Бронхофония: звук в виде неясного бормотания.

Исследование системы кровообращения

Осмотр

Осмотр сердечной области: выпячиваний в области сердца нет.

Верхушечный толчок визуально не определяется. Других пульсаций в области сердца также не наблюдается. Эпигастральная пульсация отсутствует как на вдохе, так и на выдохе.

Осмотр крупных сосудов: пульсация височных артерий не выражена, на шее - набухлости вен и пульсации крупных сосудов (пляски каротид) нет, венный пульс не просматривается. При осмотре других крупных сосудов патологических изменения не выявлено, расширения подкожных вен на грудной клетке, варикозного расширения вен на нижних конечностях нет. Симптомы «червячка» и Квинке отсутствуют, синдром Альфреда Мюссе отрицательный.

Пальпация

Верхушечный толчок определяется в 5 межреберье по среднеключичной линии слева. Симптом «кошачьего мурлыканья» отсутствует, трение перикарда не ощущается. Ретростернальная пульсация аорты не пальпируется.

Пульс одинакового наполнения на обеих руках, ритмичный. Напряжение, наполнение пульса - удовлетворительные, по форме и величине пульс не изменен. Частота - 58 удара в минуту. Аритмии и дефицита пульса нет.

Перкуссия сердца

Границы сосудистого пучка не выходят за края грудины.

Аускультация сердца

При аускультации сердца в 5 классических точках выслушиваются по 2 тона в каждой точке. В 1 и 2 точках первый тон сильнее второго, что соответствует норме, хотя заметно приглушение, как первого, так и второго тонов в этих точках. В 3 и 4 точках выслушиваются 2 тона, второй тон сильнее первого, что соответствует норме, здесь также заметно ослабление обоих тонов.

Изменение тембра тонов сердца, расщепления и раздвоения их нет. Ритм перепела и ритм галопа не выявлены.

Побочных сердечных шумов, шума трения перикарда нет.

Выслушивание сосудов

При аускультации сосудов не выслушиваются ни тоны, ни шумы. Паталогические тоны (двойной тон Траубе) и шумы (двойной шум Виноградова-Дюрозье, шум волчка) также не выслушиваются. Симптомы Сиротинина-Куковерова отсутствуют.

Исследование системы пищеварения

Осмотр полости рта проведен в общем осмотре.

Осмотр живота в вертикальном и горизонтальном положении: форма живота неправильная. Брюшная стенка участвует в акте дыхания.

Расширенных подкожных вен на животе нет. Пигментация, рубцы, цианотические участки в области живота не выявлены.

Перистальтические и антиперистальтические движения желудка и кишечника визуально не определяются.

Поверхностная пальпация живота в вертикальном и горизонтальном положении.

При поверхностной пальпации живота болезненности, общего и местного напряжения нет. Наличие грыжевых отверстий, имеется расхождение прямых мышц живота. Грубого увеличения органов брюшной полости, а также опухолевидных образований нет. Пальпируется индуративная печень, плотноватая, увеличенная, безболезненная, край печени закруглен, поверхность неровная. Пальпируется нижний полюс селезенки.

Глубокая методическая пальпация по Образцову-Стражеско

Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде гладкого подвижного цилиндра диаметром 2 см, с гладкой поверхностью, безболезненна, не урчит.

Слепая кишка в виде гладкого цилиндра диаметром 2,5 см, поверхность - ровная, безболезненна, не урчит.

Пилорический отдел желудка пальпируется в виде большого тяжа диаметром 1 см на 2 см выше и правее пупка.

Поперечно-ободочная кишка пальпируется на 2 см ниже пупка в виде тяжа диаметром 3 см, безболезненна при пальпации.

Мезентериальные узлы не определяются.

Пальпация печени по Образцову

Печень пальпируется по срединно-ключичной линии ниже края реберной дуги, безболезненна, плотной консистенции, края закруглены.

Пальпация желчного пузыря умеренно болезненна, отмечаются положительные пузырные симптомы Мюсси - Георгиевского, Ортнера, Образцова - Мерфи, Лепене, Захарьина.

Пожелудочная железа не пальпируются. Пальпируется нижний полюс селезенки,безболезненный.

Перкуссия живота

Размеры печени по Курлову:

По правой срединно-ключичной линии - 11 см.

По правой окологрудинной линии - 10 см.

Косой размер -9 см.

Симптом Менделя отрицательный.

