Психологические механизмы этиопатогенеза остеохондроза и в определении показаний рационально-эмотивной психотерапии

Низкий уровень у 2 человек (13%)

Неопределенный уровень у 3 человек (20%)

4. По методике ТОРЗ, полученные усредненные результаты представлены в таблице:

	СКР	АР	СР	УР	РСО	ПМР
Шейный остеохондроз	высокая	умеренная	умеренная	умеренная	высокая	умеренная
Пояснично-крестцовый остеохондроз	высокая	умеренная	высокая	умеренная	высокая	умеренная
Распространенный остеохондроз	высокая	высокая	высокая	умеренная	очень высокая	умеренная

5. Результаты по методике "Опросник невротических расстройств":

Данная методика не выявила ярких различий между тремя группами испытуемых.

Подавляющее большинство испытуемых склонно к подавлению шкал, имеющих "социальный характер": неуверенность в себе, познавательная и социальная пассивность, невротический "сверхконтроль" поведения, аффективная неустойчивость, интровертированная направленность личности и социальная неадаптивность.

Только шкала ипохондричность не подавляется испытуемыми, ее значения либо в норме, либо повышены.

6. По данным омегаметрии выявлено:

Шейный остеохондроз (6 человек):

У 4 человек повышено левое полушарие, у 2 - правое.

Наличие межполушарной ассиметрии у 1 человека.

Б.Л.А. (40 л, ж) фоновые значения: +34 (левое), +31 (правое), +3 (ассиметрия)

Левое полушарие выше правого.

Во время нагрузки резкое снижение значений омега-потенциала до +1 (левое), +0 (правое), через 30 сек. после нагрузки +19 (левое), +17 (правое).

Б.Д.П. (25 л, м) фоновые значения: +24 (левое), +20 (правое), +4 (ассиметрия)

Левое полушарие выше правого.

Во время нагрузки незначительное снижение значений омега-потенциала до +19 (левое), +13 (правое), через 30 сек. после нагрузки +23 (левое), +17 (правое).

Р.О.В. (44 г, ж) фоновые значения: +20 (левое), +24 (правое) постепенное снижение, +4 (ассиметрия). Правое полушарие выше левого.

Во время нагрузки снижение значений омега-потенциала до +21 (левое), +20 (правое), через 30 сек. после нагрузки +23 (левое), +20 (правое).

И.С.В. (45 л, м) фоновые значения: +29 (левое), +23 (правое), +6 (ассиметрия)

Левое полушарие выше правого.

Во время нагрузки резкое снижение значений омега-потенциала до +0 (левое), -2 (правое), через 30 сек. после нагрузки +25 (левое), +21 (правое).

П.К.С. (21 г, ж) фоновые значения: +17 (левое), +25 (правое), +8 (ассиметрия)

Правое полушарие выше левого.

Во время нагрузки резкое снижение значений омега-потенциала до -1 (левое), +6 (правое), через 30 сек. после нагрузки +19 (левое), +21 (правое).

Л.П.А. (43 г, м) фоновые значения: +47 (левое), +30 (правое), +17 (ассиметрия) Левое полушарие выше правого.

Во время нагрузки повышение значений омега-потенциала до +54 (левое), +35 (правое), через 30 сек. после нагрузки +46 (левое), +32 (правое).

Пояснично-крестцовый остеохондроз (5 человек):

У 3 человек повышено правое полушарие, у 2 - левое.

Наличие межполушарной ассиметрии у 1 человека.

М.Н.Ш. (24 г, ж) фоновые значения: +34 (левое), +47 (правое), +13 (ассиметрия)

Правое полушарие выше левого.

Во время нагрузки повышение значений омега-потенциала до +40 (левое), +53 (правое), через 30 сек. после нагрузки +37 (левое), +48 (правое).

Е.Н.Н. (42 г, ж) фоновые значения: +26 (левое), +28 (правое), +2 (ассиметрия)

Правое полушарие выше левого.

Во время нагрузки резкое снижение значений омега-потенциала до +6 (левое), +8 (правое), через 30 сек. после нагрузки +19 (левое), +19 (правое).

К.М.В. (42 г, ж) фоновые значения: +35 (левое), +29 (правое), +6 (ассиметрия) Левое полушарие выше правого.

Во время нагрузки снижение значений омега-потенциала до +14 (левое), +10 (правое), через 30 сек. после нагрузки +30 (левое), +28 (правое).

Л.И.А. (47 г, м) фоновые значения: +31 (левое), +40 (правое), +9 (ассиметрия)

Правое полушарие выше левого.

Во время нагрузки резкое снижение значений омега-потенциала до +4 (левое), +12 (правое), через 30 сек. после нагрузки +28 (левое), +34 (правое).

Е.Е.В. (38 л, ж) фоновые значения: +26 (левое), +25 (правое), +1 (ассиметрия)

Левое полушарие выше правого.

Во время нагрузки резкое снижение значений омега-потенциала до +4 (левое), +0 (правое), через 30 сек. после нагрузки +24 (левое), +24 (правое).

Распространенный остеохондроз (6 человек):

У 4 человек повышено левое полушарие, у 2 - правое.

Наличие межполушарной ассиметрии отсутствует.

К.В.С. (65 л, ж) фоновые значения: +34 (левое), +32 (правое), +2(ассиметрия)

Левое полушарие выше правого.

Во время нагрузки повышение значений омега-потенциала до +40 (левое), +39 (правое), через 30 сек. после нагрузки +40 (левое), +40 (правое).

Ю.В.И. (48 л, ж) фоновые значения: +27 (левое), +26 (правое), +1 (ассиметрия) Левое полушарие выше правого.

Во время нагрузки снижение значений омега-потенциала до +20 (левое), +20 (правое), через 30 сек. после нагрузки +27 (левое), +27 (правое).

С.Л.А. (50 л, ж) фоновые значения: +32 (левое), +30 (правое), +2 (ассиметрия)

Левое полушарие выше правого.

Во время нагрузки резкое снижение значений омега-потенциала до +17 (левое), +17 (правое), через 30 сек. после нагрузки +33 (левое), +32 (правое).

А.Н.А. (46 л, ж) фоновые значения: +32 (левое), +25 (правое), +7 (ассиметрия)

Левое полушарие выше правого.

