Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

1. Паспортная часть

Пол: женский

Диагноз при поступлении: Нейропатия лицевого нерва слева сосудистого генеза

Предварительный диагноз: Нейропатия лицевого нерва слева сосудистого генеза. Гипертоническая болезнь III степени очень высокого риска.

2. Жалобы

На перекошенность лица, слезотечение из левого глаза, невозможность улыбаться, наморщить лоб и оскалить зубы. На головные боли

3. Анамнез настоящего заболевания

9 января 2017 года после бани почувствовала головную боль и обнаружила перекос лица, несмыкание левого века, опущение угла рта слева, слезотечение. 30 января обратилась в Национальный Госпиталь отделение неврологии. 31 января была госпитализирована.

4. Анамнез жизни

Родилась в Кыргызстане в 1961 году. В физическом и умственном развитии от сверстников не отставала. окончила 10 классов. В 19 лет вышла замуж. Имеет троих детей. Жилищные условия хорошие, питание регулярное. Вредных привычек не имеет. Наследственной отягощенности нет. В контакт с инфекционными больными не вступала.

5. Аллергологический анамнез: Популяция А

Физических травм, перенесенных операций не было.

Половая жизнь с 19 лет. Менструации начались в 15 лет, умеренно болезненные. Беременности 3. Родов 3. Абортов, выкидышей не было.

6. Общесоматический статус

Тяжесть состояния: среднее

Положение больного: активное

Телосложение: нормостеническое

Рост: 162

Вес: 65 кг

Подкожно жировая клетчатка: развита умеренно. Отеков нет. Видимые слизистые розового цвета, влажные, чистые. Кожа: тургор сохранен, сыпи нет, рубцов и пигментаций нет. Лимфатические узлы не увеличены.

Органы дыхания

Дыхание через нос свободное. Грудная клетка нормостенической формы. Обе половины грудной клетки симметричны. Тип дыхания смешанный, обе половины грудной клетки симметрично участвуют в акте дыхания. ЧД 19 в минуту.

Грудная клетка при пальпации безболезненна, голосовое дрожание на симметричных участках грудной клетки проводится одинаково.

При сравнительной перкуссии характер перкуторного звука на симметричных участках грудной клетки ясный легочной звук.

При топографической перкуссии границы легких не усилены.

Аускультативно: везикулярное дыхание. Побочных дыхательных шумов нет.

Органы кровообращения

При осмотре: верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье кнутри от левой срединно-ключичной линии, умеренной силы и величины.

Сердечный толчок не определяется.

Пульс ритмичный, удовлетворительного напряжения и наполнения, частота пульса в минуту 78 ударов.

Границы относительной и абсолютной тупости сердца не изменены.

При аускультации ритм сердечных сокращений правильный, ЧСС-78 в минуту. Тоны ритмичные, ясные, АД 160/90 мм.рт.ст.

Органы пищеварения

Аппетит хороший. Насыщаемость нормальная. Пищу разжевывает хорошо. Глотание и прохождение пищи по пищеводу свободное. Стул регулярный. Язык чистый, влажный, зев чистый. Миндалины не увеличены. Живот не увеличен, мягкий, безболезненный. Расхождений прямых мышц живота и грыжевых выпячиваний нет.

Печень по краю реберной дуги. Желчный пузырь не пальпируется.

Селезенка размеры не увеличены. Поджелудочная железа пальпаторно не определяется.

Эндокринная система

Кожа эластична, имеет умеренную влажность. Щитовидная железа не увеличена. Вторичные половые признаки соответствуют полу. Оволосение по женскому типу.

Мочеполовая система

Мочеиспускание свободное. Цвет мочи нормальный. Болей в пояснице нет. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. При перкуссии мочевого пузыря после опорожнения - тимпанический перкуторный звук.

6. Неврологический статус

Черепно-мозговые нервы.

I пара-обонятельный нерв

Выясняют, как воспринимает больной запахи: хорошо или обоняние снижено, утрачено, извращено, наличие обонятельных галлюцинаций. Исследуют обоняние набором ароматических веществ (мята, валериана, духи), каждую половину носа в отдельности.

Заключение: обоняние сохранено D=S. Гипер-, гипо-, ан-, дизосмия отсутствует. Обонятельных галлюцинаций нет.

II пара-зрительный нерв

Выясняют наличие жало на снижение остроты зрения, ограничение полей зрения, наличие зрительных галлюцинаций. Острота зрения каждого глаза исследуют с помощью таблиц Головина- Сивцева. Поле зрения проверяется с помощью периметра. Ориентировочно его можно исследовать, сравнивая с полем зрения врача каждый глаз в отдельности следующим образом, врач садится напротив больного, просит закрыть один глаз и смотреть на переносицу врача, затем врач медленно передвигает свой палец от периферии к центру в различных направлениях (сверху, снизу, кнаружи, кнутри) до момента, когда больной увидит палец.

Исследование глазного дна проводится при помощи офтальмоскопа.

Заключение: острота зрения снижена. Поля зрения не сужены (концентрическое сужение полей зрения, выпадение отдельных участков-скотома, гемианопсия: гомонимная и гетеронимная-битемпоральная, биназальная, квадрантная - отсутствуют).

Цветоощущение сохранено. Отсутствуют врожденные и приобретенные расстройства светоощущения. Глазное дно: диски зрительных нервов бледно-розовые, артерии сужены, вены полнокровны, извиты.

III, IV, VI пары - глазодвигательный, блоковой и отводящий нервы.

