Состояние после операции по поводу гангренозно-перфоративного аппендицита и местного гнойного перитонита

Размещено на http://www.allbest.ru/

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования

«Башкирский государственный медицинский университет федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Кафедра Детской хирургии, ортопедии и анестезиологии

Зав.кафедрой: д.м.н., профессор Гумеров А.А.

Преподаватель: к.м.н., ассистент Шангареева Р.Х.

История болезни

Диагноз основной: состояние после операции по поводу гангренозно-перфоративного аппендицита, местного гнойного перитонита

Сопутствующий диагноз: ДЦП

Выполнила студенткка5 курса

П-503Б группы Болотбиева Х.Х.

Уфа 2010



Анамнез настоящего заболевания

При поступлении были жалобы на боли в области послеоперационной раны, вялость, повышение температуры до 370 .

На момент курации жалобы на боли в области послеоперационной раны.

Ребенок заболел остро 20.01.2011 около 22:00, когда появились постоянные ноющие боли в животе, однократная рвота. К утру боли усилились, наблюдалась повторная рвота, жидкий стул. Мама дала принять анальгин, аспирин. Ночью спал плохо. 22.01.2011 на утро боль стала резкой, нарастала слабость, повысилась температура до 38,3 0С, в результате чего обратились в Учалинскую ЦРБ. После предоперационной подготовки ребенку проведена лапаротомия доступом по Волковичу-Дьяконову, на операции гангренозно-перфоративный аппендицит, разлитой гнойно-фибринозный перитонит. В послеоперационном периоде проводилась инфузионная (до 1600 мл/сутки), антибактериальная (цефтриаксон, амикацин), симптоматическая терапия, стимуляция кишечника. Несмотря на проводимые мероприятия, у больного сохранялись явления интоксикации, пареза кишечника. Переведен в РДКБ.

Анамнез жизни

Ребенок от 5 беременности, 4 родов. Родился доношенным, с массой 3000г. Отстает в физическом и нервно-психическом развитии.

Аллергии на пищевые продукты, пыльцу растений, животных, лекарства не наблюдается.

Контакт с инфекционными больными отрицает.

Наследственность не отягощена.

Сопутствующий диагноз: ДЦП

Перенесенные заболевания: ОРЗ, бронхит.

Группа крови: В (III), резус положительная.

Общее состояние

При поступлении

Общее состояние тяжелое. В сознании. Вялый. Кожные покровы чистые, сухие, бледные, с серым оттенком. Дыхание проводится во все отделы, жесткое, выслушиваются проводные хрипы. Сердечные тоны приглушены, ритмичные. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот вздут, при пальпации напряжен во всех отделах, болезненный во всех отделах, больше в правой подвздошной области. Симптомы раздражения брюшины положительные. Перистальтика кишечника не прослеживается. Стул со слов мамы однократный, после клизмы 24.11.2011 утром.

Status lokalis: Послеоперационная рана в правой подвздошной области, через дополнительный разрез выведена дренажная трубка, по которой серозно-гнойное отделяемое.

На момент курации

Общее состояние ребенка удовлетворительное. Сознание ясное, положение активное. Телосложение правильное, деформаций скелета нет. Рост 167 см, вес 62 кг. Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно (толщина кожно-подкожно-жировой складки над пупком 2 см). Кожные покровы обычной окраски, чистые. Тургор кожи сохранен, кожа суховата, эластичность не снижена. Ногтевые пластинки не изменены. Видимые слизистые бледно-розового цвета.

Костно-мышечная система

Общее развитие мышечной системы хорошее, тонус нормальный болезненности при ощупывании, при активных и пассивных мышц нет. Деформаций костей, болезненности при ощупывании суставов нет. Суставы обычной конфигурации. Активная и пассивная подвижность в суставах в полном объеме. Форма черепа мезоцефалическая. Форма грудной клетки правильная.

Лимфатические узлы не пальпируются.

Щитовидная железа не увеличена, мягко эластической консистенции. Симптомы тиреотоксикоза отсутствуют.

