Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки

Размещено на http://www.allbest.ru/

Государственное автономное профессиональное образовательное учреждение

Мурманской области

«Кольский медицинский колледж»

Выпускная квалификационная работа

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки

Специальность 060501/51 «Сестринское дело»

Студент 3 курса

Мазурова Кристина Игоревна

Методический руководитель

Преподаватель ГАПОУ МО «КМК»

специалист высшей квалификационной категории

Гербер Наталья Ивановна



ВВЕДЕНИЕ

Известно, что болезни органов пищеварения относятся к одним из самых распространенных заболеваний, занимая по частоте третье место после сердечно - сосудистых заболеваний и болезней органов дыхания. Многие из них относят к «болезням цивилизации» из - за прогрессирующего роста распространенности в развитых странах.

В общей структуре заболеваний органов пищеварения ведущее место занимает патология желудка и двенадцатиперстной кишки. Примерно у 60 -70% взрослых людей формирование язвенной болезни, хронического гастрита, дуоденита начинается в детском и подростковом возрасте, но особенно часто они наблюдаются в школьном возрасте [3].

Язвенная болезнь - хроническое заболевание, протекающее с образованием язв в желудке или двенадцатиперстной кишке, с вовлечением в патологический процесс других органов пищеварения, возможным прогрессированием и развитием осложнений. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки встречается в 15 - 20 раз чаще, чем язвенная болезнь желудка. Имеющиеся статистические данные указывают на высокий процент больных во всех странах. В течение всей жизни этой болезнью страдает до 20 % взрослого населения, и 40 % детского населения. Среди жителей города язвенная болезнь встречается чаще, чем среди сельского населения. В настоящее время, учитывая не только медицинскую, но и социальную значимость, патология желудка и двенадцатиперстной кишки, патогенез, новые методы диагностики, лечения и профилактики заболеваний желудка привлекают внимание педиатров, генетиков, патофизиологов, иммунологов, специалистов по физической реабилитации.

В изучении язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки накоплен значительный опыт. В частности, весьма актуальными являются вопросы применения средств физической реабилитации в комплексном лечении этого заболевания.

По мнению ВОЗ, реабилитация является процессом, направленным на всестороннюю помощь больным и инвалидам для достижения ими максимально возможной при данном заболевании физической, психической, профессиональной, социальной и экономической полноценности.

Таким образом, реабилитацию следует рассматривать как сложную социально - медицинскую проблему.

Цель работы - Систематизировать и углубить знания о язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Разработать план сестринского ухода на этапе восстановительного лечения.

Данная цель может быть реализована путем решения следующих задач:

1. Исследовать и проанализировать литературные источники по проблеме язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки у детей;

2. Рассмотреть и охарактеризовать анатомо - физиологические особенности желудка и двенадцатиперстной кишки детей разных возрастных групп;

3. Систематизировать теоретические данные по этиологии, патогенезу, клинике, диагностике, лечению и профилактике язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки;

4. Разработать план сестринского ухода за пациентом на этапе восстановительного лечения.

Объектом нашего исследования является язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки у детей. Предметом исследования является этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение, профилактика данного заболевания. Практическая значимость данной работы заключается в возможности применять теоретические и практические данные, полученные в ходе исследования при дальнейшей профессиональной деятельности выпускников. Материалы нашего исследования могут быть применены на теоретических и практических занятиях со студентами с 1 по 3 курс. Также представленная в работе информация может быть использована в лечебно - профилактических учреждениях.

1. АНАТОМО - ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

1.1 Анатомо - физиологические особенности желудка

Желудок - важнейший орган пищеварительной системы. Он представляет собой наиболее широкую часть пищеварительного тракта. Расположен в верхнем отделе живота, преимущественно в левом подреберье. Своим начальным отделом соединен с пищеводом, а конечным - с двенадцатиперстной кишкой [4].

Форма, объем и положение желудка человека весьма изменчивы. Они могут меняться в различное время дня и ночи в зависимости от наполнения желудка, степени сокращения его стенок, фаз пищеварения, положения тела, индивидуальных особенностей строения организма, состояния и воздействия соседних органов - печени, селезенки, поджелудочный железы и кишечника. Желудок при повышенном сокращении стенок часто имеет форму бычьего рога, или сифона, при пониженной сократимости стенок и его опущении - форму чаши.

При продвижении пищи по пищеводу объем желудка уменьшается, стенки его сокращаются. Поэтому для заполнения желудка при рентгенологическом исследовании достаточно ввести 400 - 500 мл контрастной взвеси, чтобы получить представление обо всех его отделах. Длина желудка при средней степени наполнения составляет 14 - 30, ширина от 10 до 16 см.

В желудке выделяют несколько отделов: начальный (кардиальный) - место перехода пищевода в желудок, тело желудка - средняя его часть и выходной (пилорический, или привратник), примыкающей к двенадцатиперстной кишке [1]. Различают также переднюю и заднюю стенки. Граница по верхнему краю желудка короткая, вогнутая. Она называется малой кривизной. По нижнему краю - выпуклая, более удлиненная. Это большая кривизна желудка.

В стенке желудка на границе с двенадцатиперстной кишкой имеется утолщение из мышечных волокон, циркулярно расположенных в виде кольца и образующих запирательный аппарат (привратник), закрывающий выход из желудка. Такой же, но менее выраженный запирательный аппарат (жом) имеется на месте перехода пищевода в желудок. Таким образом, при помощи запирательных механизмов желудок ограничивается от пищевода и двенадцатиперстной кишки.

Деятельность запирательного аппарата регулируется нервной системой. Когда человек проглатывает пищу, рефлекторно под влиянием раздражения стенок пищевода пищевыми массами, проходящими по глотке, открывается жом, расположенный в начальном отделе желудка, и пища в определенном ритме переходит из пищевода в желудок. В это время привратник, расположенный в выходном отделе желудка, закрыт, и пища в двенадцатиперстную кишку не поступает. После пребывания пищевых масс в желудке и их обработки желудочными соками открывается привратник выходного отдела, и пища отдельными порциями переходит в двенадцатиперстную кишку. В это время жом начального отдела желудка закрыт. Такая гармоничная деятельность привратника и кардиального жома обеспечивает нормальное пищеварение, а прием пищи вызывает приятные ощущения и удовольствие.

