Повторный инфаркт миокарда

Размещено на http://www.allbest.ru/

ФГБОУ ВПО «НИ МГУ им. Н. П. Огарева»

Медицинский институт

Кафедра пропедевтики внутренних болезней

История болезни

Содержание

I. Паспортные данные.

II. Жалобы больного.

III. Анамнез настоящего заболевания.

IV. Анамнез жизни больного.

V. Данные объективного обследования больного.

VI. Предварительный диагноз.

VII. План и результаты дополнительных методов исследования.

VIII. Обоснование клинического диагноза.

IX. План лечения.

X. Эпикриз.

XI. Прогноз.

I. ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ

Ф.И.О.

Пол: мужской

Возраст: 65 лет

Национальность: русский

Образование: среднее профессиональное

Профессия: строитель

Занимаемая должность: частный предприниматель.

Дата поступления в клинику, кем направлен больной, с каким диагнозом: 17.10.2014, по скорой помощи, с диагнозом стенокардия

II. ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО

На момент поступления:

· Давящие боли в левой половине грудной клетки, иррадиирующие в левую лопатку и левую руку, возникающие при максимальной физической нагрузке (ходьба на большие расстояния) и продолжающиеся более 20 минут. Боли приемом нитроглицерина не купировались;

· Одышка смешанная, возникающая при физической нагрузке;

· Покалывание и жжение в дистальной части верхних и нижних конечностей в течение последнего полугода.

· Дополнительные жалобы на общее состояние.

На момент курации (22.10.2014):

· Усталость, недомогание, покалывание в сердце.

Кожные покровы и слизистые оболочки: жалоб не предъявляет. Подкожно-жировая клетчатка: жалоб на изменение массы тела нет. После операции по поводу язвенной болезни желудка (8 лет назад) похудел, затем масса тела восстановилась.

Периферические лимфатические узлы: жалоб на увеличение лимфатических узлов нет.

Опорно-двигательный аппарат: иногда боль при физической нагрузке; боли в мышцах отсутствуют, ограничений в движениях нет, суставы в норме без припухлостей и покраснений. Болей в позвоночнике при движении нет.

Дыхательная система:

Жалоб на изменение голоса, боли в горле, насморк, кашель, отделение мокроты, кровохарканье, приступы удушья не предъявляет.

Сердечно-сосудистая система:

Жалобы на боли в области сердца и за грудиной: периодические, сжимающие, иррадиируют, сопровождаются сильным жжением. Причинами их, по словам больного, физические нагрузки, такие как ходьба на большие расстояния. Кроме того, отмечается головная боль на фоне болей, а так же головокружение при снижении АД ниже 120/80. Снимает боль нитроглицерин.

Периодическое ощущение перебоев в работе сердца.

Признаки спазма периферических сосудов больной отрицает.

Жалоб на сердцебиение, пульсацию, а так же на наличие отеков нет.

Пищеварительная система:

Аппетит со слов больного хороший, глотание свободное, икота и слюнотечение отсутствуют. Ощущение горечи и сухости во рту нет, вкус во рту обычный. Стул регулярный. Жалобы на вздутие живота, боли, диспепсические расстройства, чувство жажды, желтуху и кожный зуд не предъявляет.

Мочеполовая система:

Мочеиспускание не нарушено, жалоб на боли нет.

Нервная система:

Память снижена. Внимание, со слов больного, в зависимости от времени суток: в ночное время снижено, в дневное - нормальное. Сон нормальный. Настроение приподнятое . Головные боли - только при снижении АД ниже 120/80, без сопутствующих симптомов.

Кожная чувствительность, слух, обоняние не нарушены. Зрение снижено (читает в очках).

Жалобы на шум в голове, обмороки, судороги не предъявляет.

Эндокринная система:

Жалоб не на изменение массы тела не отмечается.

III. АНАМНЕЗ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Боли в области сердца беспокоят в течение последних 6 месяцев. Больной связывает своё заболевание с физическими нагрузками в сочетании с метеорологическими изменениями.