Сердечнососудистая система

Сердцебиение, ощущение пульса в других частях тела, боли в области сердца или за грудиной, другие ненормальные ощущения в области сердца: замирание, ощущение тяжести, пустоты, ощущение тоски, чувство безотчетного страха, ощущение перебоев не наблюдается.

Визуально область сердца не изменена. Патологических элементов, выбуханий, рубцов в данной области нет. Верхушечный толчок на глаз не определяется. Отрицательного верхушечного толчка нет. Сердечный толчок отсутствует. Эпигастральная пульсация отсутствует.

Осмотр крупных сосудов: пульсация височных артерий, пляска каротид, набухлость шейных вен, венный пульс не наблюдается. Капиллярный пульс Квинке, расширение подкожных вен на грудной клетке отсутствуют. Имеется варикозное расширение вен на нижних конечностях. Симптом Альфреда Мюссе отсутствует.

Пульс 94 удара в минуту, ритмичный, не напряжен, удовлетворительного наполнения и напряжения. Одинаковый на правой и на левой руке, симптом ножниц отрицательный.

Пальпация области сердца безболезненная, верхушечный толчок определяется на уровне V межреберья по среднеключичной линии. Сердечный толчок не определяется.

При перкуссии определяются следующие границы относительной сердечной тупости:

Граница	местонахождение
правая	Правая стернальная линия
верхняя	III межреберье
левая	На 1 см кнаружи от среднеключичной линии

Границы абсолютной сердечной тупости:

Граница	местонахождение
правая	Левая стернальная линия
верхняя	IV ребро
левая	кнутри от среднеключичной линии

Аускультативно: тоны сердца ясные, ритмичные. Патологические шумы не выслушиваются. При аускультации других крупных артерий шумов не выявлено.

ЧСС 94 уд/мин, АД 100/68.

Дыхательная система

Носовое дыхание свободное, отделяемого из носа нет.

Грудная клетка нормостеническая. Над- и подключичные ямки выражены умеренно, ребра без изменений. Обе половины грудной клетки участвуют в акте дыхания, отставания одной половины от другой нет. Смешанный тип дыхания. Ритм дыхания правильный. Дыхательные движения средней глубины; частота дыхательных движений - 21 в минуту. Объективные признаки одышки: изменение частоты и глубины дыхания, участие вспомогательной мускулатуры и крыльев носа в акте дыхания, акроцианоз, ортопноэ - отсутствуют.

Пальпация: резистентность грудной клетки нормальная. Болезненности по ходу межреберных нервов, мышц, ребер нет. Голосовое дрожание не изменено, проводится одинаково на симметричных участках грудной клетки. Перкуссия:

Сравнительная перкуссия: над симметричными участками легких перкуторный звук легочный, не измененный.

Топографическая перкуссия легких.

Нижние границы легких:
линия	справа	слева
l.medioclavicularis	6 ребро	-
l.axillaris anterior	7 ребро	7 ребро
l.axillaris media	8 ребро	8 ребро
l.axillaris posterior	9 ребро	9 ребро
l. scapularis	10 ребро	10 ребро
l.paravertebralis	ост. отросток 11 гр. позв.	ост. отросток 11гр. позв.
Высота стояния верхушек легких:
	слева	справа
спереди	3 см над ключицами
сзади	на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка

Ширина полей Кренинга5 см. Экскурсия нижнего края легких -4 см.

Аускультация. Над симметричными участками легких выслушивается везикулярное дыхание. Побочные дыхательные шумы: хрипы, шум трения плевры, крепитация, - отсутствуют. Бронхофония не изменена, выслушивается в виде неясного бормотания

Система органов пищеварения

Осмотр: язык влажный, обложен беловатым налетом. Десны розовые, не кровоточат, без воспалительных явлений. Миндалины за небные дужки не выступают. Слизистая глотки влажная, розовая, чистая.

Живот обычной формы, симметричен, участвует в акте дыхания. Видимой перистальтики нет, венозные коллатерали отсутствуют. В правой подвздошной области открытая рана длиной 7-8 см. Также имеются заживающие ранки после лапароскопии.

