний отрицает. Наличие операций отрицает.

Наличие туберкулеза, сифилиса, психических заболеваний, болезней обмена веществ, алкоголизма, гемофилии у ближайших родственников отрицает.

Непереносимость каких-либо лекарственных средств не отмечает. Аллергологический и гемотрансфузионный анамнез не отягощены.

Заключение: возможные провоцирующие факторы для повреждения желудочно-кишечного тракта - курение и продолжительный прием алкоголя.

Данные объективного исследования

Настоящее состояние больного

Общее состояние средней тяжести, положение активное, сознание ясное, выражение лица спокойное. Телосложение правильное, конституция нормостеническая.

Кожные покровы бледные. Влажность кожи умеренная, тургор тканей и эластичность кожи снижены. Сыпи, изъязвлений, сосудистых звездочек, видимых опухолей и депигментных пятен нет. Ногти, волосы без патологических изменений.

Видимые слизистые (слизистые губ, полости рта, конъюнктивы) - чистые нормальной окраски, влажные, без высыпаний. Склеры не изменены.

Подкожная жировая клетчатка развита чрезмерно. Отеков нет.

Лимфатические узлы (затылочные, околоушные, подчелюстные, подбородочные, шейные (задние и передние), надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные) не пальпируются, безболезненные, кожа над ними не изменена.

Мышцы развиты равномерно, мышечный тонус сохранен. Болезненность при пальпации отсутствует, уплотнений в мышцах нет.

Форма костей черепа, позвоночника, конечностей не изменена. Ось верхней и нижней конечности не нарушена. Болезненность при пальпации и поколачивании грудины, ребер, трубчатых костей, позвонков - отсутствует. Утолщений и неровностей надкостницы нет. Суставы правильной конфигурации, кожа над ними не изменена, припухлости нет, болезненность при пальпации - отсутствует. Объем движений в суставах в полном объеме, хруста - нет.

Система органов дыхания:

Носовое дыхание не затруднено.

Форма грудной клетки номостеническая, асимметрия отсутствует, обе половины одинаково участвуют в акте дыхания, западение или выпячивание над- и подключичных ямок - нет, ширина межреберных промежутков 1,5 см., направление ребер ближе к горизонтальному, эпигастральный угол более 90є, лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Тип дыхания - брюшной. Число дыхательных движений - 20 в минуту. Дыхание глубокое, ритмичное. Одышки нет. При пальпации грудной клетки болезненности не обнаружено. Грудная клетка резистентна. Голосовое дрожание равномерное, проводится одинаково с обеих сторон.

Сравнительная перкуссия: Над симметричными участками легочной ткани определяется ясный легочный звук.

Высота стояния верхушек легкого:

Нижние границы легкого:

Подвижность нижних легочных краев:

Аускультация: Над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание. В нижних отделах легких влажные мелкопузырчатые хрипы, исчезающие после покашливания. Шум трения плевры - отсутствует. Бронхофония: выслушивается невнятная, неразборчивая речь.

Система органов кровообращения:

Артериальное давление на плечевой артерии:

справа: систолическое - 120 мм.рт.ст., диастолическое - 90 мм.рт.ст.,

слева: систолическое - 120 мм.рт.ст., диастолическое - 80 мм.рт.ст.

ЧСС -76 уд./мин.

Грудная клетка над областью сердца не деформирована. Видимой пульсации области сердца, надчревной пульсации нет. Верхушечный толчок не визуализирован, положительный, локализованный, умеренной силы. Дрожания в области сердца нет.

Границы относительной сердечной тупости:

Левая - на 2 см кнаружи от срединно-ключичной линии в V межреберье;

Правая - на 1 см кнаружи от правого края грудины в IV межреберье

Верхняя - на III ребре по парастернальной линии.

Поперечник сердца - 12 см.

Контуры сердца и сосудистого пучка:

Ширина сосудистого пучка 7 см.

Конфигурация сердца нормальная.

Границы абсолютной сердечной тупости:

Левая - на 3 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии;

Правая - по левому краю грудины в III межреберье;

Верхняя - на IV ребре слева.

Аускультация: тоны сердца приглушенные, ритмичные. Шумы не выслушиваются ни стоя, ни сидя, ни лёжа на левом боку.

