Теоретические подходы к изучению проблемы острого аппендицита, сложностям диагностики

Размещено на http://www.allbest.ru/

Министерство здравоохранения самарской области

Министерство образования и науки самарской области

ГБПОУ «СМК им. Н. ЛЯПИНОЙ»

Курсовая работа

Тема: «Теоретические подходы к изучению проблемы острого аппендицита, сложностям диагностики»

По ПМ 02. Лечебная деятельность

Специальность 31.02.01

Выполнил студент группы №1321

Юлдашбаев Талгат Рафаильевич

Руководитель Усков Виктор Викторович

Оценка

Самара2017



Содержание

Введение

1. Особенности анатомического расположения червеобразного отростка: этиология и патогенез, классификация, дифференциальная диагностика острого аппендицита

2. Лечение острого аппендицита

Заключение

Список использованных источников



Введение

Острый аппендицит является одним из наиболее частых заболеваний в детском возрасте, требующим экстренного хирургического вмешательства и имеет ряд особенностей по сравнению с взрослыми, течение его более тяжелое, а диагностика значительно сложнее.

Это объясняется, большим числом заболеваний, протекающих с псевдоабдоминальным синдромом, трудностью обследования и выявления местных симптомов. Все это приводит к тому, что в ранние сроки аппендицит не диагностируется, и на операции часто выявляются грубые деструктивные изменения вплоть до гангрены и перфорации червеобразного отростка с развитием перитонита.

В патогенезе гнойно-воспалительных заболеваний многочисленные факторы современной, быстро меняющейся окружающей среды. Наиболее наглядно это проявляется при острых воспалительных заболеваниях органов брюшной полости.

Особенности течения острого аппендицита, обуславливающие трудности диагностики и несвоевременное выполнение оперативного вмешательства, определяет большую частоту осложнений до операции и в послеоперационном периоде.

Поздняя обращаемость и несовершенство существующих методов диагностики другие причины ведут к тому, что перфорация червеобразного отростка наблюдается в среднем у 15 процентов. При поздней диагностике или нерациональном лечении деструкция стенки червеобразного отростка ведет к распространению воспалительного процесса по брюшной полости и развитию разлитого перитонита или наблюдается нарастание местных изменений с исходом в отграниченный перитонит.

Итак, острый аппендицит при неблагоприятном течении может привести может привести к серьезным осложнениям, одним из которых является перитонит. Он же, в свою очередь, обуславливает целый ряд взаимозависимых осложнений. Лечение осложненных форм аппендицита всегда комплексное, в котором наряду с адекватной хирургической санацией гнойного очага и корригирующей интенсивной терапии важное значение имеет назначение рациональной антибактериальной терапии. Актуальность выше изложенной темы не оставляет сомнение, так как число больных острым аппендицитом, осложненным перитонитом, остается высоким.

Впервые в16 век - Паре описал червеобразный отросток, вскрыл гнойники в правой подвздошной области, 18-19 век - Дюпюитрен сформулировал теорию тифлита, перитифлита, 19 век - высказывания о значении червеобразного отростка в развитии гнойников в правой подвздошной области. (1827г. - Мелье, 1842г. Рокитанский, 1850г. - Неммерг), 1884г. - Р.Фитц вводит термин аппендицит.

Объект исследования: острый аппендицит

Предмет исследования: современные подходы к диагностике и лечению острого аппендицита.

Цели исследования: изучение особенностей клиники заболевания, сложности диагностики и современные методы лечения.

Задачи исследования:

1. Изучить научно-медицинскую и специальную литературу по теме исследования и дать определение основным понятиям.

2. Изучить течение заболевания, диагностические сложности на догоспитальном и госпитальных уровнях. Изучить особенности хирургических вмешательств при данной патологии.

Метод исследования: теоретический, аналитический

Практическая значимость: расширить и обобщить знания по диагностической и лечебной тактике острого заболевания червеобразного отростка, требующего оказания неотложной помощи.



1. Особенности анатомического расположения червеобразного отростка: этиология и патогенез, классификация, дифференциальная диагностика острого аппендицита

Знания об особенностях анатомического расположения червеобразного отростка необходимы в связи с тем, что они могут повлиять на клинические особенности течения заболевания и дифференциальную диагностику.

Выделяют следующие анатомические особенности расположения аппендикса

мезацекальное;

ретроцекальное;

впереди цекума;

забрюшинное;

в брыжейке толстой кишки;

в полости малого таза;

под печенью;

слева.

По частоте расположения червеобразного отростка и влияния на возможную клиническую картину выделяют следующие варианты:

1.Нисходящее (каудальное) положение -- самое частое; оно наблюдается, по данным большинства авторов, в 40--50% о всех случаях. В детском возрасте такое положение встречается даже в 60% (Н. П. Гундобин). В этих случаях отросток отходит обычно по направлению к малому тазу, где может в той или иной степени соприкасаться с его органами. Топографическая близость отростка к органам малого таза нередко ведет к тому, что острый аппендицит симулирует их воспаление (аднекситы, циститы и др.). червеобразный аппендицит лечение

2.Боковое (латеральное) положение отростка наблюдается в среднем в 25% всех случаев. Отросток направляется кнаружи, т. е. «смотрит» по направлению к пупартовой связке.

Такое положение отростка способствует образованию отграниченных аппендикулярных абсцессов («боковые абсцессы»).

3.Внутреннее (медиальное) положение отростка наблюдается в 17--20% всех случаев. Отросток направляется от слепой кишки кнутри и свободно располагается среди петель тонких кишок.

Это создает благоприятные условия для распространения воспалительного процесса на брюшину и возникновения межкишечных абсцессов или перитонита.

4.Переднее (вентральное) положение отростка, когда он лежит впереди слепой кишки (на ее передней поверхности), встречается значительно реже. Такое расположение благоприятствует появлению передних пристеночных абсцессов.

5.Заднее (ретроцекальное, дорсальное) положение отростка, когда он располагается на задней стенке слепой кишки, встречается, по данным большинства авторов, лишь в 9--13% всех случаев, но имеет большое клиническое значение (ретроцекальные аппендициты).

