Пальпация

Селезенка не прощупывается

Осмотр

При общем осмотре признаков, указывающих на возможное наличие заболеваний кроветворной системы, не обнаружено.

Пальпация

а) Лимфоузлы не пальпируются, безболезненны.

Исследование состояния психики

Больная работоспособна, способна выдерживать недлительные физические и умственные нагрузки. Со слов больного, взаимоотношения на работе и дома хорошие. Сон не нарушен. В интеллектуальном развитии не отстает, интеллект соответствует возрасту.

Поведение больной в клинике активное, общительна, уравновешена.

Данные лабораторных и инструментальных исследований

Hb = 122 г/л

Э = 3,9 х 1012 г/л

ЦП = 0,92

L = 7,7 х 109/л

Э = 0, n = 6, с = 63, л = 25, м = 6

12.03.03. Глюкоза = 5,3 ммоль/л

12.03.03. Протромбин = 0,9

12.03.03. Биохимический анализ крови:

Общий белок = 7,6 г/дл

АПТ = 12,3 Ед/л

АСТ = 12,7 Ед/л

Креатинин = 62 ммоль/л

Мочевина = 3,9 ммоль/л

?-липопротеиды = 6,04 л

12.03.03. Общий анализ мочи:

Удельный вес = 1020

Цвет - соломен.

Прозрачность - прозрачная

Реакция - кислая

Белое - нет

Глюкоза - 1,1 %

L = 1-2 в поле зрения

13.03.03. Анализ мочи по Зимницкому:

Удельный вес - 1010-1020

Ночной диурез - 350 мл

Дневной - 150 мл

13.02.03. Анализ мочи по Нечипоренко:

L = 750

Э = нет

Ц = нет

13.03.03. ВИЧ - отрицательный

RW - отрицательный

HBдАд - отрицательный

12.03.03. ЭКГ: синусовый режим

12.03.03. ЭХО-КГ:

ФВ = 56 %; МЖП = 1,4; ЗСЛЖ = 1,6; аорта нормальных размеров, эластичная, полости сердца свободные, клапанный аппарат без особенностей, зон локального гипокинеза не выявляется. Диастолическая дисфункция.

13.03.03. Консультация окулиста:

Ангиопатия сетчатки

13.03.03. Консультация эндокринолога:

Диффузный зоб II степени, ожирение II степени

14.03.03. УЗИ почек:

Почки - размеры обычные, контуры ровные; ЧЛС - не расширена; надпочечники не увеличены.

14.03.03. Консультация невропатолога:

Эпизодическая головная боль напряжения.

14.03.03. Консультация гинеколога:

Кольпит.

Основной диагноз

Гипертоническая болезнь 2 степени, с поражением сердца - гипертрофия левого желудочка. Риск - 3.

Обоснование диагноза

На основании данных анамнеза: быстра утомляемость, нервозность, сердцебиение, одышка при ходьбе, головокружение, артериальное давление 180/130 мм рт. ст.; медицинского осмотра, лабораторных данных; биохимического анализа крови; холестерин 6,9; ?-липопротеиды = 6,04 л. На основании инструментальных методов исследования: ЭКГ - гипертрофия левого желудочка, ЭХО-КГ: ФВ = 56 %; МЖП = 1,4; ЗСЛЖ = 1,6; аорта нормальных размеров; диастолическая дисфункция.

Дифференциальный диагноз

- Дифференциальную диагностику гипертонической болезни следует проводить с заболеваниями почек, заболеваниями эндокринной системы коарктация аорта, феохромоцитома, синдром Кушинга.

- Стеноз почечной артерии у женщин, страдающих аортоартериитом, у пожилых людей, страдающих атеросклерозом, с систолическим шумом над почечными артериями; подтверждается с помощью аортографии.

- Первичный гиперальдостеронизм чаще у женщин среднего возраста с мышечной слабостью, полидипсией и полиурией, гипокаишемией; альдостерон в крови и моче повышен, ренин очень низкий, опухоль может быть обнаружена с помощью УЩИ и компьютерной томографии.

- Феохромоцитома может быть у люднй с симпатиео-адреналовыми кризами, гипергликемией, выраженным снижением АД при вставании; подтверждается значительным увеличением выделения с мочой адреналина, норадреналина и ваниилминдальной кислоты.