Исследование этих нервов проводится совместно в условиях равномерного освещения лица. Обращается внимание на ширину и равномерность глазных щелей: птоз, экзофтальм, энофтальм, синдром Горнера; на форму зрачков (правильная округлая, неправильная), их ширину и равномерность (мидриаз, миоз, анизокория), исследуется объем движений глазных яблок вправо-влево, вверх-вниз и выясняют, нет ли сходящегося или расходящегося косоглазия, пареза или паралича взора, нистагма, диплопии. Определяется реакция зрачков на свет (прямая или содружественная), на аккомодацию и конвергенцию (отсутствие или ослабление зрачковых реакций, наличие симптома Аргайла-Робертсона), корнеального кольца Кайзера-Флейшера.

Таблица 1

Вид исследования	Методика исследования	Симптомы поражения
Прямая реакция зрачков на свет	Обследуемый с широко открытыми и равномерно освещенными глазами сидит напротив врача. Ладонями врач прикрывает глаза больного, затем быстро отводит руку - зрачок мгновенно суживается. Таким образом, исследуют реакцию другого глаза.	Отсутствие реакции зрачков на свет указывает на поражение парасимпатической иннервации зрачка (ядро Якубовича - Эдингера - Вестфаля)
Содружественная реакция зрачков на свет	Один глаз испытуемого врач закрывает ладонью, другой оставляет приоткрытым. При быстром отведении руки от закрытого глаза зрачок суживается и в приоткрытом глазу.	Отсутствие содружественной реакции на свет указывает на поражение парасимпатических волокон в продольном пучке.
Реакция зрачков на конвергенцию	При фиксировании взгляда испытуемого на каком-либо предмете, приближаемом постепенно к глазам, имеет место сужения зрачков. При удалении предмета зрачки расширяются. Наибольшее сужение зрачков отмечается при приближении предмета к глазам на расстоянии 10-15 см.	Отсутствие реакции на конвергенцию свидетельствует о поражении продольного пучка.
Реакция зрачков на аккомодацию	Проверяется на одном глазу (второй прикрыт). В норме отмечается сужение зрачков при рассмотрении предмета вблизи и расширение - при взгляде вдаль	Отсутствие реакции зрачков на аккомодацию указывает на поражение парасимпатических путей в продольном пучке (ядро Перлеа)
Реакция зрачков на боль	При болевых раздражениях любого участка тела уколом в норме расширяется зрачок	Отсутствие расширения зрачка в ответ на боль свидетельствует о поражении симпатической иннервации зрачка.

Заключение: глазные щели асимметричные (S>D). Глазные яблоки подвижны, движения в полном объеме, синхронные. Пареза взора не отмечается. Диплопия отсутствует. Зрачки среднего размера, S=D, диаметр зрачков 3 мм, округлой формы, реакция на свет прямая и содружественная живая. Конвергенция не нарушена. Аккомодация в норме. Синдром Аргайла-Робертсона отрицателен.

V пара - тройничный нерв

Выявляется наличие болей и парестезий в области лица. Пальпаторно определяется болезненность точек выхода тройничного нерва: над- и подглазничных, подбородочных. Исследуется чувствительность на симметричных участках лица в зонах иннервации ветвей тройничного нерва и в зонах Зельдера. Определяется вкус: кислое, сладкое, соленное - на передних двух третях каждой половины языка. Обращается внимание на положение нижней челюсти при открывании рта, при движении в стороны, определяется равномерность напряжения жевательных мышц с обеих сторон. Проверяется наличие корнеального, конъюктивального, нижнечелюстного рефлексов, их симметричность.

Заключение: движения нижней челюсти не ограничены. Напряжения жевательных мышц нет, трофика не нарушена. Боли и парестезии в лице отсутствуют. Пальпация в точках выхода ветвей безболезненна. Чувствительность кожи лица сохранена. Надбровный, конъюнктивальный, корнеальный, нижнечелюстной рефлексы снижены S>D.

VII пара - лицевой нерв

Обращается внимание на симметричность верхней и нижней половин лица, на наличие тиков, фибриллярных или фасцикулярных подергиваний мышц. Исследуется функция мимических мышц при движениях: больного просят наморщить лоб, нахмурить брови, плотно закрыть глаза, оскалить зубы, вытянуть губы трубочкой, надуть щеки, посвистеть, «задуть свечу». Определяют тип нарушения функции лицевого нерва: периферический, центральный.

Заключение: асимметрия лица, лагофтальм слева, слезотечение. На пораженной стороне слева: сглаженность носогубной складки и усиление асимметрии при надувании щек и оскаливании зубов (опушение левого угла рта), свисает щека и асимметрия лобных складок при поднимании бровей, на пораженной стороне угол рта не подвижен, невозможна улыбка. Глазные яблоки равномерно увлажнены. Вкус на передних 2/3 языка не нарушен.

VIII пара- слуховой нерв

При опросе выясняется, нет ли понижения слуха, шума, звона в ушах, слуховых галлюцинаций, системного головокружения.

Острота слуха каждого уха исследуется раздельно. Больной становится боком к врачу, закрывает пальцем слуховой проход и повторяет за врачом произносимые шепотом слова. При нормальном слухе шепотная речь воспринимается с расстояния 6 метров. Что бы уточнить, зависит ли понижение слуха от поражения звукопроводящего или звуковоспринимающего аппарата, проводят камертонные пробы: Ринне, Вебера, Швабаха.

Заключение: отсутствуют жалобы на звон и шум в ушах. Острота слуха не снижена D=S, гипакзия, акузия отсутствуют. Головокружение при движениях и в покое не отмечается. Нистагм не наблюдается. Жалоб на тошноту и рвоту нет.

