Рак щитовидной железы на территории Гомельской области

Размещено на http://www.allbest.ru/

Министерство здравоохранения республики Беларусь

Гомельский государственный медицинский университет

Медико-диагностический факультет

Кафедра патологической анатомии с курсом судебной медицины

Дипломная работа

тема: Рак щитовидной железы на территории Гомельской области

Гомель, 2011

Реферат

Объект исследования: 3525 случаев рака щитовидной железы в Гомельской области, группа сравнения 13236 случаев рака щитовидной железы в Республике Беларусь.

Цель работы: изучить эпидемиологические и клинико-морфологические особенности рака щитовидной железы и провести сравнительный анализ заболеваемости раком щитовидной железы на территории Гомельской области и Республики Беларусь за период 1986-2008гг.

Область применения: клиническая лабораторная диагностика, онкология, патологическая анатомия, организация здравоохранения.

Введение

Заболевания щитовидной железы все больше привлекают к себе внимание, прежде всего потому, что частота их возникновения относительно повышается. В структуре всех онкологических заболеваний карцинома ЩЖ составляет около 1% от всех случаев рака, однако, занимает первое место среди злокачественных опухолей эндокринной системы.

Рост числа заболеваний ЩЖ в Республики Беларусь у пострадавших в результате аварии на ЧАЭС в 1986 году - одно из самых негативных медицинских последствий Чернобыльской катастрофы для нашей республики. Следует отметить, что патология щитовидной железы наиболее распространена среди лиц, которые в детском и подростковом возрасте находились в момент аварии вблизи ЧАЭС и оказались в зоне выпадения радионуклидов, в первую очередь изотопов радиоактивного йода. Через щитовидную железу средней массой 20-30 грамм в течение одного часа проходит весь объем крови организма, а ее клетки имеют йодные насосы, с помощью которых происходит транспорт ионов йода из крови в ткань ЩЖ. Очевидно, что в период выпадения радионуклидов после аварии имело место накопление радиоизотопов йода в ЩЖ и это не могло не привести к патологическим изменениям тироцитов.

Немаловажное значение в изучении заболеваемости раком щитовидной железы, является современный подход к изучению механизмов воздействия ионизирующего излучения, как фактор приводящий к развитию неопластических процессов в организме человека в целом и щитовидной железе в частности.

Своевременная регистрация и учет случаев рака щитовидной железы позволяет правильно оценить причины заболевания, возможные последствия и исход, а также выбрать оптимальный подход к финансированию профилактических, диагностических и лечебных мероприятий.

Цель: изучить эпидемиологические и клинико-морфологические особенности рака щитовидной железы и провести сравнительный анализ заболеваемости раком щитовидной железы на территории Гомельской области и Республики Беларусь за период 1986-2008гг.

Задачи:

1. Дать характеристику основных клинико-морфологических вариантов РЩЖ.

2. Оценить эпидемиологические особенности РЩЖ на территории Гомельской области

3. Провести сравнительный анализ заболеваемости РЩЖ на территории Гомельской области и Республики Беларусь за период 1986-2008гг.

Глава 1. Морфологическая и цитологическая характеристика щитовидной железы

1.1 Гистологическая структура и функция щитовидной железы в норме

Зачаток щитовидной железы у плода образуется на 17-е сутки эмбрионального развития из эпителиального тяжа пищеварительной трубки. В развитии щитовидной железы плода выделяют три фазы: преколлоидную, раннюю коллоидную и фолликулярную (от 80 дней беременности и до рождения). Таким образом, начиная с 11-12 недели беременности ЩЖ плода приобретает способность аккумулировать йод, синтезировать и секретировать тиреоидные гормоны. В первые 3 месяца внутриутробного развития обеспечения плода тиреоидными гормонами осуществляется главным образом организмом матери [1].

Щитовидная железа состоит из двух долей и перешейка. Доли прилегают слева и справа к трахее, перешеек расположен на передней поверхности трахеи. Иногда от перешейка или чаще левой (реже правой) доли железы отходит дополнительная пирамидальная доля. В норме масса щитовидной железы составляет от 20 до 60 г, размеры долей варьируют в пределах 5--8х2--4х1--3 см. Щитовидная железа имеет наружную и внутреннюю соединительнотканные капсулы. За счет наружной капсулы образуется связочный аппарат, фиксирующий железу к трахее и гортани. Верхней границей железы (боковых долей) является щитовидный хрящ, нижней -- 5--6 кольца трахеи. Перешеек расположен на уровне I--III или II--IV хрящей трахеи. ЩЖ является одним из наиболее кровоснабжаемых органов, кровь в железу поступает по двум верхним тиреоидным артериям (ветви наружной сонной артерии) и двум нижним тиреоидным артериям, которые образуют между собой анастомозы. Венозная и лимфатическая системы осуществляют отток от щитовидной железы крови и лимфы, содержащих тиреоидные гормоны, тиреоглобулин, а при патологичесих состояниях антитиреоидные антитела, тиреостимулирующие и тиреоблокирующие иммуноглобулины [2].

