Схемы местного применения вышеуказанных антимикотиче-ских препаратов можно представить следующим образом.

Клотримазол: 2% мазь (5 г) - 7-14 дней; 10% мазь (5 г) - однократно; свечи 100 мг -- по 1 свече 7 дней или по 2 свечи -3 дня;

свечи 500 мг - однократно.

Миконазол (дактарин): 2 % мазь (5 г) - 7 дней; вагинальные суппозитории 100 мг - по 2 суппозитория 7 дней; вагинальные суппозитории 200 мг - по 2 суппозитория 3 дня; вагинальные суппозитории 1200 мг-однократно.

Для наружного применения используют 1 % крем тербизил 1-2 раза в день в течение 7-10 дней.

Высокоэффективны также антимикотические препараты широкого спектра действия, - в частности, пимафуцин (натамицин) и пима-фукорт. Курс лечения пимафуцином составляет 3-6 дней. Пимафуцин используют в виде таблеток или свечей. Вагинальные свечи назначают на ночь (по 1 свече), таблетки (0,025 г) - по 1 таблетке ин-травагинально 4 раза в день. Пимафукорт в виде мази наносят на очаги поражения тонким слоем 2--3 раза в день в течение 1--3 недель.

Хороший терапевтический эффект дает использование комбинированного препарата полиженакс, выпускаемого французской компанией "иннотек интернасиональ". Каждая гранула полижинакса содержит антибактериальные антибиотики (сульфат неомицина - 35000 ME и сульфат полимиксина В - 35000 ME) и противогрибковый препарат мистатин (100 тыс. ME). Вагинальные гранулы вводят на ночь по 1 штуке в течение 6-12 дней (менструации не являются противопоказанием для начала или продолжения лечения).

Полижинакс используют для лечения вульвовагинитов, вагинитов и цервицитов бактериальной или микотической природы. Особенно хорошие результаты полижинакс дает при смешанных инфекциях. Однако широкий спектр действия препарата не исключает необходимости предварительного лабораторного подтверждения этиологии заболевания.

Для успешного лечения хронического рецидивирующего KB необходим анализ возможных причин рецидивов, в числе которых наиболее часто отмечаются эндокринопатии, гормонозависимые заболевания гениталий, хроническая постгеморрагическая железо-дефицитная анемия, гормональная контрацепция, а также воспалительные процессы, поддерживаемые присутствием трихомонад, хламидий или гарднерелл. При хронических KB эндогенной природы к частым осложнениям приводит высокая обсемененность грибами вульвы, уретры, перианальной области и кишечника. Эффект лечения возможен при комплексной терапии, направленной в первую очередь на устранение причин рецидивов. Нередко эффект достижим только при длительной терапии (не менее 6 месяцев). Назначают перорально клотримазол или кетоконазол в дозе 100 мг в день.

Завершающим этапом комплексного лечения является применение свеч или суппозиториев с лактобактериями или бифидобактериями. Использование биопрепаратов существует и как метод лечения острых KB, независимо от состояния нормальной вагинальной микрофлоры. Показано, что свечи с Lactobacillus case/ var. Rhamnosus, содержащие 0,5 г лиофильно высушенных клеток (10s КОЕ), обеспечивают активную колонизацию слизистой оболочки вагины соответствующими лактобактериями, которые выявляются в секретах в течение 7 недель после завершения S-дневного курса лечения.

При вульвовагинитах, обусловленных не С. albicans, а другими видами грибов рода Candida, рекомендовано пероральное применение имидазола и местная аппликация фторцитозина или глицеринового раствора тетраборага натрия. Установлено, что у 80% больных KB имеется дисбиоценоз кишечника, терапия которого способствует нормализации и вагинального биоценоза.

Профилактика кандидоза

Своевременное выявление и лечение дрожжевых поражений, особенно слизистых оболочек полости рта, у детей и обслуживающего персонала является профилактикой массовых кандидозов в детских коллективах (молочница, заеда, дрожжевое интнртриго новорожденных). У новорожденных предупреждение развития молочницы связано с мерами по санации беременных и кормящих матерей, с недопущением к уходу за детьми лиц, страдающих дрожжевыми поражениями. Больных детей надо изолировать от здоровых. В профилактике кандидата у детей большое значение придают рациональному питанию, гигиеническому уходу, дезинфекции предметов ухода и белья. Следует напомнить о тех экзогенных и эндогенных факторах, которые способствуют развитию кандидоза, и стремиться к их устранению. Так, антибиотики и кор-тикостероиды следует назначать на фоне насыщения организма больного витаминами, тщательно и регулярно следить за полостью рта, так как появление налетов белого цвета часто бывает первым сигналом развития висцерального кандидоза.

Контроль за соблюдением технологии производства является мерой профилактики межпальцевых дрожжевых эрозий кистей у работников консервных и плодоовощных производств, где следует исключать мацерацию эпидермиса водой, кислотами, фруктовыми сиропами, проводить борьбу с травматизацией.

Лечение диабета и ожирения у лиц с нарушенным обменом веществ, заболеваний желудочно-кишечного тракта, вегетоневроза, общеукрепляющая терапия ослабленных больных, лиц, перенесших тяжелые инфекции, устранение нарушений витаминного баланса - все это является профилактикой развития поверхностного и системного кандидоза. Этим больным с целью профилактики кандидоза рекомендуют витамины, особенно группы В, а получающим большие дозы антибиотиков и кортикостероидов - проведение профилактического курса нистатинотерапии.

Дерматофитии - объединяют группу грибковых заболеваний, которые вызываются грибами дерматофитами, имеющими тропизм к коже и ее придаткам - волосам и ногтям. В настоящее время дерматомикозами называют микозы кожи, трихомикозами -поражение волосяного фолликула, волос, онихомикозы представляют поражение ногтевых пластинок.

Дерматофиты - грибы из рода Trichophyton, Microsporum и Epidermophyton - являются возбудителями дерматофитии. Этими инфекциями, по разным данным, поражены от 10 до 40 % населения земного шара. Из 40 с лишним известных видов дерматофитов в нашей стране наиболее часто встречаются три - Trichophyton ru-brum, Trichophyton m entagrophytes var. Interdigitale, Microsporum canis, реже Epidermophyton floccosum.

