Переломы диафиза длинных трубчатых костей на примере переломов костей голени



Размещено на http://www.allbest.ru/

АЛГОРИТМ ЭТАПНОЙ ПОМОЩИ ПРИ МНОЖЕСТВЕННОМ ПЕРЕЛОМЕ

(закрытые переломы левого бедра и голени):

Первая медицинская помощь:

Дать 2-3 таблетки анальгина.

Обеспечить иммобилизацию подручными средствами

Напоить горячим, обогреть, укутать.

Наложить холод на область перелома (по возможности).

Транспортировать по назначению.

Доврачебная помощь:

Ввести аналгетики в/м.

Обеспечить иммобилизацию шиной Дитерихса.

Напоить горячим, обогреть, укутать.

Обеспечить местную или регионарную гипотермию.

Вызвать машину скорой помощи и эвакуировать лёжа по назначению.

Первая врачебная помощь:

Состояние по схеме И.С. Колесникова тревожное (возможны другие варианты).

Сделать венепункцию и начать переливание кровезаменителей (если реополиглюкина не оказалось под рукой, начинать с любого а затем переходить на нужный раствор.

Ввести sol. Promedoli 2% 1 мл через систему, предварительно пережав её.

Сделать новокаиновые блокады мест переломов (только если АД не ниже 80 мм рт. столба).

Обеспечить или восстановить иммобилизацию шиной Дитерихса.

Обеспечить местную (регионарную) гипотермию.

Ввести седативные препараты, нейролептики.

Перелить гемодез, полидез или другие препараты этого ряда.

Перелить раствор Рингера (Рингер-Локка, дисоль, ацесоль или другие препараты этого ряда).

Перелить белковые препараты (сухая плазма, препараты казеина).

Перелить содо-щелочные растворы.

Ввести кортикостероиды.

Ввести эуфиллин.

Перелить 5% раствор глюкозы с инсулином.

Проводить кислородотерапию.

Проводить гипотермию головы (если АД ниже 80 мм рт. столба)

Провести поддерживающую сердечную терапию по показаниям (строфантин, корглюкон).

Ввести кокарбоксилазу, АТФ, по показаниям - препараты калия.

Провести витаминотерапию.

Квалифицированная помощь:

Кроме выше приведённой комплексной терапии шока на этом этапе добавляется:

транспортировка пострадавшего в реанимационную или палату интенсивной терапии;

переливание одногруппной крови и её компонентов;

общее обезболивание;

по показаниям, принудительная кислородотерапия через интубационную трубку;

применение экстракорпоральных методов дезинтоксикации - перитонеального диализа, плазмофереза;

рентгенография;

по жизненным показаниям выполнение оперативных вмешательств;

обеспечение иммобилизации скелетным вытяжением или мощной гипсовой шиной.

Занятие 8

Тема: Осложненные переломы

Шесть видов осложнений переломов:

1. Кровотечение и кровопотеря.

2. Травматический шок.

3. Синдром длительного сдавления.

4. Гнойные осложнения ( травматический остеомиелит и другие инфекции ).

5. Жировая эмболия.

6. Повреждение мягких тканей, внутренних органов, нервной системы ( центральной и периферической ).

ОРИЕНТИРОВОЧНЫЕ ОБЪЁМЫ КРОВОПОТЕРИ ПРИ ПЕРЕЛОМАХ

Закрытые переломы:

Обеих костей голени - 500-700 мл

Бедра - 1,0 -1,5 л

Плеча - 500-700 мл

Обеих костей предплечья - до 500 мл

Позвоночника (компрессия тела одного позвонка) - 1,0-1,5 л

Таза (Мальгеня или типа Мальгеня) - 1,5-2,0 л

При открытых переломах сегментов конечностей кровопотеря удваивается; при переломах позвоночника и таза она так же больше, но не в 2 раза.

При закрытых переломах сегментов конечностей кровотечение прекращается к концу первых суток в связи с нарастающим в тканях зоны перелома давлением, а при открытых - оно может продолжаться до двух суток.

Нарастание уплотнения мягких тканей в результате имбибиции их кровью в зоне закрытых переломов позвоночника и таза, в значительной степени окруженных рыхлой клетчаткой, протекает медленнее и кровотечение может продолжаться до двух суток.

До 70% потери крови происходит в течение первых 2-3 часов.

ОСЛОЖНЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ

При сложных переломах возможно выраженное нарушение функции поврежденной конечности, болевой синдром. Открытые переломы зачастую сопровождаются нарушением кровообращения. Последствия недиагностированных компрессионных переломов позвоночника у детей приводит к развитию юношеского остеохондроза - дистрофического (связанное с нарушением питания ткани) заболевания позвоночника, при котором поражаются межпозвонковые диски, что сопровождается их деформацией, изменением высоты, расслоением. Также такие переломы могут приводить к деформациям позвоночника, нарушению осанки и стойкому болевому синдрому. Переломы костей таза могут сопровождаться повреждением полых органов, например, мочевого пузыря.

Осложнения. При закрытых переломах в некоторых случаях развивается некроз кожи в результате прямой травмы или давления отломков кости изнутри (чаще всего на голени). Т.о., закрытый перелом может превратиться через несколько дней в открытый (так называемый вторично-открытый перелом). Скопление гематомы в субфасциальном пространстве при закрытых переломах костей часто вызывает развитие субфасциального гипертензионного синдрома с расстройством кровообращения и иннервации дистальных отделов конечности из-за сдавления сосудисто-нервного пучка. Субфасциальный гипертензионный синдром, сдавление или повреждение магистрального сосуда отломком кости могут привести к развитию гангрены конечности, тромбозам венозных и артериальных сосудов, недостаточности кровоснабжения конечности, фолькманновской контрактуре, а при повреждении нервов к параличам, парезам. При закрытых переломах редко возникает нагноение гематомы. При открытых переломах наиболее частыми осложнениями являются поверхностное или глубокое нагноение раны, остеомиелит, значительно реже развивается анаэробная инфекция. У пострадавших с множественными, сочетанными повреждениями и открытыми П. наряду с шоком возможна жировая эмболия. При переломах, сопровождающихся длительным раздавливанием конечности, может наблюдаться синдром длительного сдавления при сочетанном повреждении магистральных сосудов -- анемия. К поздним осложнениям переломов относят неправильное сращение отломков, замедленное сращение, несросшиеся переломы и ложные суставы. Нередко переломы осложняются синдромом Зудека. При около- и внутрисуставных переломах наиболее частыми осложнениями являются образование гетеротопических параартикулярных оссификатов, посттравматический деформирующий артроз, контрактуры, посттравматический отек.

