Первичный двухсторонний хронический пиелонефрит. Фаза обострения. Латентное течение

Диагноз основного заболевания: Первичный двухсторонний хронический пиелонефрит. Фаза обострения. Латентное течение.

Сопутствующие заболевания: Сахарный диабет 2-го типа, инсулиннезависимый, II стадии. Диабетический гломерулосклероз. ИБС. Атеросклероз, кардиосклероз. Гипертоническая болезнь III стадии, риск IV стадии. Ожирение II степени.

Больная - женщина 58 лет, нормостенической конституции, вид соответствует возрасту и нормальному социальному положению. Ведущими симптомами при поступлении были боли тянущего характера в поясничной области, отёчность обеих голеней и стоп, повышение артериального давления до 180 и 110 мм. рт. ст, а также при осмотре пастозность лица, ИМТ=37кг/м2, положительный симптом «поколачивания» с обеих сторон. Из анамнеза: около 15-ти лет страдает сахарным диабетом 2 типа, с 1997 года - диабетический гломерулосклероз.

План обследования

Общеклинические исследования:

1. Общий анализ крови.

2. Биохимический анализ крови (общий белок, глюкоза, общий билирубин, мочевина, креатинин, ПТИ, фибриноген).

3. Анализ крови на RW.

4. Общий анализ мочи.

5. Анализ на бактериурию.

6. Анализ мочи по Нечипоренко.

Инструментальные обследования:

1. Ультразвуковое обследование почек (для верификации диагноза).

2. Электрокардиография (для исследования деятельности сердца).

Данные лабораторных и инструментальных методов исследования и консультации специалистов

Результаты лабораторных исследований:

Общий анализ крови от 03.09. 2008 года.

Гемоглобин 146 г/л (118,0-166,0 г/л)

Эритроциты 5,09 х1012/л (3,5-5,0 * 1012/л)

Тромбоциты 242*109/л (180,0 - 320,0 * 109/л)

Нейтрофилы:

Палочкоядерные 5% (1-6%)

Сегментоядерные 69% (47-72%)

Эозинофилы 1% (0,5-5%)

Базофилы 0% (0-1%)

Лимфоциты 27,6% (18-40%)

Моноциты 5% (2-9%)

СОЭ 38 мм/час (до 15 мм/час)

Заключение: повышение скорости оседания эритроцитов.

Биохимический анализ крови от 03.09. 2008 года.

Общий белок 68 г/л (65-85 г/л)

Креатинин 108,5 ммоль/л (44-132 ммоль/л)

Билирубин 13,4 ммоль/л (8,5-20,5 ммоль/л)

Глюкоза 14,2 ммоль/л (3,5-5,5 ммоль/л)

Мочевина 9,6 ммоль/л (2,5-8,3 ммоль/л)

ПТИ 100% (69-105%)

Фибриноген 3,33 г/моль (2-4 г/моль)

Заключение: увеличение мочевины и гипергликемия.

Общий анализ мочи от 03.09. 2008 года.

Цвет: бело-жёлтая

Прозрачность: прозрачная

Удельный вес: мало мочи

Реакция: слабо кислая

Белок: 3,63 ‰

Микроскопическое исследование

Эпителий плоский1-3 в п/з

Лейкоциты большое количество

Эритроциты большое количество

Заключение: протеинурия, эритроцитурия, лейкоцитурия.

Анализ мочи на бактериурию 03.09. 2008 года - положителен. При посеве получены стафилококки - свыше 100000 в 1 мл.

Анализ крови на RW от 03.09. 2008 года - отрицателен.

Общий анализ мочи от 05.09. 2008 года.

Цвет: соломенно-жёлтая

Прозрачность: прозрачная

Удельный вес: 1010

Реакция: слабо кислая

Белок: 1,43‰

Микроскопическое исследование

Эпителий плоский0-1 в п/з

Лейкоциты 5-7 в п/з

Цилиндры 0-0-1 в п/з

Заключение: протеинурия, лейкоцитурия.

Анализ мочи по Нечипоренко от 05.09. 2008 года.

Лейкоциты - 5,25 х 106

Эритроциты - 2,5 х 106

Заключение: лейкоцитурия и эритроцитурия.

Общий анализ крови от 12.09. 2008 года.

Гемоглобин 135 г/л (118,0-166,0 г/л)

Эритроциты 4,8 х1012/л (3,5-5,0 * 1012/л)

Тромбоциты 223*109/л (180,0 - 320,0 * 109/л)

Нейтрофилы:

Палочкоядерные 4% (1-6%)

Сегментоядерные 59% (47-72%)

Эозинофилы 1% (0,5-5%)

Базофилы 0% (0-1%)

Лимфоциты 27,6% (18-40%)

Моноциты 5% (2-9%)

СОЭ 28 мм/час (до 15 мм/час)

Заключение: повышение скорости оседания эритроцитов.

Общий анализ мочи от 12.09. 2008 года.

Цвет: соломенно-жёлтая

Прозрачность: прозрачная

Удельный вес: 1009

Реакция: слабо кислая

Белок: 1,54‰

Микроскопическое исследование

Эпителий плоский0-1 в п/з

Лейкоциты 1-3 в п/з

Заключение: протеинурия.

ЭКГ от 05.09. 2008 года.

Плёнка записана неправильно, так как во время записи ЭКГ пациентка периодически меняла положение в постели.

Ритм синусовый, правильный, ЧСС 80 ударов в минуту. Угол б=-30?. Электрическая ось отклонена влево. Неполная блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса. Гипертрофия левого желудочка с систолической перегрузкой. Диффузные изменения в миокарде.

УЗИ почек от 12.09. 2008 года.