Во время нагрузки резкое снижение значений омега-потенциала до +6 (левое), -5 (правое), через 30 сек. после нагрузки +29 (левое), +23 (правое).

Ф.Г.А. (68 л, ж) фоновые значения: +40 (левое), +46 (правое), +6 (ассиметрия)

Правое полушарие выше левого.

Во время нагрузки резкое снижение значений омега-потенциала до +3 (левое), +16 (правое), через 30 сек. после нагрузки +39 (левое), +52 (правое).

К.Т.В. (52 г, ж) фоновые значения: +40 (левое), +42 (правое), +2 (ассиметрия) Правое полушарие выше левого.

Во время нагрузки снижение значений омега-потенциала до +36 (левое), +35 (правое), через 30 сек. после нагрузки +45 (левое), +43 (правое).

Глава 4. Обсуждение результатов

Мини-мульт

Шейный остеохондроз:

Практически у всех испытуемых личностный профиль не выходит за рамки нормативного разброса (40-60Т), но у некоторых испытуемых встречается подавление отдельных шкал (в основном это тревожность и депрессивность).

У большинства испытуемых (57%) повышенной является 7 шкала (психастении). Это говорит о преобладании пассивно-страдательной позиции, неуверенности в себе и в стабильности ситуации. Превалирует мотивация избегания неуспеха, сенситивность, зависимость от мнения большинства. Такие люди избыточно самокритичны и рефлексивны, их самооценка занижена и контрастирует с завышенным идеальным "Я".

Для одной части больных шейным остеохондрозом характерны контроль над своим поведением, ориентация на социальные нормы и правила (у 43%), для другой - отсутствие конформности, стремление к независимости, активная личностная позиция (43%).

В целом для данной категории больных характерен повышенный фон настроения, жизнелюбие, достаточно высокая самооценка (см. приложение 1,2).

Распространенный остеохондроз:

У всех испытуемых наблюдается акцентуированный личностный профиль. Причем у 73% выявлено от трех и более акцентуаций. Большое количество шкал, находящихся в профиле выше границы нормы говорит о состоянии общего стресса, психической напряженности и некоторой дезадаптации испытуемых.

Больным распространенным остеохондрозом свойственна ипохондричность, направленность на соответствие нормам и правилам, активный контроль своего поведения. В эмоциональной сфере наблюдается противоречие между раздражительностью, демонстративностью, эмоциональной неустойчивостью и стремлением сдержать эмоции, что создает благоприятную почву для развития психосоматических заболеваний.

Также данная категория больных склонна к раздумьям и пессимистической оценке перспектив, самокритичности и неуверенности в себе. Такие люди зависимы, нуждаются в понимании, внимании и любви.

6 шкала (паранойи) указывает на стеничность установок личности, ее практичность, активность позиции и упорство. У большинства испытуемых повышение по 6 шкале сочетается с повышением по 1 шкале, что говорит об их беспокойстве за состояние своего физического здоровья. Причем это беспокойство развивается на базе аффективной ригидности. При этом число неприятных физических ощущений может быть относительно невелико, но значимость соматических ощущений и их влияние на поведение весьма высоки.

Повышение по 9 шкале говорит об оптимистичности испытуемых, активности их личностной позиции, высокой самооценке, уверенности. У четырех испытуемых наблюдается одновременное повышение по 9 и 2 шкалам, что указывает на склонность к перепадам настроения, циклотимный вариант личности.

Вообще для данных больных характерно сочетание противоречивых и разнонаправленных тенденций, например, одновременное повышение по шкалам пессимистичности и оптимистичности или пессимистичности и ригидности и т.д. (см. приложение 1, 2).

Пояснично-крестцовый остеохондроз:

Личностные профили данной группы испытуемых представляют собой довольно разнообразную картину: так у одной части (19%) профили находятся в пределах нормы, у другой (31%) - наблюдается подавление двух и более шкал (чаще депрессии и тревожности), у третьей (50%) - наличие акцентуаций, причем зачастую повышенно более двух шкал.

В общем данной группе испытуемых присущи ригидность, ипохондричность, раздражительность, эмоциональная неустойчивость, ориентация на нормы и правила (см. приложение 1, 2).

У всех групп испытуемых выявлен смешанный тип реагирования, при котором высокая потребность самореализации сочетается со столь же высоким самоконтролем и тенденцией к сдерживанию поведенческих реакций. В этом случае невозможен как невротический, так и поведенческий тип реагирования, что сказывается на общем перенапряжении и проявляется соматизацией внутреннего конфликта, т.е. психосоматическим вариантом дезадаптации.

У 38% испытуемых (особенно страдающих пояснично-крестцовым остеохондрозом) выявлен смешанный тип реагирования с преобладанием гиперстенических тенденций. Это говорит о том, что в некоторых ситуациях испытуемые склонны к активному противодействию средовому влиянию, стремятся к независимости и самореализации.

Более чем у половины испытуемых выявлено наличие так называемой конверсионной пятерки, что характерно для психосоматической клиники и отражает перевод эмоционального напряжения в соматические расстройства.

У 78% испытуемых имеют место разнонаправленные тенденции и внутренние конфликты, что является благодатной почвой для возникновения психосоматических заболеваний. Наиболее распространенными являются одновременное повышение 1 (ипохондрии) и 3 (истерии), а также 1 (ипохондрии) и 9 (гипомании) шкал. Это говорит о повышенной эмоциональности и лабильности испытуемых, с одной стороны, и не возможности адекватно выразить свои эмоции в силу общественных ограничений, ориентации на нормы и правила, с другой. Все это создает внутреннее напряжение, которое проявляется различными соматическими расстройствами, в частности остеохондрозом позвоночника.

"Уровень невротизации"

Шейный остеохондроз:

По результатам тестирования с высокой долей вероятности можно сказать, что у данной группы испытуемых низкий уровень невротизации (у 79%). Это говорит об эмоциональной устойчивости испытуемых, их оптимистичности и инициативности, социальной смелости и независимости, легкости в общении, что формирует хорошую стрессоустойчивость (см. приложение 3, 4).

Распространенный остеохондроз:

У большинства испытуемых выявлен высокий или повышенный уровень невротизации (67%), что отражает повышенную тревожность и напряженность, раздражительность и легкую фрустрируемость различными "внешними" и "внутренними" обстоятельствами. У таких лиц формируется чувство собственной неполноценности, затрудненность в общении, социальная робость и зависимость и, в конечном итоге, дезадаптированность в общесоциальном плане (см. приложение 3, 4).

