Теоретические подходы к изучению проблемы острого аппендицита, сложностям диагностики

Перечисленные симптомы ретроцекального и забрюшинного аппендицита поразительно сходны с симптомами почечной колики. Почечная колика, протекающая с рефлекторным напряжением брюшных мышц и болями в правой подвздошной области, отличается от острого аппендицита тем, что часто не дает повышения температуры, интоксикации и изменений со стороны крови. Острый же аппендицит вызывает общую реакцию организма и все признаки интоксикации (ухудшение состояния больного, повышение температуры, лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево). При почечной колике боли нередко затихают под влиянием покоя, тепла, атропина. Сразу же после стихания болей пациент чувствует себя хорошо, так как в основе заболевания нет инфекции. При остром аппендиците не бывает столь быстрых перемен в течении заболевания.

Только что изложенные соображения касаются почечной колики без инфекционного процесса в почечной лоханке и почке. Если же почечная колика вызывается почечнокаменной болезнью, осложненной пиелитом или другими заболеваниями почки, то наблюдается повышение температуры, интоксикация и изменения со стороны крови. В таких случаях существенное значение для диагноза имеет анамнез. Обычно у больного уже ранее бывали подъемы температуры, было учащенное мочеиспускание, и он замечал мутную или красноватую мочу. При микроскопическом исследовании мочи находят белок, увеличенное число лейкоцитов, эритроциты и другие патологические элементы. Надо иметь в виду возможность непроходимости одного из мочеточников. В подобных случаях моча может быть нормальной, так как выделяется только из одной (здоровой) почки. Чтобы отличить острый ретроцекальный аппендицит от почечной колики, следует помнить о постоянных болях, свойственных первому заболеванию, и сильных схваткообразных болях, характерных для почечной колики. При ретроцекальном аппендиците встречаются единичные эритроциты в моче, но не бывает ни выраженной гематурии, ни дизурических расстройств.

Пельвеоперитонит часто является следствием острого воспаления придатков матки. Когда воспалительный процесс распространяется за пределы малого таза, то зона болезненности живота расширяется, поднимаясь кверху. Появляется отчетливое напряжение брюшных мышц. Симптом Щеткина-Блюмберга становится положительным. Таким образом, объективные данные во многом совпадают с перитонитом любого другого происхождения, в том числе и на почве острого аппендицита.

Дифференциальное распознавание пельвеоперитонита и острого аппендицита проводится по двум важнейшим признакам:

· по наличию у больного воспаления придатков матки или другого воспалительного очага в тазу;

· по характеру течения заболевания.

Кроме того, в большинстве случаев пельвеоперитонит протекает легче, чем аппендикулярный перитонит или воспаление брюшины, вызванное нарушением целости желудочно-кишечного тракта. Пельвеоперитонит сравнительно медленно прогрессирует. Состояние больных бывает средней тяжести. Интоксикация умеренная. Перитонит же аппендикулярного происхождения всегда протекает тяжело, и, если нет воспалительного инфильтрата и отграничивающих сращений, состояние больного с каждым часом ухудшается. Появляется сухость языка, заостряются черты лица; выявляются хорошо известные симптомы прогрессирующего перитонита (частый пульс, резкая болезненность и вздутие живота, положительный симптом Щеткина-Блюмберга). Надо иметь в виду большие трудности дифференциальной диагностики тазовых аппендицитов. Эта форма острого воспаления червеобразного отростка симулирует острые воспалительные заболевания женских внутренних половых органов.

Разрывы яичника. Заболевание чаще встречается у девушек и женщин цветущего возраста. Характерно внезапное появление болей в животе и внутрибрюшное кровотечение различной силы. Больные с разрывом яичника жалуются на боли внизу живота. Иногда начало заболевания сопровождается чувством тошноты. Часто бывает рвота, редко встречается обморок. Нижняя часть живота бывает болезненной. В большинстве случаев живот мягкий, реже -- имеется небольшое напряжение брюшных мышц. Симптом Щеткина-Блюмберга отсутствует или неясен. Признаки острого малокровия варьируют в зависимости от размеров внутрибрюшного кровотечения. При исследовании pervaginam обычно не находят отчетливых изменений. Сведения о связи заболевания с каким-либо периодом менструального цикла противоречивы. Распознавание разрыва яичника бывает очень трудным. Большинство больных оперируют с предположительным диагнозом острого аппендицита. Если заболевание протекает со значительным внутренним кровотечением, то у женщин, живущих половой жизнью, предполагают внематочную беременность.

Важным дифференциально-диагностическим признаком является легкое обморочное состояние или чувство слабости и тошноты, возникающее на фоне сильных внезапно развывшихся, болей, что иногда бывает при разрыве яичника. Как известно, при остром аппендиците боли начинаются не столь бурно, а состояния, напоминающего обморок, не встречается. Если такое течение заболевания имеет место у девочек-подростков или девушек, то должно прежде всего появиться подозрение на разрыв яичника, так как у них легко отвергнуть внематочную беременность. Следует также учесть, что у большинства больных с разрывом яичника повышения температуры не бывает. Наконец, при этом заболевании живот бывает мягким или слегка напряженным, а болезненность наиболее выраженной над лобком или над пупартовой связкой.

Внематочная беременность часто вызывает большие трудности в дифференциации ее с острым аппендицитом. Практические врачи нередко связывают с внематочной беременностью представление об острой анемии и тяжелом внутреннем кровотечении на почве разрыва маточной трубы, т. е. берут за образец самое тяжкое и грозное ее осложнение. Между тем внематочная беременность дает ряд вариантов клинического течения, начиная от еле улавливаемых признаков до упомянутого смертельного внутри брюшного кровотечения. В практических целях можно условно различать три вида нарушенной трубной беременности:

a) без разрыва стенки трубы, но с кровоизлиянием в ее полость;

б) с разрывом стенки трубы и небольшим внутрибрюшным кровотечением;

в) с разрывом стенки трубы и тяжелым внутрибрюшным кровотечением.

