Физическая реабилитация больных, оперированных по поводу митрального стеноза, обусловленного ревматическим поражением сердца

Поздний послеоперационный период наступает с 5--6-го дня и длится до выписки больного из стационара. Он характеризуется адаптацией к физическим нагрузкам. Основные осложнения этого периода -- правожелудочковая недостаточность и обострение ревматизма.

Митральная комиссуротомия сразу и резко меняет условия гемодинамики и значительно увеличивает нагрузку на ослабленный левый желудочек. При низких резервах миокарда он может не справиться с этим. В результате в первые часы или дни послеоперационного периода может развиться острая левожелудочковая недостаточность, требующая срочной, активной терапии. Главным образом это осложнение наблюдается у тех больных, у которых при «чистом» стенозе во время операции возникла травматическая митральная недостаточность.

У части больных с легочной гипертензией при выраженном «втором барьере», а также при нерадикальной коррекции порока операция не приводит к значительному уменьшению нагрузки на правый желудочек. В этих случаях (чаще всего при IV стадии порока) в послеоперационный период может нарастать правожелудочковая недостаточность, требующая настойчивой терапии сердечными гликозидами, диуретиками и препаратами, улучшающими функцию миокарда.

Особое значение в послеоперационный период приобретает профилактика и лечение различных легочных осложнений (пневмонии, ателектаз и др.), так как ухудшение условий газообмена приводит к крайне опасной в этих условиях гипоксии, ухудшающей функцию миокарда. Развивается тяжелая клиническая картина легочно-сердечной недостаточности. Большое значение в профилактике этих осложнений придается лечебной физкультуре, в частности дыхательным упражнениям с надуванием мячей, резиновых игрушек.

Одним из наиболее частых послеоперационных осложнений является мерцательная аритмия. Появление мерцательной аритмии в ранний послеоперационный период неблагоприятно сказывается на состоянии больного и способствует возникновению правожелудочковой недостаточности.

Лечение мерцательной аритмии проводится средствами, угнетающими возбудимость и проводимость миокарда (новокаинамид, хинидин, в-блокаторы). Особое внимание уделяется восстановлению электролитного баланса (коррекция гипокалиемии), кислотно-основного состояния. Широкое применение для восстановления синусового ритма получила электроимпульсная терапия. С помощью комплексного применения этих средств удается восстановить синусовый ритм у больных с возникшей после операции мерцательной аритмией.

Обострение ревматического процесса обычно возникает на 2--3-й неделе после операции. Частота послеоперационных обострений зависит не только от активности ревматизма перед операцией, но и от эффективности самого хирургического вмешательства. Лечение этих осложнений требует активной медикаментозной терапии с применением при необходимости не только антибактериальных, но и кортикостероидных препаратов.

1.4.3 Профилактика и лечение ревматизма после закрытой митральной комиссуротомии

Опыт изучения течения ревматизма после митральной комиссуротомии показывает, что проблема его лечения и профилактики должна занимать одно из важнейших мест в медицинской реабилитации оперированных больных. Чаще всего он протекает без ярких клинических проявлений.

Рецидивы ревматизма после митральной комиссуротомии могут свести на нет весь ее эффект в силу следующих причин: повторного поражения митрального клапана с развитием рестеноза; поражения других клапанов сердца; поражения миокарда с развитием ревмокардиосклероза.

Основные положения профилактики и лечения ревматизма следующие:

1. Диспансерное наблюдение за больными после митральной комиссуротомии должно быть постоянным, регулярным, с проведением всех мер противоревматической профилактики на основе учета индивидуальных особенностей течения ревматизма.

2. Особого внимания требуют больные в ближайшем послеоперационном периоде, когда велика опасность возникновения обострения ревматизма. В частности, нередко у больных может быть вяло текущий или латентный ревмокардит, осложняющий послеоперационное течение.

3. При наличии явных клинико-лабораторных признаков обострения ревматизма необходима госпитализация и интенсивное комплексное лечение.

Лечение ревматизма должно быть комплексным и достаточно длительным, включать соблюдение физического и диетического режима, фармакотерапию (антибиотики, противовоспалительные средства, антигистаминные препараты, хинолиновые производные и витамины).