Если желудочные запирательные аппараты сужены под воздействием рубцовых, язвенных или опухолевых процессов, развивается тяжелое болезненное состояние. При сужении жома начального отдела желудка нарушается акт глотания. Пища задерживается в пищеводе. Пищевод растягивается. Пища подвергается гниению и брожению. При сужении привратника пища не поступает в двенадцатиперстную кишку, а застаивается в желудке. Он растягивается, накапливаются газы и другие продукты гниения и брожения.

При нарушении иннервации желудка или поражении его мышечной оболочки жомы перестают выполнять свою запирательную роль. Они постоянно зияют. Кислое желудочное содержимое может забрасываться в пищевод и вызывать неприятные ощущения.

Стенки желудка состоят из 3 оболочек: наружной серозной, средней мышечной и внутренней слизистой. Слизистая оболочка желудка - важнейшая его часть, играющая ведущую роль в пищеварении. В покое слизистая оболочка белесоватая, в активном состоянии - красноватая. Толщина слизистой оболочки неодинакова. Она максимальна в выходном отделе, постепенно утончаются и в начальной части желудка равна 0,5 мм.

Желудок богато кровоснабжается и иннервируется. Нервные сплетения расположены в толще его стенок и вне органа.

Как отмечалось, желудок выполняет важные для организма функции. Благодаря наличию развитой мышечной и слизистой оболочек, замыкающего аппарата и специальных желез, он играет роль депо, где пища, поступающая по пищеводу из ротовой полости, накапливается, происходит ее первоначальное переваривание и частичное всасывание. Кроме депонирующей роли желудок выполняет другие важные функции. Из них главная - физическая и химическая обработка пищи и постепенная ритмичная ее транспортировка небольшими порциями в кишечник. Это осуществляется координированной моторной и секреторной деятельностью желудка.

Желудок выполняет еще одну важную функцию. В нем в небольших количествах всасывается вода, некоторые растворимые вещества (сахар, соль, белковые продукты, йод, бром, экстракты овощей). Жиры, крахмал и др. в желудке не всасываются.

Выделительная функция желудка была известна давно. При тяжелом заболевании почек в крови накапливается большое количество шлаков. Слизистая желудка частично их выделяет: мочевину, мочевую кислоту и другие азотистые вещества, а также чуждые организму красители. Оказалось, что чем выше кислотность желудочного сока, тем быстрее выделяются принятые красители.

Следовательно, желудок участвует в межсуточном обмене веществ. Он частично удаляет из организма продукты, образованные в результате расщепления белков, которые не используются организмом и могут вызвать отравление. Желудок оказывает влияние на водно - солевой обмен, на поддержание постоянного очень важного для организма кислотно - щелочного равновесия.

Установлено влияние желудка на функциональное состояние других органов. Доказано рефлекторное воздействие желудка на желчный пузырь и желчные пути, кишечник, почки, сердечно - сосудистую систему и ЦНС. Перечисленные органы также влияют на функцию желудка. Такая взаимосвязь приводит к нарушениям функции желудка при заболевании других органов, и наоборот, болезни желудка могут вызывать заболевания других органов.

1.2 Анатомо - физиологические особенности двенадцатиперстной кишки

Двенадцатиперстная кишка - начальный отдел тонкой кишки у человека, следующий сразу после привратника желудка. Характерное название связано с тем, что её длина составляет примерно двенадцать поперечников пальца руки.

Двенадцатиперстная кишка подразделяется на четыре части: верхнюю, нисходящую, нижнюю и восходящую.

Верхняя часть, является начальным отделом двенадцатиперстной кишки, длина ее в среднем 5 - 6 см. Она направляется косо, слева направо, спереди назад, затем дугообразно изгибается, образуя верхнюю кривизну, и продолжается в нисходящую часть.

Нисходящая часть, располагается справа от поясничного отдела позвоночника, имеет длину 7 - 12 см и переходит в нижнюю часть. В месте перехода образуется нижняя кривизна [1].

Горизонтальная (нижняя) часть, длиной 6 - 8 см, идет справа налево, пересекает позвоночник в поперечном направлении, затем изгибается кверху, продолжаясь в восходящую часть, длина которой достигает 4 - 5 см.

Восходящая часть двенадцатиперстной кишки слева от поясничного отдела позвоночника образует двенадцатиперстно - тощекишечную кривизну, и переходит в брыжеечный отдел тонкой кишки. В редких случаях восходящая часть двенадцатиперстной кишки не выражена.

Фиксация двенадцатиперстной кишки осуществляется соединительнотканными волокнами, идущими от ее стенки к органам забрюшинного пространства. Значительную роль в фиксации двенадцатиперстной кишки играет брюшина, покрывающая кишку спереди, а также корень брыжейки поперечной ободочной кишки. Кроме того, для фиксации кишки имеет значение соединение ее с головкой поджелудочной железы. Наиболее подвижной частью является верхняя, так как она менее фиксирована, чем другие части, и, следуя за привратником, может свободно смещаться в стороны.

Начальная часть двенадцатиперстной кишки расширена - это ампула, или луковица. Слизистая ампулы, как и в привратнике желудка, имеет продольную складчатость, тогда как в остальных отделах двенадцатиперстной кишки складчатость циркулярная. Это связано с тем, что ампула развивается из передней первичной кишки, а остальная - из средней.