Система органов пищеварения

Слизистая оболочка полости рта влажная, бледно-розового цвета, сыпи, язвы, трещины отсутствуют. Язык влажный, обложен белым налетом. Мягкое и твердое небо, область зева, задняя стенка глотки бледно-розового цвета без налета, геморрагий, изъязвлений. Миндалины не выступают из-за нёбных дужек. Полость рта санирована. Запах изо рта отсутствует.

Живот правильной конфигурации, симметричный, видимая перистальтика отсутствует, обе половины живота одинаково принимают участие в акте дыхания. Пупок не изменен, без видимой пульсации. Расширения подкожных вен не наблюдается. При поверхностной ориентировочной пальпации живот не вздут, мягкий, умеренно болезненный в эпигастральной, правой подреберной и правой подвздошной областях. Напряжение брюшной стенки отсутствует. Грыжи белой линии живота, расхождение прямых мышц живота, опухоли, увеличение селезенки не отмечается.

При глубокой методической скользящей пальпации по Образцову-Стражеско в левой подвздошной области прощупывается сигмовидная кишка в виде гладкого, эластичного цилиндра диаметром 2 см, безболезненного при пальпации, не урчащего, вяло перистальтирующего, смещаемого на 3-4 см в ту и в другую сторону. В правой подвздошной области прощупывается слепая кишка в виде плотного урчащего цилиндра диаметром 3 см, безболезненного при пальпации. Червеобразный отросток не пальпируется. Восходящий и нисходящий отдел поперечной ободочной кишки не пальпируется. Поперечная ободочная кишка не пальпируется. Большая кривизна желудка не пальпируется. При перкуссии нижняя граница желудка определяется на 1 см выше пупка. Шум плеска не определяется. Поджелудочная железа не пальпируется. Желчный пузырь не пальпируется. Селезенка не пальпируется.

При перкуссии живота свободная жидкость не определяется. Стул регулярный, жидкий, темного цвета, 1 раз в сутки.

Болезненности при пальпации в точках: пузырной, Мюсси, гастритической, панкреатической, Ленца, Мак-Бурнея нет. Симптомы Захарьина, Василенко, Кера отрицательны. Симптомы Щеткина-Блюмберга, Менделя отрицательны.

Расхождение прямых мышц живота, опухоли не определяются. Край печени мягкий, закругленный, выступает из под реберной дуги на 2 см.

Границы относительной тупости печени:

Границы печени при перкуссии по срединно-ключичной линии справа:

Размеры печени по Курлову:

Большой прямой - 10 см

Малый прямой - 9 см

Косой - 8 см.

Размеры селезёнки при перкуссии по Х левому ребру:

Поперечник 8 см,

Длинник 5 см.

Аускультация: выслушиваются отчетливые кишечные шумы

Per rectum: тонус сфинктера сохранен, ампула прямой кишки не расширена, содержит небольшое количество каловых масс. На высоте пальца патологии не определяется. На перчатке - следы темного кала.

Мочевыделительная система:

При осмотре поясничной области изменений не выявлено. Симптом Пастернацкого отрицательный.

Почки не пальпируются, болезненность отсутствует. Мочевой пузырь безболезненный, не пальпируется, не перкутируется.

Мочеиспускание 4-5 раз в сутки, свободное, безболезненное. Дизурических расстройств нет.

Эндокринная система:

Увеличение щитовидной железы не отмечается. При глотательных движениях спереди от щитовидного хряща пальпаторно определяется безболезненный, подвижный перешеек железы. Доли щитовидной железы не пальпируются. Вторичные половые признаки сформированы по мужскому типу.

Нервно-психический статус

Больной правильно ориентированав пространстве, времени и собственной личности. Умственное развитие: активно и логично мыслит. Контактен, правильно отвечает на поставленные вопросы. Нарушений сна нет. Обоняние и вкус не нарушены. Глазные щели симметричные, косоглазия нет, зрачки одинаковые, округлой формы, диаметром 2 мм, реакция на свет не нарушена. Острота зрения нарушена (очки +3 дптр). Слух не изменен. Расстройств речи нет. Координация движений не нарушена. Дермографизм белый, устойчивый.

Локальный статус на момент курации:

Живот симметричный, округлой формы, не вздут, не напряжен, равномерно участвует в акте дыхания. Видимая перистальтика отсутствует. Расширенные подкожные вены отсутствуют.

Поверхностная пальпация: брюшная стенка не напряжена, умеренно резистентна, резко болезненна в эпигастральной, правой подреберной и правой подвздошной области. Органы брюшной полости без грубых анатомических изменений. Перитонеальный симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

При перкуссии живота над брюшной полостью определяется тимпанический перкуторный звук. При аускультации выслушивается перистальтика.