Особенно часто ретроцекальное положение отростка встречается в детском возрасте (А. А. Хонду, Омбредан) в подобных случаях воспаление отростка может симулировать некоторые заболевания почек (почечную колику, пиелит, паранефрит и др.). Необходимо различать следующие основные виды заднего (ретроцекального) расположения отростка.

Варианты ретроцекального расположения отростка:

А. Внутрибрюшинное расположение, когда отросток отходит от задней стенки слепой кишки и свободно располагается между ней и париетальной брюшиной.

Б. Внутристеночное расположение, когда отросток интимно спаян с задней стенкой слепой кишки (так называемая интрамуральная форма).

В. Внебрюшинное расположение, когда отросток отходит от не покрытого брюшиной участка слепой кишки, и, следовательно, полностью или частично располагается забрюшинно, т. е. в забрюшинной (ретроцекальной) клетчатке. Такое расположение отростка ведет обычно к большим затруднениям как в диагностике острого аппендицита, так и во время самой операции.

Этиология и патогенез острого аппендицита

Инфекционный процесс в червеобразном отростке, следует понимать, как биологическое взаимодействие организма и микробов.

Однако видеть сущность заболевания только в микробах столь же неправильно, как и сводить ее лишь к реакциям организма.

При остром аппендиците нет специфического микробного возбудителя.

Теории возникновения острого аппендицита.

1. Теория застоя. Нарушение перистальтики червеобразного отростка при узком просвете его нередко ведет к застою в нем содержимого, богатого разнообразной бактериальной флорой, что приводит к воспалительным изменениям в отростке.

2.В литературе обсуждается вопрос о возникновении острого аппендицита под влиянием глистной инвазии. В частности, Рейндорф пытался привести доказательства в пользу возникновения острого аппендицита вследствие неблагоприятного воздействия оксиур на слизистую оболочку червеобразного отростка. Кроме того, не исключается возможность химического воздействия ядовитых веществ, выделяемых глистами, на слизистую оболочку червеобразного отростка. В результате такого воздействия слизистая будто бы повреждается и наступает картина катарального воспаления.

3.Принципиально новую точку зрения выдвинул Риккер, предложивший ангионевротическую теорию патогенеза острого аппендицита. В результате питание тканей столь сильно нарушается, что могут появиться очаги некроза в стенке отростка. Патологически измененные ткани инфицируются. В пользу сосудистых расстройств приводят довод, что острый аппендицит часто характеризуется бурным течением с резкими болями в животе и нарастанием клинических симптомов. Именно сосудистыми расстройствами объясняют быстро развивающийся гангренозный аппендицит, где омертвение тканей червеобразного отростка удается отметить уже через несколько часов от начала заболевания.

4. В 1908 г. известный немецкий патологоанатом Ашофф, выдвинул инфекционную теорию возникновения острого аппендицита, которая до последнего времени пользовалась признанием большинства клиницистов и патологов.

По утверждению Ашоффа, нарушения структуры червеобразного отростка вызываются воздействием микробов, находящихся в самом червеобразном отростке. В обычных условиях присутствие этой флоры не ведет ни к функциональным, ни к морфологическим нарушениям.

По утверждению сторонников инфекционной теории, патологический процесс начинается только в том случае, если усиливается вирулентность микробов. Бактерии, обитающие в просвете отростка, почему-то перестают быть безвредными: они приобретают способность вызывать патологические изменения в клетках слизистой оболочки, которые утрачивают защитную (барьерную) функцию.

5.Креч выявил связь между ангиной и острым аппендицитом. Автор выявил, что в 14 случаях у лиц, погибших от аппендикулярного перитонита, имелись отчетливые изменения в миндалинах. Это были инфекционные очаги, которые автор считал источником бактериемии.

Острый аппендицит в таком случае может рассматриваться как результат метастазирования инфекции. Лёвен, оперируя больных детей по поводу острого аппендицита во время дифтерии, находил дифтерийную палочку в червеобразном отростке.

6. И. И. Греков придавал большое значение функциональной зависимости баугиниевой заслонки и пилоруса, обусловливающей взаимосвязь заболеваний слепой кишки и желудка. По его мнению, различные раздражители (инфекция, пищевые интоксикации, глисты и пр.) могут вызвать спазм кишок и особенно спазм баугиниевой заслонки. Следовательно, первопричиной аппендицита И. И. Греков признавал нарушение нервнорефлекторной функции, выступающей провокатором дальнейшего развития болезни.

На сегодняшний день наиболее приемлемая концепция развития острого аппендицита заключается в следующем - острый аппендицит вызывается первичной неспецифической инфекцией. К возникновению инфекционного процесса предрасполагает ряд причин. К этим предрасполагающим факторам относятся следующие:

1.Изменение реактивности организма после перенесенных заболеваний. Ангина, катар верхних дыхательных путей и различные сопутствующие заболевания ослабляют в какой-то мере организм, что способствует возникновению острого аппендицита.

2. Условия питания, несомненно, могут стать предрасполагающей причиной к возникновению инфекционного процесса в червеобразном отростке. Исключение из рациона мясной и жирной пищи приводит к изменению микрофлоры кишечника и способствует в известной мере снижению заболеваемости острым аппендицитом.

Напротив, обильное питание с преобладанием мясной пищи, наклонность к запорам и атонии кишечника приводят к учащению острого аппендицита.

3. Застой содержимого червеобразного отростка способствует возникновению острого аппендицита

4. Особенности строения червеобразного отростка предрасполагает к возникновению в нем воспалительных процессов. А именно имеет значение наклонность лимфоидной ткани к воспалительной реакции в силу так называемой барьерной ее функции. Богатство миндалин и лимфоидной тканью червеобразного отростка часто приводят к воспалению и даже флегмонозному расплавлению обоих органов.

5. Тромбоз сосудов часто лежит в основе гангренозного аппендицита. В таких случаях преобладает омертвение тканей вследствие нарушения кровообращения, воспалительный же процесс бывает вторичным.

