Теоретические подходы к изучению проблемы острого аппендицита, сложностям диагностики

Атипичность течения острого аппендицита в старческом возрасте является одной из важнейших причин диагностических ошибок и запоздалой доставки этой категории больных в хирургические стационары.

Таким образом старики, заболевшие острым аппендицитом, часто поступают в лечебные учреждения поздно, что объясняется атипичным течением заболевания и отрицательно сказывается на результатах лечения.

Осложнения острого аппендицита

К осложнениям острого аппендицита относят аппендикулярный инфильтрат, локальные скопления гноя (абсцессы) в брюшной полости (тазовый, межкишечный, поддиафрагмальный), распространенный перитонит и пилефлебит -- септический тромбофлебит воротной вены и ее ветвей.

Аппендикулярный инфильтрат -- это конгломерат спаянных между собой органов, располагающихся вокруг воспаленного червеобразного отростка, отграничивающих его от свободной брюшной полости. Инфильтрат осложняет течение аппендицита в 3 -- 5% случаев и развивается спустя 3--5 дней от начала заболевания. Интенсивность боли в животе при этом снижается, в покое она почти полностью исчезает или меняет характер, становясь тупой, нечетко локализованной, несколько усиливаясь лишь при ходьбе. Температура тела нормализуется или снижается до субфебрильной.

На фоне убывающей клинической симптоматики в брюшной полости начинает прощупываться различных размеров воспалительный инфильтрат. Сначала пальпируемое образование имеет нечеткие контуры, болезненно. Затем боль исчезает, а контуры "опухоли" приобретают четкую форму, сам инфильтрат становится плотным. Если инфильтрат предлежит к париетальной брюшине (правая подвздошная область, малый таз), то он практически не смещается при пальпации. Над инфильтратом тонус мышц брюшной стенки незначительно повышен; в стороне от него -- живот мягкий, безболезненный. Симптомы раздражения отсутствуют, лейкоцитоз, как правило, умеренный с незначительным нейтрофильным сдвигом.

Исходом аппендикулярного инфильтрата может быть либо его полное рассасывание, либо абсцедирование. В типичных случаях воспалительная "опухоль" рассасывается за 1,5--2,5нед. По мере рассасывания инфильтрата исчезают боль в животе и болезненность при пальпации. Температура тела и картина крови становятся нормальными.

Вследствие нагноения инфильтрата возобновляются боль в животе и болезненность при пальпации. Повышается температура тела, принимающая гектический характер, бывают озноб и тахикардия. Объективно -- границы инфильтрата расширяются, становятся нечеткими, пальпация образования резко болезненна. Если инфильтрат предлежит к брюшной стенке, то иногда удается выявить его размягчение и флюктуацию. Как правило, в этой фазе процесса над инфильтратом определяют симптомы раздражения брюшины.

Пилефлебит -- септический тромбофлебит воротной вены и ее ветвей. Пилефлебит развивается, как правило, после аппендэктомии. В этом случае с первого дня после операции нарастает тяжесть состояния, появляются гектическая лихорадка, резкое вздутие живота, равномерная болезненность в его правой половине без выраженных симптомов раздражения брюшины. При переходе воспалительного процесса на печеночные вены возникают желтуха, гепатомегалия, прогрессирует печеночно-почечная недостаточность, которая приводит к смерти больного. При относительно медленном развитии тромбофлебита необходимо резецировать всю брыжейку гангренозно-измененного отростка с тромбированными венами.

Аппендикулярный абсцесс -- осложнение острого аппендицита, отграниченный перитонит (гнойник, содержащий червеобразный отросток. Стенками его могут быть большой сальник, петли кишечника и другие органы), располагается в полости брюшины или забрюшинной клетчатке (правая подвздошная область, малый таз, поддиафрагмальное пространство, ретроцекальное пространство).

Частота -- 14-19% случаев аппендикулярного инфильтрата. Преобладающий пол -- женский, т.к. женщины болевой синдром часто связывают с заболеваниями внутренних половых органов и своевременно не обращаются к хирургу.

