История беременности, родов и послеродового периода

Размещено на http://www.allbest.ru/

МОЗ Украины

Кафедра акушерства и гинекологии №2

Харьковского национального медицинского университета

История болезни

ИСТОРИЯ БЕРЕМЕННОСТИ, РОДОВ И ПОСЛЕРОДОВОГО ПЕРИОДА

Харьков - 2013

I. Анамнез

Паспортная часть.

15 лет (11.06.1998)

Семейное положение: одинокая

Не работает

Адрес: Богодуховский район

Время поступления в клинику: 4.10.2013 в 10.55

Жалобы при поступлении.

В отделение поступила в плановом порядке. При поступлении предъявляет жалобы на тянущие боли внизу живота, иррадиирущие в пах и крестец.

Анамнез жизни. Развивалась согласно полу и возрасту. В школу пошла в 6 лет, училась хорошо. Сейчас не работает. В детстве болела ветряной оспой, ангиной, бронхитом. В семье и среди родственников больных туберкулезом, венерическими и наследственными заболеваниями нет. Материально-бытовые и жилищные условия удовлетворительные.

Менструальная функция.

Менструации с 13 лет, установились в 14 лет, по 3-4 дня, наступают через 28 дней, обильные, болезненность умеренная. Цикл на протяжении жизни не менялся. Последние месячные были 7.01.2013.

Половая функция.

Половую жизнь начала в 14 лет. Болей во время полового сношения не испытывает.

Детородная функция.

Не замужем. Беременность первая. Во время беременности посещала врача (акушерку) женской консультации районной поликлиники. Срок беременности при первой явке - 5 недель, количество посещений женской консультации - 10-11. Артериальное давление до беременности 110/70 мм. рт. ст., во время беременности 100/60 мм. рт. ст. Течение и осложнения настоящей беременности: I - тошнота, рвота по утрам (1 раз в день). Токсикоз легкой степени. Лечение стационарное - инфузионная терапия.

II - без осложнений. Общее состояние удовлетворительное, голова не болит, не тошнит, зрение ясное.

III - без особенностей. В настоящее время срок беременности - 40 недель.

Секреторная функция

Выделения в умеренном количестве, светлые, без запаха.

II. Объективное исследование

Общий статус. Общее состояние удовлетворительное. Температура тела 36.7С, артериальное давление 100/60, пульс 76. Группа крови А (II), Rh (+). Положение активное, выражение лица спокойное. Рост 165 см. Масса тела 73,5 кг. Строение скелета правильное. Степень упитанности средняя. Нормостенического телосложения.

Форма головы правильная, непроизвольных движений головы нет. Отека век нет, косоглазия нет. Кожные покровы бледные. Выраженного цианоза, иктеричности и участков патологической пигментации не наблюдается. Влажность, тургор и эластичность кожи соответствуют норме. Высыпаний, рубцов, участков гипер- или депигментации не обнаружено. Рубцов, видимых опухолей нет. Видимые слизистые бледно-розового цвета, чистые, желтушного окрашивания уздечки языка и склер нет. Волосяной покров - развит соответственно возрасту. Оволосение по женскому типу. Повышенной ломкости ногтей не отмечено. Подкожно-жировой слой развит умеренно, распределен равномерно. Отёков не выявлено. При наружном осмотре лимфатические узлы не визуализируются. Затылочные, околоушные, подбородочные, подчелюстные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные лимфатические узлы не пальпируются. Грудные железы симметричны, безболезненны и однородны при пальпации. Мышцы развиты умеренно, при пальпации безболезненны, без уплотнений. Тонус мышц сохранен. Суставы не деформированы, при пальпации безболезненны. Ограничения подвижности не наблюдается. При движении хруст и боль отсутствуют. Телосложение правильное. Осанка правильная. Деформаций грудной клетки нет. Углы лопаток направлены вниз. Физиологические изгибы позвоночника выражены в достаточной мере, патологических изгибов нет. Кости не деформированы, при пальпации безболезненны. Концевые фаланги пальцев рук не утолщены.

Система органов дыхания. Дыхание свободное, через нос. Отделяемого из носа нет. Одышки нет. Слизистая зева не гиперемирована. Миндалины не увеличены.

