Язвенная болезнь. Анемия

Размещено на http://www.allbest.ru/

История болезни

Клинический диагноз: основное заболевание - Язвенная болезнь в фазе обострения. Язва луковицы двенадцатиперстной кишки тяжелой степени тяжести. Кровотечение. Анемия

Благовещенск, 2013



1. Паспортная часть

Фамилия - х

Имя - х

Отчество х

Возраст - 33 года

Профессия - лаборант

Дом. адрес - х

Дата поступления - 30.10.2013г.

Диагноз при поступлении: язвенная болезнь. Фаза обострения.

Клинический диагноз: Язвенная болезнь в фазе обострения. Язва луковицы двенадцатиперстной кишки тяжелой степени тяжести. Кровотечение. Анемия.

Жалобы

В день поступления: На момент поступления: на сильные, схваткообразные боли в эпигастральной области, не иррадиирующие, усиливающиеся после приема пищи через 15-20 минут; Тошнота, рвота, без крови, черный стул; слабость, недомогание, головокружение.

В день курации: На умеренные неинтенсивные, ноющие боли в левой подвздошной области; слабость, недомогание.

Anamnesis morbi

Считает себя больной с 2003 года, когда впервые появились тупые, давящие боли в эпигастральной области, возникающие через 2 часа после приема пищи, часто натощак и ночью, успокаивающиеся после приема пищи, чувство горечи во рту, тошнота, рвота, приносящая облегчения, рвотные массы кислого вкуса и запаха, чувство слабости и головокружение. Обратилась в МБУЗ ГКБ№3, где был поставлен диагноз: Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки. Была проведена операция. Были назначены препараты,(название которых пациентка не помнит). После курса лечения больную ничего не беспокоило.

В 2013 вновь появились боли, тошнота, которые больная пыталась купировать самостоятельно при помощи но-шпы и мизима.

Утром 30.09.2013 года появились интенсивные, постоянные боли в эпигастральной области, не связанные с приемом пищи, усилилась тошнота, рвота, появилось незначительное вздутие живота, стул оформленный, черного цвета. В этот же день вызвала скорую помощь. Была доставлена в МБУЗ ГКБ№3 в реанимационное отделение. Была проведена фиброгастроскопия и поставлен диагноз - Язва луковицы двенадцатиперстной кишки тяжелой степени тяжести. Кровотечение.

Anamnesis vitae

Родилась 3 февраля 1980 г. Росла и развивалась в соответствии с полом и возрастом. Условия жизни, материального обеспечения, питания удовлетворительные. Не курит, употребление алкоголя отрицает, питание полноценное, не регулярное. С 2001 года В 2005 году была проведена операция по поводу миомы матки.

1. Семейный анамнез и наследственность:

Наследственность не отягощена.

2. Профессиональный анамнез:

Работает лаборантом с 2001 года.

3. Бытовой анамнез:

Гигиенический режим соблюдает, питание нерегулярное и полноценное ( соблюдает диету ).

4. Эпид. анамнез: болезнь Боткина, туберкулёз, малярия, тифы, дифтерию, холеру, венерические заболевания отрицает.

5. Эмоционально - нервно психический анамнез:

Постоянные стрессы и эмоциональные переживания, связанные с работой.

6. Гинекологический анамнез: без патологии.

7. Перенесенные заболевания: операции: операция по поводу миомы матки.

8. Вредные привычки: отсутствуют.

9. Гемотрансфузионный анамнез: гемотрансфузии, инъекции ( до поступления в стационар ) за последние 6 месяцев не производились. Контакт с инфекционными больными отрицает.

10. Аллергологический анамнез: аллергические реакции на пищевые продукты и лекарственные препараты отрицает.

Status praesens objectivus

Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение больного активное. Поведение адекватное. Телосложение нормостеническое, рост 160см, вес 56кг. Кожные покровы и видимые слизистые: чистые, физиологической окраски, тургор кожи сохранен. Лимфатические узлы не пальпируются. Скелетная мускулатура обычно развита. Деформаций скелета нет. Деформаций в области суставов нет, движения в суставах в полном объеме, безболезненные. Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно. Щитовидная железа не пальпируется. Отеков нет.