На медиальной стенке нисходящей части находится продольная складка, которая имеет вид валика и заканчивается большим сосочком (фатеровым сосочком), в который, через сфинктер Одди, открываются общий жёлчный проток и проток поджелудочной железы (у большинства, но не у всех людей он впадает в общий жёлчный проток, но у некоторых идёт отдельно). Расширение перед этим отверстием называется печеночно-поджелудочной ампулой. Выше фатерова сосочка на 8 - 40 мм может находиться малый дуоденальный сосочек, через который открывается дополнительный проток поджелудочной железы (эта структура анатомически вариабельна).

Положение двенадцатиперстной кишки непостоянно, оно зависит от возраста, упитанности и других факторов. Уровень расположения отдельных частей двенадцатиперстной кишки по отношению к скелету также отличается вариабильностью.

Однако, наиболее часто верхняя часть двенадцатиперстной кишки начинается на уровне XII грудного - I поясничного позвонка, затем кишка идет слева направо (верхний изгиб) и вниз до III поясничного позвонка (нисходящая часть), после чего совершает нижний изгиб и следует параллельно верхней части, но уже справа налево (горизонтальная часть) до позвоночного столба на уровне II поясничного позвонка (восходящая часть).

Место перехода двенадцатиперстной кишки в тощую кишку, располагается слева от позвоночника, соответственно телу II поясничного позвонка.

Лимфатические сосуды, отводящие лимфу от двенадцатиперстной кишки, располагаются на передней и задней поверхностях головки поджелудочной железы. Различают передние и задние поджелудочно - двенадцатиперстные лимфатические узлы.

Передние поджелудочно - двенадцатиперстные узлы (10 - 12 узлов) располагаются спереди от головки поджелудочной железы, нисходящей и нижней частей двенадцатиперстной кишки. Они анастомозируют с центральными и средними брыжеечными узлами, с лимфатическими узлами, лежащими у верхнего края поджелудочной железы, а также с печеночными узлами, расположенными по ходу общей и собственной печеночной артерий.

Задние поджелудочно - двенадцатиперстные узлы (4 - 12 узлов) подразделяются на верхние и нижние. Эти узлы располагаются сзади на головке поджелудочной железы и стенке двенадцатиперстной кишки. Они соединены между собой многочисленными анастомозами и прилежат к чревным, печеночным и центральным брыжеечным лимфатическим узлам. Выносящие лимфатические сосуды задних поджелудочно - двенадцатиперстных лимфатических узлов идут спереди и сзади от левой почечной вены к предаортальным, левым латеро - аортальным и интераортокавальным узлам, а также участвуют в образовании кишечного лимфатического ствола.

Иннервация осуществляется ветвями, идущими от чревного, верхнего брыжеечного, печеночного и почечного сплетений. Нервные ветви, возникающие из этих сплетений, направляются вдоль верхних и нижних поджелудочно - двенадцатиперстных артерий, а также независимо от этих сосудов к стенке двенадцатиперстной кишки.

Таким образом, мы можем выделить основные анатомо - физиологические особенности пищеварительной системы. Важнейшей из них является то, что желудок - это орган, обеспечивающий нормальное пищеварение и жизнедеятельность организма человека. Также немаловажно, что от нормального функционирования пищеварительной системы во многом зависят рост и развитие ребенка.

Выполнение функций, необходимых для нормальной жизнедеятельности организма, обеспечивает желудку и двенадцатиперстной кишке одно из ведущих мест в системе пищеварения. Нарушения этих функции чреваты тяжелыми заболеваниями.

желудок сестринский ребенок язвенный



2. ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ И ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ У ДЕТЕЙ

2.1 Этиология, патогенез, клиническая картина

Развитие язвенной болезни, по современным представлениям, обусловлено нарушением баланса между воздействием агрессивных факторов и механизмов защиты, обеспечивающих целостность слизистой оболочки желудка [5].

Важнейшим этиологическими факторами являются:

Наличие хеликобактериальных микроорганизмов.

1. Нервно - эмоциональное перенапряжение (стресс).

2. Генетическая предрасположенность, в том числе стойкое повышение кислотности желудочного сока конституционального характера.

3. Воздействие на слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки некоторых лекарственных средств (салицилаты, глюкокортикоиды и др.).

4. Нарушения в режиме и качестве питания.

Лица с 0 (1) группой крови в 1, 5 раза чаще болеют язвенной болезнью.

В развитии заболевания играет роль сопутствующая патология (холецистит, панкреатит, аппендицит, энтероколит) и очаги хронической инфекции (тонзиллит, кариес, синусит).

В последние годы существенную роль в язвообразовании отводят Helicobacter pylori. Патофизиологические механизмы развития язв 12 - перстной кишки в 95 % случаев оказываются ассоциированными с Helicobacter pylori. Этиопатогенетические факторы приведены в приложение 1. После инфицирования ребенка они расселяются преимущественно в антральном отделе желудка, вызывая в этом участке слизистой оболочки активное хроническое воспаление [4]. Это приводит к нарушению регенерации слизистой оболочки повышению кислотообразования и сбросу кислого желудочного содержимого в двенадцатиперстную кишку, в которой возникает закисление.

Развитие язвенной болезни рассматривается как результат взаимодействия экзогенных и эндогенных факторов, изменяющих равновесие между защитными (слизеобразование) и агрессивными (кислотность, бактериальный) факторами слизистой оболочки. Повреждение последней с образованием язв, воспаления связывают с преобладанием факторов агрессии над факторами защиты.

Клиническая картина определяется стадией заболевания и локализацией язвенных дефектов слизистой оболочки.

На основании клинико - эндоскопических сопоставлений выделяют 4 стадии болезни. Первая стадия (эндоскопически выявляется «свежая язва») характеризуется поздними болями, которые появляются спустя 2-4 ч после приема пищи. У абсолютного большинства детей отмечается ночные боли. Имеются четкий ритм болей («язвенноподобный») в зависимости от приема пищи: голод - боль - прием пищи - облегчение - голод - боль и т.д. Прием пищи лишь облегчает боли, но они полностью не исчезают. Боли носят приступообразный, колющий, режущий характер, нередко «отдают» в спину, поясничную область, правое плечо, лопатку. Пальпация живота затруднительна из - за болевого синдрома и активного напряжения мышц живота [7]. Отмечается положительный симптом Менделя. Имеются тошнота, отрыжка, изжога, рвота и запоры.