Этиология и патогенез Абсцедирование аппендикулярного инфильтрата (ошибки в диагностике, неполноценное лечение, позднее обращение к врачу). В случае прогрессирования может происходить прорыв гнойника в брюшную полость с развитием перитонита, в забрюшинное пространство (с образованием забрюшинной флегмоны) или в полые органы (чаще в просвет кишки).

Клиническая картина

Начало заболевания -- типичный приступ острого аппендицита.

При наличии признаков острого аппендицита в течение 2-3 сут. следует предполагать образование аппендикулярного инфильтрата, в течение 5-6 сут.

Пальпация -- болезненное неподвижное опухолевидное образование в правой подвздошной области, нижний его полюс может определяться при вагинальном или ректальном исследовании.

Клинические признаки распространённого перитонита отсутствуют. Проводимое лечение аппендикулярного инфильтрата неэффективно. Повышение температуры тела до 39-40 °С с ознобами. Увеличение инфильтрата в размерах (приближается к передней брюшной стенке), усиление болезненности при пальпации. Нарастание интенсивности пульсирующей боли. Появление признаков раздражения брюшины. Увеличение разницы между температурой тела, измеренной в подмышечной впадине и прямой кишке. Гиперемия кожи и флюктуация -- поздние признаки. В некоторых случаях -- явления непроходимости кишечника, разлитого перитонита.

Лабораторные исследования. Постепенно нарастающий лейкоцитоз с ядерным сдвигом влево. Значительное (до 30-40 мм/ч) увеличение СОЭ.

Специальные методы исследования. Ректальное или вагинальное исследование -- выраженная болезненность, иногда можно пропальпировать нижний полюс образования. Обзорная рентгенография органов брюшной полости -- уровень жидкости в правой половине брюшной полости УЗИ позволяет установить размер абсцесса и его точную локализацию.

2. Лечение острого аппендицита

Если поставлен диагноз “Острый аппендицит”, необходима экстренная операция независимо от времени, прошедшего с начала заболевания, возраста и пола больного. Исключением является плотный аппендикулярный инфильтрат, где операция противопоказана. Если диагноз поставлен не точно, имеются сомнения, необходимо наблюдение с записью в истории болезни. Если состояние не улучшается, а тем более ухудшается, необходима лапароскопия или срочное хирургическое вмешательство. При улучшении состояния больного нужно провести необходимые исследования для исключения острого аппендицита и уточнения диагноза.

Методом хирургического лечения острого аппендицита является операция аппендэктомия, которая может быть выполнена в двух вариантах:

1) Обычная, классическая аппендэктомия подразумевает лапаротомию через косой переменный разрез (Мак-Бурнея) в правой подвздошной области, выведение в рану купола слепой кишки вместе с червеобразным отростком, перевязку и отсечение от отростка его брыжейки с проходящими в ней сосудами, наложение лигатуры на основание отростка и отсечение его. Культю червеобразного отростка обычно погружают в купол слепой кишки с помощью кисетного шва. Но все больше хирургов считают эту манипуляцию излишней. При невозможности выведения купола слепой кишки в рану, при прочной фиксации спайками кончика отростка в глубине брюшной полости возможна так называемая «ретроградная» аппендэктомия. При этом сначала в глубине раны отыскивается место прикрепления аппендикса к слепой кишке, у основания отростка прокалывается его брыжейка и на него накладывается лигатура с последующим отсечением основания червеобразного отростка от слепой кишки. А затем поэтапно, по направлению от основания отростка к его верхушке, аппендикс отделяется от своей брыжейки и спаек.

2) Лапароскопическая аппендэктомия выполняется из 3 проколов брюшной стенки. Брыжейка аппендикса или коагулируется электроинструментом, или на сосуды брыжейки накладываются клипсы. Сам отросток после наложения на его основание лигатуры отсекается. Культя червеобразного отростка при лапароскопической аппендэктомии в купол слепой кишки не погружается.