Пояснично-крестцовый остеохондроз:

В данной группе испытуемых результаты получились довольно неоднозначны и противоречивы. У 6 испытуемых (38%) высокий уровень невротизации, у 8 испытуемых (50%) - низкий и у 2 испытуемых (12%) - неопределенный (см. приложение 3, 4).

"Томский опросник психической ригидности"

Шейный остеохондроз:

Испытуемые, страдающие шейным остеохондрозом, оказались наименее ригидными среди всех испытуемых.

Наиболее высокими оказались результаты по следующим шкалам: СКР (высокая), РСО (высокая). Это говорит о том, что испытуемые склонны к широкому спектру фиксированных форм поведения, особенно находясь в состоянии стресса, усталости или болезни (см. приложение 5, 6).

Распространенный остеохондроз:

У этой группы испытуемых помимо высоких показателей по шкалам СКР и РСО (очень высокие) значительно повышены актуальная и сензитивная ригидность, что отражает неспособность испытуемых при объективной необходимости изменить мнение, отношение или поведение, а также эмоциональную реакцию на необходимость изменения. Т.е. испытуемые остро негативно переживают ситуации, требующие изменения (см. приложение 5, 6).

Пояснично-крестцовый остеохондроз:

У этих испытуемых наблюдаются высокие показатели по шкалам СКР, РСО и СР. Т.е. в повседневной жизни они склонны к широкому спектру фиксированных форм поведения и негативно воспринимают необходимость перемен (см. приложение 5, 6).

"Опросник невротических расстройств"

Данная методика не выявила ярких различий между тремя группами испытуемых.

Для всех испытуемых огромное значение имеет социальная сфера. Стремясь выглядеть в глазах окружающих благополучными, успешными, активными и уверенными в себе испытуемые подавляют социально нежелательные качества (социальная пассивность, замкнутость, неуверенность в себе, тревожность и т.д.). Это проявляется в занижении показателей таких шкал как социальная неадаптивность, аффективная неустойчивость, неуверенность в себе и др.

В меньшей степени испытуемые склонны подавлять шкалу "невротический сверхконтроль поведения".

Ипохондричность, чрезмерная сосредоточенность на состоянии здоровья является единственной чертой личности, которую испытуемые не стремятся подавить или скрыть от окружающих. Возможно, потому что данная характеристика не несет на себе социального отпечатка и не является общественно значимой (см. приложение 7, 8).

Омегаметрия

1. Фоновые значения: практически у всех испытуемых исходные значения омега-потенциала находятся в норме, т.е. в пределах 20-40 мВ. Это говорит о хорошей переносимости длительных физических и психических нагрузок, высокой работоспособности и высокоэффективной обучаемости. Лишь у небольшой части больных выявлены высокие значения омега-потенциала (выше 40 мВ) по правому полушарию, что указывает на наличие эмоционального напряжения, стресса по эмоциональному типу и свидетельствует о психической перегрузке.

Полученные нормативные данные, по-видимому, отражают не истинное функциональное состояние организма, а адаптацию больного к хроническому мышечному и психоэмоциональному напряжению. Это подтверждает неустойчивый характер значений омега-потенциала и неадекватное реагирование на стресс (функциональную нагрузку).

2. Динамика значений омега-потенциала в ответ на функциональную нагрузку: у подавляющего большинства испытуемых во время выполнения нагрузки наблюдается резкое снижение значений омега-потенциала по сравнению с исходными. Затем (в течение первых 30с после нагрузки) происходит подъем показателей, но значения остаются ниже исходного уровня. Это говорит об отсутствии нормального возбуждения и активизации организма на стресс, тогда как в норме в первые минуты после нагрузки должно происходить увеличение величины омега-потенциала до 25% от исходных значений. Такая неадекватная реакция на стресс свидетельствует о состоянии перенапряжения нервных и хемообменных процессов, адаптивных и регуляторных систем организма и их быстрой истощаемости.

В ходе исследования не выявлено достоверных различий значений омега-потенциала у больных шейным, пояснично-крестцовым и распространенным остеохондрозом позвоночника (см. приложение 9).

Т.о. можно сказать, что выявленные в ходе психологического тестирования психологическое истощение и нарушение адаптации подтверждаются данными омегаметрии: физиологическим истощением и перенапряжением адаптивных механизмов регуляции функций.

Общие результаты психологической диагностики

В ходе клинической беседы у подавляющего большинства больных остеохондрозом были выявлены иррациональные убеждения (в основном долженствование и преувеличение).

Выделена психологическая типология по видам остеохондроза. Это видно по результатам методик Мини-мульт, ТОРЗ и УН: для больных шейным остеохондрозом характерна легкая психологическая нестабильность, для больных пояснично-крестцовым остеохондрозом - фиксированность поведения и появление отдельных акцентуаций характера, а для больных распространенным остеохондрозом - выраженная психическая и социальная дезадаптация, наличие личностных деформаций.

Данная типология подтверждает психосоматичность заболевания и лишний раз доказывает, что клиническая стадийность остеохондроза сопровождается стадийностью дезадаптации.

Известно, что шейный остеохондроз является начальной формой данного заболевания (т.е. он в той или иной степени выраженности присутствует при любом виде остеохондроза). На данном уровне заболевания для больных не характерны психические расстройства, наблюдается лишь повышенный уровень тревожности и подавление так называемых социально нежелательных качеств (неуверенности в себе, аффективной неустойчивости, социальной неадаптивности и т.д.). В дальнейшем это подавление ведет к неправильной оценке своего поведения, что в конечном итоге выражается в дезадаптации, появляются невротические и психические расстройства (эмоциональная неустойчивость, ригидность аффекта, ипохондричность). Это уже второй уровень заболевания - пояснично-крестцовый остеохондроз. На третьем уровне (распространенный остеохондроз) невротические и психические расстройства еще больше усугубляются, социальная и психическая дазадаптация становится ярко выраженной.