IX, X пары - языкоглоточный и блуждающий нервы

Обращают внимание на голос больного: звучность нормальная, носовой оттенок, охриплость, афония. Выясняют, нет ли затруднения при проглатывании твердого пищевого комка, не попадает ли жидкая пища в нос, нет ли поперхивания.

Просят больного открыть рот и произнести звук «А», при этом смотрят, как напрягается мягкое небо, нет ли отклонения язычка в сторону. Проверяют небный рефлекс - прикосновение шпателем к мягкому небу вызывает сокращение его мышц. Глоточный рефлекс - прикосновение к задней стенке глотки вызывает рвотное движение.

Заключение: глотание не затруднено. Фонация и артикуляци не изменены. Отсутствует поперхивание. Мягкое небо подвижно. Небные и глоточные рефлексы живые S=D. саливация умеренно повышена. Вкус на задней 1/3 языка на горькое и соленое сохранен. Голос громкий, чистый.

XI пара - добавочный нерв

Проводится осмотр и пальпация грудино-ключично-сосцевидной и трапециевидной мышц, выявляют наличие атрофий, гипертрофий, судорог. Для исследования их функции просят повернуть голову в сторону, а затем наклонить вниз, пожать плечами, сблизить лопатки, поднять руки выше горизонтали.

Заключение: голова расположена по средней линии. Поднимание плеч не затруднено. Сила, напряжение и трофика грудино-ключично-сосцевидной мышцы не снижена. Кривошеи нет.

XII пара - подъязычный нерв

Просят больного открыть рот и обращают внимание на расположение языка, выявляют наличие атрофий, фибриллярных подергиваний, тремора. Проверяют объем активных движений языка во все стороны. Определяют состояние круговой мышцы рта.

Заключение: язык расположен по средней линии. Атрофии, фибрилярные подергивания отсутствуют. Дизартрии не отмечается.

7. Двигательная сфера

Исследования двигательной функции начинается с общего осмотра мускулатуры конечностей и туловища в целях выявления наличия и локализации мышечных атрофий, гипертрофий, фибриллярных и фасцикулярных подергиваний. Для определения степени атрофии мышц окружность конечностей измеряется сантиметровой лентой с обеих сторон на симметричных местах.

При выполнении больным активных движений во всех суставах нижних и верхних конечностей обращают внимание на их объем: полный, ограниченный, движения невозможны. Определяют наличие бледности, замедленности движения (олигобрадикинезии). Проверяют пробу Барре (больному предлагают удержать руки, а затем - ноги в согнутом положении 1 - 1,5 мин.).

Мышечная сила исследуется сопротивлением, которое больной оказывает врачу поочередно с обеих сторон.

Наличие контрактур, анкилозов, а также изменение мышечного тонуса (атония, гипотония, гипертония по спастическому и пластическому типам) выявляют при пассивных движениях во всех суставах конечностей в момент полного расслабления мышц.

Заключение: при осмотре атрофии мышц, истинных гипертрофий мышц, псевдогипертрофий нет. Фибриллярные и фасцикулярные подергивания в мышцах нет. Пассивные движения в верхних и нижних конечностях полный. Парезов, параличей нет. Сила мышц в дистальных и проксимальных отделах справа и слева - 5 баллов. Тонус мышц не изменен.

Исследование координации движений

Проба Ромберга - больной стоит со сдвинутыми стопами и закрытыми глазами. При наличии статической атаксии наблюдается покачивание или падение в сторону.

Пальце - носовая проба - больному предлагают закрыть глаза, отвести руку в сторону и указательным пальцем попасть на кончик своего носа.

Пяточно-коленная проба - лежащему на спине больному предлагают поднять ногу, коснуться пяткой колена другой ноги и без давления на ногу провести пяткой по голени книзу.

При всех пробах обращается внимание на четкость выполнения, мимопопадание, тремор.

Проба Бабинского на синергию - лежащего на спине больного просят сесть со скрещенными руками на груди. При асинергии в момент сгибания туловища поднимаются ноги.

Заключение: в позе Ромберга устойчива; пальце - носовую, пяточно - коленную пробы выполняет удовлетворительно правой и левой конечностями. Интенционный тремор отсутствует. Проба на диадохокинез отрицательна. Проба Бабинского на синергию отрицательна. Атаксия и скандированная речь отсутствуют.

Исследование походки

Больному предлагают сделать несколько шагов с открытыми, а затем с закрытыми глазами, быстро повернуться, остановиться, пройти по прямой линии. При этом обращается внимание на положение ног при ходьбе, устойчивость, отклонение в сторону, наличие содружественных движений рук, ног и др.

Заключение: у больной нарушения походки не отмечается.

Рефлекторная сфера

Глубокие рефлексы

Рефлекс с сухожилия двуглавой мышцы плеча вызывается при ударе молоточком по сухожилию над локтевым сгибом. При этом рука больного должна быть согнута и максимально расслаблена. Ответная реакция-сгибание руки в локтевом суставе. Дуга рефлекса: сегменты С₅ -С₆.

Рефлекс с трехглавой мышцы выявляется при ударе молоточком по сухожилию выше олекранона на 1-1.5 см. ответная реакция-разгибание в локтевом суставе. Дуга рефлекса: сегменты С₇-С₈.

Пястно-лучевой рефлекс вызывается при ударе молоточком по шиловидному отростку лучевой кости. Ответная реакция-сгибание руки в локтевом суставе в сочетании с ее пронацией. Дуга рефлекса: сегменты С₅-С₈.

