Неонатальная электроэнцефалография

Размещено на http://www.Allbest.ru/

Неонатальная электроэнцефалография (обзор литературы)

Кощавцев А.Г. доцент кафедры психиатрии, Санкт-Петербургский Педиатрический Медицинский Университет

Аннотация

ЭЭГ является методом оценки функционального состояния мозга новорожденных детей из групп риска и служит значительным дополнением при обследовании новорожденного. Выделено две большие группы графоэлементов неонатальной ЭЭГ, корреспондирующиеся с подобными у старших детей. Это - вероятно нормативные графоэлементы и паттерны неонатальной ЭЭГ и вероятно ненормативные (Abnormal patterns) графоэлементы и паттерны неонатальной ЭЭГ. Вероятность различных сценариев развития и исхода у новорожденных и недоношенных детей - ключ к пониманию нормативного и патологического онтогенеза. В то же время мы сильно сократили длинный перечень графоэлементов неонатальной ЭЭГ, существующий в других работах. В вероятно нормативной группе главными являются тета вспышки, дельта-"щетки", паттерн "прерывистая кривая ЭЭГ". В вероятно ненормативной группе главными являются паттерн вспышка-подавление, пароксизмальные графоэлементы ЭЭГ, асинхронные паттерны ЭЭГ.

Ключевые слова: неонатальная ЭЭГ, вероятно нормативные паттерны неонатальной ЭЭГ, вероятно ненормативные паттерны неонатальной ЭЭГ.

Electroencephalography is a method of assessing the functional state of the brain of group risk newborns. EEG is a significant addition to the examination of a newborn. Two large groups of graphoelements of the neonatal EEG are identified, corresponding to similar ones in older children. These are probably normative graphoelements and patterns EEG (non-abnormal EEG) and probably abnormal patterns of graphoelements and neonatal EEG patterns. The likelihood of different scenarios for development and outcome in newborns and premature babies is the key to understanding normative and pathological ontogeny. At the same time, we greatly reduced the long list of graphical elements of the neonatal EEG, which exists in other works. In the probably normative group, the main are theta bursts, delta brushes, the pattern "trace' discontinu". In the probably abnormal group, the main are burst-suppression pattern, other paroxysmal patterns, asynchronous EEG patterns.

Key words: neonatal EEG, non-abnormal EEG, abnormal EEG.

Вероятно нормативные графоэлементы и паттерны неонатальной ЭЭГ

Тета вспышки. Тета вспышки представляют собой ритмичную активность частотой 4-8 Гц, локализующуюся в затылочных или височных областях. Затылочные тета вспышки специфичны для глубоко недоношенных детей (24- 26 недели гестации). Височные тета вспышки появляются с 26 недели, с максимальной выраженностью между 27 и 31 неделями гестации, и редко встречается после 35 недели. Вспышки состоят из высокоамплитудных колебаний амплитудой от 50 до 150 мкВ, достигая в ряде случаев 200 или 300 мкВ. Регулярные вспышки тета локализуются в затылочных областях у глубоко недоношенных детей и с увеличением гестации мигрируют в височную кору. Затылочно-височный градиент данной активности, по- видимому, совпадает со сроками формирования борозд и извилин в соответствующих регионах коры. Некоторые авторы выделяют отдельно затылочные тета-вспышки у недоношенных детей (STOP- феномен) и височные тета-вспышки у недоношенных (PTT-феномен), что является, по-видимому, нецелесообразным, усложняя диапазон графоэлементов.

Дельта-"щетки". Графоэлемент дельта-"щетки" часто встречается у недоношенных детей с гестацией от 32 до 35 недель. Паттерн представляет собой активность от 8-ми до 20-Гц, наложенную на высокоамплитудные медленные волны (от 0,8 до 1,5 Гц). Амплитуда быстрой активности обычно составляет от 20 до 50 мкВ, что вместе с медленной волной может достигать 200 мкВ. Как правило, дельта-"щетки" асинхронно располагаются в гомолатеральных областях двух полушарий. Дельта-"щетки" преобладают в центральных отведениях ЭЭГ у глубоко недоношенных детей (до 32 недель гестации), и распространяются на затылочную и височную кору у более "зрелых" недоношенных детей.

Фронтальные острые дельта волны. Фронтальные острые волны относятся к так называемой транзиторной "острой" активности, которая может быть нормальным паттерном ЭЭГ у новорожденных детей. Известно, что незрелый мозг в большей степени восприимчив к развитию судорог, чем зрелый (ингибиторные системы мозга созревают позже, чем возбуждающие). Равновесие между возбуждением и торможением в мозге зависит от возраста (грубые ЭЭГ паттерны только у детей). Фронтальные острые волны являются двухфазным графоэлементом (с первоначально отрицательным отклонением, за которым следует более широкий позитивный всплеск). Максимальная амплитуда (обычно, от 50 до 200 мкВ) этих волн отмечается во фронтальной области (FP1, FP2) во время сна, чаще при переходе от активного к спокойному сну. Ритмическая фронтальная дельта активность (лобная медленноволновая дизритмия) в наших исследованиях часто сопровождалась окулографическими артефактами или предшествовала острым дельта волнам. В связи с чем нет необходимости выделять этот графоэлемент отдельно.