- Синдром Кушинга у людей с ожирением туловища, сахарным диабетом, остеопорозом и характерными красными полосами растяжения на коже (стрии); диагноз подтверждается увеличением выделения с мочой 17-оксикортикостероидов и 17-кетостероидов.

ЛЕЧЕНИЕ

Группа ?-адреноблокаторов

1. Конкор 5 мг х 2 раза в день

Группа Ингибиторы АПФ

2. Лотензин 10 мг утром х 2 раза

Группа диуретических средств

3. Арифон 2,5 мг утром через день

Группа антиагреганты

4. Куратил 25 мг х 3 раза в день в течение 2 мес.

ДНЕВНИКИ НАБЛЮДЕНИЙ

12.03.03

Жалобы на головокружение в покое. Неинтенсивные боли в левой половине грудной клетки. ЧСС - 100 в минуту. АД - 160/110 мм рт. ст. Тоны ясные, ритмичные. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧВВ - 17 в минуту. Живот мягкий, безболезненный.

15.03.03

Состояние средней тяжести. Жалобы на головные боли, головокружение, в покое. Неинтенсивные колющие боли в левой половине грудной клетки. ЧСС - 95 ударов в минуту. АД - 140/80 мм рт. ст. Тоны ясные, ритмичные. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД - 16 в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Симптом поколачивания - отрицательный.

18.03.03

Состояние средней тяжести. Жалобы на головокружение в покое. ЧСС - 100 ударов в минуту. АД - 160/110 мм рт. ст. Тоны ясные, ритмичные, шума нет. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД - 16 в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Симптом поколачивания - отрицательный.

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Ф.И.О. больного:

Возраст: 65 лет .

Профессия: на момент курации - пенсионер .

Национальность: русская .

Домашний адрес:г.Тула

Семейное положение: вдова , живет одна .

Диагноз при поступлении в стационар: гипертоническая болезнь II ст. с высокой гипертензией , НК II , хронический бронхит .

Исход на момент курации: на момент курации находится на стационарном лечении .

Жалобы на момент курации : головная боль , общая слабость , головокружение , тяжесть в ногах , отечность , перебои в работе сердца.

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Первые признаки заболевания появились около 15 лет назад. У больной появились головные боли, головокружение, общая слабость. За медицинской помощью обращалась к участковому врачу. Была диагносцированна артериальная гипертензия. Назначенно медикаментозное лечение (раунатин, мочегонный сбор, экстрат валерианы в таб.)Лечение- без эффекта. Была направлена на стац. лечение для уточнения диагноза и обследования. Был поставлен диагноз: гипертоническая болезнь I ст., неосложненная. Поставленна на ДУ у участкового врача .

Последнее обострение от 23.10.2001 года. Появилась головная боль , головокружение,общая слабость, носовое кровотечение, отечность голеней. Вызвана КСП, осуществлен контроль АД(280/120 мм.рт.ст.),введен пентамин 1мл + физ.р-р 9 мл в/в.АД снижено до 150/90 мм. рт. ст., рекомендовано обратиться к уч. врачу, по направлению которого была госпитализирована в терапевтическое отделение МСЧ № 5,где на момент курации и находится. Аллергический анамнез - отрицательный .

ЖАЛОБЫ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ:

Головная боль,носовое кровотечение,общая слабость,головокружение .

ЛЕЧЕНИЕ (АМБУЛАТОРНО) :

Эуфиллин (теофедрин ),капотен, клофелин .

СУБЪЕКТИВНЫЕ ЖАЛОБЫ СО СТОРОНЫ ОТДЕЛЬНЫХ СИСТЕМ : отсутствует.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ: Родилась в полной семье. Росла и развивалась соответственно возрасту. В школу пошла с 7 лет, закончила 8 классов. После окончания, трудоустроился на Тульский Оружейный Завод в качестве штамповщицы, где и проработала до получения пенсии .

Вредные привычки :не курит , алкоголем не злоупотребляет , наркомания - отрицает .

Семейный анамнез и наследственность : не отягощена .