Коленный рефлекс вызывается ударом молоточка по сухожилию четырехглавой мышцы бедра ниже коленной чашечки в положении больного сидя или лежа. Ответная реакция-разгибание голени в коленном суставе. Дуга рефлекса- сегменты L₂-L₄.

Ахиллов рефлекс вызывается при ударе молоточком по ахиллову сухожилию в положении больного сто я на коленях или лежа при согнутом в коленном и тазобедренном суставе ноге. Ответная реакция подошвенное сгибание стопы. Дуга рефлекса- сегменты S₁-S₂.

Заключение: Рефлексы живые, вызываются равномерно D=S

Кожные рефлексы.

Верхний брюшной рефлекс (дуга: сегменты Д₇-Д₈) вызывается штриховым раздражением параллельно реберной дуге. Средний (дуга: сегменты Д₉-Д₁₀) - на уровне пупка. Нижний (дуга: сегменты Д₁₁-Д₁₂)- над паховой складкой. Ответная реакция сокращения мышц передней брюшной стенки.

Подошвенный рефлекс вызывается штриховым раздражением кожи наружной поверхности подошвы. Ответная реакция-подошвенное сгибание пальцев. Дуга рефлекса: L₅-S₁ сегмент

Заключение: Рефлексы живые, вызываются равномерно D=S

Патологические рефлексы

Разгибательная группа:

Рефлекс Бабинского вызывается интенсивным штриховым раздражением наружной поверхности подошвы, при этом большой палец медленно разгибается, а остальные веерообразно расходятся

Рефлекс Оппенгейма-разгибание большого пальца стопы при проведении мякотью большого пальца по передней поверхности голени сверху вниз.

Рефлекс Гордона-разгибание большого пальца стопы при сдавлении рукой икроножной мышцы.

Заключение: Не вызываются

Сгибательная группа:

Рефлекс Шеффера-разгибание большого пальца при сдавлении ахиллова сухожилия.

Рефлекс Россолимо- быстрое подошвенное сгибание пальцев стопы при отрывистых ударах по мякоти этих пальцев.

Рефлекс Бехтерева- Менделя-быстрое подошвенное сгибание 2-5 пальцев при ударе молоточком по тылу 3-4 плюсневых костей.

Рефлекс Жуковского-кивание 2-5 пальцев при ударе молоточком по середине подошвы.

Заключение: Не вызываются

Рефлексы орального автоматизма:

Ладонно-подбородочный - выпячивание губ при штриховании раздражении тенора кисти

Дистально-оральный рефлекс - выпячивание губ при приближении молоточка у верхней губе

Назо-лабиальный - выпячивание губ при ударе молоточком по спинке носа

Хоботковый рефлекс-выпячивание губ при ударе молоточком по верхней губе.

Сосательный рефлекс-штриховое раздражение губ вызывает сосательное движение.

Заключение: не вызываются

Менингеальные симптомы

Ригидность мышц затылка определяют в положении больного на спине путем активного или пассивного сгибания головы к груди. При наличии ригидности мышц затылка подбородок больного не достигает груди и возникает болезненная реакция.

Симптом Кернига - больному в положении на спине сгибают ногу в тазобедренном и коленном суставах под прямым углом, а затем ее разгибают в коленном суставе. Симптом считается положительным, если ногу не удается разогнуть в коленном суставе из-за резкого сопротивления сгибателей голени и болевой реакции.

Симптом Брудзинского верхний. Определение ригидности мышц затылка вызывает непроизвольное сгибание ног в коленном и тазобедренном суставах.

Симптом Брудзинского средний проверяется надавливанием на надлобковую область - наблюдается сгибание ног в коленном и тазобедренном суставах.

Симптом Брудзинского нижний. При пассивном сгибании одной ноги в тазобедренном суставе и приведении ее к животу наблюдается непроизвольное сгибание другой ноги.

Менингеальные симптомы обычно сопровождаются головной болью, усиливающейся при движениях глазными яблоками, рвотой, общей гиперестезией, светобоязнью. Наблюдается менингеальная поза больного - голова запрокинута назад, ноги приведены к животу, руки согнуты, живот ладьевидно втянут.

Заключение: Менингеальные симптомы у больной отрицательные

8. Чувствительная сфера

Поверхностная чувствительность.

Болевая чувствительность: на кожу больного наносят нечастые, короткие, не вызывая резкой боли, уколы булавкой или иглой, а больной определяет раздражение как "остро" или "тупо".

Температурная чувствительность определяется сравнением интенсивности восприятия температурных раздражений на различных участках кожи. Пробирки с горячей и холодной водой прикладывают к коже, и больной отвечает "теплое" или "холодное". Здоровые замечают разницу в пределах 2 С.

Тактильная чувствительность проверяется легким скользящим прикосновением к коже ваткой или кисточкой. При прикосновении больной говорит "да".

Заключение: У больной нарушение поверхностной чувствительности нет

Глубокая чувствительность:

Мышечно-суставное чувство составляет основу чувства положения и движения (кинестезии). При исследовании его проводят пассивные движения в суставах, переходя с дистальных отделов конечности к более проксимальным, а больной должен различать перемещение в суставе. Затем конечности придают какую-либо позу, а больной описывает положение конечности.

Кинестезию кожи проверяют смещением складки кожи, при этом больной должен определить направление перемещения.

В формировании чувства давления и веса участвует глубокая чувствительность. Эти виды чувствительности в клинике проверяются редко. Ориентировочно это проверяют, сдавливая с различной силой мышцу или надавливая на кожу, а исследуемый должен отличить давление от прикосновения и отметить разницу степени оказываемого давления. Чувство веса определяется набором гирек, помещаемых на ладонь вытянутой руки больного. В норме улавливается разница веса 10 г.