Тимпанита над правой реберной дугой нет.

Аускультация.

Кишечные шумы не выслушиваются, шума трения брюшины над печенью, селезенкой нет.

Исследование системы мочеотделения

Осмотр

При осмотре поясничной области припухлости, покраснения кожных покровов не выявлено.

Пальпация

Предварительный диагноз

С учетом всех клинических данных, т.е. жалобы больного, анамнезтические данные, а также объективное исследование, позволяют определить поражение органов пищеварительной системы, в частности, очень хорошо выявляется патология печени и желчного пузыря. Для данного больного характерно:

1. Болевой синдром, который проявляется в виде давящего, неиррадиирующего и периодического характера. Болевой синдром связан с приемом жирной, острой пищи и не связан с физической нагрузкой.

2. Лихорадочный синдром, проявляющийся повышением температуры до 38 С, ознобом и общей слабостью.

3. Пальпаторно выявляются положительные «пузырные» симптомы.

4. Диспептический синдром, который проявлянтся в виде горечи во рту.

Таким образом, исходя из выявленных синдромов, жалоб больного, анамнеза развития и течения заболевания, можно предположить, что у больного заболевание протекает преимущественно с поражением желчного пузыря, т.е. предварительный диагноз - хронический холецистит.

План обследования

Лабораторные методы:

1. Полный анализ крови.

2. Биохимический анализ крови (фибриноген, общий белок, белковые фракции, холестерин).

3. Полный анализ мочи.

4. Полный анализ кала.

Инструментальные методы:

5. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости.

6. Холецистография.

7. Фиброгастроскопия 12 п.к.

8. Радиоизотопное сканирование печени и желчного пузыря.

Консультация специалистов:

9. Консультация рентгенолога.

10. Консультация гастроэнтеролога.

Данные лабораторных, инструментальных исследований, консультаций специалистов, температурный лист

Полный анализ крови. От 7 ноября 2005 г.

Лейкоциты = 17,8*10 /л.

СОЭ = 60 мм/ч.

Нb = 132*10 /л.

Эозинофилы = 5.

С/я = 30.

Лимфоциты = 59.

Моноциты = 9.

Биохимический анализ крови. От 21 ноября 2005 г.

АЛТ = 88,3 МЕ/л.

ГГТ = 567,7 МЕ/л.

Фибриноген = 6,22 г/л.

Билирубин общий = 17,47 мкмоль/л.

Билирубин прямой = 9,57 мкмоль/л.

Общий белок = 76,8 г/л.

Холестерин общий = 3,60 ммоль/л.

Триглицериды = 2,29 ммоль/л.

Электрофорез белков сыворотки крови. От 21 ноября 2005 г.

Полный анализ мочи. От 8 ноября 2005 г.

Цвет: светло- желтый.

Прозрачность: прозрачная.

Уд. вес.: 1010.

Белок: 0.

Эпителиальные клетки: 0 -1.

Лейкоциты: 3-4.

Копрологическое исследование. От 22 ноября 2005 г.

Форма: оформленный.

Цвет: коричневый.

Реакция на кровь: отрицательная.

Мышечные волокна переваренные: +.

Неперевариваемая клетчатка: ++.

Йодофильные бактерии: +.

Яйца глистов не обнаружено.

УЗИ. От 8 ноября 2005 г.

Печень в сагитальной плоскости увеличена:

правая доля 14 см.

левая доля 10 см.

Диаметр воротной вены 1,2 см.

Селезеночная вена 0,8 см.

Нижняя полая вена 1,8 см.

Эхогенность печени диффузно повышена.

Желчный пузырь 3,5*10,5 см, стенка утолщена до 0,7 см, не раздвоена.

Заключение: Эхогенность печени диффузно повышена.

ФГС. От 8 ноября 2005 г.

Заключение: хронический гастродуоденит. Дуодено - гастральный рефлюкс.

ЭКГ. От 21 ноября 2005 г.

PQ = 0,16'

QRS = 0,08'

RR = 0,90'

ЧСС = 67 в'

Заключение: ритм синусовый, правильный. Положение электрической оси сердца вертикальное.

