Аускультация сердца.

Тоны сердца: I тон - приглушён, II тон акцентирован на аорте. Ритм правильный. Систолические шумы в точке Боткина.

Пищеварительная система

Осмотр.

Полость рта: язык влажный, обложен белым налётом, сосочковый слой не гипертрофирован. Зубы в удовлетворительном состоянии. Дёсны без патологии. Мягкое и твёрдое нёбо: бледно-розового цвета, налета нет, геморрагий нет, изъязвлений нет. Зев: бледно-розового цвета, краснота не отмечается, припухлостей нет, налета нет.

Живот: правильной формы, симметричный, участвует в акте дыхания, определяется перистальтика желудка и кишечника, венозные коллатерали отсутствуют. Состояние пупка - без патологии. Окружность живота на уровне пупка - 79 см.

Перкуссия.

Над всей поверхностью брюшной полости определяется тимпанический перкуторный звук. Свободной или осумкованной жидкости в брюшной полости не выявлено.

Пальпация.

Поверхностная ориентировочная пальпация: безболезненна. Напряжение мышц брюшной стенки не отмечается. Расхождения прямых мышц живота и наличия грыж белой линии не выявлено. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют. Симптом Менделя отрицательный.

Глубокая, методическая, скользящая пальпация по Образцову-Стражеско.

Пальпация печени по методу Образцова-Стражеско.

Поколачивание по правой рёберной дуге: симптом Ортнера отрицательный.

Печень: нижний край печени: по среднеключичной линии - на 3 см ниже края рёберной дуги, по передней срединной линии - на границе средней и нижней трети расстояния от пупка до мечевидного отростка. Нижний край печени мягкий, острый, легко подворачивающийся, пальпация безболезненная.

Желчный пузырь: не прощупывается, болезненность в точке Кера отрицательна, симптом Курвуазье отрицательный, френикус-симптом отрицательный.

Аускультация.

Пальпация селезёнки.

Поясничная область: гиперемия кожи отсутствует, припухлостей нет, сглаженности контуров в поясничной области нет.

Надлобковая область: ограниченного набухания в надлобковой области нет.

Перкуссия.

Поясничная область: симптом Пастернацкого отрицательный.

Надлобковая область: тимпанический перкуторный звук. Мочевой пузырь не увеличен.

Пальпация.

Почки: почки не пальпируется в горизонтальном положении, болезненности при пальпации нет. При пальпации лёжа: поверхность - ровная, гладкая; консистенция - мягкоэластической консистенции; болезненность отсутствует. Почки не увеличены. Симптом баллотирования отрицательный.

Мочевой пузырь: не пальпируется.

Болевые точки: болезненность при пальпации в рёберно-позвоночной точке и по ходу мочеточников (мочеточниковые точки) отсутствует.

Предварительный диагноз.

На основании жалоб (на давящие боли за грудиной, возникающие в покое и при физической нагрузке, купирующиеся приёмом нитроглицерина через 5 мин, на одышку, на кашель со скудной мокротой, боли в эпигастрии при нарушениях диеты. На повышения АД максимально до 230\120 мм рт ст), данных анамнеза (появились сильные давящие боли за грудиной, повысилось АД до 230\130 мм рт ст, приступы стенокардии участились, снизилась толерантность к нагрузке, в 1969 г. перенёс острый инфаркт миокарда), объективного обследования (грудная клетка бочкообразной формы, голосовое дрожание ослаблено, верхушечный толчок пальпируется в V межреберье на 1,5 см. кнутри от левой среднеключичной линии. По своим характеристикам он - разлитой, высокий, усиленный, резистентный, сердечный толчок в V межреберье на 1,5 см. кнутри от левой среднеключичной линии, аускультативно выслушивается жёсткое дыхание, крепитация с обеих сторон, бронхофония ослаблена, тоны сердца: I тон - приглушён, II тон акцентирован на аорте, систолические шумы в точке Боткина) - предварительный диагноз:

1. Основной клинический диагноз: ИБС: стабильная стенокардия напряжения, ФК II. Атеросклеротический и постинфарктный кардиосклероз (1969 г.).