Заключение: У больной нарушения глубокой чувствительности нет

Сложные виды чувствительности.

Стереогностическое чувство: больной с закрытыми глазами определяет вложенный ему в руку знакомый предмет (ручку, ключ, монету и др.).

Двумерно-пространственное чувство: больной определяет наносимые врачом на коже изображения (кружок, крест, треугольник, однозначные цифры).

Дискриминационное чувство: способность различать два одновременно наносимых раздражения на близкорасположенных точках тела. Проверяется с помощью специального циркуля Вебера.

Чувство локализации: больной с закрытыми глазами показывает указательным пальцем место прикосновения. В норме точность до 1 см.

Помимо вышеописанного исследуются болевые точки в местах выхода затылочных нервов; над- и подключичных ямках; паравертебральных точках; по ходу нервных стволов на руках; межреберных нервов; по ходу седалищного нерва (на середине ягодичной складки, подколенной ямке, по середине задней группы мышц голени), бедренного нерва (на середине паховой складки). Выявляют наличие анталгических поз, сколиоза. Исследуют симптомы натяжения нервных стволов и корешков (Ласега, Мацкевича, Вассермана, Нери).

Заключение: Симптомов натяжения нет. Болезненность в точках Эрба, Гара, Валле нет.

9. Вегетативная нервная система

Кожные сосудистые рефлексы.

Местный дермографизм проверяется штриховым раздражением кожи тупым предметом - появляется белая полоса (белый дермографизм). Если раздражение наносить с большим нажимом, то через 5-15 секунд появляется красная полоса, которая удерживается от нескольких минут до нескольких часов (красный дермографизм).

Заключение: проба отрицательна

Рефлекторный дермографизм исследуется штриховым раздражением кожи острым предметом, через 5 - 30 секунд появляется красная полоса с неровными фестончатыми краями шириной 1-3 см, которая удерживается 5-10 минут. Пиломоторный рефлекс вызывается щипковым или холодовым раздражением кожи надплечья или затылка, при этом возникает "гусиная кожа" на одноименной половине грудной клетки.

Заключение: проба отрицательна

Висцеральные рефлексы.

Глазо-сердечный рефлекс Ашнера исследуется у больного, лежащего на спине с закрытыми глазами.

Определяют частоту пульса, а затем производят нерезкое давление пальцами на боковые поверхности глазных яблок в течение 20-30 секунд. Через 10 секунд, не прекращая надавливания, еще раз подсчитывают пульс. В норме происходит замедление пульса на 8-10 ударов в минуту.

Ортостатический рефлекс- учащение пульса при переходе из горизонтального положения (до начала подсчета пульса больной лежит спокойно 4-6 мин) в вертикальное. В норме учащение на 6-24 ударов в минуту.

Клиностатический рефлекс - замедление пульса при переходе исследуемого из вертикального положения в горизонтальное. В норме замедление на 4-6 ударов в минуту. Подсчет пульса нужно проводить через 15-25 секунд после изменения положения больного при исследовании орто- и клиностатического рефлексов.

При опросе и наблюдении у больного выясняют состояние функции тазовых органов (нормальная, задержка, недержание мочи и кала, императивные позывы) и половых органов (либидо, импотенция).

10. Высшие мозговые функции

Оценка сознания, памяти, интеллекта, внимания, поведения больного.

Исследование гнозиса (способности узнавать предметы, животных, людей по виду, цвету, запахам и другим характерным признакам) проводится согласно следующей методике:

Таблица 2 Исследование функции гнозиса

Тип гнозиса	Методика исследования	Особенности исследования
Стереогноз	Врач предлагает больному закрыть глаза и вкладывает в его руки какие-либо известные предметы (ключ, карандаш, спички, очки) и просит назвать их	У больного не должно быть существенных расстройств поверхностной и глубокой чувствительности в соответствующей руке. При взгляде на предмет больной быстро узнает его
Схема тела	Врач просит больного показать, где у него правая, а где левая рука; ответить, сколько у него рук и ног, есть ли паралич	Больные нередко критически относятся к своим ощущениям (например, к «наличию» нескольких рук или ног), но все воспринимают их как реальность
Зрительная гнозия	Врач показывает больному ряд знакомых предметов (книга, тетрадь, ручка) и просит назвать их	Необходимо убедиться, что больной видит показываемый предмет. Формы зрительной агнозии разнообразны и могут касаться не узнавания знакомых предметов, людей, красок
Слуховая гнозия	Врач предлагает больному закрыть глаза и назвать источник шума. Например: узнать часы по тиканью, стеклянный стакан по звону, радио по голосу диктора	Необходимо убедиться, что у больного сохранен слух

Исследование речи проводят по ходу опроса больного о жалобах, сбора анамнеза и обследования. Обращают внимание на плавность речи, правильность произношения слов. Определяют речевую активность, наличие расстройств артикуляции, афатических нарушений.