Патогенез и иммунитет.

Основным патогенным свойством дерматофитов является их способность разрушать кератин с помощью выделяемого ими фермента - кератиназы. Тем самым грибы проникают в роговой слой, роговые структуры волос и ногтей.

В инкубационном периоде происходят размножение и колонизация грибов В роговом слое. Затем следует инвазия, т.е. внедрение колонии грибов в слои эпидермиса. Однако глубже эпидермиса грибы, как правило, не проникают, т.к. действуют защитные факторы макроорганизма - фагоцитоз, опсонирующие антитела, комплемент и др.

Паховая эпидермофития (Epidermophytia ingvinalis), синоним - эпидермофития крупных складок, tinea cruris

Этиология Заболевание вызывается патогенными антропо-фильными грибами Epidermophyton floccosum.

На долю Epidermophyton floccosum как возбудителя микозов приходится не более 1,5% от числа всех возбудителей дерматофитий.

Паховой эпидермофитией болеют преимущественно мужчины молодого возраста. Причина такой половой и возрастной предрасположенности, по-видимому, кроется в анатомо-физиологических особенностях - травматизация бедра при ее трении мошонкой, особый состав и ph пота, выделяемого апокриновыми железами бедренно- генитальной области, функция которых у мужчин, особенно молодого возраста, выражена сильнее.

Заражение происходит путем непосредственной передачи возбудителя от больного человека здоровому, а также через предметы и одежду, поверхность которых загрязнена содержащими грибы чешуйками кожи больного человека. Возможно заражение и через медицинские инструменты и предметы -- подкладные судна, мочеприемники, белье, полотенца, термометры, если они не были правильно дезинфицированы.

Возникновению заболевания способствуют повышенное потоотделение, ношение одежды из синтетических тканей, затрудняющих аэрацию кожи и испарение пота, нарушения углеводного обмена, вегетативные нарушения. В распространении инфекции имеют значение внешние факторы, в первую очередь, повышенная температура и влажность, поэтому заболеваемость микозом крупных складок растет в весенне-летний период времени, а также в условиях тропического и субтропического климата.

Клиника. Паховая эпидермофития обычно начинается остро и при отсутствии рационального лечения может перейти в хроническую форму с обострениями в летнее время года.

Заболевание, как правило, начинается в паховых складках. Кожный процесс характеризуется появлением слабо шелушащихся, резко ограниченных воспалительных пятен розового или красного цвета, которые увеличиваются путем периферического роста. В центральной части высыпаний наблюдается разрешение патологического процесса в виде шелушения. Периферическая часть представлена хорошо выраженным отечным сплошным или прерывистым валиком из пузырьков, эрозий, чешуек, корочек, а также узелков, иногда пустул. Воспалительный процесс иногда сопровождается мокнутием, имитируя экзему. В связи с этим, заболевание впервые было описано Hebra (1860) под названием «окаймленная экзема», eczema marginatum и лишь впоследствии была установлена его грибковая природа.

В центральной зоне разрешения процесса и за пределами основного очага могут появляться дополнительные очаги поражения (отсевы).

По мере периферического роста высыпания сливаются друг с другом и формируют кольцевидные, гирляндоподобные фигуры, распространяющиеся за пределы складок.

Субъективно больных беспокоит зуд, жжение, болезненность, особенно при движении.

Значительно реже в процесс вовлекаются другие крупные складки тела: область промежности, подмышечные складки и складки под грудными железами. Иногда очаги микоза могут быть расположены на коже туловища и конечностей.

Течение микоза может осложняться присоединением вторичной пиококковой или кандидозной инфекцией, что нередко наблюдается при применении глюкокортикоидных мазей. В клинической картине при этом преобладают явления пустулизации в очагах поражения, мокнутия и мацерации.

Дифференциальный диагноз. Стрептококковое интертриго развивается в крупных - подмышечных, паховых, межъягодичных и под грудными железами складках, а также в межпальцевых промежутках в виде фликтен, которые быстро вскрываются с образованием крупных эрозивных поверхностей. Эрозии имеют ярко-красный цвет, четкие крупно-фестончатые границы, по периферии окаймлены узким венчиком отслоившегося эпителия. Больных беспокоит зуд, жжение. В глубине складки нередко имеются глубокие болезненные линейные трещины.

Кандидозное интертриго может развиваться в любых складках тела - в пахово-бедренных, межъягодичных, подмышечных, под молочными железами у женщин, в складках живота и шеи у тучных людей, реже в складках за ушными раковинами, межпальцевых промежутках. Отмечается появление поверхностных пузырей и пустул, которые быстро вскрываются, превращаются в склонные к периферическому росту и слиянию эрозии. Эрозии имеют синюшно-красный цвет, умеренно мокнущую поверхность, полициклические края, окаймленные венчиком набухшего мацерированного эпителия. В глубине складки обычно появляются линейные трещины, скопления белесоватой кашицеобразной массы мацерированного рогового слоя эпидермиса.

Инверсный псориаз, локализующийся в паховых, межъягодичных, подмышечных складках, в области пупка, ввиду отсутствия характерного серебристо-белого шелушения, может приобретать атипичный вид. Однако процесс при этом представлен плоскими округлыми папулами и бляшками полициклических очертаний, с четкими границами. При поскабливании возможно получение симптомов псориатической триады: стеаринового пятна, терминальной пленки и кровяной росы). Кроме того, больного тщательно осматривают с целью выявления поражений кожи, имеющих типичный вид, на других участках кожного покрова.

Диагностика основана на характерной клинической картине, а также результатах микроскопического и культурального исследования зараженного материала. Исследованию на грибы подлежат кожные чешуйки, лучше со свежих, но полностью развившихся очагов. Кожные чешуйки необходимо соскабливать с периферии очага скальпелем.

Микроскопическое исследование патологического материала на грибы производят в нативных препаратах. При приготовлении неокрашенных препаратов для более четкого выявления элементов гриба производят просветление патологического материала 10%-20% раствором едкой щелочи (КОН или NaOH) на 10--15 минут. Микроскопическое исследование проводят на обычном лабораторном микроскопе без иммерсии. Для увеличения надежности анализа рекомендуется исследование нескольких препаратов. В препаратах выявляются септированный ветвящийся короткий (2-4 мкм) мицелий гриба и цепочки прямоугольных артроспор.