2. Сопутствующие заболевания: Гипертоническая болезнь II ст.Хронический обструктивный бронхит в фазе ремиссии. Язвенная болезнь желудка в стадии ремиссии.

3. Осложнения: Недостаточность кровообращения I ст. Эмфизема лёгких.

План обследования

1. ОАК, ОАМ.

2. БАК: белок и белковые фракции, серомукоид, гаптоглобин, СРП, сиаловые кислоты, холестерин, триглицериды, в-липопротеиды, креатинин, протромбин.

3. Анализ мочи по Зимницкому, Нечипоренко, проба Реберга.

4. Измерение АД в спокойном состоянии, в положении сидя, трёхкратное, с интервалом в 2-3 мин, на обеих руках.

5. Суточное мониторирование АД.

6. ЭКГ.

7. Эхо-КГ.

8. ФКГ.

9. Реовазография нижних конечностей.

10. Рентгенография органов грудной и брюшной полостей.

11. ФЭГДС.

12. Офтальмоскопия.

Лабораторная диагностика.

На HBsAg:

Не определяется.

Анализ крови от 27.03.03.

Биохимические анализы от 27. 03.03.

Анализ мочи от 27.03.03.

ЭКГ

Синусовый ритм, блокада правой ножки пучка Гиса, рубцовые изменения в задней стенки левого желудочка.

Эхо-КГ.

ФВ-56%,МПЖ-1,4, ЗСЛЖ-1,6, аорта уплотнена, полости сердца свободные, умеренная дилатация обоих желудочков, клапанный аппарат без особенностей, зоны локального гипокинеза в базальном заднем и заднее-боковом сегментах, лёгочная гипертензия 1-2 ст.

Рентгенография.

Рубцово-язвенная деформация луковицы двенадцатиперстной кишки.

Суточное мониторирование АД.

Среднее дневное АД = 134/71 мм рт ст, ЧСС = 78/мин - в пределах нормы. Среднее ночное АД = 126/66 мм рт ст, увеличено среднее ночное САД. Увеличена нагрузка давлением в ночные часы до 29%, в дневные на 19% (по показателям индекс времени). Недостаточная степень ночного снижения АД.

Клинический диагноз и его обоснование.

На основании жалоб (на давящие боли за грудиной, возникающие в покое и при физической нагрузке, купирующиеся приёмом нитроглицерина через 5 мин, на одышку, на кашель со скудной мокротой, боли в эпигастрии при нарушениях диеты. На повышения АД максимально до 230\120 мм рт ст), данных анамнеза (появились сильные давящие боли за грудиной, повысилось АД до 230\130 мм рт ст, приступы стенокардии участились, снизилась толерантность к нагрузке, в 1969 г. перенёс острый инфаркт миокарда), объективного обследования (грудная клетка бочкообразной формы, голосовое дрожание ослаблено, верхушечный толчок пальпируется в V межреберье на 1,5 см. кнутри от левой среднеключичной линии. По своим характеристикам он - разлитой, высокий, усиленный, резистентный, сердечный толчок в V межреберье на 1,5 см. кнутри от левой среднеключичной линии, аускультативно выслушивается жёсткое дыхание, крепитация с обеих сторон, бронхофония ослаблена, тоны сердца: I тон - приглушён, II тон акцентирован на аорте, систолические шумы в точке Боткина), данных лабораторных методов исследования (СОЭ 35мм/час, мочевина 7,3, В-липопротеиды 3,8, ЭКГ: синусовый ритм, блокада правой ножки пучка Гиса, рубцовые изменения в задней стенки левого желудочка, Эхо-КГ: ФВ-56%,МПЖ-1,4, ЗСЛЖ-1,6, аорта уплотнена, полости сердца свободные, умеренная дилатация обоих желудочков, клапанный аппарат без особенностей, зоны локального гипокинеза в базальном заднем и заднее-боковом сегментах, лёгочная гипертензия 1-2 ст, рентгенография: рубцово-язвенная деформация луковицы двенадцатиперстной кишки, данных суточного мониторирования АД: увеличена нагрузка давлением в ночные часы до 29%, в дневные на 19% (по показателям индекс времени). Недостаточная степень ночного снижения АД) - клинический диагноз:

1. Основной клинический диагноз: ИБС: стабильная стенокардия напряжения, ФК II. Атеросклеротический и постинфарктный кардиосклероз (1969 г.).