Занятие 9

Тема: Амбулаторная травма

ВИДЫ ТРАВМАТИЗМА

I. Производственный (промышленный, сельскохозяйственный, транспортный, строительный, прочие виды травм - у работников других отраслей- связи, коммунального хозяйства, торговли ).

II. Непроизводственный ( дорожно- транспортный, уличный, бытовой, спортивный ).

III.Умышленный ( убийство, самоубийство ).

IV.Военный - травмы и ранения гражданских лиц в период боевых действий.

V.Детский:

· грудной - до 1 года;

· преддошкольный - 1-3 года;

· дошкольный - 3-7 лет;

· школьный - 7-16 лет.

1. Родовой.

2. Другие типичные повреждения - бытовой, уличный.

Травмы причиненные:

а) железнодорожным транспортом;

б) водным транспортом;

в) воздушным транспортом;

г) подземным транспортом;

д) автомобильным транспортом;

е) прочими видами сухопутного транспорта (трамваем, троллейбусом, конным экипажем и пр.).

Травмы полученные:

ж) при пешеходном движении (кроме причиненных транспортом);

з) бытовые;

и) спортивные;

к) прочие и не установленные.

ПРИЧИНЫ ТРАВМ

I. Материальные: предметы, движущиеся части машин и механизмов, инструменты, детали машин, падение работающих, падение предметов на работающих, обрабатываемый материал, действие высокой и низкой температуры, поражение электротоком.

II. Технические:

неисправное состояние оборудования - станков, машин, приборов;

неисправность и несоответствие используемого ручного инструмента;

конструктивные дефекты машин;

отсутствие, неисправность оградительных устройств.

III. Организационные:

нарушение техники безопасности,

недостаточный инструктаж или его отсутствие,

отсутствие руководства и надзора за производством работ,

обслуживание недостаточно квалифицированными рабочими сложных агрегатов и механизмов,

использование рабочего не по специальности,

отсутствие спецодежды, очков и др.

МЕТОДИКА ИЗУЧЕНИЯ СЛУЧАЯ ТРАВМЫ

МЕСТО ТРАВМЫ - Где произошла травма?

МАТЕРИАЛЬНАЯ ПРИЧИНА ТРАВМЫ - Чем нанесена травма?

ОБСТОЯТЕЛЬСТВА ТРАВМЫ - Как произошла травма?

ПРИЧИНА ТРАВМЫ - Почему произошла травма?

МЕРОПРИЯТИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПРОФИЛАКТИКИ ТРАВМАТИЗМА

Персоналом медсанчастей, медпунктов, здравпунктов:

1. Анализ каждого случая травмы и информация о действительной причине травмы руководителей предприятия.

2. Контроль проведенных в жизнь намеченных профилактических мероприятий.

3. Систематическое изучение причин травм в отдельных цехах и видах производства, а так же других травм полученных вне производства и рекомендация мер по их устранению.

4. Обучение рабочих правильной оценке причин и обстоятельств травм.

5. Сан-просвет работа по предупреждению травматизма с использованием собственного материала.

6. Освещение вопросов, связанных с предупреждением травматизма на совещаниях.

7. Информация в установленном порядке вышестоящих руководителей медицинской службы о состоянии травматизма на обслуживаемом участке производства.

Врачами травматологических и хирургических отделений больниц:

1. Информация врачей медпунктов и медсанчастей о действительных причинах травм потребовавших лечения.

2. Изучение (совместно с указанными врачами) причин травматизма на предприятиях, обучение правильному анализу причин травм и мерам по их профилактике.

3. Периодические доклады анализа причин травматизма и состояния его профилактики на врачебных конференциях и служебных совещаниях.

4. Включение в программу подготовки и обучения врачей, проходящих лечебную практику при больницах, методики анализа и профилактики травматизма на предприятиях.

5. Сан-просвет работа по профилактике травматизма в печати, по радио и телевидению.

6. Периодическая информация руководителей предприятий о состоянии травматизма на предприятии и связанных с этим трудопотерях на основании материалов больницы и медсанчастей.

7. Периодическое представление данных анализа травматизма на прикрепленных предприятиях главному травматологу горздравотдела с указанием тех моментов, которые способствуют возникновению травм и не могут быть устранены самими предприятиями.

Классификация ортопедических заболеваний

1. Заболевания мышц и сухожилий - тендовагинит кисти, пальцев, стопы; бурсит; синовит; стенозирующий лигаментит; болезнь де Кервена; контрактура Дюпюитрена.

2. Заболевания позвоночника - спондилит, спондилоартроз, деформирующий спондилёз, анкилозирующий спондилоартрит ( болезнь Бехтерева ), болезнь Шейермана-Мау.

3. Заболевания суставов - деформирующий артроз, артрит, периартроз, ортопедические последствия ревматического артрита, болезнь Гоффа, хондроматоз суставов.

4. Доброкачественные опухоли костей и мягких тканей.

5. Врождённые деформации опорно-двигательного аппарата.

6. Деформации вследствие заболеваний головного и спинного мозга - болезнь Миттля, болезнь Фридрейха, ортопедические последствия полиомиелита.

7. Деформации вследствие нарушения статики - сколиоз, варусные и вальгусные искривления конечностей, плоскостопие, пяточные шпоры.

8. Последствия травм ОДА - контрактуры, ложные суставы, несросшиеся переломы, остеомиелит.

Виды повреждения менисков

Различают следующие виды травмы менисков:

1. Отрыв мениска от мест прикрепления в области заднего и переднего рогов и тела мениска в паракапсулярной зоне;

2. Разрывы заднего и переднего рогов и тела мениска в трансхондральной зоне;

3. Различные комбинации перечисленных повреждений;

4. Чрезмерная подвижность менисков (разрыв межменисковых связок, дегенерация мениска);

5. Хроническая травматизация и дегенерация менисков (менископатия посттравматического и статического характера -- варусное или вальгусное колено.

6. Кистозное перерождение менисков (главным образом наружного).

В зависимости от характера повреждения мениска они бывают:

· Полные

· Неполные

· Продольные

· Поперечные

· Раздробленные

Повреждения латерального и медиального менисков имеют много общих черт. В то же время, для медиального мениска более характерными оказываются продольные и лоскутные разрывы, а для латерального - горизонтальные и поперечные разрывы.