Культуральное исследование, являясь высокочувствительным и специфичным методом диагностики, должно проводиться независимо от результатов микроскопии. Материалом проб засевают не менее 4-5 пробирок. Используют среду Сабуро с 2-4 % с раствором глюкозы или сусло-агар, содержащий антибактериальные и противокандидозные средства (пенициллин 50 мкг/мл, стрептомицин 50 мкг/мл, циклогексамид 0,1-0,5 мг/мл). Посевы инкиби-руют при температуре 22-30°С. Появление роста эпидермофитов отмечается с 4-го по 12-й день инкубации. Культура Е. floccosum имеет характерный вид с микроконидиями, располагающимися группами в виде гроздьев бананов. Отсутствие роста в течение 30 дней позволяет считать результат исследования отрицательным.

Лечение проводится преимущественно наружными средствами, в упорно протекающих случаях назначают системные противогрибковые препараты.

При островоспалительных явлениях назначают десенсибилизирующие и антигистаминные препараты, наружно-водные растворы противовоспалительных и дезинфицирующих средств в виде примочек - жидкость Алибура, 0,25 % раствора серебра, 1-2 % раствора резорцина и др. После исчезновения явлений острого воспаления используют водные, а затем спиртовые растворы анилиновых красителей - 2 % раствор метиленовой сини, генцианвиолета, раствора «Фукорцин». Затем назначают смазывание очагов поражения 1 % йодной настойкой, салицилово-бензойным йодом, 3-5 % серно-дегтярной мазью, фунгицидными средствами - ламизи-лом, клотримазолом, микосептином, травогеном и особенно эффективным является применение наружно 1 % крема тербизил 1-2 раза в день в течение 7-10 дней. Хороший терапевтический эффект при остром состоянии кожи наблюдается от применения крема «Тридерм», смазывание кожи проводится 2 раза в сутки 7-10 дней.

К дерматофитиям гладкой кожи относятся микозы стоп, кистей.

Под обобщающим термином «микозы стоп» понимают грибковое поражение кожи и ногтей стоп любой природы. Они встречаются примерно у каждого пятого жителя планеты, с возрастом их частота увеличивается.

Существует множество факторов, способствующих росту заболеваемости микозами стоп. Это широкий контакт с патогенными микроорганизмами в плавательных бассейнах и водоемах, общее старение населения, ношение воздухонепроницаемой и тесной обуви, увеличение использования антибиотиков, цитостатиков, кортикостероидов, эстраген-гестагенных препаратов, сахарный диабет, ВИЧ-инфекция.

Спектр возбудителей данного заболевания весьма разнообразен и переменчив: Trychophyton rubrum составляет от 70 до 95 %, Trychophyton mentagrophytes (interdigitale) - от 7 до 34 %, Epider-mophyton floccosum - лишь 0,5-1,5 %. В настоящее время, возрастающее значение в их этиологии приобретают дрожжеподобныс и плесневые грибы, а также смешанная грибковая инфекция.

Эпидемиология. Распространение повсеместное. Источник инфекции - больной человек. Заболевание передается при тесном контакте с больным или через предметы, которыми он пользовался (обувь, белье, полотенце, мочалка, ковры и др.). Инфицирование может происходить в местах общественного пользования (бани, душевые, плавательные бассейны, пляжи), в семье и на производстве.

Выделяют следующие формы микоза стоп:

1. Межпальцевая

2. Сквамозная

3. Дисгидротическая

4. Острая форма (экссудативная).

Клиника. Острые формы микоза стоп, как правило, вызываемые, Trychophyton mentagrophytes (interdigitale), сопровождаются гиперемией, отеком, везикуло-пустулами, трещинами и эрозиями, отличаются болезненностью, затрудняют ношение обуви и передвижение, а при осложнении лимфангитами, лимфаденитами, ми-кидами -- плохим общим самочувствием, лихорадкой. Заболевание начинается с асимметричного поражения межпальцевых складок или свода стопы. Такое поражение может существовать длительно и давать обострение в весенне-летний период года. При длительном течении заболевания процесс захватывает кожу межпальцевых складок и свода обеих стоп.

Межпальцевая (интертригинозная) форма, когда в III, IV межпальцевых складках стоп появляется краснота, шелушение, мацерация с четкими границами. В глубине складок образуются трещины, которые превращаются в эрозии, окаймленные венчиком белесоватого подрытого слоя эпидермиса. В жаркий период года такая форма заболевания может перейти в дисгидротическую. В межпальцевых складках, на своде стоп появляются сагоподобные пузырьки с толстой роговой покрышкой. Содержимое пузырьков в первые дни прозрачное, со 2-3 дня - мутнеет за счет присоединения вторичной инфекции. Нередко пузырьки, сливаясь между собой, образуют многокамерные пузыри. К концу недели пузыри вскрываются с образованием эрозий, окаймленных белесоватым роговым слоем эпидермиса. При прогрессировании заболевания процесс принимает распространенный характер с диссеминацией на боковую поверхность пальцев стоп и ладоней.

2. Сквамозные и сквамозно-гиперкератотические формы поражения, обусловленные часто Trychophyton rubrum, нередко начинаются с поражения межпальцевых складок стоп, где появляются гиперемия и отрубевидное шелушение. Постепенно процесс распространяется на кожу сводов и боковую поверхность стоп. Кожа подошв становится застойно-гиперемированной. Отмечается сухость и умеренный гиперкератоз, муковидное шелушение в кожных бороздах. Сухость и гиперкератоз могут отсутствовать, и на застойно-гиперемированном фоне отмечается воротничковообразное шелушение. Поражение стопы может быть сплошным, наподобие подследника или индейского чулка - «мокасиновый тип», или в виде очагов, пятен. Процесс со стоп переходит на кисти. Чаще поражается правая ладонь. Кожа ладони застойно-гиперемирована, с отрубевидным шелушением, белесоватыми кожными бороздами, но может быть шелушение в виде колец, с фестончатыми очертаниями. Часто процесс с ладони переходит на тыл кисти в виде эритемато-сквамозных очагов с периферическим прерывистым валиком, состоящим из узелков, пузырьков, корочек. Нередко высыпания диссеминируют на крупные кожные складки, затем и на другие участки кожного покрова. При сочетании микоза стоп и кисти рабочей руки такое состояние называют синдромом двух стоп и одной кисти. Наряду с достаточно поверхностными микотическими высыпаниями могут формироваться глубокие кожно-подкожные узлы, вызванные Tr. rubrum. Они локализуются чаще на коже голеней, реже на лице, еще реже - на волосистой части головы. У таких больных нередко поражаются пушковые и длинные волосы по типу эктотрикс или эндо-эктотрикс.