2. Сопутствующие заболевания: Гипертоническая болезнь II ст.Атеросклероз аорты, коронарных артерий. Хронический обструктивный бронхит в фазе ремиссии. Язвенная болезнь желудка в стадии ремиссии.

3. Осложнения: Недостаточность кровообращения I ст. Эмфизема лёгких. Диффузный пневмосклероз.

Дифференциальный диагноз

Невроз сердца (неврастения с преимущественным поражением сердца). Неврозом чаще всего страдают молодые женщины, но бывает и в климактерическом периоде. Характерны боли в области верхушки сердца, а не за грудиной. Боли ноющие, колющие, тупые, а при стенокардии жгучие. Стенокардия возникает в момент физической или эмоциональной нагрузки, при неврозе боли в покое или после нагрузки. При неврастении много других жалоб, при стенокардии одна. При стенокардии часто встречаются нарушения ритма (тахикардия), при неврастении часто вообще нет объективных данных, то есть имеет место расхождение обилия жалоб и скудной объективной симптоматики. Раньше поэтому неврастению называли “большой притворщицей”.

Остеохондроз

Сейчас встречается часто, особенно после 4О лет. Патогенез болевого синдрома связан с ущемлением корешков нервов, это вторичная невралгия. Боли часто связаны с определенными движениями: повороты головы, смена позы и др. Боль при остеохондрозе часто опоясывающего характера, нередко распространяется по межреберьям. Характерна большая длительность болей: до 1 часа и более. Боли более резкие, чем при стенокардии, не снимаются нитроглицерином, но снимаются анальгетиками. Характерна болезненность в точке Ваале по передней подмышечной линии, где ближе всего к поверхности проходят корешки нервов.

Диафрагмальная грыжа

Боли связаны с количеством принятой пищи, а также с положением больного: чаще всего возникают в положении лежа или если больной после еды остается сидеть за столом. Часто бывает отрыжка. При перкуссии сердца находят высокий тимпанит. Информативно рентгенологическое исследование.

Высокая язва желудка

Боли возникают сразу или через один и тот же промежуток времени после еды, локальная болезненность над областью желудка; помогает рентгенологический метод.

Экссудативный перикардит - воспалительное заболевание околосердечной сумки и наружной оболочки сердца, сопровождающееся накоплением выпота в полости перикарда.

Общеми симптомами являются:

Боль за грудиной

Одышка, возникающая при физической нагрузке

Смещение границ сердечной тупости

Приглушенность сердечных тонов

Но для экссудативного перикардита характерны:

Тупые, давящие боли, чаще локализующиеся слева от грудины.

Чувство тяжести в области сердца, усиливающиеся во время глубокого вдоха и при изменении положения тела.

Нитроглицерин не оказывает болеутоляющего действия.

Снижение аппетита, сухой кашель, рвота, субфибрильная температура тела, лейкоцитоз, ускорение СОЭ, говорят в пользу наличия воспалительного процесса, что у данной больной не обнаруживается.

Обьективные изменения: расширение границ сердечной тупости во все стороны (у курируемой больной граница сердца расширена влево); верхушечный толчок не определяется; тоны сердца приглушены и сочетаются с шумом трения перикарда, который выслушивается в течение длительного времени; характерно наличие парадоксального пульса, набухание шейных вен, что отсутствует у курируемой больной.

Данные дополнительных методов:

На рентгенограмме: расширение тени сердца, приближающаяся по форме к трапецевидной в сочетании с чистыми легочными полями.

На ЭКГ: подъем сегмента ST, инверсия зубца Т, низкий вольтаж з.R.

Инфаркт миокарда - острое заболевание, обусловленное возникновением очагов ишемического некроза в сердечной мышце в связи с недостаточностью притока крови к ней.

Общими симптомами являются:

Сжимающая загрудинная боль, иррадиирующая в левую лопатку, одышка, возникающая при физической нагрузке и психоэмоциональном перенапряжении.

Наличие факторов риска: возникновение болезни у лиц старше 40 лет, частые стрессы.