Социально - бытовой фактор : проживает одна, в отдельной благоустроенной квартире;

Питание : питание в меру разнообразное , диеты не придерживается ;

Личная гигиена :соблюдает ;

Материальная обеспеченность : удовлетворительная ;

ОБЪЕКТИВНЫЙ ОСМОТР:

1.Общее состояние: удовлетворительное. Сознание ясное, больной адекватен. Положение на момент осмотра - активное. Выражение лица - спокойное 2.Температура,пульс,частота дыхания: температура тела (на момент осмотра ) - 36,8С ;ЧСС - 72 удара в минуту,аритмичная;ЧДД-16/минуту3.Рост,телосложение,упитанность(масса тела):рост-176 см; телосложение- нормостеник; масса тела - 70 кг(нормального питания);4.Кожа и слизистые: кожные покровы - нормальной окраски, сухие на ощупь, пониженной эластичности и тургора. Слизистые - бледно-розовые .

5.Подкожно-жировая клетчатка: хорошо развита.Отеки - выраженные на нижних конечностях , плотные до уровня 2/3 голени .

6.Лимфатическая система: пропальпированные, лимфатические узлы умеренно увеличены, не спаяны с подкожной клетчаткой, между собой, при пальпации - безболезненные

7.Костно-мышечная система: без патологии, перкуссия костей - безболезненна.

8.Суставы:движения - в полном объёме, безболезненны. Кожные покровы в области суставов - в норме. Пальпация суставов - безболезненна.

9.Система дыхания: при пальпации грудной клетки безболезненность. Одышка - в покое и при физической нагрузке, умеренная.

10.Верхние дыхательные пути: дыхание через нос - свободно. Голос - тихий, чистый. Гортань - нормальной формы, при пальпации - безболезненна.

11.Щитовидная железа: умеренно увеличенная ( 1 ст. ),при пальпации - безболезненная .

СИСТЕМА ДЫХАНИЯ

Грудная клетка(при осмотре):цилиндрической формы ; симметричны ключицы , надключичные ямки , межреберные промежутки ;эпигастральный угол - 90 ?,лопатки плотно прижаты к грудной клетке.Тип дыхания: смешанное. Одышка: умеренная, смешанная .

Ритм дыхания: правильный. ЧДД-16/мин. При пальпации: безболезненна. Голосовое дрожание - ослабленно, одинаково на симметричных участках грудной клетки .

При сравнительной перкуссии: легочный звук с коробочным оттенком . При топографической перкуссии :

1) Высота стояния верхушек

2) Нижние границы легких.

3) Подвижность нижних краёв легких :

При аускультации: дыхание ослабленное, везикулярное, симметрично проводится с обеих сторон, по всем легочным полям-умеренное количество сухих свистящих хрипов .Бронхофония : незначительно ослабленно.

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА:

Верхушечный толчок определяется в 5 межреберье по среднеключичной линии слева, разлитой (площадь 2,5 см),удовлетворительной силы, резистентный. Пульсация аорты, надчревная, печени - не определяется. Симптом " кошачьего мурлыканья " - не определяется .

Относительная сердечная тупость.

Абсолютная сердечная тупость.

Поперечник сердца.

Аускультативно: ЧСС-78,ритм сердца правильный. Тоны сердца ритмичные, приглушенны, акцент II тона над аортой. Ритм галопа, ритм «перепела»,систолический галоп не определяется. Шумы - не выслушиваются.

Исследование периферических артерий: мягкие, неизвитые, пульсовые волны незначительно уменьшенны. Пульс на бедренных артериях одинаковый ( D=S ).Двойной тон Траубе и двойной тон Виноградова - Дюроазье - не определяется, брюшная аорта - непрощупывается. Артериальный пульс на лучевых артериях обеих рук одинаков, частота-78ударов в минуту, ритмичен, ненапряжён, удовлетворительного наполнения, равномерный, дефицита пульса - нет. АД ( по методу Короткова) - 150/100 мм. рт. ст.

Шейные вены: не увеличены, не извиты, пульсация не усилена, гиперемии и болезненности по их ходу-нет. Наличие расширения вен грудной клетки и брюшной стенки - нет.

ЖИВОТ: Овоидной формы, равномерно принимает участие в акте дыхания. Перистальтика и антиперистальтика - не визуализируется. При поверхностной ориентировочной пальпации: живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Симптомов раздражения брюшины - нет. При глубокой скользящей пальпации по Образцову-Стражеско - живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Перистальтика: в норме. Стул: нерегулярный, оформленный, нормального цвета, без посторонних примесей, склонен к запорам. Селезенка : не пальпируется. Печень: + 2,5 см за реберной дугой, незначительно уплотнена, безболезненна, край - ровный. Перкуторно: размеры печени по Курлову - 10 см х 9 см х 8 см .

