Определение сроков родов и ведение беременности

Размещено на http://www.allbest.ru/

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования

«Новосибирский государственный медицинский университет»

(ГБОУ ВПО НГМУ Минздрава России)

Кафедра акушерства и гинекологии

АКАДЕМИЧЕСКАЯ ИСТОРИЯ БЕРЕМЕННОСТИ (РОДОВ)

Предварительный диагноз: Беременность I (40-41 нед).

Клинический диагноз: Беременность I (40-41 нед). Головное предлежание плода, ГСД.

Ф.И.О куратора: Донгак Алдынай Ширинововна

Ф.И.О сокуратора: Мухин Артем Евгеньевич

Новосибирск, 2016



Паспортная часть

Дата и год рождения: 17 июня 1986 года

Возраст: 29 лет.

Адрес: г.Новосибирск, улица Зорге.

Место работы, должность: Обувная сеть, товаровед.

Брак: зарегистрирован 15 февраля 2016 года.

Дата поступления: 19.04.2016 г.

Дата начала курации: 22.04.2016 г.

С чем направлена: беременность I (39-40 недель). Головное предлежание плода.

Анамнез жизни

Пациентка родилась 17 июня 1986 года в г.Новосибирск. Физически развивалась нормально, росла в хороших бытовых и социальных условиях. На данный момент живет в благоустроенной квартире со всеми удобствами. Работает товароведом в ООО Компания - Марк 2.

В возрасте 5 лет перенесла краснуху.

Операций не было. Травм не было.

Гемотрансфузии отрицает.

Вредные привычки: не имеет.

Эпидемиологический анамнез: туберкулез, гепатиты А, В, С, тифы, малярию, дизентерию и заболевания, передающиеся половым путем отрицает. С инфекционными больными не контактировал.

Аллергологический анамнез не отягощен.



Специальный анамнез

-Менструальная функция: Менархе началось в 13 лет, характер менструаций (4-х недельный цикл, продолжительность 6- 7 дней, обильные, безболезненные). Половая функция: Половая жизнь началась в 18 лет. Первый брак, зарегистрирован 15 февраля 2016 г.

-Детородная (генеративная) функция: Настоящая беременность первая.

Заболеваний сердечно-сосудистой системы, почек, печени, органов мочеполовой системы у пациентки не было.

-Секреторная функция: выделения не обильные, светлые.

-Перенесенные гинекологические заболевания: отрицает.

-Возраст и здоровье мужа: 30 лет, наследственных заболеваний нет, вредные привычки: курение.

Анамнез болезни (история развития беременности)

-Определение сроков родов или сроков беременности:

По последним месячным - 40-41 нед.

По первой явке в женскую консультацию на 12 неделе - 40-41 нед.

По данным УЗИ (20.04.2016 г.) - 40- 41 нед.

-Предполагаемая масса плода: 3700 г.

-Течение настоящей беременности (по триместрам):

1 триместр (до 12 нед.): без осложнений. Первая явка в женскую консультацию на 12 неделе.

2 триместр (13-28 нед.): без осложнений.

3 триместр (29-40 нед.): ОПВ - 16 кг, пульс - 78, АД на правой руке - 120/80, на левой руке - 120/70. ОАК - без патологии, ОАМ - без патологии, БХ анализ крови - без патологии.

УЗИ плода: Головное предлежание плода, 40-41 нед., масса - 3700 кг.



Общее объективное обследование

акушерский осмотр плод эндокринный

Общее состояние удовлетворительное, положение активное. Температура тела нормальная. Сознание ясное. Телосложение правильное. Рост 168 см, вес 77 кг.

Кожные покровы чистые, бледно-розового цвета, нормальной влажности. Волосы, ногти, слизистые оболочки без изменений. Подкожная клетчатка выражена умеренно, симметрична.

Лимфатические узлы: шейные, подчелюстные, затылочные, подмышечные не увеличены.

Костно-мышечная система: развитие мышц удовлетворительное, тонус в норме. Деформаций и болезненности суставов не отмечается.

Органы дыхания: Дыхание через нос свободное, патологического отделяемого нет. Грудная клетка конической формы, симметричная. Лопатки на одном уровне, плотно прилегают к грудной клетке. Дыхание смешанного типа, с частотой 16 дыхательных экскурсий в минуту. Дополнительная дыхательная мускулатура в акте дыхания не участвует. Грудная клетка безболезненна, эластичность не нарушена. При сравнительной перкуссии лёгких выявляется ясный лёгочный звук. При аускультации выслушивается везикулярное дыхание.

Сердечно-сосудистая система: При осмотре область сердца без видимых изменений, сердечный горб отсутствует, сердечный толчок не определяется.

Верхушечный толчок пальпируется на уровне 5 межреберья на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии. Тоны сердца ясные. Шумов нет. Частота сердечных сокращений 78 уд/мин., АД-120/80 мм.рт.ст.