Система органов дыхания

язвенный болезнь двенадцатиперстный кишка

Осмотр грудной клетки: грудная клетка нормостенической формы, в виде усеченного конуса. Эпигастральный угол равен 90 градусов. Надключичные ямки выражены незначительно, ход ребер умеренно косой, лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Ключицы симметричны. Обе половины грудной клетки симметрично, равномерно участвуют в акте дыхания.

Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует. Тип дыхания грудной. Частота дыхания 18 раз в минуту, ритмичное.

Голосовое дрожание над всей поверхностью легких, не изменено.

Топографическая перкуссия лёгких:

Нижние границы лёгких:

	правое лёгкое	левое лёгкое
l.parasternalis	верхний край VI ребра	_________________
l.medioclavicularis	нижний край VI ребра	_________________
l.axillaris ant.	VII ребро	VII ребро
l.axillaris med.	VIII ребро	IX ребро
l.axillaris post.	IX ребро	IX ребро
l.scapularis	X ребро	X ребро
l.paravertebralis	на уровне остистого отростка XI грудного позвонка

Высота стояния верхушек:

	справа	слева
спереди	2.5 см выше ключицы
сзади	на уровне остистого отростка VII шейного позвонка

Подвижность лёгочных краёв: по l.axillaris ant. справа - 7 см, слева - 7 см.

При сравнительной перкуссии- ясный легочный звук.

Аускультация : дыхание везикулярное.

Сравнительная перкуссия легких

Точки сравнительной перкусси	справа	слева
Над ключицей	тише, короче, ясный легочный	ясный легочный
По ключице	ясный легочный	ясный легочный
1-е межреберье по L.рагаsternalis	ясный легочный	ясный легочный
2-е межреберье между L.рагаsternalis и L. medioclavicularis	ясный легочный	тише, короче, ясный легочный
3-е межреберье по L. medioclavicularis	ясный легочный	тише, короче, ясный легочный
Моренгеймовская ямка	ясный легочный	ясный легочный
Вершина подмышечной впадины	ясный легочный	ясный легочный
4-е межреберье по L. axilaris media рье по	тише, короче, ясный легочный	ясный легочный
5-е межреберье по L. axilaris media	тише, короче, ясный легочный	ясный легочный
Над лопаткой	ясный легочный	ясный легочный
Верхняя треть межлопаточного пространства	ясный легочный	ясный легочный
Нижняя треть межлопаточного пространства	ясный легочный	ясный легочный
Под лопаткой	ясный легочный	ясный легочный
По лопатке	ясный легочный	ясный легочный

Над всей поверхностью легких ясный легочный звук.

Аускультация легких

Точки справа слева

Над ключицей 3:1 «Ф» везикулярное 3:1 «Ф» везикулярное

1-е межреберье по

L.раrаsternalis 3:1 «Ф» везикулярное 3:1 «Ф» везикулярное

2-е межреберье между 3:1 «Ф» везикулярное 3:1 «Ф» везикулярное

L.раrаsternalis и

L. medioclavicularis

3-е межреберье по 3:1 «Ф» везикулярное 3:1 «Ф» везикулярное

L. medioclavicularis

Моренгеймовская ямка 3:1 «Ф» везикулярное 3:1 «Ф» везикулярное

Вершина подмышечной впадины 3:1 «Ф» везикулярное 3:1 «Ф» везикулярное 4-е межреберье по

L. axilaris media 3:1 «Ф» везикулярное 3:1 «Ф» везикулярное



5-е межреберье по

L. axilaris media 3:1 «Ф» везикулярное 3:1 «Ф» везикулярное

Над лопаткой 3:1 «Ф» везикулярное 3:1 «Ф» везикулярное

Верхняя треть 3:1 «Ф» везикулярное 3:1 «Ф» везикулярное межлопаточного пространства

Нижняя треть межлопаточного пространства 3:1 «Ф» везикулярное 3:1 «Ф» везикулярное

Под лопаткой: 3:1 «Ф» везикулярное 3:1 «Ф» везикулярное

Над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание.