Обоснование клинического диагноза

Проявления болезни определяются наличием следующих синдромов:

1) болевого;

2) диспепсического;

3) воспалительного (при обострении);

4) нарушением функции кишечника (кишечный дискинетический синдром);

5) нарушением липидного обмена (по клинико-лабораторным данным);

6) холестатического (при закупорке общего желчного протока);

7) вовлечением в процесс других органов и систем,

На I этапе диагностического поиска выявляют:

а) болевой синдром, уточняют его характеристику;

б) диспепсический синдром и его проявления;

в) симптомы, отражающие вовлечение в патологический процесс других органов и систем;

г) факторы, приведшие к развитию заболевания и его обострению; д) характер течения заболевания.

Боли при хроническом холецистите имеют ряд особенностей:

1) локализуются главным образом в правом подреберье, реже -- в подложечной области;

2) иррадиируют в правую лопатку, реже в правую половину грудной клетки, ключицу, поясницу;

3) по характеру, как правило, тупые;

4) могут беспокоить постоянно или возникают нечасто;

5) продолжительность болей от нескольких минут и часов до нескольких дней;

6) обусловлены нарушением диеты, волнением, охлаждением, инфекцией, физическим напряжением; возникают, как правило, после приема жирной, жареной пищи, употребления обильного количества пищи.

Боли, появляющиеся при физической нагрузке или после нее, при тряской езде, больше характерны для желчнокаменной болезни.

У больных вне обострения при легком течении хронического холецистита болей может не быть. При обострении характер боли становится похожим на приступ острого холецистита, интенсивность резко выражена

Диспепсические явления часто наблюдаются при хроническом холецистите. Больные жалуются на тошноту, пустую отрыжку, чувство горечи вo рту, рвоту, изменение аппетита, плохую переносимость некоторых видов пищи (жиры; алкоголь; продукты, содержащие уксус, и пр.). Рвота при холецистите не приносит облегчения. Кроме того: а) сильные и стойкие боли в эпигастральной области могут свидетельствовать о наличии сопутствующих патологических изменений в желудке; б) боли около пупка или в нижней части живота, сопровождающиеся поносами или запорами,--о хроническом колите, в) боли в левом подреберье или опоясывающие -- о панкреатите.

Больного может беспокоить повышение температуры тела, связанно как правила, с развитием воспаления желчного пузыря.

Фебрильная температура с жалобами на кожный зуд даже при отсутствии желтухи характерна для холангита.

При изучении данных анамнеза выявляются факторы, способствующие и приводящие к развитию заболевания или обострения (наличие в семье больных с патологией желчных путей, нарушение режима питания и погрешности в диете, перенесенные болезнь Боткина, дизентерия, заболевания желудка, кишечника и пр.).

Определяют характер течения, монотонный, постоянный или волнообразный, рецидивирующий хронический холецистит.

На 1 этапе может сложиться достаточно убедительное впечатление о вовлечении в патологический процесс желчевыводящих путей. Характер заболевания, его нозологическую принадлежность определяют только по данным, полученным на последующих этапах обследования.

На II этапе диагностического поиска обнаруживают симптомы поражения желчного пузыря и вовлечения в процесс других органов.

При обследовании больного необходимо обратить внимание на зоны кожной гиперестезии, преимущественно в правом подреберье и под правой лопаткой (характерный симптом хронического холецистита). В тяжелых случаях кожная гиперестезия распространяется вверх и вниз. При дискинезии желчных путей гиперестезия выражена слабо ,или отсутствует.

Поверхностная пальпация живота позволяет установить степень напряжения мышц брюшной стенки (при обострении хронического холецистита повышается резистентность брюшной стенки в правом подреберье) и область наибольшей болезненности--правое подреберье.

Основное место в физикальном обследовании больного занимают глубокая пальпация и выявление болевых точек. Желчный пузырь при хроническом холецистите не пальпируется,

Пальпаторно определяемый желчный пузырь (положительный симптом Курвуазье) -- свидетельство его водянки или эмпиемы (осложнений холецистита), вовлечения в процесс головки поджелудочной железы (отек, рак), патологии большого сосочка двенадцатиперстной кишки (плотное образование очень подозрительно на опухоль).

Характерным пальпаторным симптомом при воспалительном поражении желчного пузыря является болезненность в области проекции желчного пузыря при вдохе (симптом Кера).

Болезненность при поколачивании по правому подреберью (симптом Лепене), по реберной дуге справа (симптом Грекова -- Ортнера) и при на давливании на диафрагмальный нерв между ножками грудиноключично-сосцевидной мышцы (симптом Георгиевского -- Мюсси, или френикус-симптом) также относятся к признакам, встречающимся чаще при обострении воспалительного процесса в желчном пузыре.