Грудная клетка конической формы (нормостеническая), симметричная. Ширина межреберных промежутков 1,5 см. Лопатки прилегают плотно. Надключичные и подключичные ямки обозначены слабо, выражены одинаково справа и слева. Тип дыхания грудной. Дыхание глубокое, ритмичное. Движение грудной клетки при дыхании равномерное. Частота дыхания 20 в минуту. Грудная клетка при пальпации безболезненная, эластичная. Голосовое дрожание с обеих сторон проводится одинаково.

Сердечно-сосудистая система. Пульс симметричный, ритмичный, обычного напряжения и наполнения. Форма (скорость) пульса не изменена. Частота 72 удара в минуту. Дефицита пульса нет. Пульс на обеих руках одинаковый. Сосуды при внешнем осмотре не изменены. Варикозного расширения вен нет. Пальпируется пульсация лучевых, височных, сонных, подключичных, бедренной, подколенных, подмышечных, плечевых артерий, артерий стопы. Патологической пульсации на теле не наблюдается. Капиллярный пульс не определяется. Артериальное давление 110/70 мм Hg. Грудная клетка в области сердца не изменена. Видимой пульсации в области сердца не наблюдается. При пальпации верхушечный толчок определяется в пятом межреберье на два сантиметра кнутри от среднеключичной линии, локализованный (шириной 2 см), низкий, не усиленный, не резистентный. Сердечный толчок отсутствует. Диастолическое, систолическое дрожание, симптом, кошачьего мурлыканья" не определяются. Тоны сердца приглушены, ритмичны. Раздвоения или расщепления тонов сердца не выявлено. Частота сердечных сокращений 72 удара в минуту. Шумов нет.

Система органов желудочно-кишечного тракта. Губы бледно-розовые, влажные. Трещины, изъязвления, высыпания отсутствуют. Язык розового цвета, нормальной формы и величины, спинка языка обложена, сосочки хорошо выражены. Слизистая языка влажная, без видимых дефектов. Десны розовые, кровотечений и дефектов нет. Слюнные железы не увеличены, безболезненны. Запаха изо рта не наблюдается. Видимой перестальтики желудка и кишечника нет. Венозные коллатерали отсутствуют. Перкуссия не проводилась в связи с беременностью. При аускультации патологии не выявлено. Визуально печень и селезёнка не увеличены, пальпация этой области не проводилась в связи с беременностью.

Система органов мочеотделения: Жалобы на пастозность голеней и кистей рук. Нарушения мочеиспускания нет. Количество мочи обычное. При осмотре поясничной области припухлости и покраснения не выявлено. Болезненности в области почек и по ходу мочеточников нет.

Нервная система и органы чувств. Сознание ясное. Общемозговые симптомы на момент осмотра отсутствуют. Головной боли нет, зрение ясное. Двигательная сфера без нарушений. Пациентка контактна, разговор ведёт свободно, настроение ровное. Менингеальных симптомов нет. Органы чувств без патологических изменений.

Акушерский статус Живот овоидной формы, равномерно увеличен за счет беременной матки. Матка при осмотре в нормальном физиологическом тонусе, легковозбудима. Положение плода продольное, спинка слева, мелкие части справа. Предлежащая часть головка, прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода четкое, с частотой 136 ударов в мин.

С целью уточнения акушерской ситуации произведено влагалищное исследование. Наружные половые органы развиты правильно. Оволосение по женскому типу. Вход во влагалище свободен. Влагалище не рожавшей. Варикозное расширение вен наружных половых органов, влагалища отсутствует. Слизистая влагалища гиперемирована. Консистенция шейки матки размягчена. Наружный зев закрыт. Мыс не достигается. Выделения из влагалища обильные, творожистые.

При осмотре живот нормальной формы, симметричен. Вздутие живота не наблюдается. Перистальтические движения не видны. Пупок втянутый. Коллатерали на передней поверхности живота и его боковых поверхностях не выражены. Рубцов и других изменений кожных покровов не отмечается. Грыжи не выявлены. Молочные железы правильной формы правильной формы, подкожные вены не видны. Крестцовый ромб: равносторонний (длина диагоналей 11 см), имеет правильную форму.

