Восстановление голоса после частичной резекции гортани

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Восстановление голоса после частичной резекции гортани

Выпускная квалификационная работа

Содержание

Введение

Глава 1. Теоретический аспект о нарушениях голосообразующей функции и способах ее коррекции

1.1 Анатомо-физиологические особенности гортани. Механизм, этапы образования гортани

1.2 История развития фонопедии

1.3 Классификация и характеристика нарушений голоса

1.4 Органические нарушения голоса

Выводы по первой главе

Глава 2. .Логопедическая работа по восстановлению голоса после частичной резекции гортани

2.1 Восстановление голоса после частичной резекции гортани

2.2 Психотерапия в сочетании с логопедическим массажем и артикуляционной гимнастикой в комплексной реабилитации детей с нарушениями голоса

2.3 Постановка дыхания

2.4 Формирование навыка правильного голосообразования

2.5 Работа над развитием силы, тембра, высоты голоса

2.6 Развитие мелодико-интонационной стороны речи

2.7 Профилактика голосовых расстройств

Выводы по второй главе

Заключение

Библиография

Приложение

Введение

С развитием общественных форм отношений (работники образовательных учреждений, телевидение, радио, информационные структуры и т.д.) увеличивается число людей речевых и голосовых профессий. Особое значение приобретает становление и развитие голоса . Большие речевые нагрузки предъявляют повышенные требования к голосовому аппарату, что заставляет вырабатывать профилактические меры для сохранения здорового голоса и искать пути для восстановления в случаях его нарушений.

На сегодняшний день существует множество различных нарушений голоса. Это функциональные расстройства, вызванные перенапряжением мышечного аппарата гортани; появлений новообразований (доброкачественные и злокачественные опухоли гортани). Возникновению данных нарушений могут сопутствовать разные причины.

Голос играет в нашей жизни немаловажную роль. Способность говорить и выражать свои мысли не может осуществляться без полноценного развития голоса. Заболевания голосового аппарата снижают трудоспособность у практически здоровых людей, а в некоторых случаях создают угрозу профессиональной непригодности. В наше время существует не так уж много данных о том, какие мероприятия должны проводиться для предупреждения и устранения патологий голоса. Этой проблеме уделяют внимание многие авторы, такие как Д.К. Вильсон, С.Е. Уланов, Е.В. Лаврова и многие другие.

Нарушения голоса, связанные с различными заболеваниями голосового аппарата, распространены как у взрослых, так и у детей. Патология гортани за последние два десятилетия возросла, что связано с расширением мероприятий по реаниматологии. В ее арсенале имеются приемы и операции, спасающие жизнь , но вызывающие иногда осложнения, которые влияют на голосообразование.

Данные исследований (Е.С.Алмазова, Ю.С.Василенко, С.Л.Таптапова, Д.К.Вильсон и др.) свидетельствуют и об увеличении хронических ларингитов. Частота хронических заболеваний голосового аппарата составляет около 60 на 100 тысяч городских жителей, а для лиц голосоречевых профессий достигает 30-40 %. Особенно часто недостатки голоса выявляются у учителей ,воспитателей , работников голосовых профессий . Логопед не только сам должен владеть хорошим звучным голосом, выразительной интонацией, но и быть профессионально подготовленным к профилактической работе по развитию детского голоса и его коррекции в случаях нарушений.

Если вопросам восстановления функциональных нарушений голоса посвящено значительное количество исследований (Е.С. Алмазовой,1973; Ю.С. Василенко, 1989, 2001; С.И. Ткаченко, Т.А. Шидловской,1997 и др.), то вопросу восстановления голоса после частичной резекции гортани - одиночные, несистематизированные исследования (Е.С. Алмазовой,1973, Л.Б. Дмитриева,1990; В.С. Ушакова,1996).

Конкретно нашей проблемой, восстановления голоса после частичной резекции гортани, занимались Х.А. Аллоярова и С.Л. Таптапова.

Цель данного исследования - восстановление голосовых функций после частичной резекции гортани.

Объект исследования - процесс восстановления голосообразующей функции больных после частичной резекции гортани.

Предмет исследования - способы , приемы и логопедические технологии , с помощью которых осуществляется коррекционная работа по восстановлению голоса.

Исходя из этого мы выдвинули следующую гипотезу:

Восстановление голоса после частичной резекции гортани будет эффективным, если будут выполняться следующие условия:

проведение комплексной медико-психолого-педагогичекской диагностики;

своевременное начало реабилитационных мероприятий;

индивидуальный подход с учетом личностных особенностей;

непрерывность психолого-педагогического сопровождения на всех этапах коррекционной работы.

Восстановление голоса в раннем послеоперационном периоде в амбулаторных условиях значительно повышает эффективность комплексной терапии, что позволяет вернуть к общественно полезному труду в привычной социальной среде значительное число людей , оперированных на гортани.

Задачи:

Анализ психолого - педагогической и специальной литературы по данной проблеме.

Провести комплексное логопедическое обследование больных после частичной резекции гортани.

Разработать методику или систему по коррекции восстановления голосообразующей функции гортани.

База исследования: ЛОР-отделение поликлиники медсанчасть ОАО ММК №2 г. Магнитогорска.

Методологической и теоретической основой исследования явились теории и концепции, отражающие характер данной работы:

медико - психологическая концепция реабилитации, представленная в исследованиях Е.С.Алмазовой, Ю.С. Василенко, С.Л.Таптаповой, Е.В.Лаврова и др.

психолого - педагогические концепции и теория деятельностного подхода в развитии, отраженные в трудах Л.С. Выготского, А.Р. Лурия и др.

Методы исследования. Для проверки гипотезы и решения поставленных задач были использованы следующие методы исследования: теоретический анализ научных источников, эмпирические методы (наблюдение, беседы, диагностирование).

Теоретическая значимость исследования состоит в раскрытии теоретических основ реабилитационных мероприятий по восстановлению голоса после резекции гортани.

Практическая значимость исследования заключается в разработке комплексной реабилитации лиц с нарушением голосообразованием после резекции, алгоритма индивидуальной программы по восстановлению голоса.