Степени повреждения боковых связок блоковидных суставов:

I - незначительный разрыв связок.

II - разрыв связок на 1/3.

III - разрыв связок на 2/3.

IV - полный разрыв связок.

Основная документация в травмпункте:

1. Журнал регистрации поступающих.

2. Детский журнал регистрации поступающих.

3. Карточка травматика.

4. Журнал учёта криминальных травм.

Схематическое изображение некоторых видов повреждения менисков: а -- продольные разрывы; б -- поперечные разрывы; в -- дегенеративные и горизонтальные разрывы.

Основные диспансерные группы больных:

1 группа - состоит из лиц практически здоровых, но связанных с неблагоприятными факторами, которые способствуют развитию какого - либо заболевания.

2 группа - больные этой группы имеют слабовыраженные клинические проявления. Боль незначительная, возникает лишь после неадекватных для данного человека нагрузок и исчезает после отдыха.

Для лиц 3-й группы характерны выраженные клинические проявления. Боль возникает после обычных нагрузок к концу дня или при перемене погоды и исчезает после отдыха или приеме каких либо лечебных средств.

4 группа - больные имеют резко выраженные клинические проявления. Боль появляется после перегрузок и исчезает только после приема специальных средств.

5 группа - больные со стойкой утратой трудоспособности.

Занятие 10

Тема: Протезно-ортопедическая помощь травматологическим и ортопедическим больным

Требования к ампутациям и последующему протезированию.

Ранние ампутации выполняют по жизненным показаниям:

1. Повреждение конечности с раздроблением кости, обширным размозжением мягких тканей, разрывом магистральных сосудов и основных нервных стволов.

2. Гангрена конечности различного происхождения ( облитерирующий эндартериит, тромбоз, эмболия сосудов, отморожение, ожог и пр. ).

3. Злокачественная опухоль конечности ( хондросаркоме, фибросаркоме и др. ).

4. При наличии инфекции тяжёлой степени, угрожающей жизни больного, ранние ампутации могут быть выполнены по первичным и вторичным показаниям. Ампутацию по первичным показаниям производят в порядке оказания неотложной хирургической помощи в ранние сроки после травмы. Такая ампутация заключается в первичной хирургической обработке раны и наложении первичных или отсроченных швов. Ампутацию по вторичным показаниям делают в результате присоединившейся к открытому перелому или обширному повреждению мягких тканей инфекции, сопровождающейся общими явлениями и угрожающей жизни пострадавшего, ишемической гангрены, а также в результате не поддающегося остановке вторичного кровотечения из размозжённых тканей или из тканей распадающейся опухоли.

Поздние ампутации выполняются по следующим показаниям:

1. Хронические свищевые формы остеомиелита, угрожающее амилоидозом паренхиматозных органов.

2. Трофические язвы, длительно существующие и не поддающиеся лечению или подвергшиеся малигнезации.

3. Непоправимые деформации конечностей ( посттравматические или паралитические ).

4. Врождённые дефекты, затрудняющие протезирование или препятствующие косметических протезных изделий. При полидактилии показана экзартикуляция добавочных пальцев.

5. Слоновость врождённая.

Виды протезно-ортопедических изделий

1. Лечебные изделия - предназначены для фиксации сустава, конечности, позвоночника с целью закрепления результатов консервативного ( оперативного ) лечения и сохранения функционально правильного положения. Изделия могут выполнять поддерживающую роль. К лечебным изделиям относят туторы, корсеты, аппараты, бандажи.

2. Фиксирующие изделия назначают для стабилизации сустава, конечности, позвоночника при тотальных параличах мышц, спастических параличах, частичном разрушении сустава, позвоночника ( после остеомиелита, туберкулёза ). Изделия помогают выполнять опорную функцию и сохранять правильное положение органа. К ним относят беззамковые аппараты, фиксирующие корсеты.

3. Ортопедическая обувь - назначается при дефектах стоп ( деформациях врождённых и приобретённых ), укорочениях конечности.

4. Протезы - изделия, восполняющие утраченную часть тела. Выделяют протезы верхних конечностей ( функциональные, косметические ), протезы с рабочими насадками, протезы нижних конечностей (функционально-косметические, рабочие ), протезы молочной железы, глаз, ушей и других органов.

5. Прочие изделия - коляски, автомобили с ручным управлением, «ходунки», костыли, палочки, супинаторы, спецодежда и прочее.

· протезы нижних конечностей - голень и бедро. Различные виды : инокожаные, модульные с использованием современных комплектующих из облегченных титановых, стальных и алюминиевых сплавов. Используются приемные гильзы металлические, деревянные, полиамидные, на основе полиэфирных смол. Возможно изготовление протезов из полуфабрикатов и по технологии немецкой фирмы "ОТТО БОКК";

· протезы верхних конечностей, в том числе и биопротезы;

· ортопедическая обувь для больных и инвалидов с целью восстановления или компенсации нарушенных функций нижних конечностей;

· лечебно-профилактическая обувь для предупреждения развития патологических отклонений в стопах;

· ортезы на коленные суставы для фиксации коленного сустава в заранее определенной положении;

· ортез к тренажеру Дикуля для перевода больных в вертикальное положение при переломе грудного и поясничного отделов позвоночника с повреждением спинного мозга;

· головодержатель из полиэтилена при обширных изменениях кожи, нарушениях мышечного равновесия, последствиям травм шейного отдела позвоночника:

· наколенник при артрозах, артритах, подвывихах, разрыве связок, разболтанности в коленных суставах;

· ортез на тазобедренный сустав для ограничения сгибательно-разгибательных движений в тазобедренном суставе, применяется при различной патологии коленного сустава;

· головодержатель из полиуретана (воротник Шанца) при шейном и шейно-плечевом синдроме, миалгии и невралгии шеи, пращевидной травме без повреждения связок и костей;

· реклинатор детям и подросткам с начальными формами нарушения осанки;

· пояс радикулитный для лиц, имеющих заболевания остеохондроза, затихшем туберкулезе позвоночника;

· коляски инвалидные: прогулочная складная для детей, складная подростковая, комнатная складная для взрослых, складная для взрослых активная, прогулочная взрослая, велоколяска;

· средства реабилитации: костыли, трости опорные, трости 3-х и 4-х опорные, трости телескопические, ходунки, поручни, приспособления для туалета, приставки к унитазу, сиденье для ванной комнаты, перекладина подъемная к кровати, приспособление кроватное опорное, тележка для перевозки пищи, столики прикроватные. В центре также изготавливается рабочая обувь, одежда, постельное белье, стулья металлические. Госпиталь центра имеет стационар на 80 коек с одно, двух и четырехместными палатами, и поликлинику на 300 посещений в смену. В стационаре госпиталя проводится первичное, сложное и атипичное протезирование инвалидов новыми, наиболее совершенными и функциональными видами протезно-ортопедических изделий и обучение пользование ими. В отделении восстановительного лечения объединены диагностическая, терапевтическая и психотерапевтическая службы. Во время пребывания в стационаре больной получает, наряду с изготовлением протезно-ортопедического изделия, комплексное консервативное медикаментозное лечение основного и сопутствующего заболевания.