В качестве этиотропной терапии назначают антибиотики, оказывающие бактерицидное действие на гемолитические стрептококки, в том числе группы А всех типов. Основное значение имеет пенициллин, который применяют в стационаре после проведения соответствующих проб на чувствительность по 150 000--200 000 ЕД внутримышечно каждые 3 ч. После 10 дней пенициллинотерапии переходят на бициллин-3 (600 000 ЕД 2 раза в неделю).

При непереносимости пенициллина можно рекомендовать в течение того же времени полусинтетические препараты пенициллина -- метициллин (по 1г внутримышечно каждые 6 ч), ампициллин (по 0,25--0,5 г внутримышечно каждые 4--6 ч), эритромицин (по 0,25 г 4 раза в день внутрь). В дальнейшем переходят на введение бициллина.

Следует иметь в виду, что антибактериальная терапия не излечивает от ревматизма, а лишь препятствует воздействию на организм стрептококковой инфекции (эндо- и экзогенной), т. е. создает фон для более эффективного применения противовоспалительной терапии.

На стационарном этапе лечения заболевания в острой фазе процесса на фоне медикаментозных средств методы физической терапии применяют в качестве дополнительного воздействия на аллергический и воспалительный процесс, нарушенную иммунологическую реактивность для быстрейшей ликвидации процесса. С этой целью предложено применять индуктотермию на область проекции надпочечников -- поясничную область (Thx - LIV) для стиму-лирующего воздействия на функцию надпочечников, с тем, чтобы оказать десенсибилизирующее и противовоспалительное действие, для более быстрой регрессии признаков полиартралгии. Воздействие индуктотермией проводятся индуктором-диском при силе анодного тока 160--180 мА (аппарат ДКВ-2) по 10--15 мин, ежедневно, на курс 10--12 процедур. Индуктотермия не показана больным с застойной сердечной недостаточностью, с прогностически неблагоприятными нарушениями сердечного ритма.

Для оказания противовоспалительного и болеутоляющего действия при болях в суставах проводят лечение следующими методами:

-электрофорез 4% раствора салицилата натрия или 2% раствор новокаина на область воспаленных суставов;

-воз-действие диадинамическим током;

-УФ-облучения пораженных суставов.

Противопоказанием для УФ-облучений является тяжелая недостаточность кровообращения (выше II стадии), поражение почек, серозиты, васкулиты, гипертиреоз.

На поликлиническом этапе лечения задачи физических методов лечения определяются фазой процесса, характером течения заболевания и выраженностью функциональных нарушений сердечнососудистой системы.

В подострой фазе заболевания (от 1 до 4 мес. после атаки) с малой активностью процесса применяют физические методы лечения, действие которых направлено на ускорение ликвидации активности процесса, болевых и воспалительных явлений в суставах и мышцах. С этой целью применяют воздействия индуктотермией на зону проекции надпочечников по той же методике, что и в острой фазе заболевания. Для уменьшения болей и воспаления в суставах применяют:

-электрофорез салицилового натрия;

-воздействия ультразвуком на область суставов;

-ДМВ на область суставов;

-массаж суставов с захватом мягких тканей прилегающих областей.

Процедуры ДМВ проводятся с двух полей (одно на поясничную область на уровне Thx - LIV, второе -- на эпигастральную область) прямоугольным излучателем при выходной мощности 40 Вт, по 7--10 мин, ежедневно, на курс 12--15 процедур.

Кроме того, на данном этапе физические методы лечения применяют для устранения нарушений сердечной деятельности, нервной системы. При кардиалгиях, обусловленных невротическим синдромом, нарушениях сна, повышенной возбудимости и вегетативных нарушениях назначают электросон по «седативной» методике. При резкой астенизации, гипотонии проводят гальванизацию «воротниковой» зоны (гальванические воротники по А. Е. Щербаку) или электрофорез брома и кофеина по общей или «воротниковой» методике.

Могут применяться лекарственный электрофорез, электросон и массаж. Противопоказаниями являются недостаточность кровообращения выше II стадии, прогностически неблагоприятные нарушения сердечного ритма.