Пальпация. При поверхностной пальпации живот мягкий, болезненный в правой подвздошной области, где определяется защитное напряжение мышц, симптом Воскресенского отрицательный. Расхождения мышц брюшного пресса, грыжи, поверхностно расположенные опухоли не определяются. При методической, топографической, глубокой, скользящей пальпации по Образцову-Стражеско: резкая болезненность в правой подвздошной области. Симптом Мюсси-Георгиевского (френикус-симптом) - отрицательный.

Инфильтратов, опухолей нет.

Перистальтика выслушивается.

Стул в норме.

Пальпация печени по Образцову. Нижний край печени не выступает из-под правой реберной дуги, находится у края реберной дуги по правой срединно-ключичной линии; мягкий, с гладкой поверхностью, острый, ровный, безболезненный.

Пульсация при пальпации печени не отмечается.

Перкуторные размеры печени по Курлову:

- 9 см - по правой срединно-ключичной линии;

- 8 см - по передней срединной линии;

- 7 см - по левой реберной дуге.

Пальпация желчного пузыря. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Лепене, Кера-Гаусмана, Ортнера, Образцова-Мерфи, Курвуазье, Георгиевского-Мюсси отрицательные.

Пальпация поджелудочной железы. Поджелудочная железа не пальпируется. Болезненность в треугольнике Шоффара не отмечается. Болезненность в точке Дежардена отсутствует. Симптомы Мейо-Робсона, отрицательные.

Пальпация селезенки в горизонтальном положении и на правом боку (по Сали). Селезенка не прощупывается.

Перкуторные размеры селезенки: продольный - 7см, поперечный - 6 см.

Перкуссия живота. Свободная жидкость в брюшной полости не определяется. Симптом Образцова отрицательный.

Перкуторные размеры селезенки: продольный - 7 см, поперечный - 6 см.

аппендицит перитонит операция осложнение

Исследование органов мочеотделения

Осмотр. Осмотр поясничной области: припухлости, покраснения кожных покровов нет.

Пальпация почек по Образцову и Боткину: почки не пальпируются.

Симптом Пастернацкого отрицательный, мочеточниковые точки безболезненные.

Диурез в норме.

Нервно-психический статус. Сознание ясное, речь внятная. Ребенок ориентирован в месте, пространстве и времени. Сон и память сохранены. Со стороны двигательной и чувствительных сфер патологии не выявлено. Сухожильные рефлексы без патологии. Менингеальные симптомы отрицательные. Зрачки расширены, реагируют на свет.

Предварительный диагноз

На основании жалоб:

· жалобы на боли в области послеоперационной раны, вялость, повышение температуры до 37⁰;

Анамнеза заболевания:

· Ребенок заболел остро 20.01.2011 около 22:00, когда появились постоянные ноющие боли в животе, однократная рвота. К утру боли усилились, наблюдалась повторная рвота, жидкий стул. Мама дала принять анальгин, аспирин. Ночью спал плохо. 22.01.2011 на утро боль стала резкой, нарастала слабость, повысилась температура до 38,3 0С, в результате чего обратились в Учалинскую ЦРБ. После предоперационной подготовки ребенку проведена лапаротомия доступом по Волковичу-Дьяконову, на операции гангренозно-перфоративный аппендицит, разлитой гнойно-фибринозный перитонит. В послеоперационном периоде проводилась инфузионная (до 1600 мл/сутки), антибактериальная (цефтриаксон, амикацин), симптоматическая терапия, стимуляция кишечника. Несмотря на проводимые мероприятия, у больного сохранялись явления интоксикации, пареза кишечника.

Объективных данных на момент поступления:

· Общее состояние тяжелое. В сознании. Вялый. Кожные покровы чистые, сухие, бледные, с серым оттенком. Дыхание проводится во все отделы, жесткое, выслушиваются проводные хрипы. Сердечные тоны приглушены, ритмичные. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот вздут, при пальпации напряжен во всех отделах, болезненный во всех отделах, больше в правой подвздошной области. Симптомы раздражения брюшины положительные. Перистальтика кишечника не прослеживается. Стул со слов мамы однократный, после клизмы 24.11.2011 утром.

Status lokalis: Послеоперационная рана в правой подвздошной области, через дополнительный разрез выведена дренажная трубка, по которой серозно-гнойное отделяемое.