Таким образом, для больных остеохондрозом характерно наличие "философии долженствования" (иррациональных убеждений), которая складывается в детстве под влиянием требований социума и проявляется на психологическом уровне ригидностью мышления, эмоций и поведения. В конечном итоге это приводит к формированию ригидного типа личности, для которого характерны: скованность, повышенный самоконтроль, консерватизм, эгоцентричность, чувство вины, жесткое суперэго. Поэтому у больных остеохондрозом позвоночника нет нормальных, гибких, адекватных психологических и психофизиологических механизмов восприятия и переработки стресса, в результате накапливается эмоциональный дискомфорт, остро переживаются социальные неудачи, повышается тревожность и возникают личностные деформации. Социальные условия и свойственная данной категории людей ориентация на нормы и правила, а также стремление выглядеть в глазах окружающих лучше, чем они есть на самом деле, не позволяют им открыто проявлять свои эмоции, что ведет к постоянному сдерживанию чувств и контролю над своим поведением. Но сдержать можно только внешние, психологические проявления эмоции, телесные же сдержать невозможно, это не в нашей власти. В результате (по закону взаимовлияния психологического и соматического) подавленные психологические реакции только усиливают реакции физиологические (мышечное напряжение). Напряжение, которое должно было быть направлено вовне, оказывается направленным вовнутрь. В конечном итоге это приводит к развитию остеохондроза позвоночника, а на его основе и других психосоматических заболеваний.

Глава 5. Обоснование выбора психотерапии

5.1 Рационально-эмотивная психотерапия

Этот метод психотерапии разработан в 50-х годах клиническим психологом Альбертом Эллисом. РЭТ имеет две цели: оказание помощи в устранении эмоциональных расстройств и в превращении пациентов в более полно функционирующих, или самоактуализирующихся, индивидов. РЭТ способствует замене ригидных (жестких) позиций на гибкие, что приводит к возникновению нового эффективного мировоззрения [1].

Суть концепции Эллиса выражается формулой G-А-В-С, где G - goals - цели; А -- activating event -- активизирующее событие (активатор, стимул, побудитель); В -- belief system -- система убеждений; С -- emotional consequences -- эмоциональные и поведенческие последствия. У людей есть определенные цели (ценности, намерения, желания), к которым они всегда стремятся. Целью человека обычно является получение удовлетворения в следующих сферах жизни: 1) от общения с самим собой; 2) от общения с другими людьми; 3) от общения с избранными близкими; 4) в работе и финансах; 5) в других видах деятельности (занятиях искусством, литературой, спортом и т.д.) [10, 29].

На пути к осуществлению этих целей человек часто сталкивается с препятствиями, которые в РЭТ называются негативными активизирующими событиями (А). Когда такое событие происходит, у человека есть выбор между адекватной и неадекватной эмоциональной реакцией и соответствующим поведением (С). В большинстве случаев люди адекватно реагируют на A. Основным источником адекватных или неадекватных чувств и поведения являются не активизирующие события (А), а рациональные или иррациональные убеждения (В) [10, 29]. Т.е. вызывают эмоциональные последствия не сами события, а то, как люди интерпретируют эти события.

Когда возникает нежелательное эмоциональное последствие, такое, как сильная тревога, то корни его можно найти в иррациональных убеждениях человека. Если эти убеждения эффективно опровергать, приводить рациональные доводы и показывать их несостоятельность на поведенческом уровне -- тревога исчезает [1].

Эллис подчёркивает, что надо отличать описательные (дескриптивные) когниции, содержащие информацию о реальности, от оценочных, содержащих отношение к этой реальности. С точки зрения рационально-эмоциональной терапии, не объективные события вызывают позитивные или негативные эмоции, а их внутреннее восприятие и оценка.

Возникновение психологических проблем у пациента является результатом нарушений в когнитивной сфере. Эти нарушения Эллис назвал иррациональными установками. Он выделяет 4 группы таких установок, которые наиболее часто создают проблемы у пациентов:

Установки долженствования. Некоторые люди убеждены в том, что в мире существуют некие универсальные установки (принципы), которые, несмотря ни на что, должны быть реализованы. Например, "мир должен быть справедливым", "люди должны быть честными". Установки преувеличения (драматизация, катастрофизация). При этих установках отдельные события, происходящие в жизни, оцениваются как катастрофические вне какой-либо системы отсчета.

Катастрофические установки проявляются в высказываниях пациентов в виде оценок, выраженных в самой крайней степени: "ужасно", "невыносимо" и т. п. Например, "Это ужасно, когда нет друзей".

Установка обязательной реализации своих потребностей. В основании этой установки лежит иррациональное убеждение в том, что, для того чтобы осуществиться и стать счастливым, человек должен обладать определенными качествами. Например, "Я должен быть на высоте в моей профессии, иначе я ничего не стою".

Оценочная установка. При этой установке оценивается личность человека в целом, а не отдельные его черты, качества, поступки и т. д. Другими словами, здесь отдельный аспект человека отождествляется с человеком в целом [1].

С точки зрения Эллиса, иррациональные установки -- это жесткие эмоционально-когнитивные связи. Они имеют характер предписания, требования, приказа, носят, как говорит Эллис, абсолютистский характер. Поэтому обычно иррациональные установки не соответствуют реальности.

Отсутствие реализации иррациональных установок приводит к длительным, неадекватным ситуации эмоциям.

У нормально функционирующего человека имеется рациональная система установок, которую можно определить как систему гибких эмоционально-когнитивных связей. Эта система имеет вероятностный характер, выражает скорее пожелание, предпочтение определенного развития событий. Рациональной системе установок соответствует умеренная сила эмоций. Хотя они иногда могут носить интенсивный характер, однако не захватывают индивида надолго и поэтому не блокируют его деятельность, не мешают достижению целей [1].

Итак, цель рационально-эмотивной психотерапии - перевод клиента в проблемной ситуации с иррациональных установок на рациональные.

В РЭТ считается, что для того, чтобы произошли глобальные изменения, желательно, чтобы клиент сделал три главные вещи: 1) понял, что основную ответственность за свои мысли, чувства и поступки несет он сам, и перестал перекладывать ее на своих родителей, культуру, окружающую действительность; 2) увидел, как именно вредят ему его мысли, чувства и действия; 3) настойчиво и последовательно старался изменить свои иррациональные убеждения, эмоции и поведение [29].