Учитывая тесную связь иммунологических и воспалительных процессов с функцией коры надпочечников, оправдано воздействие на нее энергией высокочастотного электромагнитного поля (индуктотермия, ДМВ), вызывающего усиление гормональной активности надпочечников.

Индуктотермия и ДМВ могут применяться на поликлиническом этапе и с целью профилактики обострений ревматизма у больных с неактивным ревматизмом.

С помощью ванн также можно оказать влияние на процессы иммуногенеза и более активно, чем электротерапией, улучшить функциональное состояние системы кровообращения, кардиодинамику, повысить резервы миокарда, улучшить состояние центральной и вегетативной нервной системы.

Раздел II. Физическая реабилитация больных после митральной комиссуротомии

2.1 ЛФК при митральном стенозе

Лечебная физкультура, в основе которой лежит процесс дозированной тренировки физиологических механизмов, регулирующих деятельность аппарата кровообращения, имеет целью функциональное укрепление миокарда и развитие всех резервных факторов кровообращения, а также приспособление их к новым условиям кровообращения (порок) в результате патологического процесса.

Влияние процедуры ЛФК чаще всего сказывается улучшением ритма сердечных сокращений, урежением пульса, углублением дыхания, увеличением пульсовой амплитуды, небольшим повышением венозного давления и ускорением скорости кровотока.

У больных с приобретенными пороками сердца регулярное применение лечебной физической культуры способствует укреплению миокарда, замедлению и регуляции ритма сердечных сокращений и дыхания, повышению диуреза, уменьшению отеков и застойных явлений, улучшению периферического кровообращения и лимфотока. Помимо укрепления сердечной мышцы, применение ЛФК преследует цели улучшения функционирования вспомогательных факторов кровообращения, процессов тканевого обмена, внешнего дыхания и снижения или устранения застойных явлений.

При митральном стенозе ЛФК применяется как в предоперационном, так и в послеоперационном периоде.

2.1.1 ЛФК на этапе предоперационной подготовки

Большинство больных, которым производится хирургическое вмешательство по поводу порока сердца, к моменту операции длительное время находятся в состоянии гиподинамии, поэтому для них особенно важна активная физическая реабилитация в послеоперационный период.

Сроки назначения лечебной гимнастики больным с приобретенными пороками сердца в предоперационном периоде разные и зависят от стадии развития заболевания, выразительности недостаточности кровообращения, активности ревматического процесса и физического состояния.

Лечебная гимнастика в предоперационном периоде направлена на:

-- повышение компенсаторных возможностей организма;

-- расширение функциональной способности легких (усиление дыхательной мускулатуры, выработка кашлевого рефлекса, тренировка вспомогательной дыхательной мускулатуры с целью профилактики легочных осложнений);

-- тренировка координации дыхания с движением;

-- стимулирование нервной системы, улучшение психического состояния;

-- обучение больных методике лечебной гимнастики, применяемой в раннем послеоперационном периоде.

Эти задачи осуществляются независимо от распределения больных на группы для занятий лечебной гимнастикой с помощью следующих методических приемов:

а) овладение полного дыхания путем применения статических и динамических дыхательных упражнений, асимметрического дыхания, обучение откашливанию;

б) тренировка мелких мышечных групп в соединении с дыханием на фоне общеразвивающих упражнений;

в) выработка мышечно-суставного чувства, обучение активной коррекции мышц туловища для укрепления мышечного корсета;

г) применение упражнений, которые повышают подвижность в суставах;

д) обучение больных упражнениям на мышечное расслабление.

Абсолютные противопоказания к назначению лечебной гимнастики в предоперационном периоде: общее трудное состояние, резкая одышка, ортопноэ, тахикардия свыше 100--120 в минуту, тахисистолическая форма мерцательной аритмии, недостаточность кровообращения ІІБ - ІІІ стадии, активный ревматический процесс, выпот в плевральную и брюшную полости.

При занятиях лечебной гимнастикой с кардиохирургическими больными большое значение придается дыхательным упражнениям, которые подразделяют на статические, динамические и специальные.

По локализации дыхательные упражнения делятся на грудные, диафрагмальные и смешанные.