Побочных дыхательных шумов нет.

Бронхофония: во всех точках сравнительной перкуссии выслушиваются невнятные звуки.

Со стороны органов дыхания патологических изменений не выявлено.

Сердечно - сосудистая система

Осмотр: грудная клетка в области сердца без изменений.

Пальпация: верхний толчок не пальпируется; пульс - 80 ударов в минуту; ритмичный, удовлетворительного наполнения; не напряжён; симметричен на обеих руках; АД - 100 / 70 мм рт. ст.

Перкуссия:

Границы относительной тупости сердца:

правая - располагается на 1,5 см кнаружи от правого края грудины;

верхняя - соответствует нижнему краю III ребра между L.sternalis и L.рагаsternalis sinistra;

левая - располагается в 5-ом межреберье на 1,5см кнутри от L. M medioclavicularis sinistra

Сосудистый пучок во II м/р. не выходит за края грудины. Ширина сосудистого пучка - 4,6 см.



Размеры сердца:

	истинные	должные
длинник	13,4 см	13,2см
поперечник	12,1 см	12,2см

Аускультация: 1.Митральный клапан (верхушка сердца) -- I тон громкий, продолжительный, низкий, чем II тон. Шумов нет.

2. Аортальный клапан (во 2-ом межреберье у правого края грудины) - II тон громкий, продолжительный, высокий, чем I тон. Шумов нет.

3. Клапан легочной артерии (во 2-ом межреберье у левого края грудины) - II тон громкий, продолжительный, низкий, чем I тон. Шумов нет.

4. Трикуспидальный клапан (в 5-ом межреберье у основания мечевидного отростка справа) - I тон громкий, продолжительный, низкий, чем II тон. Шумов нет.

5. Точка Боткина (в 3-ем межреберье у левого края грудины) -1 тон громкий, продолжительный, низкий, чем II тон. Шумов нет.

Границы и размеры сердца соответствуют норме. Тоны сердца приглушены, соотношение тонов на верхушке и на основании не изменено. Со стороны сердечно-сосудистой системы патологии не выявлено.

Пищеварительная система

Осмотр ротовой полости: губы сухие, красная кайма губ бледная, сухая переход в слизистую часть губы выражен, язык влажный, обложен сероватым налетом. Десны розовые, не кровоточат, без воспалительных явлений. Кариозных зубов не выявлено. Миндалины за небные дужки не выступают. Слизистая глотки влажная, розовая, чистая.

Осмотр живота: Живот правильной формы, симметричный, равномерно участвует в акте дыхания, грубых анатомических изменений нет, пупок втянут.

Пальпация:

а). Поверхностная пальпация: брюшная стенка не напряжена, эластична, умеренно болезненна в эпигастральной области. Органы брюшной полости без грубых анатомических изменений.

б). Глубокая методическая скользящая пальпация по Образцову - Стражеско: в левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка - 1.5 см в диаметре, мягкая, подвижная, эластичная, безболезненная, не урчит.

В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка - 2 см в диаметре, мягкая, подвижная, безболезненная, не урчит.

На уровне пупка пальпируется поперечно- ободочная кишка - 3 см в диаметре, плотная, подвижная, безболезненная, не урчит.

Печень - не выходит за край рёберной дуги. Размер печени по Курлову: 9 х 8 х 7 см. селезёнка - не пальпируется; при перкусси верхний полюс - IX ребро, нижний полюс - XII ребро по l.axillaris ant.

Поджелудочная железа - не пальпируется.

Аускультация: перистальтика кишечника активная.

Отмечается умеренная болезненность в эпигастральной области.

Мочеполовая система

Осмотр поясничной области и области мочевого пузыря: поясничная область симметрична, без видимых деформаций. В области мочевого пузыря изменений брюшной стенки не выявлено.

Пальпация почек: не пальпируется.

Поколачивание по поясничной области: симптом Пастернацкого отрицательный слева и справа.

Патологии не выявлено.