До нарушения целости плодного яйца внематочная беременность протекает бессимптомно. При нарушении трубной беременности без разрыва стенки трубы, но с кровоизлиянием в ее полость, кровь может найти выход как в полость матки, так и в брюшную полость. Если кровотечение происходит постепенно, небольшими порциями, то состояние больных бывает хорошим. Кровянистые, буроватые выделения из влагалища сами больные и даже врачи часто принимают за очередные месячные. Боли в животе или не привлекают к себе должного внимания, или не находят объяснения. При исследовании pervaginam находят увеличенную и размягченную матку, как и при нормальной беременности, так как половой аппарат женщины реагирует на атипично протекающую беременность так же, как и нормальную. Нередко удается прощупать трубу, утолщенную и растянутую находящимся в ней плодом, его оболочками и сгустками крови. Внимательно собранный анамнез и тщательное обследование больной дает возможность поставить диагноз уже в этой стадии заболевания. Периодические боли в животе и временами кровянистые выделения из влагалища не оцениваются должным образом. Хорошее общее состояние больных не вселяет мысли о серьезном заболевании и надвигающейся катастрофе. Сами больные иногда не предполагают у себя беременности и даже отрицают ее возможность. Не распознав внематочной беременности, таких больных часто оставляют дома или направляют в лечебные учреждения с ошибочным диагнозом. В дальнейшем добавочный разрыв плодного вместилища и гибель плода приводят к изгнанию его по трубе в брюшную полость (трубный аборт), что сопровождается болями и кровотечением в брюшную полость. Развивается грозная клиническая картина острой анемии на фоне внезапно возникших сильных болей в животе. Кроме трубного аборта, возможны разрывы плодного вместилища и стенки трубы, что приводит к внутрибрюшному кровотечению различной силы. При разрыве трубы с небольшим внутренним кровотечением больные жалуются на боли, тошноту, рвоту; общее их состояние бывает удовлетворительным, а при пальпации определяется болезненность внизу живота. Такие больные часто поступают в хирургические учреждения с диагнозом острого аппендицита. Если в момент поступления больной нет кровянистых выделений из влагалища, а исследование pervaginam не выявляет четких данных, то диагноз, действительно, труден; уверенно исключить острый аппендицит иногда почти невозможно. Распознаванию внематочной беременности помогает хорошо собранный анамнез (указание на периодичность болей, отсутствие месячных или кровянистые выделения из влагалища), а также некоторые объективные данные (увеличение и размягчение матки, как и при нормальной беременности, и утолщение маточной трубы). Распознавание внематочной трубной беременности бывает наиболее легким при значительном внутрибрюшном кровотечении, вызванном разрывом трубы или трубным абортом. В таких случаях развивается типичная картина острой анемии. Такие больные редко поступают в хирургические отделения; обычно их направляют в гинекологическое отделение с диагнозом внематочной беременности. Хирургам чаще приходится иметь дело с более затяжным и легким течением внематочной беременности, когда ошибочно предполагают другие заболевания. Дифференциальный диагноз основывается на учете следующих симптомов. Боли. Для внематочной беременности характерно внезапное начало болей по всему животу или над лобком. При остром аппендиците редко встречается такая локализация болей; они обычно начинаются не столь бурно и бывают не столь мучительны. Ценным признаком внематочной беременности, отличающим ее от острого аппендицита, является иррадиация болей в лопатку, спину, прямую кишку. Наконец, при внематочной беременности боли часто носят перемежающийся, схваткообразный характер; при остром же аппендиците обычно имеются постоянные (нарастающие или затихающие) боли без схваток. Обморок и головокружение очень характерны для внематочной беременности и обычно не бывают при остром аппендиците.

Эти признаки весьма ценны в дифференциальном диагнозе -острого аппендицита и внематочной беременности, поэтому следует с терпением и настойчивостью выяснять их наличие при собирании анамнеза. Обмороки и головокружения иногда возникают во время дефекации или мочеиспускания и бывают связаны с разрывом истонченной трубы и внутренним кровотечением. Важно также выяснить, не было ли в прошлом слабости, тошноты и потемнения в глазах, что также может явиться следствием внутреннего кровотечения.

Большое значение для дифференциального диагноза внематочной беременности и острого аппендицита имеют сведения о менструациях. Не часто бывает, чтобы больная на вопрос о задержке менструаций ответила удовлетворительно. При внимательном расспросе удается выяснить, что последняя менструация была необычной: то более продолжительной, то более обильной, то более скудной. Кровянистые выделения из влагалища--очень характерный и весьма важный признак нарушений трубной беременности. Знаменательно, что иногда даже врачи считают такие выделения за очередную менструацию и делают заключение об отсутствии беременности. Рвота и тошнота не имеют большого дифференциально-диагностического значения, так как бывают как при остром аппендиците, так и при внематочной беременности. При дифференциальном распознавании острого аппендицита и внематочной беременности важно учесть следующие объективные данные. Общее состояние больных внематочной беременностью может быть удовлетворительным. Больные беспокойны из-за сильных болей, иногда несколько малокровны при начавшемся умеренном внутреннем кровотечении. Учащение пульса и падение кровяного давления имеет место при тяжелом внутреннем кровотечении, и только в этих случаях указанный признак имеет значение при дифференциации внематочной беременности и острого аппендицита. При умеренном внутреннем кровотечении не бывает ни значительного учащения пульса, ни падения кровяного давления. Следовательно, кардинальные признаки внутреннего кровотечения, столь важные и столь обязательные для тяжелых случаев внематочной беременности, обычно отсутствуют у более легко больных, т. е. в тех случаях, когда дифференциальный диагноз наиболее труден. Иногда удается получить важные данные при исследовании живота. В большинстве случаев внематочной беременности живот бывает мягким, при остром же аппендиците обычно имеется хотя бы небольшое напряжение в правой подвздошной области.