Грудное дыхание - это дыхание преимущественно верхних и средних отделов грудной клетки, при котором изменяется внутригрудное давление, что ведет к улучшению общего и местного кровообращения. Для контроля за дыханием больной кладет руку на грудь и через нос делает глубокий медленный вдох на 3-4 счета, при этом грудная клетка приподнимается вверх, растягивая межреберные мышцы. Выдох производится через рот, при этом губы сложены трубочкой. Выдох может быть медленным, спокойным, продолжительным или коротким, отрыывистым, резким. Важно при обучении грудному дыханию обращать внимание на его постоянное углубление и формирование правильного ритма дыхания с преобладанием акта выдоха над вдохом, так как за полноценным выдохом будет следовать и полноценный вдох. Исходные положения - лежа, сидя, стоя.

Диафрагмальное дыхание улучшает вентиляцию нижних отделов легких, уменьшает одышку, способствует отхождению воздуха и жидкости из плевральной полости через дренаж, облегчает работу левого желудочка сердца и усиливает венозный возврат (приток крови к правому желудочку сердца). Глубокое диафрагмальное дыхание оказывает положительное влияние на органы брюшной полости, функцию печени и желчного пузыря (уменьшается застой желчи), стимулирует секреторную и моторную функции желудка и кишечника, уменьшает застойные явления в органах малого таза.

Обучение диафрагмальному дыханию начинается еще в дооперационном периоде. Рука больного или методиста находится на области живота больного; во время медленного вдоха диафрагма сокркщается и оттесняет брюшные органы вниз, передняя брюшная стенка выпячивается вперед и противодействует движению руки. При выдохе рука давит на живот, диафрагма из уплощенного положения переходит в куполообразное за счет сближения точек прикрепления диафрагмы на ребрах, эластичности ткани и сокращения мышц.

Для ограничения движения грудной клетки другая рука больного лежит на груди, чтобы противодействовать ее движениям. Наиболее выгодны для диафрагмального дыхания исходные положения: лежа на спине, сидя прямо или стоя.

При статических дыхательных упражнениях дыхание осуществляется за счет собственно дыхательных мышц (межреберных и диафрагмы) без вспомогательных движений (конечностями и туловищем).

Динамические дыхательные упражнения осуществляются одновременно с движениями конечностей и туловища. Здесь необходима согласованность амплитуды и темпа движений с ритмом и глубиной дыхания.

Специальные дыхательные упражнения - стимуляция дыхательных мышц, локализованное (произвольно управляемое) дыхание, звуковая гимнастика, дыхание с сопротивлением.

Методика стимуляции грудных мышц позволяет сознательно фиксировать внимание больного на направлении дыхательных импульсов к различным отделам грудной клетки. Таким образом можно осуществлять дыхание верхнегрудного, нижнегрудного, средненегрудного, бокового и заднегрудного отделов легких, а также диафрагмальное дыхание.

Локализованное (локальное) дыхание - вентиляция отдельных долей легких - зависит от движения соответствующих ребер. Вентиляция верхних долей легких обусловлена движением 5 верхних ребер. Движения диафрагмы и нижних ребер способствуют вентиляции нижних долей легких.

Звуковая гимнастика заключается в выполнении дыхательных упражнений с произнесением звуков на выдохе, при этом рефлекторно уменьшается или снимается спазм гладкой мускулатуры бронхов, снижается острое вздутие легких, предупреждается развитие эмфиземы.

Больного обучают:

а) удлиненному выдоху с прооизнесением звуков« з-з-з», «ш-ш-ш», «с-с-с», «у-у-у», «р-р-р»;

б) произнесению различных сочетаний согласных и гласных на выдохе:

«б-р-р-р», «г-р-р-р», «б-р-р-у-х», «ж-у-х», «ж-о-х» и др.;

в) «очистительным упражнениям»:при спокойном непроизвольном вдохе через нос выдох производится протяжно при произнесении шепотом: «п-ф-ф».

При произнесении указанных звуков возникает своеобразная вибрация, которая уменьшант непроизвольный спазм дыхательной мускулатуры, затрудняющий дыхание.