При физикальном обследовании брюшной полости можно получить данные, свидетельствующие о вовлечении в процесс печени (увеличение ее размеров, изменение консистенции), поджелудочной железы (болезненность характерных зон и точек), желудка, толстой кишки.

Выявление экстрасистол (особенно у лиц молодого возраста) может быть свидетельством холецистокардиального синдрома.

При закупорке (слизистой пробкой? камнем?) общего желчного протока может наблюдаться выраженная желтушность кожных покровов и слизистых оболочек субиктеричность склер, небольшая желтушность выявляются при обострении хронического холецистита без закупорки.

Решающее значение для уточнения характера поражения желчного пузыря принадлежит III этапу диагностического поиска. Hа этом этапе:

а) уточняют степень выраженности (активности) воспалительного процесса;

б) выявляют нарушения липидного и пигментного обменов,

в) уточняют степень вовлечения в патологический процесс печени, поджелудочной железы и других органов,

г) выявляют функциональное состояние желчного пузыря (моторная, эвакуаторная, концентрационная функции),

д) определяют наличие (или отсутствие) камней, развитие осложнений,

е) ставят окончательный клинический диагноз

Клинический анализ крови вне обострения патологии не выявляет при обострении отмечаются лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ. При биохимическом исследовании крови обнаруживают повышение других острофазовых показателей (содержание альфа 2 глобулинов, уровень фибриногена и сиаловых кислот) Биохимическое исследование крови позволяет выявить нарушение липидного обмена увеличение содержания холестерина, триглицеридов, фосфолипидов.

Признаки холестаза -- повышение уровня холестерина, связанного билирубина, щелочной фосфатазы -- характерны для холелитиаза при обструкции общего желчного протока.

При вовлечении в патологический процесс печени незначительно повышен уровень аминотрансфераз, при поражении поджелудочной железы выявляется стеато- и креаторея, в крови повышено содержание амилазы.

О выраженности воспалительного процесса в желчном пузыре можно судить по данным визуальною осмотра желчи, полученной при дуоденальном зондировании. Порция Б (пузырная желчь) при воспалении бывает мутной, с хлопьями и слизью. При микроскопическом исследовании этой порции в большом количестве обнаруживаются лейкоциты и десквамированный эпителий. Диагностическая значимость лейкоцитов в желчи невелика. Основное значение дуоденального зондирования заключается в установлении характера сократительной (эвакуаторной и моторной) функции желчного пузыря, определении концентрационной функции.

Отсутствие порции В свидетельствует о нарушении сократительной функции желчного пузыря (наблюдается не только при органических поражениях, но и при функциональных изменениях).

Получение пузырной желчи в количестве более 50--6О мл указывает на застойные явления в желчном пузыре и косвенно свидетельствует о его двигательных расстройствах.

Большое количество кристаллов холестерина, билирубината кальция может косвенно свидетельствовать о снижении стабильности коллоидного раствора желчи и указывать на предрасположенность к холелитиазу на фоне застоя инфицированной желчи.

Большую диагностическую значимость по сравнению с традиционным дуоденальным зондированием придают непрерывному фракционному зондированию (проводится в специализированных стационарах), которое позволяет с большей достоверностью судить об изменениях в желчных протоках и пузыре.

При бактериологическом исследовании желчи возбудитель обнаруживается менее чем у половины больных. Этиологическое значение микроба подтверждается нарастанием титра антител в сыворотке крови к высеянному из желчи возбудителю.

Более детально изучить функциональное состояние желчного пузыря и желчных путей позволяет сочетание дуоденального зондирования с рентгенологическими методами обследования, среди которых главное место принадлежит пероральной холецистографии. У больных хроническим холециститом в 1,5--2 раза медленнее происходит опорожнение желчного пузыря (неизмененный желчный пузырь контрастируется до 90 мин, при хроническом холецистите -- дольше).

Затруднение сменяемости желчного пузыря, неровные контуры и неправильная форма, изменение обычного расположения его и пр. служат основными рентгенологическими признаками перихолецистита.

При хроническом холецистите иногда выявляются расширение общего желчного протока, задержка в нем контрастированного вещества и рефлюкс в печеночный проток. Холецистограмма может быть не изменена, но это не исключает наличия холецистита, холангита или дискинезии желчных путей.