Дифференциальный диагноз проводится с экземой, глубоким фолликулитом, паховой эпидермофитией, нейродермитом.

Диагноз микоза стоп, кистей ставится на основании клинических проявлений и подтверждается обнаружением септированного мицелия в соскобах с очагов поражения и выделением культуры гриба. Лечение больных микозами стоп (МС) должно быть комплексным и включать противогрибковые препараты общего (системные) и наружного назначения, а также патогенетические средства.

В настоящее время в распоряжении практической микологии есть три эффективных системных антимикотика - азольные соединения: итраконазол (орунгал) и флуконазол (дифлюкан), а также аллиламиновое производное - тербинафин (ламизил и тербизил). Данные препараты обладают кератинотропностью, липофильно-стью, достаточно быстро поступают в роговой слой кожи и ногтей и длительно в них сохраняются, позволяя проводить сравнительно короткие курсы терапии. Продолжительность курса лечения системным антимикотиком не превышает 2-4 недель. Тербизил назначается в дозе 250 мг (1 таблетка) в сутки в течение 2-4 недель.

Терапию системными антимикотиками следует дополнять наружными фунгицидно-кератолитическими средствами. При сква-мозной и гиперкератотической формах микоза необходимо отслоить роговой слой (аппликации 10 % молочно-салицилового коллодия в течение недели или отслойки по Уайтфильду-Ариевичу) с последующим использованием одного из местных антимикотиков 1-^2 раза в день до разрешения клинических проявлений микоза.

После чего местное антимикотическое средство в виде 1 % крема тербизил используется еще в течение 1--2 недель.

При экссудативных (интертригинозных, дисгидротических) формах местно назначают примочки, ванночки с различными дезинфицирующими средствами, затем переходят к кератолитиче-ским и антимикотическим средствам. Возможно назначение крема «Тридерм» 2 раза в сутки 7-10 дней.

Патогенетические средства терапии, с одной стороны, повышают эффективность лечения системными и наружными антими-котиками больных МС, с другой - снижают побочные реакции и осложнения. Эти средства так же разнообразны, как и та патология, на фоне которой возникают МС.

Больным с экссудативными формами МС назначают гипосенси-билизаторы: препараты кальция, 30%-ный раствор гипосульфита натрия по 1 ст. ложке три раза в день, эффективно введение антигис-таминных препаратов, 25 % раствора магния сульфата в виде внутривенных инъекций. С учетом частой сосудистой патологии больным МС показаны ангиопротекторы и препараты, улучшающие трофику тканей: троксевазин, препараты никотиновой кислоты. Из физиотерапевтических процедур рекомендуется индуктотермия симпатических ганглиев, электро- и йонофорез с препаратами йода, ультразвук на область регионарных лимфоузлов. Наибольшее значение имеет коррекция иммунологических нарушений. С этой целью используют различные неспецифические и специфические иммунокоррегирую-щие средства (препараты вилочковой железы, пирогенные препараты). Целесообразно комбинировать перечисленные препараты с адаптогенами - препаратами женьшеня и элеутерококка, китайского лимонника и заманихи, аралии, дибазолом и другими средствами. Для защиты мембранных структур иммунокомпетентных клеток назначают антиоксиданты. Полезны самомассаж нижних конечностей, «растягивающая» гимнастика позвоночника.

Недостаток серы и серосодержащих аминокислот восполняют с помощью продуктов питания, богатых этими веществами (яйцами, творогом, зеленью, а также минеральными водами их содержащими).

В целях профилактики рецидива МС и исключения заражения окружающих больной должен соблюдать правила личной гигиены. Во время лечения необходимо 1 раз в 2 недели внутреннюю поверхность обуви протирать ватным тампоном, смоченным 0,5 % раствором хлоргексидина биглюконата. Дпя дезинфекции обуви можно использовать также 10 % раствор формальдегида, хлордезин, хлорцин, сульфохлорантин, белас ниртан, катамин АБ, амфолан и др.

Борьба с потливостью стоп - важный момент в профилактике МС и их рецидивов. При потливости стоп можно рекомендовать присыпку «Свежесть-Амико» фирмы «Прицеро», традиционные средства как «Формидрон», «Финиш», борно-уротропиновая паста, раствор уротропина и др.

Необходимо воздействовать на все выявленные патогенетические факторы, благоприятствующие развитию процесса Только комплексная терапия с применением общих и местных антимикоти-ков, воздействием на выявленные патогенетические факторы, соблюдением санитарно-гигиенических правил может привести к стойкому клиническому выздоровлению от микоза стоп.

Tr. rubrum может вызвать генерализованный микоз гладкой кожи, реже - микоз крупных складок. В нашей стране это заболевание называется руброфитий гладкой кожи, которое является основной формой tinea corporis и часто сочетается с микозом стоп, онихоми-козом и иногда поражением ладоней. Очаги располагаются на любом участке кожного покрова. Характерны эритематозные пятна с шелушением, с четкими фестончатыми границами, периферическим ростом.

Клиническим вариантом tinea corporis чаще всего является гранулема Майокки и tinea faciei. Гранулема Майокки представляет фолликулярную форму руброфитий гладкой кожи, встречается чаще у женщин. Tinea faciei - локализуется на лице в виде эритемы и шелушения.

