Размещено на http://allbest.ru

Введение

лейкоз ребенок сестринский

Актуальность темы. Детская онкология - одна из самых страшных и острых тем для современного общества. Каждый год в России онкологические заболевания диагностируются более чем у тысячи детей.

По данным мировой статистики, в структуре детской смертности онкология занимает 2 место, на первом - несчастные случаи.

Среди детских онкозаболеваний наиболее распространены лейкемии и рак головного мозга - 49,1% у мальчиков и 43,1% у девочек. Острый лимфобластный лейкоз - наиболее широко известное на сегодняшний день заболевание, лечение которого может быть вполне успешным.

Необходимо отметить, что 20% впервые заболевших детей нуждаются в трансплантации костного мозга.

Лейкемии - это группа злокачественных новообразований кроветворной системы, происходящих из костного мозга. Для этих заболеваний характерно прогрессирующее течение, неблагоприятные клинические проявления, которые ухудшают состояние здоровья, снижают качество жизни, приводят к ранней инвалидизации и обусловливают высокую смертность.

В течение последних десятилетий проблема заболеваемости лейкемии приобрела особую актуальность через постоянный рост числа больных злокачественными заболеваниями системы крови, недостаточность сведений об этиологии, патогенезе и малой эффективностью существующих методов лечения.

Острые лейкозы (ОЛ) считаются достаточно редкими заболеваниями и составляют около 3% всех опухолей человека. Однако среди гемобластозов ОЛ занимают видное место. Заболеваемость ОЛ в мире составляет 5 случаев на 100 тыс. населения в год. 75% случаев приходится на взрослых. Среднее соотношение острого миелобластного лейкоза (ОМЛ) и острого лимфобластного лейкоза (ОЛЛ) составляет 6: 1. В детском возрасте 80-90% ОЛ приходится на ОЛЛ (медиана возраста - 10 лет), а после 40 лет у 80% больных ОЛ диагностируется миелоидный вариант заболевания. Медиана возраста ОМЛ составляет 60-65 лет.

До появления современных цитостатических препаратов и программ лечения ОЛ принадлежали к группе заболеваний, быстро прогрессирующих и заканчивающихся фатально. Средняя продолжительность жизни таких больных составляла 2,5-3 мес. Причинами смерти были тяжелые инфекционные осложнения, которые возникали на фоне агранулоцитоза, геморрагического синдрома и явлений тромбоцитопении. Современные схемы лечения ОЛ цитостатиками, гормональными препаратами, методами трансплантации, применением генной и иммунной терапии способствуют увеличению продолжительности жизни и продлению безрецидивного периода болезни.

Цель работы.

Углубить знания медицинской сестры о лейкозах. Изучить современные лабораторно-инструментальные методы диагностики, лечения различных лейкозов. Определить функциональные обязанности медицинской сестры по уходу, лечению, профилактике детей с лейкозами.

Объект исследования: сестринский процесс при лейкозах у детей.

Задачи исследования:

Для достижения поставленной цели исследования необходимо изучить:

- этиологию и предрасполагающие факторы лейкозов;

- клиническую картину и особенности диагностики лейкозов;

- методы обследований и подготовку к ним;

- принципы лечения и лейкозов;

- манипуляции, выполняемые медицинской сестрой;

- особенности сестринского процесса при данной патологии.

Для достижения поставленной цели исследования необходимо проанализировать:

- случаи, иллюстрирующие тактику медицинской сестры при осуществлении сестринского процесса у пациентов с лейкозами;

- основные результаты обследования и лечения описываемых больных в стационаре.

Методы исследования:

Для исследования использовались следующие методы:

- научно-теоретический анализ медицинской литературы по данной теме;

- эмпирический - наблюдение;

- експеримент.

Дополнительные методы исследования:

- организационный (сравнительный, комплексный) метод;

- субъективный метод клинического обследования пациента (сбор анамнеза);

- объективные методы обследования пациента (физикальные, инструментальные, лабораторные);

- биографические (анализ анамнестических сведений, изучение медицинской документации);

- психодиагностический (беседа).

Практическое значение дипломной работы: Исследование по выбранной теме курсовой работы позволит улучшить качество медицинской помощи, своевременность, результативность, профессиональную компетентность медицинского работника, эффективность, непрерывность и безопасность медицинских потребностей пациента.

Глава 1. Современные взгляды на этиологию, клиническую картину, диагностику и терапию лейкозов у детей

1.1 Этиология и патогенез

Для ОЛ, как и для большинства других заболеваний, специфический этиологический фактор не установлен. Выделяют несколько факторов, которые могут обеспечивать склонность к ОЛ и увеличивать риск развития заболевания: врожденные заболевания с повышенной хромосомной нестабильностью (врожденный агранулоцитоз, синдромы Блюма, Дауна, Клайнфельтера, Тернера, Вискота-Олдрича, анемия Фанкони и т.п.); инфицирования вирусами, в частности HTLV-1, который может вызывать возникновение Т-клеточного ОЛ / лимфомы, РНК-ретровирусами, ДНК-вирусами, в частности Эпштейна-Барра, роль которого доказана в патогенезе лимфомы Беркитта и ряда В-клеточных ОЛЛ и лимфом; вирусом иммунодефицита человека и других; связь с ионизирующим облучением, а также химио- и / или лучевой терапии по поводу других опухолей (в 10-13% больных наблюдают вторичные ОМЛ, возникающих в течение 2-9 лет, особенно после применения таких препаратов, как хлорестезин, прокарбазин, хлорбутин, циклофосфан, тенипозид, этопозид); применение некоторых медикаментов и тому подобное.

Согласно современной теории патогенеза ОЛ, их возникновение является следствием повреждения (мутации) в генетическом аппарате клоногенной кроветворной клетки, в результате чего на молекулярном уровне происходят нарушения контроля клеточного цикла, изменения транскрипции, продукции ряда ключевых белков. Потомки клетки, которая подверглась мутации, теряют способность к дальнейшему созреванию и становятся автономными в отношении любых регулирующих воздействий со стороны организма. Вследствие неуправляемой пролиферации и отсутствия дифференцировки накапливаются патологические клетки, и происходит клиническая манифестация ОЛ.