Расширение границ сердца влево.

Глухость тонов.

На ЭКГ: смещение сегмента ST ниже изолинии, отрицательный з.Т в V5-V6, aVL.

Но для инфаркта миокарда характерно наличие трех синдромов:

Болевого: при типичной (ангинозной) форме в начале инфаркта миокарда отмечается интенсивная острая длительная боль за грудиной (у курируемой больной боль за грудиной давящего характера), продолжающаяся больше часа (до нескольких дней), с иррадиацией в левое плечо, руку, лопатку.

Боли не купируются нитроглицерином (в отличие от данной больной), сопровождаются холодным потом, страхом смерти.

Кардиоваскулярного синдрома: очаговое повреждение и некроз миокарда ведет к снижению ударного выброса, повышению АД, что сопровождается характерными симптомами кардиогенного шока: бледность кожных покровов, тошнота, рвота, возможны обморок и потеря сознания. Могут развиваться признаки недостаточности центрального кровообращения: систолический шум (вследствие относительно неполноценного закрытия митрального клапана в результате расширения сердца), тахикардия, акроцианоз, затрудненное дыхание, застой в легких, быстрое увеличение венозного давления, приступ кардиальной астмы. Инфаркт миокарда может привести к расстройству возбудимости и сократимости: экстрасистолия, брадикардия, тахикардия, мерцательная аритмия, частичная или полная блокада. Иногда выслушивается шум трения перикарда, ритм галопа (на 2-3 дня).

Резорбционно-некротический синдром появляется в результате всасывания продуктов распада ишимизированного участка мышцы, что проявляется:

Лихорадкой (ч\з 12-36 ч. после возникновения болевого синдрома);

Лейкоцитоз выше 10-15 тыс.;

Ускорение СОЭ;

Изменения на ЭКГ:

Снижение з.R ниже 5мм. Или исчезновение его совсем; появление патологического з.Q (расширение более 0,33 с, глубина более 1\3 з.R в этом отведении).

Депрессия сегмента ST (снижение при интрамуральном инфаркте, подъем выше при субэндокардиальном).

При инфаркте обнаруживается повышение активности ЛДГ1, АСТ (аспартат-аминотрансфераза), КФК (креатинфосфаткиназа).

Стенокардию необходимо также дифференцировать с сифилитическим аортитом.

Стратификация риска и диагностическое заключение.

Дневник

28.03.2003.

Жалобы на давящие боли за грудиной, возникающие в покое и при физической нагрузке, иррадиирующие в левое плечо. Состояние удовлетворительное. Отеков нет. ЧД =18 в мин. В легких жёсткое дыхание. Тоны сердца: I тон - приглушён, II тон акцентирован на аорте, систолические шумы в точке Боткина. ЧСС=82 уд.в мин. АД=140/90. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме.

30.03.2003г.

Жалобы на давящие боли за грудиной, при физической нагрузке, без иррадиации. Состояние удовлетворительное. Отеков нет. ЧД =18 в мин. В легких жёсткое дыхание. Тоны сердца: I тон - приглушён, II тон акцентирован на аорте, систолические шумы в точке Боткина. ЧСС=76 уд.в мин. АД=145/90. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме.

2.03.2003г.

Жалобы на не предъявляет. Состояние удовлетворительное. Отеков нет. ЧД =18 в мин. В легких жёсткое дыхание. Тоны сердца: I тон - приглушён, II тон акцентирован на аорте. ЧСС=70 уд.в мин. АД=130/80. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме.

Лечение

1. Антиатеросклеротическая диета.

2. Режим свободный.

3. Антиангинальные препараты. Препарат изосорбида-5-мононитрата (Нитролент 2 капсулы 2 раза в день) для профилактики приступов стенокардии. В-адреноблокатор (Надолол 40 мг 1 раз в день).

4. Антиагреганты. Ингибитор фосфодиэстеразы (Трентал по 200 мг 3 раза в день после еды в течение 2 недель).

5. Коррекция липидного состава крови. Антиатеросклеротическая диета + гиполипидемических средств (Ниацин) + режим физической активности..