Во второй стадии (эндоскопически определяется начало эпителизации язвенного дефекта) ведущим симптомом является поздние боли, возникающие, как правило, днем. Изменяется характер болей: они становятся давящими, тянущими, ноющими. Становится возможной глубокая пальпация живота. Диспепсические явления выражены в меньшей степени.

В третьей стадии (эндоскопически - дефект в слизистой оболочки не определяется, но выявляются рубцы или участки грануляционной ткани) у детей имеется периодическая болезненность натощак и поздно вечером. При пальпации живота максимальная болезненность сохраняется в пилородуоденальной зоне. Диспепсические явления выражены умеренно.

В четвертой стадии (эндоскопически изменения слизистой оболочки не выявляются) дети чувствуют себя удовлетворительно, жалоб не предъявляют, однако при специальном исследовании могут быть выявлены остаточные изменения: деформация луковицы двенадцатиперстной кишки или выходного отдела желудка, высокий уровень кислотообразования.

Имеются клинические различия язвенной болезни в зависимости от локализации язвы.

Для язвенной болезни желудка, характерны ранние боли, возникающие непосредственно после приема пищи или спустя 20 - 30 минут. Отсутствует либо слабо выражена сезонность обострений заболевания [9]. Боли сопровождаются тошнотой, отрыжкой воздухом.

При язвенной болезни двенадцатиперстной кишки боли поздние и «ночные», сопровождаются нейровегетативными изменениями и психоэмоциональными нарушениями. Отмечается сезонность обострений заболевания, чаще осенью и весной. Если язвы располагаются внелуковично (постбульбарно), то заболевание протекает наиболее тяжело. Оно характеризуется выраженными приступообразными болями, диспепсическими явлениями, быстрым развитием осложнений: кровотечений, перфорации (прободения), пенетрации, деформации луковицы двенадцатиперстной кишки.

Язвенное кровотечение возникает в том случае, если происходят дистрофические процессы в язвенном дефекте слизистой оболочки и разрушаются кровеносные сосуды. Интенсивность кровотечения зависит от диаметра поврежденного сосуда. При разрушении вены кровотечение не столь интенсивное, как при повреждении артерии. У детей с язвой желудка возникает рвота «кофейной гущи», но при хронической (каллезной) язве рвота может отсутствовать: при этом развивается железодефицитная анемия.

При дуоденальной локализации язвы рвоты обычно не бывает, но наблюдается жидкий черный стул (так называемая мелена). В результате кровотечения снижается артериальное давление, возникают общая слабость, шум в ушах, головокружение, сердцебиение, бледность кожных покровов, обморок и др.

Перфорация (прободение) язвы возникает остро, проявляется резкой болью в верхней половине живота, напоминающей удар кинжала. Напряжением передней брюшной стенки. Живот становится втянутым и твердым. Состояние больного ухудшается, возникает многократная рвота, нарастают симптомы интоксикации и обезвоживания организма. Прободению подвергаются чаще язвы желудка и передней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки.

Пенетрация проникновение язвы в соседние органы: в поджелудочную железу, желчные пути, печень, малый сальник. Пенетрация возникает при значительной величине язвы (1015 мм в диаметре). На фоне длительного и тяжелого течения язвенной болезни. Характерным является упорный болевой синдром. Боли не уменьшаются от приема антацидов, иррадиируют в спину, сопровождаются рвотой, не приносящей облегчения, изжогой. Появляются признаки воспаления - лейкоцитоз, повышаются температура тела и СОЭ.

Деформация и стеноз привратника являются наиболее частыми осложнениями при локализации язвы в привратнике и луковице двенадцатиперстной кишки. В случае стеноза привратника возникает препятствие для эвакуации пищи из желудка. На фоне существующих симптомов язвенной болезни появляются чувство тяжести и переполнения после еды, вздутие живота в верхних отделах.

2.2 Диагностика, осложнения

В диагностике язвенной болезни большое значение имеет правильно собранный анамнез и осмотр ребенка.

Ведущую роль в диагностике заболевания и его осложнений играет эндоскопическое исследование. Оно позволяет подтвердить или отвергнуть диагноз язвенной болезни, точно определить локализацию, форму, глубину и размеры язвенного дефекта, оценить состояние дна и краев язвы, уточнить сопутствующие изменения слизистой оболочки, а также нарушения моторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки, обеспечивает возможность контроля за динамикой процесса.

УЗИ органов брюшной полости при язвенной болезни показано для диагностики сопутствующей патологии гепатобилиарной системы и поджелудочной железы.

Рентгенологический метод используют, прежде всего, для поиска осложнений течения язвенного процесса (рубцовая деформация органов, стенозы, конвергенция складок, моторно - эвакуаторные нарушения гастродуоденальной зоны). Обнаружение язвенной ниши служит прямым признаком заболевания и позволяет определить локализацию, размеры, глубину язвенного дефекта. У детей использование рентгенологических методов ограничено высокой лучевой нагрузкой и сравнительно меньшей диагностической значимостью этих методов.

Обязательные лабораторные исследования: клинический анализ крови, мочи и кала, исследование кала на скрытую кровь, биохимический анализ крови (концентрация общего белка, альбуминов, холестерина, глюкозы, амилазы, билирубина, железа, активности трансаминаз).

Для выявления инфицированности хеликобактериями применяют ПЦР - диагностику и уреазный дыхательный тест.

Вспомогательное диагностическое значение имеют исследование пепсинообразующей функции желудка, оценка желудочного слизеобразования, изучение моторики желудка и двенадцатиперстной кишки методом баллонной кимографии, определение уровня сывороточного гастрина и др.