1.2 Классификация

В 1976 гематологи Франции, Америки и Британии (FAB) разработали классификацию ОЛ, основанной на морфологических признаках клеток, а позже (1980 г.) - и на цитохимических. Со временем классификацию совершенствовали (J. Bennett et al., 1985; 1991). На сегодняшний день она имеет следующий вид:

· Острые нелимфобластные лейкозы:

- Острый миелобластный лейкоз без созревания (М1);

- Острый миелобластный лейкоз с созреванием (М2);

- Острый промиелоцитарный лейкоз (М3);

- Острый миеломонобластный лейкоз (М4);

- Острый монобластный лейкоз (М5);

- Острый эритробластный лейкоз (острый эритромиелоз, М6);

- Острый мегакариобластный лейкоз (М7);

- Острый миелобластный лейкоз с минимальным дифференцированием (М0).

· Острый лимфобластный лейкоз:

- L1-ОЛЛ микролимфобластный (у 80% детей);

- L2-ОЛЛ (преобладает у взрослых - 70% всех случаев ОЛЛ);

- L3-ОЛЛ (встречается одиночно - <5% случаев ОЛЛ).

Следует заметить, что эта классификация является достаточно условной. Выделенные варианты на практике могут не отличаться по особенностям течения, ответом на терапию, выживанием больных. Признаки бластных клеток не стабильны и закономерно изменяются в зависимости от стадии ОЛ.

В 1997г. Группа специалистов ВОЗ разработала и утвердила новую классификацию опухолей кроветворной и лимфоидной тканей.

Острый миелоидный лейкоз:

· - ОМЛ с цитогенетическими транслокациями:

- ОМЛ с t (8; 21) (q22; q22), AML 1 (CBFa) / ETO;

- ОПЛ (ОМЛ с t (15; 17) (q22; q11-22) и варианты, PML / RARб);

- ОМЛ с аномальными эозинофилами в костном мозге (inv (16) (p13; q22) или t (16; 16) (p13; q11), CBFb / MYH11X);

- ОЛЛ с 11q23 (MLL) аномалиями;

· ОМЛ с мультилинейной дисплазией:

- С предварительным миелодиспластическим синдромом (МДС);

- Без предварительного МДС;

· ОМЛ и МДС, связанные с терапией:

- Алкилирующими агентами;

- Епиподофилотоксином (могут быть лимфоидные);

- Другие типы;

· ОМЛ, не относящихся к другим категориям:

- ОМЛ минимально дифференцированный;

- ОМЛ без созревания;

- ОМЛ с созреванием;

- Острый миеломонобластный лейкоз (ОММЛ);

- Острый моноцитарный лейкоз;

- Острый эритроидный лейкоз;

- Острый мегакариоцитарный лейкоз;

- Острый базофильный лейкоз;

- Острый панмиелоз с миелофиброзом.

Острые бифенотипичные лейкозы:

· ОЛЛ:

- В-клеточный лейкоз (цитогенетические подгруппы);

- T (9; 22) (q34; q11);

- BCR / ABL;

- T (v: 11; q23);

- MLL реаранжированный;

- T (1; 19) (q23; p13);

- E2A / PBX1;

- T (12; 21) (p12; q22) ETV / CBFa;

· Т-клеточный ОЛЛ;

· лейкоз из клеток типа Беркитта.

1.3 Клиническая картина

Начало заболевания иногда имеет нечеткие признаки. Больные чувствуют себя абсолютно здоровыми до распространения опухолевых клеток всей кроветворной системой и развития органных нарушений, связанных с опухолевыми разрастаниями.

Острое течение ОЛ характеризуется значительным повышением температуры тела, интоксикацией, резкой слабостью, геморрагическими проявлениями, тяжелыми инфекционными осложнениями.

Общие симптомы ОЛ подобные при различных формах и обусловлены замещением нормальной гемопоэтической ткани опухолевыми клетками, в результате чего развиваются анемия, тромбозы и гранулоцитопения, инфильтрация бластными клетками органов и тканей, патологическая продукция цитокинов.

К характерным, но неспецифическим симптомам ОЛ относятся общая слабость, головокружение, кардиальные проявления, синдром истощения, лихорадка, снижение аппетита, уменьшение массы тела, склонность к кровотечениям, инфекционные заболевания, осалгии, артралгии, миалгии и др.

К специфическим симптомам относятся лимфаденопатия; гепатоспленомегалия (характерная для ОЛЛ, М4, М5); гиперплазия десен (ОЛЛ, М4, М5); инфильтрация кожи (ОЛЛ, М4, М5); выразительный геморрагический синдром (ОМЛ); неврологическая симптоматика с картиной нейролейкемии (ОЛЛ); цитопенический синдром (анемия, тромбоцитопения, нейтропения) (рис.1.1).

Рис 1.1. Основные симптомы лейкемии.

При объективном исследовании часто обнаруживают увеличение периферических лимфоузлов, печени, селезенки, гиперплазию десен, инфильтрацию кожи, геморрагические проявления в виде разнообразной сыпи или даже тяжелых кровотечений, неврологические проявления (менингеальные знаки, парез лицевого нерва и т.д.). В периферической крови могут проявляться трехростковая цитопения, анемия или только лейкопения, или лейкоцитоз. Количество лейкоцитов варьирует от 1 до 200-300 тыс/л. В периферической крови бластные клетки могут быть от единичных до 90% состава лейкоцитов.

К частым симптомам ОЛЛ относятся слабость, сонливость, головная боль, повышение температуры тела, артралгии, геморрагический синдром, инфекционные осложнения, лимфаденопатия, гепатоспленомегалия. Иногда единственной жалобой является боль в костях и позвоночнике при отсутствии лимфаденопатии, органомегалия и изменений в периферической крови.

Во время лабораторного исследования периферической крови с ОЛЛ лейкоцитоз > 10 тыс/л находят в 60% случаев, > 100 тыс/л - в 10%. Такой лейкоцитоз при ОЛЛ, как правило, не сопровождается церебральной или легочной недостаточностью, как в случае ОМЛ.

Тромбоцитопению < 50 тыс/л наблюдают у 60% больных. В пунктате костного мозга (КМ) отмечают его гиперклеточность, тотальную бластную метаплазию. При диагностической люмбальной пункции у 3-5% больных ОЛЛ проявляют бласты в спинномозговой жидкости.

В биохимических анализах крови при наличии ОЛЛ обнаруживается высокий уровень ЛДГ, гиперурикемия, гиперкальциемия.

Во время рентгенологического исследования грудной клетки с ОЛЛ у 5-10% больных обнаруживают увеличение размеров средостения (за счет гиперплазии тимуса и / или лимфоузлов средостения). УЗИ органов брюшной полости при ОЛЛ могут показывать увеличение лимфатических узлов всех групп, печени, селезенки.