Занятие 11

Тема: Оперативное лечение переломов

Регионарная анестезия - достигается введением анестетиков в область крупных нервных стволов, сплетений или корешков спинного мозга, что позволяет добиться снижения болевой чувствительности в топографической области, соответствующей зоне иннервации блокируемого нервного ствола или сплетения.

Внутрикостная анестезия - может быть использована для операций на конечностях.

С этой целью конечности придают возвышенное положение, у основания накладывают жгут до исчезновения пульса на периферических артериях. После анестезии кожи и подкожной клетчатки толстой иглой с мандреном вращательными движениями продвигают иглу через корковое вещество кости на глубину 1,0-1,5 см в губчатое вещество. Проколы осуществляют в зависимости от области оперативного вмешательства, но иглу вкалывают в эпифизарную часть кости (мыщелки бедренной кости, в лодыжки, в эпифиз лучевой кости, в локтевой отросток). Анестезирующий эффект наступает через 15--20 мин. после введения 20--100 мл 0,5% раствора новокаина и держится до снятия жгута. Для закрытой репозиции костных обломков может быть использовано введение 1-2% раствора новокаина непосредственно в гематому, образовавшуюся в области перелома. Обезболивание наступает через 10--15 мин.

Внутривенная регионарная анестезия - применяется для операций на конечностях до верхней трети плеча или бедра. Основана на проникновении анестетика через капилляры и блокировании сначала окончаний, а затем стволов нервов. Обязательно должно быть достигнуто обескровливание конечности и изоляция ее сосудистой сети от общей циркуляции. Сначала на конечность накладывается жгут, после чего анестетик вводится внутриартериально (обезболивание наступает через 2-3 мин.) или внутривенно (обезболивание наступает через 20--30 мин.). Обезболивающий эффект наблюдается до снятия жгута.

Блокада поперечного сечения - применяется для транспортного обезболивания при переломах конечностей, а также как один из компонентов противошоковой терапии. Основным принципом этой блокады является введение анестетика в фасциальные футляры конечностей выше места перелома. Игла вводится из двух точек: в переднюю и заднюю группу мышц.

Внутрикостная анестезия. На 2-5 минут конечности придают возвышенное положение для обескровливая. Далее на избранном месте широкой полосой накладывают резиновый жгут либо манжету от аппарата измерения кровяного давления до прекращения кровотока. Обычной иглой производят обезболивание мягких тканей и надкостницы на месте пункции кости путём введения 2-10 мл. 0.5% р-ра новокаина.Специальной иглой (игла внутрикостной анестезии или укороченная игла для спинномозговой пункции) пунктируют кость в области эпифиза , отступая на 0,5-1,5 см. от суставной щели. После удаления мандрена в кость вводится анестезирующий раствор. Для предупреждения болей, связанных с раздражением барорецепторов костномозгового канала , первые порции анестезирующего раствора ( 10-30 мл. 1% р-ра новокаина ) вводят очень медленно .После стихания болей в месте иньекции вводят анестетик меньшей концентрации (0,5% ).Признаками правильного введения иглы в кость являются : 1) ощущение хруста и преодоление сопротивления при прокалывании кортикального слоя эпифиза .2) прочная фиксация иглы .3) болезненность при введении первых порций р-ра и вытекание из иглы капель р-ра окрашенных кровью. Анестезия наступает через 2-5 мин. после окончания введения раствора и сохраняется до снятия жгута. О наступлении анестезии можно судить по наступлению “мраморности” кожи. В зависимости от величины сегмента конечности расходуется 90 - 100 мл анестетика. Проведение внутрикостной анестезии при переломах костей отличается некоторыми особенностями. При ведении раствора в дистальный эпифиз сломанной кости он практически весь изливается в гематомы и качество обезболивания остальных тканей остается низким. Для получения более лучшего обезболивания раствор нужно вводить в дистально расположенную кость и лишь в порядке исключения - в поврежденную.

Техника местного обезболивания. Местное обезболивание требует соблюдения строжайшей асептики, чтобы не инфицировать ткани. Хирург моет руки так, как он это делает перед операцией. На столик для инструментов, накрытый стерильным полотенцем, помещают стерильные анатомический пинцет, палочки с навернутой на конце ватой и несколько марлевых шариков, 10 - граммовый шприц, толстую и тонкую иглы к нему, баночку для раствора новокаина с толстой длинной иглой. Рядом со стерильным столиком помещают флаконы с новокаином 1-2%, 0,5% или 0,25%. Для каждого больного открывают отдельный флакон раствора новокаина. Следует пользоваться свежими растворами новокаина. Перед введением раствора врач должен убедиться в том, что он вводит.

Новокаиновая блокада тазобедренного сустава

Показания: деформирующий артроз тазобедренного сустава.

Техника: На середине паховой складки определяют точку, расположенную на два пальца ниже и кнаружи от места пульсации артерии. Иглу вкалывают несколько косо вверх и кнутри, предварительно анестезируя ткани - по ходу иглы предпосылая раствор новокаина. При попадании в сустав при снятом шприце жидкость из иглы изливается струйкой. Вводят 50 - 70 мл 0.5 - 1% раствор новокаина. Блокаду повторяют через 4-7 дней. Новокаин вводят также периартикулярно. Блокады других суставов проводятся аналогично в типичных точках пункции суставов.

Блокада плечевого сплетения.