Однако основной теорией патогенеза острого аппендицита следует считать инфекционную теорию. Инфекционная теория патогенеза острого аппендицита, дополненная современным пониманием инфекции, отражает сущность изменений в червеобразном отростке и во всем организме. Устранение инфекционного очага ведет к выздоровлению больных, что является лучшим доказательством того, что именно такой очаг и составляет исходный пункт самого заболевания.

Несмотря на огромное число работ об остром аппендиците, патогенез этого заболевания изучен еще недостаточно и составляет, пожалуй, самую неясную главу в учении об остром аппендиците. И хотя все признают, что большинство случаев острого аппендицита протекает с отчетливыми воспалительными изменениями в червеобразном отростке, предлагаются все новые и новые теории развития этого распространенного заболевания.

В заключение следует сказать, что в современном понимании острый аппендицит является неспецифическим воспалительным процессом. Главным фактором его возникновения надо считать изменение реактивности организма под влиянием различных условий. Анатомические особенности в строении червеобразного отростка и богатство его нервных связей определяют своеобразие течения инфекции и при соответствующей реакции организма создают характерную клиническую картину заболевания, отличающую острый аппендицит от других неспецифических воспалений желудочно-кишечного тракта.

Клинические формы острого аппендицита

Простой или поверхностный аппендицит.

Макроскопическая картина при простом аппендиците представляется, независимо от срока, прошедшего с начала заболевания, следующей: париетальная брюшина, как правило, видимых глазом изменений не имеет. Эксудат в брюшной полости бывает не всегда. В тех случаях, когда удается выявить эксудат, последний, как правило, бывает серозным. Обычно количество эксудата незначительно, и он никогда не имеет запаха на начальных фазах воспаления, отмечается лишь расширение сосудов серозной оболочки червеобразного отростка.

Флегмонозный аппендицит.

Под флегмонозным аппендицитом понимают разлитое или, ограниченное гнойное воспаление всех слоев червеобразного отростка. Макроскопические изменения в червеобразном отростке и окружающих органах брюшной полости в большинстве случаев выражены весьма отчетливо. Париетальная брюшина подвздошной области часто бывает утолщена, мутна и гиперемирована. Однако даже ограниченное воспаление брюшины бывает не всегда. В брюшной полости нередко обнаруживается эксудат в различных количествах. Последний бывает серозным, кровянистым, серозно-гнойным или гнойным. Прилежащие петли кишок и сальник бывают, как правило, гиперемированы и инфильтрированы. Сам отросток изменен либо на всем протяжении, либо в какой-то его части. Он представляется утолщенным, увеличенным в объеме, нередко спаянным с сальником или с петлей кишки. Серозная оболочка отростка резко гиперемирована и покрыта на большем или меньшем протяжении фибринозным налетом. Иногда отросток раздут и напряжен за счет скопления в его просвете гноя (эмпиема отростка). Окружающие органы также нередко уплотнены вследствие воспалительной инфильтрации, хотя гнойного расплавления их обычно не происходит. Париетальная брюшина обычно полнокровна; имеется массовое выхождение нейтрофильных лейкоцитов в ткани. При ретроцекальном расположении отростка изменений в брюшине может не быть. При исследовании мышц передней брюшной стенки устанавливается набухание мышечных волокон, потеря поперечной и продольной исчерченности, расширение кровеносных сосудов и местами круглоклеточная инфильтрация.

Гангренозный аппендицит.

Под гангренозным аппендицитом понимают острое воспаление червеобразного отростка, сопровождающееся омертвением слизистой оболочки или стенки его во всю толщину. Макроскопические изменения при гангренозном аппендиците представляются в следующем виде. При гангренозной форме аппендицита брыжеечка, как правило, бывает вовлечена в острый воспалительный процесс, иногда сосуды ее не пульсируют. Воспалительные изменения в сальнике зависят от степени прилегания его к омертвевшему отростку. Что касается слепой и подвздошной кишок, то состояние их бывает разным: в одних случаях кишка гиперемирована и стенка ее утолщена, в других случаях не удается отметить невооруженным глазом признаков острого воспаления. При тотальной гангрене отросток мягкий, дряблый. При ощупывании слепой и подвздошной кишок вблизи отростка ощущается воспалительная инфильтрация стенок, а сероза при осмотре оказывается гиперемированной, легко повреждается и кровоточит.

Прободной аппендицит.

Даже при прободных аппендицитах эксудат в свободной брюшной полости бывает не всегда. В одних случаях имеется большое количество дурно пахнущего гноя; в других случаях брюшная полость почти суха. При прободении по внешнему виду червеобразный отросток почти не отличается от флегмонозного или гангренозного, кроме наличия в нем прободного отверстия. Прилежащие к отростку кишечные петли, сальник, брыжейка, жировые привески обычно имеют признаки острого воспаления, выраженные, в той или иной степени. Как правило, в просвете отростка задерживается гной и часто лежат каловые камни. По данным Е. Д. Двужильной, париетальная брюшина имеет явные признаки воспаления (резкое полнокровие сосудов и воспалительную инфильтрацию тканей). В мышцах передней брюшной стенки также устанавливается воспаление -- набухание мышечных волокон, потеря поперечной и продольной исчерченности, расширение кровеносных сосудов и местами воспалительная инфильтрация.

Клиника и дифференциальная диагностика острого аппендицита

Диагностика острого аппендицита основывается на анализе следующих синдромов

1. болевой;

2. перитонеальный;

3. воспалительный;

4. диспепсический.

Аппендикулярные симптомы

1. Воскресенского - появление боли в правой подвздошной области при быстром проведении ладонью через натянутую поверх живота рубашку.

2. Ровзинга - при толчкообразных слева боль появляется справа.

3. Ситковского - лежа на левом боку, боль появляется справа (кашлевой симптом)

4. Бартомье-Михельсона - положение на левом боку; боль при пальпации правой подвздошной области.

5. Образцова - боль в правой подвздошной области в момент поднятия правой выпрямленной ноги.