Такие характерные клинические проявления ОМЛ, как слабость, недомогание, потливость, могут появляться задолго до установления диагноза. У 50% больных ОМЛ геморрагический синдром может быть разной степени тяжести. Повышение температуры и потливость в дебюте заболевания отмечают в 15-20% больных, причем эти симптомы не всегда обусловлены наличием инфекции.

Органомегалию и лимфаденопатию обнаруживают у 50% больных ОМЛ. У больных с М4 и М5 вариантами ОМЛ могут наблюдаться специфическое поражение кожи (лейкемиды) и инфильтрация десен. Поражение центральной нервной системы при ОМЛ случается редко и ассоциируется с лейкоцитозом и вариантами М4 и М5. В 85-90 % случаев заболевания ОМЛ в периферической крови обнаруживают от 2-3 до 90-95% бластом, нейтропению, анемию, тромбоцитопению. При гиперлейкоцитозе> 100 тыс/л наблюдают лейкостаз в сосудах головного мозга, клинически проявляющийся головной болью или болью в легких, характеризующееся дыхательной недостаточностью.

Костный мозг при ОМЛ гиперклеточный. Обнаруживают от 30 до 90% бластных клеток, количество мегакариоцитов основном уменьшена. В биохимическом анализе крови уровень ЛДГ повышенный, отмечают гиперурикемию.

1.4 Диагностика лейкозов у детей

Лабораторная диагностика ОЛ включает исследования периферической крови, КМ, в отдельных случаях - проведение трепанобиопсии. Диагноз устанавливают только при наличии в КМ или периферической крови более 20% бластных клеток, характеризующихся сетчатой структурой ядерного хроматина. Нормальные ростки гемопоэза в КМ сужаются. В отдельных случаях наблюдается увеличенное количество патологических форм нормобласты (эритромиелоз) или мегакариоцитов (в случае аномалии хромосомы 3). Иногда при ОЛ пункция КМ не информативна, поэтому возникает необходимость в проведении трепанобиопсии. Исследование трепаната дает представление о клеточности КМ, его состав и архитектонику костной ткани.

В периферической крови определяют различной степени выраженности лейкоцитоз, бластемию, лейкемический провал - отсутствие промежуточных форм созревания между бластными и зрелыми клетками. При алейкемическом варианте болезни формула крови может быть практически неизмененной и без бластных клеток.

После установления диагноза ОЛ необходимо уточнить его вариант. Определение принадлежности опухолевых клеток к миелоидной или лимфоидной линии кроветворения в мазке периферической крови с использованием обычной окраски по Романовскому-Гимзе возможно в 70% случаев. Определение лейкозных бластов имеет решающее значение для выбора терапии и прогнозирования заболевания. Для более точной идентификации типа бластных клеток необходимо применять и другие исследования: цитохимические, иммунофенотипные, цитогенетические, молекулярно-биологические и культуральные.

Цитохимически все варианты ОЛЛ являются отрицательными на миелопероксидазы, липиды (окраска Суданом черным), хлорацетатэстеразу и б-нафтилестеразу. Характерной для ОЛЛ является выразительная реакция на гликоген (РАS-реакция). Т-клеточный вариант ОЛЛ отличает положительная реакция на кислую фосфатазу при возможной негативной реакции на гликоген. Для более точного установления варианта ОЛЛ проводят иммунофенотипирование клеток (табл. 1.1).

Таблица 1.1 Иммунологический фенотип ОЛЛ: частота, прогноз и ассоциированные генетические аномалии (А.Э. Ермолин, 2008).

Вариант ОЛЛ	Характерные маркеры	Частота, %	Прогноз	Цитогенетические маркеры
Про-В	CD10- CD19+ CD79а CD22 CD34	5-10	неблагоприятный	t(4,11) t(9,22)
ОЛЛ (common, про- пре-В)	CD10- CD19+	40-45	средний	t(1,19) t(9,22)
Пре-В (экспрессия в цитоплазме тяжелой мю-цепи IgM)	CD10- CD19+ clgMm+	20	средний	Хромосомы 4,10
В (зрелый) экспрессия на мембране полной молекулы IgM	CD10- CD19+ clgM+	4-5	неблагоприятный	t(8,14) t(8,22) t(2,8)
Про-Т	CD7 CD3	5-6	неблагоприятный	t(10,14) t(11,14)
Пре-Т кортикальный-Т зрелый-Т	CD2 CD5,8 CD1а CD3+,1а	20	благоприятный	14q11; t(1,4) inv14

В случае подтверждения диагноза ОЛЛ важным с точки зрения алгоритма действий является выделение L3 FAB-варианта ОЛЛ (из зрелых В-клеток, типа Беркитта), поскольку при этой форме применяют особый терапевтический подход с использованием альтернирующей «блочной» полихимиотерапии (D. Hoelzer et al., 1996). Вариант L3 отличается большими гомогенными клетками с резко базофильной цитоплазмой со значительной вакуолизацией, а имунофенотипные исследования позволяют выявить на клетках поверхностные иммуноглобулины.

Для ОЛЛ выделения L1-L3 вариантов согласно FAB-классификации менее значимым, чем при нелимфобластных лейкозах. Зато при ОЛЛ гораздо важнее, чем для ОМЛ, является иммунофенотипная дифференциация вариантов заболевания. При верифицированном диагнозе ОЛ принципиально получить ответы на следующие вопросы: к какой линии гемопоэза принадлежат бласты; какова степень их вызревания; какие особенности их генотипа?

Имунофенотипные исследования при ОЛЛ используют с целью подтверждения уже установленных вариантов диагноза ОЛ; установление варианта ОЛ в неясных случаях (таких как М0), когда цитологической и цитохимической характеристики недостаточно; идентификации бифенотипных вариантов ОЛ; определения аберрантных или асинхронной экспрессии антигенов на клетках лейкемического клона; выделение прогностических групп среди больных ОЛ с целью дифференцированных подходов к лечению.

Лейкемические клетки в отличие от нормальных часто характеризуются одновременными асинхронной экспрессией антигенов различных уровней созревания или аберрантных экспрессий маркеров одновременно двух и более линий гемопоэза (чаще всего - лимфоидной и миелоидной), атипичной экспрессией нехарактерных антигенов или потерей характерных маркеров, а также аномальной плотностью экспрессии. В 90% случаев ОЛЛ выявляют ассоциированные с лейкозом изменения клеточного иммунофенотипа. Определение признаков лейкемиеассоциированного иммунофенотипа рядом с цитогенетическими и молекулярно-биологическими методами позволяет отслеживать минимальную остаточную болезнь (MRD) с помощью цитофлюорометрии. Наличие > 1% клеток с лейкемиеассоциированными изменениями иммунофенотипа в КМ больных с ОЛЛ во время клинической ремиссии в большинстве случаев являются предвестниками рецидива.