Дифференциальный диагноз проводят главным образом с хроническим холециститом и хроническим панкреатитом [5]. При хроническом холецистите боли обычно возникают после приема жирной или жареной пищи, локализуются в правом подреберье, не имеют четкой периодичности, не уменьшаются после приема антацидных средств. При хроническом панкреатите боли локализуются преимущественно в левом или правом подреберье в виде «полукольца» или бывают опоясывающими, усиливаются вскоре после еды, сопровождаются нарушением функции кишечника. В том и в другом случае отсутствует сезонность обострений. Язвенная болезнь дифференцируют также с гастритом, дуоденитом, гастродуоденитом, хроническим колитом и др. При этом основным дифференциально - диагностическим критерием является обнаружение язвы или рубцово - язвенной деформации в желудке или двенадцатиперстной кишке. При обнаружении язвенного дефекта необходимо провести, кроме того, дифференциальный диагноз с язвами симптоматическими, а также исключить злокачественные образования.

При дифференциальной диагностике между доброкачественной язвой и первично - язвенной формой рака желудка, а также малигнизировавшейся язвой в пользу злокачественного характера образования могут свидетельствовать большие размеры дефекта (особенно у больных молодого возраста), локализация изъязвления на большой кривизне желудка, увеличенная СОЭ, гистаминоустойчивая ахлоргидрия. Злокачественные язвы обычно имеют неправильную форму, неровные бугристые края; слизистая оболочка вокруг язвы инфильтрирована, отмечается ригидность стенки желудка в зоне изъязвления. Решающую роль играет гистологическое исследование материала, полученного при прицельной биопсии. С учетом возможных ложноотрицательных результатов биопсию следует проводить многократно, вплоть до полного заживления язвы. При каждой процедуре необходимо исследовать не менее 3 - 4 кусочков ткани, полученных из разных отделов язвы.

Основные осложнения язвы двенадцатиперстной кишки - это пенетрация, перфорация, кровотечение и сужение просвета кишки.

Язвенное кровотечение возникает, когда патологический процесс затрагивает сосуды желудочной стенки. Кровотечение может быть скрытым и проявляться только нарастающей анемией, а может быть выраженным, кровь может обнаруживаться в рвоте и проявляться при дефекации (черный или с кровавыми прожилками кал). В некоторых случаях произвести остановку кровотечения можно в ходе эндоскопического исследования, когда источник кровотечения иногда удается прижечь. Если язва глубокая и кровотечение обильное - назначают хирургическое лечение, в остальных случаях лечат консервативно, корректируя железодефицит. При язвенном кровотечении пациентам прописан строгий голод, питание парентеральное.

Перфорация язвы двенадцатиперстной кишки (как правило, передней стенки) приводит к проникновению ее содержимого в брюшную полость и воспалению брюшины - перитониту. При прободении стенки кишки обычно возникает резкая режуще - колющая боль в эпигастрии, которая быстро становится разлитой, усиливается при смене положения тела, глубоком дыхании. Определяются симптомы раздражения брюшины (Щеткина -Блюмберга) - при надавливании на брюшную стенку, а потом резком отпускании боль усиливается [10]. Перитонит сопровождается гипертермией.

Это - экстренное состояние, которое без должной медицинской помощи ведет к развитию шока и смерти. Перфорация язвы - это показание к срочному оперативному вмешательству.

Пенетрация язвы - это глубокий дефект, поражающий стенку кишки с проникновением в смежные органы (печень или поджелудочную железу). Проявляется интенсивной болью колющего характера, которая может локализоваться в правом или левом подреберье, иррадиировать в спину в зависимости от месторасположения пенетрации. При изменении положения боль усиливается. Лечение в зависимости от тяжести консервативное, либо - при отсутствии результата - оперативное.

Стеноз просвета двенадцатиперстной кишки возникает при выраженном отеке изъязвленной слизистой или формировании рубца. При сужении просвета возникает непроходимость (полная или частичная) двенадцатиперстной кишки. Зачастую она характеризуется многократной рвотой. В рвотных массах определяется пища, принятая задолго до приступа. Также из симптоматики характерна тяжесть в желудке (переполнение), отсутствие стула, вздутие живота. Регулярная рвота способствует снижению массы тела и обменным нарушениям, связанным с недостаточностью питательных веществ. Чаще всего консервативное лечение ведет к уменьшению отечности стенок и расширению просвета, но при грубых рубцовых изменениях стеноз может приобрести постоянный характер и потребовать оперативного вмешательства.

2.3 Лечение, профилактика, диспансеризация

Лечение всегда комплексное, индивидуализированное с учетом этиологии, патогенеза, локализации язвы, характера течения заболевания, наличия осложнений, степени вовлеченности других органов и систем организма ребенка.

При обострении заболевания назначают постельный режим, особенно строгий в случае осложнений язвенной болезни. Необходимо создать больному состояние психического и физического покоя [11].

При выраженном обострении применяют строгую диету. Несмотря на известные ограничения, питание должно быть полноценным, пища должна быть легкоусвояемой и содержать достаточно белков, жиров, углеводов, минеральных солей и витаминов [6]. Нельзя допускать недоедания, что возможно в связи с боязнью некоторых больных есть больше из-за болей. Основной диетой язвенного больного, которую он соблюдает вне обострений длительное время, это диета по Певзнеру стол № 1а (Приложение 2). Она учитывает особенности язвенного процесса. Диетическое питание является основным фоном любой противоязвенной терапии.

Принцип дробного (4 - 6 - разового) питания должен соблюдаться независимо от фазы заболевания.

Молоко и молочные продукты (молоко цельное, сухое, сгущенное, сливки свежие некислые, сметана и творог). При хорошей переносимости можно рекомендовать простоквашу, ацидофильное молоко. Яйца и блюда из них (яйца всмятку, омлет паровой) - не более 2 штук в день. В сыром виде яйца не рекомендуются, так как они содержат авидин, раздражающий слизистую желудка. Жиры - масло сливочное несоленое (50 - 70 г), оливковое или подсолнечное (30 - 40 г). Соусы - молочный, закуски - сыр неострый, тертый. Супы - вегетарианские из круп, овощей (кроме капусты), молочные супы с вермишелью, лапшой, макаронами (хорошо проваренные). Солить пищу нужно умеренно (8 - 10 г соли в сутки).