Прерывистая кривая ЭЭГ, "альтернирующая кривая" ЭЭГ. У недоношенных детей биоэлектрическая активность мозга прерывается длительными периодами "молчания". Этот паттерн называется "trace discontinu". В течение периода б/э молчания отмечается низкоамплитудная ЭЭГ (менее 30 мкВ). Если существуют периоды молчания, то приходится ожидать периоды активации. Не обязательно каждую из этих фаз выделять как отдельный паттерн. Активные периоды ("альтернирующая кривая" ЭЭГ, "trace alternant") с развитием недоношенного ребенка увеличиваются по продолжительности и включают дельта активность, дельта-щетки и вспышки тета волн. Максимальные межвспышеч- ные интервалы не должны превышать 30 секунд в любом возрасте после 27 недели гестации [22]. В ряде случаев прерывистая кривая перемежается билатерально-синхронной активностью тета с высокой степенью связанности колебаний в полушариях особенно у глубоко недоношенных детей, для чего совершенно не обязательно иметь отдельный графоэлемент (межполушарная синхрония).

Паттерн "незрелая"ЭЭГ. В качестве критериев для определения зрелости ЭЭГ используют степень межполушарной асимметрии, количество дельта щеток во время активного и медленного сна, количество тета вспышек, продолжительность и морфологию межвспышечных интервалов во время фазы биоэлектрического "молчания" у недоношенных детей ("trace discontinu"). Данные нормативные показатели были разработаны в ряде работ [8,27]. Паттерн "незрелая" ЭЭГ определяется легче, когда гестационный возраст младенца близок к 40 неделям. Если на повторных ЭЭГ у доношенного ребенка регистрируется "незрелая" ЭЭГ, это может свидетельствовать о серьезности прогноза (например, неврологический дефицит или раннюю смерть) [7]. Различные экзогенные и эндогенные факторы могут нарушить развитие электрогенеза ЭЭГ. Судороги могут привести к временному появлению "незрелой" ЭЭГ. Этот паттерн ЭЭГ может быть также вызван длительными соматическими нарушениями, такими как хронические заболевания легких, пороками сердца, которые вызывают гипоксию мозга. Показано, что "незрелая" ЭЭГ часто наблюдается у детей раннего возраста с тяжелой бронхолегочной дисплазией и кистозной пери- вентрикулярной лейкомаляцией [7].

Ритмическая тета-альфа активность. В ЭЭГ недоношенных и доношенных детей иногда отмечается чрезмерное количество ритмичной тета- или альфа-активности. В исследовании доношенных детей [16] подобная картина была обнаружена в различных условиях, в том числе при наличии врожденных пороков сердца, врожденных пороков головного мозга, гипоксии, а также у новорожденных, получавших нейроактивные вещества. Авторы пришли к выводу, что эта картина была диагностически неспецифичной и возможна у детей раннего возраста без заболеваний ЦНС. Ритмичные тета-альфа "щетки", которые состоят из острых волн длительностью от 1 до 3 секунд, располагаются по центральной или средней линии в лобных отделах коры, особенно во время спокойного сна. Эти графоэлементы называются некоторыми авторами "калитками" или "воротами" или ритмичными тета-щетками. Наличие этой активности, по-видимому, имеет благоприятное прогностическое значение.

Вероятно ненормативные графоэлементы и паттерны неонатальной ЭЭГ (Abnormal patterns)

Отсутствие электроцеребральной активности (электроцеребральное молчание, "изолиния"). Отсутствие активности означает состояние электрического молчания, отсутствие корковой мозговой электрической активности, даже при высокой чувствительности настроек электроэнцефалографического прибора. Такой паттерн ЭЭГ проявляется в различных клинических ситуациях, наиболее часто при асфиксии и массивном внутримозговом кровоизлиянии. Технические требования к записи при подозрении на "изолинию" у детей раннего возраста аналогичны таковым у взрослых. Используются высокая чувствительность записи (равная или превышающая 2 мкВ / мм(20 мкВ/см)), фильтр низких частот 1 Гц, а также большие межэлектродные расстояния. Электроцеребральное молчание не обязательно означает «смерть мозга». Тем не менее, регистрация изолинии несет в себе серьезный прогноз для развития новорожденных, за исключением детей с наркотическим абстинентным синдромом, острой гипоксией; детей, подвергшихся охлаждению головы или тела; детей, с состоянием после судорог. Большинство новорожденных с изолинией на ЭЭГ или умирают в неонатальный период, или выживают с тяжелыми неврологическим дефицитом. При МРТ, УЗИ мозга у новорожденных с отсутствием электроцеребральной активности обнаруживается распространенная атрофия мозга с ишемическим некрозом нейронов коры, полосатого тела, таламуса, среднего мозга и моста. Восстановление биоэлектрической активности ЭЭГ после "изолинии" происходит или сразу после острого ги- поксического-ишемического эпизода или в течение первых 24 часов жизни. В процессе восстановления ЭЭГ часто отмечается аномальная активность, например, диффузная медленноволновая активность, но иногда плоская кривая сохраняется в течение многих месяцев после острого инсульта.

Пока не выработано универсально согласованных критериев для смерти мозга у новорожденных детей. Научная группа по определению смерти мозга у детей дает рекомендаций по диагностике этого состояния только для детей старше 7 дней [39]. Для младенцев в возрасте от 7 дней до 2 месяцев рекомендовано, чтобы были проведены две записи ЭЭГ в течение 48 часов. Если первая ЭЭГ показывает отсутствие электроцеребральной активности, то аналогичный паттерн, зарегистрированный через 24 часа, подтверждает смерть мозга.