В апреле 2014 года впервые появилась острая боль, которая продолжалась длительное время ( в течении 15-30 минут), не купировалась нитроглицерином. Первые симптомы: резкая боль в сердце, постепенно нарастающая, сдавление висков, мушки в глазах. Была вызвана скорая помощь, вследствие чего был госпитализирован в больницу с инфарктом миокарда. Там больному было проведено лечение препаратами( какие, вспомнить не может), после чего общее состояние его улучшилось , боли в сердце стихли.

Потом наблюдался амбулаторно, получал профилактическое лечение, какое и когда не помнит.

Последнее обострение было 17.10. 2014, причиной стала острая боль в сердце, потеря сознания. Вследствие последнего был госпитализирован в лечебное учреждение для оказания неотложной помощи.

IV. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО

Младенчество, детство. Родился 3-м по счету ребенком. Доношен. Рос и развивался соответственно своему возрасту, от сверстников не отставал. Условия жизни в детстве удовлетворительные, питание нормальное. Учился хорошо, окончил 10 классов.

Трудовой анамнез. Начал работать после школы в 1966 году. Тяжелый физический труд. Условия работы тяжелые - сквозняки, запыленность помещений, шум, вибрация. Режим труда - рабочий день не нормирован, большая нагрузка, командировки. В целом удовлетворен работой.

Бытовые условия хорошие.

Питание нормальное, в связи с работой нерегулярное, 3 раза в день, в основном в столовой, реже дома; недостаточное.

Привычные интоксикации. Курение - с 20 лет. Употребление алкогольных напитков - последние 1,5 года вообще не употребляет, до этого в большом количестве.

Семейный анамнез. Женат, с 21 года. Есть дети - 2 сына, здоровы.

Военная служба. Был на военной службе, в боевых действиях не участвовал.

Перенесенные заболевания, травмы, операции. Апендэктомия (в каком году вспомнить не может), язвенная болезнь желудка - оперирован в 2006 году. Течение заболеваний острое, последствия благоприятные - выздоровление. А также переломы костей конечностей. Инфекционные заболевания отрицает.

Наследственность. Наследственных заболеваний нет, наличие похожих заболеваний у родителей и ближайших родственников - нет.

Аллергологический анамнез. Аллергические реакции отрицает.

Гемотрансфузионный анамнез. Проводилось переливание плазмы по поводу кровопотери при операции на язве желудка, переносимость нормальная. Реакции и осложнения отрицает.

Эпидемиологический анамнез. Детские инфекции (вспомнить не может).

V. АНАМНЕЗ ОБЪЕКТИВНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО

Общий осмотр

Оценка общего состояния больного: средней тяжести;

Сознание: ясное;

Положение больного: активное;

Настроение: приподнятое;

Тип конституции: нормостеник;

Рост - 170, масса - 63 кг;

Состояние питания больного: не нарушено. Индекс Брока - 90%

Осанка, походка - в норме.

Кожные покровы: Кожа бледная, сухая, тургор несколько снижен. Слизистые оболочки розовые, чистые, влажные. Конъюнктивы век розовые, желтушного прокрашивания склер нет. Пигментации кожи, пролежней, а также варикозного расширения вен и опухолей нет.

Волосы, тип оволосения: волосяной покров кожи умеренный, по мужскому типу. Ногти: ногтевые пластинки ровные, блестящие, грибковых изменений нет, цвет нормальный.

Подкожно-жировой слой выражен умеренно, толщина кожной складки у пупка - 2 см, у реберной дуги по средино-ключичной линии - 1 см. Отеков нет. Болезненности при пальпации нет.

Лимфатические узлы (затылочные, подчелюстные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые): не пальпируются. Кожные покровы над лимфатическими узлами не изменены.

Положение головы обычное, дефектов костей черепа нет, произвольные движения не отмечаются.

Лицо спокойное. Цвет конъюнктивы глаз не изменен, веки не отечные, цвет склеры не изменен.

Нос правильной формы, затруднение носового дыхания - нет. Болезненности в области лобных и гайморовых пазух - нет, выраженности дыхательных движений крыльев носа - нет, герпетических высыпаний - нет.

Цвет губ естественный, герпетических высыпаний нет.

Ушные раковины не изменены.

Цвет слизистых оболочек полости рта бледный, изъязвлений, геморрагий, налета не наблюдается, трещины и высыпания отсутствуют. Десны и зубы не изменены. Миндалины не увеличены. Язык обложен желтоватым налетом, влажный, бледно-розовый, гладкий, не увеличен; язв, отпечатков зубов на краях языка нет. Холитоза нет.