Фрукты, ягоды (сладкие сорта) дают в виде пюре, желе, при переносимости компоты и кисели, сахар, мед, варенье. Показаны некислые овощные, фруктовые, ягодные соки. Виноград и виноградные соки плохо переносятся, они могут вызвать изжогу. При плохой переносимости соки следует добавлять к кашам, киселю или разбавлять кипяченой водой.
Из напитков можно рекомендовать слабый чай, чай с молоком или сливками.
Полезен отвар шиповника, который богат витаминами и оказывает легкое желчегонное действие. Пьют по 1 / 2 - 1 стакану 1 - 2 раза в день. Больным, страдающим запорами, рекомендуются отвары из пшеничных пищевых отрубей, содержащие витамин.

Из хлебобулочных изделий рекомендуется пшеничный белый хлеб вчерашней выпечки, несдобные булочки и печенье, бисквит; при переносимости - черные сухари [2]. Следует воздерживаться от клюквенного сока.

Запрещаются мясные и рыбные бульоны, крепкие овощные и особенно грибные отвары, консервы, маринады, соленья, острые блюда, каши, вермишель, копчености, сдобное тесто, черный хлеб, холодные и газированные напитки, кофе, какао, крепкий чай.

Фармакотерапия является одним из важных компонентов противоязвенной терапии. Сочетание антикислотных и антимикробных препаратов способствует более быстрому купированию симптомов болезни, ускоряет заживление язв и ослабляет побочные эффекты комбинированной антимикробной терапии.

Семидневные схемы

Омепразол (лосек, омез) 20 мг 2 раза в день утром и вечером, не позже 20 часов, с обязательным 12 - часовым интервалом детям старше 10 лет и по 10 мг 2 раза в день детям до 10 лет.

+ кларитромицин (клацид) по 250 мг 2 раза в день во время еды детям старше 12 лет и 7,5 мг / кг в день детям до 12 лет.

+ метронидазол (трихопол) по 500 мг 2 раза в день в конце еды детям старше 12 лет или 7, 5 мг / кг в день детям до 12 лет.

Омепразол + амоксициллин (флемоксин) по 0,5 - 1 г 2 раза в день в конце еды детям старше 12 лет и 20 мг / кг на 2-3 приема старше 12 лет и 20 мг / кг на 2 - 3 приема детям до 12 лет + метронидазол.

Омепразол + коллоидный субцитрат висмута (де - нол, вентрисол) по 120 мг 3 раза за 30 минут до еды и 4 - й раз спустя 2 часа после еды перед сном детям старше 7 лет и по 120 мг 2 раза в день детям до 7 лет.

+ амоксициллин или тетрациклина гидрохлорид по 10 - 12 мг / кг в день на 4 приема после еды детям старше 8 лет.

Десятидневная схема

Ранитидин (зантак) по 300 мг 2 раза в день утром и вечером, не позже 20 часов, с обязательным 12 - часовым интервалом детям старше 12 лет и 4 мг / кг детям до 12 лет или фамотидин (гастросидин) по 40 мг 2 раза в день детям старше 12 лет и по 20 мг 2 раза в день детям от 8 до 12 лет + коллоидный субцитрат висмута + метронидазол + амоксициллин или тетрациклина гидрохлорид.

После окончания этой комбинированной терапии детям с язвенной болезнью следует продолжить лечение еще в течение 4 - 7 недель с использованием ранитидина (зантак) по 150 - 300 мг в 19 - 20 часов или фамотидина (гастросидин) по 20 - 40 мг в 19 - 20 часов.

В периоде обострения заболевания проводят витаминотерапию. Применяют седативные средства. Восстановление моторно - эвакуаторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки достигается назначением домперидона или цизаприда.

Особую тактику лечебных мероприятий применяют у детей с осложненным течением язвенной болезни. При желудочно - кишечном кровотечении необходимо строжайшее соблюдение 3 принципов: холод, голод и покой. Ребенка необходимо транспортировать только на носилках. На область желудка кладут резиновый баллон со льдом, осуществляют местную гемостатическую терапию, для чего желудок промывают «ледяными» растворами (Приложение 3). Проводят экстренную эзофагогастродуоденоскопию, устанавливают источник кровотечения эндоскопический, эндоваскулярный гемостаз. Центральным звеном в лечении кровотечений является проведение инфузионно - трансфузионной заместительной терапии - переливание крови, кровезаменителей. При отсутствии эффекта больной подлежит хирургическому лечению.

При перфорации язвы, пенетрации язвы, рубцовом стенозе привратника детей переводят в отделение хирургии для оперативного лечения.

В системе этапного лечения важная роль принадлежит курортным и преформированным физиотерапевтическим факторам.

Исследователями, прежде всего, отечественных курортологов и физиотерапевтов показано благоприятное влияние физических факторов на клиническое течение язвенной болезни, трофику желудка, функциональное состояние гастродуоденальной области и других органов пищеварения.

Эффективность физических факторов на курорте более высока, т.к. на организм больного оказывается комплексное воздействие целого ряда факторов (климат, ландшафт, диетическое питание, ЛФК, отдых).

Применение курортных и физиотерапевтических факторов показано при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки в стадии ремиссии, неполной ремиссии, затухающего обострения, при этом больные преимущественно направляются на курорты группы Кавказских Минеральных вод, располагающие питьевыми водами и лечебной грязью. Больные с противопоказаниями для лечения в санаториях на Кавминводах направляются на местные санатории.

Показаны немедикаментозные методы лечения: фитотерапия, рефлексотерапия, бальнеотерапия, лазеротерапия, использование минеральных вод, физиотерапия и др.