Группа паттерна вспышка-подавление. Паттерн вспышка-подавление характеризуется вспышками высокоамплитудной дельта-тета активности и включает также острые волны, спайки, бета-активность. В наиболее тяжелом случае этот паттерн является грубо стереотипным, мало подверженным внешним стимулам и сохраняющимся в течение бодрствования и глубокого сна. Паттерн вспышка-подавление наблюдается после тяжелого поражения головного мозга (вследствие асфиксии, тяжелых метаболических расстройств, инфекций ЦНС и пороков развития головного мозга). Паттерн вспышка-подавление также может быть вызван высокими дозами нейро- и психоактивных веществ. При отсутствии значительных концентраций нейроактивных веществ паттерн вспышка-подавление, как правило, связан с плохим прогнозом (от 85 до 100 процентов неблагоприятного прогноза, в зависимости от исследования) [11].

Если рисунок паттерна вспышка-подавление меняется при фотостимуляции, то прогноз детей с этим графоэлементом лучше [11]. Обычно паттерн вспышка-подавление заменяется на иные патологические паттерны или полностью нормализуется в первые 24 часа жизни [11]. Существуют работы [5], в которых особенности графоэлемента вспышка- подавление увязываются с тяжестью и прогнозом гипоксически-ишемическойэнцефалопатии.

У глубоко недоношенных детей отмечается паттерн ЭЭГ с периодами почти полного отсутствия мозговой деятельности, перемежающийся все же периодами с дельта-щетками и тета вспышками [17,23]. Этот паттерн называется длительно плоская ЭЭГ или перманентно прерывистая кривая. По нашему мнению этот паттерн является мягким вариантом графоэлемента вспышка-подавление у недоношенных детей. Общим местом для двух паттернов является то, что чрезмерно длинные межвспышечные интервалы свидетельствует о серьезном поражении мозга, и в целом имеют неблагоприятное прогностическое значение. Максимальная продолжительность межвспышечных интервалов не должна превышать 60 секунд при гестации 24-27 недель, 30 секунд - при гестации 28-29 недель и 20 секунд при концептуальном возрасте 30-31 неделя [42]. У доношенных детей максимальный межвспышечный интервал, по-видимому, не должен превышать 6 секунд [18].

Диффузная медленная активность. Картина диффузной медленной активности, которая также называется мономорфным паттерном среднего вольтажа, состоит из распространенной дельта-активности. Подобная активность сохраняется на протяжении всей записи и не меняется существенно на сенсорные раздражители. Паттерн может возникнуть в фазе восстановления после гипоксически-ишемической энцефалопатии, заменяя более тяжелые паттерны, такие как электроцеребральное молчание или вспышка-подавление. Если картина диффузной медленной активности сохраняется в течение месяца у доношенных новорожденных после гипоксического эпизода, отмечается негативный прогноз для развития, причем две трети детей имеют неврологический дефицит [23].

Группа пароксизмальные графоэлементы ЭЭГ. Спайки и острые волны являются обычным компонентом неонатальной ЭЭГ. У старших детей и младенцев после года спайки и острые волны могут свидетельствовать об эпилептиформных нарушениях. Однако, у недоношенных новорожденных заостренные компоненты ЭЭГ можно увидеть и в норме [34]. Даже когда отмечается их "чрезмерное" количество, они являются относительно неспецифичными и не обязательно подразумевают эпилептическую основу. Исключение составляют случаи, когда они повторяются или четко ограничены отдельными регионами.

Положительная роландические острые волны. Положительные роландические острые волны от умеренной до высокой амплитуды (От 50 до 200 мкВ) имеют разную морфологию: простую, зубчатую или накладываются на быстрые ритмы [3]. Они могут регистрироваться в центральных областях С3, C4), в вертексной области (Cz) либо с одной стороны, либо билатерально. Наличие положительных роландических острых волн коррелирует с глубоким поражением белого вещества, в частности при перивентрикулярной лейкомаляции (ПВЛ)[4, 24,38]. Они могут являться ранним маркером поражения белого вещества мозга, часто предшествуя выявлению кистозной ПВЛ на НСГ[41]. Существует связь роландических острых волн с ВЖК. Резко положительные роландические волны, как правило, связаны с неблагоприятным исходом. В исследованиях у недоношенных новорожденных показано, что возникновение положительных роландических волн с частотой, превышающей 2 в минуту, было связано с двигательными нарушениями или ранней смертностью [2,19].

Транзиторные височные острые волны. Данную активность следует отличать от нормативных тета-щеток, которые наблюдаются в височных областях в течение периодов "молчания" (trace'discontinu) у недоношенных детей (с 26 до 32 недели гестации). Эти височные тета вспышки или "пилообразные" волны являются феноменом нормальной ЭЭГ и не связаны с судорогами.

Положительные острые височные волны. Положительные височные острые волны имеют морфологию и полярность аналогичную положительным роландическим острым волнам, но регистрируются над средне-височными областями (Т3 и Т4). Показано, что у недоношенных детей (от 31 до 32 недели гестации), они отмечаются приблизительно у половины новорожденных детей без какой бы то ни было патологии, и у трех четвертей детей с различными расстройствами (асфиксия, нарушения обмена веществ, кистозная перивентрикулярная лейкомаляция) [43]. Их частота была выше в группе детей с асфиксией по сравнению с группой без патологических симптомов. Во второй группе их частота имеет тенденцию к снижению при записи последующих ЭЭГ, в то время как они сохраняются в группе детей с патологией. В другом исследовании обнаружено, что позитивные височные острые волны присутствовали в популяции здоровых младенцев, с наибольшей выраженностью в 33-36 неделю гестации (34). Доношенные дети, которые имели положительные височные острые волны, имели высокую частоту локального или диффузного структурного повреждения при НСГ, МРТ и высокий уровень (до 80 процентов) других ЭЭГ аномалий [9].