СИСТЕМА МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ: область почек - не изменена.Диурез - достаточен, адекватен, безболезнен. Симптом "покалачивания" - отрицателен с обеих сторон. Почки не пальпируются .

ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА:

а) общий анализ мочи ( от 25.10. 2001 года ) :

плотность - 1012 - N

белок - следы . - N

реакция -кислая . - N

эритроциты - нет. - в пределах N

лейкоциты - 1 - 3 - 2 в поле зрения. - в пределах N

эпителиальные клетки - 2 - 4 - 2 в поле зрения. - пределах

диастаза мочи - 16 -

б) общий анализ крови ( от 25.10.2001 года ):

СОЭ - 6 мм / в час - N

Эритроциты - 4,0 х 1012 / л - N

Цветной показатель - 0,91 -

Лейкоциты - 6,4 х 109 / л - N

Гемоглобин - 122 г / л - N

Эозинофилы - 1 % - N

Палочкоядерные нейтрофилы - 7 % - N

Сегментоядерные - 25 % - N

Моноциты- 7% - N

Лимфоциты - 25 % - больше N.

Сахар - 4,7 ммоль/л - N

в) биохимическое исследование крови: не проводилось .

г) ЭКГ(от 29.10.2001 года): мерцательная аритмия , ЧСС - 72 удара в минуту , ЭОС - , субэпикардиальная ишемия перед-ней стенки левого предсердия , признаки повышения электрической активности ЛЖ .

д) На рентгенограмме: не проводилось

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ:

Гипертоническая болезнь II ст. с высокой гипертензией, НК IIа, ИБС. Стенокардия напряжения, ФК II.Диффузный кардиосклероз. Мерцательная аритмия тахисистолическая постоянная форма. Хронический бронхит.

Обоснование диагноза :

1) диагноз "ИБС, стенокардия напряжения, ФК II,НК II" на основании жалоб, анамнеза, аускультации, ЭКГ;

2)диагноз "мерцательная аритмия тахисистолическая постоянная форма" поставлен на основании жалоб, анамнеза, аускультации , ЭКГ;

3)диагноз "гипертоническая болезнь II ст."поставлен на основании жалоб, анамнеза, аускультации, ЭКГ;

4)диагноз ? хронический бронхит ? поставлен на основании анамнеза, аускультации, перкуссии ;

Лечение

а) Режим: палатный;

б) Диета: стол № 10;

в) Контроль ЭКГ;

г) ЭхоКГ ;

д) Суточное мониторирование деятельности сердца ;

е) Развернутая биохимия крови (ферменты , - липопротеиды , холестерин , Na , K , Ca , мочевая кислота );

ж) Ингибиторы АПФ ( эналаприл 12,5 mg x 3 раза в день до еды ) ;

з) Диуретики ( гипотиазид 1 таблетка x 3 раза вдень до еды , в течении 21 дня );

и) Дезагреганты ( аспирин 125 mg в обед )

к) Антиаритмик ( изоптин , новокаинамид ( при пароксизме ), кордарон, соталол )

л) По показаниям - нитраты (пролонгированные ) : нитросорбит, нитрогранулонг , мончинкве

МУНИЦИПАЛЬНАЯ БОЛЬНИЦА № 1 г.ТУЛЫ

КАРДИОЛОГИЧЕСКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ

ВЫПИСКА ИЗ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ №

Больной ФИО., 1951 г.р., пенсионер, инв. 2 гр., м/жит.: Киреевский р-н, поступил в кард. отд. МБ № 1: 8.05.02г. Выписан 23.05.02г.

ДИАГНОЗ:

ОСН.:евматизм. Вялотекущий ревмокардит. Сочетанный митрально-аортальный порок с преобладанием митрального стеноза.

ОСЛ.: постоянная форма мерцательной аритмии. НКIIБ.Нарастание тотальной сердечной недостаточности. Гидроторакс. Асцит.

СОП.: состояние после плевроэктомии и декортикации левого легкого в 2000г.

Поступил по распоряжению администрации.(Осмотр в леч. палате совместно с зав. отд. Смоляк И.И., зам. гл. врача по лечебной части Ивановым А.В.)