Выставлен диагноз: состояние после операции по поводу гангренозно-перфоративного аппендицита, местного гнойного перитонита.

Сопутствующий диагноз: ДЦП

Планируется: -УЗИ ОБП

-инфузионная терапия

-решение вопроса об оперативном лечении



Дифференциальный диагноз

Дифференциальная диагностика острого аппендецита должна проводиться с пятью группами заболеваний: с заболеваниями органов брюшной полости, органов забрюшинного пространства, с заболеваниями органов грудной клетки, с инфекционными заболеваниями, с болезнями сосудов и крови.

При перфоративной язве желудка или двенадцатиперстной кишки боли появляются внезапно носят резкий чрезвычайно интенсивный характер, локализуются в эпигастральной области, также наблюдается «доскообразное» напряжение мышц передней брюшной стенки. А у нашего больного боли также появились внезапно, но носили менее интенсивный и резкий характер, доскообразного напряжения мышц передней брюшной стенки также не наблюдалась. При пальпации болезненность возникала только в правой подвздошной области в отличие от перфоративной язвы при которой резкая болезненность возникает в эпигастральной области и правом подреберье. Перкуторно при перфоративной язве определяется свободный газ в брюшной полости, перкуссия нашего больного с острым аппендицитом такого симптома не определила. Рентгенологически также можно при перфоративной язве определить свободный газ в брюшной полости. Отличие заключается также и в том, что в первые часы после перфорации ( до развития перитонита ) температура тела больных остаётся нормальной, так как в нашем случае имело место повышение температуры. При перфоративной язве симптом Щёткина - Блюмберга хорошо определяется на обширном участке эпигастральной области и правого подреберья, а в нашем случае этот симптом имел ограниченную локализацию в правой подвздошной области.

Острый холецистит отличается локализацией болей в правом подреберье с характерной иррадиацией в правое плечо, надплечье лопатку, многократной рвотой желчью, не приносящей облегчения, чего у данного больного не было. Боли чаще возникают после погрешностей в диете, а данный больной ел абсолютно всё. При пальпации живота болезненность напряжение мышц и симптом Щёткина-Блюмберга определяется в правом подреберье, тогда как аналогичные симптомы у данного больного оределяются в правой подвздошной области. Так же часто пальпируется увеличенный, напряжённый желчный пузырь, а у нашего больного желчный пузырь не пальпировался. Температура тела у больных при остром аппендеците обычно выше, чем при аппендеците (у больного самая высокая была 37,2^оС).

Острый панкреатит отличие в том, что при остром панкреатите рвота, как правило, многократная, боли локализуютмся в эпигастральной области, очень интенсивные, при пальпации здесь же определяется резкая болезненность, выраженное защитное напряжение мышц живота, температура нормальная, некоторое вздутие живота в результате пареза кишечника. Все вышеперечисленные симптомы отличаются от клинической картины у данного больного. При панкреатите болезненность при надавливании в левом рёберно-позвоночном углу, чего у данного больного не наблюдалось. Патогномонично для острого панкреатита повышение в крови и моче уровня диастазы, чего нет у данного больного.

Болезнь Крона и воспаление дивертикула Меккеля дают сходную клиническую картину, поэтому дифференциальный диагноз до операции труден. Если во время операции изменения в червеобразном отростке не соответствуют выраженности клинической картины заболевания, следует осмотреть участок подвздошной кишки на протяжении 1 м, чтобы не пропустить болезнь Крона или воспаление дивертикула Меккеля.

Острая кишечная непроходимость дифференцировать нужно в тех случаях, когда причина инвагинация тонкой кишки в слепую, что часто наблюдается у детей. Характерны схваткообразные боли, ноно нет напряжения мышц живота, и симптомы раздражения брюшины выражены слабо. При пальпации определяют малоболезненное подвижное образование инвагинат. Отчётливые симптомы кишечной непроходимости - вздутие живота, задержка отхождения стула и газов, при перкуссии живота определяют тимпанит. Часто в прямой кишке выявляют слизь с кровью.