Транзиторные высокоамплитудные лобные острые волны. Данный паттерн отмечается у детей в гестационном возрасте 35-45 недель. Эти острые волны наблюдаются чаще в случаях легких энцефалопатий и отсутствуют при тяжелых. Показано увеличение частоты и асинхронности лобных острых волн при гипогликемии [28].

Периодические эпилептиформные разряды. Фокальные периодические эпилептические разряды и периодические латерализованые эпилептиформные разряды (PLED) являются патологическими паттернами, которые встречаются при различных энцефалопатиях, но не обязательно подразумевают наличие судорог. Различия между этими двумя графоэлементами иногда бывает трудно определить. Фокальные периодические эпилептические разряды состоят из широких, часто двухфазных комплексов в близлежащих отведениях или независимо друг от друга диффузно. Было изучено 34 ребенка с фокальными периодическими эпилептическими разрядами на ЭЭГ [33]. Наиболее распространенной патологией, лежащей в основе появления этих графоэлементов, был церебральный инфаркт. Большая часть (75 процентов) из этих младенцев имели неблагоприятный прогноз (смерть или развитие неврологического дефицита).

Группа асинхронных паттернов. Выраженнаяасинхроннаяактивность.

Паттерн амплитудной асимметрии. Выраженная асимметрия амплитуды в фоновой активности между полушариями, превышающая 50 процентов и присутствующая в бодрствовании и сне, обычно коррелирует с латерализованой структурной патологией (например, паренхиматозные кровоизлияния, инсульты, или врожденные пороки развития). Вместе с тем, подобная картина отмечается также при асимметричном отеке кожи головы или при кефалогематомах. Непостоянная амплитудная асимметрия не имеет специфического прогностического значения. Периодическое одностороннее ослабление фоновой ЭЭГ активности продолжительностью около 1 минуты может происходить во время спокойного сна у нормальных новорожденных. Паттерн амплитудной асимметрии может быть представлен также локальным ослаблением амплитуды фоновой активности. Иногда паттерн сопровождается локальным замедлением ритмики с острыми волнами.

Паттерны ЭЭГ при нарушених сна.

Интерпретация ЭЭГ паттернов новорожденного зависит как от гестационного возраста, так и от поведенческих состояний ребенка во время записи. Четкие паттерны ЭЭГ активного сна (с быстрым движением глазных яблок или REM) и медленного сна (не REM) могут быть определены у новорожденных с гестацией 27-35 недель. Если возникают трудности при трактовке, несмотря на длительный период записи ЭЭГ (1 час и более), это свидетельствует о поражении мозга вследствие различных причин (гипоксически-ишемическая энцефалопатия, травма, инфекция)[36]. В таком случае ЭЭГ имеет низкую амплитуду или является чрезмерно прерывистой и связана с неблагоприятным нервно-психическим прогнозом. Необходимо исключить, как неоднократно отмечалось, переохлаждение, воздействие токсических факторов или введение нейроактивных препаратов. Если ЭЭГ выполнено в течение первых 24 часов, исследование должно быть повторено через несколько дней, чтобы обосновать столь серьезное заключение.

Существует несколько типов нарушений сна, которые отражаются на ЭЭГ. Они включают в себя отсутствие хорошо выраженного активного и спокойного сна; чрезмерный по продолжительности "неопределенный" сон; чрезмерная лабильность фаз сна; отклонение от нормального процентного соотношения периодов сна. Эти паттерны ЭЭГ встречаются у детей с легкой гипоксической энцефалопатией. С клиническим улучшением неврологического состояния ЭЭГ возвращается к нормативным показателям.

Неонатальные судороги

Неонатальные судороги являются важной проблемой у новорожденных. Подавляющее большинство неонатальных судорог в настоящее время обусловлены гипоксически-ишемическим поражением головного мозга и внутричерепными кровоизлияниями [10,12]. Клинический спектр неонатальных судорог сильно отличается от вариантов судорог у детей старшего возраста. Генерализованные тонико-клонические судороги редко отмечаются у новорожденных, особенно у недоношенных детей. Наиболее распространенные типы приступов носят локальный или мультифокальный характер с клоническим, тоническим и миоклоническим компонентом. Часто встречаются моторные автоматизмы, такие как орально-буккально-язычные движения, движения в конечностях в виде велосипедных движений ног, вращательных движений рук [35].

Исследования с использованием видео-ЭЭГ мониторинга новорожденных с нарушением функции центральной нервной системы показали, что несколько типов аномальной пароксизмальной двигательной активности, ранее считавшихся судорогами, не связаны с судорожными ЭЭГ паттернами [35]. К данным феноменам относятся генерализованные тонические эпизоды, двигательные автоматизмы и некоторые миоклонические судороги. Исследователи утверждают, что эти пароксизмальные движения являются проявлением неспецифической реакции ствола головного мозга и других не эпилептических механизмов. Таким образом, ЭЭГ-мониторинг имеет решающее значение при определении эпилептической природы судорог, например при клонических подергиваниях конечностей, миграцией клонической активности и тоническим отклонением глаз. ЭЭГ также может быть полезной при оценке детей с гипервозбудимостью и младенцев, которые имеют аномальную двигательную активность. Эти двигательные феномены легко спутать с судорогами. Электрографические припадки встречаются без видимых клинических проявлений, в частности у новорожденных с угнетением.