В первой главе мы рассмотрим анатомо-физиологические особенности гортани, механизмы и этапы развития голоса, характеристика и классификация нарушений голоса, виды резекции гортани.

Во второй главе мы изложим механизмы голосообразования после операций по частичной резекции гортани, методические указания, приемы и упражнения по восстановлению голоса после частичной резекции гортани. Также приведем результаты комплексной логопедической коррекционной работы по восстановлению голоса.

Глава 1. Теоретический аспект о нарушениях голосообразующей функции и способах ее коррекции

В первой главе мы рассмотрим анатомо-физиологические особенности гортани, механизмы и этапы развития голоса, характеристика и классификации нарушений голоса, виды резекции гортани .(Приложение 1_.

1.1 Анатомо-физиологические особенности гортани Механизм, этапы образования голоса

Гортань представляет собой часть дыхательной трубки. Гортань является самым сложным анатомическим органом, состоящим из хрящей мышц, связок и нервов.

Хрящевой скелет гортани состоит из трех непарных хрящей - перстневидный, щитовидный и надгортанник и трех парных - черпаловидных, рожковидных и клиновидных хрящей.

Мышцы гортани подразделяются на наружные и внутренние. К первым относятся парные мышцы, соединяющие гортань с другими частями скелета. Это грудиноподъязычные, щитоподъязычные и грудинощитовидные. При своем сокращении эти мышцы поднимают и опускают гортань или фиксируют ее в определенном положении.

Внутренние мышцы гортани делятся на четыре группы. Мышцей, расширяющей голосовую щель, является задняя перстнечерпаловидная. При параличе гортани наступает стеноз гортани, требующий наложения трахеостомы.

Мышцы, суживающие голосовую щель - это перстнечерпаловидная, косая черпаловидная и поперечная черпаловидная.

Натягивающей голосовые складки является парная передняя перстнещитовидная мышца. В голосообразовании принимает важное участие внутренняя часть щиточерпаловидной мышцы и называется голосовой мышцей, она заложена в голосовой складке. Волокна этой мышцы идут в трех направлениях: в горизонтальном, вертикальном и косом, что обеспечивает сокращение отдельных участков голосовой складки.

К мышцам, опускающим надгортанник, относятся черпалонадгортанная и щитонадгортанная мышцы.

Длина голосовых складок индивидуальна, так, у мужчин она 18-20 мм, у женщин 16-18 мм, у детей еще короче. Область голосовых складок соответствует среднему отделу гортани, под голосовыми складками находится нижний отдел гортани, который переходит в трахею, выше расположены верхний отдел или преддверие гортани.

Гортань выполняет три основные функции: дыхательную, защитную и голосообразовательную. Мышцы гортани, сокращаясь в разных направлениях, обеспечивают движение голосовых складок при дыхании и в процессе голосообразования.

Голосообразовательная функция гортани в большинстве случаев является произвольным актом, реже - непроизвольным. Голосовая, или фонаторная, функция присуща не только человеку, но и всем животным, которые дышат легкими. Голос представляет собой совокупность звуков, образующихся при помощи голосового аппарата, и, как правило, является произвольным процессом, который подчинен человеческому сознанию. Реже голос может быть и рефлекторным, когда звук воспроизводится без осмысленного желания, например крик от неожиданной боли или испуга.

Механизм голосообразования весьма сложен. В нем принимает комплексное участие весь дыхательный аппарат, начиная от легких и кончая носом.

Гортань напоминает собой язычковый духовой инструмент, в отличие от которого голосовые складки могут менять свою длину, форму и т.д. Глотка, носоглотка, рот, нос и его придаточные пазухи в совокупности представляют собой резонатор, а легкие, бронхи и трахея - дыхательные меха.

Голос образуется в результате того, что воздух, выталкиваемый под давлением из легких и бронхов, на своем пути встречает сопротивление в виде сомкнутых и напряженных голосовых складок. Пробивающаяся воздушная струя вызывает их вибрацию, в результате чего и получается звук, который, однако, нельзя считать полноценным, так как он очень слаб и примитивен. Индивидуальную окраску, силу и тембр голос приобретает в надставной трубе, в которую входят гортанные желудочки, глотка, полости рта, носа и придаточных пазух, составляющие верхний резонатор. Нижним резонатором является легкие и бронхи.

Возникающие в гортани периодические звуковые колебания могут преобразовываться в звуки речи. Таким образом, в гортани образуется основной звук, речь же формируется в надставной трубе, поэтому гортань участвует и в речевой функции .

Резонаторная система - глотка, ротовая полость, полости носа с придаточными пазухами. Свое тембровое звучание, громкость, силу, голос приобретает в резонаторных областях рта и глотки. В ротоглоточном резонаторе голос не только усиливается, но и дифференцируется на отдельные звуки, что происходит благодаря непрерывному изменению положения, размера, формы и объема ротоглоточной полости. При этом образуются затворы, замыкающие или суживающие резонаторную полость. Поэтому каждый звук является результатом сложной мускульной работы целого комплекса органов, участвующих в произношении - языка, губ, щек, зубов, мягкого и твердого неба, верхней и нижней челюсти. Дыхательная система (энергитическая) сообщает энергию для колебания голосовых связок. Увеличивает амплитуду колебаний, обеспечивая силу голоса. При этом особенно велика роль диафрагмы для образования давления воздуха, такая чуткость диафрагмы к характеру произносимого звука объясняется тем, что диафрагма, гортань и все резонаторы снабжены ЦНС.

.

Таблица 1. Системы голосообразования

Речеслуховой аппарат		ЦНС		Речедвигательный анализатор
Генераторная система Голосообразу-ющая (гортань, голосовые связки, надгортанник		Резонаторная система (глотка, нос, ротовая полость, язык, мягкое и твердое небо, верхняя и нижняя челюсть, мимические мышцы лица, слизистые оболочки дыхательных путей)		Энергетическая система (дыхательная трахея, бронхи, легкие, диафрагма, грудная клетка, брюшные мышцы)

Таким образом, голосообразовательная функция человека подчинена влиянию ЦНС, взаимосвязана и обусловлена работой дыхательного, голосового и артикуляционного аппарата. Кроме того, формирование голоса в значительной степени определяет и слуховая сфера. Слуховое восприятие - это первый этап приобретения любого речевого навыка. Слуховая сфера коры мозга, получая раздражение в виде звука, способна оказывать обратное влияние на работу мышц, участвующих в голосообразовании.