6. Раздольского - поколачивание пальцами.

7. Кохера - боль начинается в подложечной, затем переходит в правую подвздошную область

8. Брендо - боль в правой подвздошной области при надавливании на левое ребро (у берем.)

Перитонеальные симптомы

- Щеткина-Блюмберга

- Менделя (поколачивание по брюшной стенке)

- Крымова (пальпация ч/з паховое кольцо - острая боль справа)

- Леннандера - разница температуры в подмышечной впадине и прямой кишке (в N <1 C)

- Кремастерика - подтягивание правого яичка

- симптом пареза кишечника (симптом Стокса) - нарастает диаметр живота.

Простой или поверхностный аппендицит

Приступ острого аппендицита начинается внезапно возникшими болями в животе. Боли умеренной интенсивности обычно локализуются в правой подвздошной области. Иногда они начинаются по всему животу или в подложечной области, но вскоре сосредоточиваются в правой подвздошной области. Достигнув известной интенсивности, боли могут быстро пойти на убыль и иногда уже через несколько часов исчезнуть. Кроме болей, имеется болезненность в правой подвздошной области; другие симптомы острого аппендицита встречаются непостоянно. После стихания болей еще определяется болезненность при глубокой пальпации, что является единственным признаком затихающего воспаления червеобразного отростка.

Такое клиническое течение острого аппендицита наиболее благоприятно по своему исходу и, как правило, заканчивается полным выздоровлением больного.

В других случаях заболевание протекает иначе. Начавшиеся боли в подвздошной области не имеют тенденции к затиханию и принимают постоянный, все нарастающий характер. Нередко к болям присоединяется рвота, которая чаще бывает однократной. Общее состояние больных удовлетворительное. Приблизительно у половины их температура тела нормальная, у половины -- не выше 38°. Пульс соответствует температуре. Живот мягкий и принимает участие в дыхании или немного напряжен в правой подвздошной области. Болезненность при пальпации этой же области дополняет довольно бедную клиническую картину.

При простом аппендиците обычно имеется небольшой лейкоцитоз при отсутствии или незначительном сдвиге лейкоцитарной формулы влево.

Варианты клинического течения острого катарального аппендицита.

Итак, схематически можно выделить три варианта течения простого аппендицита.

1. Приступ острого аппендицита, характеризующийся главным образом сильными болями в животе, возникает остро и быстро заканчивается с исчезновением всех клинических проявлений заболевания. В последующем часть таких больных полностью выздоравливает, другая часть вновь возвращается в лечебные учреждения с повторными приступами аппендицита.

2. Приступ острого аппендицита характеризуется легким или средней тяжести клиническим течением. Заболевание продолжается более длительный срок и чаще всего заканчивается выздоровлением. Стихание острых воспалительных явлений не всегда избавляет больных от новых приступов болезни или перехода ее в хроническую стадию.

3. Приступ острого аппендицита не переходит в стадию затихания, а характеризуется ухудшением состояния больного, нарастанием клинических симптомов и соответственно углублением патологоанатомических изменений в червеобразном отростке. В таких случаях воспалительный процесс простирается за пределы отростка. Образуется воспалительный инфильтрат, требующий продолжительного лечения, или наступают тяжелые осложнения (разлитой гнойный перитонит, аппендикулярные гнойники, септический тромбофлебит и пр.), если своевременным удалением воспалительно измененного отростка не предотвращено столь неблагоприятное течение заболевания.

Таким образом, даже при простом аппендиците, дающем в начале наиболее легкую клиническую картину, нельзя предвидеть исход заболевания. Эти формы аппендицита бывают трудны для диагностики и выбора метода лечения, так как кажущаяся легкость болезни не вызывает большой тревоги у врача, а самого больного заставляет сомневаться в целесообразности и необходимости оперативного пособия.

Флегмонозный аппендицит.

Основными жалобами больных являются стойкие боли в правой подвздошной области, которые постепенно усиливаются. Боли нередко сопровождаются рвотой, которая может быть однократной или повторяться несколько раз. У некоторых больных имелось познабливание, температура достигала 38 - 39°, а иногда и выше. Язык у больных флегмонозным аппендицитом суховат или сухой, обложен. Живот сохраняет обычную конфигурацию, иногда же несколько вздут, слабо участвует в акте дыхания. В случаях тяжелого течения заболевания дыхательные движения имеются лишь в верхнем отделе живота. При пальпации выявляется напряжение мускулатуры в правой подвздошной области. Часто напряжение распространяется на всю правую половину живота или, реже, на весь живот. Если напряжен весь живот, то при тщательном исследовании больного удается установить наибольшую интенсивность напряжения в правой подвздошной области. Имеется резкая болезненность при пальпации живота; даже при самом нежном ощупывании брюшной стенки больные испытывают боль. Максимальная болезненность обычно определяется в правой подвздошной области. Симптом Щеткина-Блюмберга бывает положительным у большинства больных и выражен больше в правой подвздошной области. Иногда этот симптом определяется во всей правой половине или даже по всему животу. Симптом Ровзинга оказывается положительным в 73,4% случаев. Изменения со стороны крови более значительны, чем при простом аппендиците и характеризуются сдвигом лейкоцитарной формулы влево (до 15--25% палочкоядерных) и повышением числа лейкоцитов до 8--16%. Отклонение от нормы со стороны мочи выражается в появлении небольшого количества белка, эпителиальных клеток, иногда свежих эритроцитов. У больных с бурно развивающимся заболеванием и явлениями тяжелой интоксикации могут быть и выщелоченные эритроциты. Распознавание заболевания в типичных случаях не представляет трудностей. Внимательное изучение клинической картины заболевания в большинстве случаев позволяет без колебаний поставить общий диагноз острого аппендицита. Правильно распознать форму аппендицита нам удалось меньше чем у половины обследованных больных.

Варианты течения острого флегмонозного аппендицита.

При свободном расположении червеобразного отростка и прогрессировании воспалительных изменений состояние больного постепенно ухудшается.

Признаки местного перитонита выявляются все ярче.