6. Психофармакологическое воздействия. Настой корня валерианы (из 8-10 г на 200 мл воды по 2 столовые ложки 3-4 раза в день)

7. Экстракорпоральная терапия и лечение иммуномодуляторами. (Е-активин в/м по 100 мг 5 инъекций с интервалом 2-3дня.

8. Физиотерапевтическое лечение. Электросон, бальнеотерапия.

9. Устранение факторов риска, перестройка образа жизни.

10. Метаболическая терапия. Милдронат по 1 таб 1 раз в день в течение 10-14 дней.

Паспортная часть

Фамилия:

Имя:

Отчество:

Возраст (полных лет): 65

Постоянное место жительства: г.Щекино

Место работы: пенсионер

Дата поступления: 7 /02/2001

Время поступления: 11.00

Диагноз при поступлении: ИБС - стенокардия.

Диагноз клинический основной: ИБС,стенокардия напряжения ФК-II, артериальная гипертония.

Осложнения: Мерцание предсердий. Недостаточность кровообращения-II.

Сопутствующие заболевания: Аневризма брюшного отдела аорты.

Жалобы

На боли за грудиной колюще- режущего характера, возникающие при физической нагрузке, волнениях, отдающие в левую лопатку, левое плечо, длительностью 5-10 минут, проходят в покое в течении получаса; частые перебои в работе сердца, провоцирующиеся быстрой ходьбой, подьемом на 3 этаж, исчезают в покое; периодическое сердцебиение, возникающее при физической и эмоциональной нагрузке; постоянную головную боль; общую слабость; быструю утомляемость.

Anamnesis morbi

Больным себя считает с 1967 года, когда после перенесенной ЧМТ появились впервые боли за грудиной, сердцебиение, повышение артериального давления. В последующем возникновение болей в облати сердца с иррадиацией в левую лопатку, левое плечо, серцебиение, перебои, повышение артериального давления связывает с физичекой нагрузкой и волнениями. За медицинской помощью не обращался, приступы проходили через 30 минут после отдыха. В 1983 году перенес острый инфаркт миокарда. С мая 2000 года стали беспокоить боли в левом подреберье; выявлена аневризма брюшного отдела аорты. В апреле 2000 года произведена операция - шунтирование. Настоящее ухудшение с февраля этого года, когда появились выше перечисленные жалобы. Принимал нитросорбит, аспирин без эффекта. Госпитализирован для подбора терапии.

Anamnesis vitae

Общебиографические сведения.

Родился 1935 году в г.Щекино (второй ребенок в семье). Роды прошли в срок, без осложнений. Вскармливание грудное. Явных признаков рахита в детстве не было. В физическом и умственном отношении развитии не отставал от сверстников.

Жилищно-бытовые условия

Живет с женой. Материально обеспечен. Спит и отдыхает достаточно.

Профессиональный анамнез

Около 20 проработал шахтером. Сейчас не работает, пенсионер.

Перенесенные заболевания

Частые ОРВИ. Вирусный гепатит, сифилис, туберкулез отрицает.

Наследственный анамнез

Мать страдала гипертонической болезнью.

Аллергологический анамнез

Без особенностей.

Вредные привычки

Курил в течении ряда лет, бросил в прошлом году. Алкоголь употребляет в умеренных количествах.

Status praesens

Рост: 178 см.

Масса тела: 80кг.

Окружность грудной клетки: 105см.

Температура: 36,4 С.

Общий осмотр

Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Выражение лица обычное. Телосложение нормостеническое (эпигастральный угол - около 90 градусов); хорошего питания.

Кожа обычной окраски, чистая, теплая, нормальной влажности, целостность ее не нарушена. Отёков нет. Форма ногтей - без патологии.

Лицо без патологических изменений. Веки нормальной окраски. Глазная щель в норме. Склера белая, со слабо выраженной сетью сосудов. Реакция зрачков на свет адекватная.

Нос без деформаций. Носовое дыхание свободное.

Губы - форма, окраска, влажность в норме. Язык влажный, с белым налетом. Аппетит нормальный. Акт глотания не нарушен.

Периферические лимфатические узлы не увеличены, безболезны при пальпации. Щитовидная железа не пальпируется.