Болезненность живота имеется при обоих заболеваниях, причем для острого аппендицита наиболее характерна болезненность в правой подвздошной области, а для внематочной беременности -- над лобком или пупартовой связкой. Притупление в отлогих местах живота появляется только при значительных скоплениях крови в брюшной полости. В таких случаях имеются и все признаки острой анемии (резкая бледность, частый и малый пульс, падение кровяного давления и пр.). При внематочной беременности с умеренным внутренним кровотечением перкуссией живота не удается выявить данных, полезных для дифференциального диагноза острого аппендицита и внематочной беременности. Влагалищное исследование позволяет выявить кровянистые выделения и дает возможность прощупать увеличенную матку более мягкой консистенции, чем у небеременных женщин. Иногда удается прощупать утолщенную маточную трубу.

В некоторых случаях позади матки имеется образование с нечеткими контурами (гематома). При пальцевом исследовании прямой кишки определяется болезненность передней ее стенки, возможная как при тазовом остром аппендиците, так и при внематочной беременности. При первом из этих заболеваний болезненность вызывается воспалением тазовой брюшины, при втором -- раздражением брюшины излившейся кровью или сопутствующим воспалением придатков матки. Таким образом, этот признак имеет лишь относительную дифференциально-диагностическую ценность. Важнее нависание передней стенки кишки, которое бывает при всяком скоплении жидкости в малом тазу, в том числе и в случае скопления крови в брюшной полости при нарушении внематочной беременности. Исследование крови в дифференциальной диагностике острого аппендицита и внематочной беременности имеет скромное значение. Действительно, изменение красной крови наблюдается лишь при выраженной острой анемии, которую легко диагностировать и по клиническим признакам. При небольшом же внутрибрюшном кровотечении, когда клиника внематочной беременности неясна, отчетливого снижения процента гемоглобина и уменьшения эритроцитов не бывает. Таким образом, в наиболее трудных случаях исследование красной крови не может подтвердить диагноз внематочной беременности. По нашим данным, также скромна дифференциально-диагностическая ценность реакции оседания эритроцитов и формулы белой крови.

Итак, в дифференциальной диагностике острого аппендицита и внематочной беременности помогают оценка характера болей (при остром аппендиците они постоянные и чаще умеренные, при внематочной беременности -- схваткообразные и жестокие); установление острой анемии, наступающей при разрыве трубы и всегда отсутствующей при остром аппендиците; указания на обмороки, головокружения, слабость, что часто встречается при внематочной беременности и не бывает при остром аппендиците; обнаружение при объективном исследовании кровянистых выделений из влагалища или наличие таких выделений в недалеком прошлом у женщин с задержанными или необычными последними месячными; подтверждение объективным исследованием изменений матки и ее придатков; установление нависания передней стенки прямой кишки при пальцевом ее исследовании. Остальные признаки (болезненность живота, небольшое повышение температуры, учащение пульса, падение кровяного давления, результаты исследования крови) имеют лишь относительную дифференциально-диагностическую ценность, так как они или присущи и острому аппендициту, и внематочной беременности, или выявляются в очень тяжелых случаях, когда распознавание заболевания не представляет трудностей.

Острые заболевания органов грудной клетки

Острый диафрагмальный и плеврит, и плевропневмония вызывают иногда напряжение мышц живота. Так как эти заболевания протекают с общей реакцией организма и интоксикацией (ухудшение общего состояния, повышение температуры, учащение пульса, сдвиг лейкоцитарной формулы влево), то встречаются, правда редко, диагностические ошибки и больных иногда оперируют. Ошибку в диагнозе легко сделать у детей. Маленькие дети ничего не могут сказать о своих ощущениях. В таких случаях напряжение правой половины живота при наличии указанных общих расстройств врач склонен иногда объяснить острым аппендицитом. Дети более старшего возраста нередко к тому же жалуются на боли в животе и тем самым дают повод подозревать острый аппендицит.

Дифференциальному диагнозу с заболеванием сердца еще не уделено должного внимания при распознавании неотложных хирургических заболеваний органов брюшной полости вообще и острого аппендицита в частности. Внезапное возникновение боли при инфаркте миокарда, иногда локализация болей в подложечной области и верхнем отделе живота и небольшое повышение температуры толкают к ошибочному диагнозу и побуждают врача думать о патологии брюшной полости. Только внимательное изучение больного хирургом и терапевтом позволяет установить правильный диагноз и воздержаться от пагубного оперативного лечения. Важное значение в дифференциации инфаркта миокарда от заболеваний брюшной полости имеет электрокардиограмма. Боли в животе и напряжение брюшных мышц могут вызвать подозрение на острый аппендицит, если своевременно с помощью клинического обследования и электрокардиографии не будет доказан инфаркт миокарда, симулирующий острые заболевания органов брюшной полости.

Особенности течения острого аппендицита у детей, беременных и престарелых людей.

Сложности и особенности диагностики ОА у детей связанны со следующими причинам: маленький возраст пациентов (редко до 2 лет);слабые пластические свойства брюшины; маленький сальник; трудности при обследовании; в клинике преобладают общие симптомы над местными; часто возникают токсические формы заболевания характерные для инфекционных заболеваний кишечника; трудности диагностики от заболеваний органов грудной клетки (пневмонии);

Среди неотложных оперативных вмешательств у детей на первом месте по частоте стоит операция по поводу острого аппендицита.

В патогенезе острого аппендицита следует придавать большую роль анатомическим особенностям слепой кишки и червеобразного отростка у детей (Ф. И. Валькер, А. А. Хонду, Н, С. Панушкин, И. К. Ахунбаев).

1. Дети грудного возраста могут болеть острым аппендицитом, но это наблюдается редко в связи с особенностями их питания и анатомическими условиями, благоприятствующими опорожнению червеобразного отростка. Слабое развитие лимфатических фолликул в червеобразном отростке у детей является одной из причин меньшей заболеваемости острым аппендицитом этой возрастной группы.