ЭЭГ паттерны неонатальных судорог весьма разнообразны. Электрографические судороги определяют как четкие пароксизмальные события, характеризующиеся появлением внезапных, повторяющихся стереотипно волн. Электрографические судороги имеют определенное начало, середину и конец [35]. Во время приступа отмечается прогрессирующее нарастание ритмической активности практически в любом частотном диапазоне или повторяющиеся острые волны и спайки. Два или более фокальных приступа могут появиться одновременно в одном и том же полушарии или, что чаще, появляются в обоих полушариях и прогрессируют независимо друг от друга на разных частотах. Мультифокальная активность чаще ассоциируется с серьезными неврологическими последствиями, по сравнению с монофокальнами графоэлементами, особенно если есть два или более независимымых фокуса [31].

В целом корреляции паттернов ЭЭГ с клинической картиной судорог не высоки, поскольку эпилептиформные феномены ЭЭГ сопровождаются разнообразием клинических проявлений. Тем не менее, существует некоторое количество паттернов ЭЭГ, связаных с определенными приступами (например, ритмичная заостренная альфаподобная активность коррелирует с приступами апноэ, а ритмичные высокоамплитудные дельта-волны связаны с приступами тонических судорог). При доброкачественных семейных неонатальных судорогах отмечается характерный рисунок ЭЭГ. Приступ начинаются с диффузного уплощения фона, сопровождается апноэ, тонической двигательной активностью, на ЭЭГ регистрируется ритмическая тета или дельта-активность, которая трансформируется в двусторонние острые волны [16]. Другие исследователи обнаружили, что при доброкачественных семейных неонатальных судорогах эпилептиформная активность сначала имеет очаговый характер с вторичной генерализацией [8]. неонатальный электроэнцефалография мозг новорожденный

Кратковременные ритмичные вспышки острых волн. Хотя единичные острые волны у новорожденных детей не коррелируют с эпилептическими процессами, кратковременные ритмичные вспышки острых волн могут иметь больший вес в этом отношении. Так, при исследовании 340 новорожденных детей (от 30 до 40 недель гестации [29]), в котором ритмические вспышки определялись как прогоны повторяющихся, ритмичных, мономорфных, стереотипных, синусоидальных, резко очерченных волн с частотой от 0,5 до 20 Гц. Выборка была разделена на три группы: (1) 67 детей с кратковременными ритмичными вспышками с максимальной продолжительностью 10 секунд; (2) 63 ребенка с более продолжительными ритмическими вспышками (более 10 секунд); и группа (3) из 210 детей без ритмических разрядов. У 40 процентов детей с ритмическими разрядами во время клинического приступа, электрографические вспышки длилась менее 10 секунд. Авторы выдвинули гипотезу, что короткие ритмические вспышки чаще происходят без клинического сопровождения и могут представлять собой кратковременные эпилептические приступы или интериктальный паттерн. Заболеваемость эпилепсией была одинаковой во всех трех группах. Наличие кратковременных ритмических вспышек обычно было связано с перивентрикулярной лейкомаляцией, а более длинных ритмических разрядов - с гипоксически-ишемической энцефалопатией. Присутствие любых ритмических вспышек (коротких или длительных) коррелирует с неблагоприятным исходом психомоторного развития. Следовательно, наличие кратковременных ритмических вспышек в неонатальной ЭЭГ может трактоваться как интериктальный паттерн, лежащий в основе эпилептического процесса.

Неонатальные психоневрологические расстройства с характерными ЭЭГ паттернами

Большинство синдромов поражения мозга, встречающихся у новорожденных, имеют неспецифические изменения на ЭЭГ. Они диффузны и отражают, например, тяжесть церебрального инсульта, другого гипоксически-ишемического события. Так, паттерн вспышка-подавление может быть вызван тяжелым менингитом, гипоксически-ишемической энцефалопатией или субарахноидальным кровоизлиянием. Обычно картина ЭЭГ, сама по себе, не указывает на этиологию. Тем не менее, несколько конкретных неврологических расстройств, могут быть связаны с нарушениями ЭЭГ, которые предполагают определенную этиологию. Например, при голопрозэнцефалии существуют характерные изменения ЭЭГ. При наличии большой заполненной ликвором кисты ЭЭГ мала по амплитуде или регистрируется изоэлектрическая кривая над пораженной областью. Отмечаются также мультифокальные асинхронные шипы и полиспайки, длительные пробеги ритмической альфа, тета, или дельта-активности. Они представляют собой по сути судорожную активность. Регистрация острой бета-активности, вероятно, представляет собой проявление субклинических приступов. У больных с семилобарной голопрозэнцефалией в фоновой записи часто отмечается чрезмерная гиперсинхронизация тета-активности и бета-активности во всех отведениях во время сна [13]. Эта активность коррелирует с тяжестью таламической и полусферической аномалии при различных типах порока. ЭЭГ при лиссэнцефалии (агирия-пахигирия) демонстрирует картину "высокоамплитудной быстрой дизритмии" и характеризуется быстрой, очень высокой амплитуды, альфа-бета-активностью во время бодрствования и спайками частотой 14 Гц во время сна [26]. Высокоамплитудная ЭЭГ активность (более чем 300 мкВ), частотой 5-11 Гц и выраженная бета-активность преобладают по мере роста ребенка.