При поступлении жалобы на сердцебиение, одышку в покое, усиливающуюся при миним. физ. нагрузках, в положении лежа, увеличение живота, отёки н/конечностей, снижение аппетита.

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ:

Повышение АД, ангинозные боли отрицает. Считает себя больным с осени 2000г,когда после перенесенного ОРВИ появился постоянный кашель с выделением мокроты, одышка. Обратился к уч. врачу. На Р-графии легких выявлены изменения. Лечился амбулаторно, затем стационарно в Киреевской ЦРБ. Выписки нет. Со слов больного производились плевральные пункции. Лечение без сущ. эффекта, направлен в ТОПТД в окт. 2000г.На фоне терапии сформировалась хр.эмпиема плевры и в апреле 2001г. переведен в хир. отд., где выполнена операция плевроэктомия и декортикация лeвого легкого. Гистологически неспецифического характера. В послеоперационном периоде развился пароксизм МА. После стабилизации состояния переведен в кард. отд. по месту жительства для восстановления ритма. Лечение без эффекта. Проконсультирован кардиологом, ревматологом в ТДЦ. Выставлен ДЗ: Ревматизм, активная фаза. Ревмокардит. Сочетанный митрально-аортальный порок сердца с преобладанием митрального стеноза(критический стеноз). НК 3. Легочная гипертензия 2-3 ст. МА. Признан инвалидом 2 гр. В дальнейшем неоднократно стац. лечение- без сущ. эффекта.

Ухудшение состояния в течении месяца, когда наросла одышка, появились массивные отеки н/конечностей, стал увеличиваться в размерах живот. Обратился в МБ №1. Госпитализирован по распоряжению администрации.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

Пенсионер,инв.2 гр.Из перенесенных заболеваний отмечает простудные, перелом лев. ключицы в 1996г.,ТБЦ,желтуху, кровотечения, сах. диабет - отрицает.

Аллергоанамнез: синтомицин, оксациллин - потеря сознания, сыпь.

Эпиданамнез - контакт с инфекционными больными, повышение температуры, поездки за пределы Тульской области отрицает.

ОБЪЕКТИВНЫЙ ОСМОТР

Состояние тяжелое. Правильного телосложения, удовлетворительного питания. Сознание ясное, адекватна. Массивные отеки голеней и стоп. Кожные покровы смуглые, послеоперационный рубец под лев. лопаткой, по всей пов-ти тела, больше на верхних и нижних конечностях пятнисто-папулезная сыпь, следы расчесов. Периферические л\у, доступные пальпации, не увеличены. Костно-мышечная система: без особенностей. Пульс на а. стоп сохранен.

Дыхательная система: Перкуторно легочный звук с коробочным оттенком в верхних отд., притупление справа от середины лопатки, небольшое притупление слева над всем легочным полем. Дыхание везикулярное ослабленное, справа ниже угла лопатки практически не проводится, рассеянные сухие, свистящие хрипы в н/отд.легких. ЧДД-24 в мин., в положении лежа до 28 в мин.

Сердечнососудистая система: Область сердца не изменена. Границы отн. тупости сердца расширены влево на 1,5 см. Тоны аритмичные, глухие. ЧСС-120 уд в мин, РS-96 в мин., ДП-24 в мин. АД-110/70 мм.рт.ст.

Пищеварительная система: язык влажный, слегка обложен белым налетом. Живот безболезненный при пальпации, мягкий, несколько увеличен в объеме, признаки наличия жидкости в животе. Печень + 6-7 см. Селезенка не пальпируется. Стул в норме.

Мочевыделительная система: С-м Пастернацкого отрицательный с 2 сторон. Дизурических расстройств нет.

ДАННЫЕ ОБСЛЕДОВАНИЯ:

Общий анализ крови: Нв-134 г\л, эр-4.3 10х12/л , цп-0,93, Л-5.2 10х9/л, (э-1, п/я-2, с/я-72, л-22, м-3), СОЭ-6-16 мм\ч. Глюкоза крови-4.8 ммоль\л, протромбинов. индекс-83%, АСТ-13, АЛТ-13, билирубин общ-52 (пр-14, непр-38)- 22м (6+16)моль/л, холестерин -ммоль/л, В-ЛП-3.6ммоль/л, мочевина- ммоль/л, креатинин-115,общий белок-66 ,тимоловая-1,6 сулемовая-1.85.

