Острый аппендицит

Размещено на http://www.allbest.ru/

АО "Медицинский Университет Астана"

Кафедра общей хирургии

История болезни

Острый аппендицит

Куратор: студентка 355 группы,

Факультета "Общая медицина"

Куралжан А.

Проверил: доцент кафедры

Исмаилов А.

Астана 2015 г.



1. Общие сведения о больном

Фамилия: ***

Имя: ***

Отчество: ***

День/Месяц/Год рождения: 24.06.1989.

Дата поступления в больницу: 29.04.2015

Клинический диагноз: острый аппендицит.

2. Жалобы больного при поступлении

Поступила с жалобами на боли в правой подвздошной области, тошноту, повышение температуры тела до 37,2 С, общую слабость, недомогание.

3. Анамнез болезни

Со слов болеет в течение 3-х суток, когда появились боли в эпигастральной области и тошнота. Самостоятельно не лечилась. Боли усилились, в течении времени переместились в правую подвздошную область, нарастала слабость и сухость во рту. В связи с ухудшением общего самочувствия, самостоятельно обратилась в ФАО "ЖГМК" "Центральная дорожная больница".

4. Анамнез жизни

Алкоголем не злоупотребляет. Не курит. Употребление наркотиков и психотропных веществ отрицает.

Аллергологический анамнез: не отягощен Наследственность не отягощена.

Со слов больного, эндокринных, онкологических, психических заболеваний, заболеваний сердечно - сосудистой системы в семье нет.

5. Результаты обследования

Общее состояние больной стабильное, средней степеней тяжести - за счет болевого синдрома и интоксикации. Температура 36,8 Сознание ясное. Положение в постели активное. Конституциональный тип - нормостенический. Телосложение правильное, деформаций и уродств туловища, конечностей и черепа нет. Форма головы правильная, непроизвольных движений головы нет. Отека век нет, косоглазия нет. Кожные покровы бледные. Выраженного цианоза, иктеричности и участков патологической пигментации не наблюдается. Влажность, тургор и эластичность кожи соответствуют норме. Сыпи, расчесов, рубцов, видимых опухолей нет. Видимые слизистые розового цвета, чистые, желтушного прокрашивания уздечки языка и склер нет. Конъюнктива глаз розовая. Грибкового поражения не отмечено. Повышенной ломкости ногтей не отмечено. Подкожно-жировой слой развит умеренно, распределен равномерно. Отёков не выявлено. Наличия крепитации не выявлено. При наружном осмотре лимфатические узлы не визуализируются. Затылочные, околоушные, подбородочные, подчелюстные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные лимфатические узлы не пальпируются. Суставы не деформированы, при пальпации безболезненны. Ограничения подвижности не наблюдается. При движении хруст и боль отсутствуют.

Телосложение правильное. Осанка правильная. Деформаций грудной клетки нет. Углы лопаток направлены вниз. Физиологические изгибы позвоночника выражены в достаточной мере, патологических изгибов нет. Кости не деформированы, при пальпации безболезненны. Концевые фаланги пальцев рук не утолщены.

Система органов дыхания.

Дыхание свободное, через нос. Отделяемого из носа нет. Болей самостоятельных или при давлении и поколачивании у кончика носа, на местах лобных и гайморовых пазух не наблюдается. Одышки нет. Голос обычный. Носового кровотечения не выявлено. Слизистая зева не гиперемирована. Миндалины не увеличены. Грудная клетка конической формы (нормостеническая), симметричная. Лопатки прилегают плотно. Дыхание глубокое, ритмичное. Движение грудной клетки при дыхании равномерное. Частота дыхания 18 в минуту. Грудная клетка при пальпации безболезненная, эластичная. Голосовое дрожание с обеих сторон проводится одинаково. При сравнительной перкуссии в симметричных участках определяется ясный легочный звук над всей грудной клеткой, очаговых изменений перкуторного звука не отмечается.

Аскультация. Дыхание везикулярное. Хрипы, крепитация, шум трения плевры не выслушиваются.

Сердечно-сосудистая система.

Пульс симметричный, ритмичный, обычного напряжения и наполнения. Форма (скорость) пульса не изменена. PS 82 удара в минуту. Дефицита пульса нет. Пульс на обеих руках одинаковый. Сосуды при внешнем осмотре не изменены. Варикозного расширения вен нет. Пальпируется пульсация лучевых, височных, сонных, подключичных, бедренных, подколенных, подмышечных, плечевых артерий, артерий стопы. Патологической пульсации на теле не наблюдается. Капиллярный пульс не определяется. Артериальное давление 120/80 мм рт.ст. Грудная клетка в области сердца не изменена. Видимой пульсации в области сердца не наблюдается. При пальпации верхушечный толчок определяется в пятом межреберье на 1,5 см кнутри от срединно-ключичной линии, локализованный (шириной 1 см), низкий, не усиленный, не резистентный. Сердечный толчок отсутствует. Диастолическое, систолическое дрожание, симптом, "кошачьего мурлыканья" не определяются. Надчревной пульсации не обнаружено.

