Правосторонний острый гнойный гемириносинусит

Размещено на http://www.allbest.ru/

Правосторонний острый гнойный гемириносинусит



1. Жалобы

1.Жалобы на момент поступления: головную боль справа в лобно-височной области, боли при пальпации гайморовых и лобных пазух, локализующихся преимущественно справа, боль в глазах, недомогание, заложенность носа, слизисто-гнойное отделяемое из правого носового хода.

2.Жалобы на момент курации: активных жалоб не предъявляет.

2. Расспрос по системам

Общее состояние

Общее состояние - удовлетворительное.

Дыхательная система.

Кашель, мокрота, кровохарканье, одышка отсутствуют. Дыхание, на момент курации, через нос свободное, при поступлении - заложенность носа, носовых кровотечений не наблюдалось. Голос звучный, без охриплости.

Нервная система

Настроение без сильных перепадов. Концентрация внимания в норме. Память сохранна. Головные боли, головокружения не беспокоят, беспокоили на момент поступления. Шум в ушах, «мушки» в глазах не отмечает. Нарушение походки, координации движений, судороги, нарушение чувствительности отрицает.

Сердечно - сосудистая система

При поступлении было 150/93 мм.рт.ст. Боли в области сердца и за грудиной не беспокоят. Отеки конечностей отрицает. Боли в икроножных мышцах при ходьбе не отмечает.

Пищеварительная система

Аппетит хороший. Жажду, изменений вкусовой чувствительности, отрыжку, рвоту, запах изо рта, метеоризм, запоры, поносы не отмечает. Глотание и прохождение пищи по пищеводу свободное, безболезненное. Слюноотделение в норме. Распирания и тяжести в подложечной области не беспокоят. Стул регулярный. Цвет и запах кала в норме. Жалобы на кровотечение из прямой кишки не предъявляет. Жжение, зуд, боли в области заднего прохода отрицает.

Мочевыделительная система

На боли в поясничной области и по ходу мочеточников не жалуется. Мочеиспускание свободное, безболезненное, без резей и жжения (4-5 раз в дневное время). Наличия крови, изменение цвета, осадка в моче, самопроизвольного мочеиспускания не отмечает. Моча соломенно-желтого цвета.

Опорно-двигательная система

Боли, хруста, деформаций, покраснение кожи, повышение местной температуры в области суставов не отмечает. Мышечную боль, судороги отрицает.

Эндокринная система

Нарушение роста не наблюдается. Телосложение в норме. Вес в норме. Сухости кожи, потливости, появление растяжений на теле и изменений цвета кожи не наблюдает.

Органы чувств

Изменение слуха, обоняния, осязания, вкуса, остроты зрения отрицает.

3. Анамнез заболевания

Пациент считает себя больным с 15.12.17, когда почувствовал недомогание, появились слизистые выделения из носа, головокружение, головную боль, высокое артериальное давление (АД 150/93 мм.рт.ст.). Вызвал скорую медицинскую помощь, на госпитализацию не направили.

15.12.17г. пациент поступил в Оториноларингологическое отделение ВКБ№1 по обращению самостоятельно. Была проведена пункция гайморовой пазухи справа. В настоящее время пациент находится в стационаре, где ему проводится антибиотикотерапия, антигистаминные препараты, анальгетики.

4. Анамнез жизни

14.08.98 г., второй ребенок в семье. Дошкольное развитие без особенностей. Окончил 11 классов. После окончания школы поступил в ФГБОУ ВО ТГМУ по специальности стоматологическая ортопедия. Материально-бытовые условия удовлетворительные. Питается регулярно. Умеренные физические нагрузки. Не женат. Проживает с родителями, младший ребенок в семье. Из вредных привычек отмечает употребление алкоголя по праздникам.

Перенесенные заболевания

Ветрянка, ОРВИ раз в год (недавно пренес). Туберкулез, онкологические, венерические заболевания и вирусные гепатиты в анамнезе отрицает. В контакте с инфекционными больными, со слов пациента, он не был. Последнее флюорографическое обследование пациенту было проведено в течении текущего года.

Аллергологический анамнез

Аллергическая реакция на белок. Аллергическую реакцию на лекарственные препараты отрицает.

Гематранфузионный анамнез

Кровь и кровозаменяющие растворы не переливались.

5. Данные объективного обследования

Объективное исследование

Общее состояние - удовлетворительное.

Положение - активное.

Выражение лица - осмысленное.

Поведение - обычное.

Отношение к болезни - адекватное.

Сознание - ясное.

Питание - нормальное.

Телосложение - правильное.

Конституция - астеническая.

Кожные покровы сухие, естественного цвета

.Слизистые розовые влажные.

Периферические лимфатические узлы не увеличены, при пальпации безболезненны.