Кровь на РВ, австралийский антиген, ВИЧ - отр.

Общий анализ мочи: р-я кисл, уд. вес-1010, белок-, сахар-нет, Л-2-4 в п/зр, Эр-, эпителий- 1-2в п/зр.

Анализ мочи по Нечипоренко: Л-0,25, эр-0, цил.-0.

Анализ плевральной жидкости:с/ж, мутн, осадок-эритр, белок-16.5 Л-100-200, эритр-много, клетки мезотелия. Клетки ВК,Сч- не найдены.

УЗИ органов брюшной полости: 14.05-диффузные паренхиматозные и застойные изменения печени. Двусторонний гидроторакс, больше справа. Асцит. Хр.панкреа-тит.

УЗИ плев.полости:20.05: небольшое кол-во плевральной полости. Справа- при осмотре со стороны спины- определяется жидкость до угла лопатки.

Р-графия гр. клетки: 13.05.02: легкие-выраженнаяя эмфизема. Гидроторакс справа с горизонтальным довольно четким уровнем до 4 ребра( счет спереди и до 7 ребра(счет сзади), сливающихся с контуром диафрагмы. Слева сужение межреберных промежутков. Бывшие переломы 6-7-8 ребер с признаками костной мозоли. Неоднородное понижение прозрачности легочной ткани с нечеткими очертаниями. Жидкость в наружно-базальном синусе в небольшом количестве. Контуры сердца на фоне гидроторакса четко не определяются. Сердечно-сосудистая тень смещена влево.

Заключение: правосторонний гидроторакс. Необходимо уточнить давность травмы грудной клетки слева.

Р-графия гр.клетки 23.05.02-слева без существенных изменений. Справа уровень жидкости уменьшился, плевро-диафрагмальные сращения.В переднебазальных отде-лах верхний уровень четко горизонтальный. Над ним утолщение междолевой плевры

ЭХОКГ: Ао-3.3, ЛП-5.4, КДР-5.3, КСР-4.3, ТМЖП-0,9, ЗСЛЖ-0,9, АК-1.6, , ФВ-36%, УО-48, ФС-17% пж-3,9.

Аорта склерозирована. Склеротические изменения устья аорты, уплотнены створки, уменьшена амплитуда рас-крытия без признаков стеноза, регургитация 1ст. Регургитация на ТКК-1ст. В проекции створок МК визуализируются гиперэхогенный конгломерат с кальцинозом (створки грубо деформированы, уменьшено их расхождение с признаками резкого стеноза(критического) S мк -0,63-0,65. Регургитация 2ст. Расширена полость левого предсердия, правого желудочка. Гипертрофия миокарда нет. Гипокинез диффузный всех стенок, в большей степени задней и МЖП. Эхоструктура миокарда выражено диффузно неоднородна, кардиосклероз МЖП, эхогенность повышена. Выраженная легочная гипертензия. Сократимость снижена.

ЭКГ при поступлении: мерцание предсердий, тахиформа, диффузные изменения миокарда. Нарушение проводимости по правой ножке пучка Гиса. В дальнейшем мерцание предсердий нормоформа.

Диагноз поставлен на основании анамнеза, клиники, динамики лабораторных показателей, ЭКГ, данных доп. инструментальных методов исследования.

Проводилось лечение: аспирин, капотен, верапамил, ортофен, строфантин, лазикс, димедрол, сульфокамфокаин, ампиокс, плевральные пункции №3

На фоне лечение : состояние улучшилось. СН уменьшилась. Одышки в покое нет, уменьшились отеки ног, уменьшилось кол-во жидкости в плевральных полостях, мерцание предсердий переведена в нормоформу. Обслуживает себя, ходит по коридору.

Выписывается домой под наблюдение кардиолога, уч.врача

Рекомендовано: ограничение соли, жидкости.

Продолжить прием: аспирин 125мг-1р/д, капотен 6.25мг 2-3р\д, верапамил 40мг-3р\д, триампур 2т-1р/д утро, фуросемид 40мг через день

На руки выдано: ЭКГ, выписной эпикриз, амбулаторная карта.

Леч.врач: Бардашевич Н.В.

Зав.отд.: Смоляк И.И.

Размещено на Allbest.ru