Заключение

Острый аппендицит по сей день остается одним из наиболее частых заболеваний, требующих экстренного хирургического вмешательства и имеет нередко тяжелое течение, а диагностика бывает затруднена, что объясняется, большим числом заболеваний, протекающих с псевдоабдоминальным синдромом, трудностью обследования и выявления местных симптомов. Все это приводит к тому, что в ранние сроки аппендицит не всегда диагностируется.

На сегодняшний день наиболее приемлемая концепция развития острого аппендицита заключается в следующем - острый аппендицит вызывается первичной неспецифической инфекцией.

Диагностика острого аппендицита основывается на анализе следующих синдромов: болевой; перитонеальный; воспалительный; диспепсический.

Наиболее частые заболевания, с которыми приходиться проводить дифференциальную диагностику для постановки правильного диагноза: острые хирургические заболевания органов брюшной полости; острые инфекционные заболевания кишечного тракта; острые заболевания мочеполовой сферы; острые заболевания органов грудной клетки.

Особенности диагностики ОА у детей связанны со следующими причинам: маленький возраст пациентов (редко до 2 лет);слабые пластические свойства брюшины; маленький сальник; трудности при обследовании; в клинике преобладают общие симптомы над местными; часто возникают токсические формы заболевания характерные для инфекционных заболеваний кишечника; трудности диагностики от заболеваний органов грудной клетки (пневмонии);

Особенности ОА у беременных: изменяется положение Ч.О.; трудно определить напряжение мышц; есть условия для перитонита; труден диагноз в родах; можно удалить маточную трубу вместо Ч.О.; после операции возможен выкидыш.

Особенности ОА у стариков: дряблость мышц; смазаны все симптомы; чаще деструкции; трудно отличить аппендикулярный инфильтрат от рака слепой кишки; после операции чаще наблюдается осложнения в легких, сердце, сосудах.

Лечение острого аппендицита. Если поставлен диагноз “Острый аппендицит”, необходима экстренная операция независимо от времени, прошедшего с начала заболевания, возраста и пола больного.

Список использованных источников

1. Колесов В.И. Острый аппендицит // УПП Ленсовнархоз-1959-262с.

2. Исаков Ю.Ф. Степанов Т.В. Дронов А.Ф. Острый аппендицит в детском возрасте // Медицина-1980г.

3. Зайцев В.Т Неотложная хирургия брюшной полости // Здоровья 1989.-200с.

4. Ротков И.Л. Диагностические и тактические ошибки при остром аппендиците // “Медицина”1988-302с

5. Ротков И.Л. Ротков И.Л. Аппендицит // Москва, Диля, 2001.-361с.

6. А. В. Пугаев, Е. Е. Ачкасов Острый аппендицит // Санкт-Петербург, Триада-X, 2011-241с.

7. Ю.Ф. Исаков, Э.А. Степанов, А.Ф. Дронов. Острый аппендицит в детском возрасте //АМН СССР. Медицина, 1980.-196с.

8. Л.Б. Новокрещенов, О.Н. Андрущенко. Особенности лечения хирургического сепсиса и гнойно-резорбтивной лихорадки у детей. // Клиническая хирургия. -1983.-199с.

9. Я. Б. Юдин, Ю.Д. Прокопенко, К.К. Федоров, Т.А. Габинская. Острый аппендицит у детей // Медицина, 1998.-183с.

10. Буянов В.М. Первая медицинская помощь. // Медицина, 1982.-150с.

11. Доктор Котовский. Зачем нам нужен аппендикс и чем опасен аппендицит? // Медицина, 1980.-169с.

12. Зайко Н.Н., Быця Ю.Ф. Патологическая физиология // МЕДпресс-информ.

13. Сидоров П.И., Соловьева. А.Г., Новикова И.А. Психосоматическая медицина//МЕДпресс-информ, 2012 - 568с.

14. Сыромятникова А.В., Брукман М.С. Руководство к практическим занятиям по хирургии //Альянс, 2012 - 332с.

15. http://www.studmedlib.ru/ru/book/ISBN9785970412145.html.

16. http://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970423684.html.

17. http://www.studfiles.ru/preview/1564788/page:31.html.

Размещено на Allbest.ru