Шея обычной формы, умеренной подвижности. Пульсации сонных артерий, венной пульсации нет. Умеренное напряжение шейных мышц.

Кости без деформаций и искривлений. Форма позвоночника не изменена, подвижность не нарушена, присутствует болезненность при пальпации в грудном отделе.

Суставы обычной формы, движение в суставах активные, свободные. Болезненность при ощупывании не отмечается, хруста и флуктуации нет.

Мышцы развиты умеренно. Атрофий, гипертрофий не выявлено. Мышечный тонус нормальный, уплотнений нет. Мышечная сила верхних и нижних конечностей не изменена. Болезненности при движении и пальпации нет.

Органы дыхания

Осмотр: Нос: дыхание через нос свободное. Болезненности в области корня носа, лобных пазух, гайморовых полостей нет.

Гортань: нормальной конфигурации, при пальпации безболезненна. Голос тихий.

Грудная клетка: нормостеническая, надчревный угол - равен 90 градусам. Симметричная, обе половины участвуют в акте дыхания одинаково. Над- и подключичные ямки умерено выражены, одинаковы с правой и левой стороны; ход ребер косой, ширина межреберных промежутков 2см; лопатки плотно прижаты к грудной клетке, располагаются на одном уровне; вспомогательные мышцы в акте дыхания участвуют незначительно.

Дыхание ритмичное. Тип дыхания - брюшной. Число дыханий в минуту-16. На момент курации одышки нет.

Пальпация грудной клетки: грудная клетка при пальпации безболезненна.

Перкуссия грудной клетки:

Сравнительная перкуссия: выявляется ясный легочный звук, одинаковый на симметричных участках.

Топографическая перкуссия: высота стояния верхушек слева и справа 3см над ключицей, сзади на уровне остистого отростка 7-го шейного позвонка; ширина полей Кренига слева и справа 5см. Нижние границы легких:

Линии	Правое легкое	Левое легкое
Окологрудинная	V ребро	-
Срединно-ключичная	VI ребро	-
Передняя подмышечная	VII ребро	VII ребро
Задняя подмышечная	VIII ребро	VIII ребро
Лопаточная	IX ребро	IX ребро
Околопозвоночная	Остистый отросток XI гр. позвонка	Остистый отросток XI гр. позвонка

Подвижность нижних краев легких составляет от 4 до 6,5 см.

Аускультация легких: над всей поверхностью легких выслушивается жесткое дыхание. Хрипов нет. Шума трения плевры нет. При бронхофонии: голосовой шум одинаков с обеих сторон.

Сердечно-сосудистая система

Осмотр:

Осмотр области сердца: при осмотре видимой пульсации в области сердца не выявлено: "сердечный горб" отсутствует, сердечный толчок не определяется. Верхушечный толчок визуально не определяется. Систолическое втяжение отсутствует.

Пальпация:

Пальпация сердечной области: при пальпации верхушки сердца сердечный толчок определяется в V межреберье на расстоянии 1 см латеральнее левой среднеключичной линии, не разлитой, не усилен, диаметром 2 см. Симптом "кошачьего мурлыканья" у верхушки сердца и его основания не выявлен. При пальпации основания сердца патологической пульсации не обнаружено. Толчок правого желудочка пальпаторно не определяется.

Топографическая перкуссия границ сердца:
Граница	Относительной тупости	Абсолютной тупости
Правая	На 1 см кнаружи от правого края грудины	Левый край грудины
Верхняя	III ребро	IVребро
Левая	На 1,5 см кнаружи от левой среднеключичной линии	На 1 см кнутри от левой границы относительной тупости

Поперечник относительной тупости: 10 см;

Ширина сосудистого пучка: 5 см;

Аускультация:

Аускультация сердца: Тоны ритмичные, приглушенные. На верхушке сердца I тон ослаблен. Выслушивается систолический шум, негромкий, локализуется во 2-й точке. ЧСС 60/мин. Дефицита пульса нет. АД 120/80 мм.рт.ст.

Ритм сердечной деятельности нормосистолический.