Голос - это совокупность разнообразных по своим характеристикам звуков, возникающих в результате колебания эластических голосовых складок. Звучание голоса - результат сложной психофизиологической деятельности, направляемой интеллектом говорящего, его эмоциями, волей. Процесс голосообразования - это функция комплекса органов, объединенных их регулирующим действием ЦНС. Звук голоса возникает в гортани. Кроме строения и функции голосовых складок (генераторная система), громадную роль в голосообразовании играет резонаторная и дыхательная система.

Голос имеет следующие характеристики:

Сила голоса - она зависит от того, как направлены звуки голоса в резонаторы, в каком состоянии они находятся.

Высота звука - характеризуется возможностью к голосовым модуляциям при речевой и певческой фонации. Нарушение высоты голоса проявляется в его монотонности, дрожании.

Тембр голоса - это такое качество, по которому можно узнать, кто говорит. В голосе, кроме основного тона, мы слышим ряд добавочных тонов - обертонов, зависящих от устройства гортани, ротовой и носовой полости говорящего.

Тембр речи - длительность звучания. Хорошее звучание голоса связано с мелодико-интонационной стороной речи.

Мелодико-интонационная сторона речи характеризуется по степени использования выразительных средств речи - ударения.

1.2 История развития фонопедии

Изучение патологии голоса и способа его восстановления является одной из проблем логопедии. В последние годы область педагогического воздействия при различных нарушениях голосового аппарата значительно расширилась, получив наименование фонопедия.

Фонопедия - комплекс педагогического воздействия, направленного на постепенную активизацию и координацию нервномышечного аппарата гортани специальными упражнениями, коррекцию дыхания и личности обучающегося. В процессе фонопедических занятий устанавливаются и закрепляются такие условия голосоведения, при которых голосовой аппарат работает с наименьшей нагрузкой при хорошем акустическом эффекте. Это педагогический процесс, базирующийся на физиологии голосообразования, основных дидактических и методологических принципах логопедии.

Фонопедия развивается в тесном сотрудничестве с фониартрией - медицинской наукой, разделом оторинолроингологии, изучающей причины нарушений голоса и разрабатывающей методы их лечения. Голос издавна привлекал внимание специалистов. В «Каноне врачебных наук» выдающегося ученого средневековья Авиценны (980-1037) описаны заболевания и способы лечения голосового аппарата. В 1024 году им описан специальный фонетический трактат, охватывающий многие проблемы голосообразования: причины возникновения звука, процесс его восприятия органами слуха, детальный анализ анатомии и физиологии голосоречевых органов, физиологические и акустические характеристики фонем. Особое значение в голосообразовании ученый придавал голосовым складкам, подчеркивая их активно регулирующую роль во время фонации. Он указывал на взаимосвязь функций головного мозга и голосового аппарата.

Развитие театрального искусства в 16 веке потребовало от актеров большой выносливости голосового аппарата. Голосовая патология проявлялась не только у актеров, но и у всех, кому по роду своей деятельности приходилось много говорить.

Интерес к процессу голосообразования и появление профессиональных заболеваний выдвинули необходимость фундаментальных знаний анатомии и физиологии гортани, потребность усовершенствования голоса, устранения его дефектов. В 1855 году певцом и вокальным педагогом Мануэлем Гарсиа был применен ларингоскоп (небольшое зеркало, укрепленное на стрежне), давший возможность обозревать гортань живого человека. С этого момента, можно считать, начала свое развитие фониартрия.

В 1905 г. в Берлинском университете немецкий врач Г.Гутцман защитил диссертацию на тему "Расстройства разговорной функции как предмет клинического преподавания". Именно этот момент считается началом выделения фониатрии как самостоятельной медицинской специальности . Сам термин "фониатрия" ввели в 1920 г. ученики Гутцмана - Г.Штерн и М.Зееман . Последний основал и долгие годы руководил одной из первых в мире фониатрической клиникой в Праге .

Можно полагать , что с этого времени ведет свой отсчет и становление логопедии , ибо она всегда объединяла изучение речи и голоса .

Основоположниками отечественного развития научных проблем в области физиологии и патологии голоса считаются Е.Н. Малютин, Ф.Ф. Заседателев, Л.Д. Работнов, М.И. Фомичев, В.Г. Ермолаев. Ими разрабатывались научные основы постановки голоса, изучались причины и развитие расстройств голосового аппарата, типы дыхания и значение дыхательной системы для правильного голосообразования.

И хотя исследования были направлены на изучение вокального голоса, они имели большое значение для постановки и устранения дефектов речевого голоса.

Среди применявшихся в разные годы методов восстановления хронических голосовых нарушений можно выделить несколько направлений:

1) механическое воздействие на гортань в виде сдавливания ее хрящей (Л.Б. Французов, 1949).

Это вызывало боль, временное удушье. Больные реагировали на манипуляцию криком, и таким образом вызывался громкий голос;

2) введение в гортань различных раздражителей - механических или раздражающих веществ (В.В. Шестаков, 1952, С.К. Юрченко, 1953);

3) применение наркоза (С.М. Михелович, 1932);

4) вибрационный массаж гортани (Е.Н. Милютин, 1924, М.И. Фомичев, И.П. Блескина, 1944) в сочетании с психотерапевтической беседой;

5) метод заглушения трещоткой Барани или корректофоном для выключения регуляции голоса по слуху (И.Я. Деражне, 1950);

6) ортофонический метод (Е.М. Воронина, 1939, Н.Ф. Лебедева, 1952).

Все эти приемы используются и в современной практике, но самое широкое применение находит фонопедия. Различные авторы давали свои названия этому методу - фонический, ортофонический, фоническая ортопедия, голосовая гимнастика.

Эти понятия подразумевают восстановление голоса специальными упражнениями голосового аппарата.