Иногда сосуществуют две отличные популяции лейкозных бластов, что согласно результатам имунофенотипных исследований относятся к различным линиям гемопоэза, - билинейный ОЛ, прогностическое значение которого расценивается по-разному. Бифенотипный ОЛ диагностируют лишь в тех случаях, когда, с одной стороны, цитологически/цитохимически не удается верифицировать линию лейкемического гемопоэза, а с другой, иммунофенотипирование обнаруживает количественно значимую коекспресию принципиальных лимфоидных и миелоидных маркеров.

Следующим принципиальным шагом в алгоритме действий в плане обследования больных с ОЛ должно быть ультразвуковое исследование, которое является существенным фактором в выделении прогностических групп перед проведением лечения. Важнейшим является выявление филадельфийской хромосомы - t (9; 22) и транслокации t (4; 11) - значимых неблагоприятных прогностических факторов, которые кардинально влияют на тактику и стратегию лечения ОЛЛ.

После проведения имунофенотипных и цитогенетических исследований следует обратить внимание на ряд других показателей, которые могут повлиять на выбор лечения. Это, прежде всего, касается оценки резервов органов и систем организма, в том числе миокарда, печени и почек, может иметь значение для переносимости предстоящего лечения. В отдельных исследованиях значимым фактором прогноза, подобно неходжкинским лимфомам, признают уровень ЛДГ. Однако, чаще при выборе лечения (начиная со второй фазы индукции и консолидации ремиссии) учитываются такие прогностические факторы: возраст больного, наличие тех или иных хромосомных аномалий, уровень лейкоцитоза в дебюте, имунофенотипный вариант заболевания, при достижении ремиссии и степень минимальной резидуальной болезни.

В немецких многоцентровых протоколах, в частности в GMALL 06/99, с целью определения постремисийной стратегии лечения предложено выделять следующие группы риска:

- Стандартный - В- или Т-линейный ОЛЛ без одного из следующих факторов риска;

- Высокий - наличие хотя бы одного из приведенных факторов: лейкоцитоз > 30 г/л для В-ОЛЛ или > 100 г/л - для Т-ОЛЛ; время достижения полной ремиссии > 3 недель; ранние В- (pro-B) или Т (pre/pro-T) ОЛЛ; наличие транслокации t (4; 11) / фузионные гена ALL1-AF4;

- Самый высокий - наличие транслокации t (9; 22) / фузионные гена BCR-ABL.

Для ОМЛ характерна положительная реакция на миелопероксидазы и липиды. Для острого монобластного лейкоза свойственна резко положительная реакция на неспецифическую эстеразу, что подавляется фторидом натрия, слабо выразительные реакции на миелопероксидазы и липиды.

Для острого миеломонобластного лейкоза характерна одновременная реакция в бластных клетках на миелопероксидазы, липиды, хлорацетат эстеразы и неспецифическую эстеразу, подавляющиеся фторидом натрия.

В случае острого промиелоцитарного лейкоза бласты содержат миелопероксидазы, липиды, хлорацетатэстеразу.

Для таких вариантов ОЛ, как М0, М6, М7, рекомендуют определять на поверхности бластных клеток антигены СD33, СD13, СD14, анти-МПО-маркеры миелоидной и моноцитарной линий; тромбоцитарные маркеры СD41, СD42b, СD61; эритроидная маркер - гликофорина А.

1.5 Общие принципы лечения лейкозов у детей

Разница в результатах лечения В-ОЛЛ в группах стандартного риска (common ОЛЛ, про- / пре-В ОЛЛ): детей излечивается около 90%, тогда как взрослых - два-три раза меньше. Это объясняется тем, что у детей значительно чаще встречаются более благоприятные по своим биологическим характеристикам варианты заболевания; кроме того, дети имеют еще сохранившиеся резервы организма и лучше переносят агрессивную химиотерапию.

Результаты лечения Т-клеточных ОЛЛ и зрелоклеточных В-ОЛЛ у детей благодаря применению высоких доз цитостатических препаратов в фазах индукции / консолидации на сегодня дает позитивные результаты: уровень их полного излечения приближается к 50%. Показатели выживания прогностически неблагоприятного варианта ОЛЛ с транслокацией t (9; 22) у детей являются низкими (10% DFS за 5 лет).

Целью лечения ОЛЛ является эрадикация лейкемического клона с помощью миелосупрессивной химиотерапии с развитием глубокой аплазии кроветворения, на фоне которой происходит восстановление нормального поликлонального гемопоэза путем клональной конкуренции, поскольку в этой ситуации репопуляция КМ в нормальные стволовые клетки получает пролиферативные преимущества. Лечение ОЛЛ - всегда этапный и длительный процесс, состоящий из фазы индукции ремиссии (обычно 2 курса, цель - уничтожение 95-99,9% лейкозных клеток), консолидации (как правило, 2 курса) и поддерживающей (противорецидивной) терапии в течение 2-3 лет одновременно с профилактикой и лечением (в случае необходимости) нейролейкоза (ОЛЛ, М4, М5 или, если в дебюте ОМЛ был гиперлейкоцитоз, М3 на фоне терапии АТRA).

Задачей фазы индукции является получение полной ремиссии максимум в течение 4 недель, характеризующейся отсутствием бластов в циркулирующей крови, и 5% бластов в КМ при условии восстановления нормального гемопоэза (нейтрофилов 1,0-1,5 г/л, тромбоцитов 100 г/л). Основными препаратами фазы индукции ремиссии является комбинация кортикостероидных гормонов с винкристином, антрациклинами и аспарагиназой.

Важно, что в период полной клинической ремиссии в морфологически нормальных гемопоэтических клетках, обеспечивающих поликлональный (или олигоклональный) гемопоэз, можно выявить хромосомные или иммунофенотипные маркеры предварительно «вылеченного» лейкемического клона. Этот факт может свидетельствовать о возможности нормальной гемопоэтической функции клеток, предварительно задействованных в развитии лейкемического клона, то есть существует и нормально функционирует потенциально «прелейкемической» клон, который лишь при определенных обстоятельствах может получить преимущества в пролиферации перед другими нормальными клетками с развитием лейкоза.

Фаза консолидации ремиссии, в основном является самым агрессивным и высокодозным этапом лечения, имеет целью достижение не только клинической, но и молекулярной ремиссии, что означает максимальную ликвидацию минимальной остаточной болезни (MRD), признаки которой проявляются на цитогенетическом и молекулярно-биологическом уровне с помощью различных высокочувствительных методов исследования, чувствительным из которых является PCR - полимеразная цепная реакция в различных модификациях, а также путем выявления ассоциированных с лейкемией изменений иммунофенотипа.