Гистологически ЩЖ состоит из фолликулов и соединительнотканной стромы, сформированной из коллагеновых и эластических волокон, с проходящими в ней кровеносными, лимфатическими сосудами и нервами. Структурной единицей ЩЖ является фолликул, который представляет собой замкнутое образование округлой формы. В полости фолликулов находится вещество - коллоид, продуцируемый эпителиальными или А-клетками. Апикальная часть тиреоцитов обращена в полость фолликула, заполненного коллоидом. Основной компонент коллоида представлен тиреоглобулином, который служит основой для синтеза тиреоидных гормонов и их депонирования. Помимо А-клеток, в ткани неизмененной ЩЖ есть С-клетки (парафолликулярные клетки), располагающиеся между фолликулами. При различной патологии в ЩЖ появляются В-клетки (клетки Гюртле-Ашкенази; оксифильные, эозинофильные клетки; онкоциты). Они характерны для аутоиммунного тиреоидита, диффузного токсического зоба, и доброкачественных и злокачественных опухолей из В-клеток.[3]

Внутрь ЩЖ от фиброзной капсулы отходят трабекулы, делящие ее на дольки. Паренхима железы представлена дольками размером 0,5-1 мм, состоящими из трех видов клеточных популяций: фолликулов, интерфолликулярных островков, парафолликулярного эпителия. Фолликулы состоят из двух типов клеток: фолликулярного эпителия и В-клеток, богатых митохондриями, встречаются редко. Интерфолликулярные островки образуются при экстрафолликулярной пролиферации базальных тиреоцитов, являются источником новообразования фолликулов. Парафолликулярный эпителий (С-клетки, К-клетки, кальцитониноциты) - аргирофильные клетки нейрогенного происхождения, располагаются парафолликулярно (реже интрафолликулярно), вырабатывают кальцитонин и соматостатин. Каждая из клеточных популяций ЩЖ имеет свое функциональное значение:

1. Фолликулы являются источником тиреоидных гормонов.

2. Интерфолликулярные островки являются источником образования новых фолликулов при экстрафолликулярной пролиферации.

3. Парафолликулярный эпителий является источником продукции кальцитонина и соматостатина [1].

ЩЖ секретирует два йодосодержащих гормона -- тироксин (Т4) и трийодтиронин (Т3) и один пептидный гормон-- кальцитонин. Тироксин и трийодтиронин синтезируются в апикальной части тиреоидного эпителия и частично в интрафолликулярном пространстве, где накапливаются, включаясь в состав тиреоглобулина. Кальцитонин (тиреокальцитонин) вырабатывается С-клетками щитовидной железы, а также паращитовидными железами и вилочковой железой. Фолликулярные клетки ЩЖ обладают уникальной способностью захватывать из кровотока йод, который при участии фермента пероксидазы связывается с тиреоглобулином коллоида. Тиреоглобулин играет роль внутрифолликулярного резерва тиреоидных гормонов. При необходимости путем пиноцитоза определенное количество его поступает внутрь фолликулярной клетки, где в результате протеолиза происходит выделение Т3 и Т4 из тиреоглобулина и отделение их от других гормонально-неактивных йодированных пептидов. Свободные гормоны поступают в кровь, а йодпротеины подвергаются дейодизации; освободившийся йод идет на синтез новых тиреоидных гормонов. Скорость расщепления тиреоглобулина, синтеза тиреоидных гормонов зависит как от центральной регуляции, так и от уровня йода и крови и наличия в ней веществ, влияющих ни йодный обмен (иммуностимулирующих глобулинов, бромидов и т.д.). Таким образом, их синтез и секреция осуществляются с такой скоростью и в таком количестве, которые необходимы организму для поддержания в тканях концентрации гормонов, обеспечивающих гомеостаз. Последнее достигается сложной системой центральной и периферической регуляции. Центральная регуляция осуществляется выработкой тиреолиберина (рилизинг-фактора тиреотропного гормона) и, возможно, тиреостатина (фактора, ингибирующего синтез тиреотропного гормона). Тиреотропный гормон (ТТГ) синтезируется передней доли гипофиза, он стимулирует рост и функциональную активность тиреоидного эпителия. Поступление ТТГ в кровь регулируется уровнем концентрации тиреоидных гормонов в крови и тиреолиберином, однако основным регулирующим фактором является концентрация тиреоидных гормонов в крови. Периферическая регуляция тиреоидного обмена зависит от числа специфических рецепторов к тиреоидным гормонам в клетке; в условиях высокого содержания тиреоидных гормонов их число сокращается, при низком содержании -- увеличивается. Кроме того, большая часть тироксина может метаболизироваться в неактивную форму и таким образом осуществлять один из видов периферической регуляции функционального состояния организма [1,2].

Физиологическое содержание тиреоидных гормонов необходимо для нормального синтеза белков в различных органах и тканях, избыток их ведет к разобщению тканевого и окислительного фосфорилирования в митохондриях клеток с последующим резким снижением энергетического запаса организма. Кроме того, повышая чувствительность рецепторов к катехоламинам, тиреоидные гормоны вызывают усиление возбудимости вегетативной нервной системы, проявляющееся тахикардией, аритмией, повышением систолического АД, усилением моторики желудочно-кишечного тракта и секреции пищеварительных соков, они также усиливают распад гликогена, тормозят его синтез в печени, влияют на липидный обмен. Недостаток тиреоидных гормонов обусловливает резкое снижение скорости всех окислительных процессов в организме и накопление гликозаминогликанов. Наиболее чувствительны к этим изменениям клетки центральной нервной системы, миокарда [2,4].