2. Лимфоидная ткань червеобразного отростка играет существенную роль в патогенезе острого аппендицита. Заболевания острым аппендицитом увеличивается с возрастом и достигает наибольшей частоты к 6--8 годам с последующей стабилизацией. Таким образом, развитие фолликулярного аппарата червеобразного отростка совпадает с ростом частоты заболевания детей острым аппендицитом. Однако только этими данными объяснить патогенез острого аппендицита у детей нельзя. Имеет значение совокупность ряда условий. На первом месте следует поставить нарушения функции кишечника, в частности толстой кишки и червеобразного отростка, зависящие от пищевого рациона и режима. Однообразная, хотя бы и хорошо приготовленная, но слишком измельченная так называемая «легкая пища», является недостаточным раздражителем для кишечника, вследствие чего у ребенка наступает сначала наклонность к запорам, а в дальнейшем и выраженные запоры, что свидетельствует об атонии толстой кишки, а, следовательно, и червеобразного отростка. Вместе с тем недостаточно разжеванная комкообразная пища, содержащая подчас не поддающиеся перевариванию частицы, ведет к раздражению, усиленной перистальтике, брожению в толстых кишках, что приводит к активизации некоторых видов кишечной флоры. Таким образом, создаются условия для нарушения функции червеобразного отростка, а также для застоя и развития микробной флоры, обитающей до этого момента в качестве сапрофитов. Следует упомянуть о связи между ангинами и последующими приступами острого аппендицита.

Строения червеобразного отростка у детей и относительно частую поражаемость их глистами.

Наблюдались случаи острого аппендицита, вызванного внедрившимися в просвет червеобразного отростка аскаридами. Однако эти наблюдения редки. Наличие остриц в червеобразном отростке нередкое явление. Они вызывают приступ так называемой аппендикулярной колики, но типичного острого аппендицита с деструктивными изменениями не дают. Е. Н. Павловский сообщает о возможности перфорации отростка аскаридами и острицами.

Клиническая картина острого аппендицита

Клиническая картина острого аппендицита различна у детей первых лет жизни и более старшего возраста. Более старшие дети своими жалобами могут помочь врачу заподозрить острый аппендицит. У детей первых лет жизни приходится довольствоваться рассказом родителей о поведении ребенка и сосредоточить основное внимание на анализе объективных данных. Жалобы сводятся к появлению болей в животе. Более старшие дети могут достаточно определенно указать на локализацию болей и их характер. Дети младшего возраста, которые могут говорить, тоже иногда указывают на боль в животе, но локализуют ее с трудом. Боли при аппендиците носят постоянный характер и постепенно усиливаются. Локализуется боль в большинстве случаев в правой половине живота; иногда дети указывают на болевые ощущения в правой подвздошной области. Однако в случае атипичного расположения отростка локализация боли и ее проекция изменяются (над лобком при тазовом аппендиците, в левой половине живота при левостороннем аппендиците, в поясничной и подреберной области при ретроцекальном положении червеобразного отростка). Обычно боли бывают сильными. Ребенок лежит с приведенными к животу ногами, противится исследованию и отталкивает руку врача, пытающегося произвести пальпацию. При ретроцекальном и тазовом расположении червеобразного отростка боли в животе выражены меньше и ребенок проявляет меньшую защитную реакцию в момент исследования. Дети первых лет жизни становятся беспокойными, плохо спят, плохо кушают, плачут, а при очень сильных болях кричат. При продолжительных болях дети делаются вялыми, слабо реагируют на окружающее. Это уже свидетельствует о значительной интоксикации. Дети 2 и 3-го года жизни более активны, сознательнее относятся к своему состоянию; они могут заявить о том, что болит живот, однако они тоже вялы, плохо спят, отказываются от еды, не играют, по временам плачут. Обычно они лежат на правом боку с приведенными к животу ногами; иногда они меняют положение ног, что создает впечатление, будто ребенок сучит ножками. Из анамнеза врач узнает, что у ребенка была рвота. Рвоты наблюдаются в значительном числе случаев острого аппендицита. Часто рвоте предшествует тошнота. Рвотные массы состоят из съеденной пищи; при повторной рвоте можно наблюдать в рвотных массах примесь желчи. У ребенка отсутствует аппетит, но он охотно пьет. В некоторых случаях удается выяснить, что подобные припадки болей уже, бывали, но под влиянием предпринятого лечения проходили.