Таблица 3 Исследование моторной речи

Вид исследования	Методика исследования	Особенности исследования
Повторение букв, слогов, слов, фраз	Врач просит больного повторять за ним буквы, затем слоги, слова. Нужно подбирать слова трудные как для произношения (с большим количеством согласных), так и по смыслу. Например: метрострой, астронавтика, кораблекрушение, воздухоплавание и т.п. Затем следует повторение фраз коротких и длинных с конкретным и абстрактным содержанием. (На дворе дождь. Суворов - великий полководец. Космическая ракета достигла Луны. Худой мир лучше доброй ссоры и т.п.)	В какой мере удается повторение букв, слов, предложений, рядовая речь?
Автоматическая рядовая речь	Врач просит больного считать от 1 до 10, затем в обратном порядке; перечислить дни недели, месяцы года и т.п. Если больной не может начать счет, то исследующий начинает счет сам, предлагая больному продолжать. Врач просит больного продекламировать стихотворение или спеть песню	Удается ли порядковая речь?
Называние предметов	Больной должен назвать показываемые ему предметы (стакан, ключ, ложка, книга). Затем больному предлагают назвать предметы по описанию их свойств. Например: «Как называют то, из чего пьют чай? Что вставляют в окна? Какого цвета небо?»	Есть ли нарушения структуры речи - парафазия и персеверация?
Разговорная речь	Врач просит больного ответить на вопросы как личного (где живет, состав семьи, где работает), так и общего характера (события общественные, исторические). Затем врач предлагает больному рассказать что-либо о своем прошлом, пересказать какое-либо известное литературное произведение	Охотно ли больной говорит, не испытывает ли затруднения в подыскивании слов, достаточен ли его словарный запас. Чисто ли это моторная афазия или имеются элементы сенсорной афазии, аграфии, алексии?

Таблица 4 Исследование сенсорной речи

Вид исследования	Методика исследования	Особенности исследования
Понимание смысла слов	Врач называет вслух ряд окружающих предметов и просит больного показать их. Например: «Покажите, где простыня, где подушка, где стакан?»	Все задания должны даваться только через слово, недопустимы подсказки с помощью жестов
Понимание и выполнение простых инструкций	Врач просит больного выполнить несколько заданий. Например: «Покажите язык, закройте глаза, поднимите правую руку, возьмите стакан в левую руку…»	Правильно ли выполняются простые задания и более сложные инструкции
Понимание и выполнение сложных инструкций	Врач просит больного выполнить несколько сложных заданий. Например: «Когда я подниму правую руку, возьмите левой рукой стакан и поставьте его в центре тумбочки»	Сразу ли больной понимает обращенную к нему речь или приходиться несколько раз повторить задание
Способность различать правильные и неправильные в смысловом отношении фразы	Врач говорит больному несколько сходных в звуковом отношении, но различных по смыслу фраз, правильных и неправильных. Например: «Волк съел козленка, так может быть? Волк съеден козленком, может быть так? Лисица съела зайца и заяц съеден лисицей - это одно и то же или нет?»	Какие имеются дефекты речи (парафазия, персеверация, жаргонофазия)
Понимание смысла рассказа	Врач рассказывает коротко, но динамично какую-либо историю и затем просит больного повторить ее содержание или сказать, кто герой рассказа, что стало с действующими лицами и т.п.	Чистая ли это форма сенсорной афазии или имеются элементы моторной афазии, алексии, аграфии

Амнестическая афазия выявляется при показывании различных знакомых больному предметов и просьбе назвать их.

Среди других нарушений речи следует обратить внимание на ее монотонность ,наличие дизартрии, анартрии, афонии, скандированной речи и т.д.

Наличие апраксии у больного определяется при производстве действий, привычных для человека.

Таблица 5 Исследование функции праксиса

Вид исследования	Методика исследования	Степень нарушения
Подражание движениям	Больной подражает движениям врача. Например: а) поднять вверх руку, затем обе руки, одну поднять, другую отпустить, развести их в стороны; б) делать из двух указательных пальцев различные знаки - Г, Л, Т и т.п.; в) воспроизвести вслед за врачом некоторые движения, например, погрозить пальцем, приставить руку к носу, уху	При моторной апраксии подражание невозможно или затруднено, при идеаторной или конструктивной апраксии оно обычно удается больному
Движение по устному заданию	Врач просит больного произвести ряд движений по устному заданию: а) манипуляции с частями собственного тела. Например: дотронуться левой рукой до кончика носа, до лба, до правого уха; б) манипуляции действительными предметами. Например: вдеть нитку в иглу, положить спички в коробку, причесаться; в) манипуляции с воображаемыми предметами: больной, не имея соответствующего предмета в руках, должен показать, как едят ложкой, как пьют воду из стакана, ловят мух, стреляют из ружья	Нарушения наблюдаются обычно в той или иной мере при моторной или идеаторной апраксии
Конструирование целого из частей	Врач: а) складывает из спичек или кубиков какую-либо фигуру и просит больного из того же материала скопировать ее в точности; б) просит больного начертить план комнаты, многоугольник, лицо человека	Конструирование сильно расстроено при конструктивной апраксии. В небольшой степени может страдать при моторной апраксии. При идеаторной апраксии чаще не нарушается.

Для выявления аграфии и алексии просят больного под диктовку писать и читать.

Таблица 6 Исследование функции письма

Вид исследования	Методика исследования	Особенности исследования
Списывание	Больной должен скопировать буквы, фразы из таблицы, букваря или книги	Удается ли копирование или больной допускает ошибки?
Письмо под диктовку	Врач диктует больному буквы, слова, целые предложения из букваря или книги	Каков темп письма, нет ли замедления, так ли больной писал раньше, что изменилось?
Рядовое письмо	Врач предлагает больному самостоятельно написать перечень дней недели, месяцев года, числовой ряд
Написание названий показываемых предметов	Врач показывает больному ряд предметов (ручка, часы, халат, стул) и просит написать их название на бумаге	Нет ли литеральных и вербальных параграфий?
Запись ответов на вопросы	Врач предлагает больному: а) ответить письменно на ряд вопросов; б) написать пересказ какого-либо известного литературного произведения, исторического события; в) описать какое-либо время года, явление природы	Сопоставить дефекты письменной и устной речи. Запас слов в письменной речи чаще бывает богаче, чем в устной, но может быть и наоборот