Новейшие достижения в изучении механизмов голосообразования дали обоснование фонопедическим приемам, подтвердили их физиологичность и эффективность при восстановлении голоса.

Так , Светлана Леонидовна Таптапова ( 1963 , 1971 , 1974 , 1985 , 1990) разработала методику восстановления звучной речи после удаления гортани или ее частичной резекции ; Елена Самсоновна Алмазова (1973) предложила систему упражнений по коррекции голоса детей при рубцовых деформациях гортани ; автор настоящего пособия (1971, 1974 , 2001) изучила и описала различные расстройства голоса функционального и органического генеза ; Ольга Святославовна Орлова (1980, 1998 , 2001) исследовала сложные проблемы спастических нарушений голоса и обозначила состему коррекционной работы по предупреждению и устранению нарушений голоса у педагогов .

В 1971 г. был образован Союз Европейских фониаторов , объединивший всех специалистов , работающих в области патологии голоса . Ежегодно в одном из европейских городов проводятся конгрессы , на которых обсуждаются многообразные аспекты изучения голоса и его нарушений - диагностика , инструментальные иобъективные методы исследования , классификация и терминология , методы лечения и голосовой реабилитации .

В 1991 г. была создана Ассоциация фониаторов и логопедов (фонопедов) России , которая в качестве коллективного члена вошда в Союз Европейских фониаторов и в Международный Союз . российская ассоциация организует ежегодные конференции , посвященные актуальным вопросам исследования , лечения и восстановления голосовой функции , к участию в которых привлекаются специалисты из СНГ , а часто и из Европы.

Усиление международных связей и научного взаимодействия , изменение социального характера, стиля и темпа жизни - все это требует большего общения между людьми.

Голос , как одно из средств коммуникации , его качество и возможности играют в этом процессе весьма значительную роль .

Методики восстановления голоса при различных его нарушениях описаны С.Л. Таптановой, Е.В. Лавровой, О.С. Орловой. Материалы экспериментальных исследований Н.И. Жилкина, М.С. Грачевой, В.П. Морозова, Л.Б. Дмитриева используются в практической работе логопеда.

1.3 Классификация и характеристика нарушений голоса

Голосовая функция нередко оказывается нарушенной . Причины расстройства голоса разнообразны . Это могут быть : заболевания гортани, носоглотки, ротоглотки, легких, бронхов и трахеи, сердца и сердечно-сосудистой системы, несоблюдение правил гигиены , разговорного и певческого голоса, а также правил общей гигиены, перенапряжение голоса, неправильная техника голосоподачи, снижение слуха. Нередки случаи осложнения после реаниматологических манипуляций и хирургического лечения , которые спасают жизнь человека , но вызывают осложнения в виде хронической патологии гортани с тяжелыми нарушениями голоса .

Указанные этиологические факторы приводят к органическим и функциональным нарушениям голоса.

Помимо основных признаков нарушения ( утраты силы , звучности голоса , изменения его высоты , искажений тембра в виде осиплости и охриплости , нарушений резонаторного баланса носовой и ротовой полостей ) могут отмечаться голосовое переутомление и ряд субъективных ощущений , связанных с сенсорными расстройствами , например постоянное першение с потребностью откашляться , ощущение помехи , комка в горле , давления , саднения и боли . Все перечисленные симптомы или большинство из них , как правило , присущи почти каждому голосовому расстройству и поэтому не являются диагностическими признаками . У одних больных жалоб довольно много и набор их шире , у других они более ограничены . Часто это зависит не столько от тяжести состояния , сколько от типа реагирования на свое заболевание , от состояния нервно-психической сферы .

Первоначальным симптомом органического нарушения может быть лишь частичное расстройство функции гортани и легкая хрипота; с другой стороны, длительные функциональные нарушения являются причиной стойких органических изменений в гортани. А соответственно и длительного расстройства голоса.

Эта условная дифференциация расстройств голоса на органические и функциональные нарушения имеет значение для выбора методов фониартрического лечения и прогноза логопедических занятий. Функциональные расстройства связаны с временными. Преходящими изменениями в функции гортани, голосовых складок. Поэтому в результате логопедических занятий может быть восстановлен нормально звучащий голос. При органических нарушениях имеются стойкие патологоанатомические изменения в строении гортани, голосовых складок, надставной трубы, поэтому восстанавливается коммуникативная функция голоса, но его качество по силе, высоте и тембру в большей или меньшей степени отличается от нормального звучания голоса.

Глубокое изучение расстройств голоса возможно лишь при комплексном исследовании больных рядом специалистов. При этом первостепенное значение имеет обследование клиническое (фониатрическое, отоларингологическое, неврологическое), логопедическое и психологическое.

Рассмотрение расстройств голоса в медицинском, логопедическом и психологическом аспектах дает возможность более глубоко вскрыть природу дефекта и выбрать наиболее эффективные пути и методы его преодоления.

Анализируя медицинский аспект классификации, мы учитываем:

а) какой из речевых анализаторов нарушен (речедвигательный или речеслуховой);

б) какой отдел анализатора нарушен (периферический или центральный);

в) каков характер нарушения (расстройства органического или функционального характера) (табл. 3).

Кроме того, отмечается время появления дефекта.

Большинство органических и функциональных нарушений голоса являются приобретенными в процессе развития организма, формирования личности , его речевой функции. Исключение составляют центральные органические нарушения голоса, которые могут быть как врожденными, так и приобретенными (афония, дисфония при анартрии, дизартрии), а также периферические нарушения голоса, связанные с врожденным дефектом мягкого неба (дисфония при врожденной глухоте). Почти все функциональные нарушения голоса приобретаются или в процессе формирования речи, или уже после того, как речь сформирована. Некоторые расстройства голоса проявляются в сочетании с речевым дефектом (дизартрия, нарушение речи при снижении слуха).

Логопедический аспект классификации называет и вскрывает сущность того или иного расстройства голоса. Основные назологические единицы - афония, дисфония, ложносвязанный голос, ринофония. Каждая из форм нарушений голоса своеобразно проявляется в виде расстройства высоты, силы, модуляции и ритмико-мелодико-интонационной стороны речи. Своеобразие нарушения зависит от ряда факторов: степени нарушения, какой отдел анализатора пострадал, когда возникло нарушение, как комбинируется данное расстройство с речевым и так далее.