Ректально: сфинктер в тонусе, кал не оформлен, черный, патологии в прямой кишке не обнаружено.

Предварительный диагноз

На основании

Жалоб при поступлении на:

- умеренные боли ноющего характера, локализующиеся в эпигастральной области;

- черный жидкий стул,

- тошноту, однократную рвоту с примесью кровяных сгустков,

- общую слабость, недомогание, головокружение.

Жалоб на момент курации на: умеренную болезненность в эпигастральной области и правом подреберье.

Данных истории настоящего заболевания о постепенном прогрессировании симптомов, резком ухудшении, появлении симптомов желудочно-кишечного кровотечения (мелена, рвота с кровавыми сгустками)

Данных истории жизни: курит с 16 лет по 1 пачке сигарет в день, имеет склонность к продолжительному непрерывному приему алкоголя.

Данных осмотра больного: состояние средней тяжести, кожные покровы бледные, влажность кожи умеренная, тургор тканей и эластичность кожи снижены; живот не вздут, мягкий, умеренно болезненный в эпигастральной, правой подреберной и правой подвздошной областях. Данных местного статуса: Живот симметричный, округлой формы, не вздут, не напряжен, равномерно участвует в акте дыхания. Видимая перистальтика отсутствует. Расширенные подкожные вены отсутствуют. Поверхностная пальпация: брюшная стенка не напряжена, умеренно резистентна, резко болезненна в эпигастральной, правой подреберной и правой подвздошной области. Органы брюшной полости без грубых анатомических изменений. Перитонеальный симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

При перкуссии живота над брюшной полостью определяется тимпанический перкуторный звук. При аускультации выслушивается перистальтика.

Ректально: сфинктер в тонусе, кал не оформлен, черный, патологии в прямой кишке не обнаружено.

Ставлю предварительный диагноз:

Основной: Желудочно-кишечное кровотечение

Осложнения: нет

Сопутствующий: нет

План обследования

Клинический минимум:

1. Клинический анализ крови ежедневно

2. Общий анализ мочи.

3. Биохимический анализ крови на уровень глюкозы

4. Определение группы крови и резус-фактора

5. Анализ кала на яйца гельминтов

6. ЭКГ

Специальные исследования:

1. Экстренная эзофагогастродуоденоскопия и контрольное исследование через 3 дня

2. УЗИ органов брюшной полости

3. Обзорная рентгенография органов брюшной полости

4. Фиброколоноскопия

5. Лапароскопия (при спорных результатах предыдущих исследований)

Результаты дополнительных методов исследования

1. Клинический анализ крови

5.12.09 14:29

Заключение: значительный лейкоцитоз, незначительное повышение количества тромбоцитов,

5.12.09 18:00

Заключение: эритропения, умеренный лейкоцитоз (снижение по сравнению с предыдущим анализом), снижено содержание гемоглобина, незначительное повышение количества тромбоцитов,

6.12.09 6:20

Заключение: прогрессирующая эритропения, прогресс снижения содержания гемоглобина, умеренный лейкоцитоз (снижение по сравнению с предыдущим анализом), незначительное повышение количества тромбоцитов,

6.12.09 17:54

Заключение: прогрессирующая эритропения, прогресс снижения содержания гемоглобина, умеренный лейкоцитоз, незначительное повышение количества тромбоцитов.

7.12.09:

Заключение: эритропения, лейкоцитоз, сниженное содержание гемоглобина, незначительное повышение количества тромбоцитов, ускорение СОЭ

2. Общий анализ мочи от 7.12.09

Заключение: незначительное количество белка в моче

3. Анализ крови на резус-принадлежность и группу от 5.12.09

Группа крови - I (0)

Резус-фактор - отрицательный

4. Биохимический анализ крови от 7.12.09

Глюкоза - 4,31 ммоль/л

Лактат - 1,08 ммоль/л

Заключение: нормальное содержание глюкозы и лактата в периферической крови

Заключение: общий билирубин крови снижен, уровень мочевины повышен, общий белок крови снижен

5. Реакция микропреципитации от 7.12.09

Микропреципитация с кардиолипиновым антигеном - отрицательна

Заключение:

6. Эзофагогастродуоденоскопия

от 5.12.09

Гастроскоп введён свободно. Пищевод свободно проходим. Слизистая пищевода отечна, гиперемирована в нижней трети с линейными эрозиями, покрытыми фибрином, Кардия смыкается не полностью. Натощак в желудке большое количество жидкости, слизи, остатков пищи, темной крови со сгустками. Складки слизистой после инсуфляции хорошо расправляются воздухом, извитые, эластичные. Перистальтика ровная во всех отделах. Доступные осмотру участки слизистой желудка (малая кривизна, антральный отдел, частично передняя и задняя стенки) розовая, пятнистая, с участками отека и гиперемии в антральном отделе. Привратник зияет. Слизистая луковицы ДПК ровная, розового цвета. Участок передней и медиальной стенок от верхнего изгиба до границы верхней и средней трети нисходящего отдела ДПК сильно отечен, ярко гиперемирован, с подслизистой гематомой, пролабирует в просвет, полностью перекрывая его. На слизистой несколько фиксированных сгустков крови. Сгустки частично сняты и отмыты. Под ними эрозии до 0,3 см. Подтекания крови во время исследования нет. Аппарат в нисходящий отдел проходит с трудом. БДС на фоне измененной стенки не визуализируется. Слизистая остальных отделов нисходящего отдела ДПК не изменена. В просвете ДПК слизи и крови нет.

Заключение: подслизистая гематома верхнею изгиба ДПК с эрозированной слизистой и признаками состоявшегося кровотечения из эрозий. На момент осмотра кровотечения нет. Высокий риск рецидива кровотечения. Forrest II В. (Не исключается острый панкреатит или опухоль поджелудочной железы). Недостаточность кардии. Эрозивный рефлюкс-эзофагит.

от 6.12.09

Гастроскоп введён свободно. Пищевод свободно проходим. Слизистая пищевода гиперемирована в нижней трети с желтыми пленками до 0,3 см. Кардия смыкается полностью. Натощак в желудке большое количество жидкости, слизи. Крови, гематина нет. Складки слизистой после инсуфляции хорошо расправляются воздухом, извитые, эластичные. Перистальтика ровная во всех отделах. Слизистая желудка розовая, пятнистая, с участками отека и гиперемии в антральном отделе. Привратник зияет. Слизистая луковицы ДПК ровная, розового цвета. Участок передней и медиальной стенок от верхнего изгиба до границы верхней и средней трети нисходящего отдела ДПК сильно отечен, ярко гиперемирован, с подслизистой гематомой, пролабирует в просвет, полностью перекрывая его. На передней стенке верхнего изгиба ДПК в области гематомы язва до 2,5 см, округлая, глубиной 1,0 см. Дно выполнено сгустками крови. Сгустки не отмываются. Подтекания крови во время исследования нет. Аппарат в нисходящий отдел проходит с трудом. БДС на фоне измененной стенки не визуализируется. Слизистая остальных отделов нисходящего отдела ДПК не изменена 3 просвете ДПК желчи и крови нет.

Заключение: Подслизистая гематома верхнего изгиба ДПК с изъязвлением слизистой. На момент осмотра кровотечения нет. Высокий риск рецидива кровотечения. Forrest II В. Кандидозный эзофагит.

7. УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства от 7.12.09

В желудке большое количество жидкостного содержимого.

Печень. По краю реберной дуги, косой вертикальный размер, малой доли 12,4 см, толщина малой доли - 9,7 см., контуры четкие, ровные, изоэхогенная, неоднородная. В 7 сегменте лоцируется 2 гиперэхогенных образования (1,2) 1,6х1,2 см, 1,2х0,9 см, с четкими ровными краями, однородные, аваскулярмые. (3): В 5 сегменте на границе с 8 лоцируется гипоэхогенное образование (3) 1,4х0,9х0,9 см с четкими ровными контурами, однородное, аваскулярное. Сосудистый рисунок и внугрипеченочные желчные протоки не расширены. НПВ - 1,7см. ПВ - до 1,1см. Вены печени до 0,9см.

Желчный пузырь: 6,4х2,4х2,7 см. В средней трети L-образный перегиб, стенка до 0,2 см, не уплотнена, содержимое однородное. Холедох до 0,5 см.

Поджелудочная железа не увеличена, головка визуализируется фрагментарно из-за содержимого желудка, тело 1,4 см, хвост 2,8 см, контуры нечеткие, ровные, неоднородная, эхогенность диффузно повышена. Вирсунгов проток отчетливо не визуализируется.