Аускультация. Тоны сердца ясные, ритмичные. Раздвоения или расщепления тонов сердца не выявлено. Частота сердечных сокращений 74 удара в минуту. Шумов нет.

Система органов желудочно-кишечного тракта.

Язык сухой, у корня обложен белым налётом. Слизистая оболочка внутренних поверхностей губ, щёк, нёба, зев нормальной окраски. Миндалины не изменены. Запах изо рта обычный.

Исследование живота:

Осмотр. Живот нормальной формы, симметричен. Вздутие живота не наблюдается. Перистальтические движения не видны. Пупок втянутый. Коллатерали на передней поверхности живота и его боковых поверхностях не выражены. Рубцов и других изменений кожных покровов не отмечается. Грыжи не выявлены. Живот участвует в дыхании.

Перкуссия.

При перкуссии отмечается умеренная болезненность в области операции. В правой подвздошной области выявлена локальная перкуторная болезненность. Поверхностная ориентировочная пальпация. Живот мягкий, при пальпации умеренно болезненный в области операции. Расхождение мышц живота, грыж не выявлено. Проводилась в связи с перенесенной операцией. При аускультации живота определяются (на слух) отдельные перистальтические волны, отхождение газов не прослушивается. Пальцевое исследование прямой кишки не проводилось. Поджелудочная железа Болезненности при поверхностной пальпации и напряжение мышц брюшного пресса в области проекции поджелудочной железы (симптом Керте) не выявлено.

Исследование печени и желчного пузыря:

При пальпации печень мягкая, гладкая, безболезненная, край острый, расположен у края реберной дуги.

Размеры: правая доля - 127 мм, левая доля - 53 мм.

Контуры: четкие, ровные. Структура: однородная.

Эхогенность: повышена (умеренно).

Диаметр сосудов: не расширены.

Очаговые образования: не выявлены.

При аускультации шума трения брюшины не отмечается.

Желчный пузырь: длина 72 мм, ширина 24 мм. Стенка утолщена до 2,5 мм.

Поджелудочная железа: г - 26 мм, m - 12 мм, хв. - 28 мм.

Селезенка не пальпируется. Шум трения брюшины над селезенкой не прослушивается.

Система органов мочевыделения.

Визуально припухлости в почечной области не выявляется. Почки бимануально не пальпировались из-за перенесенной операции. Симптом Пастернацкого отрицательный. Мочевой пузырь безболезненный, обычной величины.

Эндокринная система.

Мелкий тремор пальцев вытянутых рук и экзофтальм отсутствуют. Повышенного блеска или тусклости глазных яблок не наблюдается. На передней поверхности шеи изменений не отмечается. Щитовидная железа не пальпируется.

Нервная система и органы чувств.

Обоняние и вкус не изменены. Реакция зрачков на свет, функция слухового аппарата не нарушены. Расстройств речи нет. Нарушения функционирования вестибулярного аппарата не выявлено. Движения мимической мускулатуры свободные. Тремор не наблюдается. При пальпации по ходу нервных стволов болезненности нет. Менингеальные симптомы отсутствуют. Дермографизм красный. Умственное развитие соответствует возрасту.



6. Состояние органов

Язык сухой, у корня обложен белым налётом. Слизистая оболочка внутренних поверхностей губ, щёк, нёба, зев нормальной окраски. Форма живота обычная. Живот симметричен, не вздут. Видимая перистальтика и антиперистальтика желудка и кишечника отсутствует. Грыжевых выпячиваний нет. При дыхании правая половина живота отстаёт от левой. Венозные коллатерали отсутствуют.

Пальпация. При поверхностной пальпации живот мягкий, болезненный в правой подвздошной области, где определяется защитное напряжение мышц, положительный симптом Воскресенского. Расхождения мышц брюшного пресса, грыжи, поверхностно расположенные опухоли не определяются. При методической, топографической, глубокой, скользящей пальпации по Образцову - Стражеско: резкая болезненность в правой подвздошной области положительны симптомы Щёткина-Блюмберга, Раздольского, Ровзинга, Ситковского, Бартомье-Михельсона, Образцова. Симптом Мюсси-Георгиевского (френикус-симптом) - отрицательный.