Нейроэндокринная система

Больная сдержана, к окружающему миру относится с интересом, способность сосредоточения сохранена, общительна, ориентируется во времени и пространстве.

Не страдает бессонницей, головокружений, обмороков нет, галлюцинаций, навязчивых идей нет. Патологических рефлексов нет. Болевая и температурная чувствительность сохранены.Зрение, слух, обоняние в норме. Нарушений вкуса нет. Щитовидная железа при пальпации мягкоэластической консистенции, безболезненна, не увеличена

Патологии не выявлено.

Локальный статус

В день поступления: губы сухие, красная кайма губ бледная, сухая переход в слизистую часть губы выражен, язык влажный, обложен сероватым налетом. Десны розовые, не кровоточат, без воспалительных явлений. Кариозных зубов не выявлено. Миндалины за небные дужки не выступают. Слизистая глотки влажная, розовая, чистая.

Живот вздутый, мягкий безболезненный, симметричный; брюшная стенка напряжена, умеренно болезненна в эпигастральной области. Органы брюшной полости без грубых анатомических изменений.

На момент курации: губы сухие, красная кайма губ бледная, сухая переход в слизистую часть губы выражен, язык влажный, обложен белым налетом. Десны розовые, не кровоточат, без воспалительных явлений. Кариозных зубов не выявлено. Миндалины за небные дужки не выступают. Слизистая глотки влажная, розовая, чистая.

Живот правильной формы, симметричный, равномерно участвует в акте дыхания, грубых анатомических изменений нет, пупок втянут, брюшная стенка не напряжена, эластична, безболезненна в эпигастральной области. Органы брюшной полости без грубых анатомических изменений

Дополнительные методы исследования

Клинический анализ крови:

эритроциты - 3,0* 10^12/л???

гемоглобин - 80 г/л

цветовой показатель -- 0,8

тромбоцыты - 294 *10^9

палочкоядерные -- 6%

сегментоядерные -- 76%

лимфоциты - 17%

моноциты - 1%

базофилы - 1%

лейкоциты - 10,9* 10 12/л ???

эозинофилы - 1%

гематокрит - 22 %

СОЭ-15мм/ч

Заключение: Снижение количества эритроцитов, гемоглобина и гематокрита; увеличение количества лейкоцитов.

Биохимический анализ крови:

Мочевина - 2,6 ммоль/л

Общий белок - 60 г/л

Креатинин - 71 ммоль/л

Глюкоза - 5,5 ммоль/л

Общий билирубин - 14 мкмоль/л

Прямой билирубин - 4,9 мкмоль/л

Непрямой билирубин - 15,3 мкмоль/л

Амилаза - 104 г/час-л

Асат - 39 U1

Алат - 42 U1

Натрий - 139ммоль\л

Калий - 3,6 ммоль\л

Заключение: Биохимические показатели соответствуют норме

Клинический анализ мочи:

цвет:ярко-желтый

прозрачность: мутная.

Белок - 0,02 г/л

Сахар - нет

Ацетон - нет

Лейкоциты - 8 - 12

Эритроциты - 5-6

Удельный вес - 1026

Заключение: протеинурия, лейкоцитурия, гематурия.

ЭКГ: Синусовый ритм. ЧСС 86.

Флюрограия: Пневмония. Гидроторакс справа.

Фиброгастродуаденоскопия: Пищевод без особенностей. Желудок содержит пищевые массы. Слизистая язвенно-гиперемированна, темно-красного цвета, перистальтика сохранена. Привратник функционирует. Луковица среднего объема. На верхней стенке определяется язвенный дефект в диаметре, прикрытый тромбом ярко-красного цвета.

Язвенная болезнь луковицы двенадцатиперстной кишки, осложненная кровотечением.

Клинический диагноз: Язвенная болезнь в фазе обострения. Язва луковицы двенадцатиперстной кишки тяжелой степени тяжести. Кровотечение тяжелой степени. Анемия.