При синдроме Айкарди также отмечаются довольно типичные ЭЭГ паттерны. Этот синдром регистрируется только у девочек и характеризуется инфантильными спазмами, появляющиеся в течение первых нескольких месяцев жизни, и множественными врожденными аномалиями. В порок включаются: недоразвитие мозолистого тела, корковые гетеротопии, порэнцефалические кисты и глазная симптоматика. Характерной особенностью ЭЭГ является наличие паттерна вспышка-подавление, который является полностью асинхронным между двумя полушариями. В некоторых случаях встречается гипсаритмия. У ребенка может быть гипсаритмия в одном полушарии и паттерн вспышка-подавление из другого эпилептиформного очага - в другом.

Кроме пороков мозга, врожденные нарушения метаболизма у новорожденных могут быть связаны с различными неспецифическими аномалиями ЭЭГ. Эти нарушения могут предполагаться если у внешне нормального новорожденного ребенка отмечается грубо ненормальная ЭЭГ, ухудшающаяся после начала кормления. Отсутствие истории внутриутробной патологии, гипоксии, инфекции будет свидетельствовать в пользу метаболических расстройств.

Такая картина наблюдается в течение первых нескольких недель жизни при неонатальной форме болезни кленового сиропа [40]. Для этой болезни характерны вспышки частотой от 5 до 7 Гц с монофазным отрицательным компонентом (Мю-подобные или гребенчатые), локализующиеся в центральных отведениях и более выраженные во время медленного сна. Эта картина постепенно исчезает после начала диетической терапии. Аналогичные тенденции наблюдаются при пропионической ацидемии. Положительные роландические острые волны регистрируются и при других врожденных нарушениях обмена веществ, которые связаны с поражением белого вещества головного мозга.

Герпетический энцефалит часто ассоциируется с периодическим паттерном ЭЭГ, регистрируемым в височных областях. У новорожденных энцефалит включает в себя диффузное поражение мозга и характерные повреждения кожи. ЭЭГ в случае тяжелого, распространенного герпетического энцефалита характеризуется мультифокальными периодическими вспышками дельта волн в височной области, а также во фронтальных и центральных областях. Этот паттерн, как правило, является стабильным на протяжении всей записи, но иногда сочетается с другими очаговыми графоэлементами. С момента начала использования противовирусной терапии, это тяжелая электрографическая картина стала редкостью, и в настоящее время регистрируются неспецифические ЭЭГ аномалии [41].

Амплитудно-интегрированная электроэнцефалография (аЭЭГ)

АЭЭГ является методом мониторирования функционального состояния мозга, позволяющим оценивать изменения во времени амплитудных характеристик ЭЭГ. Основой методики служит специально разработанный компьютерный алгоритм оценки изменений во времени амплитуды волновой электрической активности мозга в диапазоне от 2 Гц до15 Гц с полулогарифмическим амплитудным сжатием, выпрямлением, уплотнением биоэлектрического сигнала в непрерывном режиме. В результате записи аЭЭГ получается полоса (тренд). Нижний край тренда соответствует сигналам с самой малой амплитудой, а верхний - сигналам с максимальной амплитудой. В зависимости от вида нарушения деятельности ЦНС тренд аЭЭГ имеет определенную специфичность (паттерны аЭЭГ). Предложены ряд классификаций паттернов аЭЭГ, в которых учитываются: амплитуды верхнего и нижнего краев паттерна (в микровольтах); разница между максимальной и минимальной амплитудой (ширина паттерна); наличие цикла «сон-бодрствование»; наличие эпилептической активности.

Классификация паттернов аЭЭГ (Toet M.C. и Hellstrom-Westas L.)[15]:

1. Continuous Normal Voltage (С) - постоянный паттерн с нормальным вольтажом;

2. Discontinuous Normal Voltage (DC) -- прерывистый паттерн с нормальным вольтажом;

3. Burst Suppression (BSA) -- паттерн «вспышка-подавление»;

4. Continuous Low Voltage (LV) -- постоянный фоновый паттерн с очень низким вольтажом;

5. Isoelectric or Flat (FT) -- изоэлектрическая линия или паттерн «flat trace» («плоский след»).

Continuous Normal Voltage (С) - это постоянный паттерн с нормальным вольтажом и регулярной шириной, без значительных вариаций амплитуды и вольтажа. Амплитуда паттерна регистрируется минимально более 5 мкВ (7-10 мкВ), максимально - 10-50 мкВ. Разница между минимальным и максимальным размахом амплитуды должна находиться в пределах 5-10 мкВ, четко определяются циклы сон-бодрствование.

Discontinuous Normal Voltage (DC) -- прерывистый паттерн с нормальным вольтажом для которого характерна запись с нерегулярной шириной, нижним краем тренда около 5 мкВ и верхним краем амплитуды более 10 мкВ (до 50 мкВ), допускается разница между минимальным и максимальным размахом амплитуды в пределах 30-40 мкВ. Для паттерна также существенно отсутствие циклов сон - бодрствование. По мнению авторов, паттерн может быть вариантом нормы или начальной стадией патологического процесса.