7. План обследования

Лабораторные исследования: общий анализ крови, биохимический анализ крови, реакция Вассермана, общий анализ мочи, биохимический анализ мочи. Инструментальные исследования: измерение температуры тела в подмышечной области.

Данные лабораторных и инструментальных исследований:

Реакция Вассермана от 29.04.2015 отрицательная.

Общий анализ крови

От 29.04.2015 Hb -126, Эр -3.9, L - 10.1. СОЭ - 7, ht - 42, Цп -1,0, П -2, С-85,Э-1, М-1, Л-11

Общий анализ мочи от 29.04.2015:

Цвет - желт, Уд.вес - м/м. Белок - 0.066. Ph -щелоч, L - 2-1-0, Соли - оксал+++, Эр -1-0,

БХАК:

От 29.04.2015 Белок-72, Мочевина -3,9, Креатинин -48,0, Сахар-6,1, АЛТ-0,2,АСТ-0,18,

Коагулограмма от 07.03.2015: Пв -16, ПИ-88, МНО-1,18, Фибриноген 4218 мг/л, Эт.тест -отр.

Группа крови: А(II) вторая Rh+ положительный

Кал на я/г от 31.04.2015 - не найдено

Бак посев на чувствительность №1763 от 2.05.2015 - выделена культура - St/aureus., Чувствительные: Цефазолин, Цефаперазон, Ципрофлоксацин, Азитромицин.

Инструментальные исследования:

ЭКГ - Синусовая тахикардия ЧСС 103 у/м Нормальное положение ЭОС. аппендицит анамнез операция диагностика

УЗИ - В брюшной полости свободная жидкость не лоц-ся . Петли кишечника не расширены, перистальтика есть.

Консультация специалистов:

Осмотрен анестезиологом от 29.04.2015 - Противопоказаний к операции нет.

Обоснования предварительного диагноза: острый аппендицит.

На основании анамнеза:боль в эпигастрии, сместившаяся в нижнюю часть живота, ниже пупка, больше справа, постоянная, неиррадиирующая, слабость, снижение аппетита, бессонница, двухкратная рвота;

На основании расспрос по системам:боль в нижней части живота, больше справа, резкая, постоянная, неиррадиирующая, не зависящая от рода пищи, количества и качества ее, боли постоянные. Не проходит от приема пищи или жидкости. Не влияет на перемену тела, движения; испражнения: кашицеобразные;

На основании объективного исследования: (при пальпации резкая болезненность в правой подвздошной области, защитное напряжение мышц живота, при методической, топографической, глубокой, резкая болезненность в правой подвздошной области положительны симптомы Щёткина-Блюмберга, Раздольского, Ровзинга, Ситковского, Бартомье-Михельсона, Образцова);

Ставлю клинический диагноз: Острый аппендицит

8. Дифференциальный диагноз

Дифференциальная диагностика острого аппендицита должна проводиться с пятью группами заболеваний: с заболеваниями органов брюшной полости, органов забрюшинного пространства, с заболеваниями органов грудной клетки, с инфекционными заболеваниями, с болезнями сосудов и крови.

С острым панкреатитом

признак острый панкреатит острый аппендицит заболевания печени и желчевыводящих путей в анамнезе + + + -/+

злоупотребление алкоголем + + + -/+

характер и локализация боли чаще всего внезапная, резкая, порой очень сильная, в верхней половине живота, с иррадиацией в спину, в лопатку и за грудину. нарастающая по интенсивности, локализуется преимущественно в правой подвздошной области симптом Щеткина - Блюмберга -/+

если есть, то локализуется в верхней половине живота + + + +

анемия + + -/+ протеинурия, цилиндрурия, микрогематурия + + + -/+

повышение уровня ЛДГ, трансаминаз крови + + + + -

С острым холециститом

признак острый холецистит острый аппендицит заболевания печени и желчевыводящих путей в анамнезе + + + -/+

характер и локализация боли возникают остро, внезапно, после обильной еды, локализуются в правом подреберье, "подложечной" области или распространяются на всю зону эпигастрии, иррадиируют в правое плечо, лопатку, правую половину шеи нарастающая по интенсивности, локализуется преимущественно в правой подвздошной области симптом Захарьина (боль при поколачивании кончиками пальцев по области проекции желчного пузыря) + + + -/+

симптом Щеткина - Блюмберга -/+

если есть, то локализуется в верхней половине живота + + + +

симптом Кера (усиление болезненности на высоте вдоха при обычной пальпации в правом подреберье) + + + -/+