Рассмотрение органических и функциональных расстройств голоса в ином аспекте - с точки зрения нарушения качества голоса - позволило составить качественную характеристику нарушений голоса, что дает возможность более точно диагностировать расстройства и дифференцированного подхода к его устранению.

Таблица 2 Качественная характеристика нарушений голоса

Нарушение высоты голоса	Нарушение тембра голоса	Нарушение силы голоса
Монотонный	Хриплый, грубый, диплофония	Афония
Тремолирующий	Гортанно-резкий, отрывистый	Иссякающий
Немодулированный	Глухой, писклявый	Слабый
Низкий фальцет	Металлический, назализованный	Слишком громкий

Психологический аспект классификации учитывает влияние расстройства голоса на коммуникативную функцию речи , на особенности личности. Наблюдается снижение коммуникативной функции речи в связи с трудностями общения при отсутствии или нарушении голоса. Такие пациенты стесняются своего голоса, подчас общаются мимикой, иногда отвечают в письменной форме. Появляются и отклонения в эмоционально-волевой сфере - своеобразные черты характера: неуравновешенность, раздражительность, пессимизм, негативизм и так далее.

Таким образом, комплексный и системный подход к расстройствам голоса предполагает изучение личности в целом. Очевидно, что исследование организма как целостной системы является наиболее плодотворным методом его изучения. Именно на этом пути можно получить важные теоретические и практические результаты, позволяющие уточнить, дифференцировать и оказывать эффективную помощь лицам с нарушениями голоса.

Таблица 3 Классификация нарушений голоса

Функциональные	Органические
1. Центральные афония или дисфония, пониженная двигательная активность функции гортани - параличи, дряблость мышц гортани	1. Центральные афония, дисфония при анартрии, дизартрии
2. Периферические Гиперкинетическая, повышенная функция гортани (хронический тонзилитт, аденоиды, ларингиты), дыхание поверхностное, слабое, напряженное	2. Периферические а) ринолалия - расщелины губы, неба, изменение тембра, искаженное произношение и артикуляция б) ринофония - страдает фонация и просодика, нарушение дыхания, артикуляционные затруднения
3. Патологическая мутация голоса. Характерна нестойкость патологических изменений в гортани и появление звучного голоса на кашле - это является диагностическим признаком

Представленная нами классификация не является всеобъемлющей , но дает картину наиболее часто встречающихся расстройств голосовой функции , которые могут быть устранены фонопедическими приемами. Нарушения голоса , как правило , не влияют на формирование системы языка . Только особо тяжелая патология голосового аппарата в раннем детстве может отрицательно сказаться на развитии речи .

Фонопедические методы коррекции голоса применяются только при хронических расстройствах , которые не исчезают самостоятельно или при медикаментозном лечении .

1.4 Органические нарушения голоса

Органические нарушения голоса делятся на центральные и периферические. К центральным нарушениям относятся афония и дисфония при различных формах анартрии и дизартрии (бульбарной, псевдобульбарной, мозжечковой и подкорковой). Дизартрия проявляется двумя синдромами - нарушением фонетической стороны речи и ее ритмико-мелодико-интонационной окраски. Неоднородность клинической картины дизартрии выявляет своеобразие голосового нарушения при данном речевом расстройстве.

Причина нарушения голоса при дизартрии - патология эфферантного управления звеньев интонацией. Эфферентные нарушения видны в паретичности, ограниченности произвольных движений языка, губ, мягкого неба, голосовых складок, мышц гортани, гиперкинезах. Афферентная патология проявляется в нарушении импульсации от органов артикуляции, дыхания и голосообразования.

Выделяются следующие клинические формы дизартрии:

спастико-паретическая;

спастико-ригидная;

спастико-гиперкинетическая;

спастико-атактическая;

атактико-гиперкинетическая.

При спастико-паретической дизартрии грубо снижена сила, амплитуда произвольных движений. Причем чрезмерное напряжение мышц артикуляционного, дыхательного, голосового аппарата сочетается с вялостью движений этих органов. Наиболее характерным для данной формы дизартрии является: слабость артикуляционных и дыхательных мышц, особенно диафрагмы, гипокинезия гортанных мышц; паретичность язычной, губной мускулатуры мягкого неба.

Таблица 4 Характеристика дыхания и голоса при спастико-паретичной форме дизартрии

Дыхание
Дыхание в покое	Речевое дыхание
Дыхание поверхностное, ключичное. Возможен дифференцированный вдох и выдох через рот и нос. Губной и глоточный выдох свободнее	Преобладает ключичный тип дыхания. Вдох короткий, поверхностный, выдох слабый. Асинхронность дыхания и фонации проявляется в быстром истощении силы выдоха в процессе речи
Голос
Неречевая фонация	Речевая фонация
Крик громкий, звонкий. Голосовые модуляции по высоте и силе недоступны. Фонация быстро истощается	Голос слабый, тихий. Иссякающий по силе. Голосовые модуляции отсутствуют. По тембру голос глухой, назализованный, иногда хриплый, монотонный, тусклый

При спастико-ригидной форме дизартрии наблюдается грубое изменение мышечного тонуса наряду с явлениями спастического пареза. При попытках к произвольной речи резко нарастает мышечный тонус в артикуляционном дыхательном и голосовом аппарате. Наиболее характерными признаками данной формы дизартрии являются: напряженность дыхательных мышц; гиперкинезия гортани; спастический парез в язычной, губной мускулатуре, мягком небе, что приводит к монотонности, назализации голоса.