1. Желудочно-кишечный тракт: Слизистая щек, губ, твердого неба розового цвета. Десны розовые, чистые, обычной влажности. Живот мягкий, безболезненный. Печень не выступает из-под реберной дуги. Селезенка не пальпируется.

2. Мочеполовая система: Почки не пальпируются, симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание не нарушено, диурез соответствует количеству выпитой жидкости.

3. Эндокринная система: Щитовидная железа не пальпируется. Аномалий в телосложении и отложении жира нет.

10. Органы чувств: Нарушений со стороны зрения и слуха не наблюдается. Обоняние, вкус и осязание в норме.

Специальное акушерское обследование

Наружное акушерское исследование:

Осмотр: Пациентка нормостенического типа телосложения, рост 168 см, вес 77 кг. Живот овоидной формы, увеличен за счет беременной матки, при пальпации мягкий б/болезненный, окружность живота 102 см.

Distacia spinarum - В норме 25-26 см.У данной пациентки 25.

Distancia cristarum - Норма 28-29 см.У пациентки 28.

Distancia trochanterica - В норме 30-31см.У пациентки 30.

Conjugata externa - В норме 20-21 см.У пациентки 20.

Крестцовый ромб (ромб Михаэлиса) - форма правильная, вертикальный размер 10 см., поперечный 10 см.

Индекс Соловьёва - 15 см.

Высота стояния матки над лоном - 37 см.

Окружность живота - 102 см.

Предполагаемый вес плода - окружность живота по уровню пупка, множимая на высоту стояния матки над лоном - 3700 г.

Приемы наружного акушерского исследования (Леопольда-Левицкого):

Первый приём - определяют часть плода, располагающуюся в дне матки, чаще это тазовый конец плода. Тазовый конец - крупная но менее плотная и округлая часть, чем головка. Второй приём - определяют спинку и мелкие части плода, по положению спинки судят о позиции и виде.

Третий приём - служит для определения предлежащей части плода.

Четвёртый приём - является дополнением третьего, позволяет определить не только характер предлежащей части, но и уровень её стояния.

При исследовании данной пациентки установлено продольное расположение плода, головное предлежание. Первая позиция, передний вид. Головка находится над входом в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное,140 ударов в минуту. Выслушивается немного ниже пупка.

Предварительный диагноз: Беременность I (40-41) нед. Головное предлежание плода.

План ведения беременной

1.Полное общеклиническое обследование.

2.Оценка состояния фетоплацентарного комплекса - УЗИ, КТГ, доплерометрия.

3.Контроль АД, веса, диуреза.

4.Бактериологическое, бактериоскопическое обследование.

5.Осмотр терапевта.

План ведения родов

1.Роды вести через естественные родовые пути.

2.Интранатальная охрана плода, КТГ - мониторинг.

3.Контроль АД, пульса, диуреза.

4.Адекватное обезболивание родов, ПЭДА.

5.Профилактика кровотечения в III и раннем послеродовом периоде.



Данные лабораторных и инструментальных исследований

1) УЗИ: Срок беременности 40-41 нед. Определяется 1 плод, предлежащая часть - головка плода. Положение плода продольное, позиция 2, вид передний. Сердцебиение 158 уд/мин, ритмичное.

2) Клинический анализ крови:

Гемоглобин 106 г/л

Эритроциты 3,4 10¹² л

Цв.показат. 0,9

СОЭ 47 мл/час

Лейкоциты 7,2 10¹² л.

Палочкоядерные 2

Сегментоядерные 72

Лимфоциты 18 19-37 %

3) Общий анализ мочи:

Цвет - Светло-желтый

Удельный вес = 1018

Белок - следы

Глюкоза - отр

Лейкоциты - 10-11 в п/з

Клинический диагноз: Беременность I (40-41 недель). Головное предлежание плода. Гестационный СД.

Беременность доказывается следующими достоверными признаками:

1. Прощупываются отдельные части плода - головка, спинка, таз, мелкие части (конечности).

2. Выслушиваются сердечные тоны плода - ясные, ритмичные, 158 уд/мин, наиболее отчетливо слышны справа, ниже пупка.

3. Данные УЗИ

Срок беременности определяется:

1) по данным последней менструации - 40 недель.

2) по объективным данным.

Продольное положение плода, головное предлежание, вторая позиция и передний вид подтверждаются данными наружного акушерского исследования: в дне матки располагается тазовый конец -крупная, не плотная, не округлая, не балотирующая часть плода; спинка плода обращена к правой стороне матки, к ее передней стенке; головка предлежит ко входу в малый таз (пальпируется как плотная, округлая, балотирующая часть плода). Сердечные тоны плода выслушиваются ниже пупка справа. УЗИ подтверждает головное предлежание плода.

Прогноз - благоприятный.

Размещено на Allbest.ru