Плеврит и правосторонняя пневмония, так как иногда сопровождаются болями в животе и напряжением мышц брюшной стенки. Нужно внимательно осмотреть больного, провести физикальное обследование лёгких, всё это позволяет избежать диагностических ошибок. При плевропневмонии кашель, одышка, цианоз губ, в лёгких хрипы, иногда шум трения плевры

Острый гастроэнтерит и дизентерия отличаются более интенсивные схваткообразные боли, многократная рвота пищей, понос, чего у данного больного не было. Так же ещё больные указывают на приём недоброкачественной пищи. При пальпации не удаётся точно определить место наибольшей болезненности, нет напряжения мышц брюшной стенки и симптомов раздражения брюшины, что противоречит результатам пальпации у данного больного. При гастроэнтерите и дизентерии в анализе крови нормальное количество лейкоцитов.

Данные лабораторных и инструментальных методов исследования

УЗИ ОБП (24.01.2011)

Значительно повышен пневматоз кишечника.

ПЕЧЕНЬ - у края реберной дуги, структура однородная, средней эхогенности.

ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ - 70Ч23мм, овальной формы, стенки утолщены до 3 мм, в просвете желчь с большим количеством взвеси.

ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА - перекрыта газами.

СЕЛЕЗЕНКА - у края реберной дуги, структура однородная, средней эхогенности.

ПРАВАЯ ПОЧКА - размеры в норме, топика обычная, передне-задний размер лоханки 17 мм, чашечки 5-7 мм, паренхима нормальной толщины и эхогенности.

Правый мочеточник в проксимальном отделе шириной 3 мм.

ЛЕВАЯ ПОЧКА - размеры в норме, топика обычная, структурная.

МОЧЕВОЙ ПУЗЫРЬ - просвет свободен.

Во всех отделах брюшной полости определяются расширенные петли кишечника, перистальтика вялая, в межпетельном пространстве - небольшое количество свободной жидкости.

ОАК (24.01.2011)

Эритроциты 4,5 1012/л

Гемоглобин 162

ЦП 1, 0

Гематокрит 48,0

СОЭ 33

Тромбоциты 130 109

Лейкоциты 12,7 109/л

Заключение: Повышение гемоглобина за счет сгущения крови (повышение уровня гематокрита). Увеличено количество лейкоцитов, повышено СОЭ.

БИОХИМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ КРОВИ: (24.01.2011)

Показатель данные Норма

Cl 98 ммоль/л 96-106

vK+ 3,7 ммоль/л 3,8-5,0

vNa+ 134 ммоль/л 138- 145

vCa2+ 1,07 ммоль/л 1,12-1,32

Glu 5,7 ммоль/л 3,5-6,2

Lac 1,8 ммоль/л 1,2-2,1

Белок 64,2г/л 58-76

Мочевина 6,2 ммоль/л 1,8-6,4

БРБ 7,8 мкмоль/л 0.0 - 20.0

ALT 14 10-40

AST 33 8 - 46 Ед/л

Заключение: Снижен уровень калия, натрия, кальция. Повышен уровень белка.

Предоперационный эпикриз

Ребенок ______ поступил в экстренном порядке 24.01.2011 по договоренности из ЦРБ Учалинского района с жалобами на боли в области послеоперационной раны, вялость, повышение температуры до 370.

Из анамнеза заболевания известно, что Ребенок заболел остро 20.01.2011 около 22:00, когда появились постоянные ноющие боли в животе, однократная рвота. К утру боли усилились, наблюдалась повторная рвота, жидкий стул. Мама дала принять анальгин, аспирин. 22.01.2011 на утро боль стала резкой, нарастала слабость, повысилась температура до 38,3 0С, в результате чего обратились в Учалинскую ЦРБ. После предоперационной подготовки ребенку проведена лапаротомия доступом по Волковичу-Дьяконову, на операции гангренозно-перфоративный аппендицит, разлитой гнойно-фибринозный перитонит. В послеоперационном периоде проводилась инфузионная (до 1600 мл/сутки), антибактериальная (цефтриаксон, амикацин), симптоматическая терапия, стимуляция кишечника. Несмотря на проводимые мероприятия, у больного сохранялись явления интоксикации, пареза кишечника. Переведен в РДКБ.