У ряда больных желчный пузырь при холецистографии может не контрастироваться. Тень желчного пузыря может отсутствовать в следующих случаях: при непроходимости желчных протоков вследствие наличия камней или воспалительного процесса; переполнении желчного пузыря камнями, при ослаблении концентрационной .способности желчного пузыря.

Иногда отсутствие тени желчного пузыря не связано с его патологией, а является нарушением всасывания контрастного вещества в кишечнике (при энтероколите, усиленной перистальтике), т. е. «отключенный» желчный пузырь при холецистографии еще не дает полного основания считать его патологически измененным.

Во всех случаях «отключенного» желчного пузыря производят внутривенную холеграфию. Холеграфия выявляет патологические изменения в общем желчном, пузырном и печеночных протоках, а также в большом сосочке двенадцатиперстной кишки (фатеров сосок). При холеграфии легче проследить процесс заполнения желчного пузыря контрастным веществом.

Отсутствие наполнения желчного пузыря при внутривенном введении контрастного вещества свидетельствует о значительных изменениях в желчевыделительной системе.

При наличии сморщенного атрофического желчного пузыря, заполнении его полости камнями, закупорке пузырного протока тень желчного пузыря может отсутствовать и при холеграфии, но выявляются общий желчный и печеночные протоки.

Отсутствие контрастирования желчного пузыря и протоков при внутривенной холеграфии наблюдается при желтухе, нарушении экскреторной функции печени, снижении тонуса сфинктера Одди и в некоторых других случаях.

Другие рентгенологические методы (чрезкожное контрастирование желчных путей при помощи пункции печени, лапароскопическая холецистохолангиография, холангиография на операционном столе) проводятся во время операции или в предоперационном периоде при обтурационной желтухе неясного генеза. Этим же больным проводят фибродуоденоскопию, которая позволяет осмотреть большой сосочек двенадцатиперстной кишки и оценить его состояние. С помощью этого метода проводится и ретроградная панкреатохолангиография.

При тяжелых заболеваниях желчного пузыря и желчных путей, когда диагноз не удается поставить по данным клинических, лабораторных и рентгенологических методов исследования, производится лапароскопия. Она позволяет осмотреть желчный пузырь, печень и определить патологию.

Метод ультразвуковой диагностики (УЗИ) имеет большое значение для оценки формы желчного пузыря, состояния его стенок, наличия камней и спаек. После приема желчегонных средств можно судить о сократительной функции желчного пузыря. С помощью эхографии выявляют расширенный желчный пузырь при патологии большого сосочка двенадцатиперстной кишки, головки поджелудочной железы.

Диагноз хронического холецистита можно поставить на основании следующих признаков;

1) характерный болевой синдром в сочетании с диспепсическими расстройствами;

2) объективные признаки вовлечения в процесс желчного пузыря (болевые точки, зоны кожной гиперестезии);

3) данные лабораторных и инструментальных методов исследования, указывающие на патологию желчного пузыря и отсутствие камней.

Большая вариабельность клинической картины хронического холецистита, присоединение осложнений, вовлечение в патологический процесс других органов и систем делает диагностику сложной.

Хронический холецистит необходимо дифференцировать от жетчнокаменной болезни и дискинезий желчного пузыря и желчных путей.

Для желчнокаменной болезни характерно:

1) особенности болей: приступообразные, интенсивные, с транзиторной желтухой, типа печеночной колики;

2) чаще болеют липа пожилого возраста, среди которых преобладают женщины с ожирением и другими обменными заболеваниями (сахарный диабет, мочекаменная болезнь, артрозы), отягощенный семейный анамнез;

3) особенности дуоденального содержимого: большое количество кристаллов холестерина, билирубината кальция, «песок», холатохолестериновый индекс менее 10;

4) выявление камней при рентгенологическом и (или) ультразвуковом обследовании.

Для дискинезий жёлчного пузыря характерно:

1) связь болей с волнениями и нервно-психической нагрузкой;

2) болевые точки и зоны кожной гиперестезии, характерные для воспаления желчного пузыря, отсутствуют или выражены нерезко;

3) при дуоденальном зондировании отмечается лабильность пузырного рефлекса; воспалительные элементы в желчи, как правило, отсутствуют;

4) При холецистографии отсутствуют признаки перихолецистита. Дискинезия желчного пузыря (нарушение его моторики) может протекать по гипотоническому и гипертоническому типу.