Мышцы развиты хорошо, тонус нормальный, при пальпации безболезненны.

Сердечно - сосудистая система

Пульсаций и выбуханий шейных вен не наблюдается, "сердечный горб" отсутствует. Прекардиальная область при пальпации безболезненна. Верхушечный толчок находится в V межреберье слева по среднеключичной линии, неразлитой, резистентный, невысокий, площадью 2 квадратных см.

Границы абсолютной тупости:

- правая: в IV межpебеpье по правому краю грудины

- левая: в V межpебеpье по левой среднеключичной линии

- верхняя: на 3 ребре по левой окологрудинной линии.

Тоны сердца ясные, ритмичные, побочных шумов нет. Пульс 80 в минуту, ритмичный, синхронный, нормального наполнения и напряжения, стенка артерии эластична.

АД- 110/70 мм рт ст.

Органы дыхания

Нос прямой, дыхание через нос не затруднено, отделяемое отсутствует. Гортань - деформаций нет, характер голоса нормальный. Грудная клетка цилиндрической формы. В акте дыхания обе половины грудной клетки участвуют равномерно и одинаково. Тип дыхания грудной. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует. ЧДД - 20 в мин. грудная клетка при пальпации безболезненна, эластична. Голосовое дрожание одинаково с обеих сторон. Пpи сравнительной перкуссии слышен ясный легочный звук во всех участках грудной клетки. Верхние и нижние границы легких при топографической перкуссии не изменены. Дыхание везикулярное, хрипов нет.

Органы пищеварения

Аппетит не снижен. Полость рта розовой окраски, без повреждений, блестящая. Язык розовый, влажный. Зубы сохранены. Десны, мягкое и твердое небо розового цвета, влажные, без налетов, трещин, язв. Живот округлой формы, не увеличен, участвует в акте дыхания. Перистальтики желудка и кишечника не видно, венозные коллатерали на передней брюшной стенке отсутствуют. При поверхностной пальпации живот безболезненный, мягкий, напряжения мышц передней брюшной стенки не отмечается; опухолей, грыж, расхождений прямых мышц живота нет. При глубокой пальпации органы брюшной полости безболезненны, мягкой консистенции, не увеличены. Печень по краю реберной дуги. Границы печени пальпаторно не изменены. Селезенка не пальпируется. При аускультации выслушивается перистальтика кишечника и желудка. Шум трения брюшины и сосудистые шумы отсутствуют.

Органы мочевыделения

Припухлостей, красноты в области проекции почек нет. Мочеиспускание свободное, безболезненное, 6-7 раз в сутки, цвет мочи соломенно-желтый, без патологических примесей. Почки пальпаторно не определяются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

6. Исследование ЛОР органов

Правое ухо

Ушная раковина правильной формы, эластичная, кожа не изменена. Сосцевидный отросток безболезненный при перкуссии и пальпации. Рубцы в заушной области не обнаружены. Слуховой проход свободен, содержит умеренное количество серы. Кожа бледно-розового цвета. Барабанная перепонка перламутрово-серая.

Левое ухо

Ушная раковина правильной формы, эластичная, кожа не изменена. Сосцевидный отросток безболезненный при перкуссии и пальпации. Рубцы в заушной области не обнаружены. Слуховой проход свободен, содержит умеренное количество серы. Кожа бледно-розового цвета. Барабанная перепонка перламутрово-серая.

Нос и околоносовые пазухи

Форма наружного носа правильная, деформация костей и хрящей стенок визуально и пальпаторно не выявлено. Пальпация передней стенки лобной пазух справа и слева на момент курации безболезненна, у места выхода первой и второй ветвей тройничного нерва безболезненна. Обоняние не нарушено. Подчелюстные и глубокие шейные лимфатические узлы не пальпируются.

Передняя риноскопия: Кожа преддверия носа розовая. Слизистая носа справа и слева негиперимирована, влажная,. Перегородка носа по средней линии. Носовая раковина справа и слева не увеличена. Носовой ход свободный. Дыхание незатруднено.

Задняя риноскопия : Слизистая оболочка носоглотки розовая, влажная, блестящая. Трубные миндалины не увеличены, розовые, влажные, блестящие. Задний отдел носовых раковин не увеличен. Сошник по средней линии.

Полость рта

Форма губ правильная. Слизистая губ и твердого неба розовая, гладкая, влажная, чистая. Зубы сохранены. Язык обычных размеров, влажный, розовый, сосочки не выражены.

Зубная формула:8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8 8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8

Глотка

Зев симметричный, задняя стенка: розовая, влажная. Пальцевое исследование носоглотки не проводилось.

Фарингоскопия. Слизистая мягкого неба, небных дужек разовая, влажная, чистая. Миндалины не выходят за пределы небных дужек. Регионарные лимфоузлы не пальпируются.