Рекомендуется назначение 1 таблетки (250 мг) тербизила в день в течение 2-4 недель, что приведет к быстрому регрессу высыпаний при генерализованном микозе гладкой кожи. Можно применять ми-косист по 150 мг 1 раз в неделю или 50 мг в день до 2-4 недель.

Непременный спутник микоза стоп, за небольшим исключением, поражение ногтей. Общепринято считать, что оно вторично: вначале грибы-патогены поражают межпальцевые складки или подошву, а затем ногти. Однако ряд авторов допускают возможность развития изолированного онихомикоза, когда возбудитель проникает в ногтевую пластинку из-под ее дистального, латерального, проксимального краев или непосредственно через дорсальную поверхность.

ОНИХОМИКОЗЫ

Онихомикоз - грибковое поражение ногтей стоп (кистей) очень распространенное во многих странах. По данным ВОЗ, микозами стоп страдает от 11,5 до 18 % населения земного шара. С этим заболеванием сталкиваются не только дерматологи и микологи, но и врачи других специальностей. Не менее чем у 20-30 % больных, страдающих наиболее распространенными дерматозами (экзема, нейродермит, псориаз), и почти у каждого больного с соматической и ней-роэндокринной патологией имеются поражения ногтевых пластинок. Рост заболеваемости в настоящее время обусловлен неблагоприятными социально-экономическими и экологическими условиями жизни, ростом иммунодефицитных состояний, недостаточностью медицинской помощи, ухудшением эпидемиологического контроля.

Основными возбудителями онихомикоза являются дерматофиты (в 80-90% случаев), среди них на первом месте Trichophyton rubrum, который вызывает поражение ногтей стоп и кистей, затем Trichophyton interdigitale, в 10-20% случаев поражающий ногти на 1 и 5 пальцев стоп и (реже) кистей. Из трихофитонов поражение ногтей вызывают Trichophyton violaceum, Trichophyton tonsurans. Имеются единичные данные о поражении ногтей грибами Trichophyton schenleinii, Trichophyton mentagrophytes, Trichophyton verru-cosum. Имеются единичые сообщения о поражении ногтей грибами рода Microsporum gypseum. Онихомикоз может быть обусловлен грибом - Epidermophyton flocossum, намного реже - дрожжеподоб-ными и крайне редко плесневыми грибами. Candida spp. - вторые по частоте после дерматофитов возбудители онихомикозов. Доля Candida spp, в числе возбудителей онихомикозов стоп невелика, не более 5-10%. Однако онихомикоз на кистях часто вызывают грибы рода Candida - до 40 % и даже 50-60 % всех случаев по данным результатов различных исследований. В некоторых странах мира кандидоз поражает чаще ногти стоп. Из плесневых грибов чаще встречается Scopulariopsis brevicaulis, который вызывает поражение ногтевых пластинок преимущественно у пожилых людей.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ. Инфицирование чаще происходит в общественных банях, бассейнах, общих душевых. Также заражение может произойти в семье через предметы обихода: коврики в ванной, мочалки, маникюрные принадлежности, обувь. Заболеть онихомикозом можно в любом возрасте, в том числе и детском, причем заболеваемость у детей и подростков возросла. Заболеваемость среди различных групп населения неодинакова и зависит от местности проживания (страна, климат, город или село), возраста, профессии, пола и некоторых других факторов.

Гораздо чаще, чем у остального населения, онихомикозы стоп можно встретить у шахтеров, технического персонала атомных электростанций, рабочих металлургических заводов, у военнослужащих и спортсменов. В этих группах к инфекции предрасполагают замкнутость коллективов, собранных на ограниченной территории, общие душевые и раздевалки, форменная одежда, сапоги и др.

Онихомикоз на кистях, вызываемый Candida, в 3 раза чаще встречается у женщин, в частности, у поваров, кондитеров, прачек, рабочих консервных предприятий, которым приходится держать руки в воде или работать с сахарами. При кандидозе грибы проникают в ногти либо с кожи или слизистых оболочек самого больного, либо из внешней среды, например, из пищевых продуктов, богатых углеводами. При поражении ногтевых пластинок грибами рода Candida поражают сначала ногтевое ложе, затем ногтевые пластинки.

Многие плесневые грибы, выделяемые из пораженных ногтей, обитают в почве, их споры можно встретить на окружающих предметах.

Основные возбудители онихомикоза - антропофильные грибы - дерматофиты Tr. rubrum и Tr. mentagrophytes var. interdigitale. Источником возбудителя при дерматофитозе ногтей служит, как правило, кожа самого больного, уже зараженного и имеющего дерматофитоз кожи. При данных формах оникомикоза грибы первоначально поражают ногти со свободного края.

Онихомикоз не передается непосредственно от человека к человеку.

ПАТОГЕНЕЗ. Инфицированию ногтей способствуют травмы ногтей, переломы костей стоп, кистей, нарушение кровообращения конечностей (сердечная недостаточность, облитерирующий периар-териит, болезнь Рейно, варикозное расширение вен и др.). Более подвержены заболеванию и тяжелому течению процесса лица, страдающие тяжелыми соматическими эндокринными заболеваниями, особенно сахарным диабетом, а также иммунными нарушениями аномалии рогообразования, получающие кортикостероидные гормоны, иммуносупрессивую терапию и массивную антибиотикотерапию.

Грибы вызывают заболевание, попадая в ногтевую пластинку ложа, матрикс и проксимальный валик ногтя. Видимые изменения ногтя являются результатом инфицирования какой-нибудь из перечисленных структур, причем не обязательно самой пластинки.

Очень часто грибы внедряются в ноготь из-под дистального (свободного) или латерального края ногтевой пластинки, основные изменения при этом происходят не в пластинке, а в ложе ногтя. При инфекции, вызванной Tr.rubrum - главным возбудителем онихоми-коза, поражению ногтя предшествует инфицирование кожи гипони-хии или латеральной складки. Грибы обычно проникают в ноготь из очага грибковой инфекции. Из-под латерального и дистального краев ногтевой пластинки грибы проникают в ложе ногтя. Ногтевое ложе отвечает на внедрение гриба ускоренной пролиферацией. Утолщение рогового слоя у краев нарушает соединение ложа с ногтевой пластинкой ногтя, поэтому раннее проявление онихомикоза характеризуется проявлениями онихолизиса. Попав в ногтевое ложе, грибы распространяются в проксимальном направлении. Распространение онхолизиса приводит к отслоению все большей поверхности ногтевой пластинки. Грибы попадают в ногтевую пластинку, вызывая ее медленное разрушение. Они могут проникать и в матрикс, приводя к дистрофическим изменениям ногтя.