Общее состояние тяжелое. В сознании. Вялый. Кожные покровы чистые, сухие, бледные, с серым оттенком. Дыхание проводится во все отделы, жесткое, выслушиваются проводные хрипы. Сердечные тоны приглушены, ритмичные. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот вздут, при пальпации напряжен во всех отделах, болезненный во всех отделах, больше в правой подвздошной области. Симптомы раздражения брюшины положительные. Перистальтика кишечника не прослеживается. Стул со слов мамы однократный, после клизмы 24.11.2011 утром.

Status lokalis: Послеоперационная рана в правой подвздошной области, через дополнительный разрез выведена дренажная трубка, по которой серозно-гнойное отделяемое.

УЗИ ОБП: определяется выраженный парез всех отделов кишечника, в межпетельном пространстве умеренное количество свободной жидкости. Данных за инфильтрат не выявлено.

ОАК: Повышение гемоглобина за счет сгущения крови (повышение уровня гематокрита). Увеличено количество лейкоцитов, повышено СОЭ.

Биохимический анализ крови: Снижен уровень калия, натрия, кальция. Повышен уровень белка.

Диагноз: состояние после операции по поводу гангренозно-перфоративного аппендицита, местного гнойного перитонита.

Сопутствующий диагноз: ДЦП

Планируется предоперационная подготовка, оперативное лечение в экстренном порядке - лапароскопическая санация брюшной полости. Возможен переход на лапаротомию.

Лист назначений (предоперационная подготовка)

1.Глюкоза - растворы сахаров являются главным источником свободной (безэлектролитной) воды, в связи с чем их применяют для поддерживающей гидратационной терапии и для коррекции дефицита свободной воды.

Rp.: Sol. Glucosae 10% - 400 мл.

D.t.d. в\в струйно

2. Инсулин

Rp.: Insulini 8 EД

D.t.d.

3.Раствор Рингера - электролитный раствор, используют для возмещения потерь электролитов.

Rp.: Sol. Ringeri 200,0

D.t.d. В\в капельно

4.Магнезия - слабительное.

Rp.: Sol. Magnii Sulfati 25% - 2,0

D.t.d. внутримышечно

5.Хлорид калия - восполняющее дефицит калия. Корректирует метаболические процессы, в т.ч. водно-электролитное равновесие, поддерживает внутриклеточное осмотическое давление.

Rp.: Sol. Kalii Chloridi 4 % - 20,0

D.t.d. В/в

6.Новокаин - внутривенное введение небольшого количества новокаина потенцирует действие средств, применяемых для наркоза, оказывает аналгезирующее и противошоковое действие, в связи с чем его применяют иногда для подготовки к наркозу, во время наркоза (для усиления действия основного анестетика) и в послеоперационном периоде (для снятия болей и спазмов)

Rp.: Sol. Novokaini 0,25% - 5мл

D.t.d. В\в

7.Цефазолин - цефалоспориновый антибиотик 1-го поколения. Действует бактерицидно. Обладает широким спектром антимикробного действия.

Rp.: Cefasolini 1,0

В.t.d. В\в

8.Атропин - в анестезиологической практике атропин применяют перед наркозом и операцией и во время операции для предупреждения бронхиоло- и ларингоспазма, ограничения секреции слюнных и бронхиальных желез и уменьшения других рефлекторных реакций и побочных явлений, связанных с возбуждением блуждающего нерва.

Rp.: Sol. Atropini 0,1% - 0,5

D.t.d. В\в

9.Димедрол - блокаторы Н1-рецепторов, может быть использован для уменьшения побочных реакций при переливании крови и кровезамещающих жидкостей, при применении ферментных и других препаратов. В анестезиологической практике применяют как составную часть литических смесей

Rp.: Sol. Dimedroli 1% 1,0

D.t.d. В\м

10.Прозерин - как антидот миорелаксантов прозерин применяют при мышечной слабости и угнетении дыхания по окончании анестезии с использованием антидеполяризующих.