1.2 Особенности строения клеток щитовидной железы в норме

При пункции нормального участка ЩЖ обнаруживают единичные скопления и разрозненные клетки тиреоидного эпителия. Нормальные структуры в пунктате ЩЖ имеют вид мелких пластов и скоплений из эпителиальных клеток. Могут встречаться фолликулярные структуры - небольшое количество (5-7) мелких фолликулярных клеток, окружающих коллоид. Коллоид необильный, нежный, представляет собой розовый «размытый» фон препарата. Нормальные клетки ЩЖ нежные, мелкие, ядра округлые или слегка овальные, ядерная мембрана ровная, могут быть небольшие ядрышки. Цитоплазма бледно-голубая, в цитоплазме иногда присутствуют синие гранулы (липофусцин). Ядерно-цитоплазматическое соотношение не изменено.

В цитологических препаратах А-клетки мономорфные, небольшие, округлой или призматической формы, с округлыми или овальными ядрами. А-клетки продуцируют гормоны щитовидной железы - трийодтиронин и тироксин, влияющие на все виды обмена в организме.

В-клетки (клетки Ашкинази-Гюртля) по сравнению с А-клетками крупнее, имеют обильную цитоплазму с зернистостью. Функция В-клеток связана с накоплением биогенных аминов, в том числе и серотонина. С-клетки щитовидной железы относят к клеткам APUD-системы, т.е. к клеткам, вырабатывающим полипептидные гормоны и способным к накоплению предшественников моноаминов и их окислению до биогенных аминов (рисунок 1.2.1) [3].



Рисунок 1.2.1 - Схема гистологического строения щитовидной железы

Неоднородность клеточного состава паренхемы и стромы щитовидной железы обуславливает возможность развития эпителиальных опухолей различного гистологического строения.

1.3 Общая характеристика форм и вариантов рака щитовидной железы

Рак ЩЖ представляет собой сборную группу опухолей, различных по этиологии, гисто- и канцерогенезу, характеризующуюся многообразием морфологических и клинических проявлений. Развитие карцином ЩЖ и особенности течения заболевания связывают с определенными экзогенными и эндогенными факторами.

Среди канцерогенных факторов экзогенного характера первое место занимает ионизирующее излучение, связанное как с различными радиационными ситуациями, так и с облучением области головы и шеи по медицинским показаниям. Среди эндогенных факторов наиболее важными считается гормональный, с которым связывают большую частоту карцином ЩЖ у женщин по сравнению с мужчинами, а также различные мутации. Последние, нарушают генетический контроль нормального онтогенеза ЩЖ и приводят к изменению ее генотипа и фенотипа[5].

1.4 Характеристика механизмов воздействия ионизирующего излучения

Как полагают, одним из опасных феноменов радиационных воздействий может являться состояние геномной нестабильности - феномена [6], который в последние годы привлек пристальное внимание специалистов различных областей биологии и медицины, изучающих эффекты радиационных воздействий.

Основной мишенью для действия радиации является ДНК, степень повреждения которой является критическим моментом для гибели клетки. Большей частью повреждения представлены однонитчатыми разрывами ДНК, в некоторых случаях встречаются два разрыва, расположенных на близком расстоянии друг от друга и они могут вовлекать при этом обе нити ДНК. В результате этого будут формироваться так называемые двухнитчатые разрывы. Полагают, что именно такой эффект радиации ответственен за гибель клеток, мутагенез, злокачественную трансформацию и образование опухолей. Изучение хромосомных аберраций - одно из наиболее обширных направлений в радиационной цитогенетике. Хромосомные аберрации на практике изучают с помощью метафазного и, сравнительно редко, анафазного методов анализа[7].

Гистологическая верификация РЩЖ

В последние десятилетия для гистологической верификации РЩЖ используется Международная гистологическая классификация опухолей щитовидной железы ВОЗ, 1988 г., второго пересмотра (таблица 1.3.2.1)

Международная гистологическая классификация опухолей щитовидной железы (ВОЗ, 1988)

Доброкачественны

1. Фолликулярная аденома

2. Другие аденомы

Злокачественные

1. Фолликулярная карцинома

1.1. С минимальной инвазией (инкапсулированная)

1.2. С широкой инвазией

1.3. Оксифильноклеточный тип

1.4. Светлоклеточный вариант

2. Папиллярная карцинома

2.1. Папиллярная микрокарцинома

2.2. Инкапсулированный вариант

2.3. Фолликулярный вариант

2.4. Диффузно-склеротический вариант

2.5. Оксифильноклеточный вариант

3. Медуллярная (С-клеточная) карцинома

3.1. Наследуемая медуллярная карцинома

3.2. Смешанная медуллярно-фолликулярная карцинома

4. Анапластическая карцинома

Другие карциномы

Папиллярный рак щитовидной железы

Папиллярная карцинома представляет собой наиболее частую форму злокачественных новообразований ЩЖ. Папиллярный рак относится к дифференцированной форме карцином ЩЖ, характеризуется сохранением органо- и гистотипических свойств тиреоидной ткани, и отличается сравнительно длительным развитием, а также относительно благоприятным течением. Метастазирует папиллярная карцинома преимущественно лимфогенно, отдаленные гематогенные метастазы обнаруживаются редко, и главным образом в легких.