Совершенствование консолидации, по-прежнему заключается в применении высоких доз цитостатических препаратов (цитарабина, метотрексата) с/без аутологичной или аллогенной пересадки стволовых клеток, введении новых цитостатических препаратов с синергическим механизмом действия на лейкемические клетки. Кроме высоких доз цитарабина или метотрексата, в фазе консолидации чаще всего используют такие препараты, как циклофосфан, этопозид, митоксантрон и аспарагиназы.

Сопутствующая и вспомогательная терапии является одним из главных факторов улучшения результатов лечения больных с ОЛ. Задачами сопутствующее вспомогательной терапии при ОЛЛ является профилактика и лечение флебита, стоматита, тошноты, рвоты, электролитных нарушений, в том числе синдрома опухолевого лизиса, инфекционных осложнений или геморрагического синдрома, компенсации анемии.

Отдельным пунктом стоит предотвращение побочного действия высоких доз цитарабина и метотрексата, своевременное применение колониестимулирующих факторов (G-CSF), поскольку последние существенно сокращают продолжительность агранулоцитоза количество инфекционных осложнений, не влияя на пролиферацию лейкозных клеток, а, следовательно, и вероятность достижения ремиссии.

В случае невозможности определения характера флоры, преобладающей в конкретном гематологическом центре, прибегают к комбинации антипсевдомонадных пенициллина (тикарциллина, пиперациллина) или цефалоспорина с аминогликозидами, цефалоспоринов III-IV поколений (цефтазидима, цефепима) или карбапенемов (имипенема / циластатина, меропенема). В случае продления фебрильного состояния применяют противогрибковые средства - амфотерицин В или флуконазол. При использовании центрального венозного катетера предпочтение отдается гликопептидам (тейкопланина, ванкомицина).

Профилактическое применение тромбоконцентрата начинают у больных ОЛЛ с лихорадкой или тяжелым мукозитами по показателям количества тромбоцитов < 20-30 г/л, в других случаях - <10 г/л. С целью профилактики аллоиммунизации следует использовать лейкоцитарные фильтры.

Профилактика и лечение метаболических нарушений, связанных с электролитным дисбалансом и/или синдромом опухолевого лизиса, заключается в адекватной регидратации с усиленным диурезом, применении аллопуринола (500-800 мг/сут) и/или рекомбинантной формы уратоксидазы, а также во внедрении лечебной профазы (преднизолон + циклофосфан) у больных с зрелоклеточным В-ОЛЛ (типа Беркитта) и в случаях гиперлейкоцитоза (> 100 г/л) у больных с другими вариантами ОЛЛ.

Глава 2. Деятельность медицинской сестры при лейкозах у детей

2.1 Особенности работы медицинской сестры при оказании помощи детям больным лейкозом

По данным ВОЗ лейкозы занимают первое место в структуре заболеваний лимфоидной и кроветворной тканей человека, а смертность составляет примерно 1% от общего показателя смертности по всем странам мира. Заболеваемость населения лейкозами в разных странах колеблется в достаточно широком диапазоне - от 3 до 10 случаев на 100 тыс. населения (1-12 случаев среди мужского населения и 1-11 случаев среди женщин на 100 тыс. нас.). Например, в Российской Федерации за период с 2005 по 2012 гг. Среди мужчин показатели заболеваемости лейкозами выросли с 4,4 до 4,8 случаев, а среди женщин - с 2,8 до 3,8 случаев на 100 тыс. наc.

Структурный анализ, который был проведен по гендерному признаку продемонстрировал незначительное преобладание мужчин в общем количестве больных и умерших от лейкозов. Так, среднее соотношение между мужчинами и женщинами за 2006-2010 гг. по показателям количества больных составило 53:47%, а умерших - 53,6: 46,4%.

Смертность у больных мужского пола были в 1,6 и 1,8 раза выше, чем у женщин (6,21 и 3,81 случаев соответственно). Этот факт обусловлен особенностями формирования половозрастной структуры населения.

В практике медицинской сестры возможны две ситуации: пациента обследуют с неустановленным или с установленным диагнозом. В первом случае на основе знания выше перечисленных симптомов можно заподозрить лейкоз и направить больного на консультацию к врачу. Важно как можно раньше установить диагноз и начать лечение.

Клиническое обследование позволяет медсестре оценить состояние здоровья пациента и выявить его проблемы. При планировании ухода она анализирует ситуацию в семье, определяет уровень знаний больного и его родственников о заболевании, сообщает им информацию о принципах диагностики и лечения.

К числу лабораторных обследований входят клинический анализ крови с подсчетом ретикулоцитов и тромбоцитов, определение времени свертывания крови, длительности кровотечения, протромбинового индекса, концентрации фибриногена, а также общий анализ мочи. Назначают рентгенографию органов грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости, аспирационную биопсию костного мозга с последующим гистологическим и гистохимическим исследованием пунктата. По показаниям используют другие методы (биохимические, иммунологические, генетические), которые позволяют диагностировать отдельные клинические формы ОЛ и ХЛ.

Клинический анализ крови при ОЛ нередко обнаруживает анемию в сочетании с лейкопенией и тромбоцитопенией, недифференцированные бластные клетки, а при ХЛ - анемию, увеличение количества лейкоцитов и нередко - тромбоцитов в крови. Характерно повышение СОЭ. Картина периферической крови в определенной степени отражает морфологические изменения в пунктате костного мозга при лейкозе.

Сестринская помощь. Особое внимание должно уделяться больным в развернутой стадии ОЛ, фазе бластного кризиса ХЛ. Такие больные, как правило, находятся в тяжелом или в крайне тяжелом состоянии, отсутствие квалифицированного ухода может привести к фатальным последствиям.

Медицинская сестра должна четко ориентироваться в том, какие сведения о больном надо скрывать, знать тактику врача, поддерживать ее, не давать больному или близким его никаких сведений без разрешения врача. Она способствует созданию спокойной, доброжелательной и доверительной атмосферы в окружении пациента, уделяет ему достаточно внимания и выполняет его просьбу и пожелание, разумно ограничивает физическую активность, обеспечивает полноценный отдых и сон. Самочувствие больного улучшают посещение родственников и близких людей, занятие любимым делом (чтение, прослушивание музыки, просмотр телепередач).

Постель больного должна быть всегда чистой, без складок и рубцов. Перестилать ее надо дважды в день - утром и вечером, а при необходимости - и днем.