Rp.: Sol. Proserini 0,005%

D.t.d. по 0,4

АНАСТЕЗИЯ

Sol.Promedoli 1 % - 1,0 ml

Sol.Phentanyli 0,005% - 4,0 ml

Propofili 1 % - 5,0 ml

Лапароскопическая санация брюшной полости 24.01.2011

Операционное поле обработано спиртовым раствором хлоргексина. В левой подреберной области в брюшную полость введен 10-мм троакар и электронным инсуфлятором наложен карбоксиперитонеум. Брюшная полость осмотрена 10-мм оптической системой.

Дополнительно: 5-мм троакары в левой подвздошной и правой мезогастральной областях.

В брюшной полости около 150,0 мл мутного выпота в малом тазу, правой подвздошной области и за правой долей печени.

При ревизии брюшной полости выявлены резко вздутые петли тонкой кишки. Перистальтика не прослеживается. В правой подвздошной области выявлен рыхлый инфильтрат и петли кишечника спаянные между собой по типу «двустволок». Ближе к куполу слепой кишки выявлены спавшиеся петли тонкой кишки. Произведено разъединение рыхлого инфильтрата, проходимость кишечника восстановлена.

Произведена санация брюшной полости 800,0 мл 0,02% водного раствора хлоргексидина.

Десуфляция. Удаление троакаров. Наложение швов на доступы.

Заключение: продолжающийся перитонит.

План ведения в послеоперационном периоде

Лабораторные и инструментальные исследования:

-ОАК

-ОАМ

-Биохимический анализ крови

-УЗИ ОБП и почек

-Рентгенография ОГК

Назначения:

-Глюкоза 10%

Rp.: Sol. Glucosae 10% - 400 мл.

D.t.d. в\в струйно

-Инсулин

Rp.: Insulini 8 EД

D.t.d.

-Калия Хлорид 4%

Rp.: Sol. Kalii Chloridi 4 % - 20,0

D.t.d. В/в

-Сульфат магния 25%

Rp.: Sol. Magnii Sulfati 25% - 2,0

D.t.d. внутримышечно

-Новокаин 0,25%

Rp.: Sol. Novokaini 0,25% - 5мл

D.t.d. В\в

-Р-р Рингера

Rp.: Sol. Ringeri 200,0

D.t.d. В\в капельно

-Цефазолин

Rp.: Cefasolini 1,0

В.t.d. В\в

-Дицинон 12,5% ( Гемостатический препарат. Кровоостанавливающее действие основано на усилении первой ступени механизма гемостаза, защищает эндотелий. Повышает адгезию тромбоцитов, стабилизирует стенки капилляров, снижая, таким образом, их проницаемость, тормозит синтез тех простагландинов, которые вызывают дезагрегацию тромбоцитов, вазодилатацию и увеличение проницаемости капилляров. Это приводит к сокращению времени кровотечения и уменьшению кровопотери.)

Rp.: Sol. Dicinoni 12,5% -1,0

D.t.d. в/в

-Метрогил(является эффективным антипротозойным и антибактериальным средством широкого спектра действия Применяется для профилактики и лечении анаэробных инфекций при хирургических вмешательствах)

Rp.: Metrogili 50,0

D.t.d. В/в

-Супрастин (блокатор гистаминовых H1-рецепторов. Предупреждает развитие и облегчает течение аллергических реакций)

Rp.: Suprastini 1,0

D.t.d. По 1 таб. 2 р/д

Стимуляция кишечника

Прозерин 0,05% 0,5 3р/д (как антидот миорелаксантов прозерин применяют при мышечной слабости и угнетении дыхания по окончании анестезии с использованием антидеполяризующих)

Rp.: Sol. Proserini 0,005%

D.t.d. по 0,4

Данные лабораторных и инструментальных методов исследования

ОАК (25.01.2011)

Эритроциты 4,2 1012/л

Гемоглобин 127

ЦП 1, 0

Гематокрит 39,0

СОЭ 16

Тромбоциты 130 109/л

Лейкоциты 10,6 109/л

Заключение: Увеличено количество лейкоцитов, повышено СОЭ.

ОАМ (24.01.2011)

Количество 40

Цвет светло-желтый

Прозрачность прозрачная

Уд.вес 1015

Реакция кислая

Белок отр.