Таблица 7 Исследование функции чтения

Вид исследования	Методика исследования	Особенности исследования
Чтение вслух букв, слогов, слов, фраз	Врач просит больного прочитать по таблице, букварю или книге буквы, слова, слоги и целые предложения	Соответствует ли темп чтения образованию больного, так ли больной читал раньше. Нет ли паралексий литеральных и вербальных.
Чтение про себя	Врач дает больному ряд письменных инструкций и просит их выполнить. Наряду с правильными и выполнимыми инструкциями следует дать несколько неверных и невыполнимых инструкций. Например: «Когда я опущу руку в карман, то вы должны поднять вверх указательный палец вашей левой руки», «Возьмите ложку и напишите на бумаге ваше имя».	Понимает ли больной смысл предложения, может ли отличить правильные инструкции от нелепых, выполнимые от невыполнимых? Достаточно ли быстро и правильно он выполняет письменные инструкции?

Заключение: У больной гнозис, речь, праксис, письмо, чтение не нарушены

11. Параклиническое исследование

Общий анализ крови ( 01.0.2.17 )

Эритроциты - 3,7 * /л

Гемоглобин - 117 г/л

Цветовой показатель - 0,8

Лейкоциты - 5,9 * /л

Эозинофилы - 2%

Нейтрофилы: палочкоядерные - 6 %

Сегментоядерные - 78 %

СОЭ - 16 мм/г

Заключение: Анализ в пределах нормы

Общий анализ мочи ( 01.02.17 )

Удельный вес - 1016

Цвет - соломенно-желтый

Прозрачность - слабо-мутная

Белок - отр.

Эпителий плоский - 2-4-5

Лейкоциты - 2-3 в поле зрения

Заключение: Анализ в пределах нормы

Биохимический анализ крови ( 01.02.17 )

Глюкоза - 4,6 ммоль/л

Холестерин - 4,4 ммоль/л

Заключение: Анализ в пределах нормы

ЭКГ ( 01.02.17 )

Ритм синусовый, ЧСС - 67 уд/мин, полувертикальное положение ЭОС. Перегрузка левого предсердия

Топический диагноз

У больной наблюдаются следующие симптомы:

- Асимметрия лица

- опущение левого угла рта

- на пораженной стороне сглажена носогубная складка

- смыкание глазной щели слева неполное

- невозможно наморщить лоб

- невозможность нахмурить бровь слева

- слезотечение из левого глаза

- невозможность улыбки

- невозможность оскалить зубы

Все выше изложенное указывает на очаг поражения в области периферического нейрона (ядро, ствол лицевого нерва). У данной больной наблюдаются паралич мимической мускулатуры и слезотечение, это позволяет говорить о поражении лицевого нерва ниже барабанной струны.

Предварительный клинический диагноз

Нейропатия лицевого нерва слева сосудистого генеза.

Таблица 8 Дифференциальный диагноз

Неврит лицевого нерва	Опухоль мосто-мозжечкового угла	Ишемический инсульт
- острое начало заболевания ( от нескольких часов до одного-двух дней) - Паралич мимической мускулатуры (развивается быстро с началом заболевания) - асимметрия лица - опущение угла рта - сглаживание носогубной складки - смыкание глазной щели неполное - невозможность наморщить лоб - невозможность нахмурить бровь - слезотечение - невозможность улыбки - невозможность оскалить зубы - симптом паруса - симптом ракетки - возможно полное восстановление	- Начальные симптомы (утрата слуха, шум в ушах) больные долго не замечают - шум в ухе на стороне процесса (напоминающий шипение сжатого воздуха, звон колоколов, свист) - снижение слуха до глухоты - паралич мимической мускулатуры (развивается медленно) - асимметрия лица - нистагм - вестибулярные расстройства - мозжечковые симптомы - пирамидные знаки - выявление опухоли на КТ, МРТ	- острое начало - паралич мимической мускулатуры - головная боль - геми- или моноплегия - движение языка - афазия - апраксия - агнозия - МРТ головного мозга: выявление очагов инсульта. - возможно не полное восстановление ( в зависимости от очага поражения)

12. Клинический диагноз

На основании:

Жалоб - на перекошенное лицо, слезотечение из левого глаза, невозможность улыбки, невозможность наморщить лоб, невозможность нахмурить бровь, оскалить зубы.

Анамнеза: острое начало заболевания, связанное с повышением артериального давления (160/90 мм.рт.ст) после похода бани, чувством головной боли

Неврологического статуса: снижение остроты зрения; глазное дно - сужение артерий, полнокровие вен; асимметричность глазных щелей (D<S), асимметрия лица, логофтальм слева, слезотечение, сглаженность носогубной складки слева, невозможность улыбки.

Топического диагноза: поражение лицевого нерва ниже барабанной струны

ЭКГ - перегрузка левого предсердия.

Был поставлен клинический диагноз: Нейропатия лицевого нерва слева сосудистого генеза. ГБ III степени очень высокого риска.

Этиология, патогенез, патанатомия

Более частой причиной развития поражений лицевого нерва является инфекция. Провоцирующим фактором может быть переохлаждение. Имеют значения травмы, нарушение артериального кровообращения при гипертонической болезни, атеросклерозе сосудов мозга.

В артериях, артериолах и капиллярах, питающих нерв появляются вазомоторные расстройства, что приводит к отеку окружающей ткани.