Правая почка:

Визуализация затруднена из-за пневматоза кишечника и подкожно-жирового слоя. Дыхательная экскурсия допустимая. Капсула не утолщена. Контуры ровные, нечёткие. Размеры: длина 108 мм., толщина - 51 мм., паренхима - 16 мм. Эхогенность не изменена. Эхоструктура однородная. Почечный синус - визуализируется как единый комплекс. ЧЛС не расширена. Особенности: в верхнем положении резко ротирована.

Левая почка:

Визуализация затруднена. Топография не изменена. Дыхательная экскурсия допустимая. Капсула не утолщена. Контуры волнистые. Размеры: длина 114 мм., толщина - 54 мм., паренхима - 16 мм. Эхогенность не изменена. Эхоструктура однородная. Почечный синус - визуализируется как единый комплекс. ЧЛС не расширена.

Заключение: размеры и состояние почек в пределах нормы.

Клинический диагноз и его обоснование

Основное заболевание: Первичный двухсторонний хронический пиелонефрит. Фаза обострения. Латентное течение.

Сопутствующие заболевания: Сахарный диабет 2-го типа, средней степени тяжести, компенсированный, инсулиннезависимый, II стадии. Диабетический гломерулосклероз. ИБС. Атеросклероз, кардиосклероз. Гипертоническая болезнь III стадии, риск IV стадии. Ожирение II степени.

Обоснование клинического диагноза:

Клинический диагноз поставлен на основании:

- жалоб больной на сильные боли в поясничной области тянущего характера без иррадиации, повышение артериального давления до 180 и 110 мм. рт. ст., отёки обеих голеней и стоп, одышку смешанного характера в покое и при небольшой физической нагрузке;

- на основании анамнестических данных - больна около 15 лет, когда во время проведения профилактического осмотра был обнаружен сахар 8,0 ммоль/л, при проведении дальнейшего обследования в моче определён белок - 0,33 г/л. Был выставлен диагноз: Сахарный диабет 2 типа. Хронический пиелонефрит, обострение. Постоянно принимает Манинил 3,5 мг. - по 1 таблетке утром и вечером. Настоящее ухудшение в течение 1 месяца - периодически повышалось артериальное давление (максимальный подъём до 210 и 120 мм. рт. ст), появилась одышка смешанного характера в покое и при небольшой физической нагрузке, постепенно увеличивался вес и отёчность обеих голеней и стоп;

- на основании общего осмотра больной - наблюдается пастозность лица, отёчность обеих голеней и стоп, ИМТ = 37 кг/м2, положительный симптом «поколачивания» обеих сторон;

- на основании лабораторных данных - в биохимическом анализе крови от 03.09. 2008 года - увеличение мочевины до 9,6 ммоль/л и гипергликемия до 14,2 ммоль/л, в общем анализе мочи от 03.09. 2008 года - наличие белка 3,63 ‰, а также эритроцитурии, лейкоцитурии, в анализе мочи на бактериурию 03.09. 2008 года - положителен, при посеве получены стафилококки - свыше 100000 в 1 мл., в общем анализе мочи от 05.09. 2008 года - протеинурия 1,43‰, лейкоцитурия;

- на основании интерпретации инструментальных методов исследования - ЭКГ от 05.09. 2008 года - ритм синусовый, правильный, ЧСС 80 ударов в минуту. Угол б=-30?. Электрическая ось отклонена влево. Неполная блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса. Гипертрофия левого желудочка с систолической перегрузкой. Диффузные изменения в миокарде, УЗИ почек от 12.09. 2008 года - заключение: размеры и состояние почек в пределах нормы.

Дифференциальный диагноз

Хронический пиелонефрит чаще всего приходится дифференцировать, латентно протекающим гломерулонефритом, гипертонической болезнью, манифестацией диабетического гломерулосклероза.

В пользу туберкулеза почки свидетельствуют перенесенный туберкулез других органов, дизурия, гематурия, протеинурия, менее выраженное преобладание лейкоцитурии над эритроцитурией. Достоверными признаками нефротуберкулеза являются нахождение микобактерий туберкулеза в моче, стойко кислая реакция мочи, и характерные рентгенологические или УЗИ признаки заболевания. Из анамнеза больной исходя из анамнеза и результатов обследования видно, что перенесенный туберкулёз она отрицает, жалоб на дизурические расстройства не предъявляет, а также палочки Коха не найдены в бактериологическом анализе мочи.

Хронический гломерулонефрит отличается от пиелонефрита преобладанием в моче эритроцитов над лейкоцитами, гломерулярным типом протеинурии (проникновение в мочу белков с высокой молекулярной массой), цилиндрурией, исходя из анализов больной цилиндрурии не наблюдается.

Синдром артериальной гипертонии может быть единственным проявлением хронического пиелонефрита, но в большинстве случаев удаётся отметить боль в пояснице различного характера, повышенную утомляемость, ряд других симптомов. Повышенное артериальное давление очень часто при нетяжёлой гипертонической болезни представляет собой не только главный, но и единственный её признак. На определённом этапе развития пиелонефрита артериальная гипертония может быть его ведущим, а иногда и единственным клиническим синдромом. Дифференциация подобных случаев проводится по результатам инструментальных исследований, а также анализу мочевого осадка. Бактериурия часто предшествует пиелонефриту; о нём следует думать, когда в 1 мл взятой катетером мочи содержится более 100000 бактерий, что и наблюдается у данной пациентки.

Проводя дифференциальный диагноз хронического пиелонефрита с манифестацией диабетического гломерулосклероза следует учесть ряд признаков, имеющихся у данной больной: положительный симптом «поколачивания» с обеих сторон, положительный анализ бактериурию с высоким титром стафилококков, слабо выраженную протеинурию, значительное увеличение чиста лейкоцитов в пробе по Нечипоренко, что говорит в пользу хронического пиелонефрита.

План лечения