Диагноз папиллярной карциномы базируется на основании выявления комплекса гистологических признаков:

Ш увеличенные в размерах ядра, зачастую с иррегулярными контурами, тесно прилежащие и наслаивающиеся друг на друга, с гипохромией за счет содержания в них нежного рассеянного хроматина (феномен оптически прозрачных, матово-стекловидных ядер) и премембранозной его конденсации;

Ш ядерные борозды и внутриядерные цитоплазматические включения;

Ш псаммомные тельца - ламинарные кальцификаты в опухолевой строме;

высокая частота лимфогенной интра- и экстратиреоидной диссеминации.

В зависимости от особенностей гистологического строения выделяют различные варианты ПРЩЖ.

Фолликулярный - папиллярная карцинома, состоящая из исключительно, или почти исключительно, фолликулярных структур.

Онкоцитарный (оксифильноклеточный) - представлен исключительно, либо не менее чем на 75%, оксифильными клетками с ядерными признаками, характерными для папиллярной карциномы.

Диффузно-склеротический - отличается диффузным характером процесса в одной или обеих долях со склеротическими изменениями стромы, большим числом псаммомных телец, очагами плоскоклеточной метаплазии и различной степени выраженности лимфоидной инфильтрации.

Высококлеточный - относится к редким вариантам ПРЩЖ. Опухоль состоит из клеток, высота которых как минимум в три раза больше их ширины, с обильной эозинофильной цитоплазмой и типичными для папиллярной карциномы ядрами.

Солидный - новообразование представлено клеточными гнездами с типичными кариологическими признаками папиллярного рака, окруженными тонкими соединительнотканными прослойками, с выраженным местнодеструирующим ростом (инвазия анатомической капсулы и кровеносных сосудов) при различном уровне лимфогенной интра- и экстратиреоидной диссеминации.

Папиллярная микрокарцинома - опухоль диаметром до 1 см, с типичными кариологическими признаками папиллярного рака [8].

Фолликулярный рак щитовидной железы

Фолликулярный рак из А-клеток -- вторая по частоте злокачественная опухоль щитовидной железы. Течение ФРЩЖ, по сравнению с папиллярным, неблагоприятное. Опухоль склонна к быстрому росту и гематогенному метастазированию. Макроскопически она выглядит как округлый узел коллоидного вида, часто с четко очерченной границей. Для такого узла характерны кровоизлияния разной давности и петрификаты каменистой плотности разного размера. Под микроскопом опухоль представлена фолликулами, варьирующими в диаметре и форме и построенными из крупных полиморфных клеток со светлой или оптически пустой цитоплазмой и либо гиперхромным, либо, наоборот, просветленным ядром. Для ФРЩЖ характерна фиброзная (нередко с петрификацией) капсула, в которой можно обнаружить признаки инвазивного роста. Этой форме рака присущи также петрификаты и в ткани самой опухоли. Они могут быть разного размера, но наиболее типичными являются множественные микропетрификаты. Морфологический атипизм опухолевых клеток фолликулярного рака выражен по-разному. Иногда он практически отсутствует, и возникает необходимость дифференцировать рак от фолликулярной аденомы. В таких случаях основным достоверным критерием диагноза ФРЩЖ является инфильтрирующий рост опухоли. К сожалению, даже при изготовлении серийных срезов такой рост не всегда можно обнаружить. Поэтому экспрессия галектина-3 в фолликулярных опухолях щитовидной железы свидетельствует об их злокачественном характере более надежно.[9]

Медуллярный рак щитовидной железы

Медуллярный рак ЩЖ представляет собой злокачественное новообразование из парафолликулярных (С-) клеток. По своему биологическому поведению медуллярная карцинома более агрессивна, чем ПРЩЖ. При гистологическом исследовании в опухоли могут определяться участки различного строения: солидного, трабекулярного, папиллярного, фолликулярного, мелкоклеточного, гигантоклеточного, оксифильноклеточного, светлоклеточного, что и обусловливает многообразие вариантов медуллярной карциномы. Для подтверждения диагноза МРЩЖ необходимо выполнение иммуногистохимического исследования: в опухолевых клетках медуллярной карциномы имеет место иммунопозитивная реакция с Ат к кальцитонину и иммунонегативная реакция - к тиреоглобулину. Немаловажным критерием для верификации МРЩЖ служит выявление амилоида, который располагается между клеточными пластами и обнаруживается в 50 - 80% случаев [10].