Дыхание с сопротивлением применяется для укрепления дыхательных мышц. На вдохе создается дополнительное сопротивление (выдох через трубочку в воду, вдох через рот с последующим выдохом через нос, выдох со звуками, длительный счет, чтение стихов).

Тренировка откашливания. Для увеличения эффективности откашливания лучше всего сочетать его с предварительной тренировкой дыхания в виде 2-3 глубоких вдохов и выдохов, после чего начинать стимуляцию откашливания (надувание полиэтиленовых мячей, игрушек) с акцентом на удлиненный выдох.

Больным с митральными стенозами до операции лечебная гимнастика проводится малыми группами, а с тяжелобольными -- индивидуально. Продолжительность процедур 12-15 и 10-12 мин соответственно. Упражнения рекомендуются статического и динамического характера в виде напряжения мелких и средних групп мышц в соединении с паузами для отдыха.

Основной задачей комплексной предоперационной подготовки является формирование оптимально возможной компенсации сердечной недостаточности при соответствующем ограничении двигательной активности больных и устранении постоянного перенапряжения миокарда, характерного для данного порока сердца.

Степень стеноза и выраженность нарушений кровообращения определяют особенности задач, которые разрешаются, выбор средств лечебной физической культуры и особенности методики занятий физическими упражнениями перед операцией.

У больных со II степенью митрального стеноза, как правило, не целиком использованные резервы внутрисердечных компенсаторных возможностей. При соответствующем применении средств лечебной физической культуры и рационализации двигательного режима в соединении с медикаментозным лечением использования резервов может быть немного расширено. Назначается палатный режим, гигиеническая и лечебная гимнастика, дозированная ходьба в пределах отделения. Занятия проводятся в кабинете лечебной физической культуры.

В процессе занятий разрешаются задачи общетонизирующего влияния, мобилизации резервов кардиореспираторной системы, борьбы с проявлениями невроза, беспокойства и формирование уверенности в благоприятном исходе операции. Из специальных задач обеспечивается: совершенствование сознательного управления дыханием, в частности диафрагмального типа дыхания, формирование рефлекса углубленного дыхания при движениях в дистальных суставах конечностей, овладение приемами безболезненного откашливания и упражнениями раннего послеоперационного периода. Обучение откашливанию и упражнениям раннего послеоперационного периода осуществляется за 3-4 дня перед операцией (приложение А).

У больных с III и особенно с IV степенью митрального стеноза резко нарушена адаптация к нагрузкам, которые предъявляют сколько-нибудь повышенные требования в кровоснабжении работающих больших мышечных групп. Наличие у таких больных клапанного и 2-го сосудистого барьера с гипертензией малого круга кровообращения исключает возможность облегчения работы сердца за счет мобилизации экстракардиальных факторов кровообращения (мышечный, диафрагмальный насос) при физических упражнениях.

Для больных с III степенью митрального стеноза при наличии нерезко выраженных признаков декомпенсации со стороны сердечнососудистой системы рекомендуется щадящее - поддерживающий и при возможности щадящее - тонизирующий режимы.

При госпитализации им назначается расширенный постельный режим с разрешением выхода в туалет, приемом пищи в палате и лечебная гимнастика. Занятия проводятся лежа в постели 1-2 раза в день. Решаются задачи формирования и поддержки оптимального уровня компенсаций и предупреждение крайне нежелательного увеличения гиподинамического синдрома, а также психологической подготовки больных к операции при обучении произвольной регуляции дыхания, откашливанию, упражнениям послеоперационного периода.

Для уменьшения проявлений недостаточности кровообращения, с целью «разгрузки» сердечной мышцы и создания оптимальных условий ее отдыха, больной с III степенью стеноза в последние дни перед операцией предельно снижает двигательную активность, сохраняя занятие лечебной гимнастикой как основное средство борьбы с отрицательным влиянием гиподинамии. Занятия проводятся в исходном положении лежа. Количество повторений упражнения уменьшаются даже для средних групп мышц. Исключается стимуляция экстракардиальных факторов кровообращения, которые мобилизуют приток крови к правому сердцу (мышечно-диафрагмальному насосу). Для формирования рефлекторного соединения движений в дистальных суставах (лучезапястном, локтевом) с дыханием, больные учатся использованию диафрагмального дыхания обычной глубины. Осуществляется также обучение мягким кашлевым толчкам после неглубокого вдоха за счет втягивания живота с одновременным фиксированием при этом грудной клетки руками в месте будущего послеоперационного шва.