После выписки из стационара больных ставят на диспансерный учет. Для предупреждения обострений заболевания в осеннее - зимнее и зимнее - весеннее время года проводят противорецидивное лечение [8]. Оно включает в себя вначале полупостельный режим, более строгую диету, применение антацидных препаратов, витаминов, при необходимости-физиотерапевтическое лечение. Учитывая частоту содружественного поражения других органов и систем, у детей необходимо проводить санацию очагов хронической инфекции.

Прогноз серьезный, особенно если у детей имеются множественные язвенные дефекты слизистой оболочки, или язва (язвы) располагается за луковицей двенадцатиперстной кишки. В этих случаях у детей заболевание протекает более тяжело и нередко осложняются. Внимания требуют больные с реинвазией хеликобактерной инфекции. Детям, перенесшим оперативные вмешательства, оформляется инвалидность.

Профилактика язвенной болезни позволяет предотвратить это распространенное и опасное своими осложнениями заболевание, а также избежать рецидивов в том случае, если человек уже болен. Различают первичную и вторичную профилактику язвенной болезни.

Первичная профилактика язвенной болезни заключается в устранении возможных факторов риска, нормализации алиментарного режима (режима и рациона питания) и поддержании на должном уровне здоровья организма в целом. Методы первичной профилактики язвенной болезни:

1. Соблюдение гигиены ротовой полости, своевременное лечение зубов и десен. Больные зубы - это входные ворота для инфекции, а кроме того, больные зубы не дают возможности должным образом пережевывать пищу, что приводит к повышенной нагрузке на желудок.

2. Организация правильного режима и рациона питания. Следует выработать привычку принимать пищу ежедневно в одно и то же время. Кроме того, рекомендуется исключить из рациона или же ограничить употребление копченостей, чрезмерно острой, пряной и соленой пищи. Кулинарная обработка блюд должна быть щадящей - без сильного зажаривания и пересушивания блюд. Газированные напитки, очень горячую или, наоборот, очень холодную пищу также следует исключить.

3. Профилактика авитаминоза.

4. Отказ от вредных привычек (курение, употребление алкоголя).

5. Профилактика и лечение гормональных нарушений.

6. Дозированные физические нагрузки, рациональная организация распорядка дня.

7. Отказ от частого приема лекарственных препаратов (по возможности), особенно бессистемного приема и самоназначения лекарств.

8. Профилактика заражения Helicobacter pylori - использование индивидуальной посуды, полотенец, ограничение поцелуев.

Кроме того, для предотвращения язвенной болезни очень важен психологический комфорт: иногда стрессы и нервные расстройства также могут стать причиной развития заболевания.

Вторичная профилактика язвы желудка подразумевает обязательную диспансеризацию. В осенний и весенний периоды рекомендуется проводить курсы противорецидивного лечения. Гастроэнтеролог назначает необходимые физиотерапевтические процедуры, лекарственные препараты, приемы минеральной воды, фитотерапию.

Больному необходимо проходить санаторно - курортное профилактическое лечение язвы в профильных учреждениях. Соблюдать, приписанную гастроэнтерологом диету [2]. Санировать хронические очаги инфекции, которые могут стать причиной обострения язвы. Постоянный мониторинг состояния язвы, как инструментальный, так и лабораторный. Это поможет в краткие сроки выявить начало обострения заболевания и начать лечение. Необходимо придерживаться всего комплекса мер профилактики, что и при первичной профилактике.

Дети с язвенной болезнью должны находиться на диспансерном учете пожизненно, при котором им проводится противорецидивное лечение, включающее антисекреторные и антихеликобактерные средства, репаранты (улучшающие процессы регенерации), симптоматические средства [9].

Важным моментом является ликвидация семейного очага хеликобактерной инфекции, для этого следует рекомендовать родителям пройти обследование на наличие Helicobacter pylori и при его выявлении одновременно с ребенком пролечиться.

В качестве основного критерия определения объёма оздоровительных мероприятий при групповой системе диспансеризации используется стадия заболевания, в зависимости от которой выделяются следующие группы диспансерного учёта детей с гастроэнтерологической патологией:

группа А (1 - я группа учёта) - стадия стойкой клиниколабораторноэндоскопической ремиссии; срок наблюдения за детьми до 18 лет с последующей передачей больного под наблюдение терапевта;

группа Б (2 - я группа учёта) - стадия стойкой клинической и неполной лабораторноэндоскопической ремиссии; клиниколабораторные признаки заболевания отсутствуют в течение 12 лет (при хроническом гепатите - 23 года);

группа В (3 - я группа учёта) - стадия реконвалесценции (неполной клиниколабораторноэндоскопической ремиссии); минимальный срок наблюдения в этой группе (после выписки из стационара) - 1 год;

группа Г (4 - я группа учёта) - стадия обострения болезни.

Во всех группах диспасерного учёта наряду с целенаправленным проведением восстановительного лечения необходимо регулярно санировать хронические очаги инфекции [7]. Эффективность восстановительного лечения детей с гастроэнтерологической патологией оценивается не только по исчезновению клинических симптомов заболевания, но и по динамике движения больных по группам диспансерного учёта. Увеличение числа больных группа А и группы Б свидетельствует о положительном эффекте диспансеризации, а увеличение больных группы В и группы Г - о неудовлетворительном результате. Для каждой группы диспансерного учёта (А, Б, В, Г) больных детей в зависимости от характера заболевания определены клинические критерии, необходимый набор диагностических исследований, лечебно - профилактических мероприятий и др.

Основные критерии и положения при групповой системе диспансеризации детей с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки представлены ниже.

Минимальный срок наблюдения:

группа А - до 14летнего возраста;

группа Б - неопределённый срок, до перевода пациентов в группу А;

группа В - в течение 1 года после выписки из стационара (при условии благоприятного течения заболевания);

группа Г - в течение полного курса обследования и лечения в условиях стационара и достижения эффекта.

Кратность наблюдения:

группа А - 1 раз в год;

группа Б - 1 раз в 6 месяцев (весной и осенью);

группа В - 1 раз в 3 месяца (весной и осенью - ежемесячно);

группа Г - в течение всего периода декомпенсации.