Эпителий: плоский 2-1-1

Лейкоциты 2-2-3

БИОХИМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ КРОВИ: (25.01.2011)

Показатель данные норма

Cl 100 ммоль/л 96-106

K+ 4,1 ммоль/л 3,8-5,0

vNa+ 138 ммоль/л 138- 145

vCa2+ 1,07 ммоль/л 1,12-1,32

^Glu 7,8 ммоль/л 3,5-6,2

Lac 1,9 ммоль/л 1,2-2,1

Белок 55,0 г/л 58-76

Мочевина 5,2 ммоль/л 1,8-6,4

БРБ 8,5 мкмоль/л 0.0 - 20.0

ALT 12 10-40

AST 25 8 - 46 Ед/л

Заключение: Снижен уровень натрия, кальция. Повышен уровень белка, глюкозы.

РЕНТГЕНОГРАФИЯ ОГК (26.01.2011)

Заключение: Легочный рисунок усилен за счет сосудисто-интерстициального компонента. Куполы диафрагмы ровные, четкие. Тень средостенья не смещена, сердце в поперечнике не расширено.

УЗИ ОБП И ПОЧЕК (26.01.2011)

ПЕЧЕНЬ - у края реберной дуги, структура однородная, средней эхогенности.

ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ - 39Ч21 мм, овальной формы, стенки не утолщены, просвет свободный.

ПЛДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА - размеры в норме, контуры ровные, структура однородная, средней эхогенности.

СЕЛЕЗЕНКА - у края реберной дуги, в паренхиме определяется уплотнение стенок сосудов.

ПРАВАЯ ПОЧКА - размеры в норме, топика обычная, передне-задний размер лоханки 11 мм, продольный размер 23 мм, паренхима нормальной толщины, несколько гиперэхогенная.

Правый мочеточник в проксимальном отделе - 6 мм.

ЛЕВАЯ ПОЧКА - размеры в норме, топика обычная, структурная.

МОЧЕВЫЙ ПУЗЫРЬ - просвет свободен.

В правой подвздошной области определяется «рыхлый» инфильтрат неправильной формы без четких контуров неоднородной структуры размерами 104Ч69 мм, состоящий из петель кишечника.

В межпетельном пространстве - незначительное количество свободной жидкости.

ОАК (11.02.2011)

Эритроциты 4,4 1012/л

Гемоглобин 136

ЦП 1, 0

Гематокрит 39,0

СОЭ 110

Тромбоциты 130 109

Лейкоциты 5,3 109/л

Заключение: анализ крови без патологии.

БИОХИМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ КРОВИ: (11.02.2011)

Cl 99 ммоль/л

K+ 4,5 ммоль/л

vNa+ 137 ммоль/л

Ca2+ 1,13 ммоль/л

Glu 5,7 ммоль/л

Lac 1,9 ммоль/л

Белок 68,0 г/л

Мочевина 2,7 ммоль/л

БРБ 7,5 мкмоль/л

ALT 14

AST 35

Заключение: биохимический анализ крови без патологии.

УЗИ ОБП И ПОЧЕК (11.02.2011)

Печень, желчный пузырь, поджелудочная железа, селезенка - без особенностей.

Почки - размеры в норме, топика обычная, структурные.

Мочевой пузырь - не наполнен.

Дневник

09.02.2011

Жалоб нет. Состояние средней тяжести. Аппетит снижен.

Кожные покровы чистые. Дыхание везикулярное. Сердечные тоны ритмичные.

Живот мягкий, безболезненный. Стул и диурез в норме. Лечение продолжает.

ЧСС 94, ЧД 22, t 36,60С.

10.02.2011

Жалоб нет. Состояние удовлетворительное. Сон и аппетит не нарушены. Кожа чистая. Сердечные тоны ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Стул и диурез в норме.

ЧСС 92, ЧД 26, t 36,70С

11.02.2011.

Жалоб нет. Состояние удовлетворительное. Ребенок активный Сон и аппетит не нарушены. Кожа розовая, чистая. Дыхание везикулярное, проводится по всем легочным полям. Сердечные тоны ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. . Рана чистая, сухая.

ЧСС 94, ЧД 22, t 36,70С.

Размещено на Allbest.ru