симптом Мерфи (резкая боль на вдохе при предварительно введенных пальцах кисти в правое подреберье) + + + -/+

симптом Ортнера (резкая боль при легком поколачивании ребром кисти по правой реберной дуге) + + + -/+

С острой кишечной непроходимостью

признак острая кишечная непроходимость острый аппендицит симптом Склярова (шум плеска в кишке при легком ее сотрясении) + + + -

наличие на Rg - грамме "чаш Клойберга" + + + -

симптом Валя (через брюшную стенку у субтильных пациентов можно увидеть перистальтику кишечника) + + + -

Симптом Кивуля (перкуторно тимпанит с металлическим оттенком) + + + -

С язвой желудка и 12 - перстной кишки

признак язвенная б - нь желудка и 12 - п кишки острый аппендицит характер и локализация боли возникают после приема пищи (язва желудка), ночные "голодные" боли нарастающая по интенсивности, локализуется преимущественно в правой подвздошной области исчезновение болей после рвоты, приема антацидов + + + -

изжога в анамнезе + + + +/-

рвота кровью, рвота кислым + + + -



9. Предоперационный эпикриз

На операцию на 29 апреля 2015 года подготовлен пациент *** 25 лет с диагнозом острый аппендицит.

Диагноз поставлен на основании:

- жалоб больного на интенсивные боли в правой подвздошной области, тошноту, рвоту, слабость;

- данных анамнеза, из которого следует, симптомы заболевания развились за небольшой промежуток времени;

- данных объективного исследования: положительные симптомы Щеткина-Блюмберга, Ровзинга, Ситковского, Воскресенского, Раздольского, болезненность при пальпации живота в правой подвздошной области;

Поставленный диагноз является абсолютным показанием к операции.

Заболеваний сердечно-сосудистой, дыхательной систем не отмечено.

Группа крови А (II),

Rh (+) положительный.

Согласие больного получено. Премедикация: Промедол 2% 1,0, в/м 3 1,

Димедрол 1% 1,0 в/м №1,

Атропин 0,1 0,5 в/м №1.

Протокол операции (аппендэктомия)

Дата 29.03.2015 г.

Начало 15 ч. 00 м.

Конец 16:25 м.

Под СМА после обработки операционного поля раствором повидон-иодом трижды в правой подвздошной области в точке Мак-Бурнея. Доступ по Волковичу - Дьяконову длиною 8-12 см. послойна, вскрыта брюшная полость. При этом к ране прилежит купол слепой кишки и большой сальник. Червеобразный отросток расположен ретроцикально. С техническими трудностями брыжейка взята на зажим, отсечена, прошита, перевязана. Гемостаз. Классическая аппендэктомия с погружением культи в стенку слепой кишки кисетным швом +Z образным швами.

В малом тазу и в правом боковом канале серозный выпот до 30 мл. Осушено. Послойные швы на рану. Ас. повязка.

10. Лечение

С целью примедикации сделан Промедол 2% 1,0 в/м №1, Димедрол 1% 1,0 в/м №1, Атропин 0,1 0,5 в/м №1.

Послеоперационный диагноз:

Острый аппендицит.

На основании жалоб больного на интенсивные боли в правой подвздошной области, тошноту, рвоту, слабость;

на основании анамнеза болезни, из которого следует, симптомы заболевания развились за небольшой промежуток времени;

на основании данных объективного исследования: положительные симптомы Щеткина-Блюмберга, Ровзинга, Ситковского, Воскресенского, Раздольского, кашлевой симптом, болезненность при пальпации живота (особенно правой подвздошной области).

План лечения после операции

Режим постельный в первый день, далее - полупостельный.

Голод первые сутки, со вторых суток 1а стол, с двенадцатых суток 1 стол.

Лечение: холод на рану обезболивающие Rp.: Sol. Promedoli 2% - 1,0 D. t.d №10 inampul. S. П/к по 1 мл в 1700, 2300, 600. антимикробная терапия: Rp.: Ampicillini - natrii 0,5 D. t.d №25 S. По 1,0 в/м 4 раза в сутки, предварительно разведя в 2 мл воды для инъекций.



11. Дневник курации:

День№1: Состояние соответствует тяжести перенесённой операции. В сознании. Язык сухой обложен белым налётом. Кожные покровы бледные чистые. В лёгких дыхание везикулярное хрипов нет. Тоны сердца ритмичные АД 140/80. Ps 88 в мин. удовлетворительного наполнения, напряжения. Жалобы на боли в области операционного шва. Язык сухой обложен белым налётом. Аускультативно перистальтика не выслушивается. Живот умеренно напряжён, болезнен в зоне операции. Язык влажный. Стула не было. Диурез адекватный.