Исследование сосудов: при осмотре и ощупывании лучевой, сонной и бедренной артерий и артерий стопы патологии не выявлено. Сосуды не извитые, мягкие, симптомы "жгута" и "щипка" отсутствуют. Пульс одинаковый на обеих руках, умеренного наполнения. ЧСС-60уд/мин. Дефицита пульса нет. Артериальное давление на правой и левой руке 120/80 мм. рт. ст. Пульсации периферических сосудов нет.

Органы пищеварения

Осмотр живота:

Живот: правильной формы, симметричный; вздутий и втяжений нет; видимая перистальтика отсутствует. Подкожно-жировой слой умеренный. Пупочное кольцо плотное, не пропускает палец. Подкожные сосудистые анастомозы не выявлены.

Перкуссия живота:

При перкуссии: наличия свободной и осумкованной жидкости не выявлено. Симптом флюктуации отсутствует. Характер перкуторного звука - тимпанический. Метеоризма нет.

Пальпация:

При поверхностной ориентировочной пальпации: живот мягкий, впячиваний и выпячиваний не определяется; болезненности при пальпации нет. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Расхождений прямых мышц живота нет.

При глубокой методической пальпации по Образцову-Стражеско:

· восходящий и нисходящий отдел толстой кишки - гладкий, безболезненный, плотноэластической консистенции, не урчит, диаметр 2 см;

· поперечно-ободочная кишка - гладкая, безболезненная, плотноэластической консистенции, не урчит, диаметр 2,5 см. Остальные отделы не пальпируются.

Определение нижней границы желудка: нижняя граница желудки на 2 см выше пупка.

Аускультация:

Аускультация живота: кишечная перистальтика не нарушена; патологических шумов не выявлено.

Размеры печени по Курлову:

· Правая среднеключичная линия-9 см,

· Передняя срединная линия-8 см,

· Левая реберная дуга-7 см.

Пальпация печени:

Нижний край печени на уровне нижнего края реберной дуги мягкий, закругленный, безболезненный; поверхность печени гладкая.

Желчный пузырь: не пальпируется. Симптомы Мерфи, Ортнера, Кера, Мюсси-Георгиевского отрицательны.

Селезенка: пальпаторно не определяется.

При перкуссии селезенки:

· Длинник=7см;

· Поперечник=5см.

Аускультация области селезенки: шум трения брюшины не определяется.

Поджелудочная железа: не пальпируется. Напряжения мышц в области проекции поджелудочной железы нет.

Мочевыделительная система

Поясничная область не изменена, почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого справа и слева отрицателен. Мочеиспускание регулярное, свободное, безболезненное.

При пальпации области мочевого пузыря изменений и болезненности не выявлено. При перкуссии мочевого пузыря - тимпанический перкуторный звук. Болезненность в мочеточниковых точках отсутствует.

Эндокринная система

Рост - 170 см. Телосложение нормостеническое. Избытка массы тела не наблюдается. Цвет кожных покровов нормальный, без гиперпигментации. Оволосение умереное, по мужскому типу. ИМТ - 22 кг/м2.

Пальпация щитовидной железы: железа не увеличена. При пальпации безболезненна. Глазные симптомы (Грефе, Кохера, Мари, Мебиуса) отрицательны.

VI. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Наличие факторов вредности, курение, а также на основании объективного обследования, данных аускультации - ослабление I тона на верхушке сердца, систолический шум, локализующийся во 2-й точке, а также на основании жалоб больного можно предположить о присутствии у него следующего заболевания: повторный инфаркт миокарда (17.04.2014), постинфарктный кардиосклероз (апрель, 2014г.), ХСН I стадия, функциональный класс II.

VII. ПЛАН И РЕЗУЛЬТАТЫ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИСССЛЕДОВАНИЯ

Исключить остальные заболевания и поставить точный диагноз можно будет после проведения лабораторных и инструментальных методов исследования.

Лабораторные методы исследования:

Клинический анализ крови

Биохимический анализ крови (ферменты: АЛАТ, АСАТ, КФК, ЛДГ; белки: миоглобин, тропонин и т.д.)

Клинический анализ мочи

Инструментальные методы обследования:

ЭКГ

Эхокардиография

Рентгенография грудной клетки

Данные лабораторных и инструментальных методов исследования.