Как правило, при остром аппендиците отсутствуют жалобы на головные боли. Объективные данные. Обычно ребенок лежит, стараясь не менять положения, так как такая перемена усиливает боли. Лицо несколько гиперемировано; имеется лихорадочный блеск глаз. Обращает внимание отсутствие насморка и высыпаний на губах. Язык обычно суховатый и обложенный, в редких случаях он не изменен. При вовлечении в процесс брюшины язык всегда делается сухим и обложенным желтовато-коричневым налетом. Зев, равно как шейные лимфатические узлы, каких-либо патологических изменений при остром аппендиците не представляет. Органы грудной клетки. При остром аппендиците со стороны легких отклонений от нормы не отмечается. Можно только наблюдать несколько учащенное дыхание. Температура тела, как правило, бывает повышенной, в большинстве случаев до 38--39°. Более высокие цифры всегда свидетельствуют о тяжести процесса в брюшной полости. Обычно невысокая температура бывает при более легком течении заболевания; однако наблюдаются случаи очень тяжело протекающего аппендицита при субфебрильной и даже нормальной температуре. В этих случаях весьма важное значение для диагноза имеет исследование деятельности сердца, и в первую очередь определение частоты и качества пульса. Обычно пульс бывает ускоренным. Однако у детей в состоянии интоксикации наблюдается значительное учащение пульса, не соответствующее имеющейся температуре. При этом можно наблюдать и понижение кровяного давления. Этот симптом весьма важен. При сомнениях в правильности диагноза он служит лишним подтверждением необходимости оперативного лечения. В нормальных условиях у детей тип дыхания грудной, поэтому стенки живота в дыхательных экскурсиях принимают очень незначительное участие. Однако при остром аппендиците эти даже незначительные движения передней брюшной стенки выпадают -- брюшная стенка в акте дыхания не участвует. В начале приступа живот бывает нормальной формы, слегка втянут, но по мере развития перитонита и пареза кишечника живот вздувается и увеличивается в размерах. Весьма важным и очень часто решающим симптомом для диагностики острого аппендицита является напряжение мускулатуры передней брюшной стенки. В одних случаях напряжение брюшных мышц едва заметно, в других -- резко выражено. Напряжение брюшной стенки обычно отмечается в правой половине живота, в частности в правой подвздошной области, но при атипичном положении отростка эта локализация изменяется. Например, при тазовом аппендиците напряжение передней брюшной стенки бывает по средней линии над лобком. Пальпацию живота нужно проводить нежно, кладя кисть руки плашмя на живот, и легкими осторожными движениями начинать ощупывание состояния мускулатуры передней брюшной стенки, подходя постепенно к месту наибольшей болезненности. У некоторых мало контактных детей невозможно определить состояние передней брюшной стенки из-за плача и сопротивления при исследовании. С помощью перкуссии тоже можно получить представление о локализации наибольшей болезненности, которая часто совпадает с локализацией патологического очага. Кроме того, в некоторых случаях на основании данных перкуссии можно сделать предположение о наличии эксудата в брюшной полости. Не следует забывать о пальцевом исследовании прямой кишки. Весьма важен хорошо известный симптом Щеткина-Блюмберга. К сожалению, у детей самого раннего возраста определение его встречается с большими трудностями. Функция желудочно-кишечного тракта у детей при остром аппендиците не претерпевает обычно резких изменений. Иногда у больных бывает нормальный стул, но в большинстве случаев можно отметить наклонность к запорам. Иногда отмечается жидкий стул до нескольких раз в день. Обычно это бывает у детей раннего возраста и в случаях с тяжелым течением патологического процесса. По данным И. К. Ахунбаева, поносы бывают у 12% больных. По нашему мнению, поносы при остром аппендиците зависят от тромбофлебита брыжеечки отростка и илеоцекального угла. В результате наступает венозный застой, что ведет к появлению учащенного стула зеленовато-коричневого цвета со слизью. Этот симптом свидетельствует о тяжести приступа.

Лабораторные исследования. Для диагностики острого аппендицита имеет важное значение исследование крови. Необходим полный клинический анализ крови. Как правило, красная кровь не претерпевает существенных изменений. Картина же белой крови претерпевает существенные изменения. При остром аппендиците наблюдается лейкоцитоз (в среднем около 15000). Нужно учитывать, что у новорожденных и грудных детей имеет место «физиологический лейкоцитоз». В норме у грудных детей число лейкоцитов равно 10000-- 12000 и в формуле белой крови лимфоциты преобладают над нейтрофилами. При остром аппендиците в лейкоцитарной формуле находят сдвиг влево. В случаях сомнений следует повторить анализ крови, что дает возможность получить динамику лейкоцитоза и лейкоцитарной формулы, облегчающую диагноз. Больных стали чаще оперировать до наступления перфорации. При перфорации отмечается усиление болей до такой степени, что даже терпеливые дети плачут; локализованные боли распространяются по всему животу. Может быть рвота. Температура тела резко повышается (до 39--40°). Изменяется характер пульса: он делается частым и малым, наблюдается несоответствие частоты пульса и температуры тела. Кровяное давление падает. Лицо делается бледно-сероватым, под глазами крути, черты лица заостряются. Дыхание поверхностное и учащенное. Язык сухой, обложен коричневым налетом. Брюшная стенка напряжена вся, твердая, как доска. Ощупывание и перкуссия болезненны во всех отделах живота; однако можно найти место наибольшей чувствительности, что соответствует месту перфорации. Поведение ребенка тоже меняется; он беспокоен, отказывается от еды, не допускает притрагиваться к животу, приводит бедра; вообще щадит живот. Картина белой крови ухудшается; лейкоцитоз нарастает и появляется сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Стул обычно отсутствует. Если в этот период не будет сделана операция, то начавшийся общий перитонит будет прогрессировать. Температура устанавливается на высоких цифрах; наступает парез кишечника, в результате чего появляются вздутие живота и частые мучительные рвоты; падает сердечная деятельность (нитевидный пульс, падение кровяного давления). Если ребенку не оказать оперативную помощь, наступает летальный исход.

Дифференциальный диагноз острого аппендицита у детей иногда весьма труден. В практике наблюдается следующие заболевания, принятые за острый аппендицит: болезни сердца, болезни легких, болезни органов живота, болезни крови (болезнь Шенлейн-Геноха), инфекционные болезни (скарлатина, корь, брюшной тиф).

В детской практике при остром миокардите можно наблюдать приступ болей в животе такой интенсивности, что он приводит хирурга к неправильному заключению об остром аппендиците и совершенно ненужной аппендэктомии. При остром миокардите отмечается одышка, общая слабость и вялость. Дети чувствуют себя плохо даже в покое. Кожные покровы бледны, с цианотичным оттенком, нередко появляется рвота, дыхание обычно значительно учащено. Температура может быть повышенной, иногда нормальной. При исследовании сердца устанавливается ослабление сердечного толчка; в легких случаях заболевания границы сердца могут быть нормальными, но у тяжелобольных значительно расширены влево или вправо, а то и во все стороны. Тоны сердца более или менее резко приглушены (А. Б. Воловик). Наряду с приглушением наблюдается и раздвоение тонов, чаще всего первого (ритм галопа). У верхушки нередко выслушивается небольшой систолический шум. В тяжелых случаях шум этот становится сильным; иногда при расширении сердца наряду с систолическим выслушивается и диастолический шум (А. Б. Воловик). Описанных симптомов достаточно, чтобы заподозрить заболевание сердца.