Обоснование диагноза

Диагноз - язвенная болезнь луковицы двенадцатиперстной кишки, осложненная кровотечением поставлен на основании жалоб на незначительные боли в эпигастральной области, тошноту, рвоту, сухость во рту, жидкий стул черного цвета, головокружение, слабость; анамнеза заболевания: больной себя считает с 2003 года, заболевание связывает с погрешностью в диете и нарушением режима питания. Впервые появились тупые, давящие боли в эпигастральной области, возникающие через 2 часа после приема пищи, часто натощак и ночью, успокаивающиеся после приема пищи, чувство горечи во рту, тошнота, рвота, приносящая облегчения, рвотные массы кислого вкуса и запаха, чувство слабости и головокружение. Появились интенсивные, постоянные боли в эпигастральной области, не связанные с приемом пищи, усилилась тошнота, рвота, появилось незначительное вздутие живота, стул оформленный, черного цвета. Анамнеза жизни: питание нерегулярное, злоупотребляет острую пищу. Данных объективного исследования: при осмотре полости рта - язык обложен белым налетом, при осмотре живота - слегка увеличен за счет вздутия, слегка болезненный в эпигастральной области. Результатов лабораторных и специальных методов диагностики: анемия, лейкоцитурия, заключение фиброгастроскопии: слизистая язвенно-гиперемированна, темно-красного цвета, на верхней стенке определяется язвенный дефект прикрытая тромбом ярко-красного цвета, во время осмотра возобновилось кровотечение из язвенного дефекта.

Этиология

Заболевание полиэтилогично. В настоящее время выделено более 40 факторов риска язвенной болезни. Все они могут быть разделены на две большие группы: основные факторы, обуславливающие развитие заболевания, и предрасполагающие факторы, патогенная роль которых проявляется при определении условий ( наличие основных факторов). К основным факторам относятся: нервно-психическое перенапряжение, острые и хронические психические травмы, закрытые черепно-мозговые повреждения, нарушение функции эндокринных желез; хронические заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки ( гастриты, гастродуодениты, бульбиты, дуодениты ), протекающие с поражением слизистой оболочки и нарушением моторно-эвакуационной функции; нарушения ритма и характера питания. Предрасполагающими факторами являются: конституциональные и наследственные особенности, в том числе увеличение количества обкладочных клеток желез желудка, группоспецифические свойства крови; воздействие внешней среды (ритмические изменения влажности, атмосферного давления, температуры); злоупотребление курением и алкоголем; сопутствующие заболевания (главным образом органов пищеварения - цирроз печени и пр.). К местным факторам относятся высокая протеолитическая активность желудочного сока, устойчивость так называемого слизистого барьера внутренней стенки желудка к переваривающему действию желудочного сока, достаточно высокий уровень регенерации эпителия слизистой оболочки желудка. Среди общих факторов большое значение имеет нарушение сложной нейрогормональной регуляции функции желудка, в которой участвуют ЦНС, подкорковые центры, некоторые эндокринные железы, а также многие гастроинтестинальные гормоны. Отечественные ученые доказали, что язвенная болезнь является не местным поражением желудка и двенадцатиперстной кишки, а заболеванием организма в целом, что ее развитие прежде всего связано с нарушением нервных и гуморальных механизмов, регулирующих секреторную, моторную функции желудка и двенадцатиперстной кишки, кровообращение и трофику слизистой оболочки.

Значение нервно-психических факторов в развитии язвенной болезни подтверждается многочисленными экспериментальными и клиническими наблюдениями. Отрицательные эмоции, длительное психическое перенапряжение, патологические импульсы из пораженных внутренних органов нередко являются причиной развития язвенной болезни. Они нарушают координирующую функцию коры головного мозга в отношении подкорковых образований и особенно гипоталамуса, при этом происходит стойкое возбуждение центров блуждающего нерва, сопровождающееся нарушениями функций желудка и двенадцатиперстной кишки. Значение нервного фактора в развитии язвенной болезни подтверждается и результатами экспериментов по воспроизведению нервного стресса с образованием так называемых стрессовых язв.