РЭТ показана прежде всего пациентам, способным к интроспекции, анализу своих мыслей. Она предполагает активное участие пациента на всех этапах психотерапии, установление с ним отношений, близких к партнерским. Этому помогает совместное обсуждение возможных целей психотерапии, проблем, которые хотел бы разрешить пациент (обычно это симптомы соматического плана или хронического эмоционального дискомфорта) [16].

Начало работы включает информирование пациента о теории РЭТ (эмоциональные проблемы вызывают не сами события, а их оценка), о последовательных этапах восприятия события человеком. После этого приступают к работе с системой убеждений клиента.

В работе с когнициями пациентов диагностическая формула G-А-В-С дополняется новыми элементами, трансформируясь в терапевтическую формулу G-А-В-С-D-Е, где D -- дискутирование (оспаривание иррациональных убеждений), Е -- эффективные рациональные убеждения, сменившие прежние иррациональные.

Основные этапы психотерапии:

1. Кларификация, прояснение параметров события (А), в том числе параметров, наиболее эмоционально затронувших пациента, вызвавших у него неадекватные реакции. Фактически на этом этапе происходит личностная оценка события. Кларификация позволяет пациенту дифференцировать события, которые могут и не могут быть изменены.

2. Идентификация следствий (С), прежде всего аффективных воздействий события. Цель этого этапа -- выявление всего диапазона эмоциональных реакций на событие. Это необходимо, поскольку не все эмоции легко дифференцируются человеком, некоторые подавляются и поэтому не осознаются из-за включения механизмов психологической защиты.

3. Выявление системы оценочных когниций (как иррациональных, так и рациональных установок) (В). Цель этапа реализована, когда в проблемной области выявлены иррациональные установки, показан характер связи между ними. Выявление рациональных установок также необходимо, поскольку они составляют ту позитивную часть отношения, которая в последующем может быть расширена.

4. Дискутирование по поводу иррациональных убеждений (D). На этом этапе терапевт обсуждает и оспаривает иррациональные суждения клиента. Теперь клиента стимулируют к тому, чтобы он разработал свои собственные аргументы против иррациональных суждений и поупражнялся с ними.

5. Замена иррациональных убеждений на эффективные рациональные (Е) [16, 17].

На этапах реконструкции системы убеждений пациента воздействие осуществляется на трех уровнях: когнитивном, эмоциональном и поведенческом.

Когнитивный уровень. РЭТ учит клиентов осознавать свои "долженствования", отделять рациональные убеждения от иррациональных, принимать действительность такой, какая она есть. Также клиенты учатся оспаривать свои иррациональные убеждения и заменять их на рациональные. С этой целью терапевты используют различные когнитивные техники: РЭТ применяет сократовский диалог между терапевтом и пациентом. Вообще беседа является главным терапевтическим инструментом в когнитивной терапии. Терапевт тщательно составляет вопросы, целями которых являются: а) прояснение или определение проблемы; б) помощь пациенту в идентификации его иррациональных мыслей; в) изучение значения событий для пациента; г) оценка последствий поддержания неадаптивных мыслей и поведения.

Для объяснения пациентам, почему их иррациональные убеждения не выдерживают критики, терапевт использует технику научного опроса.

Также применяется когнитивный диспут, предусматривающий доказательство справедливости иррациональной установки со стороны пациента. Задача терапевта здесь состоит в прояснении смысла, в демонстрации логической несостоятельности установки.

Декатастрофизация - или, как ее еще называют, техника "что, если" -- предназначена для исследования действительных, фактических событий и последствий, которые в представлении пациента наносят ему психологический ущерб и вызывают чувство тревоги. Эта техника помогает пациентам подготовиться к последствиям, сопряженным со страхом. Она полезна для уменьшения избегания [1].

Эмоциональный уровень. Терапевтом используются различные способы драматизации долженствований, чтобы пациенты могли четко различать "было бы лучше" от "должно". С этой целью терапевт может использовать рациональную ролевую игру, чтобы показать пациентам, какие ложные идеи руководят ими и как это влияет на их отношения с другими людьми. Также может применяться моделирование, чтобы показать пациентам, как принимать различные идеи. Часто используется юмор, чтобы довести до абсурда иррациональные мысли. Терапевт использует безусловное принятие, демонстрируя пациентам, что он принимает их, несмотря на наличие у них негативных черт, что дает им импульс для принятия себя. Так как многие иррациональные убеждения включают в себя сильно выраженный эмоциональный компонент, то требуется убедительное и решительное оспаривание их. Для этого применяется эмоционально насыщенное разубеждение, приводящее пациентов к отказу от некоторых абсурдных идей и замене их на более адекватные понятия [1].

Поведенческий уровень. РЭТ широко применяет различные бихевиоральные техники не только для устранения симптомов, но и для изменения когниций пациентов.

Терапевт прибегает к поведенческим экспериментам, предназначенным для опровержения неадаптивных убеждений и обеспечения нового научения. В поведенческом эксперименте пациент перед его началом предсказывает результат, основанный на иррациональных мыслях, затем выполняет заранее согласованное с терапевтом поведение и, наконец, оценивает результат в свете нового опыта.

Поведенческие техники используются также: для расширения репертуара поведенческих реакций пациента (тренинг умений); для расслабления (прогрессивная релаксация); для стимуляции активности (планирование деятельности); для подготовки пациента к ситуациям, вызывающим тревогу (поведенческая репетиция и ролевая игра); для предъявления стимулов, вызывающих страх (экспозиционная терапия) [1].

Рационально-эмотивная терапия (наряду с когнитивно-бихевиоральной) занимает интегративную позицию, в которой подчеркивается важность активно-директивного использования разнообразных когнитивных, эмотивных и бихевиоральных методов при работе практически с каждым клиентом. Однако пропорции, в которых РЭТ использует методы прямого и косвенного воздействия, сотрудничества и директивы, убеждения и домашней работы, когнитивные и эмотивные методы, при работе с разными клиентами различаются, поскольку каждый человек индивидуален, он в чем-то похож на других, а в чем-то - совсем не такой, как все [29].

РЭТ обладает рядом несомненных достоинств, выделяющих ее среди других методов психотерапии:

1. Подход является понятным, легко изучаемым и эффективным. Большинство клиентов почти не имеют проблем в усвоении принципов или терминологии РЭТ.

2. Она может приносить положительные результаты достаточно быстро, поскольку стремится как можно скорее свести к нулю базовые иррациональные убеждения клиента, а также научить его, как их оспаривать и бороться с ними. Поэтому часто удается помочь людям (при условии их активности) достичь существенных улучшений в течение 3-6 месяцев.