Показания: открытые и закрытые повреждения верхних конечностей, ожоги, отморожения, синдром длительного раздавливания. Выбор метода блокады плечевого сплетения. Надключичный способ избирается преимущественно : - при оперативных вмешательствах в верхней трети плеча, в области плечевого сустава и плечевого пояса; - когда нельзя отвести верхнюю конечность в плечевом суставе; - когда необходимо выключение узлов симпатического ствола, а анестезиолог не владеет их блокадой. Подмышечный способ блокады показан преимущественно: - больным с выраженной легочной недостаточностью; - лицам, с которыми затруднен контакт для выяснения признаков парестезии; - больным на догоспитальном этапе. При вмешательствах на внутренней поверхности плеча в верхней и средней трети необходимо добавочно блокировать реберно-плечевой нерв. Это достигается подкожным поперечным введением раствора анестетика на уровне от внутреннего края трехглавой мышцы плеча до медиального края двуглавой мышцы в подмышечной впадине.

Блокада плечевого сплетения по В.А. Фурсаеву. Пострадавший лежит на спине, под лопатки подложен валик, голова повернута в противоположную сторону. В надключичной области на 1 см вверх от середины линии, соединяющей яремную вырезку грудины с ключично - акромиальным сочленениям, делают вкол иглы, которую направляют строго в сагиттальном направлению вниз и назад под углом 60 градусов к фронтальной плоскости до упора в первое ребро. В этой зоне стволы плечевого сплетения располагаются на первом ребре. Инъецируют 5 мл 1 - 2% раствора новокаина. Затем, сверяясь с другой иглой той же длины, иглу извлекают из тканей на половину первоначальной глубины введения и вновь вводят 5 мл раствора новокаина. Далее иглу извлекают до подкожной клетчатки, павильон ее на 5 мм смещают в латеральную сторону, вновь погружают в ткани до отметки и описанным способом производят две дополнительные инъекции раствора новокаина. И вновь извлекают иглу до подкожной клетчатки, павильон ее смещают еще на 5 мм латеральнее, погружают на заданную глубину и опять тем же способом производят 2 инъекции раствора новокаина. Анестезия наступает через 10 - 15 минут.

Блокада плечевого сплетения по Т.А. Ревенко (1968). Пальпаторно определяют плечевое сплетение в виде валика, на вершине его полуокружности вкалывают иглу перпендикулярно оси сплетения. Иглу проводят через все ткани и плечевое сплетение до первого ребра. Коснувшись его, иглу оттягивают на 1 - 1,5 см и вводят раствор анестетика. Затем иглу наполовину оттягивают и снова вводят раствор. После этого делают еще одну инъекцию, переместив иглу на 0,5 - 1 см кнаружи и кнутри от направления первоначального укола. Всего вводят 15-20 мл 1-2 % раствора новокаина.

Блокада плечевого сплетения по Куленкампфу. Больного укладывают на спину. Иглу вводят над серединой ключицы по наружному краю пульсирующей подключичной артерии, на которую ставят указательный палец левой руки. Из этой точки иглу вкалывают по направлению к остистому отростку второго грудного позвонка и продвигают вглубь, пока не появится парестезия в кисти или игла не коснется первого ребра. Оттянув иглу на 2 - 3 мм от кости и добившись парестезии, вводят 15 - 20 мл 2% раствора новокаина с адреналином. Блокада плечевого сплетения по А.Ю. Пащуку (1970).Больной лежит на спине с небольшим валиком между лопатками. Врач определяет пульсацию подключичной артерии, латерально от которой и краниально на 1 см проводит введение иглы веерообразно в сагиттальной плоскости до появления парестезии. Глубина введения иглы ограничивается первым ребром. Перед инъекцией раствора анестетика проводят контроль места нахождения конца иглы. Для полного успеха блокады необходимо добиться парестезии медиальной и латеральной частей сплетения. Объем раствора около 20 - 30 мл 1 - 2 % новокаина.

Подмышечный способ блокады плечевого сплетения по А.Ю.Пащуку (1970). Положение больного на спине с повернутой кнаружи и отведенной конечностью. На уровне прикрепления большой грудной мышцы к плечевой кости накладывают жгут. Ориентиром вкола иглы служит точка пульсации подмышечной артерии , которая отчетливо определяется над головкой плечевой кости. Конец иглы направляют на артерию, спереди и сзади которой после получения парестезии и проведения контроля места нахождения конца иглы вводят до 40 мл 1% раствора новокаина.

Форма предоперационного эпикриза.

1. Показания для оперативного вмешательства.

2. Название операции (подробно описать что планируется).

3. Какое обезболивание.

4. Какой объём кровопотери возможен, нужны ли кровезаменители.

5. Противопоказание для данной операции.

6. Подпись больного - что он согласен.

Классификация остеосинтеза при переломах:

1. Внутренний:

· штифтами ( внутрикостный или интрамедуллярный );

· пластинами ( накостный ) - мостовидный и волнообразный;

· винтами.

2. Внешний ( чрескостный ).

Классификация систем внешней фиксации:

I. По виду элементов фиксации кости: спицевые, стержневые, спице-стержневые (гибридные).

II. По конфигурации внешней опоры аппарата: унилатеральные, билатеральные, циркулярные, комбинированные.

III. По количеству плоскостей фиксации: одноплоскостные, двухплоскостные, многоплоскостные.

IV. По предназначению внешнего аппарата:

· многофункциональные (универсальные): комплект Илизарова, АО, Hoffmann, Ultra-X;

· монофункциональные: малый внешний фиксатор для кисти (стопы), бедренный дистрактор, Unifix, Orthofix.

Занятие 12

Тема: Сколиоз и порочная осанка; полиомиелит и спастический паралич

Степени сколиоза по Чаклину:

I степень - слабо выраженное искривление позвоночника во фронтальной плоскости, исчезающее в горизонтальном положении. Характерны ассиметрия мышц на уровне первичной дуги и образование мышечного валика в поясничном отделе, при грудном сколиозе - ассиметрия надплечий и лопаток, при поясничном - треугольников талии. Угол сколиотической дуги - 0-10 градусов.

II степень - более заметно искривление позвоночника во фронтальной плоскости, намечается рёберный горб. Деформация частично фиксирована и полностью не исчезает при разгрузке позвоночника. Появляются признаки компенсаторной дуги. Угол искривления - 10-30 градусов.

