Размещено на http://www.allbest.ru/

Министерство общего и профессионального образования РФ

Тульский государственный университет

Кафедра инфекционных болезней

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Работу выполнил: студент гр.930191 Фёдоров С.С.

Работу проверил: к. м. н., доц. Нехаев С.Г.

Дата начала курации - 10.10.03 г.

Тула, 2003 год

Паспортная часть

Фамилия:

Имя:

Отчество:

Возраст (полных лет): 30

Семейное положение: холост

Постоянное место жительства: г.Тула,

Профессия, место работы: безработный

Дата поступления: 4/03/2003

Время поступления: 10.00

Кем направлен больной: Участковым врачом

Клинический основной диагноз: Ревматизм: активность 2; полиартрит, ревмокардит с поражением клапана аорты; подострое течение; НК 1.

Жалобы

На момент курации жалобы на общую слабость

Anamnesis morbi

Заболел остро 30.08.03 года, когда появился легкий озноб. Подъемы температуры (до 37,0-37,6 С) носили периодический характер. 2.09.03 - повышение температуры до 39 С, после принятия горячей ванны появление резких болей в икроножных мышцах, коленных, голеностопных, лучезапястных суставах постоянного характера, не позволяющих больному встать на ноги. 4.09.03 больной осмотрен участковым врачом, на КСП доставлен в инфекционное отделение больницы №2. Госпитализирован для обследования и лечения.

Эпидемиологический анамнез

Проживает в квартире один.

Случаев инфекционных заболеваний среди домашних и сотрудников не было.

Не мытых и недоброкачественных продуктов в пищу не употреблял. На коже следов укусов, порезов и ссадин не находил.

Дома живет кошка.

Прививался по возрасту.

Anamnesis vitae

Общебиографические сведения.

Родился в г.Туле в благополучной семье.

Перенесенные заболевания

Сифилис, туберкулез, сахарный диабет отрицает. Ветряная оспа, гепатит А - в детстве, частые ОРВИ.

Операций и гемотрансфузий не переносил.

Наследственный анамнез

Не отягощен.

Аллергологический анамнез

Без особенностей

Вредные привычки

Курит с 14 лет по 1 пачке в день. Алкоголь употребляет в умеренных количествах.

Status praesens

Рост: 177 см.

Масса тела: 70,3 кг.

Температура: 36,5 С.

Общий осмотр

Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Выражение лица обычное. Телосложение нормостеническое (эпигастральный угол 90 градусов).

Кожа бледная, чистая, теплая, нормальной влажности, целостность ее не нарушена. Отёков нет. Пальцы имеют вид «барабанных палочек», ногти - «часовых стекол». Подкожно - жировая клетчатка развита слабо.

Лицо без патологических изменений. Веки нормальной окраски. Слизистая оболочка конъюнктивы, полости рта и глотки розовая, чистая, влажная. Миндалины не выступают из-за небных дужек, однородные, с чистой поверхностью. Акт глотания не нарушен. Склеры белые, со слабо выраженной сетью кровеносных сосудов.

Периферические лимфатические узлы не увеличены, величиной около 0,5 см, легко смещаемы, безболезненные при пальпации. Лимфангитов нет. Щитовидная железа не пальпируется.

Локомоторная система развита удовлетворительно. Целостность костей не нарушена. Движение в суставах и позвоночнике в полном объеме. Суставы внешне не деформированы.

Система органов дыхания

Нос без деформаций. Носовое дыхание свободное.

Грудная клетка без деформаций, конусовидной формы, активно участвует в дыхании всеми отделами. Расположение ключиц и лопаток симметричное. Надключичные ямки выражены умеренно.

Частота дыхательных движений- 18 в минуту. Тип дыхания - брюшной.

Пальпация грудной клетки

Ширина эпигастрального угла - 90 градусов. Ригидность грудной клетки. Голосовое дрожание выражено умеренно, одинаковое на симметричных участках грудной клетки.

Перкуссия лёгких

Сравнительная перкуссия.

Над обоими легкими - ясный легочный звук.

Топографическая перкуссия.

ТОПОГРАФИЧЕСКИЕ ЛИНИИ	ПРАВОЕ ЛЕГКОЕ	ЛЕВОЕ ЛЕГКОЕ
Окологрудинная	пятое межреберье
Среднеключичная	шестое межреберье
Передняя подмышечная	седьмое межреберье	седьмое межреберье
Средняя подмышечная	восьмое межреберье	восьмое межреберье
Задняя подмышечная	девятое межреберье	девятое межреберье
Лопаточная	десятое межреберье	десятое межреберье
Околопозвоночная	Остистый отросток ХI грудного позвонка	Остистый отросток ХI грудного позвонка

Ширина полей Кренига.

Слева	5 см.
Справа	4,5 см.

Подвижность легочных краев.

На вдохе	2 см.
На выдохе	2,5 см.
Экскурсия	4,5 см.

Аускультация лёгких

Аускультативно выслушивается везикулярное дыхание надо всеми отделами, хрипов нет.

Бронхофония проводится с обеих сторон.

Сердечно- сосудистая система

Патологическая пульсация на сонных артериях, в яремной ямке, эпигастрии и пульсация печени не определяется; верхушечный толчок ограниченный.

Пульс на лучевых артериях одинаковый справа и слева, ритмичный, хорошего наполнения и напряжения на обеих руках. ЧСС=82 в мин.

Перкуссия сердца

Определение границ сердца и ширины сосудистого пучка.

Правая граница относительной тупости сердца	На 1 см кнаружи от правого края грудины в IV межреберье
Левая граница относительной тупости сердца	По левой среднеключичной линии в V межреберье
Верхняя граница относительной тупости сердца	На III ребре у левого края грудины
Ширина сосудистого пучка	6 см.

Аускультация сердца

Тоны сердца приглушены. Вдоль левого края грудины и во втором межреберье справа выслушивается диастолический шум. Ритм правильный. Артериальное давление- 150/50 мм рт ст.

Пищеварительная система

Язык влажный, с белым налетом. Десна не кровоточат. Кариозные изменения зубов. Аппетит нормальный.

Живот мягкий, симметричный, равномерно участвует в акте дыхания. Поверхностная ориентировочная пальпация безболезненная. Мышечное сопротивление брюшной стенки отсутствует, симптом Щеткина - Блюмберга отрицательный.

Стул ежедневный, оформленный.

Глубокая пальпация по Образцову-Стражеско.