3. РЭТ работает не только эффективно, но и экономно. Терапевты стараются в основном пользоваться теми техниками, которые подходят большинству клиентов - активное оспаривание иррациональных убеждений, рационально-эмотивные образы, десенситизация in vivo. Если эти техники не оказываются эффективными при работе с конкретным клиентом, психотерапевт выбирает из имеющегося в его распоряжении арсенала другие когнитивные, эмотивные и бихевиоральные методы, которые могут подойти для необычного или трудного случая.

4. Подход вызвал к жизни большое количество исследований и публикаций, предназначенных как для консультантов, так и для клиентов. Ни одна другая теория не породила такого количества литературы, которую можно использовать для библиотерапии.

5. Несмотря на то, что РЭТ оказывается наиболее эффективной при работе с умными, образованными клиентами, обладающими высоким уровнем мотивации, ее можно применять и в упрощенной форме с несложным языком для детей, малообразованных или внутренне сопротивляющихся клиентов. РЭТ применима к гораздо более широкому кругу людей, чем любой другой популярный сегодня вид психотерапии.

6. РЭТ сегодня находит применение не только в обычной психотерапевтической работе - она широко используется в образовании, общении, бизнесе. Основные положения и техники РЭТ описаны в многочисленных популярно-психологических книгах. Через эти каналы РЭТ помогает миллионам людей, не получающим психотерапевтической помощи.

7. В отличие от многих других популярных школ психотерапии - например, психоанализа, гештальт-терапии, клиент-центрированной терапии и других, - в рамках которых проведено лишь небольшое количество исследований результатов психотерапевтического воздействия, за РЭТ и КБТ сегодня стоит более 200 экспериментов, результаты которых доказывают их большую эффективность по сравнению с другими видами психотерапии.

8. РЭТ, исходно появившаяся как индивидуальная психотерапия, сегодня успешно применяется в других формах, включая группы, "рациональные марафоны", семинары, интенсивные занятия, компьютерная терапия, работа с кризисами и т.д.

9. По мере совершенствования техник подход продолжает развиваться и по настоящий день [23, 29].

Лечению с помощью РЭТ хорошо поддаются: 1) пациенты с плохой приспособляемостью, умеренной тревожностью и с супружескими проблемами; 2) сексуальные нарушения; 3) неврозы; 4) расстройства характера; 5) прогульщики занятий в школе, подростки-правонарушители и взрослые преступники; 6) синдром пограничного расстройства личности; 7) психотические пациенты, включая больных с галлюцинациями, когда они в контакте с реальностью; 8) пациенты с легкими формами умственной отсталости; 9) пациенты с психосоматическими проблемами [1].

5.2 Показания к применению рационально-эмотивной психотерапии

Т.к. остеохондроз является одним из психосоматических заболеваний, причиной возникновения которого является хроническое психоэмоциональное напряжение, то при его лечении показаны методы психотерапии.

На наш взгляд, при лечении остеохондроза позвоночника основная роль должна отводиться когнитивно-бихевиоральным методам терапии, и в частности рационально-эмотивной психотерапии А.Эллиса.

В ходе рационально-эмотивной психотерапии воздействие осуществляется на трех уровнях: когнитивном, эмоциональном и поведенческом. В работе с пациентом она отличается структурированностью и последовательностью и способствует замене ригидных (жестких) позиций на гибкие, что приводит к возникновению нового эффективного мировоззрения.

Т.к. предполагается активное участие пациента на всех этапах психотерапии, его умственное напряжение, то до начала работы необходимо устранить или максимально уменьшить болевой синдром, чувство усталости, состояние вегетативной дисфункции и т.д. Т.к. эти состояния ослабляют работу левого полушария головного мозга, что приводит к снижению умственной работоспособности.

Выявленные в ходе клинической беседы иррациональные убеждения, а в психодиагностическом исследовании психологические особенности, характерные как для всей категории больных остеохондрозом, так и зависящие от локализации патологического процесса (шейный, поясничный, распространенный), можно рассматривать как показания к психотерапии.

Итак, основными показаниями являются:

1. наличие у подавляющего числа больных внутренних (психосоматических) конфликтов, противоречивых и разнонаправленных тенденций (по результатам методики Мини-мульт);

2. недостаточная способность к адекватному отреагированию эмоций в поведении;

3. лежащие в основе заболевания неудовлетворенные потребности, недостигнутые цели, нереализованные планы и т.д., которые не могут быть осуществлены в силу их нереалистичности, вызванной иррациональными убеждениями больных;

4. свойственная больным остеохондрозом (по результатам методики ТОРЗ) ригидность (фиксированность) как поведения, так и эмоциональных проявлений (реакций) особенно в стрессовых (конфликтных) ситуациях;

5. для данной категории больных (по результатам методик ОНР и Мини-мульт) огромное значение имеет социальная сфера, в результате чего они стремятся выглядеть в глазах окружающих лучше, чем они есть на самом деле (т.е. более благополучными, успешными, независимыми), остро переживают социальные неудачи, активно контролируют свои эмоции и поведение, излишне драматизируют происходящее и т.д.

В связи с этим рекомендованы следующие направления психотерапии в лечении данной категории больных:

1. выявление и коррекция иррациональных убеждений (для этого применяются техника "что, если", реатрибуция, децентрализация, "когнитивный эксперимент", техника научного опроса и т.д.);

2. помощь в осознании пациентом его основных потребностей, установок, отношений; характера его внутренних конфликтов и механизмов психологической защиты (здесь могут быть использованы следующие когнитивные техники: сократовский диалог, когнитивный диспут и др.); особенностей его поведения и эмоционального реагирования, их адекватности и реалистичности;

3. модификация способов эмоционального реагирования; например, терапевт помогает пациентам: а) избавиться от тревоги, чувства вины и депрессии, полностью приняв себя как личность, независимо от того, преуспел он в жизни или нет, принимают его другие люди или нет; б) уменьшить агрессивность и враждебность, став более терпимым к другим людям, даже если их поведение достойно осуждения.