Лечение

Режим - постельный

Диета - стол № 10

MgSO4 25% - 10,0 на 100,0 - 0,9% NaCl в/в капельно № 5

(гипотензивное, артериодилатирующее, антиаритмическое. С целью снижения артериального давления )

Rp.: Sol. Magnesii sulfatis 25 % - 10,0 ml

D. t. d. N. 3 in amp.

S. Развести в 100,0 ml 0,9% NaCl и вводить в/в капельно 1 раз в день

Витамин В6 5% - 1ml в/в №10 (играет важную роль в синтезе ГАМК, является ингибитором нейротрансмиссии в ЦНС. С метаболической целью )

Таблица 9

Rp.:	Sol. Pyridoxini hydrochloridi 5% -	1 ml
	D. t. d. N 10 in amp.
	S. Вводить в/м 1 раз в день

Актовегин 5,0 в/в струйно №5 (Ангиопротектор, регенерации тканей стимулятор. Активизируют обмен веществ в тканях, улучшающий трофику. Назначен с метаболической целью)

Rp: Sol. Actovegini 5,0 D.t.d: № 5 in amp. S: Развести в 200ml-0,9 % Вводить в/в струйно

Тромбопол 75 мг по 1 таб (Антиагрегант. )

Rp.: Tab. Trombopoli 75 mg

D.t.d. № 30

S. По 1 таблетке 1 раз в сутки

Эналаприл 10 мг по 1 таблетке ( ингибитор АПФ )

Rp: Tab. Enalaprili 10 mg. D. t. d. N. 20 S. Внутрь по 1 таблетке 2 раза в день

Гимнастика - упражнения для верхнего плечевого пояса 3-5 раз в день.

Массаж шейно-воротниковой зоны

13. Прогноз и профилактика

Для данной больной прогноз благоприятный. Возможно полное выздоровление при адекватном лечении и проведении соответствующей реабилитации. В качестве профилактики следует избегать переохлаждений, своевременно лечить воспалительные заболевания, регулярно принимать гипотензивные препараты.

14. Дневник

На момент осмотра жалобы сохранены в прежнем объеме в виде: невозможности оскалить зубы, сомкнуть глаз, наморщить лоб, нахмурить бровь, слезотечение из левого глаза. Головные боли.

Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Тоны сердца ясные, ритмичные. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный. Диурез, стул - регулярные

АД 150/90 мм. рт. ст., ЧСС 72 удара в минуту, ЧД-18 в мин, t 36,8^oC

К лечению назначить: гимнастику - упражнения для верхнего плечевого пояса 3-5 раз в день, массаж шейно-воротниковой зоны.

Суб.ординатор:

На момент осмотра больная отмечает улучшение - прекратилось слезотечение, смыкание глаза полное. Нормализовалось артериальное давление ( 130/80 мм.рт.ст). Головные боли не беспокоят.

Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Тоны сердца ясные, ритмичные. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный. Диурез, стул - регулярные

АД 130/80 мм. рт. ст., ЧСС 75 удара в минуту, ЧД-18 в мин, t 36,6^oC

Суб.ординатор:

На момент осмотра больная чувствует себя хорошо. Прежние жалобы не беспокоят, появилось движение на левой стороне лица.

Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Тоны сердца ясные, ритмичные. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный. Диурез, стул - регулярные

АД 130/70 мм. рт. ст., ЧСС 68 удара в минуту, ЧД-16 в мин, t 36,6^oC

Суб.ординатор:

14. Эпикриз

Больная 1960 г. Поступила в клинику 31.01.17г. и находилась под наблюдение по 10.02.17г. Поступила с жалобами на перекошенное лицо, слезотечение из левого глаза, невозможность улыбки, невозможность наморщить лоб, оскалить зубы.

Из анамнеза: 09.01.17 г. Почувствовала головную боль после бани, обнаружила перекос лица. 10.01.17 обратилась в нац.госпиталь, 31.01.17 г. была госпитализирована в отделение неврологии.

Объективно: тяжесть состояния среднее. Неврологический статус: асимметричность глазных щелей (D<S), снижение надбровного, конъюнктивального, корнеального рефлексов (D<S), асимметрия лица, логофтальм слева, слезотечение, сглаженность носогубной складки слева, невозможность улыбки.

Был выставлен диагноз: Нейропатия лицевого нерва слева сосудистого генеза.

Было назначено лечение:

1. MgSO4 25% - 10,0 на 100,0 - 0,9% NaCl в/в капельно № 5

2. Витамин В6 5% - 1ml в/в №10

3. Актовегин 5,0 в/в струйно №5

4. Тромбопол 75 мг по 1 таб

5. Эналаприл 10 мг по 1 таблетке

В динамике отмечалась положительная картина в виде появления движений верхнего и нижнего этажа мимических мышц.

Рекомендовано: следует избегать переохлаждений, своевременно лечить воспалительные заболевания, регулярно принимать гипотензивные препараты. Выполнять упражнения для верхнего плечевого пояса. Массаж шейно-воротниковой зоны.

неврологический нейропатия лицевой нерв

Список литературы

1. Методика неврологического обследования. Учебно-методическое пособие по общей неврологии./Составители: к.м.н. С.Г. Шлейфер, к.м.н Т.О. Мусабекова.: КРСУ, 2012 г.

2. Топическая диагностика в неврологии: Учебное пособие по общей неврологии / Составители к.м.н. Т.О. Мусабекова, к.м.н С.Г. Шлейфер, Е.В. Андрианова, М.И. Рекаева, А.И Хамзина. : КРСУ, 2014г.

Размещено на Allbest.ru