III степень - значительная сколиотическая деформация позвоночника с выраженной деформацией грудной клетки и большим рёберным горбом. Туловище отклонено в сторону основной дуги сколиоза. Коррекция позвоночника при разгрузке незначительная. Развивается сердечно-сосудистая недостаточность: тахикардия, ощущение сердцебиения, учащение дыхания при малейшем увеличении нагрузки ( беге, прыжках, подъёме по лестнице ). Сколиотическая дуга равна 30-50 градусов.

IV A степень - характеризуется резко выраженным фиксированным кифосколиозом со значительным отклонением туловища в сторону, опущением рёберных дуг до соприкосновения с гребнем подвздошных костей и даже погружением их в полость таза. Нередко больные жалуются на слабость и боли в позвоночнике. Заметно выражены нарушения со стороны лёгких и сердца. У некоторых больных появляются спинальные симптомы: слабость мышц конечностей, повышение рефлексов и мышечное напряжение. В тяжёлых случаях развиваются спастические параличи. Сколиотическая дуга равна 50-90 градусов.

IV Б степень - сколиотическая дуга равна 90 градусов и более.

Осанка- определённый приобретённый в течение индивидуального развития и воспитания динамический стереотип положения и формы позвоночника, сохраняющийся в покое и движении.

При нормальной осанке изгибы позвоночного столба в сагиттальной плоскости равномерны. Вершины изгиба отклоняются от проекции общей линии тяжести не более чем на 2 см в поясничном отделе вперёд, в грудном - назад. Во фронтальной плоскости позвоночный столб не имеет боковых отклонений и располагается посредине туловища. Голова стоит вертикально, плечевой и тазовый поясы расположены симметрично, лопатки на одинаковом уровне плотно прилегают к грудной клетке сзади.

Нарушение указанных расположений частей тела ведёт к возникновению порочных осанок, причину их появлений связывают с нарушением статики ( неправильное сидение в школе за партой, привычка стоять на одной ноге, длительная работа у станка с наклоном туловища и др.).

Виды порочных осанок:

1. Сколиотическая - функционально нестойкое отклонение позвоночника во фронтальной плоскости с ассиметричным расположением плечевого пояса. Отмечается наклон головы вперёд или в сторону, ассиметрия надплечий и треугольников талии.

2. Плоская спина - наблюдают у детей с астенической конституцией, с длинным туловищем и шеей. Плечи опущены, грудная клетка плоская, живот втянут или выпячен из-за слабости брюшных мышц. Физиологические изгибы позвоночного столба почти отсутствуют, лопатки крыловидные, нижние их углы резко выступают кзади, мускулатура слабая, тонус понижен.

3. Кифотическая ( сутулая ) - увеличение грудного изгиба при недостаточном лордозе. Наклон головы вперед и выступание под кожей остистого отростка VII шейного позвонка. Плечи из-за укорочения грудных мышц сведены вперёд, живот выпячен. Угол наклона таза уменьшен. Этот вид осанки нередко переходит в стойкую кифотическую деформацию, особенно у мальчиков.

4. Кифолордотическая ( круглая или кругло-вогнутая ) - усилены грудной и поясничный изгибы позвоночника. Шея кажется укороченной, VII шейный позвонок чётко контурируется под кожей, плечи приподняты, таз «запрокинут», угол его наклона достигает 60 градусов и более. Грудная клетка запавшая, живот выдаётся вперёд.

5. Лордотическая - усилен поясничный изгиб позвоночника. Таз «запрокинут», живот отвисает.

Занятие 13

Тема: Диспластические и дегенеративно-дистрофические заболевания суставов и позвоночника

перелом кость сколиоз паралич

К этой группе заболеваний относят деформирующие артрозы, остеоартрозы, врождённые дисплазии.

Врожденный вывих бедра - самая частая из врожденных деформаций опорно-двигательного аппарата. В широком смысле выделяют понятие «дисплазия тазобедренных суставов», имеющее в виду недоразвитие тканей всех элементов тазобедренного сустава: вертлужной впадины, головки бедренной кости с окружающими мышцами, связками и капсулой. Различают 3 степени дисплазии тазобедренного сустава:

1) предвывих -- недоразвитие тазобедренного сустава без смещения головки бедренной кости относительно вертлужной впадины;

2) подвывих -- недоразвитие тазобедренного сустава с частичным смещением головки бедренной кости относительно вертлужной впадины;

3) вывих -- недоразвитие тазобедренного сустава с полным смещением головки бедренной кости относительно суставной впадины.

Частота встречаемости дисплазии тазобедренного сустава составляет 5 случаев на 1000 человек населения в развитых странах и от 15 до 40 случаев в развивающихся странах мира. При этом она практически не встречается у негритянского населения Африки, в Корее, Вьетнаме и вообще на территории всего Индокитайского полуострова, где благодаря жаркому климату детей туго не пеленают. У девочек врожденный вывих бедра встречается в 5 раз чаще, чем у мальчиков.

Причиной является задержка развития нормального тазобедренного сустава во время внутриутробной жизни плода вследствие неблагоприятной наследственности, пожилого возраста родителей, инфекционных заболеваний матери, эндокринопатии, токсикоза беременных, ягодичного предлежания плода и др.

Суставные симптомы артроза складываются из болей, чувства скованности, быстрого утомления, тугоподвижности, деформаций, хруста и др.

Боли обычно тупые. Они непостоянны, усиливаются в холодную и сырую погоду, после длительной нагрузки (напр., к вечеру) и при начальных движениях после состояния покоя («стартовые боли»). В тазобедренных суставах боли ирадиируют в паховую либо седалищную область (при этом отмечается напряжение отводящих мышц и сгибателей бедра). Очень часто, особенно при старческих артрозах, вместо болей отмечается лишь ломота и чувство тяжести в костях и суставах. Это ощущение весьма близко к чувству скованности при ревматоидном артрите, но отличается кратковременностью и малой интенсивностью. Истинное ограничение подвижности артрозе наблюдается редко, чаще речь идёт о тугоподвижности и быстрой утомляемости суставов. Все эти симптомы обусловлены нарушением конгруэнтности суставных поверхностей, изменениями (утолщением, кальцинозом, склерозом) в суставной капсуле, сухожилиях и других мягких тканях и спазмом мышц. Деформации суставов лучше

всего заметны в дистальных межфаланговых суставах рук (геберденовские узелки), в тазобедренном суставе (состояние флексии, аддукции и внешней ротации бедра), в коленных суставах (утолщение костной ткани за счёт краевых остеофитов) и обусловлены костными разрастаниями, а не набуханием мягких тканей, как при артритах. Причиной хруста суставов (чаще всего коленного) являются неровности суставных поверхностей, известковые отложения и склероз мягких тканей. В отличие от мелкого, крепитирующего хруста при синовитах, для артроза характерен грубый хруст.