Больные принимают пищу в постели. Тяжелобольных медицинская сестра кормит сама. Кормят больного малыми порциями с достаточными паузами, чтобы больной имел возможность хорошо пережевывать и не поперхнутся. Пить дают из поильника или обычного небольшого чайника. Если больному трудно жевать, то ему дают жидкую или протертую пищу. Не следует давать горячей пищи.

Питание должно быть высококалорийным, с достаточным содержанием животных и растительных белков, жиров и углеводов. Исключают свежие овощи и фрукты в связи с возможностью инфицирования, ограничивают употребление копченостей, жареных блюд и тугоплавких жиров. Рекомендуют легкие закуски между основными приемами пищи, а также подливки, соусы и приправы к мясу, рыбе, птице и овощей. Пациента могут беспокоить тошнота, рвота, боли в животе, снижение или отсутствие аппетита, похудание. Уменьшение выраженности или ликвидация этих неблагоприятных симптомов - достаточно сложная задача. По назначению врача используют противорвотное средства (мотилиум, церукал и др.), а в связи с возможным, особенно на фоне рвоты, обезвоживания организма следят за достаточным (2-3 л/сут) употреблением жидкости в виде чая, разбавленных фруктовых и овощных соков, минеральных вод.

Полное отсутствие аппетита у тяжелобольного с выраженными поражениями слизистой оболочки рта, желудка, кишечника и связанные с ними нарушениями всех видов обмена веществ является показанием к парентеральному питанию. В этих случаях применяют концентрированные растворы глюкозы, аминокислотные препараты и жировые эмульсии. Медсестра следит за чистотой тела больного, своевременно меняет белье, особенно после потения, не позволяет длительное время оставаться в одном и том же положении, особенно на спине. Больного нужно переворачивать на стороны, предоставлять ему полусидячее положение. Этим предотвращают развитие воспаления легких (которым нередко осложняется лейкоз), а также пролежней или опрелостей. Пристального внимания заслуживают меры, направленные на предупреждение геморрагий, кровоточивости десен, носовых и других кровотечений, раздражений, повреждений и инфицирования кожи и слизистых оболочек. Медсестра следит за соблюдением пациентом правил личной гигиены, ежедневно осматривает кожные покровы и видимые слизистые, проводит туалет кожи тяжелобольным (обтирание мягкой чистой тряпкой, смоченной дезинфицирующим раствором; особое внимание уделяется складкам кожи, местам трения и усиленного потения (паховые складки, половые органы, вокруг заднего прохода, под молочными железами); подмывание больного 2-3 раза в день, особенно после взимания физиологических потребностей), рекомендует чистить зубы мягкой щеткой, постоянно полоскать рот холодным физиологическим раствором, раствором калия перманганата (1 кристаллик на стакан теплой воды) или водой. Для лечения стоматита проводят аппликации (наложения стерильных марлевых салфеток, смоченных 0,1% раствором фурацилина или отваром ромашки) несколько раз в день.

При выполнении различных медицинских манипуляций придерживаются универсальных принципов гигиены: необходимое мытье рук, использование одноразовых шприцев, стерильных салфеток и др. Исключают контакты больного с родственниками и обслуживающим персоналом при наличии у них признаков инфекционного заболевания.

Медсестра постоянно измеряет температуру тела больного. Она информирует больного и его родственников о противоинфекционных мероприятиях в больничных и домашних условиях; в случае кровотечений предоставляет пациенту доврачебную медицинскую помощь и своевременно информирует об этом врача. Больной должен знать об опасности возникновения у него кровотечений и владеть общедоступными способами их остановки.

Болевой синдром снимают с помощью анальгетиков, в том числе - наркотического происхождения.

Принципы лечения. Медикаментозное лечение больных ГЛ - ответственный и сложный процесс. Оно проводится с целью достижения ремиссии заболевания, ее закрепления и стабилизации, улучшения качества и увеличения продолжительности жизни больного. Медсестра, выполняя назначения врача, оценивает общее состояние пациента, выявляет неблагоприятные воздействия препаратов и возможные осложнения (анемию, кровотечения и др.)

В самом общем виде современное лечение лейкозов включает в себя химиотерапию, лучевую и поддерживающую терапию, трансплантацию костного мозга. Арсенал химиотерапевтических средств достаточно велик: цитостатические препараты (цинарабин, метотрексат, циклофосфан, винкристин и др.), Противоопухолевые антибиотики (доксорубицин и др.), кортикостероидные гормоны, иммуностимулирующие вещества (г-интерферон и др.), моноклональные антитела. Достаточно широкий спектр и их побочных эффектов. Цитостатические препараты подавляют функции костного мозга и приводят к развитию анемии, лейкопении, тромбоцитопении, нарушают иммунитет и способствуют возникновению инфекционных осложнений. Некоторые из них обладают токсическим действием и повреждают желудочно-кишечный тракт, нервную систему, печень и почки, способствуют нарушению половых функций и выпадению волос. Лечение гормонами может привести к эндокринным нарушениям (синдром Кушинга, сахарный диабет), возникновению язв желудка и кишечника, остеопороз и др.

Профилактика и лечение инфекционных осложнений важны для длительного поддержания заболевания в стадии ремиссии и выживаемости больных. В этом отношении большую роль играют соблюдение санитарно-эпидемического режима, своевременное выявление и лечение инфекций с помощью антибактериальных препаратов широкого спектра действия (фторхинолоны, цефалоспорины, аминогликозиды и др.) и противогрибковых средств (флуконазол и др.).

Лечение анемии, как правило, осуществляется переливанием эритроцитарной массы, а терапия геморрагического синдрома на фоне тромбоцитопении - путем инфузий тромбоконцентрата и свежезамороженной донорской плазмы [20].

Вывод. Из-за ежегодного роста заболеваемости острой и хронической лейкемией у детей большое значение имеет знание медицинским персоналом всех уровней симптоматики заболеваний для повышения уровня ранней диагностики, что позволит снизить смертность и улучшить качество жизни больных детей. Медицинские сестры должны осознавать чрезвычайную важность своей роли, помнить, что только хороший уход, выполнение всех назначений способствовать улучшению состояния больного.

2.2 Примеры реализации сестринского процесса в выбранных случаях

Для наиболее наглядного изучения сестринского процесса при лейкозе у детей приведено два примера, иллюстрирующие различные течения болезни и разное ведение данных пациентов:

Пример № 1.

Девочка М., 12 лет, находится 2-е сутки на стационарном лечении с диагнозом: Острый лейкоз. Анемия средней степени.