Сигмовидная кишка	Гладкий, безболезненный, легко смещаемый цилиндр, размером около 3 см. при пальпации урчание не определяется
Слепая кишка	Не пальпируется
Поперечная ободочная кишка	Не пальпируется
Восходящий и нисходящий отделы ободочной кишки	Не пальпируется
Большая кривизна желудка	Не пальпируется
Привратник	Не пальпируется

Край печени при пальпации выступает на 0,5 см из-под реберной дуги, безболезненный при пальпации.

Перкуссия печени.

Определение границ печени по Курлову.

Правая срединно- ключичная линия	10 см
Передняя срединная линия	8,5 см
По краю рёберной дуги	7 см

Желчный пузырь не пальпируется. Поджелудочная железа без особенностей. Селезёнка не пальпируется.

Перкуссия селезёнки.

Размер поперечника селезёнки	5,5 см
Размер длинника селезёнки	7 см

Мочевыделительная система

Поясничная область при осмотре не изменена. Почки в положениях на спине и стоя не пальпируются. Поколачивания по пояснице в области XII ребра безболезненны с обеих сторон. Симптом Пастернацкого отрицательный. При аускультации шумы над почечными артериями отсутствуют. Мочевой пузырь пальпаторно и перкурно не выявляется.

Дизурии нет.

Предварительный диагноз

На основании анамнеза заболевания (лихорадка с ознобами, боли в икроножных мышцах, в коленных, голеностопных и лучезапястных суставах), аускультации сердца (тоны сердца приглушены; вдоль левого края грудины и особенно во втором межреберье справа выслушивается диастолический шум; низкое диастолическое давление при тонометриии) - предварительный диагноз: Острый тромбофлебит глубоких вен нижних конечностей - под вопросом. Инфекционный эндокардит - под вопросом. Ревматизм, активность 2 степени; артрит, ревмокардит; подострое течение - под вопросом.

План обследования

1.Анализ крови.

2 Анализ мочи.

3.Анализ мочи по Ничепоренко.

4.Анализ крови на стерильность (не менее 3 раз для подтверждения диагноза).

5. Биохимический анализ крови.

6.Исследование крови для выявления тифозно- паратифозной палочки.

7. Анализ крови на наличие антител к ВИЧ, HbsAg, анти НС.

8.Анализ крови на обнаружения С-реактивного белка, ревматоиднонго фактора, определение титра противострептококковых антител (АСЛ-О, АСК, АСГ).

9. ЭКГ.

10.Рентгенография легких.

11.Ежедневное измерение температуры.

12.Контроль за диурезом.

13.Эхокардиографическое исследование сердца.

14.УЗИ брюшной полости.

15.Коагулограмма.

16.Ежедневный мониторинг артериального давления.

17.Допплерография вен нижних конечностей.

18.Консультация сосудистого хирурга.

19.Консультация кардиолога.

20.Консультация ревматолога.

Лабораторные и инструментальные методы исследования

ЭКГ: Синусовый ритм - 86 уд./мин. Отклонение ЭОС влево. Частичная блокада правой ножки пучка Гисса.

Рентгенография легких не проводилась.

Общий анализ крови :НВ-100 г /л, Эр- 3,6 10 /л, цв. -0,94, Л-26,2 10/л, п-1%, с-58%, л-37%, м-12%,э-2%, СОЭ-40 мм/ч, тромб. -180 10/л.

НbsAg - отр., RW- отр., ВИЧ- отр., НС -отр.

Биохимический анализ крови : сахар-3,0 ммоль/л, мочев.- 6,2ммоль/л, креатинин-75,9ммоль/л., АЛТ-0,12, АСТ-0,12, билирубин общ.-19,24, билирубин пр.-1,36, билирубин непрямой - 7,98.

Общий анализ мочи: количество - 150 мл, цвет - желтый, уд. вес- 1011, реакция - кислая, сахар- отс., белок - отс., л -1-2, эпителий - един.

Посев крови на стерильность: стерильна.

Палочка тифозно-брюшнотифозная не выделена.

Анализ мочи по Ничепоренко: лейкоциты-1000, эритроциты-750.

Фибриноген - 3,5 г\л.

Протромбиновый индекс- 88%.

С-реактивный белок не выявлен.

Ревматоидный фактор не обнаружен.

УЗИ брюшной полости: Диффузные изменения печени печени однородна. Желчный пузырь - без особенностей. Поджелудочная железа - не изменена. Почки, надпочечники - без особенностей.

ЭхоКГ : Листки и полость миокарда без особенностей. Диастоическое дрожание правого желудочка. Краевое уплотнение створок аортальных клапанов. Регургитация на аортальных клапанах 2 степени. Снижена сократительная и насосная функции левого желудочка.

Консультация сосудистого хирурга, заключение: данных за тромбофлебит глубоких вен нижних конечностей нет.

Клинический основной диагноз

На основании анамнеза заболевания (лихорадка с ознобами, боли в икроножных мышцах, в коленных, голеностопных и лучезапястных суставах, появившихся после принятия горячей ванны; эпизод артралгии в прошлом), аускультации сердца (тоны сердца приглушены; вдоль левого края грудины и особенно во втором межреберье справа выслушивается диастолический шум; низкое диастолическое давление при тонометриии), данных лабораторных исследований: анализах крови (анемия железодефицитная, нормохромная; лейкоцитоз; повышение СОЭ); данных ЭКГ (синусовый ритм - 86 уд./мин, отклонение ЭОС влево, частичная блокада правой ножки пучка Гиса), ЭхоКГ (диастоическое дрожание правого желудочка, краевое уплотнение створок аортальных клапанов, регургитация на аортальных клапанах 2 степени, снижена сократительная и насосная функции левого желудочка) - клинический основной диагноз: Ревматизм; активность 2; полиартрит, ревмокардит с поражением клапана аорты; подострое течение; НК 1.

Необходимо дифференцировать с инфекционным эндокардитом подострого течения. Для этого необходимо провести трехкратный посев крови на обнаружения возбудителя, при этом нужно отменить антибактериальную терапию на 1-2 суток перед исследованием (если позволяет состояние больного). При ревматизме у больных может не всегда обнаруживаться в крови ревматоидный фактор и С - реактивный белок. Чтобы подтвердить ревматическое поражение сердца и суставов проводят исследование крови на наличие противострептококковых антител в высоких титрах.