Дифференциальная диагностика пневмонии, камней почек и мочеточников, флегмоны кишок, инвагинации, воспаления меккелева дивертикула, гастроэнтерита, глистная инвазия аскаридами могут быть приняты за острый аппендицит. Глистная инвазия иногда вызывает сильные боли. Так как дети не могут рассказать о характере болей, может возникнуть подозрение на острый аппендицит. Поводом к ошибке может послужить также прощупывание наполненной аскаридами подвздошной кишки у места ее впадения в слепую, принимаемой за аппендикулярный инфильтрат (Е. М. Боровый). Следует помнить, что при аскаридозе некоторые приступы сопровождаются поражением центральной нервной системы (сильные головные боли, даже помрачение сознания, бред, упорные рвоты), что не характерно для острого аппендицита. Брюшная стенка при аскаридозе может быть мягкой; удается прощупать колбасовидную опухоль с гладкой поверхностью, в то время как инфильтрат имеет бугристую поверхность. Пульс учащен, однако при аскаридозе можно отметить некоторое отставание его от температуры. Исследование крови может дать эозинофилию. Наконец, в анамнезе удается получить указания на аскаридоз. Все сказанное позволяет отличить аскаридоз от острого аппендицита. Острое воспаление мезентериальных лимфатических узлов.

Острый мезентериит -- сравнительно редкое заболевание, однако ряд симптомов делают его похожим на острый аппендицит. Обычно поражаются лимфатические узлы, расположенные в брыжейке тонкой кишки. Воспалительный процесс развивается исподволь, протекает хронически или подостро и может обостриться под влиянием некоторых неблагоприятных моментов (ангина, грипп, острый гастроэнтерит). В этих случаях лимфатические узлы быстро увеличиваются и могут подвергнуться гнойному расплавлению. Клиническая картина острого мезентериита различна в зависимости от стадии развития процесса. Обычно имеются боли в области пупка. Особенно сильными они бывают при гнойном лимфадените. Температура в начальных стадиях повышается до 37,5^о--38°, при нагноении достигает 39° и выше. Может быть рвота, не частая и не мучительная. Живот при пальпации умеренно напряжен, главным образом в области пупка; при нагноении лимфатических узлов живот, напряженный и болезненный. Пульс при нагноении резко учащен. При пальпации иногда удается прощупать увеличенные, плотные и болезненные лимфатические узлы. Анализ крови дает обычные для гнойного процесса изменения. Патогномоничных симптомов для острого мезентериита нет. При наличии сомнений в диагнозе приходится прибегать к лапаротомии, так как острый мезентериит иногда требует оперативного лечения.

Гематогенный перитонит. Гематогенный, главным образом пневмококковый, перитонит имеет много общих симптомов с острым аппендицитом. Еще недавно дифференциальная диагностика этих заболеваний имела весьма большое практическое значение, так как при них тактика хирурга была диаметрально противоположной -- оперативной при остром аппендиците и консервативной при гематогенном перитоните. В настоящее время острый гематогенный перитонит тоже лечат оперативно с целью внутри брюшинного применения антибиотиков. Результаты такого лечения оказались лучше, чем при консервативной терапии. Гематогенный перитонит начинается бурно. Появляются сильные, резкие боли по всему животу. Болезненна и напряжена вся брюшная стенка. Температура тела достигает 39^о--40°. Пульс слабый, частый. Наблюдается несоответствие между температурой тела и частотой пульса. Лицо у ребенка бледное, глаза ввалившиеся, с темными кругами под ними; язык сухой и обложенный. В тяжелых случаях можно наблюдать помрачение сознания, бред. Такое состояние больного при остром гематогенном перитоните наблюдается уже в первые дни заболевания, при аппендиците же столь тяжелое состояние может быть только в случае осложнения разлитым гнойным перитонитом. При гематогенном перитоните живот в первый день заболевания сохраняет свою обычную форму, в дальнейшем развивается парез кишечника, что ведет к вздутию его. Напряжение передней брюшной стенки к моменту развития пареза кишечника.

Наблюдения, подобные приведенному, встречаются редко. В таких случаях входными воротами инфекции считается кишечник или верхние дыхательные пути, откуда микробы по лимфатическим сосудам средостения и забрюшинного пространства достигают лимфатических узлов кишечника. Гнойное расплавление одного или нескольких лимфатических узлов может стать источником перитонита, предупредить который можно только посредством оперативного лечения (удаление пораженного узла). Чаще же острый неспецифический мезентериит возникает на почве острого аппендицита и после удаления воспаленного червеобразного отростка затихает. Клиника уменьшается или вовсе исчезает. Пальпация живота всюду болезненна. При аппендиците же чаще удается определить наибольшую болезненность в правой подвздошной области. Доскообразного живота, свойственного перфоративному аппендициту, при гематогенном перитоните не наблюдается. С. Д. Терновский отметил при перитоните отечность передней брюшной стенки (главным образом правой подвздошной области), определяемую при поверхностной пальпации в первые же дни заболевания, в то время как при остром аппендиците отек брюшной стенки отмечается лишь при наличии гнойника, спаянного с брюшной стенкой. При гематогенном перитоните рвота является обязательным симптомом, притом она бывает многократной и мучительной. При остром аппендиците рвота может и отсутствовать, а если и бывает, то может не повторяться. При гематогенном перитоните нередко с первых же дней отмечаются поносы, стул бывает несколько раз в день; при аппендиците поносы бывают в редких (обычно тяжело протекающих) случаях. Иногда при остром гематогенном перитоните можно наблюдать особенно высокий лейкоцитоз (20000-- 30000), что при остром аппендиците бывает редко. Распознавание острого гематогенного перитонита необходимо для того, чтобы правильно оценить состояние больного и провести предоперационную подготовку для поднятия его сил (переливание крови, внутривенное введение 5% глюкозы, физиологического раствора, применение сердечных средств). Острый же аппендицит в большинстве случаев таких мероприятий не требует.