Жалобы на выраженную слабость (не может встать с кровати), озноб, проливные поты, боли в горле при глотании вследствие стоматита.

Анамнез жизни: Со слов мамы выше упомянутые жалобы появились 4 дня назад, после чего обратились за врачебной помощью.

Объективный статус: Общее состояние средней тяжести. В сознании. Кожа и видимые слизистые оболочки бледные, на коже обильная геморрагические высыпания, на слизистой рта выявлены дефекты в виде изъязвлений. Температура тела 37,6ОС, пульс 98 ударов в минуту, ритмический АД 110/60; 115/65 мм. рт. ст., ЧД 20 в минуту. Дыхание в легких везикулярное. Тоны сердца ясные, ритмические. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют. Симптом Пастернацкого негативный с обеих сторон.

В общем анализе крови: гемоглобин 80 г / л, лейкоциты - 28 х 109 / л, СОЭ - 42 мм/час.

Осуществляя I этап сестринского процесса - сестринское обследование, была заполнена медицинская документация - письмо первичной сестринской оценки (приложение № 1). Проводя анализ, представляется возможным сделать вывод, что состояние пациента угнетенное, депрессия, не хочет ни с кем общаться, сознание ясное.

Исходя из полученных данных обследования пациента, переходим к осуществлению II этапа сестринского процесса - определение проблем пациента. Результатом, которого является выявление нарушений потребностей пациента. На данном этапе необходимо определить проблемы ребенка (настоящие, приоритетные, потенциальные).

Настоящие проблемы: выраженная слабость (не может встать с кровати), озноб, проливные поты, боль в горле при глотании, обильное геморрагическое высыпание.

Приоритетные проблемы: боль в горле при глотании из-за проявлений стоматита (изъязвления).

Потенциальные проблемы: риск развития инфекционных осложнений (наличие дефекта в клеточном иммунитете, раневая поверхность на слизистой оболочке рта), риск кровотечения, риск травматизации (возможность падения) из-за слабости, риск снижения массы тела из-за депрессии и невозможности глотать.

Цель: уменьшение боли в горле, избежать развития инфекционных осложнений и кровотечений.

Краткосрочная цель: снижение уменьшения боли в горле и во рту будет достигнуто через 7 дней лечения.

Долгосрочная цель: пациент отметит отсутствие боли во рту и горле до момента выписки.

III этап сестринского процесса предполагает составление плана необходимой помощи пациенту.

Необходимо провести беседы о необходимости соблюдения диеты и режима питания, режима труда и отдыха, приеме лекарственных препаратов. Подготовка больного к инъекциям.

IV этап предполагает реализацию плана сестринского ухода.

Потребность в движении:

- Провести беседу с пациентом и объяснить пациенту, что соблюдение постельного режима преследует цель, ускорения восстановительных процессов, а также предупреждения возникновения осложнений и тем самым ускорит его выздоровление;

- Предоставлять пациенту необходимую помощь.

Риск травматизации (падение вследствие общей слабости):

- Осуществлять контроль за соблюдением пациентом постельного режима.

- Предоставлять пациенту необходимую помощь в выполнении мероприятий по личной гигиене.

Затруднение глотания из-за болей в горле вследствие стоматита:

- Кормить пациента жидкой пищей маленькими порциями, пища питье должны быть теплыми;

- Осуществлять непрерывный контроль за своевременным приемом пациентом лекарственных препаратов (по назначению врача);

- Обеспечить уход за полостью рта.

Снижение аппетита из-за депрессии, невозможности глотать; риск снижения массы тела:

- Провести беседу с пациентом о необходимости полноценного питания;

- Создать благоприятную обстановку во время еды.

Риск инфицирования кожи через расчесы и "заеды" в уголках рта:

- Провести беседу с пациентом о значении гигиены;

- Следить за ежедневным приемом душа (доставлять в душевую на каталке, помогать помыться);

- Проводить туалет полости рта и кожи вокруг рта после каждого приема пищи.

После реализации плана сестринского процесса проводится V этап - оценка эффективности всех предыдущих мероприятий: общее самочувствие пациента улучшилось, боль в горле уменьшена, отмечается улучшение аппетита, удалось избежать инфицирования.

Пример № 2.

Мальчик К. 15 лет. Находиться в гематологическом отделении на лечении с диагнозом: Острый лимфобластный лейкоз, развернутая стадия.

При сестринском обследовании выявляет жалобы на: быструю утомляемость, общую слабость, снижение массы тела, геморрагическое высыпание на коже, повышенную температуру тела.

Объективный статус: Общее состояние тяжелое. Сознание ясное. Кожа и видимые слизистые оболочки бледные, на коже геморрагическая сыпь, в углах рта «заеды», слизистая рта эрозированна. ЧД - 22 в минуту. Ps - 110 ударов в минуту, удовлетворительных качеств. АД-120/80; 125/85 мм. рт. ст., температура тела 39,2ОС. В легких дыхание везикулярное. Тоны сердца приглушены. Живот мягкий, болезненный в правом подреберье. Печень увеличена (на 2 см выступает за край реберной дуги) Болезненная при пальпации.

Осуществляя I этап сестринского процесса - сестринское обследование, была заполнена медицинская документация - письмо первичной сестринской оценки (приложение № 2). Проводя анализ, можно сделать вывод, что состояние пациента тяжелое, температура тела 39,2ОС. Кожные покровы бледные, на конечностях мелкие множественные подкожные кровоизлияния. Исходя из полученных данных обследования пациента, переходим к осуществлению II этапа сестринского процесса - определение проблем пациента обнаруживаем нарушенные потребности, определяем проблемы (настоящие, приоритетные, потенциальные).

Настоящие проблемы: лихорадка, быстрая утомляемость, слабость, подкожные кровоизлияния.

Приоритетные проблемы: лихорадка.

Потенциальные проблемы: риск развития инфекционных осложнений, риск кровотечения. Риск снижения массы тела из-за лихорадки.

Цель: снизить температуру тела, избежать развития инфекционных осложнений и кровотечений.

Краткосрочная цель: содействовать снижению температуры тела в максимально короткие сроки до субфебрильных цифр.

Долгосрочная цель: стабилизировать показатели температуры.

На III этапе сестринского процесса требуется составить план необходимой помощи пациенту. Проводятся беседы о необходимости соблюдения диеты и режима питания, режима труда и отдыха, приеме лекарственных препаратов. Подготовка больного к инъекциям.

На IV этапе происходит реализация плана сестринского ухода.