При кандидозе сначала обычно возникает паронихия - воспаление проксимального валика. Отек, утолщение, изменение формы валика приводят к тому, что кожица ногтя - кутикула - отделяется от дорсальной поверхности пластинки. В результате чего грибы проникают в матрикс ногтя, затем в ногтевую пластинку и в ложе, что может проявляться как онихолизис. Онихомикоз, сопровождающийся паронихией, наблюдается и при недерматофитных плесневых инфекциях. Изменения матрикса при любом виде проксимального онихомикоза могут приводить к дистрофии ногтя, разрушению и утрате ногтевой пластинки.

КЛИНИКА ОНИХОМИКОЗОВ

Клинические проявления онихомикоза разнообразны, что зависит от вида возбудителя. Имеется несколько классификаций онихомикозов.

А. Онихомикоз, вызванный Trichophyton rubrum, поражает чаще несколько ногтевых пластинок. Заболевание на пальцах стоп начинается с появления желтых полос в области боковых краев пластин. На кистях они возникают в центре ногтевой пластины и окраска их более светлая - беловатая или сероватая, ногти становятся непрозрачными. У детей имеются некоторые особенности: поверхность ногтей шероховатая, конфигурация может быть изменена, поражение пластины у дистального края, редко наблюдается подногтевой гиперкератоз.

Б. Онихомикоз, вызванный Trichophyton interdigitale, чаще наблюдается нормотрофическая форма поражения, в толще пластины, в центре ее появляются пятна или полосы ярко-желтого цвета, иногда наблюдается утолщение ногтя у свободного края, деформация пластины, которая выглядит как бы изъеденной.

В. Онихомикоз, вызванный антропофильными грибами (Tr.violaceum, Tr.tosnurans и др.), наблюдается, как правило, при одновременном поражении волосистой части головы и гладкой кожи. При поверхностной трихофитии чаще заболевание начинается с поражения ногтей на кистях, позже вовлекаются в процесс и ногти стоп. У дистального края и на боковых частях ногтей появляются пятна или полосы серого цвета, пластина утолщается, появляются бороздки, ноготь начинает крошиться.

Г. При онихомикозе, вызванном дрожжеподобными грибами рода Candida, поражение начинается чаще с зоны ногтевого валика (заднего или бокового) преимущественно пальцев кистей. Валики утолщаются, становятся отечными, гиперемированными, по краю видны серебристые чешуйки, исчезает эпонихион, при пальпации возникает болезненность, иногда может отделяться капелька гноя. Ногти становятся неровными, на них появляются поперечные борозды, идущие параллельно заднему валику, иногда пластины разрушаются в проксимальной области. Однако эти изменения ногтевой пластинки обусловлены трофическими нарушениями в области валика. При кандидозном поражении ноготь истончается чаще в области боковых краев, реже - дистальной части, не прирастает к ложу, желтоватой окраски. Может быть поражение ногтевой пластинки без ногтевого валика.

Д. Онихомикоз, вызванный зоофильными трихофитами и микроспорумами, встречается крайне редко. Клиническая картина напоминает ониходистрофию: сначала наблюдается лейкони-хия, затем изменение конфигурации ногтя, далее - разрушение пластины от дистального края или проксимального. Они не прирастают к ложу, становятся желтоватой окраски, но могут быть и нормального цвета.

Е. Онихомнкоз, обусловленный плесневыми грибами, как правило, развивается вторично на фоне первичной ониходистрофии различной этиологии. Поражение поверхностное. Цвет ногтевой пластины изменяется в зависимости от вида возбудителя: он может быть желтого, зеленого, синего, коричневого и черного цвета:

3. В зависимости от локализации необходимо различать:

A. Дистально-латеральная подногтевая форма - встречается наиболее часто. При ней поражение ногтя начинается с краев ногтевого ложа. Сначала можно наблюдать онихолизис у свободного и боковых краев ногтевой пластины: ноготь теряет прозрачность, становится бело-желтой окраски, край ногтя - неровный, крошится, истончается. В ряде случаев развивается подногтевой гиперкератоз. Конечной стадией дистально-латеральной формы является поражение всей видимой части ногтевой пластинки и матрикса, приводящее к дистрофии ногтя. Для лиц пожилого возраста характерен длительно протекающий процесс, с выраженным гиперкератозом, истончением пластинки с явлениями онихогрифоза или койлонихии.

Б. Поверхностная белая форма. При данной форме почти всегда поражается только дорсальная поверхность ногтя. Процесс начинается с появления белых пятен или полосок на поверхности ногтя. Со временем пятна захватывают всю пластинку и меняют цвет с белого на желтый, охряный. В том, что поражения поверхностные, можно убедиться, соскабливая их. Ноготь становится рыхлым и шероховатым. Чаще белый онихомикоз наблюдается в области 1 пальца стопы, реже 5 пальца, редко - на кистях.

B. Проксимальная подногтевая форма. При данной форме сначала поражается проксимальный валик, а затем валик и матрикс того же ногтя. Проксимальная форма чаще вызывается Candida spp., Trichophyton rubrum. При кандидозном поражении процес начинается с паронихии. Вначале краснеет ногтевой валик, становится болезненным, отечным, уплотняется, из-за чего кутикула отделяется от ногтевой пластинки, разрушается. Течение паронихии волнообразное, ноготь вовлекается постепенно. Поражение ногтя может сводиться к полоске онихолизиса, начинающейся у края ногтя в области полулуния. При вовлечении матрикса наблюдают иную картину - дистрофические изменения. Клинически данный процесс проявляется белыми полосами на поверхности ногтевой пластинки и изменением рельефа в виде неровностей,

Г. Тотальная дистрофическая форма обычно развивается из дистальной, реже из проксимальной форм. Ноготь выглядит утолщенным, неровным, серо-желтого цвета, может частично или полностью разрушаться. Часто развивается подногтевой гиперкератоз.