Лечение инфекционного эндокардита и ревматизма мало отличается. Назначается антибактериальная терапия (пенициллины, цефалоспорины и др.) в зависимости от вида инфекционного агента. Критерием подтверждения и опровержения диагноза является также и эффективность лечения. Ревматизм вызывает В - гемолитический стрептококк, который чувствителен к пенициллинам, цефалоспоринам и менее - к макролидам. Данному больному был назначен ампициллин в сочетании с кефзолом, отмечалась положительная динамика (понижение температуры).

Лечение

1.Палатный режим.

2.Диета №10, с ограничения поваренной соли.

3.Дезинтоксикационные средства: раствор глюкозы 5%-40 мл и инсулин 4ЕД -в/в, в течение 7 дней; аскорбиновая кислота 5%-5мл и физ. раствор 400 мл - в/в, капельно, в течение 7 дней.

4.Нестероидные противовоспалительные препараты: вольтарен - 50 мг, 3 раза в день, в течении 1 месяца .

5. Назначение аскорутина (предотвращает ломкость капилляров): по 1 таб., 3 раза в день.

6. Десенсебилизирующая терапия: димедрол - 1 таб.(0,05 г), 2 раза в день. Длительность приема - 11 дней.

7.Антибактериальная терапия должна быть комбинированной. Данному больному назначены аминогликозиды (ампициллин - 6 г в сутки) в первые дни заболевания без эффекта, затем добавлены цефалоспорины (кефзол- 6 в день). На 8 день - нормализация температуры.

8.При железодефицитной анемии применяют препараты железа. Фенюльс - по 1 капс., 2 раза в день; в течении 3 месяцев.

9.Гепатопротекторы восстанавливают клеточные мембраны гепатоцитов, улучшают дезинтоксикационную функцию печени, тормозят образование в ней соединительной ткани. Эссливер форте (содержит эссенциальные фосфолипиды, витамины групп В и Е) - по 2 капсулы 2 раза в день; в течении 2 месяцев.

10. Глюкокортикостероиды: преднизалон - 20 мг в день с постепенным снижением дозы при положительной динамике. Длительность приема в среднем - 1,5 месяца.

Дневник

13.10.2003г.

Жалобы на слабость. Состояние удовлетворительное. Температура - 36,7 С. В легких везикулярное дыхание справа и слева. ЧД =18 в мин. Тоны сердца приглушены, по левому краю грудины и во 2 межреберье справа - диастолический шум, ритм правильный. ЧСС=82 уд.в мин. АД=140/60. Отеков нет. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает на 0,5 см из-под реберной дуги. Стул ежедневный, оформленный. Дизурии нет.

14.10.2003г.

Жалобы на слабость. Состояние удовлетворительное. Температура - 36,7 С. В легких везикулярное дыхание справа и слева. ЧД =17 в мин. Тоны сердца приглушены,по левому краю грудины и во 2 межреберье справа - диастолический шум, ритм правильный. ЧСС=86 уд.в мин. АД=130/60. Отеков нет. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает на 0,5 см из-под реберной дуги. Стул ежедневный, оформленный. Дизурии нет.

15.10.2003г.

Жалобы на слабость. Состояние удовлетворительное. Температура - 36,7 С. В легких везикулярное дыхание справа и слева. ЧД =16 в мин. Тоны сердца приглушены,по левому краю грудины и во 2 межреберье справа - диастолический шум, ритм правильный. ЧСС=78 уд.в мин. АД=140/60. Отеков нет. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает на 0,5 см из-под реберной дуги. Стул ежедневный, оформленный. Дизурии нет.

Для уточнения диагноза и составления дальнейшего плана ведения больной переводится в городскую больницу № 4.

Переводной эпикриз

Пациент: ФИО., 1977г. рождения.

Профессия, место работы: безработный.

Адрес: г. Тула,

Находился в инфекционном отделении больницы № 2 с 4.02.2003 по 5.03.2003.

Клинический основной диагноз: Ревматизм; активность 2; полиартрит, ревмокардит с поражением клапана аорты; подострое течение; НК 1.

Жалобы на общую слабость.

Анамнез заболевания: Заболел остро 30.01.03 года, когда появился легкий озноб. 2.02.03 - повышение температуры до 39 С, после принятия горячей ванны появление резких болей в икроножных мышцах, коленных, голеностопных, лучезапястных суставах постоянного характера, не позволяющих больному встать на ноги. Отмечал, что 1,5-2 года назад после принятия горячей ванны появились такие же боли в икроножных мышцах, коленных, голеностопных, лучезапястных суставах, которые исчезли на следующий день. 4.02.03 больной осмотрен участковым врачом, на КСП доставлен в инфекционную больницу №2. Госпитализирован для обследования и лечения.

Анамнез жизни: страдает олигофренией в стадии дебильности. Живет с родителями.

Перенесенные заболевания: ветряная оспа, гепатит А - в детстве; гепатит В (1997г.); частые ОРВИ.

Наследственный анамнез: не отягощен.

Вредные привычки: наркомания - с 1993 по 1997.

Аллергоанамнез: без особенностей.

Эпиданамнез: контакт с инфекционными больными отрицает.

Объективно при осмотре: Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы чистые, бледные, отеков нет. Периферические л/узлы не увеличены. Локомоторная система без особенностей.

Система органов дыхания: Грудная клетка астенического типа, активно участвует в дыхании всеми отделами. Над обоими легкими перкуторно ясный легочный звук. ЧД=18 в мин. Справа и слева при аускультации выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет.

Сердечно- сосудистая система: Границы относительной сердечной тупости расширены влево на 1,5 см. Тоны сердца приглушены, диастолический шум, выслушиваемый по левому краю краю грудины и во 2 межреберье справа, ритм правильный. Пульс=82 в мин. АД=140/60.

Система органов пищеварения и мочевыделения: Язык чистый, с белым налетом. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Край печени выступает на 2 см из-под реберной дуги. Поджелудочная железа - без особенностей. Селезенка - в норме. Стул ежедневный, оформленный. Поколачивания в поясничной области безболезненные. Почки не пальпируются. Мочеиспускание безболезненное, свободное.

Проведено обследование:

ЭКГ : Синусовый ритм - 86 уд./мин. Отклонение ЭОС влево. Частичная блокада правой ножки пучка Гисса.

Общий анализ крови : НВ-100 г /л, Эр- 3,6 10 /л, цв. -0,94, Л-26,2 10/л, п-1%, с-58%, л-37%, м-12%,э-2%, СОЭ-40 мм/ч.

НbsAg - отр., RW- отр., ВИЧ- отр.

Общий анализ мочи: количество - 150 мл, цвет - желтый, уд. вес- 1011, реакция - кислая, сахар- отс., белок - отс., л -1-2, эпителий - един.