Клинический анализ крови

	24.10.14	Норма
Hb	132 г/л	130 - 160 г/л
Er	4,3*10/12л	4,0*1012/л - 5,1*1012/л
Тr	285*10/9л	180-320*10/9л
Leik	7,2*10/9л	4,0*109/л - 8,8*109/л
палочкоядерные	1	1-6
сегментоядерные	63	45-70
моноциты	6	2-9
лимфоциты	29	18-40
СОЭ	18 мм/ч	1-10 мм/час

Вывод: по клиническому анализу крови видно повышение СОЭ, что является одним из признаков инфаркта миокарда.

Биохимический анализ крови.

	24.10.14	НОРМА
Фибриноген	4000	2 - 4 г/л
Протромбиновый индекс	97%	90 - 105%
Сахар	5,9	4,22 - 6,11 ммоль/л
Билирубин	17,68	8,5 - 20,5 мкмоль/л
АЛТ	21	до 30 МЕ
АСТ	29	до 40 МЕ
Мочевина	5,8	4,2-8,3 ммоль/л
Креатинин	0,099	50-115 мкмоль/л
Холестерин	6,1	3,3 - 5,2 ммоль/л
ТГ	1,41	0,5 - 2,10 ммоль/л
ЛПВП	1,42	0,9 -1,9 ммоль/л
ЛПНП	4,04	0 - 3,0 ммоль/л
I тропонин	0,02-0,08	0,5-2,0 нг/мл
МВКФК	41-23-25	10 - 13 Ед/л
ЛДГ	376-152	225-450 ед/л
МНО	1,0	0,85 - 1,15

Вывод: По биохимическому анализу крови видно высокое содержание ЛПНП и холестерина, что говорит о развитии атеросклероза сосудов, кроме того снижено кол-во I тропонина, повышение МВ КФК, это свидетельствует о наличии инфаркта миокарда.

Анализ мочи

Уд. вес - 1015, Er - 0, в п/зр. Le 0, кл. эл. 0 в п/зр. белок - 0.

Анализ кала на яйца гельминтов

Не обнаружены.

RW от 17.10.14 № 665

ИФА

24.10.14 Антитела к HBs 0.0, HCV 0.03 (норма 0-1 МЕ/Л).

ЭКГ

Заключение: Синусовая нормосистолия, невыраженная брадисистолия ЭОС не отклонена. Передне-сепатальный Q зубец. Оживление в зоне зубца от 17.10.14 в виде ложно-положительной реверсии зубца Т; от 24.10.14 - формирование инверсии Т.

Повторный ИМ вероятен.

ЭКГ ХМ

от 29.10.14. Подробный протокол на руках у больного.

18.10.2014 16:13

ЭХОКАРДИОСКОПИЯ

Исследование проводилось на ультразвуковой диагностической системе VIVID S5.

Аорта: (на уровне створок АК) - 35 мм; восходящий отдел аорты - 36мм

Аортальный клапан: ММ - режим: раскрытие створок АК - 20 мм;

D - режим: Vmax-89 см/сек; поток в устье не изменен. Регургитация - 0ст.

В - режим: левое предсердие-34 мм; правое предсердие-37 мм; правый желудочек-24мм;

Межпредсердная перегородка: В-режим - норма; ЦДК - норма;

Левый желудочек: Teichholc КДР-48 мм; КРС-35мм; КДО-109 мл; КСО-51 мл; УО-58 мл; ФВ-53%

Зоны: гипокинезия верхушки, переднее-верхушечного и среднего переднего сегментов, гиперкинезия задней стенки.

Межжелудочковая перегородка: В-режим - норма; ЦДК - норма;

МЖП: в диастолу 13 мм в базальном отделе, 8-9 мм в срединном отделе; ЗСЛЖ - в диастолу - 8мм;

Митральный клапан: створки уплотнены, движение разнонаправленное

Площадь левого атриовентрикулярного отверстия в: В-режим - норма; E max - 61 см/сек; A max - 38 см/сек; Е/А- 1,62; регургитация - 1-2ст.

Трикуспидальный клапан: Регургитация - 1ст, градиент давления 24 Hg.