ДИАГНОСТИКА ОНИХОМИКОЗОВ

Диагноз онихомикоза устанавливается на основании клинических проявлений, обнаружением гриба при микроскопическом исследовании патологического материала и выделением культуры гриба на питательных средах.

1. Микроскопическое исследование

Для этого мелкие кусочки ногтей, подногтевые роговые наслоения заливают в пробирке 15-20 % раствором КОН или NaOH, оставляют на сутки при комнатной температуре и наносят осадок на предметное стекло пипеткой, покрывают предметным стеклом и просматривают под микроскопом при малом и большом увеличении. В препарате при наличии грибкового поражения обнаруживается мицелий гриба в виде нитей, которые могут быть тонкими или толстыми, ровными, разветвленными, септированными или спорулированными, группы почкующихся спор или мицелий с почкованием при кандидозном поражении.

2. Культуральная диагностика. Посев материала проводят на стандартную среду Сабуро, часто с добавками антибиотиков. В диагностике дерматофитных инфекций принято добавлять в среду Сабуро циклогексимид, подавляющий рост грибов-контаминатов, попадающих из воздуха. Существуют готовые коммерческие среды с добавками антибиотиков.

Дифференциальный диагноз: онихомикоз необходимо дифференцировать с поражением ногтей при таких дерматозах как псориаз, красный плоский лишай, ониходистрофии.

ЛЕЧЕНИЕ

Существует много средств и методов лечения онихомикозов, и все они прямо или косвенно направлены на удаление патогенного гриба. Эгиотропная терапия - единственный эффективный подход к лечению грибковых инфекций ногтей.

1. Местная терапия позволяет создавать на поверхности ногтя очень высокие концентрации противогрибкового препарата. При местном нанесении препарат не всасывается в кровь, и такой метод лечения является безопасным. Недостатком местной терапии является то, что при нанесении препарата на поверхность ногтя, он не всегда достигает возбудителя - гриба, расположенного в ногтевом ложе и тем более в матриксе. Для того чтобы обеспечить доступ лекарственного средства к ногтевой пластинке, используют различные керато-литические средства с целью удаления ногтевой пластинки (солипод, пластырь, содержащий мочевую кислоту, пластырь «Микоспор», хи-нозолоновый пластырь, ванночки с содой, лак Батрофен и Лоцерил).

2. Системная терапия обеспечивает проникновение препарата в ноготь через кровь, поступление препарата в ногтевое ложе и в матрикс. На сегодняшний момент существует огромное количество системных антимикотиков («Низорал», «Гризеофульвин», «Орунгал» и т.п.). Наиболее эффективными ситемными антимикотиками являются «Ламизил» и «Тербизил», выпускаемые в дозировке 250 мг - одна таблетка. Тербизил назначают в дозе 250 мг в сутки ежедневно. Курс лечения при поражении ногтевых пластинок стоп составляет - 3 месяца, кистей 1,5 месяца.

При проведении лечения необходима дезинфекция обуви!

МИКРОСПОРИЯ

Микроспория - грибковое поражение кожи, волосистой части головы, редко других волосистых участков кожного покрова (бороды и области усов), очень редко ногтей, а также ладоней и подошв, обусловленное грибами рода микроспорум.

Этиология. Возбудителей микроспории по экологическому признаку разделяют на антропофилов (Microsporum audoinii, Mi-crosporum ferrugineum и др.), зоофилов (Microsporum canis, Microsporum distortium, Microsporum equinum). Известны также гео-фильные микроспорумы (Microsporum gypseum), которые в редких случаях могут быть причиной заболевания, но эпидемиологическое значение их невелико.

Эпидемиология. Микроспория - наиболее частая дерматофития детского возраста. Взрослые больные составляют лишь 10-12 %. Заражение детей чаще всего происходит в возрасте от 1 до

13 лет, реже 15 лет. К периоду полового созревания у всех неле-ченных больных наступает самопроизвольное выздоровление, что объясняется изменением состава кожного сала и появлением большого количества свободных жирных кислот, обладающих фунгистатическим действием.

Микроспория является чрезвычайно заразным заболеванием, как для детей, так и для животных; в детских коллективах (школах, яслях, детских садах) оно может протекать в форме эпидемических вспышек. Microsporum ferrugineum (антропофильный гриб) наиболее контагиозен и вирулентен. Источником заражения при микроспории, вызванной антропофильными грибами, являются больной человек и вещи, с которыми он соприкасался (шапки, платки, гребенки, щетки, ножницы, постельные принадлежности и т.п.)- Заболевание распространено в Западной Европе, США, Японии, странах Юго-Восточной Азии, в республиках Средней Азии, Закавказья. Основным источником заражения людей зоофильными микроспорумами Microsporum canis являются больные котята, реже взрослые кошки и собаки, хомячки и др. В 80-85 % случаев человек заражается при непосредственном контакте с животными или с вещами, предметами, инфицированными шерстью и чешуйками кожи животных. Заражение человека друг от друга бывает редко (в 3-5 % случаев). Отмечают два пика повышения уровня заболеваемости зоонозной микроспорией - в конце лета и осенью, что совпадает с двумя приплодами у кошек, у которых в Ъ-3 % бывает носительство Microsporum canis без клинических проявлений. Заболевание распространено во многих странах; в нашей стране это основная форма микроспории.

Клинические проявления заболевания развиваются после инкубационного периода, который при микроспории, вызванной Microsporum ferrugineum, длится в среднем 4-6 недель, Microsporum canis - 5-7 дней.

Клиника. Первоначально возбудитель внедряется в роговой слой эпидермиса, окружающий волосяной фолликул, откуда проникает в волос. Вокруг волоса формируется слегка отечное эритематозное пятно, которое постепенно увеличивается в размерах, захватывая все большие участки кожи волосистой части головы. Воспалительные изменения в очагах поражения выражены слабо.

По клиническим проявлениям микроспорию разделяют на поверхностную микроспорию волосистой части головы и поверхностную микроспорию гладкой кожи. В отдельных случаях можно встретить глубокую (нагноительную) форму микроспории.