Рентгенологическое исследование позволяет диагностировать артроз, установить стадию процесса, провести дифференциальную диагностику. Основным методом исследования при артрозе является рентгенография. Помимо стандартной рентгенографии, при наличии показаний применяют томографию, а также функциональную рентгенографию, которые позволяют определить амплитуду движений, взаимоотношения между суставными отделами костей при различных положениях сустава и т.д. При рентгенологическом исследовании выявляется, что поражение обычно начинается как моноартикулярный процесс, а при множественном поражении изменения в одном суставе превалируют над изменениями в других. Патологический процесс прогрессирует и постепенно становится полиартикулярным.

Клинико-рентгенологически можно выделить три стадии в течении артроза. Первая стадия характеризуется незначительными изменениями.

Происходит едва заметное сужение суставной щели, особенно в местах наибольшей функциональной нагрузки (напр., в латеральном отделе щели тазобедренного сустава и медиальном отделе щели коленного сустава), и появляются незначительные костные разрастания, преимущественно по краям впадины сустава.

Вторая стадия отличается более выраженными изменениями. Сужение суставной щели становится хорошо видимым. Параллельно с изменениями суставной щели определяется перестройка суставных поверхностей. Поверхности эпифизов костей деформируются, уплощаются и становятся неровными; костные разрастания достигают значительных размеров и приводит к деформации суставных концов костей. Особенно резко оно бывает выражено в тазобедренном суставе: головка бедра уплощается, значительно увеличивается в поперечнике и приобретает грибовидную форму. На характер деформации суставных концов костей влияет и статико-функциональная нагрузка на определённый сегмент конечности, в результате чего меняется конфигурация не только головки, но и впадины сустава (напр., псевдопротрузия вертлужной впадины, уплощение суставной поверхности лопатки, большеберцовой кости и т.д.). Деформация суставных поверхностей сопровождается нарушением конгруэнтности, вплоть до развития подвывихов и вывихов в суставе. Нарушение взаимоотношений между суставными отделами костей влечёт за собой перераспределение линий статико- функциональных нагрузок, что в свою очередь ведёт к развитию деформации по типу coxa vara, humerus varus, дугообразному искривлению костей и т.д.

В третьей стадии развития процесса наступают изменения в более глубоких участках костей, сопровождающиеся склерозом субхондральной костной ткани. Кроме того, выявляются различной величины очаги кистозной перестройки, которые при расположении в краевых субхондральных отделах костей образуют узоры, напоминающие туберкулёзное поражение.

Нередко во второй и, особенно в третьей стадии артроза выявляются внутрисуставные тела, образующиеся в результате отрыва костных разрастаний и обызвествления некротизированного хряща. Внутрисуставные тела имеют неправильную форму, величина их вариабельны. Истинная атрофия и регионарный остеопороз не характерны для артроза; исключение составляют артрозы, протекающие с резко выраженной болезненностью и нарушением функции сустава.

Вторичные артрозы характеризуются развитием изменений в суставных отделах костей на фоне первичного процесса, который рентгенологически может проявляться в виде деформации кости и изменения её структуры. В результате основного процесса наиболее резко изменяется одна из костей, участвующих в образовании сустава. Остальные кости обычно (при отсутствии воспалительного процесса) страдают значительно меньше. Суставной конец кости деформируется, уплощается и нередко разрушается. Структура губчатого вещества кости подвергается перестройке, что проявляется остеолитическими и остеосклеротическими изменениями. В дальнейшем патологические состояния костей, образующих сустав, заканчиваются развитием вторичного артроза, степень выраженности которого зависит от характера основного процесса. При вторичном артрозе определяется сужение суставной щели, утолщение поверхностей костей за счёт краевых костных разрастаний и образование очагов кистозной перестройки.

Деформирующий артроз коленного сустава, или гонартроз, -- одно и наиболее часто встречающихся хронических заболеваний дистрофического характера. Проявляется в основном в возрасте 35--40 лет. Различают первичный гонартроз, возникающий в результате генетически обусловленных нарушений обмена суставного хряща, нарушения кровообращения, механических нагрузок при избыточной массе тела, физических перегрузок (например, у спортсменов), и вторичный гонартроз, развивающийся на фоне различных изменений в суставе, вызывающих неравномерную нагрузку на суставные поверхности. К последним относятся диспластические процессы (например, дисплазия костей, образующих К. с.), механические повреждения (внутрисуставные переломы, повреждения менисков, связок и хряща), воспалительные процессы, внутрисуставные операции. К развитию дистрофических изменений в суставе приводят также нарушения его устойчивости, неадекватные условия статодинамических нагрузок при деформациях или стойком ограничении амплитуды движений в других суставах нижней конечности (контрактура или анкилоз), а также ранняя осевая нагрузка при внутрисуставных переломах и операциях.

Вне зависимости от причины возникновения гонартроза его клинические проявления сходны и зависят от фазы (обострение, подострая, ремиссия) и стадии процесса. Рентгенологически выделяют три стадии: I стадия -- незначительные сужения суставной щели; II стадия -- более выраженные сужения и значительные костные разрастания; III стадия -- почти полное исчезновение суставной щели, резкая деформация суставных поверхностей и увеличение их площади за счет краевых костных разрастаний, капсула сустава сильно уплотнена. Больные предъявляют жалобы на скованность, боль и хруст в К. с. при движениях, иногда возникает выпот (синовит) или блокирование при образовании внутрисуставных тел. Заболевание протекает длительно и неуклонно прогрессирует, что приводит к значительному нарушению функций нижней конечности. Лечение гонартроза направлено на стабилизацию патологического процесса, предупреждение или устранение вторичных изменений. На ранних стадиях назначают ЛФК, массаж, физиотерапию, санаторно-курортное лечение, лицам с избыточной массой тела рекомендуют похудеть. В фазе обострения необходима разгрузка конечности (трость), используют обезболивающие, противовоспалительные препараты (индометацин, пироксикам и др.), при выраженном синовите осуществляют пункцию К. с. и внутрисуставно вводят гидрокортизон. Для предупреждения прогрессирования дистрофических изменений уже в ранней стадии процесса проводят операции, направленные на устранение нарушений статодинамических нагрузок, удаление поврежденных участков хряща или менисков, восстановление стабильности К. с. Длительно существующий болевой синдром при выраженном гонартрозе является показанием для оперативного лечения. При значительном нарушении функции К. с. показано эндопротезирование, а если поражен лишь один сустав, иногда выполняют артродез. При наличии противопоказаний к операции лечение направлено на устранение вторичного синовита и компенсацию функции пораженного сустава. Обычно при выраженном гонартрозе развиваются артрогенная сгибательная контрактура и гипотрофия мышц бедра. Не следует стараться устранять это ограничение движений, т.к. в противном случае происходит обострение вторичного воспалительного процесса и болевого синдрома. Для укрепления мышц бедра и голени назначают лечебную гимнастику, массаж и электростимуляцию мышц; следует соблюдать двигательный режим щадящей нагрузки на пораженную конечность. В фазе ремиссии больным рекомендуется вести активный образ жизни, заниматься спортом (лыжи, плавание и др.), выполнять самомассаж пораженной конечности, избегать форсированных осевых нагрузок (прыжки, бег), поднимания и переноса тяжестей. Прогноз не всегда благоприятный, однако при рациональном образе жизни и раннем лечении функция сустава может сохраняться на удовлетворительном уровне и число обострений можно уменьшить.