Селезенка не увеличена. 4,1х9,8 см, контуры ровные, изоэхогенная. структура однородная. S=35,7см.

Почки: правая 5,1х9,9х5,2 см левая 4,7х10,2х5,0 см. Бобовидной формы, симметричны, подвижны, левая почка опущена на 4-5см: контуры ровные, четкие. паренхима до 1,5см, изоэхогенна. КРИ 2:1. ЧЛК не расширены. Область надпочечников без особенностей. Проксимальные отделы мочеточников не расширены.

Парааортальные лимфатические узлы и лимфоузлы забрюшинного пространства не увеличены.

Наличия свободной жидкости в брюшной полости не выявлено.

Видимые отделы желудка, двенадцатиперстной кишки без особенностей.

перистальтика сохранена.

Заключение: Образования большой доли печени: (1,2) - капиллярные гемангиомы. (3) - нельзя исключить mts. Деформации стенки желчного пузыря. Диффузные изменения поджелудочной железы. Левосторонний нефроптоз

8. ЭКГ от 5.12.09

Ритм систолический, правильный. Вертикальное положение электрической оси сердца. Тахикардия - 180 в мин.

9. Консультация гастроэнтеролога от 7.12.09

Ds: язвенная болезнь ДПК, впервые выявленная. Гематома луковицы ДПК. Состоявшееся кровотечение от 12.09.

Фон: хронический гастродуоденит, обострение

Сопутствующий: гемангиомы VII, VIII s печени. Образование панкреатодуоденальной зоны с mts печени.

Больной отмечает умеренный болевой синдром, нормализацию стула.

Язык обложен. Живот немного вздут. При пальпации болезненность в эпигастрии и правом подреберье. Печень не увеличена, край безболезненный, ровный.

Стул оформлен, коричневый.

Рекомендованы контроль УЗИ, контроль ФГДС, биопсия через 7-10 дней. Контроль ОАК, мочевины, креатинина, анализ крови на 2/ФП mts печени (?). Антибактериальную терапию продлить до 22-23.12.09

План дифференциального диагноза

Дифференциальный диагноз кровотечения

Имеющееся у больного кровотечение следует дифференцировать по его локализации, для определения дальнейшей тактики лечения и экстренного купирования его.

1. Желудочно-кишечное кровотечение

a. Кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (пищевод) - характеризуется выделением значительного количества алой крови с рвотными массами.

b. Кровотечение из желудка или верхних отделов тонкой кишки характеризуется наличием рвоты «кофейной гущей» и возможным появлением мелены. Вероятные причины:

c. Кровотечение из толстого кишечника - выделение алой крови со стулом. Возможно также появление мелены пи явлениях заброса кишечного содержимого в верхние отделы желудочно-кишечного тракта или долгого пребывания каловых масс в кишечнике (в течение достаточного для образования гематина времени). Вероятные причины:

2. Кровотечение не желудочно-кишечной природы

a. Кровотечение из верхних дыхательных путей. Вероятные причины:

b. Легочное кровотечение характеризуется выделением алой или розовой пенящейся мокроты. Вероятные причины:

Дифференциальный диагноз причин кровотечения

Необходимо точно диагностировать не только источник кровотечения, но и причину, его спровоцировавшую для дальнейшей профилактики рецидивов кровотечения. Так как в данном случае симптоматика указывает на наиболее высокую вероятность кровотечения из органов желудочно-кишечного тракта, рассмотрим возможные причины кровотечения в этой области.

1. Заболевания органов желудочно-кишечного тракта

a. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки

b. Кровотечения неязвенной природы

i. Опухолевой этиологии

ii. Из эрозий при эрозивном гастрите

iii. При дивертикулах желудочно-кишечного тракта

iv. Энтерит, колит

2. Заболевания ССС, заболевания нервной системы, заболевания печени, селезенки, воротной вены

a. Портальная гипертензия

b. Гипертоническая болезнь

3. Заболевания близлежащих органов

a. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы,

b. Абсцессы,

c. Опухоли

4. Болезни сосудов, геморрагические диатезы и заболевания крови

a. Гемофилия

5. Последствия лекарственной терапии

6. Синдром Маллори-Вейса

Таким образом, из представленных вариантов на основании имеющейся клинической картины для дифференциального диагноза данного случая выберем следующие:

1. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки

2. Эрозивный гастрит

3. Рак желудка

4. Синдром Маллори-Вейса

Дифференциальный диагноз