Легочная артерия: диаметр - 21 мм; регургитация - ст.

Перикард: сепарации листков перикарда - не выявлено.

Заключение: Невыраженное уплотнение стенок аорты, створок АК, МК. Незначительная гипертрофия МЖП в базальном отделе. Камеры сердца не расширены. Гипокинезия верхушки, гипокинезия и уплотнение переднее-верхушечного и среднего переднего сегментов (рубец), гиперкинезия задней стенки (компенсаторная). Систолическая функция ЛЖ чуть снижена. Диастолическая функция ЛЖ по «псевдонормальному» типу. МР - 1-2 ст, ТР - 1 ст. Давление на ЛА не повышено.

ПОВТОРНО В ПЛАНЕ НА 27.10.14.

Рентгенограмма

Органов грудной клетки от 21.10.14

Хронический бронхит. Диффузный пневмосклероз. Признаки застоя в легких.

ОФТАЛЬМОЛОГ от 24.10.14

OU Ангиосклероз.

VIII. ОБОСНОВАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА

С помощью клинического и биохимического анализов крови обнаружен лейкоцитоз, а также повышение фракция ЛПНП и холестерина, что свидетельствует об атеросклерозе сосудов. На ЭКГ в день поступления обнаружены следующие изменения: передне-сепатальный Q зубец. Оживление в зоне зубца от 17.10.14 в виде ложно-положительной реверсии зубца Т, а после пребывания в стационаре - формирование инверсии Т, что отражает наличие повреждения, ишемии и некроза миокарда и возможность повторного ИМ.

По данным эхокардиографии обнаружена невыраженное уплотнение стенок аорты, створок АК, МК. Незначительная гипертрофия МЖП в базальном отделе. Гипокинезия верхушки, гипокинезия и уплотнение переднее-верхушечного и среднего переднего сегментов (рубец), гиперкинезия задней стенки (компенсаторная). Систолическая функция ЛЖ чуть снижена. Диастолическая функция ЛЖ по «псевдонормальному» типу. Всё это говорит о недавнем патологическом процессе в мышце сердца.

На основании всего вышеперечисленного, а так же учитывая факторы риска, которые присутствуют у пациента (возраст пациента (65 лет)), курение на протяжении многих лет, злоупотребление алкоголем в прошлом, а также очередной инфаркт миокарда (4-й за 6 месяцев), делаю вывод, что:

Основное заболевание - ИБС: повторный инфаркт миокарда (17.04.2014), постинфарктный кардиосклероз (апрель, 2014 г.). Осложнения: ХСН I стадия, II функциональный класс.

Сопутствующее заболевание - хронический бронхит в стадии ремиссии.

IX. ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ

Режим больного - постельный. (Но больной самостоятельно ходит курить). Постепенное увеличение физической нагрузки.

Диета № 10

Энергетическая ценность 2350 - 2600 ккал.

Прием пищи 5-6 раз в сутки в умеренном количестве, ужин за 3 часа до сна.

Ограничение поваренной соли до 3-4г в сутки.

Ограничение жидкости до 1,2 л.

Исключить алкогольные напитки, крепкий чай, натуральный кофе, какао, шоколад, мясные, рыбные и грибные навары, острые блюда, копчености, продукты, богатые холестерином. Рекомендуются продукты преимущественно щелочных валентностей (нежирное молоко и молочные изделия, фрукты, овощи) и богатые липотропными веществами (нежирный творог, треска, овсяная каша, океаническая рыба).

Содержание белков в продуктах должно быть в пределах нижней границы нормы ( 50-60 г), умеренное ограничение жира и углеводов.

Медикаментозная терапия:

1.Rp.: Tab. Nitroglicerini 0,005 % - 1 ml

D.t.d.N. 10 in amp.

S. Перед применением развести содержимое ампулы в прилагаемом р-ре по 1-3 мл, 1 раз в день, 2-3 дня

#

2.Rp.: Tab. Nitrosorbidi 0,005

D.t.d.N.50

S. По 1 таблетке 2-3 раза в день, для улучшения кровоснабжения и метаболизма миокарда

#

3.Rp.: Heparini 5 ml(25000 ED)

D.S. По 1 мл внутримышечно 4 раза в день, для снижения агрегационной способности тромбоцитов, активизации фибринолиза

#

4.Rp.: Tab. Acidi ascorbinici 0,1

D.t.d.N.20

S. По 1 таблетке 2-3 раза в день, витамин

#

5.Rp. Atenololi 0,05

D.t.d.N. 20 in tab.