Заболевания крови. Кишечная форма атромбопенической пурпуры Шёнлейн-Геноха (капиллярный токсикоз) может служить поводом к ошибкам. При этом заболевании бывают боли в животе, однако более разлитые, чем при остром аппендиците. Температура тела повышается до 38°. Общее состояние больных средней тяжести; пульс учащен, но хорошего наполнения. Брюшная стенка слегка напряжена. Одним из симптомов этого заболевания является кишечное кровотечение с появлением крови в стуле; однако этот симптом появляется не в первые дни заболевания. Лечение острого аппендицита. Хирургическая тактика при остром аппендиците у детей та же, что и у взрослых. Независимо от срока поступления ребенка в хирургическое отделение при наличии симптомов острого аппендицита показано оперативное вмешательство. Противопоказания к операции такие же. Техника операции у детей такая же, как и у взрослых. Разрез по Волковичу - Мак-Бурнею. Аппендэктомия с перитонизацией культи отростка кисетным швом. При всякой операции обращаем внимание на возможность меккелева дивертикула. Зашивание брюшной раны наглухо. В случае обнаружения гнойного эксудата, а также при гангрене отростка или перфорации, вводится в брюшную полость дренаж. В послеоперационном периоде в тяжелых случаях показано внутривенное введение жидкостей и переливание крови. Количество вводимой жидкости зависит от возраста детей.

Острый аппендицит у беременных.

Особенности ОА у беременных: изменяется положение Ч.О.; трудно определить напряжение мышц; есть условия для перитонита; труден диагноз в родах; можно удалить маточную трубу вместо Ч.О.; после операции возможен выкидыш.

Острый аппендицит у беременных -- частое заболевание. Диагностика его трудна, а прогноз всегда серьезный. Помимо угрозы жизни матери, острый аппендицит еще более угрожает жизни плода. Летальность от острого аппендицита у беременных очень высока, а выкидыши встречаются у 25--30% оперированных. Важно подчеркнуть, что необходимо производить прерывание беременности в тяжелых случаях острого аппендицита.

Особенности симптоматики и клинического течения острого аппендицита у беременных.

Ведущий симптом острого аппендицита -- боли в нижнем отделе правой половины живота -- мы наблюдали лишь в 89,5% случаев. Как правило, такие боли возникали внезапно, были постоянными, ноющего характера; значительно реже они приобретали острый режущий характер и становились схваткообразными. В редких случаях острому приступу болей предшествовали постоянные ноющие боли в правой половине живота. Боли, обычно умеренные, не вызывали потери трудоспособности; сами больные объясняли их развивающейся беременностью. Только тщательно собранный анамнез дает возможность установить, что болевой приступ, вызванный острым аппендицитом, отличается от всех предыдущих болевых ощущений, которые могли сопутствовать развитию беременности. В большинстве случаев больные отмечают, что боли в нижнем отделе живота ощущались и раньше, но подобного приступа болей в период беременности они не испытывали ни разу. Боли в правой половине живота (в нижнем его отделе) являются одним из наиболее постоянных признаков острого аппендицита у беременных. В то же время иная локализация их не исключает острого аппендицита. При беременности локализация болей носит менее постоянный характер, чем при остром аппендиците у небеременных женщин. Можно полностью согласиться с заключением Н. А. Виноградова, что ведущим симптомом острого аппендицита является внезапное начало заболевания. Далее, одним из самых постоянных признаков острого аппендицита является локализованная болезненность при пальпации в правой половине живота, чаще всего в правой подвздошной области. Хотя полного параллелизма между интенсивностью болезненности и тяжестью патологоанатомической картины острого аппендицита провести нельзя, однако чаще всего имеется зависимость между клиникой острого аппендицита, в частности болевым синдромом, и изменениями в червеобразном отростке. Перечисленные выше три признака (внезапность заболевания, боли в правой половине живота и локализованная болезненность при пальпации) являются основными симптомами острого аппендицита, так как встречаются в подавляющем большинстве случаев. Остальные признаки имеют также весьма важное значение в диагностике этого заболевания, но встречаются с меньшим постоянством. Тошнота и рвота, как симптомы острого аппендицита, не имеют большого значения у беременных женщин, так как они нередко сопутствуют беременности, особенно в начальном ее периоде. Нарушение функции кишечника при остром аппендиците является непостоянным признаком. Напряжение мышц живота у больных с острым аппендицитом и беременностью, по нашим данным, наблюдалось сравнительно редко. Этот признак удается выявить в первой половине беременности, во второй же половине установить его бывает трудно. Увеличивающаяся матка растягивает брюшной пресс, поэтому мышечное напряжение улавливается с трудом. Итак, мягкая брюшная стенка или отсутствие ясного напряжения мышц живота отнюдь не исключают острого аппендицита. Чтобы лучше определить напряжение брюшной стенки, рекомендуется исследовать беременных в положении на левом боку. Смещающаяся влево увеличенная матка освобождает правую половину живота, которая становится более доступной для пальпации. В результате напряжение брюшных мышц выявляется отчетливее. Симптом Щеткина-Блюмберга при беременности встречается реже, чем у небеременных женщин. Выраженность этого симптома может быть различной. Симптом Щеткина-Блюмберга, указывающий на вовлечение в воспалительный процесс брюшины, является весьма важным признаком, но он может отсутствовать при самых тяжких гнойных и гангренозных формах острого аппендицита, причем это сравнительно часто бывает у беременных. Симптом Ровзинга, так же, как и симптом Щеткина-Блюмберга, у беременных с острым аппендицитом встречается реже, чем у мужчин и небеременных женщин. Остальные симптомы встречаются еще реже, а некоторые из них с трудом вызываются у беременных (симптомы Образцова, Коупа и пр.).

Увеличение числа лейкоцитов выше 10 000 мы отмечали в 33,1% случаев. Более постоянным признаком является сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Таким образом, при беременности, особенно во второй ее половине, клиническая картина острого аппендицита часто бывает неясной. Наиболее типичные симптомы этого заболевания проявляются реже и менее отчетливо. Это создает диагностические трудности, особенно у больных с острым аппендицитом во второй половине беременности. Клинические проявления острого аппендицита часто не соответствуют тяжести морфологических изменений червеобразного отростка. Острый аппендицит, особенно у женщин во второй половине беременности, является коварным заболеванием. Предвидеть характер патологоанатомических изменений в червеобразном отростке трудно, а предсказать прогноз невозможно. Исходя из этого, можно сделать такой практический вывод: какой бы легкой ни казалась клиническая картина острого аппендицита у женщин во второй половине беременности, больных следует оперировать без промедления.