Размеры таза:

Distantia spinarum - 25 см

Distantia cristarum - 28 см

Distantia trochanterica - 30 см

Conjugata externa - 20 см

Conjugata diagonalis - 12 см

Conjugata vera - 11 см

Conjugata lateralis - 14,5 см

Индекс Соловьева 14 см.

Окружность живота 101 см на уровне пупка, высота стояния дна матки над лоном 35 см.

Положение плода продольное (при пальпации дна матки ощущается мягкой тестообразной консистенции округлое образование - тазовый конец плода), позиция первая (спинка плода обращена к левой стороне матки и пальпируется в виде ровной площадки), вид передний (спинка плода определяется кпереди), предлежащая часть - головка плода - прижата ко входу в малый раз. Шевеление плода активное. Сердцебиение ясное, ритмичное 140 ударов в мин. Родовой деятельности нет.

АКУШЕРСКИЙ ДИАГНОЗ: роды первые, срочные у юной первородящей на фоне длительного прелиминарного периода, положение плода продольное, предлежание головное, первая позиция, передний вид. Допустимая кровопотеря m тела * 0,5/100 = 285 мл

План ведения родов. Выбрана выжидательная тактика ведения беременности:

1.При отсутствии спонтанного развития родовой деятельности провести влагалищный осмотр через 24 часа с целью оценки зрелости шейки матки и возможности родоразрешения через естественные родовые пути.

2.Начать проводить антибиотикопрофилактику хорионамнионита: ампициллин 2г в/в, далее по 1г в/м каждые 6 часов через 18 ч с момента отхождения околоплодных вод.

3.Контроль АД, Т, КТГ 2р/сут

4.При развитии родовой деятельности роды начать вести через естественные родовые пути при партнерской поддержке, со сводным выбором позиции в родах.

5.Активное ведение третьего периода родов.

клинический секреторный новорожденный акушерский

III. Клиническое течение родов

Период раскрытия.

Схватки начались 7.10.2013 г. в 6.00.

7.00 схватки регулярные через 8-10 мин по 15 - 20 сек. ЧСС плода 140 в мин, ясное, ритмичное.

Назначено: промедол 2% - 2 мл, но-шпа 2% - 2 мл в/м.

11.00 схватки регулярные через 5-6 мин, продолжительность 20 - 25 сек. Головка плода прижата ко входу в малый таз. ЧСС плода 140 в мин, тоны сердца ясные, ритм правильный. Воды не отходили. Ps 84 удара в мин., АД 120/80 на обеих руках. 11.55 схватки через 4 - 5 мин по 20 - 25 сек, слабые, головка прижата ко входу в малый таз. ЧСС плода 140 в мин. Воды не отходят. Влагалищное исследование: шейка сглажена, открытие зева 3 - 4 см, края ригидные, плодный пузырь цел, толстостенный. Головка на первой плоскости, стреловидный шов в правом косом размере. Мыс не достижим. Малый родничок слева, спереди.

Назначено: папаверина гидрохлорид 2% - 2 мл в/м. Через 40 мин амниотомия.

13.00 амниотомия, отошли воды: прозрачные, не окрашенные. ЧСС плода 144 в мин. Тоны сердца ясные, ритм правильный.

13.20 Болезненные схватки через 3 мин продолжительностью 35 - 45 сек. Головка плода в малом тазу, подтекают светлые воды.

Назначено: атропина сульфат 0,1% - 1 мл, триада по Николаеву, промедол 2% - 2 мл.

14.00 - полное открытие шейки матки.

Период изгнания.

В 14.30 начались потуги, повторяются через 3 - 4 мин по 40-45 сек, головка плода на тазовом дне, сердцебиение ясное, ритмичное, 140 уд/мин. Женщина из предродовой переведена в родовой зал, продолжается введение окситоцина - 20 кап/мин.

15.00 - головка плода врезывается, сердцебиение приглушено, ритм правильный, 140 уд/мин. Потуги через 2-3 мин по 40 - 45 сек.

15.20 родился живой доношенный мальчик в головном предлежании, 1 позиции, переднем виде. Масса 3655 г, длиной 50 см, окружность головки 35 см, окружность грудной клетки 34 см. Оценка по шкале Апгар сразу при рождении: - 8 баллов.