S. По 1 таблетке 1 раз в день (в обед)

X. ЭПИКРИЗ

грудной боль жжение нагрузка

ФИО, 1949 г.р. поступил в кардиологическое отделение БСМП 17.10.2014 в связи с ухудшением общего состояния, жалобы на сильные жгучие боли за грудиной в течение двух часов с иррадиацией в обе руки.

Клинический диагноз - ИБС: повторный инфаркт миокарда (17.04.2014), постинфарктный кардиосклероз (апрель, 2014 г.). Осложнения: ХСН I стадия, II функциональный класс.

Сопутствующие заболевания - хронический бронхит в стадии ремиссии.

Диагноз поставлен на основании:

Жалоб больного: на сильные жгучие боли за грудиной в течение двух часов с иррадиацией в обе руки.

Анамнеза болезни: 4-й за последние 6 месяцев инфаркт миокарда.

Объективных данных: приглушение сердечных тонов, ослабление I тона на верхушке сердца, выслушивается систолический шум, негромкий во 2-й точке, смещение верхушечного толчка и левых границ сердца влево - по левой среднеключичной линии в V межреберье.

Факторов риска: возраст пациента (65 лет), курение на протяжении многих лет, злоупотребление алкоголем в прошлом, очередной инфаркт миокарда (4-й за 6 месяцев).

Данных лабораторно-инструментального исследования:

КАК: повышение СОЭ 18 мм/ч;

БАК: повышение ЛПНП - 4,04 ммоль/л, холестерина - 6,1 ммоль/л, повышение I тропонина - 0,02-0,08 нг/л, повышение МВ КФК - 41-23-25.

ЭКГ: острый переднесепатальный инфаркт миокарда

Эхокардиография: Невыраженное уплотнение стенок аорты, створок АК, МК. Незначительная гипертрофия МЖП в базальном отделе. Гипокинезия верхушки, гипокинезия и уплотнение переднее-верхушечного и среднего переднего сегментов (рубец), гиперкинезия задней стенки (компенсаторная). Систолическая функция ЛЖ чуть снижена. Диастолическая функция ЛЖ по «псевдонормальному» типу.

Рентгенограмма органов ГК: Хронический бронхит. Диффузный пневмосклероз. Признаки застоя в легких.

ОФТАЛЬМОЛОГ: Ангиосклероз.

Лечение больного складывалось из следующих компонентов:

Постельный режим с постепенным увеличением физической нагрузки.

Лечебное питание - Диета №10

Медикаментозное лечение:

Нитроглицерин 0,005 р-р, по 1 ампуле 3 дня

Нитросорбидин 0,005 таб., по 1 таб. 2 раза в день, 6 дней

Раствор гепарина 5млн. ЕД 2 раза в день подкожно

Аскорбиновая кислота 0,1 таб., по 1 таб. 2 раза в день, 10 дней

Атенолол 0,05 1 раз в день (в обед)

На фоне проведенной терапии динамика состояния положительная : на ЭКГ завершение подострой стадии инфаркта миокарда, болей нет, АД в целевых цифрах.

Рекомендуемые препараты после выписки:

Наблюдение у терапевта и кардиолога по месту жительства

Соблюдение диеты №10

Прием лекарственных средств постоянно:

Клопидогрел в дозе 75 мг в сутки

Эналаприл 20 мг 1 раз в сутки

Гипотиазид 0,1 ј таблетки 1 раз в день

Атенолол 0,05 1 раз в день (в обед)

XI. ПРОГНОЗ

Прогноз для выздоровления от инфаркта миокарда относительно благоприятный, так как предстоит фаза рубцевания. При соблюдении режима питания и назначенной диеты, регулярном приеме препаратов, отказе от курения и принятия алкоголя возможно выздоровление с дефектом (рубцом) от инфаркта миокарда.

Для выздоровления от ИБС прогноз неблагоприятный.

Для жизни прогноз относительно благоприятный.

Размещено на Allbest.ru