1.Если флегмонозные изменения в червеобразном отростке не приводят к быстрому разрушению его стенки и прободению, то слипчивый процесс в брюшине приводит к отграничению патологического очага и возникновению воспалительного инфильтрата. Последний постепенно рассасывается или подвергается гнойному расплавлению. Соответственно этому меняется и клиническая картина заболевания.

2.При недостаточности отграничивающих брюшных сращений прогрессирующий флегмонозный аппендицит неминуемо приводит к разлитому перитониту и смертельному исходу. В таких случаях общее состояние больных с каждым часом утяжеляется, язык делается сухим, появляется эйфория, симптомы раздражения брюшины нарастают и в течение нескольких дней наступает смерть. Хотя флегмонозный аппендицит дает более тяжелое клиническое течение и чаще осложняется, чем поверхностное воспаление червеобразного отростка, все-таки выздоровление без оперативного вмешательства возможно. Это объясняется двумя причинами: 1) постепенным затиханием воспалительного процесса в червеобразном отростке с обратным развитием начальных флегмонозных изменений; 2) развитием слипчивого процесса в брюшине, мешающего распространению воспаления.

Гангренозный аппендицит.

Клиническая картина гангренозного аппендицита может проявляться различно. В большинстве случаев имеются те же симптомы, что и при флегмонозном аппендиците. В этих случаях предоперационный диагноз чаще склоняется в пользу флегмоны червеобразного отростка; изменения гангренозного характера устанавливаются лишь на операционном столе. В ряде случаев гангренозный аппендицит вызывает умеренные клинические проявления, зато общие расстройства выражены отчетливо.

Прободной аппендицит.

Клиническая картина прободного аппендицита может иметь существенные различия. Это касается прежде всего начального периода заболевания.

Варианты клинического течения прободного аппендицита

Различают два типа течения прободного аппендицита. Первый характеризуется тем, что начало заболевания мало отличается от начального периода флегмонозного или даже простого аппендицита. Местные и общие явления нередко нарастают сравнительно медленно при более или менее удовлетворительном общем состоянии больного. Только по истечении некоторого времени, иногда через несколько дней, развивается картина тяжелой общей интоксикации, обусловленная развитием разлитого гнойного перитонита. Постепенное нарастание клинических проявлений бывает чаще всего вызвано наличием очень маленького прободного отверстия или прикрытием перфорированного участка сальником или соседними органами. В таких случаях брюшная полость инфицируется медленно и иногда процесс может отграничиться. В дальнейшем этих больных оперируют уже не по поводу острого аппендицита, а по поводу гнойника аппендикулярного происхождения.

Второй тип течения прободного аппендицита характеризуется быстрым расплавлением стенки червеобразного отростка и интенсивным нарастанием местных и общих проявлений заболевания. Уже по истечении нескольких часов от начала приступа картина заболевания носит тяжелый характер. Общее состояние тяжелое. Лицо осунувшееся, кожные покровы принимают землистый цвет. Больные беспокойны, иногда впадают в состояние эйфории. Беспокойное и тревожное поведение больных нередко сменяется вялостью и апатичностью, что объясняется тяжелой и все возрастающей интоксикацией, вызванной вовлечением в воспалительный процесс брюшины и появлением разлитого перитонита.

В самом начале заболевания, пока не развились тяжелые явления интоксикации, могут быть сильные боли в животе. Вскоре они ослабевают и становятся умеренными. Обычно чем тяжелее больной, тем меньше он предъявляет жалоб. В частности, жалобы на боли в животе бывают даже менее настойчивыми, чем при легких формах аппендицита. В таких случаях поражает несоответствие общего состояния больного скудости его жалоб; бросается в глаза контраст между тяжестью заболевания и безучастностью заболевшего, что объясняется неудержимо нарастающим воспалением брюшины. При перфоративном аппендиците бывает тошнота и многократная рвота. Язык сухой, густо обложен. Пульс частый, свыше 100 ударов в минуту, слабого наполнения. Артериальное давление понижено. Живот не принимает участия в акте дыхания или участвует только верхним своим отделом. Брюшная стенка напряжена не только в правой подвздошной области, но и на большей части живота. В первые часы заболевания болезненность локализуется в правой подвздошной ямке, а в дальнейшем распространяется по всему животу, причем при тщательном исследовании максимальная болезненность обычно соответствует первичной локализации болей. Симптом Щеткина-Блюмберга резко положителен большей частью по всему животу. Лишь в самых тяжелых случаях при выраженной общей интоксикации этот симптом может не определяться. Изменения со стороны крови характеризуются значительным сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Число лейкоцитов зависит от степени интоксикации и индивидуальных особенностей организма. В одних случаях лейкоцитоз достигает 20000 и выше, в других -- число лейкоцитов близко к норме или даже понижено. Обычно течение перфоративного аппендицита при свободном расположении червеобразного отростка столь бурно, что распознавание заболевания не представляет больших трудностей, и необходимость экстренной хирургической помощи бывает очевидна. В запущенных случаях, когда появляются признаки разлитого перитонита, иногда трудно установить источник последнего. Обычно такая ошибка не изменяет решения о необходимости оказания больному хирургической помощи, но может повлиять на выбор оперативного доступа, что нельзя считать для больного безразличным.

Особенности острого аппендицита при атипичных формах расположения червеобразного отростка

Особенности клиники острого аппендицита при атипичном ретроцекальном расположении червеобразного отростка.

Среди разнообразных форм острого аппендицита наибольшие диагностические трудности встречаются при ретроцекальном расположении червеобразного отростка.