Таблица 5 Характеристика дыхания при спастико-ригидной форме дизартрии

Дыхание
Дыхание в покое	Речевое дыхание
Дыхание поверхностное, учащенное. Выдох непродолжительный. Воздушная струя слабая, рассеянная, толчкообразная	Дыхание поверхностное, учащенное. Нет дифференциации носового и ротового дыхания. Выдох короткий, слабый. Быстрое истощение силы выдоха в процессе речи. Наблюдается речь на вдохе одновременно с речью на выдохе
Голос
Неречевая фонация	Речевая фонация
Голос громкий, звонкий при крике, плаче, смехе. Голосовые модуляции по высоте недоступны, по силе есть, но быстро истощаются	Голос слабый, тихий, по силе постоянно меняется. Голосовые модуляции отсутствуют, по тембру голос глухой, назализованный, хриплый, монотонный, гортанный, прерывистый. Голос быстро утомляется, темп речи быстрый

При спастико-гиперкинетической форме дизартрии явления спастического пареза сочетаются с гиперкинезами. Артикуляционные движения беспорядочны, хаотичны, аритмичны. Наиболее характерными признаками спастико-гиперкинетической формы дизартрии являются:

гиперкинезы в дыхательной мускулатуре, которые вызывают ее напряжение или, наоборот. Слабость, вялость. Поэтому голос не только слабый, тихий, но постоянно истощающийся, прерывистый.

дискенезия гортани, поэтому голос сдавленный, тремолирующий, вибрирующий;

спастический парез в язычной, губной мускулатуре в сочетании с гиперкинезами придает голосу монотонный оттенок с выкриками и повышением голоса. Фонетическая сторона речи страдает обычно незначительно.

При атактической форме дизартрии артикуляционные движения теряют свою точность, координированность. На фоне понижения мышечного тонуса может быть его повышение. Речь скандированная, несколько замедленная. Голос монотонный, немодулированный, прерывистый, хриплый, недоступны звуковысотные модуляции и изменения по силе, в то время как при неречевой фонации голос сильный, звонкий.

К периферическим органическим расстройствам голоса относятся нарушение голоса, связанные с патологическими изменениями в гортани, надставной трубе и снижением слуха. При патологических изменениях в надставной трубе наблюдается ринолалия и ринофония. Ринолалия - это патологическое изменение тембра голоса и искаженное произношение звуков речи, а ринофония - изменение оттенка тембра голоса, обусловленное нарушением взаимосвязи носовой полости с ротоглоточным резонатором в процессе фонации. В отличие от ринолалии в понятие ринофонии не входит нарушение артикуляции и произношения.

Выделяют два вида ринофонии - открытая и закрытая. Причины открытой ринофонии - органические (врожденные и приобретенные) и функциональные расстройства. Органическая врожденная открытая ринофония возникает при врожденном укорочении мягкого неба, что является признаком порока развития.

Органическая врожденная открытая ринофония может быть следствием открытой ринофонии, наступившей в результате расщепления твердого и мягкого неба.

Приобретенная органическая открытая ринофония возникает при приобретенных парезах и параличах мягкого неба, перфорациях твердого и мягкого неба, вызванных ранением, туберкулезом, сифилисом. Чаще всего причиной открытой ринофонии являются периферические и центральные парезы и параличи мягкого неба. Периферические параличи и парезы возникают после дифтерии, гриппа, при ранении или давлении опухоли. При этом наблюдается также хрипота и афония вследствие нарушения внутренних мышц гортани. Функциональная открытая ринофония возникает о ряда причин. Иногда она появляется у ослабленных. астеничных лиц с вялой артикуляцией, у которых мягкое небо не дотягивается до задней стенки глотки. Функциональная открытая ринофония может быть следствием истерических реакций, появляющихся в результате психической травмы, испуга, страха. Функциональная нестойкая открытая ринофония наблюдается при снижении слуха. Ее появление связано с неточной артикуляцией, в том числе неточен и небно-глоточный затвор. Голос при открытой ринофония нарушается в различной степени, в зависимости от причин, ее вызвавших, а главное - полноценности функции мягкого неба, его подвижности. Специфические акустические признаки назализованного звука голоса объясняются усилением основного тона и низких тонов.

Закрытая ринофония образуется при пониженном носовом резонансе при произнесении звуков речи. Причины органической закрытой ринофонии - различные болезненные процессы в носоглотке - аденоиды, полипы, фибромы, искривления носовой перегородки и другие. Функциональная закрытая ринофония встречается довольно часто. Порой она трудна диагностически, так как объективно не наблюдается изменений в носовой полости.

Следовательно, как при открытой, так и при закрытой ринофонии наблюдается нарушение тембра голоса - он приобретает оттенок гипер - или гипоназализации, что объясняется изменением анатомо-физиологических условий фонации.

К периферическим органическим расстройствам голоса относятся нарушения, связанные с патологоанатомическими изменениями в строении и функции гортани. Причины болезненных процессов в гортани многообразны (ларингиты, ожоги, травмы, опухоли и т.д.).

Здесь мы приведем классификацию нарушений голоса, связанных с опухолями гортани (проект, одобренный Комитетом по изучению опухолей головы и шеи при Всесоюзном научном обществе онкологов) . Рассмотрим лишь доброкачественные опухоли, т.к. злокачественные оперируются в основном локально(ларингэктомия) и это не наш случай (22,стр.123-124)

Морфологические виды опухолей гортани

Доброкачественные Злокачественные

Эпителиальные

Папиллома Плоскоклеточный орогевающий рак

Аденома Плоскоклеточный неорогевающий рак

Базальноклеточноный рак

Солидный рак

Недифференцированный рак

Неэпителиальные

Фиброма, гемангиома саркомы

лимфангиома лимфоретикулярные опухоли

липома, хондрома

нейрогенные меланобластома, злокачественная

невринома, хемодектома хемодектома, нейросаркома

Опухоли из мышечной ткани

лейомиома лейомиосаркома

рабдомиома рабдомиосаркома

Папиллома

Одна из наиболее часто наблюдаемых опухолей гортани. Строма опухоли представлена соединительной тканью, содержащей сосуды и являющейся продолжением подэпителиального слоя. Паренхима состоит из разрастаний эпителиального покрова с несколько большим, чем в норме, количеством слоев клеток и некоторым их укрупнением. Строма образует сосочкового вида выступы, которые «как перчатка пальцы» покрывает паренхима (А.И. Абрикосов,. А.И Струков, 1953).