На перевязке: Повязки чистые, сухие. Послеоперационная рана без признаков воспаления. Швы лежат хорошо. Рана обработана спиртом. Наложена Ас. повязка.

Назначения выполняются.

День №2: Состояние больного средней тяжести. Язык сухой у корня обложен белым налётом. Кожные покровы чистые, бледные. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные АД 150/80. Ps.80 уд. в мин. ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения.

Жалобы на боли в области послеоперационного шва.Живот умеренно вздут, мягкий, болезненный в области операционной раны. Симптомов воспаления брюшины нет. Перистальтические шумы кишечника прослушиваются. Газы отходят самостоятельно.Стул оформленный. Диурез адекватный.

На перевязке: Повязки чистые, сухие. Послеоперационная рана без признаков воспаления. Швы лежат хорошо. Рана обработана спиртом. Наложена Ас. повязка.

Назначения выполняются.

День №3:Состояние больного удовлетворительное. Язык влажный у корня обложен белым налётом.

Кожные покровы матовые, чистые. В лёгких дыхание везикулярное хрипов нет. Тоны сердца ритмичные. АД 140/80, Ps 80 уд в мин. удовлетворительного наполнения и напряжения.

Жалоб нет. Симптомов воспаления брюшины нет. Аускультативно выслушивается нормальная перистальтика. Газы отходят самостоятельно. Живот мягкий, болезненный в области послеоперационной раны. Диурез без патологии. Стул оформленный.

На перевязке: Повязки чистые, сухие. Послеоперационная рана без признаков воспаления. Швы сняты. Рана обработана спиртом. Наложена Ас. повязка.

Назначения выполняются.

Рекомендовано: Выписать на амбулаторное лечение по месту жительства.

12. Прогноз

В отношении жизни - прогноз благоприятный.

В отношении трудоспособности - временная потеря трудоспособности.

13. Выписной эпикриз

Больная, 25 лет находился на стационарном лечении в х/о с 29/04/2015 по 06/05/2015 с диагнозом: острый аппендицит.

Поступила с жалобами на боль в правой подвздошной области, тошноту, однократную рвоту, слабость, повышение температуры (до 37,2°С)

Объективно: состояние среднетяжелое, бледность и сухость кожных покровов и слизистых, повышенная температура (37,2°С). При поверхностной пальпации передняя брюшная стенка в правой подвздошной области напряжена, пальпация болезненна все симптомы - положительны. При перкуссии в правой подвздошной области - болезненность (симптом Раздольского "+").

Были произведены следующие исследования: общий анализ крови, HbsAg, определение сахара крови, биохимический анализ крови, общий анализ мочи.

Выявлено: лейкоцитоз (10.1*109/л), "сдвиг лейкоцитарной формулы влево", ускоренное СОЭ.

По показаниям (наличие острого воспаления червеобразного отростка) произведена экстренная хирургическая операция: аппендектомия, вид обезболивания: общее, в/в наркоз. Ход операции - по плану, без осложнений. Послеоперационный период протекает без осложнений, обезболивание в послеоперационном периоде: 2 инъекции Sol. Analgini 50% - 2 ml и Sol. Dimedroli 1% - 1 ml внутримышечно 1раз в день. Швы сняты 15.09.2015. Рана заживает первичным натяжением.

В удовлетворительном состоянии больной выписан домой 06/04/2015.

Рекомендовано воздерживаться от подъема тяжестей в течение 2-х месяцев.

Дезинтоксикационная, антибактериальная терапия Рефлин 0.5х4р/сутки, внутривенно

Гентамицин 4%-2 ml,внутривенно

На настоящий момент состояние больного удовлетворительное, исход заболевания в результате лечения - выздоровление.

После выписки из стационара необходимо в течение 6 месяцев ограничить физическую нагрузку.

Прогноз для трудоспособности благоприятный.

14. Рекомендации

1. Наблюдение у хирурга, терапевта.

2. Диета №5 (ограничение жирной, жаренной, острой, соленной), дробное 5 мес.

3. Ограничение физ. нагрузки 1 мес.

4. Рабемак 20 мг 1 к - 1 раз за 15-20 мин до еды 20 дней.

5. Дюспаталин 1 т - 2 раза до еды за 30 мин. 20 дней;

6. ОАК, ОАМ через 10 дней.

Размещено на Allbest.ru