Burst Suppression (BSA)-- паттерн «вспышка - подавление» для которого характерны: периоды с низким вольтажом, амплитудой минимально менее 5 мкВ (0-5 мкВ ), максимально более 10-25 мкВ; вспышки волн высокой амплитуды; отсутствие циклов сон-бодрствование; вариации нижнего края амплитуды вплоть до изоэлектрического молчания.

Continuous Low Voltage (LV)-- постоянный фоновый паттерн с очень низким вольтажом, для которого характерны: амплитуда 5-10 мкВ, отсутствие циклов «сон-бодрствование». Паттерн отмечается при гипоксически-ишемической энцефалопатии тяжёлой и среднетяжелой степени.

Isoelectric or Flat (FT) -- изоэлектрическая линия или паттерн «flat trace» («плоский след»). Для паттерна характерна амплитуда менее 5 мкВ с разницей между минимальным и максимальным показателями около 1 мкВ, отсутствие циклов сонбодрствование. Паттерн специфичен для наиболее тяжелых поражений головного мозга с неблагоприятным прогнозом и высокой вероятностью формирования неврологического дефицита в случае выживания. Основными направлениями клинического применения метода мониторинга аЭЭГ являются: оценка функционального состояния у новорожденных и детей в критическом состоянии и определение степени тяжести гипоксически-ишемической энцефалопатии; диагностика наличия циклов сон-бодрствование, их количества и качества; диагностика неонатальных судорог; прогнозирование исходов у новорожденных с перинатальными церебральными поражениями; определение показаний к краниоцеребральной/общей гипотермии у детей, перенесших асфиксию среднетяжелой или тяжелой степени [21,37].

Заключение

Как указывалось в начале работы, существует диссонанс по выделению многочисленных возраст- зависимых графоэлементов в неонатальном периоде и ограниченностью количества подобных феноменов у детей старшего возраста и взрослых. Мы попытались преодолеть это противоречие выделив две большие группы графоэлементов неонатальной ЭЭГ, коррелирующие с подобными у старших детей. Это - вероятно нормативные графоэлементы и паттерны неонатальной ЭЭГ и вероятно ненормативные (Abnormal patterns) графоэлементы и паттерны неонатальной ЭЭГ. На наш взгляд, взятый из эпилептологии термин криптогенности (вероятной симптоматичности), весьма подходит к развивающейся нервной системе новорожденного ребенка. Близкий подход отмечается в работах А.Б. Пальчика, А.Е. Понятишина [1,2], где схема "этиология-патогенез-клиника-лечение" заменяется на схему "механизмы развития-манифестация-коррекция" или концепцию оптимального/субоптимального развития. Вероятность различных сценариев развития и исхода у новорожденных и недоношенных детей - ключ к пониманию нормативного и патологического онтогенеза. В то же время мы сильно сократили длинный перечень графоэлементов неонатальной ЭЭГ, существующий в других работах. В вероятно нормативной группе главными являются тета вспышки, дельта-"щетки", паттерн "прерывистая кривая ЭЭГ". В вероятно ненормативной группе главными являются паттерн вспышка-подавление, пароксизмальные графоэлементы ЭЭГ, асинхронные паттерны ЭЭГ.

Кроме того, необходимо подчеркнуть важность понятия электрографические судороги, поддерживаемое большинством специалистов по неонатальной ЭЭГ. Электрографические судороги определяют как четкие пароксизмальные события, характеризующиеся появлением внезапных, повторяющихся стереотипно волн на ЭЭГ.

Литература

1. Пальчик А.Б., Понятишин А.Е. Неэпилептические пароксизмы у грудных детей - Москва: МЕДпресс-информ, 2015. - 136 с.

2. Понятишин А.Е., Пальчик А.Б. Электроэнцефалография в неонатальной неврологии. - СПб., СОТИС, 2006. -120 с.

3. Andre M., Lamblin M.D., d'Allest A.M. et al.: Electroencephalography in premature and full-term infants. Developmental features and glossary. Neurophysiol. Clin., 40:59, 2010.

4. Baud O., d'Allest A.M., Lacaze-Masmonteil T. et al.: The early diagnosis of periventricular leuko- malacia in premature infants with positive rolandic sharp waves on serial electroencephalography. J. Pedi- atr., 132:813, 1998.

5. Biagioni E., Bartalena L., Boldrini A. et al.: Constantly discontinuous EEG patterns in full-term neonates with hypoxicischaemic encephalopathy. Clin. Neurophysiol., 110:1510, 1999.

6. Biagioni E., Bartalena L., Boldrini A. et al: Background EEG activity in preterm infants: correlation of outcome with selected maturational features. Electroencephalogr. Clin. Neurophysiol., 91:154, 1994.

7. Biagioni E., Bartalena L., Boldrini A. et al: Electroencephalography in infants with periventricular leukomalacia: prognostic features at preterm and term age. J. Child. Neurol., 15:1, 2000.

8. Bye A.: Neonate with benign familial neonatal convulsions: recorded generalized and focal seizures. Pediatr. Neurol, 10:164, 1994.

9. Clancy R.: Interictal sharp EEG transients in neonatal seizures. J. Child Neurol., 4:30, 1989.

10. Despotovic I., Cherian P.J., De Vos M., Hal- lez H., Deburchgraeve W., Govaert P., et al. Relationship of EEG sources of neonatal seizures to acute perinatal brain lesions seen on MRI: A pilot study. Hum. Brain. Mapp. 2012 Apr 21.

11. Douglass L.M., Wu J.Y., Rosman N.P. et al.: Burst suppression electroencephalogram pattern in the newborn: predicting the outcome. J. Child. Neurol., 17:403, 2002.