В последние годы показана роль гипоталамуса как в регуляции желудочной секреции, так и при нарушении его участия в регуляции функции желудка, в развитии язв в гастродуоденальной системе. Среди гормональных факторов, имеющих значение в развитии язвенной болезни, могут быть названы прежде всего расстройства деятельности гипофизарно-надпочечниковой системы и функций половых желез. Среди гормональных факторов, по-видимому, весьма существенное значение в механизме развития язв в желудке и двенадцатиперстной кишки имеют гастроинтестинальные полипептидные гормоны (гастрин, секретин, энтерогастрон, холецистокинин-панкреозимин). В последние годы определенную роль в повреждении слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки стали отводить гистамину и серотонину, при повышении выделения которых резко возрастает активность кислотно-пептического фактора и повышается проницаемость клеточных мембран.

В настоящее время достаточно определенно установлено, что непосредственное формирование язвы происходит в результате нарушения существующего физиологического равновесия между "агрессивными" и "защитными" факторами. К числу "агрессивных" факторов относят соляную кислоту, пепсин желудочного сока и заброс в желудок дуоденальной желчи (дуоденогастральный рефлюкс), к факторам защиты - желудочная слизь (содержащие нейтральные мукополисахариды, сиало- и сульфамуцины) , клеточную регенерацию, нормальный местный кровоток, защитное действие некоторых интестинальных гормонов (секретина, энтерогастрина), а также щелочную реакцию слюны и панкреатического сока.

По-видимому, в формировании язв в желудке, особенно расположенных высоко (кардиальный отдел, тело), наибольшее значение имеет снижение резистентности слизистой оболочки, ослабление ее сопротивляемости повреждающему воздействию кислого желудочного сока. В механизме же развития язвы в выходном отделе желудка и особенно в двенадцатиперстной кишке, напротив, решающим фактором является усиление агрессивности кислотно-пептического фактора. Изучается роль кампилобактерий в образовании язв.

Тонкие метаболические расстройства в слизистой оболочке, предшествующие образованию язвы, остаются все еще недостаточно изученными. С.В. Аничков с сотрудниками установили, что образованию язвы предшествуют ультраструктурные изменения в слизистой оболочки желудка, в частности митохондрии главных и обкладочных клеток, что приводит прежде всего к нарушению энергетического обмена в клетках. Важно подчеркнуть, что указанные изменения в слизистой оболочке развиваются не только при непосредственном воздействии на слизистую оболочку ульцерогенных веществ, но и при раздражении различных рефлексогенных зон, расположенных вне желудка, например в гипоталамической области.

Возникнув, язва становится патологическим очагом, поддерживающим афферентным путем развитие и углубление болезни в целом и дистрофических изменений в слизистой оболочке гастродуоденальной зоны в частности, способствует хроническому течению болезни и вовлечению в патологический процесс других органов и систем.

Дифференциальная диагностика

Название заболевания	боль	рвота	Данные физикального исследования	экг	Активность изоферментов ЛДГ	Рентгенологические изменения
Язвенная болезнь	Режущие боли в эпигастральй области	Не всегда приносит облегчение	В фазе обострения м/б болезненнлсть при пальпации в эпигастрии	Без изменений	Без изменений	Выявляется дефект наполнения
панкреатит	В верхней части живота, опоясывающие	Часто приносит облегчение	Метео-ризм.болезненность при пальпации в эпигастрии	Снижение и зубца	Повышение активности ЛДГ3	Не характерны
Абдоминальная форма инфаркта миокарда	Давящие сжимающие боли в верхней части живота	Редко	Приглушение тонов сердца при аускультации , нарушение ритма , снижение АД	Пат. зубец Q , монлофазная кривая	Повышение активности ЛДГ1	Не характерны
холецистит	В правом подреберье с иррадиацией в правую лопатку, правое плечо, правую руку	Рвота нее приносит облегчения	Положительные симптомы: Мерфи, Ортнера, Кера, Пекарского, Мюсси, м/б кратковременная желтуха, гиперестезия в местах иррадиации	Без изменений	Без изменений	При калькулезном холецистите определяются конкременты

План лечения

Режим постельный

Стол 1а

Заместительная терапия:

переливание эритроцитарной массы (300,0).