Особенности течения острого аппендицита у лиц пожилого и старческого возраста.

Особенности ОА у стариков: дряблость мышц; смазаны все симптомы; чаще деструкции; трудно отличить аппендикулярный инфильтрат от рака слепой кишки; после операции чаще наблюдается осложнения в легких, сердце, сосудах.

Современные данные и клинические наблюдения позволяют считать устаревшим мнение, что острый аппендицит у стариков является редким заболеванием. Большой интерес представляют патологоанатомические изменения, находимые при операциях и при гистологическом исследовании червеобразных отростков. При остром аппендиците у пожилых людей значительно чаще, чем в молодом возрасте, наблюдается некроз всех слоев воспаленного червеобразного отростка и в особенности его слизистой. Это объясняется склерозом сосудов отростка и атрофией фолликулярного аппарата. У стариков также значительно чаще встречается перфорация отростка и нахождение в его просвете каловых камней и гноя. Особенности клинического течения острого аппендицита в старческом возрасте объясняются, с одной стороны, пониженной реактивностью организма и, с другой -- быстротой развития воспалительных изменений в червеобразном отростке. Одним из постоянных симптомов острого аппендицита является боль. Окончательная локализация болей, по нашим и литературным данным, у большинства больных наблюдается в правой подвздошной области. Чаще боли носят постоянный характер. Известно, что у стариков признаки острого аппендицита бывают выражены слабо и распознавание заболевания затруднено. Тошнота и рвота у стариков бывает чаще, чем у молодых, что объясняется более тяжелым клиническим течением у них острого аппендицита. При остром аппендиците у пожилых больных часто встречаются нарушения моторной функции кишечника. Задержка стула связана с парезом кишечника, наступающим рефлекторно при воспалении брюшины. Учитывая, что у пожилых больных деструктивные формы аппендицита встречаются чаще, становится понятным частота у них пареза кишечника и динамической кишечной непроходимости. Эту особенность заболевания у стариков весьма важно учитывать. Бывают случаи, когда вздутие кишечника при наличии запора и слабых местных признаках острого аппендицита симулирует острую кишечную непроходимость.

При остром аппендиците у больных старческого возраста, чаще, чем у молодых больных, наблюдается сухость языка. Важным симптомом, показывающим реакцию организма на воспалительный процесс, является повышение температуры. У стариков довольно часто встречается при остром аппендиците нормальная температура, что является одним из показателей понижения реактивности организма в этом возрасте. Эти данные приводят к выводу, что нормальная температура при наличии других, хотя и слабо выраженных, симптомов острого аппендицита не дает права отказываться от операции, так как сравнительно часто наблюдаются случаи, когда в пожилом возрасте при нормальной температуре встречаются деструктивные изменения в червеобразном отростке (некроз, перфорация). У больных преклонного возраста при остром аппендиците наблюдается чрезмерное учащение пульса в сравнении с температурой. Клиницистам хорошо известен этот признак как неблагоприятный. Симптомы, наблюдаемые при объективном исследовании живота, являются ведущими. Нередко только они позволяют ставить диагноз острого аппендицита у больных старческого возраста. Однако вследствие меньшей остроты восприятия боли, а также атрофии и потери эластичности мышц брюшной стенки, эти симптомы у людей преклонного возраста выражены тоже слабее, чем у молодых больных. Одним из важнейших и постоянных симптомов при остром аппендиците является болезненность в правой подвздошной области. У большинства больных болезненность была выражена слабо. Другим весьма частым и указывающим на раздражение брюшины является симптом Щеткина-Блюмберга. Несмотря на преобладание у стариков гангренозных и флегмонозных форм острого аппендицита, симптом Щеткина-Блюмберга у них бывает выражен слабее, чем у молодых. Это обстоятельство имеет большое значение и заставляет врача быть осмотрительным при диагностике острого аппендицита у стариков. У стариков следует этот симптом вызывать с большой осторожностью, чтобы не получить прободения измененного червеобразного отростка. При ретроцекальном расположении воспаленного червеобразного отростка характерным является напряжение подвздошно-поясничной мышцы и положительный симптом Пастернацкого справа. Клинический опыт многих авторов указывает на большую ценность названных симптомов.

Повышение числа лейкоцитов у пожилых больных не всегда имеет место даже при деструктивном остром аппендиците, что объясняется пониженной реактивностью организма. О возможности отсутствия лейкоцитоза при остром аппендиците следует помнить и не переоценивать этот симптом у стариков. На основании литературных данных, можно отметить, что сдвиг лейкоцитарной формулы влево у стариков при остром аппендиците менее выражен, чем у молодых больных.

Таким образом при остром аппендиците у старых людей менее интенсивно выражены боли, напряжение брюшных мышц и симптомы раздражения брюшины. Острый аппендицит у таких больных часто сопровождается парезом кишечника. В ряде случаев даже при деструктивных формах отсутствует температурная реакция и повышение числа лейкоцитов.

Итак, атипичное течение острого аппендицита у старых людей встречается часто. Нередкие нарушения обмена веществ, явления склероза сосудов и понижение сопротивляемости в старческом возрасте способствует развитию деструктивных процессов в червеобразном отростке. Клиническая картина заболевания часто не соответствует патологоанатомическим изменениям, что приводит к диагностическим ошибкам. Учитывая вышеизложенное, можно сделать следующие рекомендации. Если клиническая картина позволяет предполагать даже наиболее легкую форму острого аппендицита, то старых больных следует оперировать при первом приступе. Отказ от операции вследствие плохого общего состояния и изменений со стороны внутренних органов обычно опаснее операционной травмы. Постепенное прогрессирование воспаления брюшины у стариков плохо улавливается. В результате все течение заболевания оказывается замедленным и коварным. В случае благоприятного течения воспаления и его затихания больной не гарантирован, конечно, от рецидива острого аппендицита.