4. коррекция установок и системы потребностей пациента; приведение его притязаний в соответствие с его возможностями;

5. помощь в расширении диапазона и закреплении адекватных форм поведения (тренинг умений, поведенческая репетиция, ролевая игра и т.д.), например, научить пациента как уменьшить инерцию, прилагая усилия к изменению приемлемой ситуации, и как повысить низкую фрустрационную толерантность, учась переносить ситуации, которые нельзя изменить.

В связи с выделенной психологической типологией для каждой группы больных (с шейным, пояснично-крестцовым и распространенным остеохондрозом) рекомендуется помимо основных использование дополнительных методик психотерапевтического воздействия:

1. Больным шейным остеохондрозом характерны отсутствие психических нарушений, эмоциональная устойчивость, повышенный фон настроения и жизнелюбие. Для устранения тревожности, нерешительности, некоторой неуверенности в себе, страха самовыражения, рекомендуется проведение следующих терапевтических мероприятий:

· методики отреагирования отрицательных эмоций (гнева, раздражения);

· тренинги по уменьшению тревожности и повышению самооценки, личностной значимости;

· коммуникативные тренинги;

· обучение саморегуляции и расслаблению в стрессовых ситуациях (например, прогрессивная мышечная релаксация по Джекобсону, аутогенная тренировка по Шульцу, дыхательные методики, медитация и т.д.).

2. Больным пояснично-крестцовым остеохондрозом свойственны ипохондричность, фиксация на состоянии своего здоровья, эмоциональная ригидность, раздражительность, нервозность, эмоциональная неустойчивость, стремление быть в центре внимания. Для работы с этими состояниями рекомендуется использование:

· упражнений на весь спектр эмоций с упором на положительные; проведение ролевых игр с закреплением адекватного эмоционального поведения;

· техник отвлечения внимания (физическая деятельность, работа, игра) для уменьшения сильных эмоций и негативного мышления;

· техник, направленных на повышение мотивации к выздоровлению и уменьшение желательности заболевания.

3. В связи с наличием у больных распространенным остеохондрозом позвоночника ярко выраженных невротических и психических расстройств, напряженности, раздражительности, высокой ригидности, большого количества психических защит, социальной зависимости и эмоциональной неустойчивости с преобладанием депрессивных тенденций рекомендуется для повышения эффективности рационально-эмотивной психотерапии включение длительной подготовительной (начальной) стадии. На данной стадии рекомендованы следующие психотерапевтические мероприятия:

· обучение техникам психомышечной релаксации;

· телесно-ориентированные методы терапии;

· использование творческой терапии;

· повышение мотивации на выздоровление, устранение желательности заболевания.

РЭТ можно проводить как в индивидуальной, так и в групповой форме. Причем, групповая терапия обладает рядом преимуществ, оказывающих положительный лечебный эффект:

· общность проблемы;

· доверительная, теплая атмосфера;

· возможность наблюдать за поведением друг друга и учиться на чужом опыте;

· возможность поведения тренингов утвердительного поведения и ролевых игр.

Но использование одной лишь только рационально-эмотивной психотерапии при лечении остеохондроза не даст высокого эффекта. Лечение должно быть комплексным. Желательно также применять:

· релаксационные методики (например, технику нервно-мышечной релаксации), т.к. именно вследствие мышечного напряжения нарушается питание межпозвоночных дисков, что ведет к развитию и прогрессированию остеохондроза.

· иглоукалывание

· массаж

· медикаментозное и физиотерапевтическое лечение (минеральные ванны, ультрафиолетовое облучение, грязевые, озокеритные, парафиновые аппликации, тепловые процедуры и т.д.). Они уменьшают боль и отек тканей, улучшают кровообращение, стимулируют мышечную фиксацию.

· лечебную физкультуру, йогу, пилатес и т.д.

Только благодаря комплексному лечению больных остеохондрозом позвоночника, проводимому как на соматическом, так и на психологическом уровнях можно достичь положительного и долгосрочного эффекта.

Выводы

1. Психологическими особенностями больных остеохондрозом являются:

- наличие иррациональных убеждений (в основном долженствование и преувеличение);

- высокая психическая ригидность (как поведенческая, так и эмоциональная);

- ориентированность на социальные нормы и правила, стремление выглядеть в глазах окружающих лучше и значительнее, чем есть на самом деле;

- активный контроль своего поведения и эмоций, подавление чувств;

- наличие внутренних (психосоматических) конфликтов, чаще между эмоциональной лабильностью и сдерживанием, подавлением эмоциональных реакций.

1.1 По видам остеохондроза выделена психологическая типология: для больных шейным остеохондрозом характерна легкая психологическая нестабильность, повышенный уровень тревожности и подавление так называемых социально нежелательных качеств (неуверенности в себе, аффективной неустойчивости, социальной неадаптивности и т.д.).

1.2 Для больных пояснично-крестцовым остеохондрозом характерна фиксированность поведения, появление отдельных акцентуаций характера, ипохондричность, раздражительность, эмоциональная неустойчивость.

1.3 Распространенный остеохондроз является самой тяжелой формой остеохондроза, что находит свое отражение в психологическом статусе этой группы больных. Для них характерна выраженная психическая и социальная дезадаптация, состояние общего стресса, наличие личностных деформаций и невротических расстройств.

2. По результатам омегаметрии не выявлено достоверных различий значений омега-потенциала у больных шейным, пояснично-крестцовым и распространенным остеохондрозом позвоночника.

2.1 Для подавляющего числа больных характерны значения омега-потенциала в пределах 20-40 мВ (т.е. в норме), что является отражением адаптации больного к хроническому мышечному и психоэмоциональному напряжению.

2.2 Выявлена неадекватная реакция на функциональную нагрузку (10 приседаний), которая свидетельствует о недостаточном возбуждении нервной системы на нагрузку, состоянии перенапряжения адаптивных и регуляторных систем организма и их быстрой истощаемости.

2.3 Физиологическое истощение и перенапряжение адаптивных механизмов регуляции функций (по данным омегаметрии) подтверждают психологическое истощение и неустойчивость, нарушение адаптации, выявленные в ходе психологического тестирования методиками Мини-мульт, УН и ТОРЗ.

3. Выявленные у больных остеохондрозом в ходе клинической беседы иррациональные убеждения, а в психодиагностическом исследовании психологические особенности можно рассматривать как показания к психотерапии.