Дифференциация различных моторных нарушений желчного пузыря и желчевыводящих путей возможна на основании:

1) клинических признаков;

2) данных дуоденального зондирования,

3) результатов рентгенологического исследования (холецистографии)

1 Клиническая симптоматика: при гипертоническом типе дискинезии боли схваткообразные, кратковременные; отмечается связь с нарушением диеты; периодически возникают приступы желчной колики; может быть преходящая желтуха; в промежутках между приступами болей, как правило, не бывает. Для гипотонического типа дискинезий характерны постоянные боли, которые сопровождаются чувством распирания в правом подреберье. Периодически все эти явления усиливаются; боли нарастают при надавливании на желчный пузырь; приступы желчной колики крайне редки.

2. Дуоденальное зондирование: при гипертонической дискинезии увеличено время выделения порции А (гипертония пузырного протока), уменьшено время выделения порции В (гиперкинезия желчного пузыря) при сохраненном объеме желчного пузыря или удлиненное, прерывистое выделение желчи («гипертония желчного пузыря»). Исследование часто сопровождается болями в правом подреберье. При гипотонической дискинезии желчь порции В выделяется в большом количестве и долго, часто возникает повторный рефлекс на опорожнение желчного пузыря. Исследование безболезненно.

3. Холецистография: при гипертонической дискинезии тень пузыря округлая, опорожнение замедлено («застойный гипертонический желчный пузырь») или ускорено («гиперкинетический желчный пузырь») Для гипокинетической дискинезии характерен увеличенный пузырь продолговатой формы с замедленным опорожнением, несмотря на неоднократный прием желтков.

Дискинезии желчного пузыря и желчных путей могут быть самостоятельной нозологической формой (так называемые первичные дискинезии). Чаше они развиваются при хронических холециститах и желчнокаменной болезни (вторичные дискинезии).

Хронический холецистит редко остается изолированным заболеванием в течение длительного времени. Часто в патологический процесс вовлекаются остальные opганы пищеварения (прежде всего печень). При формировании диагностической концепции необходимо уточнить характер их поражения.

Вместе с тем заболевания органов пищеварения нередко предшествуют развитию хронического холецистита, имеют сходные клинические синдромы и затрудняют раннюю диагностику хронического холецистита.

Таким образом, можно сделать следующее заключение по данному заболеванию: на основании жалоб больного на интенсивные боли в правом побреберье, периодические, неиррадиирующие, уменьшающиеся после принятия платифиллина и баралгина; пожелтение кожных покровов и склер. Опираясь на течение и развитие заболевания, на основании объективного исследования, учитывая данные лабораторных и инструментальных методов исследования и консультаций специалистов: лейкоцитоз, СОЭ, эозинофилов, С/Я, лимфоцитов, АЛТ, ГГТ, ПБ, печени, пальпируемая плотноватой консистенции, безболезненная, ниже края реберной дуги. Пальпируется нижний полюс селезенки. Кроме того, на основании выделенных синдромов: болевой, лихорадочный, диспептический и «пузырные» симптомы; то можно сравнить данные полученных анализов и результатов обследования с данными, которые проявляются при данном заболевании. Так, например, у больного выявляются положительные симптомы Мюсси-Георгиевского, Ортнера, Образцова-Мерфи, Лепене и Захарьина, которые возникают при воспалении желчного пузыря, в частности при холециститах. Воспалительный процесс в желчном пузыре, также определяется и при ультразвуковом исследовании, где обнаруживается утолщение стенки желчного пузыря. По анализам крови видно, что заболевание носит воспалительный характер, т.к. имеется нейтрофильный лейкоцитоз до17,8*10 л., увеличение СОЭ до 60 мм/ч, увеличение фибриногена до 6,22 г/л. Кроме того, в крови увеличивается содержание печеночных ферментов: АЛТ, АСТ, ГГТ; а также повышение прямого билирубина, и исходя из того, что у больного в начале заболевания был ахоличный кал, можно говорить, что заболевание связано с воспалительным процессом в желчном пузыре. Также следует учесть жалобы и анамнез развития и течения заболевания. С данным заболеванием больной лечился не в первый раз, что говорит нам о хроническом течении заболевания. Из жалоб следует иметь в виду, что у больного были давящие интенсивные боли в правом подреберье, периодические, неиррадиирующие, которые в фазу ремиссии заболевания не возникают, поэтому восполительный процесс в желчном пузыре возник в фазе обострения.