Биохимический анализ крови: сахар-3,0ммоль/л, мочев.- 6,2ммоль/л, креатинин-75,9ммоль/л., АЛТ-0,12, АСТ-0,12, билирубин общ.-19,24, билирубин пр.-1,36, билирубин непрямой - 7,98.

Посев крови на стерильность: стерильна.

Палочка тифозно-брюшнотифозная не выделена.

Анализ мочи по Ничепоренко: лейкоциты-1000, эритроциты-750.

Фибриноген - 3,5 г\л.

Протромбиновый индекс- 88%.

С-реактивный белок не выявлен.

Ревматоидный фактор не обнаружен.

УЗИ брюшной полости: Диффузные изменения печени однородна. Желчный пузырь - без особенностей. Поджелудочная железа - не изменена. Почки, надпочечники - без особенностей.

ЭхоКГ : Листки и полость миокарда без особенностей. Диастоическое дрожание правого желудочка. Краевое уплотнение створок аортальных клапанов. Регургитация на аортальных клапанах 2 степени. Снижена сократительная и насосная функции левого желудочка.

Консультация сосудистого хирурга, заключение: данных за тромбофлебит глубоких вен нижних конечностей нет.

Проведено лечение:

1.Палатный режим.

2.Диета №10.

3.Раствор глюкозы 5%-40 мл и инсулин 4ЕД -в/в, в течение 7 дней;аскорбиновая кислота 5%-5мл и физ. раствор 400 мл - в/в, капельно, в течение 7 дней.

4.Вольтарен - 50 мг, 3 раза в день, в течении 1 месяца .

5.Аскорутин: по 1 таб., 3 раза в день.

6. Димедрол - 1 таб.(0,05 г), 2 раза в день. Длительность приема - 11 дней.

7.Ампициллин - 6 г в сутки и кефзол- 6 г в день.

8. Фенюльс - по 1 капс., 2 раза в день.

9.Эссливер форте - по 2 капсулы 2 раза в день.

10. Преднизалон - 20 мг в день.

После проведеной терапии - исчезновение болей в суставах, снижение температуры.

Переводится для уточнения диагноза, дальнейшего обследования и лечения.

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

ФИО, 66 лет.

Образование среднее техническое.

Профессия:наладчик станков.

Место жительства:

Поступил в больницу св. прп .мч. Елизаветы 5 октября 1996 г.

Диагноз при поступлении: ишемическая болезнь сердца.

ЖАЛОБЫ

Боли за грудиной давящего характера, иррадиирующие в спину, продолжительностью около 2 ч, не купирующиеся нитропрепаратами, холодный пот, головокружение, потеря сознания.

Связывает с предшествовавшей физической нагрузкой.

ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

5 октября 1992 г. пациент почувствовал боли за грудиной давящего характера, иррадиирующие в спину, продолжительностью около 1,5 ч, не купирующиеся нитропрепаратами, холодный пот, головокружение, потерю сознания. С этими симптомами был госпитализирован в кардиологическое отделение больницы N 26. Провели следующие диагностические исследования:

ЭКГ, где была выявлена синусовая брадикардия, гипертрофия левого желудочка, субэпикардиальные изменения; эхокардиография, где была выявлена дилятация полости левого желудочка; рентгенография грудной клетки, на которой была видна увеличенная тень левого желудочка; общий и биохимический анализ крови, анализ мочи.

На основании результатов исследований был поставлен диагноз: ишемическая болезнь сердца, острый крупноочаговый инфаркт миокарда от 5.10.92. Проведено лечение: гепаринотерапия, инъекции анальгина, димедрола, изодинита, коринфара; сложные капли с дионином, триампур, панангин, гипотиазид, аспирин, бутадион. После проведенного в течение месяца курса лечения отметилось улучшение: исчезли симптомы стенокардии, больной мог полностью сам обслуживать себя, был в состоянии подниматься на 1-2 лестничных пролета, ежедневно совершал прогулки по территории больницы. 31 октября 1992 г. больной был выписан.

В период с ноября 1992 г. по октябрь 1996 г. больного беспокоили приступы стенокардии (давящие боли за грудиной, иррадиирующие в левую руку, продолжительностью около 10 мин), в основном связанные с физической нагрузкой, иногда в покое, успешно купировавшиеся нитросорбидом.

5 октября 1996 г. поступил в реанимационное отделение Елизаветинской больницы с жалобами на боли за грудиной давящего характера, иррадиирующие в спину, холодный пот, удушье, головокружение, потерю сознания. После реанимационных процедур отметилось улучшение состояния больного и он был переведен в инфарктное отделение.

В 1981 г. во время обследования в районной поликлинике, куда больной обратился с жалобами на сердцебиение, было выявлено повышение АД в течение нескольких дней (160/95 мм рт.ст.). На ЭКГ изменений не обнаружено. Больному рекомендовали принимать гипотензивные препараты. В период с 1981 г. по 1986 г. пациент не обследовался. Осенью 1986 г. вновь обратился к терапевту районной поликлиники с жалобами на сердцебиение. При обследовании было обнаружено периодическое повышение АД до 160/95 мм рт.ст. с последующим понижением до 120/80 мм рт.ст., небольшой акцент II тона над аортой, ЭКГ без изменений, на основании чего поставили диагноз: гипертоническая болезнь I ст., пограничная артериальная гипертензия. Больному назначили гипотензивные препараты.

В октябре 1992 г. на основании результатов обследования в больнице N 26, где больной находился на лечении в связи с ИБС (АД = 160/100 мм рт.ст. в течение нескольких недель, на ЭКГ от 6.10.92 признаки гипертрофии левого желудочка; на эхокардиограмме от 10.10.92 признаки дилятации левого желудочка; на рентгенограмме увеличенная тень левого желудочка), был поставлен диагноз: гипертоническая болезнь II ст., мягкая артериальная гипертензия. Больному были назначены гипотензивные препараты: бета-адреноблокаторы (анаприлин), диуретики (фуросемид), периферические вазодилататоры (апрессин, гидролазин, миноксидил), антагонисты кальция (нифедипин, дилтиазем). В период с 1992 по октябрь 1996 г. пациент не обследовался. 6 октября 1996 г. при обследовании в Елизаветинской больнице было зарегистрировано АД=120/80 мм рт.ст.