Проведение комплекса упражнений не должно вызвать значительного учащения пульса и одышки. Оптимально пульс повышается на 10-12 ударов в 1 мин. Обязательно возвращение частоты пульса к исходному в конце занятия (приложение Б).

Для больных с IV степенью стеноза двигательная активность еще больше ограничивается. В стационаре им назначается постельный режим без разрешения вставать. Этим больным при уменьшении симптомов декомпенсации в результате постельного режима, комплексного медикаментозного, кислородного, диетического лечения за 1-2 недели к операции назначаются занятие лечебной гимнастикой.

В связи с исчерпанием физиологических компенсаторных механизмов сердечнососудистой системы задачи этих занятий ограничиваются обучением больных упражнениям, применяемым в первые два-три дня после операции, произвольному выделению разных типов дыхания, раздуванию резиновых игрушек, приемам откашливания и психологической подготовке больных к операции. Во время занятий необходимый строгий контроль за реакцией больных. При усилении одышки и сердцебиений или увеличении дефицита пульса количество повторений упражнения уменьшается, темп выполнения замедляется, удлиняются паузы отдыха между упражнениями.

2.1.2 Методика ЛФК в послеоперационном периоде

I период подразделяется на IA ( 1-й день после операции) и ІБ (2- 4-й день после операции). Стимуляция дыхания, откашливание и оживление периферического кровотока начинается через 2-3 ч после пробуждения больного от наркоза. В период наблюдения больным предлагается каждый час выполнять движения в дистальных суставах рук и ног, в соединении с диафрагмальным дыханием и откашливанием со скандированным дыханием. Упражнения завершаются надуванием резиновых игрушек или камер. Количество надуваний сначала ограниченно 2-3, затем довольно быстро возрастает к 8-10 надуваниям подряд.

Применяют также «лечение положением». Оно решает следующие задачи: улучшает общее и местное кровообращение; предупреждает тугоподвижность; обеспечивает профилактику трофических процессов и пролежней; ликвидирует застойные явления в легких; ускоряет лимфооток, улучшает дренажную функцию легких; активизирует работу желудочно-кишечного тракта.

Телу больного придается правильное положение при минимальном мышечном напряжении, избегая напряженных, вынужденных поз.

Профилактика тугоподвижности обеспечивается систематической тренировкой движений в суставах, особенно в местах, близких к операционной ране. Применяются пассивные и активные динамические упражнения в допустимых исходных положениях.

«Лечение положением», кроме того, предусматривает пребывание больного в положении лежа на боку после полуповоротов или поворотов со спины, которые повторяют каждые 1-1,5 ч. с помощью методиста или медперсонала. Для улучшения дыхания с оперированной стороны подкладываем валик под здоровый бок, чтобы ограничить дыхание на здоровой стороне и усилить на оперированной. В таком положении больной делает дыхательные упражнения, откашливается.

В зависимости от стадии порока есть определенное отличие в нагрузке послеоперационных больных. При ІІ стадии митрального стеноза больных до конца первого дня «сажают» в постели на 1-2 мин по 2--3 раза в день. На 2-- 3-ий день увеличивается амплитуда движений, включаются динамические упражнения, которые проводятся каждые 2 часа. С 3-го дня разрешают заниматься сидя (приложение В).

ІІА период (5- 7-й день) - упражнения проводят сидя на стуле, по методике охватывают большое количество мышечных групп, включают вставание. Метод малогрупповой, продолжительность упражнений от 12-15 до 20 мин; начинают и заканчивают процедуру дыхательными упражнениями, применяют движения для рук, ног и туловища. Занятия проводят 2-3 раза на день.

ІІБ период (8-10 дней) - включают элементы тренировки хождения. Разрешено ходить 2-3 раза в день с помощью медперсонала на расстояние до 15-20 метров. Занятие ЛФК можно проводить в зале ЛФК (приложение Г).