При поверхностной микроспории волосистой части головы (Дерматофития волосистой части головы, tinea capitis) обычно имеются лишь единичные очаги поражения правильной круглой формы и относительно большой величины (в среднем от 2-5 см в диаметре), всегда резко очерченные, без наклонности к слиянию друг с другом, покрытые значительным количеством отрубевидных серовато-белых чешуек, как бы посыпанные мукой, иногда по периферии очагов могут располагаться мелкие отсевы, диаметром до 1-2 см. Самым характерным клиническим признаком при этом является наличие в очаге сплошь обломанных волос, причем последние выступают над уровнем окружающей кожи на 4-6 мм, как бы подстриженные, соответствуя названию «стригущий лишай». Воспалительные явления обычно небольшие: кожа в области очагов слегка гиперемирована и несколько отечна. Возможна экссудация с образованием корок, появление папул. У основания волос часто отмечается беловатая кольцевидная чешуйка, окружающая их в виде манжетки. Волосы из очагов тусклые, ломкие, светло-серого цвета, у основания одеты в белый чехол. В начале заболевания, а иногда и в развившихся случаях, по краю очагов поражения волосы очень легко выдергиваются, причем на корневой их части обнаруживается беловатого цвета налет, особенно выраженный в области фолликулярной воронки; такие волосы напоминают по виду свернутый зонтик; имеется также некоторое сходство со спичкой, один конец которой был покрыт клеем и затем вывалян в песке. Установить зависимость клинической картины от вида Microsporum, а также выделять какие-либо четкие клинические формы микроспории трудно и вряд ли имеет смысл.

Поверхностная микроспория гладкой кожи (Дермофития гладкой кожи, tinea corporis) характеризуется появлением на голове, лбу, лице, шее розовых пятен круглой или овальной формы от 0,5 до 2-3 см в диаметре, напоминающих медальоны. Обилие очагов (до 30 и более) на закрытых и особенно открытых частях кожи является характерным для микроспории, обусловленной Microsporum canis, и объясняется нередко непосредственным соприкосновением ребенка с больной кошкой. В периферической зоне пятен имеются пузырьки, быстро подсыхающие в корочки, центральная часть пятен покрыта чешуйками. Благодаря центробежному росту очагов (при одновременном разрешении их в центре), получаются кольцевидные фигуры с образованием двойных и даже тройных «колец», то есть поражения формы «ирис». Атрофии кожи не остается.

Особенностью этой микроспории является также большая частота заболевания пушковых волос (до 65,8 %). Нередко пораженные пушковые волосы обнаруживаются в пределах эритемато-сквамозных очагов гладкой кожи. Расположение гриба в пушковом волосе теряет черты, свойственные микроспоруму, утрачивается мозаичное расположение спор. Микроскопическое обследование волоса, а также исследование люминесцентной лампой обнаруживают задержавшуюся микроспорию пушковых волос даже через несколько месяцев после кажущегося излечения микроспории гладкой кожи.

Глубокая (нагноительная) форма микроспории. В редких случаях Microsporum canis или гипсовидный (Microsporum gypseurn) вызывают на голове поражения, напоминающие нагнои-тельную форму трихофитии (керион), а на гладкой коже - ин-фильтративную форму. Островоспалительная реакция, нагноение объясняются не столько свойствами микроспорума, сколько вторичной микробной инфекцией, осложняющей основное заболевание. В пределах крупных очагов поверхностной микроспории возникают глубокие фолликулиты с быстро образующимися массивными корками и скоплением гноя под ними.

Клинические проявления вторичных аллергических реакций - микроспоридов, весьма разнообразны и могут напоминать различные дерматозы. Однако встречаются несколько реже, чем аналогичные сыпи при других микозах, так как при микроспории реже происходит резкая сенсибилизация организма к грибам и их продуктам.

Лабораторная диагностика микроспории. Материалом для лабораторно-диагностического исследования при микроспории являются волосы, корочки, кожные и ногтевые чешуйки. В чешуйках гриб встречается в виде довольно тонких ветвящихся нитей мицелия с редкими перегородками. Важное значение придается правильному выбору для исследования пораженного волоса. Для микроспории характерны обломанные на высоте 4-6 мм волосы, имеющие в основании характерную беловатую «муфту» из окружающих волос скоплений спор. Пораженный волос при микроспории имеет характерную микроскопическую картину: мелкие споры сплошь окружают волос в основании, тесно прилегая друг к другу, они напоминают своей массой «мозаику». Наряду со спорами иногда встречаются септированные нити мицелия.

Микроспорию вызывают несколько возбудителей, из которых одни поражают только человека, другие -- животных и человека. При микроскопическом исследовании волоса не представляется возможным, предварительно определить вид возбудителя и составить представление о пути заражения. Эпидемиологическую значимость приобретает получение и дальнейшее исследование культур.

Microsporura canis, поражающий кошек и собак, которые могут заражать человека, дает на среде Сабуро круглые, широкие, пушистые, серые, иногда желтовато-розовые с концентрическими кругами колонии. Зрелые культуры бывают мучнистыми, бугристыми в центре. Обратная сторона имеет темно-коричневый или оранжевый цвет.

Второе место по частоте поражения занимает антропофильный ржавый микроспорум (Microsporum ferrugineum). Заболевание передается от больного человека здоровому. Мицелий ветвистый, редко септированный, иногда с гребешковыми органами. Колонии полиморфные, кожистые, слегка куполообразные с радиальными складками. Характерный цвет пигмента, придающий среде ржавый оттенок, определяет видовое название гриба.

Геофильный гриб (Microsporum gypseum) поражает лошадей, собак, кошек, человека. Мицелий септированный, ракетовидный. Колонии плоские, ровные, вначале бархатистые, позднее мучнистые. Край колоний белый, к центру появляется небольшой розовато-желтый оттенок. Обратная сторона иногда с бурыми пятнами.

Люминесцентное исследование. Пораженные при микроспории волосы могут быть обнаружены в ультрафиолетовых лучах, пропущенных через фильтр Вуда (стекло, содержащее окись никеля) в темном поле. Они флюоресцируют зеленым свечением.