3.1 Наиболее адекватной является рационально-эмотивная психотерапия, которая способствует замене ригидных (жестких) позиций на гибкие, что приводит к возникновению нового эффективного мировоззрения и устранению психологических и эмоциональных проблем.

3.2 В ходе РЭТ в рамках лечения больных остеохондрозом воздействие осуществляется на трех уровнях.

На когнитивном уровне осуществляется:

- выявление и коррекция иррациональных убеждений;

- помощь в осознании пациентом его основных потребностей, установок, характера внутренних конфликтов.

На эмоциональном уровне происходит:

- выявление всего спектра эмоциональных реакций, оценка адекватности и реалистичности эмоций;

- модификация способов эмоционального реагирования.

На поведенческом уровне происходит:

- расширение диапазона и закрепление адекватных форм поведения;

- обучение техникам мышечной релаксации.

3.3 Использование одной лишь только РЭТ при лечении остеохондроза не даст высокого эффекта. Только благодаря проведению комплексного лечения как на соматическом, так и на психологическом уровнях можно достичь положительного и долгосрочного эффекта.

Список литературы

1. Александров А.А. Личностно-ориентированные методы психотерапии. - СПб: Речь, 2000.-240 с.

2. Антонов И.П. Патогенез и диагностика остеохондроза позвоночника и его неврологических проявлений: состояние проблемы и перспективы изучения. - Журнал невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова, Т.86, выпуск 4, 1986.-481-488 с.

3. Березин Ф.Б., Безносюк Е.В., Соколова Е.Д. Психологические механизмы психосоматических заболеваний. - Российский медицинский журнал, №2, 1998.-43-49 с.

4. Варапанов В.А., Юрьев П.В. Некоторые психологические и функциональные критерии оценки эффективности комплексного лечения больных с депрессивным синдромом при остеохондрозе позвоночника. - Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физкультуры, №5, 1994.-23-24 с.

5. Васильева А. Остеохондроз: профилактика и исцеление от недуга. - СПб.: Невский проспект, 2003.-126 с.

6. Григорьева В.Н. Роль личностных особенностей больных в хронизации неврологических проявлений остеохондроза позвоночника и пути психокоррекции. - Журнал неврологии и психиатрии, №8, 1998.-27-33 с.

7. Григорьева В.Н., Густов А.В. Психологическая характеристика больных неврологическими проявлениями поясничного остеохондроза. - Журнал неврологии и психиатрии, №3, 1997.-12-15 с.

8. Долженков А.В. Здоровье вашего позвоночника.

9. Зайцев В.П., Тюрина О.Г., Айвазян Т.А., Горбунов Ф.Е., Масловская С.Г. Особенности восприятия боли и психологический статус больных остеохондрозом позвоночника с болевым синдромом. - Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физкультуры, №6, 2002.-30-33 с.

10. Залевский Г.В. Основы современной бихевиорально-когнитивной терапии и консультирования. - ТГУ, Томск, 2002.

11. Залевский Г.В. Психическая ригидность в норме и патологии. - Томск: Изд-во Томского университета, 1993.-272 с.

12. Илюхина В.А. Омега-потенциал - количественный показатель состояний структур мозга и организма. Сообщение 1. О физиологической значимости омега-потенциала при регистрации его с глубоких структур и с поверхности кожи головы. - Физиология человека, Т.8, №3, 1982.-450-455 с.

13. Илюхина В.А., Заболотских И.Б. Энергодефицитные состояния здорового и больного человека. - Санкт-Петербург, 1993.-193 с.

14. Илюхина В.А., Сычев А.Г. и др. Омега-потенциал - количественный показатель состояний структур мозга и организма. Сообщение 2. Возможности и ограничения использования омега-потенциала для экспресс оценки состояний организма человека. - Физиология человека, Т.8, №5, 1982.-721-733 с.

15. Илюхина В.А., Хон Ю.В., Кирьянова Р.Е. Сверхмедленные процессы мозга человека (терминология и уточнение некоторых понятий). Сообщение 2. Методология и методы регистрации, анализа, интерпретации данных спонтанной и вызванной динамики сверхмедленных процессов коры и подкорковых структур. Физиология человека, Т.8, №1, 1982.-31-53 с.

16. Карвасарский Б.Д. Психотерапия. - СПб: Изд-во Питер, 2002.

17. Карвасарский Б.Д. Психотерапевтическая энциклопедия. - СПб: Изд-во Питер, 1998.-752 с.

18. Коттлер Дж, Браун Р. Психотерапевтическое консультирование. - СПб: Изд-во Питер, 2001.-464 с.

19. Кривцов А.Г. Старинные народные и современные методы лечения остеохондроза. - Ростов-на-Дону: Изд-во Ростовского университета, 1990.

20. Лукачер Г.Я. Неврологические проявления остеохондроза позвоночника. - М.: Медицина, 1985.-240 с.

21. Михайлова С.Н. Особенности психологических портретов больных остеохондрозом. - Сибирский психологический журнал, №19, 2004.-53-56 с.

22. Психодиагностическая методика для определения невротических и неврозоподобных нарушений (ОНР) - пособие для врачей и психологов. Санкт-Петербург, 1998.

23. Ресурсы Интернета.

24. Собчик Л.Н. Стандартизированный многофакторный метод исследования личности СМИЛ.- СПб.: Речь, 2002.-219 с.

25. Таламбум Е.А., Силин Л.Л. Остеохондроз позвоночника. - Медицинская помощь, №1, 2000.-19-26 с.

26. Тюрина О.Г. Психологические особенности больных остеохондрозом позвоночника с длительным болевым синдромом. - Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физкультуры, №1, 2003.-49-52 с.

27. Шкала для психологической экспресс-диагностики уровня невротизации (УН) - пособие для врачей и психологов. СПб., 1999.

28. Черний В.И., Костенко В.С., Ермолаева Е.И. Сверхмедленные физиологические процессы (теоретические и прикладные аспекты). - Вестник восстановительной и неотложной медицины, Т.4, №2, 2003.

29. Эволюция психотерапии. В 4 т. Т. 2. "Осень патриархов": Психоаналитически ориентированная и когнитивно-бихевиоральная терапия/ Пер. с англ. Т.К. Кругловой. - М: Независимая фирма "Класс", 1998.-416 с.

30. Янушанец Н. Хребет жизни - позвоночник. - СПб.: Питер, 2003. - 160 с.