Третий период родов:

Через 10 мин самостоятельно отделилась и родилась плацента, дольки целые, оболочки все. Длина пуповины 60 см.

Кровопотеря в родах - 150 мл (физиологическая).

Продолжительность родов: 9 ч. 30 мин

период раскрытия - 9 ч

период изгнания - 20 мин

последовый период - 10 мин

Данные осмотра родовых путей:

Родовые пути осмотрены в зеркалах, обнаружен разрыв шейки матки II степени на 18 часах, наложены кетгутовые швы.

Течение раннего послеродового периода:

Состояние удовлетворительное, t 36,7, ps 86 уд/мин, АД 120/70 мм. Матка в тонусе, на уровне пупка, плотная, выделение кровянистые, умеренные. В удовлетворительном состоянии переведена в послеродовое акушерское отделение.

Состояние новорожденного в первые 2 часа после рождения:

Оценка по шкале Апгар сразу после рождения 8 баллов. Проведена профилактика 20% раствором альбуцида 3 раза в каждый глаз с интервалом в 10 мин.

IV. Биомеханизм данных родов

Передний вид головного предлежания. Головка вставляется в плоскость входа в таз в состоянии сгибания стреловидным швом в поперечном или слегка косом размере, ведущей точкой является малый родничок. В таком состоянии головка опускается до узкой части полости таза, где завершает свой поворот затылком кпереди. При этом под лоно подходит подзатылочная ямка. Образуется точка фиксации, вокруг которой происходит разгибание головки и ее рождение. Вторая точка фиксации - верхняя треть верхнего плечика. Происходит наружный поворот головки и внутренний поворот плечиков.

V. Послеродовой период

7.10.2013 г. 17.30 Жалоб не предъявляет, общее состояние удовлетворительное, пульс 78 уд/мин., АД 110/70, молочные железы равномерно плотные, безболезненные, при надавливании на сосок выделяется молозиво, на сосках нет трещин, живот мягкий, матка на 15 см выше лобка, плотная, немного болезненная, мочеиспускание не нарушено, выделения кровяные в умеренном количестве, стул в норме. 

9.10.2013г. Жалоб не предъявляет, общее состояние удовлетворительное, пульс 77 уд/мин., АД 120/70, молочные железы равномерно плотные, безболезненные, при надавливании на сосок выделяется молоко, живот мягкий, матка на 9 см выше лобка, плотная, безболезненная мочеиспускание не нарушено, выделения кровянистые в умеренном количестве, стул в норме. 

11.10.2013г. Жалоб не предъявляет, общее состояние удовлетворительное, пульс 76 уд/мин., АД 110/70, молочные железы равномерно плотные, безболезненные, при надавливании на сосок выделяется молоко, живот мягкий, матка на 5 см выше лобка, плотная, без болезненная мочеиспускание не нарушено, выделения серозно-субкровичные в умеренном количестве, стул в норме.

VI. Эпикриз

Роженица была доставлена в родильный дом 4.10.2013 в 10.55 в плановом порядке. В родильном доме она была обследована и был поставлен диагноз: Беременность I 39 нед., роды I, юная беременная. Положение плода продольное, I позиция, передний вид, головное предлежание. Преждевременное излитие околоплодных вод. Выработан план ведения родов, предусматривающий родоразрешение через естественные родовые пути. В 6.00 началась потужная деятельность (потуги через 6 мин по 20 сек). В 15.20 родилась живая доношенная девочка, массой 3655 г, оценка по шкале Апгар 8 баллов. В 15.30 самостоятельно отделилась плацента и выделился послед. Профилактика кровотечения была проведена окситоцином 1,0 внутримышечно. Общая кровопотеря составила 150 мл. После нормально протекавшего раннего послеродового периода родильница была переведена в послеродовое отделение. За время курации самочувствие родильницы и ребенка было удовлетворительно. Рекомендовано хорошее полноценное питание матери, прием трихопола для профилактики послеродовых заболеваний и грудное вскармливание ребенка.

Литература

1. Запорожан В.М. «Акушерство і гінекологія» - К.: Здоровье, 2000г.

2. Бодяжина В.И. «Акушерство» - М.: Медицина, 1986

Размещено на Allbest.ru