Потребность в движении:

- Провести беседу с пациентом и объяснить пациенту, что соблюдение постельного режима необходимо для того, чтобы ускорить восстановительные процессы, а также предупредить возникновение осложнений и тем самым ускорить его выздоровление;

- Предоставлять пациенту необходимую помощь.

Риск травматизации из-за слабости:

- Проводить контроль за соблюдением пациентом постельного режима;

- Предоставлять пациенту помощь в выполнении мероприятий по личной гигиене;

- Проводить контроль за своевременным приемом пациентом лекарственных препаратов (по назначению врача).

Снижение аппетита из-за лихорадки:

- Провести беседу с пациентом о необходимости полноценного питания.

- Создать благоприятную обстановку во время еды.

Риск инфицирования кожи через расчесы и "заеды" в уголках рта, эрозированную слизистую оболочку рта:

- Провести беседу с пациентом о значении гигиены;

- Содействовать ежедневному приему душа;

- Проводить туалет полости рта и кожи вокруг рта после каждого приема пищи.

После спланированного сестринского вмешательства переходим к V этапу сестринского процесса - оценке эффективности всех предыдущих этапов: состояние пациента улучшилось, температура тела снижена и не поднимается до высоких цифр, отмечается улучшение аппетита, удалось избежать инфицирования.

Вывод.

Верная организация сестринского процесса при лейкозе позволит добиться положительного результата и улучшить качество жизни пациента.

2.3 Организация исследования

В исследовании принимали участие 30 детей гематологического отделения детской областной больницы города Орла.

Целью исследования было - определение роли медицинской сестры при оказании помощи детям больным лейкозом.

Для достижения поставленной цели были определены следующие задачи:

- Изучить этиологию и предрасполагающие факторы лейкозов;

- Изучить клиническую картину и особенности диагностики лейкозов;

- Определить методы обследований и подготовку к ним;

- Изучить принципы лечения и лейкозов;

- Обозначить манипуляции, выполняемые медицинской сестрой;

- Изучить особенности сестринского процесса при данной патологии;

- Провести анализ деятельности медицинской сестры при лейкозе у детей и сделать выводы.

Методы исследования: теоретический, эмпирический, эксперимент.

Гипотеза исследования: знание медицинской сестрой принципов оказания помощи детям больным лейкозом позволит улучшить качество, оказания помощи таким пациетнтам, что кардинально повлияет на качество их жизни в процесссе лечения и реабилитации. Проведенный анализ деятельности медсестры позволит выявить погрешности в ее работе или отсутствие таковых, что даст возможность сделать выводы относительно качества оказанной помощи.

Работа проводилась в три этапа.

На первом этапе были изучены теоретические вопросы по пороблематике, распространенности, факторов риска, диагностике и лечении лейкозов у детей.

На втором этапе было определено место медицинской сестры при оказании помощи детям больным лейкозом. Использовались различные клинико-лабораторные методы для постановки диагноза. Определенны основные жалобы детей больных лейкозом, поставлен сестринский диагноз и определенны пути решения проблем детей больных лейкозом.

На третьем этапе проведен анализ деятельности медсестры, оценены результаты ее деятельности и сделаны выводы.

2.4 Характеристика группы исследования

В исследовании принимали участие 30 детей с лейкозом гематологического отделения детской областной больницы города Орла.

Для наглядности деятельности медицинской сестры у детей с лейкозами были отобраны пациенты со следующими диагнозами: острый миелоидный лейкоз встречался у 10 (33,3%) детей, острый эритробластный лейкоз был у 6 (20%) детей, острый лимфобластный лейкоз диагностирован у 12 (40%) пациентов и острый мегакариобластный лейкоз 2 (6,6%) больных детей (рисунок 2.1).

Рис. 2.1 Распределение детей с лейкемией за нозологическими единицами

По половому признаку дети больные лейкозом распределялись следующим образом: 24 (80%) пациента составили мальчики и 6 (20%) девочки (рисунок 2.2). Эти данные коррелируют с данными ВООЗ, что заболеваемостью лейкозом больше подвержены особы мужского пола.

Рис. 2.2 Распределение пациентов больных лейкозом по половому признаку

Осуществляя I этап сестринского процесса - сестринское обследование, была заполнена медицинская документация - письмо первичной сестринской оценки (приложение № 1).

При сестринском обследовании были выявлены жалобы на: боль в суставах и при глотании, быструю утомляемость, общую слабость, снижение массы тела, геморрагическое высыпание на коже, повышенную температуру тела. Все жалобы были распределены в зависимости от значимости их проявлений для каждого ребенка, то есть на такие, на которые он в первую очередь обострял свое внимание. Так приоритетными жалобами на боль в суставах и при глотании были у 12 (40%) детей, быструю утомляемость у 8 (26,6%) детей, общую слабость у 4 (13,3%) пациентов с лейкозом, снижение массы тела у 3 (10%), геморрагическое высыпание на коже 1 (3,3%) детей, жалобы на повышенную температуру тела выявляли 2 (6,6%) детей (рисунок 2.3).



Рис. 2.3. Первоочередные жалобы детей с лейкозом

Как видно из представленного рисунка наибольшее внимание дети концентрируют на болевых ощущениях.

Для оценки интенсивности боли использовали модифицированную лицевую шкалу боли The Faces Pain Scale-Revised (FPS-R) (Von BaeyerC. L. et al., 2001) (Приложение 2), которая дает очень точные показатели именно у детей.

Так, 6 (20%) пациентов из 30 оценили интенсивность боли в 10 баллов (нестерпимая боль), 5 (16,6%) оценили интенсивность боли в 8 баллов (очень сильная боль) и 19 (63,3%) пациентов оценили боль в 6 баллов (сильная боль) (рисунок 2.4).

Рис. 2.4. Интенсивность боли у детей больных лейкозом

Болевые ощущения у детей имеют огромное значение, так как обострение внимания на данной проблеме приводит к развитию у ребенка других болезненных состояний, таких как отсутствие аппетита, ограничение движений, депрессия.

Исходя из полученных данных обследования пациента, переходили к осуществлению II этапа сестринского процесса - определение проблем пациента. Результатом, которого являлось выявление нарушений потребностей пациента. На данном этапе определялись проблемы ребенка (настоящие, приоритетные, потенциальные).

Настоящие проблемы: выраженная слабость (не может встать с кровати), озноб, проливные поты, боль в горле при глотании, боль в суставах, обильное геморрагическое высыпание.

Приоритетные проблемы: боль в горле при глотании из-за проявлений стоматита (изъязвления), боли в суставах, в следствие чего - ограничение подвижности с вытекающими из этого последствиями.