Таким образом, делаю следующее заключение: на основании вышеизложенного обоснования заболевания, ставлю клинический диагноз: хронический холецистит в фазе обострения

Однако, у больного есть ещё и сопутствующие заболевание, такие как хронический гастрит в фазе обострения, алкогольный гепатит и ГЦН.

1. Хронический гастрит в фазе обострения

В зависимости от вовлечения в патологический процесс фундальнего или антрального отдела клиническая картина ХГ меняется. Так, при развитии процесса только в фундальном отделе отмечаются ранние, умеренной интенсивности разлитые боли в эпигастральной области, фундальный гастрит создает предпосылку для образования язвы желудка. При изменении слизистой оболочки антрального отдела центральное место в клинической картине занимают поздние боли, локализующиеся в пилородуоденальной области, и синдром «ацидизма»; чаще встречается у лиц молодого возраста и предрасполагает к развитию язвы двенадцатиперстной кишки.

Клиническую картину распространенного ХГ составляют следующие основные синдромы

1) желудочная диспепсия,

2) боли в эпигастрии, 3) кишечная диспепсия,

4) астеноневротическяй синдром.

Реже встречаются анемический синдром, проявления полигиповитаминоза и гипокортицизма.

При обострении клинические синдромы выражены ярко:

1) желудочная диспепсия (у 90% больных) проявляется тяжестью, давлением, распиранием в эпигастральной области после еды, отрыжкой, срыгиванием, изжогой, тошнотой, рвотой, изменением аппетита, неприятным вкусом во рту;

2) боли в эпигастрии носят неинтенсивный характер;

3) симптомы кишечной диспепсии встречаются менее чем у половины больных (20--40%) и проявляются метеоризмом; урчанием и переливанием в животе; нарушением стула (запоры, поносы, неустойчивый стул),

4) астеноневротический синдром выражен практически у всех больных при обострении ХГ, о чем свидетельствуют раздражительность, неустойчивость настроения, мнительность, канцерофобия, быстрая утомляемость, плохой сон.

Кроме того, в заключении ФГС, выявляется хронический гастродуоденит и дуодено - гастральный рефлюкс.

2. Алкогольный гепатит и ГЦН

Проявление болезни чрезвычайно разнообразно. Из анамнезтических данных следует, что больной часто употребляет алкоголь. Клиническая картина алкогольного гепатита определяется выраженностью основных клинических синдромов:

1) цитолитического (нередко в сочетании с признаками печеночной недостаточности);

2) воспалительного (мезенхимально-воспалигельного или иммунно-воспалительного)

3) холестатического

4) астеновегегативного

5) диспепсического

6) геморрагического

7) синдроч гиперспленизма

Цитолитический синдром (с признаками печеночно-клеточной недостаточности).

Клинические признаки -- снижение массы тела, лихорадка, геморрагический диатез, печеночный запах, внепеченочные знаки («печеночный» язык, «печеночные ладони», или пальмарная эритема, звездочки, изменение ногтей, оволосения, гинекомастия и пр.).

Лабораторные признаки:

а) снижение в сыворотке крови уровня альбуминов протромбина, хотестерина, холинэстеразы, V, VII факторов свертывания крови,

б) повышение в сыворотке крови содержания билирубина (связанного), трансаминаз (ACT, АЛТ), печеночно-специфических ферментов:

в) снижение захвата бромсутьфалеина и бенгальского розового -- результат уменьшения функциональной способности печени,

г) снижение превращения токсичных продуктов обмена в нетоксичные -- нарушение дезинтоксикационной функции печени.

Мезенхимально-васпалигелъный синдром. Клинические признаки:

а) Лихорадка;

б) артралгии;

в) васкулиты (кожа, легкие);

г) спленомегалия;

д) лимфаденопатия.

Лабораторные признаки:

а) повышение уровня у-глобулинов часто с гиперпротеинемией, изменение осадочных проб, уровня иммуноглобулинов классов G, М, А;

б) появление LE-клеток, неспеиифических антител к ДНК, гладкомышечным волокнам, митохондриям;

в) снижение титра комплемента, бласттрансформации лимфоцитов (БТЛ) и реакции торможения миграции лейкоцитов (ТМЛ).

Холестатический синдром. Клинические признаки: а) упорный кожный зуд; б) желтуха; в) пигментация кожи; г) ксантелазмы; д) лихорадка (при наличии воспаления); е) потемнение мочи, посветление кала (нехарактерный симптом).