Клиническая картина ретроцекального аппендицита, свободно расположенного в брюшной полости, определяется не только остротой воспалительного процесса, но и анатомическим положением червеобразного отростка. При первом и даже втором варианте ретроцекального расположения червеобразного отростка бывает обычное течение острого аппендицита. В таких случаях ретроцекальное расположение отростка обнаруживается лишь во время операции;

При забрюшинном расположении червеобразного развивается своеобразное клиническое течение острого аппендицита. Ретроцекальный аппендицит начинается с болей в животе, которые могут сопровождаться тошнотой или рвотой. Последняя приблизительно у 1/3 больных наблюдается в начале приступа. Иногда боли иррадиируют в область половых органов или правого бедра. Нередко боли появляются в пояснице или между реберным краем и гребешком подвздошной кости. Интенсивность болей не достигает значительной силы; нередко через день-два после начала приступа больные отмечают уменьшение болей. Подобная локализация болей объясняется воспалительными изменениями париетального листка брюшины или переходом патологического процесса в забрюшинное пространство. При исследовании обращает на себя внимание сравнительно небольшая болезненность правой подвздошной области. Локального напряжения брюшных мышц обнаружить не удается. Живот мягкий, активно участвует в акте дыхания. Пальпацией поясничной области можно установить болезненность, наиболее выраженную соответственно треугольнику Петита. Иногда имеется умеренное напряжение мышц боковой и задней стенки живота справа. Симптом Щеткина-Блюмберга в правой подвздошной области, так же, как и другие аппендикулярные симптомы, не выражен. При забрюшинном расположении червеобразного отростка или вовлечении в патологический процесс забрюшинной клетчатки бывает положительным симптом Пастернацкого. У 1/3 больных удается обнаружить в моче свежие и выщелоченные эритроциты, что вызывается переходом воспалительного процесса на мочеточник или почечную лоханку. В этих случаях иногда даже опытные врачи подозревают самостоятельное заболевание почек. Из изложенного видно, что при ретроцекальном остром аппендиците (при несвободном положении червеобразного отростка) симптомы раздражения брюшины встречаются непостоянно. Важнейшими признаками заболевания являются болезненность в поясничной области, напряжение боковой стенки живота, нередко положительный симптом Пастернацкого и небольшая примесь эритроцитов в моче.

Распознавание забрюшинного аппендицита представляет трудности. Однако при достаточном знакомстве с клинической картиной этого заболевания, правильный диагноз возможен. Необходимо лишь подчеркнуть, что промедление с оказанием хирургической помощи является опасным вследствие распространения воспалительного процесса по забрюшинной клетчатке.

Острый аппендицит при расположении червеобразного отросткав малом тазу.

Острый аппендицит при расположении червеобразного отростка в малом тазу встречается чаще у женщин, что, по-видимому, связано с более слабым развитием мускулатуры у них и склонностью к энтероптозам. Начало и течение заболевания при тазовом аппендиците не имеет каких-либо характерных черт, за исключением тех случаев, когда создается распространение инфекции контактным путем с воспалительно измененного отростка на органы малого таза (мочевой пузырь, прямая кишка, матка и ее придатки). В зависимости от локализации отростка по отношению к этим органам могут наблюдаться те или иные симптомы. Так, при вовлечении в воспалительный процесс стенки мочевого пузыря иногда развиваются дизурические явления, что может подать повод ошибочно трактовать заболевание как острый цистит. Раздражение нижнего отдела толстых кишок или прямой кишки характеризуется появлением жидкого стула с примесью в кале слизи; иногда бывает упорный понос.

Острый аппендицит при тазовом расположении червеобразного отростка часто дает осложнения в виде инфильтратов и абсцессов в малом тазу. Эти осложнения наблюдаются главным образом в тех случаях, когда не было своевременно произведено оперативного вмешательства.

Острый аппендицит при медиальном расположении червеобразного отростка.

К числу еще более редких форм острого аппендицита относится так называемый медиальный, или мезоцелиакальный, аппендицит. В этих случаях дистальная часть и верхушка отростка лежат ближе к средней линии по направлению к пупку и находятся между кишечными петлями. При такой локализации измененного отростка в воспалительный процесс вовлекается серозная оболочка прилежащих петель кишечника, что обусловливает соответствующую клиническую картину заболевания. Начало заболевания при этой форме острого аппендицита характеризуется резким проявлением клинических симптомов даже при сравнительно небольших воспалительных изменениях отростка. Наиболее характерным симптомом бывают сильные внезапно начавшиеся боли в животе. Уже через несколько часов к болям присоединяются вздутие живота и парез кишечника, что является результатом раздражения брюшины. Обращает на себя внимание общее тяжелое состояние больного. Это обстоятельство, а также сильные боли в животе и раздражение брюшины приводят к мысли о перфоративной язве желудка или остром панкреатите.

При пальпации живота обнаруживается значительное напряжение мышц всей передней брюшной стенки. Однако при внимательном исследовании удается установить более интенсивное напряжение в правой половине живота. Здесь же наиболее выражен и симптом Щеткина-Блюмберга. Таким образом, нет патогномоничных симптомов острого аппендицита при медиальном расположении отростка; поэтому и диагностика данной разновидности заболевания является трудной. Типичное медиальное положение червеобразного отростка встречается редко и этому вопросу посвящены лишь единичные работы. Нам встретились также немногие случаи острого аппендицита с таким расположением отростка.

Острый аппендицит при левостороннем расположении червеобразного отростка.

Причиной левосторонней локализации червеобразного отростка может быть чрезмерно подвижная и удлиненная слепая кишка. Последняя располагается в этих случаях по середине брюшной полости, а отросток (который тоже большей частью является удлиненным) лежит в левой подвздошной области. Отросток может располагаться свободно или (что встречается чаще) фиксирован спайками. В других случаях левостороннее расположение червеобразного отростка обусловлено аномалией развития, обратным расположением внутренних органов. У такого больного диагностика острого аппендицита не представляет больших затруднений, ибо все симптомы острого аппендицита проявляются так же, как и при обычной локализации отростка, но только слева.

Второй причиной левостороннего расположения является обратное расположение органов. В таких случаях диагноз до операции скорее угадывается, нежели распознается на основании клинических симптомов. Большей частью больных оперируют по поводу острых заболеваний других органов брюшной полости, и левостороннее расположение воспалительно измененного отростка является операционной находкой.

Дифференциальная диагностика

По мнению И. И.Грекова с острым аппендицитом дифференцируют 26 заболеваний органов брюшной полости.