Остеоартроз - хроническое дегенеративное заболевание суставов, характеризующееся прогрессирующей деструкцией суставного хряща, пролиферативной реакцией хрящевой и костной ткани и сопровождающееся реактивным синовитом.

Артроз относится к наиболее древним заболеваниям человека и животных. При палеонтологических исследованиях артроз находили у людей, живших еще в каменном веке. Артроз является распространенной формой суставной патологии, им болеет 10 - 12 % населения. Заболеваемость растет с возрастом, чаще развивается после 30 - 35 лет, и у людей старше 60 лет встречается в 97%. Артроз выявляется у мужчин и женщин одинаково часто, за исключением артроза межфаланговых суставов кистей, который встречается в 10 раз чаще у женщин. По данным ревматологов Европы и США на долю этого заболевания приходится до 69 - 70 % всех ревматических болезней.

Остеохондроз позвоночника (osteochondrosis vertebralis) -- хроническая болезнь позвоночника, обусловленная дистрофией и истончением межпозвоночных дисков и характеризующаяся разрастанием остеофитов тел позвонков, артрозом межпозвоночных суставов, часто -- грыжами диска, что может вызывать сдавление спинного мозга и корешков спинномозговых нервов. Различают остеохондроз шейного, грудного и поясничного отделов позвоночника.

Лечение коксартроза

Лечение в связи с отсутствием единого патогенетического механизма развития заболевания носит симптоматический характер, направлено на уменьшение болевого синдрома и статодинамических нарушений опорно-двигательного аппарата. При этом необходимо учитывать стадию заболевания, возраст больного, его общее состояние и особенности клинических проявлений коксартроза.

При I--II стадиях заболевания лечение может проводиться в поликлинических условиях. Оно направлено на уменьшение болевого синдрома, асептического воспаления в периартикулярных тканях, улучшение трофики тканей и кровообращения в конечности, повышение стабильности сустава и профилактику других статических нарушений опорно-двигательного аппарата.

В период обострения при выраженном болевом синдроме рекомендуется уменьшение вертикальной нагрузки на конечность (исключить длительное пребывание на ногах, ношение тяжести, бег). При длительной ходьбе необходима дополнительная опора на трость. Применяют аналгезирующие и противовоспалительные препараты (анальгин, реопирин, амидопирин, бруфен, индометацин, ортофен). Для улучшения окислительно-восстановительных процессов в хрящевой ткани назначают витамины, алоэ, стекловидное тело, румалон и другие препараты. В домашних условиях можно использовать компрессы с димексидом (10--15 процедур). В условиях поликлиники применяют электрофорез раствора новокаина, димексида и др., а также ультразвуковую терапию, магнитотерапию, лазертерапию.

После уменьшения болевого синдрома проводят ручной массаж поясничной области, тазобедренного сустава, бедра и лечебную гимнастику, направленную на нормализацию мышечного тонуса, восстановление подвижности в пораженном суставе с последующим укреплением окружающих его мышц. Лечебная гимнастика включает движения в тазобедренном суставе в положениях разгрузки сустава (лежа на спине, боку, стоя на здоровой ноге и др.). Используют упражнения, направленные на укрепление мышц, которые отводят и разгибают бедро. Стоя на здоровой ноге на подставке, держась за гимнастическую стенку, больные отводят и разгибают бедро (свободно, с грузом, с удержанием в течение 5--7 с, с преодолением сопротивления резинового бинта). Разгибание бедра лучше выполнять лежа на животе с амплитудой 10--20°, можно это делать лежа на кушетке с опущенными до горизонтального уровня ногами, или стоя на четвереньках. Специальные упражнения для тазобедренного сустава проводят на фоне общеразвивающих физических упражнений, специальных упражнений для укрепления мышц спины, брюшной стенки с целью повышения стабильности поясничного отдела позвоночника.

В условиях стационара, кроме того, назначают вытяжение сустава и гидрокинезотерапию. Вытяжение сустава проводят на постели больного грузом 5--7 кг в течение 3--5 ч в день, на специальном тракционном столе с дозированной нагрузкой в течение 20--40 мин, а также в воде. На время проведения вытяжения (10--15 процедур) больным рекомендуется ходить с помощью костылей, разгружая ногу. Вытяжение сустава сочетают с ручным массажем мышц бедра, подводным струевым массажем с давлением водной струи 0,5--1 атм в течение 5--8 мин и физическими упражнениями в воде. Эти процедуры направлены на расслабление напряженных мышц, улучшение кровообращения в конечности и увеличение диастаза между сочленяющимися суставными поверхностями тазобедренного сустава. В дальнейшем основное внимание уделяют лечебной гимнастике, направленной на повышение стабильности тазобедренного сустава за счет укрепления околосуставных мышц. Проводится электростимуляция ягодичных мышц (10--15 процедур).

После лечения больным рекомендуются занятия лечебной гимнастикой в домашних условиях, самомассаж ягодичных мышц и бедра, плавание, ходьба на лыжах. Противопоказаны длительные статические нагрузки на ноги, тяжелый физический труд, спортивная и художественная гимнастика, фигурное катание, аэробика, борьба, тяжелая атлетика.