Лабораторные признаки -- повышение уровня билирубина (связанного); холестерина, бетта-липопротеидов, щелочной фосфатазы, у-глутаматтранспептидазы.

Астеновегетативчый синдром. Клинические признаки: а) слабость, выраженная утомляемость, снижение работоспособности; б) нервозность, ипохондрия; резкое похудание.

Диспепсический синдром. Клинические проявления: а) тошнота, плохой аппетит; б) тяжесть в эпигастрии, отрыжка; в) упорное вздутие живота; запоры.

Геморрагический синдром. Клинические проявления: а) кровоточивость десен, носовые кровотечения; б) геморрагии на коже.

Лабораторные признаки а) уменьшение количества и изменение функциональных свойств тромбоцитов; б) уменьшение синтеза факторов свертывания крови (11, V, VII).

Синдром гиперспленизма. Лабораторные признаки: а) анемия; б) тромбоцитопения; в) лейкопения. Клинически часто сочетается со спленомегалией.

Лечение

Госпитализация на 2-3 недели. Режим в первые дни постельный, а в последующем - полупостельный. Покой и тепло.

Диета: стол №5.

Лечение хронического холецистита:

Холинолитические препараты:

Rp: Sol. Platyphyllini hydroturtratis 0,2% - 1 ml.

D.t.d. № 10 in amp.

П/к 1 мл. 2 раза/день.

Желчегонные препараты:

Rp: Inf. Flores Helichrysii arenurii ex 10,0 - 200,0.

D.S. Внутрь в теплом виде по Ѕ стакана 2-3 раза/день до еды.

Инфузионные растворы:

Rp: Sol. Glucosii 5% - 200,0.

D.S. В\в, капельно, 2 раза/день.

Лечение хронического гастрита:

Антоцидные препараты:

Rp: Tab. Vicalini 0,5 №10.

D.S. Внутрь по 1 таб. 3 раза/день до еды.

Витамины:

Rp: Sol. Acidi ascorbinici 5% - 1ml.

D.t.d. № 20 in amp.

S. По 1 мл. подкожно 2 раза/день.

Лечение алкогольного гепатита и ГЦН .

Гепатопротекторы:

8. Rp:”Ursosan”

D.S. 11 мг/кг. массы тела на ночь, однократно всю дозу.

Физиопроцедуры:

9. Физиотерапия: тепловые процедуры, электрофорез.

10. Питьевые и грязевые курорты. ЛФК.

Прогноз

При нечастых обострениях прогноз удовлетворительный. Он значительно ухудшается при значительных обострениях с признаками активности воспалительного процесса, выраженном болевом синдроме и развитии реактивного панкреатита.

Профилактика

Первичная: рациональное питание, активный образ жизни, занятие физкультурой. Лечение и профилактика заболеваний органов пищеварения.

Диспансеризация (2, 3, 4 гр.). Режим питания, соблюдение диеты. Рациональный общий режим, в том числе трудовой.

Эпикриз

Больной Боталов Петр Иванович поступил на стационарное лечение в 1 РКБ 18 ноября 2005 г. и находился на лечении до 2 декабря 2005 г. с основным диагнозом: хронический холецистит в фазе обострения, а также с сопутствующими заболеваниями: хронический гастрит в фазе обострения, алкогольный гепатит, ГЦН. При поступлении жаловался на давящие боли в правом подреберье, неиррадиирующие. За время нахождения ему проводилось следующее лечение: назначался платифиллин гидротартрат в/м, внутривенные вливания раствора глюкозы 5%, таб. викалина, аскорбиновая кислота, урсосан. После проведенного лечения больному стало лучше, т.е. прекратились боли, желтушность. Однако следует соблюдать данному больному щадящую диету, исключая жаренные и острые блюда. Через 3 месяца, желательно, повторно пройти ФГС и УЗИ. Можно порекомендовать санаторно-курортное лечение.

Литература

Я.В. Циммерман “Очерки клинической гастроэнтерологии”, 2000 г.

В.И. Махолкин “ Внутренние болезни”, 1998 г.

Я.М. Вахрушев “ Непосредственное исследование больного”, 2002 г.

Окороков “ Диагностика внутренних болезней и лечение”,

Лекционный материал по факультетской терапии, лечебного факультета 4 курс.

Размещено на Allbest.ru