Весной 1994 г. в связи с жалобами на похолодание конечностей больной был госпитализирован в хирургическое отделение клиники 1-го медицинского института, где были проведены следующие диагностические исследования: рентгенография нижних конечностей, общий и биохимический анализ крови, общий анализ мочи и проба по Зимницкому. На основании полученных результатов был поставлен диагноз - облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей.

В качестве оперативного лечения была проведена ампутация левого бедра, после чего назначены внутривенные инъекции сосудорасширяющих средств, средств, улучшающих микроциркуляцию и реологию крови (трентал, адельфан, реополиглюкин). После проведенного лечения наступило улучшение и больной выписался.

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО

Родился 5 июня 1930 г. в Калининской области в семье рабочих.

С раннего детства рос и развивался нормально. По умственному и физическому развитию от своих сверстников не отставал. В 1936 г. переехал в г.Ленинград. С 8 лет пошел в школу.

Питание регулярное, калорийное.

После окончания средней школы и получения технического образования пошел в армию, где прослужил 8 лет.

В 1954 г. вернулся в г.Ленинград, поступил на работу на фабрику им.Желябова наладчиком станков, затем перешел на фабрику "Красный маяк", где работал в 3 смены. Профессиональная вредность - шум.

В возрасте 65 лет вышел на пенсию.

Женат. В возрасте 28 лет родился здоровый ребенок.

Простудными заболеваниями болел редко.

Эпидемиологический анамнез. Инфекционные заболевания, контакт с инфекционными больными, а также туберкулез и венерические болезни отрицает. В неблагоприятные в эпидотношении районы России не выезжал.

Семейный анамнез. Мать и сестра страдали гипертонической болезнью.

Вредные привычки: больной курит в течение 54 лет по 20 сигарет в день. Алкоголь и наркотики не употребляет. Чай пьет умеренной крепости, кофе по утрам.

Страховой анамнез. Пенсионер, не работает. Инвалид II группы.

Аллергологический анамнез. Аллергических реакций на какие-либо препараты не наблюдалось.

ОБЪЕКТИВНЫЙ СТАТУС

Состояние больного удовлетворительное. Сознание сохранено. Температура тела нормальная. Рост 176 см, вес 65 кг, конституциональный тип - нормостенический.

Положение активное, выражение лица без особенностей. Кожа розоватого цвета, нормальной влажности, тургор сохранен. Сыпей, кровоизлияний и рубцов нет. Подкожная клетчатка выражена умеренно. Отеков нет. Слизистые чистые, бледно-розового цвета.

Лимфатические узлы не пальпируются за исключением паховых.

Щитовидная железа нормальной величины, мягкой консистенции.

Мышечная система: общее развитие умеренное. Болезненности при ощупывании нет. Суставы нормальной конфигурации, подвижны, при пальпации безболезненны.

Форма черепа - мезоцефалическая.

Форма грудной клетки нормальная; осанка нормальная.

Сердечно-сосудистая система. При ощупывании локтевой, лучевой, подмышечной, подключичной и сонной артерий отмечается пульсация.

Пульсацию бедренной, задней берцовой, тыльной артерии стопы обнаружить не удалось. Частота пульса 46 ударов в минуту, ритмичный, хорошего наполнения. АД - 120/70 мм рт.ст.

Верхушечный толчок пальпаторно не определяется.

Границы относительной сердечной тупости: правая - в IV межреберье - правый край грудины; верхняя - III межреберье; левая - в V межреберье на 0,5 см кнутри от l.mediaclavicularis sinistra.

Границы абсолютной сердечной тупости: правая - в IV межреберье -левый край грудины. Верхняя - по нижнему краю IV реберного хряща.

Левая - V межреберье по парастернальной линии.

Аускультация: I тон на верхушке ослаблен, выслушивается систолический шум, проводящийся в левую подмышечную ямку. На основании II тон громче I.

Дыхательная система. Дыхание через нос. Отделяемого из носа нет. Голос тихий. Дыхание ровное, глубокое, 18 дыхательных движений в минуту. Тип дыхания брюшной. Голосовое дрожание определяется.

Границы легких при перкуссии: верхний пункт стояния верхушек спереди - на 3 см выше ключицы, сзади - на уровне VII шейного позвонка.

Нижние границы:

справа слева l.parasternalis VI ребро - l.mediaclavicularis нижний край VI ребра - l.axillaris anterior VII ребро VII ребро l.axillaris media VIII ребро IX ребро l.axillaris posterior IX ребро IX ребро l.scapularis X ребро X ребро l.paravertebralis XI ребро XI ребро Поля Кренига 4 см 4 см Подвижность легочного края 6,5 см 9 см

При сравнительной перкуссии изменений нет. Аускультативно выслушивается жесткое дыхание. Дыхательных шумов и хрипов нет.

Бронхофония определяется.

Пищеварительная система. Язык не обложен. Слизистая полости рта розового цвета, миндалины не увеличены. Живот правильной формы.

Кожные покровы бледно-розового цвета. Сосуды не расширены.

Живот принимает участие в акте дыхания. При поверхностной пальпации мягкий, безболезненный.

При глубокой скользящей пальпации по методу Образцова в левой подвздошной области на протяжении 15 см пальпируется сигмовидная кишка в виде гладкого, умеренно плотного тяжа; она безболезненна, легко смещается, не урчит, вяло и редко перистальтирует. В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка в форме гладкого мягкоперистальтического, несколько расширенного книзу цилиндра;

она безболезненна, умеренно подвижна, урчит при надавливании. Во-сходящий и нисходящий отделы толстой кишки пальпируются соответственно в правом и левом фланках живота в виде подвижных умеренно плотных, безболезненных цилиндров. Поперечная ободочная кишка определяется в пупочной области в виде поперечно лежащего, дугообразно изогнутого книзу, умеренно плотного цилиндра; она безболезненна, легко смещается вверх и вниз. На 2-4 см выше пупка прощупывается большая кривизна желудка в виде гладкого, мягкого, малоподвижного, безболезненного валика, идущего поперечно по позвоночнику в обе стороны от него.

Печень пальпируется у края реберной дуги.

Границы по Курлову 10-9-7 см.

Селезенку пропальпировать не удалось. При перкуссии: верхний полюс - IX ребро; нижний полюс - Х ребро.