Контрольнодиагностические исследования:

группа А - по показаниям;

группа Б - рентгенологическое исследование, клинический анализ крови, реакция Грегерсена, ФГДС - по показаниям, рНметрия - 12 раза в год;

группа В - рентгенологическое исследование, клинический анализ крови, реакция Грегерсена, ФГДС, рНметрия - 2 раза в год;

группа Г - рентгенологическое исследование, желудочное зондирование, ФГДС, морфологическое исследование слизистой оболочки желудка, двенадцатиперстной кишки - по показания, исследование экзосекреторной функции поджелудочной железы.

Противорецидивное лечение:

группа А - оздоровительный лагерь санаторного типа;

группа Б - 23 раза в год (зима, весна, осень): 34 недельный курс викалина и поливитаминов, седативные средства, минеральная вода, физиотерапия, санаторное лечение;

группа В - профилактические приём блокаторов Н2 рецепторов гистамина, противоязвенных препаратов в течение 14 месяцев после выписки из стационара (или в ближайший осеннее - весенний период), диета 1, седативные средства, минеральная вода, физиотерапия (3 раза в год), санаторий;

группа Г - лечение в условиях стационара.

Группы для занятий физкультурой:

группа А - основная; группа Б - подготовительная; группа В - специальная;

группа Г - лечебная физкультура.

Таким образом, углубив и систематизировав теоретические аспекты и особенности течения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки у детей, были составлены необходимые рекомендации для профилактики данного заболевания.



3. РОЛЬ СЕСТРИНСКОГО ПЕРСОНАЛА В ОРГАНИЗАЦИИ УХОДА ЗА РЕБЕНКОМ С ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

3.1 Сестринский уход

Сестринский процесс раскрывает сестринскую деятельность на современном уровне. Медсестра должна быть компетентной, способной мыслить, анализировать. Поэтому сестринский процесс - это образ мышления и действий медсестры.

Сестринский процесс - это организованная структура, необходимая для наблюдения, ухода, выполнения назначений врача. Это метод организации и оказания сестринской помощи, который обычно включает в себя больного и медицинскую сестру в качестве взаимодействующих лиц. Сестринский процесс представлен на основании клинической ситуации в приложении 10.

Сестринский процесс ухода за больными состоит из трех основных частей:

1. цель;

2. организация;

3. творческие способности;

Целью сестринского процесса можно назвать то, на достижение чего он направлен. Цели сестринского процесса включают:

1. определение потребностей пациента в уходе;

2. определение приоритетов по уходу, целей и ожидаемых результатов ухода;

3. составление плана ухода за больными, направленного на удовлетворение потребностей пациента;

4. оценка эффективности сестринского ухода;

Организационная структура сестринского процесса состоит из пяти этапов:

1. сестринское обследование - сбор информации о состоянии здоровья пациента;

2. сестринская диагностика - определение и обозначение существующих и потенциальных проблем пациента, требующих сестринского вмешательства;

3. планирование ухода за пациентом - определение программы действий, определение целей и задач сестринской помощи и формулирование плана сестринского ухода;

4. реализация (выполнение) плана ухода - действия (вмешательства), необходимые для осуществления плана;

5. оценка достижения целей и ожидаемых результатов - исследование реакций пациента на вмешательства медсестры, определение степени достижения поставленных целей, определение качества оказания сестринской помощи;

Творческие способности - это сам сестринский процесс, углубление и расширение имеющихся знаний, умения медсестры клинически мыслить, искусство ухода.

Первая этап сестринского процесса - обследование. Обследование - прежде всего получение информации о состоянии здоровья пациента и создание информационной базы о нём и о состоянии его здоровья.

Для организации и осуществления качественного индивидуального ухода медицинская сестра собирает информацию о пациенте. При сборе информации необходимо использовать следующие источники данных:

1. пациент (лучший источник);

2. семья (если перед нами ребенок, больной в бессознательном состоянии или умственной отсталости, психически больной);

3. другие специалисты в области медицины;

4. медицинская и справочная литературы;

5. медицинская документация.

Данные могут быть объективными и субъективными. Субъективные данные включают предположения пациента о состоянии здоровья, которые могут быть выражены словам, мимикой, жестами, это чувства и эмоции. Объективные данные включают наблюдение и данные, полученные сестрой во время исследования (температура тела, артериальное давление, пульс, цвет кожи и слизистых и т.д.).

Чтобы собрать субъективную информацию, медсестра проводит интервьюирование пациента - расспрос. Расспрос должен быть тщательным и целенаправленным. Он включает в себя выявление жалоб, истории настоящего заболевания, перенесенных заболеваний, истории жизни, аллергологического анамнеза, а также выявление других проблем, волнующих пациента (психологические данные, социальные, духовные, данные об окружающей среде). Интервью - это первый шаг в установлении контакта между медсестрой и пациентом. Взаимоотношения между медсестрой и пациентом должны основываться на понимании проблем пациента, заботы о нем и доверии друг к другу. От того, какими будут отношения, нередко зависит исход заболевания.

На первом этапе установления взаимоотношения между медсестрой и пациентом, медсестра должна представиться, сообщить цель беседы, убедить пациента, что их беседа носит сугубо конфиденциальный характер. Насколько умело сестра сможет расположить пациента к необходимому разговору, настолько полноценна будет полученная ею информация.

Второй этап - рабочая часть (сам расспрос), к которому необходимо подготовиться: познакомиться с документацией пациента о настоящем заболевании, чтобы расспрос был целенаправленным; подготовить вопросы. Расспрос дает возможность наблюдать за пациентом, и медсестра может определить согласуется ли данные, полученные в процессе наблюдения с теми, которые получены при вербальном общении.

При расспросе пациент тоже получает информацию, которая его интересует: о медицинских работниках, методах лечения, предстоящем обследовании. После расспроса устанавливается обратная связь - медсестра сообщается ту информацию, которую она от него получила.