Локомоторная система развита удовлетворительно. Целостность костно-мышечной системы не нарушена. Движение в суставах и позвоночнике в полном объеме.

Система органов дыхания.

Грудная клетка нормостеничного типа, активно участвует в дыхании всеми отделами. Расположение ключиц и лопаток симметричное. Надключичные ямки выражены умеренно.

Частота дыхательных движений- 18 в минуту. Тип дыхания - брюшной.

Пальпация грудной клетки.

Ширина эпигастрального угла - около 90 градусов.

Грудная клетка умеренно ригидна.

Голосовое дрожание выражено умеренно, одинаковое на симметричных участках грудной клетки.

Перкуссия лёгких.

Сравнительная перкуссия.

Над обоими легкими - ясный легочный звук.

Топографическая перкуссия.

Ширина полей Кренига.

Подвижность легочных краев.

Аускультация лёгких.

Аускультативно выслушивается везикулярное дыхание справа и слева, хрипов нет.

Бронхофония проводится с обеих сторон.

Сердечно- сосудистая система.

Патологическая пульсация на сонных артериях, в яремной ямке и пульсация печени не определяется; симптомов Мюссе и Коссио - Виноградова нет; верхушечный толчок ограниченный, усиленный; пульсация в эпигастрии определяется - за счет брюшной аорты.

Пульс на лучевых артериях одинаковый справа и слева, аритмичный, неравномерный, разного наполнения и напряжения на обеих руках; дефицит пульса. ЧСС=72 в мин, пульс-68 в мин.

При исследовании других сосудов: периферические артерии (височные, плечевые, подколенные) уплотнены умеренно, пульсовые волны на них не уменьшены, прощупывается брюшная аорта.

Перкуссия сердца.

Определение границ сердца и ширины сосудистого пучка.

Аускультация сердца.

Выслушивается акцент II тона над аортой; систолический шум над аортой. Аритмия. Артериальное давление- 140/100.

Пищеварительная система.

Поверхностная пальпация живота.

Живот мягкий, симметричный, равномерно участвует в акте дыхания. Поверхностная ориентировочная пальпация безболезненная. Мышечное сопротивление брюшной стенки отсутствует.

Глубокая, методическая, скользящая пальпация по Образцову-Стражеско.

Пальпация печени по методу Образцова-Стражеско.

Печень в положении лежа на спине и стоя не пальпируется.

Желчный пузырь не пальпируется. Поджелудочная железа не пальпируется. Селезёнка не пальпируется.

Перкуссия селезёнки.

Стул ежедневный, оформленный.

Мочевыделительная система.

Поясничная область при осмотре не изменена. Почки в положениях на спине и стоя не пальпируются. Поколачивания по пояснице в области XII ребра безболезненны с обеих сторон. При аускультации шумы над почечными артериями отсутствуют. Мочевой пузырь пальпаторно и перкурно не выявляется.

Дизурии нет.

Неврологический статус.

Сознание ясное. Ориентирован в месте и времени. Контакт полный. Настроение ровное. Менингеальных симптомов нет. ЧМН- в норме. Активные движения в полном объеме. Походка правильная. Мышечный тонус нормальный. Непроизвольные движения отсутствуют. Патологические рефлексы не вызываются. Болезненность при пальпации остистых отростков в поясничном отделе (L1-L5). Поверхностная и глубокая чувствительность не нарушены.

Инструментальные методы исследования

НbsAg - отр., RW- отр., ВИЧ- отр.

Биохимический анализ крови от 8.02.01: сахар-4,2ммоль/л, мочев.- 5,8, креатинин-84, АСТ-0,2, АЛТ-0,2,биллируб.: общий-15, прямой- 0, непрямой-16мк.

Общий анализ мочи от 8.02.01: цвет - соломенно-желтый, уд. вес- 1012, реакция - нейтральная, сахар- отс., белок- следы, л-един, бактерии в большом количестве.

Для уточнения стадий недостаточности кровообращения и артериальной гипертонии необходимо провести дополнительные исследования:

1.Эхокардиография.

2.Исследование глазного дна.

3.Анализ мочи: проба Зимницкого-Реберга.

4.Суточное мониторирование артериального давления.

Лечение