Недифференцированный (анапластический) рак щитовидной железы

Анапластическая карцинома представляет собой высоко злокачественную опухоль, которая полностью или частично состоит из недифференцированных клеток, обладающих иммуногистохимическими и ультраструктурными свойствами эпителиальных клеток. Недифференцированная карцинома, как правило, развивается у пациентов старше 60 лет, чаще у женщин и по своим биологическим свойствам, а также клиническому поведению представляет собой чрезвычайно агрессивную опухоль: продолжительность жизни пациентов составляет от 2,5 до 12 месяцев со времени установления диагноза.

В этиопатогенезе НРЩЖ ключевое значение имеет катаплазия опухолевых клеток дифференцированных форм рака щитовидной железы с последующей их трансформацией в недифференцированные. Среди дифференцированного рака щитовидной железы наиболее часто в качестве «предшественника» анапластического рака встречается папиллярная карцинома, и особенно отдельные ее варианты, в частности высококлеточный.

Гистологически НРЩЖ характеризуется резко выраженным клеточным полиморфизмом. Карцинома может формировать веретеновидноклеточные структуры по типу фибросаркомы, лейомиосаркомы, рабдомиосаркомы или гемангиоэндотелиомы. В опухоли могут определяться гигантские остеокластоподобные клетки, напоминающие хондро- и остеосаркому; эпителиоидные клетки с участками сквамоидоподобного строения; более мелкие гиперхромные клетки по типу лимфомы. Наличие такого многообразия гистологического строения анапластической карциномы ЩЖ, как правило, требует проведения дифференциальной диагностики с использованием иммуногистохимического исследования. На основании преобладающего компонента, формирующего опухолевый узел НРЩЖ, выделяют соответствующие варианты: веретеновидноклеточный, сквамоидный (плоскоклеточный), гигантоклеточный, мелкоклеточный, малоклеточный (по типу тиреоидита Риделя) и лимфоэпителиомоподобный [9].

Глава 2. Материал и методы исследования

2.1 Гистологический метод исследования

щитовидный железа рак излучение

При изучении гистологических препаратов учитывали:

· гистологическую форму и вариант карциномы, распределение и соотношение различных гистологических структур в ней;

· характер опухолевого роста (наличие капсулы опухоли или ее фрагментов, а также внутрижелезистая диссеминация, рост за пределами анатомической капсулы органа, инвазия кровеносных сосудов);

· присутствие и распространенность оксифильных и оксифилоидных клеток, светлоклеточной трансформации;

· псаммомные тела;

· локализацию и степень выраженности склеротических изменений, лимфоидной инфильтрации;

· состояние ЩЖ вне опухолевого роста.

· Всего изучено 35 гистологических препаратов ЩЖ.

В случаях МРЩЖ учитывали также наличие и степень выраженности амилоидоза. При НРЩЖ - фокусы роста дифференцированной карциномы.

Результаты исследований обработаны с применением пакета прикладных программ Statistica, версия 6.0 (StatSoft, USA), с использованием данных непараметрической статистики. Для сравнительного анализа между различными группами наблюдения на первом этапе определяли нормальность распределения цифровых показателей с использованием критерия Колмогорова-Смирнова. Дальнейший статистический анализ проводили с использованием непараметрических методов статистической обработки: сравнительный анализ между группами проводили с применением критерия Манн-Уитни.

Для проведения ретроспективного когортного исследования заболеваемости злокачественными новообразованиями ЩЖ непрямой стандартизации. Были рассчитаны стандартизованные соотношения заболеваемости (SIR). Стандартизованное соотношение заболеваемости представляет собой отношение наблюдаемого количества событий к ожидаемому их количеству, рассчитанному на определенное количество человеко-лет исходя из популяционных уровней заболеваемости раком:

где:

SIR - стандартизованное соотношение заболеваемости;

Н - фактически наблюдаемое количество злокачественных новообразований в основной группе;

О - гипотетически ожидаемое количество злокачественных новообразований в основной группе;

n(1)ij- количество человеко-лет в исследуемой группе, в j-той возрастной группе и i-том календарном временном интервале;

n(2)ij/Nij- возраст-специфичный показатель заболеваемости раком в соответствующей контрольной части популяции Республики Беларусь, в j-той возрастной группе и i-том календарном временном интервале;

Следует отметить, что показатель стандартизованного соотношения заболеваемости, рассчитанный методом непрямой стандартизации, более устойчив к колебаниям значений, связанными с низкой частотой изучаемого заболевания в подгруппе, что позволяет более тщательно проводить анализ и стратифицировать когорту по большему количеству факторов, в отличие от метода прямой стандартизации который при низкой частоте заболевания в группе, при незначительном изменении числа случаев в подгруппе ведет к большому разбросу уровней SIR. Показатель SIR позволяет объединить и учесть большое количество данных, невзирая на их различия по многим важным характеристикам, как, например, изменения возрастной структуры в течение периода времени, за который проводился анализ.

При SIR >1 риск заболеть в группе экспонированного населения выше, чем у неэкспонированного.