Наиболее частые заболевания, с которыми приходиться проводить дифференциальную диагностику для постановки правильного диагноза

1. Заболевания грудной полости: пневмония, плевриты, ИМ.

2. Заболевания желудка: гастрит, пищевая интоксикация, прободная язва желудка, прободение опухоли, флегмона стенки.

3. Заболевания печени, желчных путей, ДПК, поджелудочной железы: абсцесс, печени, холецистит, ЖКБ, прободение язвы, панкреатит.

4. Заболевания кишечника: мезаденит, воспаление Меккелевадиверкула, кишечная непроходимость, болезнь Крона.

5. Заболевания матки и придатков: аднексит; кровотечения из яичника; внематочная беременность.

6. Заболевания мочеполовой системы: почечная колика; подвижная почка; пиелит; цистит; МКБ; орхоэпидидимит; гидропионефроз.

7. Заболевания слепой кишки: туберкулез, рак, амебиаз, заворот.

8.Перитониты: пневмококковый; травматический; туберкулезный; криптогенный; стрептококковый.

9. Инфекционные и др. заболевания: брюшной тиф; опоясывающий лишай; тромбоз подвздошных вен; радикулит.

Диагностика острого аппендицита и некоторых заболеваний.

Острые хирургические заболевания органов брюшной полости

Ошибки при распознавании перфоративной язвы желудка и острого аппендицита возможны потому, что оба заболевания начинаются внезапно, характеризуются болями в животе, наконец, оба могут приводить к разлитому гнойному перитониту. При прободении язвы желудка или двенадцатиперстной кишки в типичных случаях имеются яркие клинические проявления (внезапно возникшая сильнейшая боль в верхнем отделе живота, издавна сравниваемая с ударом кинжала; доскообразное напряжение брюшных мышц; резкая болезненность, исчезновение печеночной тупости; наличие свободного газа в брюшной полости, устанавливаемое при рентгенологическом исследовании). Клиника заболевания при этом столь характерна, что трудно думать о другой болезни, кроме перфоративной язвы желудка или двенадцатиперстной кишки.

При перфоративной язве желудка вся брюшная стенка бывает сразу резко напряжена. Решение вопроса, имеется ли у больного перфоративная язва желудка, пли острый аппендицит, бывает труднее всего при позднем поступлении больных в лечебное учреждение. По прошествии 10--12 часов после прободения язвы уже бывает раздражена вся брюшина, живот становится вздутым и всюду болезненным, симптом Щеткина-Блюмберга вызывается со всей брюшной стенки. С каждым часом наблюдения и отсрочкой оперативной помощи становится труднее выяснить источник перитонита.

Перфоративная язва желудка симулирует острый аппендицит еще и потому, что излившееся желудочное содержимое в большей своей массе собирается справа в нижней части живота, вызывая здесь наибольшее раздражение брюшины. Получается впечатление о локализации источника воспаления брюшины в правой подвздошной области, а не в верхнем отделе живота. Избежать диагностической ошибки помогает тщательно собранный анамнез. При остром аппендиците большинство больных не испытывает столь резких и внезапно начавшихся болей в животе, как это бывает при перфоративной язве.

Важное место занимает рентгенологическое исследование. После перфорации язвы желудка или двенадцатиперстной кишки обнаруживается свободный газ в брюшной полости. При остром аппендиците этот признак встречается очень редко. Исчезновение печеночной тупости -- важный симптом перфоративной язвы желудка лишь в начальной фазе заболевания. При развитии перитонеальных явлений его дифференциально-диагностическая ценность стирается, так как наступает вздутие кишечника, что тоже ведет к сокращению размеров печеночной тупости. Как при перфоративной язве желудка, так и при остром аппендиците требуется срочное оперативное лечение. Следовательно, в смысле показаний к операции ошибка в диагнозе не изменяет общего плана лечения. Однако она наносит больному ущерб от неправильного выбора оперативного доступа.

Желчнокаменная болезнь, часто симулирует острый аппендицит. Два симптома, свойственных как желчнокаменной болезни, так и острому аппендициту, могут повести к диагностической ошибке. Речь идет о рефлекторном напряжении брюшных мышц и болях. Однако боли при печеночной колике гораздо мучительнее, чем при остром аппендиците. Им свойственна иррадиация в правую лопатку и правое плечо, чего никогда не бывает при воспалении червеобразного отростка. Напряжение брюшных мышц при желчнокаменной болезни бывает обусловлено наличием в желчных путях камня. В этих случаях инфекционного раздражения брюшины нет. Поэтому печеночная колика на почве желчнокаменной болезни, не осложненной острым холециститом, не вызывает ни повышения температуры, ни интоксикации, ни лейкоцитоза, ни сдвига лейкоцитарной формулы влево и не сопровождается признаками местного перитонита. Нередко печеночная колика сопровождается механической желтухой. В таких случаях диагноз острого аппендицита отпадает.

Острый панкреатит, так же, как и острый аппендицит, начинается внезапными болями в животе. Нередко этому заболеванию сопутствует упорная рвота. Общее состояние больного меняется соответственно характеру анатомических изменений в поджелудочной железе (отек, острый некроз, абсцесс) и имеет все градации от удовлетворительного до безнадежно тяжкого. Картина крови также изменчива. В большинстве случаев при остром панкреатите живот болезнен в верхнем отделе и несколько вздут. Напряжение брюшных мышц или отсутствует, или слабо выражено, главным образом в верхней половине живота. Следовательно, в локализации болей и мышечного напряжения при остром панкреатите и остром аппендиците имеются различия. Острый панкреатит дает мучительные боли обычно в подложечной области, которые и по интенсивности, и по локализации не совпадают с болями при остром аппендиците. Иногда появляются боли в области спины слева, а при ощупывании левого реберно-позвоночного угла имеется болезненность (симптом Мэйо-Робсона), чего не бывает при остром аппендиците.