Различают мягкие и твердые папилломы. Строма мягкой папилломы рыхлая и содержит большое количество сосудов, паренхима представлена тонким слоем кубического или цилиндрического эпителия. В твердых папилломах строма уплотнена, сосудов мало, а а эпителий массивен с выраженным ороговением. Мягкие папилломы наблюдаются преимущественно у детей, у взрослых - твердые. Твердые папилломы в гортани чаще одиночные, а вообще папилломы бывают множественными. Наиболее часто встречаются доброкачественные новообразования гортани - папилломы, которые представляют собой бородавчатые опухоли неясной этиологии. Возникают обычно в раннем возрасте, часто рецидивируют. Начальный симптом заболевания - прогрессирующая охриплость, доходящая постепенно до афонии. В процессе хирургического лечения заболевания может возникнуть рубцовый стеноз гортани.

Локализация папиллом в основном на голосовых и вестибулярных складах, довольно часто вовлекая в процесс гортанные желудочки.

Аденома

Опухоль из эпителия желез слизистой оболочки, в гортани встречается редко. В основном локализируются на вестибулярных и черпалонадгортанных складках, в гортанных желудочках и в подскладочном отделе гортани. Растет медленно и иногда достигает больших размеров.

Фиброма

Опухоль характеризуется разрастанием волокнистой соединительной ткани, покрытой плоским эпителием. Также как и папилломы бывают плотные и мягкие. Имеется основание в виде ножки иногда широкое основание. Локализованы на голосовых складках.

Сосудистые опухоли гортани (гемангмиомы, лимфангиома)

Редко встречающиеся опухоли, около 1% ко всем опухолям гортани.

Гемангиома состоит из сосудистых полостей, сообщающихся между собой и выполненных кровью, иногда полости тромбируются с последующей организацией тромба. Расположение преимущественно одиночно на голосовых складках, язычной поверхности надгортанника, на черпало - надгортанных складках.

Лимфангиома состоит из полостей, выполненных лимфой, выстланных эндотелием и разделенных соединительнотканными перегородками. Расположение - язычной поверхности надгортанника, на черпало - надгортанных складках и область черпал.

Липома

Опухоль, состоящая из жировой ткани, скопление жировых клеток среди узких соединительнотканных перемычек.

Липома располагается в преддверии гортани или на соседних с ней структурах.

Хондрома

Опухоль из хрящевой ткани, состоит из нормальных хрящевых клеток или из дегенеративной хрящевой ткани, содержащей кисты. По происхождению является хондромой, т.е. развивается из печатки или дуги перстневидного хряща. Локализация зависит от места возникновения или в просвете гортани, или в сторону соседних органов.

Лейомиома

Опухоль из гладких мышц, Встречается крайне редко.

Рабдомиома ( миобластома, миобластомиома)

Опухоль из поперечнополосатых мышц, расположенная на голосовых складках. Развитие опухоли не совсем ясна, тюк. наблюдалась лишь в 20 случаях в мире.

Невринома

Опухоль из нервной ткани очень редко встречается, в мировой литературе встречалась 21 раз. Расположена в преддверии гортани.

Хемодектома

Опухоль из параганглиев, богатая сосудами. В гортани локализуется исключительно редко, в преддверии гортани, достигая больших размеров.

Доброкачественные опухоли, несмотря на их разнообразие, имеют много общего. Они имеют гладкую поверхность, часто бывают на ножке, не изъявляются и не инфильтрируют окружающие ткани, благодаря чему сохраняется подвижность гортани. Окраска зависит от наличия в опухоли сосудов и жировой ткани. Окончательный диагноз ставится на основании биопсии. Лечении опухолей, кроме сосудистых, в основном хирургическое, резекция.

Стеноз гортани - значительное уменьшение или полное закрытие просвета гортани. Хронические рубцовые стенозы гортани развиваются после острых заболеваний: дифтерии, кори, ожогов, после удаления инородных тел, фибром, папиллом и так далее. Лечение при рубцовом стенозе и папилломатозе гортани хирургическое, длительное. Суть его заключается в иссечении измененной ткани, образовании стойкой ларинготрахеотомы с введением в нее Т-образной резиновой трубки на 3-4 месяца.

При папилломатозе гортани лечение заключается в хирургическом удалении папиллом. Каждый из этапов лечения часто сопровождается появлением рецидивов.

Сосудистые опухоли удаляют при помощи лучевой терапии.

Виды хирургического вмешательста

Объем и вид операционного вмешательства зависят от локализации и распространения опухоли.

Виды хирургического вмешательства бывает трех типов:

Частичные резекции гортани.

Полное удаление гортани (ларингэктомия)

расширенное удаление гортани (комбинированная ларингэктомия).

Мы рассмотрим более подробно частичную резекцию гортани (22,стр.169-179).

Она представлена пятью формами :

Хордэктомия

операция заключается в удалении голосовой складки, при опухолях голосовых складок.

горизонтальная

удалении надскладочного отдела гортани, при поражении надгортанника с переходом на передние отделы вестибулярных складок.

передняя

удаление передних отделов гортани с частью подлежащего щитовидного хряща, при опухолях передней комиссуры.

переднебоковая

удаление боковых отделов гортани с подлежащей частью пластинки щитовидного хряща. При опухоли складочно- подскладочного отдела без перехода на черпаловидный хрящ и без ограничений подвижности пораженного отдела гортани.

И при передней и переднебоковой резекции вводят трахеотрубку, после заживления раны на 7-10 сутки убирают (деканюляция).

атипичная

данная операция объединяет в себе элементы выше перечисленных операций. Назначается при «недостаточно точной топической диагностики, а следовательно, неправильных показаниях для той или иной резекции (А.И. Цыганков,1974)

Эти операции сохраняют дыхательную функцию, но приводит к нарушению голосообразующей.

(формы разрезов при резекции гортани - рис.10, Приложение 1)

Выводы по первой главе

Изучив и проанализировав научную литературу по интересующей нас тематике, мы пришли к следующим выводам:

голос является основой коммуникативной функции, при отсутствии голоса, человек оказывается лишенным речи , соответственно общению и любой деятельности, связанной с речевой функцией;

нарушения голосообразующей функции ведет нарушения психологического характера: чувство потери, заниженная самооценка, повышенная возбудимость; повышенное внимание к своему дефекту.