Точность SIR характеризовалась величиной доверительного интервала (CI). 95% CI для SIR рассчитан по формуле:

e^{ln(SIR)1,96var[ln(SIR)]},

где е- основание натурального логарифма 2,718,

var - дисперсия, которая рассчитывается по формуле:

var[ln(SIR)]= 1/A₁+1/A₀,

где A₁ - наблюдаемое число случаев заболевания,

A₀ - ожидаемое число случаев заболевания.

Глава 3. Результаты собственных исследований

3.1 Морфологическая характеристика рака щитовидной железы по Гомельской области и Республики Беларусь

Основными формами рака щитовидной железы явились 1) папиллярный РЩЖ, 2) фолликулярный РЩЖ, 3) медуллярный РЩЖ, 4) недифференцированный (анапластический) РЩЖ.

Папиллярный рак щитовидной железы характеризовался наличием папиллярных и фолликулярных структур с характерными ядерными изменениями. Ядерные изменения включали оптическую просветлённость, наслаивание ядер друг на друга, иррегулярность ядерных контуров в форме вдавлений и борозд.

Также обнаруживались внутриядерные инклюзии. Инклюзии были представлены структурами, которые напоминали вакуоли и располагались внутри ядра клеток щитовидной железы. При этом окраска внутриядерной инклюзии по своему цвету соответствовала таковой в цитоплазме клетки.

Фолликулярный рак щитовидной железы характеризовался инкапсулированной опухолью из хорошо дифференцированных фолликулярных клеток, не имеющих признаков ядерных изменений, характерных для папиллярного рака и, проявляющих очевидную инвазию капсулы и/или инвазию кровеносных сосудов (рисунок 3.1.3 и 3.1.4). Большое значение в диагностике придается инвазии капсулы и сосудов. При гистологическом исследовании фолликулярный рак состоял из плотно упакованных фолликулов различных размеров, выстланных кубическими или столбчатыми клетками небольшой величины. Цитоплазма была слегка эозинофильная, ядра округлые, темно- или бледно окрашенные. Ядрышки незаметные или очень мелкие.

Медуллярный рак щитовидной железы характеризовался при светооптической микроскопии опухолью состоящей из солидных пластов, островков или трабекул из полигональных или веретенообразных клеток с широкой гранулярной цитоплазмой (рисунок 3.1.5). Опухоль хорошо очерчена, небольших размеров, но чаще всего обладает инфильтративным ростом. Инкапсулированные опухоли редки. Опухоль была плотная, ткань ее на разрезе белесовато-серого или коричневого цвета. В крупных опухолях встречались кровоизлияния и некрозы.

Недифференцированный (анапластический) рак щитовидной железы характеризовался полигональными, гигантскими и веретенообразными клетками. Было характерно наличие пестрой смеси клеточных элементов: встречались плоские клетки, остеокластоподобные гигантские клетки и саркоматозные фокусы или участки напоминающие гемангиоэндотелиому.

Многие недифференцированные раки являются терминальной стадией дедифференцировки папиллярного или фолликулярного рака, так как среди анапластических структур определяются остатки хорошо дифференцированных папиллярных или фолликулярных структур.

3.2 Эпидемиологическая характеристика заболеваемости раком щитовидной железы по Гомельской области и Республики Беларусь

Всего в анализ вошли 3525 случаев РЩЖ на территории Гомельской области, группу сравнения составили 13236 случаев РЩЖ на территории Республики Беларусь. Динамика роста стандартизованных показателей первичной заболеваемости РЩЖ за период 1986-2008 гг. представлена на рисунке 3.2.1.



Рисунок 3.2.1. - Динамика стандартизованных показателей заболеваемости раком щитовидной железы (на 100 тыс.).

Как видно из рисунка 3.2.1. показатели заболеваемости раком щитовидной железы на территории Гомельской области и Республики Беларусь характеризуются монотонным ростом за период 1986-2008гг. В то же время в отдельные годы отмечались пиковые увеличения показателей заболеваемости в Гомельской области по сравнению с Республикой Беларусь (в 1987 г - 3,005 и 1,412; в 1991 году - 6,655 и 2,947; в 1993 году - 9,252 и 4,301; в 2001 - 16,808 и 8,007 случаев на 100 тыс. населения соответственно).

Стандартизованные показатели заболеваемости и их соотношения (SIR) представлены в таблице 3.2.1.

Таблица 3.2.1 - Стандартизованные показатели заболеваемости РЩЖ (на 100 тыс.) и их соотношения у пациентов, проживающих на территории Гомельской области и Республики Беларусь.