Гортань

Область шеи без видимых изменений. Кожа шеи телесного цвета, обычной влажности. Лимфоузлы не пальпируются, безболезненные..

Непрямая ларингоскопия: видны надгортанник в виде развернутого лепестка, два бугорка черпаловидных хрящей. Слизистая розовая, гладкая, чистая. Слизистая голосовых связок белого цвета, гладкая, чистая. Голосовая щель треугольной формы. Голосовые складки и черпаловидные хрящи подвижны. Слизистая оболочка гортаноглотки (валлекул, грушевидных синусов) гладкая, розового цвета. Дыхание свободное . Голос без изменений.

Предварительный диагноз: правосторонний острый гнойный гемисинусит.

7. План обследования и лечения

1.Общий анализ крови

2.Общий анализ мочи

3.Биохимический анализ крови

4.Рентгенография лобных и околоносовых пазух в прямой и боковой проекции

5.Компьютерная томография лобных и гайморовых пазух

6.Кровь на RW

7.Рентгенография околоносовых и гайморовых пазух в прямой и боковой проекции

8.Посев носа и зева

9. чувствительностьь к антибиотикам

8.Данные лабораторной и инструментальной диагностики

Рентгенография околоносовых и гайморовых пазух в прямой и боковой проекции:

выявлено утолщение задней и боковых стенок околоносовых пазух справа, уровень жидкости в обeих пазухах( гайморова и лобная пазухи справа).

9.Клинический диагноз: правосторонний острый гнойный гемириносинусит

Обоснование диагноза

Диагноз поставлен на основании:

Жалобы на момент поступления: головные боли справа в области лобных и гайморовых пазух, недомогание, заложенность носа со слизисто-гнойным отделяемым.

на основании объективного исследования больного: при перкуссии лобной и гайморовой пазух отмечал болезненность справа, острый - т.к. процесс возник впервые, внезапно, развился в течение нескольких дней.

Гнойный - на основании объективных данных: на скопление слизисто-гнойного секрета в области общего носового хода.

При перкуссии пазух отмечал болезненность справа, что указывает на локализацию процесса.

Риносинусит: пренесенное ОРВИ (риновирусы), на фоне которого развился гемисинусит.

На основании дополнительных методов исследования:

Рентгенография околоносовых пазух в прямой и боковой проекции

Выявлено утолщение задней и боковых стенок околоносовых пазух справа, уровень жидкости в обеих пазухах (гайморова и лобная пазухи справа).

10. Дифференциальный диагноз

Экссудативный - наличие экссудата

Локализация - боли при пальпации выражены справа

Гемириносинусит - т.к. воспаление лобной и гайморовой пазух с одноименной правой стороны

11.Этиология и патогенез заболевания

Появление очага воспаления в пазухах носа, влечет за собой отечность слизистой, нарушение проходимости каналов носа и скопление патологического секрета.

В процессе развития заболевания в застоявшемся в полостях секрете появляется инфекция, в результате чего появляется гнойный экссудат.

Пусковой момент в данном случае - ОРВИ (риновирусы).

12. Лечение

Режим палатный, стол №15

Местное лечение: Капли в нос: Нафтизин (Naphtizin), Галазолин (Galazolin) 5 раз в день. По 1 капле в правую носовую раковину. ·

Общая противовоспалительная терапия: антибиотики широкого спектра действия: доксициклина гидрохлорид (Doxycycline hydrochloride 100mg)таблетки 0,1 * 2 раза в сутки. Курс лечения 7 дней.

Амоксиклав (Amoksiklav 1000)по 1 таблетке 3 раза в день.

Антигистаминные препараты: супрастин (Suprastin 0,025) *2 раза в день. Анальгетики: цитрамон (Cytramon P) по 1 таблетке при головной боли Физиотерапевтическое лечение: УВЧ на область лобных и гайморовых пазух 8 процедур.

Пункция гайморовой пазухи справа

13. Прогноз

Для течения заболевания: благоприятный.

Для жизни: благоприятный.

Для восстановления трудоспособности: благоприятный.



Список использованной литературы

пазуха гайморовой рентгенография

1.В.Т. Пальчун, М.М. Магомедов, Л.А. Лучихин/ Оториноларингология: учебник/.-3-е изд., перераб. и доп.// М.:ГЭОТАР-Медиа,2013.

2.Гилифанов, Е.А., Иченко, В.Б./ Эндоскопические методы диагностики и лечение заболеваний носа и околоносовых пазух.// Владивосток: Медицина ДВ, 2010.

В.Т. ПальчунЮ М.М. Магомедов, Л.А. Лучихин/ Оториноларингология: учеб.для вузов- 2-е изд., испр. и доп.// ГЭОТАР-Медиа, 2008.

Размещено на Allbest.ru