Rp.: Sol. Rheopolyglucini 400 ml.

D.S. В/в, капельно, 600. В течении 45 минут.

Гемостатическая терапия:

Rp.: Fibrinogeni 250 ml.

D.S. В/в, капельно, предварительно растворив в воде для инъекций.

Rp.: Sol. Calcii chloridi 10% 10 ml.

D.t.d. №. 6 in ampull.

S. По 10 мл. в вену.

Rp.: Sol. Acidi ascorbinici 5% 1 ml.

D.t.d. № 20 in ampull.

S. По 1 мл. в мышцы 2 раза в день.

Rp.: Sol. Acidi aminocapronici 5% 100 ml.

D.S. Внутривенно, капельно, 100 мл

Дневник курации

1.11.13. Жалобы на умеренные боли в области операционной раны. Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Сон не нарушен. Объективно: в легких дыхание везикулярное, хрипов нет, бронхофония умеренная на симметричных участках, частота дыхания 18 в минуту. Пульс ритмичен, 80 уд/мин, тоны ясные, ритм правильный, АД 120/80. Живот мягкий, безболезненный, симптомов раздражения брюшины нет. Периферических отеков нет. Желчный пузырь и селезенка не пальпируются.

6.11.13. Жалобы не предъявляет. Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Сон не нарушен. Объективно: в легких дыхание везикулярное, хрипов нет, бронхофония умеренная на симметричных участках, частота дыхания 18 в минуту. Пульс ритмичен, 83 уд/мин, тоны ясные, ритм правильный, АД 115/75. Живот мягкий, безболезненный, симптомов раздражения брюшины нет. Периферических отеков нет. Желчный пузырь и селезенка не пальпируются.

Эпикриз

Больная Копырюлина Светлана Викторовна поступила в МБУЗ ГКБ№3 30.10.13. Предъявила жалобы на интенсивные, постоянные боли в эпигастральной области, не связанные с приемом пищи, усилилась тошнота, рвота, появилось незначительное вздутие живота, стул оформленный, черного цвета. Считает себя больной с 2003 года, когда впервые появились тупые, давящие боли в эпигастральной области, возникающие через 2 часа после приема пищи, часто натощак и ночью, успокаивающиеся после приема пищи, чувство горечи во рту, тошнота, рвота, приносящая облегчения, рвотные массы кислого вкуса и запаха, чувство слабости и головокружение.

Обратилась в МБУЗ ГКБ№3, где был поставлен диагноз: Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки. Была проведена операция. Были назначены препараты,(название которых пациентка не помнит). После курса лечения больную ничего не беспокоило

В 2012 году вновь стали беспокоить интенсивные боли, сжимающего характера, тошнота рвота, слабость, недомогание. Была доставлена в МБУЗ ГКБ№3. Была проведена операция по поводу язвы двеннадцатиперстной кишки.

В 2013 вновь появились боли, тошнота, которые больная пыталась купировать самостоятельно при помощи но-шпы и мизима.

Утром 30.09.2013 года появились интенсивные, постоянные боли в эпигастральной области, не связанные с приемом пищи, усилилась тошнота, рвота, появилось незначительное вздутие живота, стул оформленный, черного цвета. В этот же день вызвала скорую помощь. Была доставлена в МБУЗ ГКБ№3 в реанимационное отделение. Была проведена фиброгастроскопия и поставлен диагноз - Язва луковицы двенадцатиперстной кишки тяжелой степени тяжести. Кровотечение.

Были проведены следущие методы исследования:

- Фиброгастроскопия

- ЭКГ

- Клинический анализ крови

- Биохимический анализ крови

- Анализ мочи

За время нахождения в отделении исчезли боли, слабость, тошнота. Отмечается отсутствие рвоты, кровотечение остановлено.

Выписана из больницы 8.11.13.

Прогноз

Прогноз основного заболевания: благоприятный.

Прогноз жизни: благоприятный.

Прогноз трудоспособности: благоприятный.

Размещено на Allbest.ru