Мочевыделительная система. Поясничная область без выпячиваний и отечности. Кожные покровы бледно-розового цвета. Почки пропальпировать не удалось; при поколачивании по пояснице область почек безболезненна.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

На основании жалоб больного на боли за грудиной давящего характера, иррадиирующие в спину, продолжительностью около 2 ч, не купирующиеся нитропрепаратами, холодный пот, головокружение;

на основании данных анамнеза заболевания, которые говорят о том, что подобные симптомы уже были у больного в октябре 1992 г., он был доставлен в клинику, где диагностировали инфаркт миокарда;

на основании данных анамнеза жизни, в котором сказано, что больной работал в 3 смены, много курил, подвергался воздействию шума на рабочем месте, у больного имеется артериальная гипертензия на протяжении 15 лет;

на основании данных объективного осмотра: ослабление I тона на верхушке, систолический шум на верхушке, проводящийся в левую подмышечную область, - можно поставить предварительный диагноз основного заболевания:

ИБС: острый повторный инфаркт миокарда от 5.10.96. Постинфарктный кардиосклероз (острый инфаркт миокарда от 5.10.92).

На основании жалоб больного на головокружения, сердцебиение;

на основании данных анамнеза заболевания, где сказано о том, что больной в течение 10 лет страдает гипертонической болезнью (АД = 160/100 мм рт.ст.), а с 8.10.96 и в последующие дни было зарегистрировано АД=120/80 мм рт.ст.;

на основании данных анамнеза жизни, которые говорят, что мать и сестра больного страдали гипертонической болезнью;

на основании данных объективного осмотра: расширение границ сердца влево, -можно поставить предварительный диагноз основного заболевания:

гипертоническая болезнь III ст., мягкая артериальная гипертензия.

На основании жалоб больного на похолодание конечностей;

на основании данных анамнеза заболевания, где сказано, что у больного был ранее выявлен облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей, в связи с чем проведена ампутация бедра;

на основании данных анамнеза жизни, где говорится, что больной работал в 3 смены, курил в течение 54 лет, испытывал воздействие шума на рабочем месте;

на основании данных объективного осмотра: ослабление пульсации бедренной, задней берцовой, тыльной артерии стопы, - можно поставить предварительный диагноз сопутствующего заболевания: облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей; ампутация левого бедра от 1994 г.

Предварительный диагноз:

Основное заболевание:

ИБС: острый повторный инфаркт миокарда от 5.10.96. Постинфарктный кардиосклероз (острый инфаркт миокарда от 5.10.92).

Сопутствующие заболевания:

Гипертоническая болезнь III ст., мягкая артериальная гипертензия.

Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей; ампутация левого бедра от 1994 г.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

Лабораторные: анализ крови общий и биохимический, анализ мочи;

Инструментальные: ЭКГ, эхокардиография, рентгенография грудной клетки.

ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Анализ крови общий от 5.10.96: эритроциты - 4,0*10 /л,

Hb - 117 г/л, лейкоциты - 8,3*10 /л, СОЭ - 10 мм/ч, ЦП - 0,93.

Палочкоядерные нейтрофилы - 5%, сегментоядерные - 65%, эозинофилы - 4%, лимфоциты - 21%, моноциты - 9%.

Анализ крови общий от 8.10.96: эритроциты - 4,0*10 /л, Hb - 120 г/л, лейкоциты - 6,4*10 /л, СОЭ - 16 мм/ч, ЦП - 0,9.

Палочкоядерные нейтрофилы - 5%, сегментоядерные - 60%, эозинофилы - 4%, лимфоциты - 25%, моноциты - 6%.

Биохимический анализ крови от 5.10.96: АЛТ - 0,5 ммоль/л; АСТ - 0,4 ммоль/л; билирубин: общий - 9 мкмоль/л; прямой - 3 мкмоль/л, непрямой - 6 мкмоль/л; сахар - 2,8 ммоль/л; мочевина - 6,5 ммоль/л; креатинин - 188 мкмоль/л; фибриноген - 4,5 г/л; протромбин - 79%; тромботест - IV ст.

Биохимический анализ крови от 8.10.96: АЛТ - 0,1 ммоль/л; АСТ - 0,4 ммоль/л.

Биохимический анализ крови от 9.10.96: сахар - 4,4 ммоль/л. Анализ мочи от 5.10.96: уд.вес 1020; реакция кислая; белок - 0; эпителий плоский - 1; лейкоциты - 0-2 в поле зрения.

ЭКГ от 5.10.96: AVL - отрицательный зубец Т; V2 - Т изоэлектричен; V4 - Т слабоположительный; V1, V2 - R отрицательный; QRS расширен; ST - косонисходящий.

Синусовая брадикардия; блокада левой ножки пучка Гиса.

ЭКГ от 6.10.96: глубокий S во II отведении.

На фоне синусовой брадикардии эпизод ПБЛНПГ, с частыми групповыми желудочковыми экстрасистолами (2-3).

ЭКГ от 8.10.96: Р - 0,10 с; R-R - 1,10 с; P-Q - 0,16 с; QRS - 0,11 с; QT - 0,42 с. ЧСС = 55 уд/мин.

В отведениях V2-V5 отрицательный Т; V6 - Т изоэлектричен.

Синусовая брадикардия; гипертрофия левого желудочка, динамика острых очаговых проникающих изменений передне-боковой локализации.

ЭКГ от 9.10.96: Р - 0,10 с; R-R - 1,32 с; P-Q - 0,20 с; QRS - 0,11 с; QT - 0,46 с. ЧСС = 47 уд/мин.

В отведениях V2-V4 Т отрицательный изменился на положительный; V5 - Т изоэлектричен; V6 - Т слабоположительный.

ЭКГ от 10.10.96: Р - 0,10 с; R-R - 1,42 с; P-Q - 0,20 с;

QRS - 0,10 с; QT - 0,46 с. ЧСС = 40 уд/мин.

Синоаурикулярная блокада II ст. Неотчетливая закономерная динамика острых очаговых проникающих изменений боковой стенки.

ЭКГ от 15.10.96: Р - 0,10 с; R-R - 1,60-1,30 с; P-Q - 0,16 с;

QRS - 0,10 с; QT - 0,48 с. ЧСС = 38 уд/мин.

Углубление зубца Q в V3-V6. Синусовая брадикардия.

Эпизоды синоаурикулярной блокады II ст.

ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

На основании жалоб больного на боли за грудиной давящего характера, иррадиирующие в спину, продолжительностью около 2 ч, не купирующиеся нитропрепаратами, холодный пот, головокружение; на основании данных анамнеза заболевания, которые говорят о том, что подобные симптомы уже были у больного в октябре 1992 г., он был доставлен в клинику, где диагностировали инфаркт миокарда; на основании данных анамнеза жизни, в котором сказано, что больной работал в 3 смены, много курил, подвергался воздействию шума на рабочем месте, у больного имеется артериальная гипертензия на протяжении 15 лет; на основании данных объективного осмотра: ослабление I тона на верхушке, систолический шум на верхушке, проводящийся в левую подмышечную область;

на основании данных лабораторных исследований: лейкоцитоз в первые сутки (5.10.96 лейкоциты - 8,3*10 /л), повышение СОЭ на 3 сутки (8.10.96 СОЭ - 16 мм/ч);

на основании данных инструментальных исследований: отрицательный зубец Т на ЭКГ от 5.10.96, 8.10.96, 9.10.96; отрицательный зубец R на ЭКГ от 5.10.96; расширение комплекса QRS на ЭКГ от 5.10.96;

косонисходящий интервал ST на ЭКГ от 5.10.96, - можно поставить окончательный диагноз основного заболевания:

ИБС: острый повторный передний непроникающий инфаркт миокарда от 5.10.96. Постинфарктный кардиосклероз (острый инфаркт миокарда от 5.10.92).

На основании данных инструментальных исследований: расширение интервала R-R на ЭКГ с 8.10.96 по 15.10.96, - можно поставить окончательный диагноз осложнения: синоаурикулярная блокада II степени.

На основании жалоб больного на головокружения, сердцебиение; на основании данных анамнеза заболевания, где сказано о том, что больной в течение 10 лет страдает гипертонической болезнью (АД = 160/100 мм рт.ст.), а с 8.10.96 и в последующие дни было зарегистрировано АД=120/80 мм рт.ст.; на основании данных анамнеза жизни, которые говорят, что мать и сестра больного страдали гипертонической болезнью; на основании данных объективного осмотра: расширение границ сердца влево;

на основании данных инструментальных исследований: косонисходящий интервал ST на ЭКГ от 5.10.96; отрицательный зубец Т на ЭКГ от 5.10.96, 8.10.96, 9.10.96, -

можно поставить окончательный диагноз основного заболевания:

гипертоническая болезнь III ст., мягкая артериальная гипертензия.

На основании жалоб больного на похолодание конечностей; на основании данных анамнеза заболевания, где сказано, что у больного был ранее выявлен облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей, в связи с чем проведена ампутация бедра; на основании данных анамнеза жизни, где говорится, что больной работал в 3 смены, курил в течение 54 лет, испытывал воздействие шума на рабочем месте;

на основании данных объективного осмотра: ослабление пульсации бедренной, задней берцовой, тыльной артерии стопы, - можно поставить окончательный диагноз сопутствующего заболевания: облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей; ампутация левого бедра от 1994 г.

Окончательный клинический диагноз

ревматизм эндокардит атеросклероз инфаркт

Основное заболевание:

ИБС: острый повторный передний непроникающий инфаркт миокарда от 5.10.96. Постинфарктный кардиосклероз (острый инфаркт миокарда от 5.10.92).

Гипертоническая болезнь III ст., мягкая артериальная гипертензия.

Осложнение:

Синоаурикулярная блокада II ст.

Сопутствующее заболевание:

Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей; ампутация левого бедра от 1994 г.

Для уточнения диагноза необходимо провести эхокардиографию, рентгенографию грудной клетки. Данные обследования не были проведены.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Инфаркт миокарда следует дифференцировать со стенокардией, расслаивающей аневризмой аорты и некоторыми др. заболеваниями.

1.Дифференциальный диагноз инфаркта миокарда и стенокардии.

Инфаркт миокарда Стенокардия

Характер боли Частые приступы или При физической нагрузке затяжной приступ и в покое Действие нитро- неэффективно или эффективно препаратов малоэффективно

Продолжительность болей 30 мин и более 5-10 мин

Снижение АД + -

Анализ крови:

лейкоцитоз до 8*10 /л 1-2 дня нет

СОЭ, мм/ч повышается до 20 на не повышается 2 неделе

Гиперферментемия КФК - через 6-8 ч отсутствует

ЛДГ - через 24-48 ч

ЛДГ1 - через 8-12 ч

АСТ - через 8-12 ч

2.Дифференциальный диагноз инфаркта миокарда и расслаивающей аневризмы аорты.

ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ

Морфологическое исследование сердца у больных, умерших от инфаркта миокарда, подтверждает различную выраженность атеросклероза коронарных артерий.

Можно выделить три основные зоны изменений миокарда при инфаркте:

очаг некроза, пренекротическую зону и область сердечной мышцы, отдаленную от зоны некроза. Через 6-8 ч после начала заболевания появляются отек интерстициальной ткани, набухание мышечных волокон, расширение капилляров со стазом крови в них. Через 10-12 ч эти изменения становятся более отчетливыми. К ним присоединяются краевое стояние лейкоцитов, эритроцитов в сосудах, диапедезные кровоизлияния по периферии пораженного участка.

К концу первых суток мышечные волокна набухают, очертания их исчезают, саркоплазма приобретает глыбчатый характер, ядра разбухают, делаются пикнотичными, плотными, бесструктурными. Стенки артерий в зоне инфаркта миокарда набухают, просвет заполнен гомогенизированной массой эритроцитов. На периферии зоны некроза отмечается выход из сосудов лейкоцитов, образующих демаркационную зону.

В пренекротической области миокарда преобладают дистрофические изменения мышечных волокон, проявляющиеся внутриклеточным отеком, деструкцией энергообразующих структур митохондрий.

Уже через 3-5 ч после развития инфаркта миокарда в сердечной мышце наступают тяжелые, необратимые изменения структуры мышечных волокон с их гибелью.

Исходом некроза миокарда является образование соединительнотканного рубца.

ЭТИОЛОГИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Среди непосредственных причин развития инфаркта миокарда следует назвать длительный спазм, тромбоз или тромбоэмболию венечных артерий сердца и функциональное перенапряжение миокарда в условиях атеросклеротической окклюзии этих артерий. Этиологические факторы атеросклероза и гипертонической болезни, прежде всего психоэмоциональное напряжение, ведущее к ангионевротичесским нарушениям, также являются этиологическими факторами инфаркта миокарда.

ПАТОГЕНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Чаще всего имеется несколько патогенных факторов по типу "порочного круга": спазм коронарных артерий --> агрегация тромбоцитов --> тромбоз и усиление спазма или тромбоз --> освобождение вазоконстрикторных веществ из тромбоцитов --> спазм и усиление тромбоза.

Агрегация тромбоцитов усиливается при атеросклеротическом поражении сосудов. Дополнительным фактором, способствующим тромбозу, является замедление скорости кровотока в стенозированных коронарных артериях или при спазме коронарных артерий.