Годы наблюдения	Республика Беларусь	Гомельская область	SIR	ДИ
				-95%	+95%
1986	1,222	1,222	1,368	0,773	2,420
1987	1,412	1,412	2,114	1,296	3,449
1988	1,809	1,809	1,320	0,823	2,116
1989	1,893	2,699	1,4	0,890	2,201
1990	2,418	3,715	1,527	1,028	2,268
1991	2,947	6,655	2,244	1,598	3,152
1992	3,566	6,665	1,869	1,355	2,576
1993	4,301	9,252	2,152	1,616	2,864
1994	4,980	9,623	1,934	1,475	2,535
1995	4,875	8,719	1,792	1,357	2,367
1996	5,358	9,820	1,842	1,414	2,400
1997	5,490	10,046	1,841	1,416	2,392
1998	6,448	10,659	1,667	1,301	2,133
1999	7,063	13,043	1,867	1,481	2,354
2000	7,565	13,633	1,812	1,444	2,273
2001	8,007	16,808	2,115	1,705	2,623
2002	8,833	13,485	1,540	1,239	1,915
2003	8,900	15,038	1,707	1,379	2,114
2004	8,873	12,422	1,410	1,128	1,761
2005	9,183	12,371	1,355	1,086	1,690
2006	9,137	14,120	1,555	1,253	1,931
2007	8,492	15,448	1,827	1,469	2,273
2008	9,566	16,614	1,749	1,420	2,153

Как видно из таблицы 3.2.1 максимальное значение стандартизованного соотношения заболеваемости статистически значимого наблюдалось в 1987 и составили 2,114 (1,296ч3,449), в 1991 - 2,244 (1,598ч3,152), в 2001 - 2,115 (1,705ч2,623) годах. Следует отметить, что статистически значимый показатель >1 отмечался почти во всех годах наблюдения за исключением 1986 года, когда он составил 1,368 (0,773ч2,420), 1988 года - 1,320 (0,823ч2,116) и 1989 года - 1,4 (0,890ч2,201).

Таким образом, по данным нашего исследования от 2 до 70% РЩЖ в отдельные годы наблюдений с высокой долей вероятности можно отнести к радиационно-индуцированным.

Особый интерес представляло изучение демографических и клинико-морфологических показатели РЩЖ за период 1991 - 2009 гг. (таблица 3.2.2).

Таблица 3.2.2 - Демографические и клинико-морфологические показатели РЩЖ за 1991 - 2009 гг.

Показатель	Группа наблюдения	Значимость (р)
	Гомельская область (n=3341)	Республика Беларусь (n=12717)
Возраст (года)	40,78±18,39	46,25±16,46	<0,001
T	1	1649 (49,35%)	6696 (52,45%)	<0,001
	2	931 (27,83%)	3514 (27,86)	0,789
	3	148 (4,44%)	872 (6,83%)	<0,001
	4	601 (17,99%)	1607 (12,64%)	<0,001
	н/у	12 (0,39%)	28 (0,22%)	0,2151
N	0	1805 (54,02%)	7817 (61,47%)	<0,001
	1	1378 (41,25%)	4492 (35,32%)	<0,001
	н/у	158 (4,73%)	408 (3,21%)	<0,001
M	0	3238 (95,01%)	1208 (94,99%)	<0,001
	1	473 (4,15%)	270 (2,12%)	<0,001
	н/у	29 (0,84%)	96 (0,75%)	0,5261
Стадия	n	3740	13333
	1	2401 (64,20%)	8413 (63,09%)	0,2186
	2	412 (11,92%)	1797 (13,48%)	<0,001
	3	288 (7,73%)	1435 (10,77%)	<0,001
	4	304 (8,13%)	1331 (9,98%)	<0,001
	н/у	300 (8,02%)	357 (2,68%)	<0,001

Как видно из таблицы 3.2.2 средний возраст реализации РЩЖ по Гомельской области и Республики Беларусь составил 40,78±18,39 лет и 46,25±16,46 лет соответственно, при этом различия были статистически значимыми (p<0,001).

Используя классификацию TNM, число случаев T1 в Гомельской области составило 1649 (49,35%) по Республике Беларусь - 6696 (52,45%) (p<0,001), число случаев T2 в Гомельской области - 931 (27,83%) в Республике Беларусь - 3514 (27,86) (p=0,789), число случаев T3 по Гомельской области - 148 (4,44%) по Республике Беларусь - 872 (6,83%) (p<0,001), число случаев T4 в Гомельской области - 601 (17,99%) по Республике Беларусь - 1607 (12,64%) (p<0,001), число неустановленных форм в Гомельской области составило 12 (0,39%) по Республике Беларусь - 28 (0,22%) (p=0,2151).

По классификации TNM, число случаев N0 в Гомельской области составило 1805 (54,02%) по Республике Беларусь составило 7817 (61,47%) (p<0,001), число случаев N1 в Гомельской области - 1378 (41,25%) в Республике Беларусь - 4492 (35,32%) (p<0,001), число неустановленных форм по Гомельской области составило 158 (4,73%) в Республике Беларусь - 408 (3,21%) (p<0,001).

По классификации TNM, число случаев M0 в Гомельской области составило 3238 (95,01%) по Республике Беларусь - 1208 (94,99%) (p<0,001), число случаев M1 по Гомельской области - 473 (4,15%) по Республике Беларусь - 270 (2,12%) (p<0,001), число неустановленных форм по Гомельской области составило 29 (0,84%) по Республике Беларусь - 96 (0,75%) (p=0,5261).