У больных с острым панкреатитом болезненность и признаки раздражения брюшины определяются в верхних отделах живота, что не характерно для острого аппендицита. Вместе с тем, эти симптомы, имеющие большое дифференциально-диагностическое значение, становятся все менее и менее надежными в поздних стадиях заболевания, когда вся брюшная стенка болезненна, а живот равномерно вздут. При остром панкреатите с ограниченным некрозом поджелудочной железы обычно не бывает разлитого перитонита. Больные постепенно выходят из тяжелого состояния. Иногда они на протяжении нескольких недель жалуются на боли в верхнем отделе живота и испытывают часто повторяющиеся упорные рвоты. Если врач застает больного в этой фазе развития острого панкреатита, не видя начального периода болезни, то может также возникнуть предположение об остром холецистите или остром аппендиците. Мысль об остром аппендиците должна отпасть потому, что у таких больных не бывает ни воспалительного инфильтрата в правой подвздошной области, что должно бы быть по прошествии нескольких дней заболевания, ни признаков раздражения брюшины внизу живота.

В диагностике острого панкреатита и исключении сходных по клиническому течению заболеваний видное место занимает исследование мочи на диастазу. Многие клиницисты (Н. Н. Самарин, Н. И. Блинов и др.) считают повышение диастазы патогномоничным признаком острого панкреатита. Исследование диастазы мочи и амилазы крови должно производиться каждому больному с подозрением на острый панкреатит. Однако имеет диагностическое значение только повышенное содержание диастазы в моче и амилазы в крови; нормальный ее уровень не опровергает диагноза острого панкреатита. Конечно, повышенное содержание диастазы в моче значительно подкрепляет диагноз острого панкреатита, но только при наличии клинических признаков заболевания.

Итак, дифференциация острого панкреатита и острого аппендицита должна основываться на учете тяжести заболевания, тщательном выяснении характера болей, разной локализации болезненности живота и напряжения брюшных мышц и определении содержания диастазы в моче. Диагностической ошибки особенно следует опасаться при применении небольшого разреза брюшной полости, предпринимаемого по поводу предполагаемого острого аппендицита.

Острые инфекционные заболевания кишечного тракта

Острый гастрит редко дает клинические проявления, похожие на острый аппендицит. Ошибочный диагноз вызывается тем, что при остром гастрите, как и при остром аппендиците, бывает тошнота и рвота и иногда имеются боли в подложечной области. Дифференциация основывается главным образом на том, что острый аппендицит в большинстве случаев вызывает признаки раздражения брюшины (рефлекторное напряжение брюшных мышц, положительный симптом Щеткина-Блюмберга), чего не бывает при остром гастрите. Кроме того, при остром аппендиците лишь в начальном периоде бывают иногда боли в подложечной области (симптом Кохера); позднее они локализуются в правой подвздошной области, т. е. соответственно месту расположения воспалительного очага. Наконец, следует принять во внимание нарушение диеты, часто предшествующее острому гастриту.

Пищевые токсико-инфекции (особенно стафилококковые) иногда дают повод думать об остром аппендиците. Употребление в пищу недоброкачественных продуктов сопровождается проявлениями острого гастрита или острого энтерита. Больные жалуются на ухудшение самочувствия, рвоту, боли в подложечной области или в других отделах живота. Такое именно течение пищевой интоксикации и возбуждает подозрение на острый аппендицит. К неправильному заключению может привести врача рассказ самих больных, упорно настаивающих на связи своего заболевания с употреблением недоброкачественной, по их мнению, пищей. Установление того факта, что такую же пищу ели безнаказанно другие члены семьи, имеет огромное диагностическое значение, так как пищевые токсико-инфекции поражают всю группу людей, питавшихся испорченным продуктом. Следует также помнить, что даже в самых тяжелых случаях острого аппендицита вначале (до развития перитонита) не бывает выраженной интоксикации. При остром аппендиците не встречается многократной мучительной рвоты, сопровождающей острый гастрит на почве токсико-инфекции. Признаки раздражения брюшины позволяют отличать острый аппендицит от токсико-инфекции.

Острые заболевания мочеполовой сферы

Почечнокаменная болезнь часто симулирует острый аппендицит. Как известно, в типичных случаях почечная колика, возникающая чаще всего на почве почечнокаменной болезни, характеризуется сильными, иногда сильнейшими болями в поясничной области. Боли часто иррадиируют в бедро или в яичко и половой член у мужчин и большие половые губы у женщин. Иногда полипообразные боли сопровождаются учащенным мочеиспусканием. Часто поясничная область на стороне колик несколько болезненна. Симптом Пастернацкого положительный. живот мягкий и неболезненный. В редких случаях уже простым глазом заметна красноватая окраска мочи (гематурия). При микроскопическом исследовании мочи определяются свежие эритроциты (микрогематурия). При такой клинической картине редко возникают сомнения в диагнозе и почечную колику нетрудно отличить от типично протекающего острого аппендицита.

Дифференциальный диагноз становится трудным, если в клинической картине почечной колики имеются уклонения или если острый аппендицит развивается атипично. Встречаются больные, у которых почечная колика сопровождается болями в правой подвздошной области. В таких случаях поясничная область бывает безболезненна или мало болезненна и симптом Пастернацкого не вызывается или неясен. Кроме того, появляется напряжение брюшных мышц в правой подвздошной области. В результате создается картина острого аппендицита. В других случаях ретроцекальное расположение воспаленного червеобразного отростка вызывает боли, локализованные не строго в правой подвздошной области, а больше кзади, что скорее напоминает почечную колику.

Болезненность при ретроцекальном и особенно забрюшинном аппендиците бывает также не в правой подвздошной области, а над гребнем подвздошной кости или даже в поясничной области. Ретроцекальное или забрюшинное расположение воспаленного червеобразного отростка часто не вызывает напряжения брюшных мышц; симптом Щеткина-Блюмберга бывает выражен слабо или вовсе не вызывается. Наконец, такая локализация отростка сопровождается переходом воспалительного процесса на клетчатку забрюшинного пространства и лежащий в ней мочеточник. Гиперемия и воспалительный отек мочеточника вызывают микрогематурию.