Потеря голоса и нарушение голосообразовательной функции часто является последствием оперативного вмешательства на гортани.

Таким образом, для данной категории больных необходима специальная методика коррекции, которая будет раскрыта во второй главе.

гортань коррекция голосообразование

Глава 2. .Логопедическая работа по восстановлению голоса после частичной резекции гортани

Во второй главе мы изложим механизмы голосообразования после операций по частичной резекции гортани, методические указания, приемы и упражнения по восстановлению голоса после частичной резекции гортани.

2.1 Восстановление голоса после частичной резекции гортани

Все люди, перенесшие частичные резекции гортани по поводу злокачественных новообразований, боятся рецидива болезни, иногда их опасения носят даже сверхценный характер. У них встречаются частые расстройства настроения, а в ряде случаев тревога по поводу возможного рецидива опухоли сочетается с элементами ухода от травмирующей действительности со своеобразным вытеснением тревожных переживаний. Это выражается в высказывании близким им лицам, врачам и родным утверждений о доброкачественности удаленной опухоли, а также неправомерности проведенной операции .

После первой психотерапевтической беседы, целью которой является убедить больного в возможности восстановления голоса и возвращения к трудовой деятельности, следует направлять этих обучающихся на консультацию к врачу - психоневрологу. Иногда психотерапевтические беседы может проводить и логопед, так как многие больные не желают посещать врача-психоневролога

Следует отметить, что после появления в самом начале грубого голоса, а также в период работы над вокальными упражнениями, т.е уже при завершении восстановительного обучения, во всех случаях наблюдается вера в возможность вернуться к трудовой деятельности и , самое главное , уменьшение страха возможных рецидивов опухоли.

При односторонней хордоэктомии на месте голосовой складки образуется рубцовая ткань, часто по форме напоминающая голосовую складку. На оперированной стороне вестибулярная складка гипертрофируется, и происходит смыкание за счет вибрации здоровой голосовой и вестибулярной складок, т.е. замыкает голосовую щель.

У лиц, перенесших горизонтальную резекцию гортани, голосообразование может осуществляться голосовыми складками и рубцами, образовавшимися на месте удаленной вестибулярной складки; одновременно голосовыми и вестибулярными складками, а также сохраненными голосовыми складками.

Больные, перенесшие переднебоковую резекции. значительно дольше не могут освоить произнесение йотированных и гласных звуков, в то время как больные, с другими формами резекций, значительно быстрее добиваются результатов.

Голосовой аппарат обладает большими компенсаторными возможностями, поэтому с помощью оставшейся части гортани можно выработать голос, достаточный для свободного общения с окружающими.

В послеоперационный период пациенты говорят хорошо артикулированным шепотом, но их шепот слышен только в тишине на расстоянии не более 1,5м. У лиц, перенесших частичную резекцию гортани, нарушений артикуляций не наблюдается. Зато дыхание претерпевает определенные изменения: резко укорачивается вдохи выдох, изменяется частота дыхания, жизненный объем легких, затрудненное дыхание, отдышка при ходьбе и покое, нехватка воздуха при шепотной речи.

Это обусловлено следующими причинами:

после хирургического вмешательства нарушаются условия динамики, уменьшается сопротивление верхних дыхательных путей

Появление слизи и корочек на стенках бронхов и трахеи увеличивают турбулентность воздушного потока, вследствие чего его скорость снижается

Взаимосвязь дыхательной и фонаторной функций очевидна, поэтому первым этапом реабилитации голосовой функции является нормализация дыхания.

Перед началом работы логопед должен собрать анамнестические данные по состоянию пациента, провести психолого-педагогическую и логопедическое обследование - это поможет лучше представить картину развития дефекта

Начинать восстановление голоса мы рекомендуем с психотерапии (в виде бесед), это позволяет больному активно включиться в процесс восстановления и будет стимулировать его на преодоление трудностей.

2.2 Психотерапия в сочетании с логопедическим массажем и артикуляционной гимнастикой в комплексной реабилитации больных с нарушениями голоса

Психотерапия предполагает индивидуальный подход к пациенту с учетом его возраста, особенностей личности, характера и длительности расстройства голоса. Основными средствами рациональной психотерапии являются беседа, убеждение, отвлечение, вселение уверенности в успех предполагаемого лечения. Главная задача - активное и сознательное включение пациента в процесс восстановительного лечения, создание положительного фона для адаптации в обществе.

Уже при первой встрече с больным важно установить контакт, найти правильный подход к нему, так как от этого в значительной степени зависит весь дальнейший ход реабилитации. Важное внимание уделяется объяснению причин нарушения голоса.

Объясняя механизм нарушения, следует устранить неправильное тягостное представление о болезни, в доступной форме раскрыть механизм нарушения и наметить пути выхода из болезненного состояния. Демонстрация магнитофонных записей голоса людей, прошедших курс лечения, личные встречи с ними оказывают положительное воздействие на пациентов.

Рекомендуется широко использовать метод отвлечения от болезненной фиксации внимания на голосовых нарушениях, для этих целей можно применять игровые ситуации, различные технические средства, работу над дыханием, артикуляционной моторикой.

Особое значение придается поощрению, так как большинство больных болезненно переживают свои неудачи, имеют резко заниженный уровень, притязания в условиях «неуспеха».

Благодаря рациональной психотерапии можно добиться адекватного отношения пациента к собственному голосу. Занятия аутогенной тренировкой позволяют путем самовнушения достичь состояния релаксации, мышечного расслабления, а затем проводить целенаправленное воздействие на те или иные вегетативные и психические процессы.

Аутогенная тренировка как метод особенно полезен при гипертотонусных дисфониях, узелках и полипах голосовых складок, психогенных афониях, но он используется и при иных нарушениях голоса у лиц эмоционавльно-возбудимых, неуравновешенных, раздражительных и астенически - ослабленных. Больные на фоне общей и локальной мышечной релаксации овладевают кинестетическими мышечными ощущениями движений глотки и гортани, благодаря чему фонопедические занятия становятся более осознанными и эффективными.