При ишемии миокарда происходит стимуляция симпатических нервных окончаний с последующим высвобождением норадреналина и стимуляцией мозгового слоя надпочечников с выбросом в кровь катехоламинов.

Накопление недоокисленных продуктов обмена при ишемии миокарда ведет к раздражению интерорецепторов миокарда или коронарных сосудов, что реализуется в виде появления резкого болевого приступа, сопровождающегося активизацией мозгового слоя надпочечников с максимальным повышением уровня катехоламинов в течение первых часов заболевания. Гиперкатехоламинемия приводит к нарушению процессов энергообразования в миокарде. Повышение активности симпаоадреналовой системы, приобретающей у больных острым инфарктом миокарда сначала компенсаторный характер, становится вскоре патогенным в условиях стенозирующего атеросклероза венечных артерий сердца.

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ

Режим N 2; диета с ограничением калорийности за счет главным образом легкоусвояемых углеводов и жиров животного происхождения. Исключить продукты, богатые холестерином и витамином D. В пищевой рацион ввести: продукты, обладающие липотропным действием, растительное масло с высоким содержанием полиненасыщенных жирных кислот, овощи, фрукты и ягоды (витамин C и растительная клетчатка), продукты моря, богатые йодом.

Режим питания: 5-6 раз в день в умеренном количестве, ужин за 3 ч до сна.

Лечебная физкультура. Фармакологическая терапия: для устранения болевого синдрома - наркотические анальгетики; фентанил с дроперидолом, наркоз закисью азота, перидуральная анестезия; тромболитическая и антикоагулянтная терапия; стрептаза, стрептодеказа, гепарин и непрямые антикоагулянты; для предотвращения увеличения зоны некроза, наряду с тромболитическими препаратами и антикоагулянтами использовать нитраты, бета-адреноблокаторы; для экстренной помощи - сердечные гликозиды; витаминотерапия - аскорбиновая, никотиновая кислота.

В подостром периоде основное внимание уделить мерам, направленным на улучшение коронарного кровообращения и сердечной деятельности, применять нитраты пролонгированного действия и непрямые антикоагулянты.

ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНОГО

Режим N 2; диета N 10с. Фармакологическая терапия:

Препарат Цель

1.Rp.: Tab.Nitroglicerini 0,0005 Для купирования приступа

D.t.d.N.40 стенокардии

S.По 1 таблетке под язык

2.Rp.: Tab.Nitrosorbidi 0,005 Для улучшения кровоснабжения

D.t.d.N.50 и метаболизма миокарда

S.По 1 таблетке 2-3

раза в день

3.Rp.: Heparini 5 ml(25000 ED) Для снижения агрегационной

D.S.По 1 мл внутримышечно способности тромбоцитов, ак-

4 раза в день тивизации фибринолиза

4.Rp.: Tab.Phenigidini 0,01 Для лечения гипертонической

D.t.d.N.50 болезни

S.По 2 таблетки 3 раза в день

5.Rp.: Tab.Acidi ascorbinici 0,1 Витамин

D.t.d.N.20

S.По 1 таблетке 2-3 раза в день

ПРОГНОЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Для жизни - благоприятный;

для выздоровления - неблагоприятный;

для трудоспособности - неблагоприятный.

ПРОФИЛАКТИКА ЗАБОЛЕВАНИЯ

Первичная: физическая активность; пища, богатая полиненасыщенными жирными кислотами, антиатерогенными веществами; избегать эмоциональных перенапряжений, стрессов; борьба с факторами риска (ожирение, сахарный диабет и др.); отказ от вредных привычек (курение); умеренное употребление алкоголя (для профилактики 30-40 г в сутки);

Вторичная: лечебная физкультура; избегать тяжелых физических нагрузок, эмоционального напряжения, стрессов; диета с пониженным содержанием животных жиров, легкоусвояемых углеводов, богатая полиненасыщенными жирными кислотами, антиатерогенными веществами, растительной клетчаткой, продуктами моря; полный отказ от вредных привычек - курения и употребления алкоголя; проживание в экологически чистой местности, частые прогулки на свежем воздухе, санаторно-курортное лечение. Для профилактики приступов стенокардии применять нитропрепараты (нитросорбид, нитроглицерин).

ЭПИКРИЗ

Больной, 66 лет, поступил в Елизаветинскую больницу 5.10.96 с жалобами на боли за грудиной давящего характера, иррадиирующие в спину, продолжительностью около 2 ч, не купирующиеся нитропрепаратами, холодный пот, головокружение, потерю сознания. Из анамнеза известно, что больной в течение 4 лет страдает ИБС, 5.10.92 перенес острый инфаркт миокарда. За время нахождения в стационаре были проведены следующие диагностические исследования: анализ крови общий и биохимический, анализ мочи, ЭКГ. На основании полученных результатов был диагностирован острый повторный инфаркт миокарда от 5.10.96. Проводилась терапия: фармакологическая - нитросорбид, аспирин, коринфар; внутривенные инъекции анальгина, сибазона, эуфиллина, глюкозы, натрия хлорида, калия хлорида; лечебная физкультура.

В результате проведенного лечения самочувствие больного отметилось улучшение: исчезли симптомы стенокардии, больной мог полностью сам обслуживать себя, был в состоянии подниматься на 1-2 лестничных пролета, ежедневно совершал прогулки по территории больницы.

Рекомендации: лечебная физкультура; избегать тяжелых физических нагрузок, эмоционального напряжения, стрессов; диета с пониженным содержанием животных жиров, легкоусвояемых углеводов, богатая полиненасыщенными жирными кислотами, антиатерогенными веществами, растительной клетчаткой, продуктами моря; полный отказ от курения; проживание в экологически чистой местности, частые прогулки на свежем воздухе, санаторно-курортное лечение. Периодически наблюдаться у кардиолога. При ощущении симптомов стенокардии принимать нитросорбид.

ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Основное заболевание:

ИБС: острый повторный передний непроникающий инфаркт миокарда от 5.10.96. Постинфарктный кардиосклероз (острый инфаркт миокарда от 5.10.92).

Гипертоническая болезнь III ст., мягкая артериальная гипертензия.

Осложнение:

Синоаурикулярная блокада II ст.

Сопутствующее заболевание:

Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей; ампутация левого бедра от 1994 г.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

1. Комаров Ф.И., Кукес В.Г., Сметнев А.С. с соавт. Внутренние болезни. М.,"Медицина", 1991.