По стадиям РЩЖ, число случаев стадии I по Гомельской области составило 2401 (64,20%) по Республики Беларусь - 8413 (63,09%) (p=0,2186), число случаев стадии II в Гомельской области - 412 (11,92%) в Республике Беларусь - 1797 (13,48%) (p<0,001), число случаев стадии III в Гомельской области - 288 (7,73%) по Республике Беларусь - 1435 (10,77%) (p<0,001), число случаев стадии IV в Гомельской области составило 304 (8,13%) в Республике Беларусь - 1331 (9,98%) (p<0,001), количество случаев неустановленных форм в Гомельской области составило 300 (8,02%) по Республике Беларусь - 357 (2,68%) (p<0,001).

Гистологические варианты рака щитовидной железы представлены в таблице 3.2.3.

Таблица 3.2.3 - Гистологические варианты РЩЖ за период 1991 - 2009 гг.

Гистологические варианты	Регион проживания	Значимость (p)
	Гомельская область (n=2737)	Республика Беларусь (n=10538)
Папиллярный РЩЖ	2590 (94,63%)	9756 (92,58%)	<0,001
Фолликулярный РЩЖ	76 (2,78%)	391 (3,71%)	<0,001
Медуллярный РЩЖ	55 (2,01%)	249 (2,36%)	0,2510
Анапластический РЩЖ	10 (0,36%)	69 (0,66%)	0,0218
Другие формы	6 (0,22%)	73 (0,69%)	<0,001

Как видно из таблицы 3.2.3 наиболее встречаемая гистологическая форма РЩЖ на территории Гомельской области и Республики Беларусь это папиллярный рак щитовидной железы 2590 (94,63%) и 9756 (92,58%) соответственно (p<0,001). Другие формы РЩЖ на территории Гомельской области и Республики Беларусь встречались значительно реже: фолликулярный рак 76 (2,78%) и 391 (3,71%) соответственно (p<0,001), медуллярный рак 55 (2,01%) и 249 (2,36%) соответственно (p=0,2510), анапластический рак 10 (0,36%) и 69 (0,66%) соответственно (p=0,0218), на долю других форм приходилось 6 (0,22%) и 73 (0,69%) соответственно (p<0,001).

Заключение

1. Показатели заболеваемости раком щитовидной железы на территории Гомельской области и Республики Беларусь характеризовались монотонным ростом за период 1986 - 2008 гг. Начиная с 1991 года интенсивный показатель заболеваемости в Гомельской области значительно превышал аналогичный в Республике Беларусь.

2. Стандартизованное соотношение заболеваемости раком щитовидной железы в пострадавшей от последствий аварии на Чернобыльской атомной электростанции Гомельской области значимо превышает единицу во все годы наблюдения за исключением 1986, 1988, 1989 гг. С высокой долей вероятности от 2 до 70% случаев рака щитовидной железы можно отнести к радиационно-индуцированным.

3. Возраст реализации рака щитовидной железы в Гомельской области значительно ниже по сравнению с Республикой Беларусь (40,78±18,39 и 46,25±16,46 p<0,001 соответственно).

4. Наиболее встречаемая гистологическая форма рака щитовидной железы на территории Гомельской области и Республики Беларусь является папиллярный рак. При этом в Гомельской области этот гистологический вариант определялся значительно чаще в сравнении с Республикой Беларусь (94,63% и 92,58% p<0,001 соответственно).

Список библиографических источников

1. Дедов И. И., Трошина Е.А., Юшков П.В., Александрова Г.Ф., Бухман А. И., Игнатов В.Я. Диагностика заболеваний щитовидной железы: Атлас. - М.: Издательский дом Видар-М, 2001.

2. Балаболкин М.И. Эндокринология. М.: Медицина, 1989. - 234 с.

3. Патологоанатомическая и цитологическая диагностика опухолевидных и опухолевых заболеваний щитовидной железы: Пособие / Э.А.Надыров, С.Л. Ачинович, О.А.Голубев. - Гомель: ГоГМИ, 2002.

4. Валдина Е. А. Заболевания щитовидной железы. - СПб.: Петербург, 2006.

5. Лушников, Е.Ф. Микрокарцинома щитовидной железы / Е.Ф. Лушников, Б.М. Втюрин, А.Ф. Цыб. - М. : Медицина, 2003. - 264 с.

6. Закономерности индуцирования и реализации генетической нестабильности при сочетанном воздействии ионизирующего излучения и экологических факторов нерадиационной природы. // Проект В-831. Генетическая нестабильность при сочетанном воздействии экологических факторов. 2002.

7. Радиационная медицина. Руководство для врачей-исследователей, организаторов здравоохранения и специалистов по радиационной безопасности. Под общей редакцией члена Российской академии наук Л. А. Ильина.: Изд. АТ, 2004, том 1.

8. Хмельницкий, О.К. Дифференциальная диагностика заболеваний щитовидной железы при морфологическом исследовании / О.К. Хмельницкий, В.М. Котович. - СПб. : СПбМАПО, 1997. - 134 с.

9. Бомаш, М.Ю. Морфологическая диагностика заболеваний щитовидной железы / М.Ю. Бомаш. - М. : Медицина, 1981.

10. Киселев, П.Г. Клинико-морфологическая характеристика медуллярного рака щитовидной железы : дисс. канд. мед. наук: 14.00.15 / П.Г. Киселев.- Минск, 2005. - 145 л.

Размещено на Allbest.ru