12. Glass H.C., Shellhaas R.A., Wusthoff C.J., Chang T., Abend N.S., Chu C.J., et al. Contemporary Profile of Seizures in Neonates: A Prospective Cohort Study. J. Pediatr. 2016 Jul. 174:98-103.

13. Hahn J., Delgado M., Clegg N. et al: Electroencephalography in holoprosencephaly: findings in children without epilepsy. Clin. Neurophysiol., 114:1908, 2003.

14. Hayakawa M., Okumura A., Hayakawa F. et al: Background electroencephalographic (EEG) activities of very preterm infants born at less than 27 weeks gestation: a study on the degree of continuity. Arch. Dis. Child Fetal Neonatal Ed., 84:F163, 2001

15. Hellstom-Westas L., de Vries L., Rosen I. Atlas of Amplitude-integrated EEGs in the newborn. Second Edition. Informa UK Ltd., 2008. - P. 187.

16. Hirsch E., Velez A., Sellal F. et al.: Electroclinical signs of benign neonatal familial convulsions. Ann. Neurol., 34:835, 1993.

17. Holmes G., Rowe J., Hafford J. et al.: Prognostic value of the electroencephalogram in neonatal asphyxia. Electroencephalogr. Clin. Neurophysiol., 53:60, 1982.

18. Holmes G.L., Lombroso C.T.: Prognostic value of background patterns in the neonatal EEG. J. Clin. europhysiol, 10:323, 1993.

19. Hrachovy R.A., O'Donnell D.M.: The significance of excessive rhythmic alpha and/or theta frequency activity in the EEG of the neonate. Clin. Neurophysiol., 110:438, 1999.

20. Khan R., Nunes M., Garcias da Silva L. et al.: Predictive value of sequential electroencephalogram (EEG) in neonates with seizures and its relation to neurological outcome. J. Child. Neurol., 23:144, 2008.

21. Lavery S., Shah D.K., Hunt R.W., Filan P.M., Doyle L.W., Inder T.E. Single versus bihemispheric amplitude-integrated electroencephalography in relation to cerebral injury and outcome in the term enceph- alopathic infant. J. Paediatr. Child Health. 2008 May. 44(5):285-90.

22. Le Bihannic A, Beauvais K, Busnel A, de Barace C, Furby A. Prognostic value of EEG in very premature newborns. Arch. Dis. Child Fetal Neonatal. Mar 2012. 97:F106-9.

23. Mariani E., Scelsa B., Pogliani L. et al.: Prognostic value of electroencephalograms in asphyxiated newborns treated with hypothermia. Pediatr. Neurol., 39:317, 2008.

24. Marret S., Parain D., Me'nard J. et al.: Prognostic value of neonatal electroencephalography in premature newborns less than 33 weeks of gestational age. Electroencephalogr. Clin. Neurophysiol., 102:178, 1997.

25. Menache C.C., Bourgeois B.F., Volpe J.J.: Prognostic value of neonatal discontinuous EEG. Pediatr. Neurol., 27:93, 2002.

26. Mori K., Hashimoto T., Tayama M. et al.: Serial EEG and sleep polygraphic studies on lissenceph- aly (agyria-pachygyria). Brain Dev., 16:365, 1994.

27. Nunes M.L., Da Costa J.C., Moura-Ribeiro M.V.: Polysomnographic quantification of bioelectrical maturation in preterm and fullterm newborns at matched conceptional ages. Electroencephalogr. Clin. Neurophysiol., 102:186, 1997.

28. Nunes M.L., Penela M.M., da Costa J.C.: Differences in the dynamics of frontal sharp transients in normal and hypoglycemic newborns. Clin. Neurophysiol., 111:305, 2000.

29. Oliveira A., Nunes M., Haertel L. et al.: Duration of rhythmic EEG patterns in neonates: new evidence forclinical and prognostic significance of brief rhythmic discharges. Clin. Neurophysiol., 111:1646, 2000.

30. Ortibus L., Sum J., Hahn J.: Predictive value of EEG for outcome and epilepsy following neonatal seizures. Electroencephalogr. Clin. Neurophysiol., 98:175, 1996.

31. Pisani F., Copioli C., Di Gioia C. et al.: Neonatal seizures: relation of ictal video-electroencephalography (EEG) findings with neurodevelopmental outcome. J. Child Neurol., 23:394, 2008.

32. Pisani F., Piccolo B., Cantalupo G., Copioli C., Fusco C., Pelosi A., et al. Neonatal seizures and

post-neonatal epilepsy: a seven-year follow-up study. Pediatr. Res. 2012 May 11

33. Scher M.S., Beggarly M.: Clinical significance of focal periodic discharges in neonates. J. Child. Neurol., 4:175, 1989.

34. Scher M.S., Bova J.M., Dokianakis S.G. et al.: Positive temporal sharp waves on EEG recordings of healthy neonates: a benign pattern of dysmaturity in preterm infants at postconceptional term ages. Electroencephalogr. Clin. Neurophysiol., 90:173, 1994

35. Scher M.S.: Controversies regarding neonatal seizure recognition. Epileptic Disord., 4:139, 2002.

36. Scher MS, Johnson MW, Holditch-Davis D. Cyclicity of neonatal sleep behaviors at 25 to 30 weeks' postconceptional. age. Pediatr Res. 2005 Jun. 57(6):879-82