III период (с 10- 12-го дня до выписки из стационара) - занятия до 25 мин 1 раз в день в зале ЛФК. На 2-ой неделе после операции в дополнение к лечебной гимнастике разрешается самостоятельное умывание, выход в туалет. С 18 - 20-го дня осваивается нагрузка предвыписного периода (ходьба по ступенькам). При решении задач позднего послеоперационного периода все средства лечебной физкультуры используются постепенно с нарастающей нагрузкой. Необходима суровая постепенность ее повышения. Постоянно осуществляется контроль за реакцией больных. При наименьших признаках невозможности кровообращения больным предоставляется отдых, расширение режима задерживается, а в занятиях лечебной гимнастикой возвращают к освоенным уже нагрузкам (приложение Д).

Больным с III стадией митрального стеноза разрешают садиться в постели на 3-й день, по 2-3 раза с помощью «вожжей»; с 6-- 7-го дня сидя на постели и с 10-- 11-го дня сидя на стуле, занятия проходят по методике IIА периода. Продолжительность процедуры 17 мин. С 11-- 12-го дня упражнения выполняют по методике IIБ (до 18 мин), а с 18-- 20-го дня по методике III периода (к 20-22 мин).

Больным с IV стадией митрального стеноза разрешают садиться в постели на короткий срок 1-2 раза в день не раньше 3-- 4-го дня. С 8-- 10-го дня им можно заниматься сидя на постели по методике ПА периода до 14 мин; с 20-- 22-го дня по методике III периода 18-20 мин. Перевод с одного периода занятий в другой допускается при удовлетворительной реакции больного на занятие предыдущего периода.

2.1.3 Исследование степени физической адаптации больных после закрытой митральной комиссуротомии на стационарном этапе

Определение степени физической адаптации играет решающую роль в функциональной оценке состояния сердечнососудистой системы у оперированных больных. В совокупности с клинико-инструментальными данными это определяет дальнейшую программу медицинской реабилитации больных, в которой важнейшее место отводится физической реабилитации.

Методика исследования. У больного измеряется артериальное давление в положении лежа, подсчитывается частота дыхания в минуту, записывается электрокардиограмма. Нагрузка дается на велоэргометре со скоростью вращения педалей 55--60 об/мин в положении больного сидя. Во время работы на велоэргометре ведётся непрерывное наблюдение за ЭКГ. Проба длится 5 мин. Сразу по окончании работы в положении лежа регистрируется ЭКГ, затем исследование повторяется на 2-й и 4-й минуте восстановительного периода и далее до возвращения частоты сердечных сокращений и показателей ЭКГ к исходным. Артериальное давление и частота дыханий измеряются на 2--3-й минуте восстановительного периода и далее по мере их динамики до возврата к исходным. Постоянно учитывается субъективная реакция пациента. Динамика артериального давления (максимального, минимального, пульсового) и изменения частоты пульса оценивается как нормотонический, гипертонический, дистонический и астенический типы реакции.

Мощность работы повышается при повторной нагрузке через 5 мин на 100 кг/мин при условии, если предыдущую нагрузку больной выполнял без существенного напряжения, при стабилизации основных параметров (частота сердечных сокращений, артериальное давление, ЭКГ) и отсутствии субъективных и объективных отрицательных симптомов. Исследование прекращается при появлении любого из следующих признаков:

- боли в области сердца, сердцебиение, удушье или выраженная одышка, усталость (отказ больного от проведения пробы);

- увеличение ЧСС до 200 ударов в минуту, экстрасистолия;

- нарушение проводимости;

- снижение максимального артериального давления или его повышение до 200 мм рт. ст., повышение минимального давления более 100 мм рт. ст.;

- отрицательные изменения на ЭКГ в одном или нескольких отведениях.

Тот уровень нагрузки, при котором появляется один или сразу несколько перечисленных признаков, считается для больного предельным.

Абсолютными противопоказаниями для проведения пробы у больных считались:

- Острая стадия ревматизма, обострение хронического тонзиллита, респираторные заболевания,

- Нарушение кровообращения II Б и III степени,

- Тахисистолическая форма мерцательной аритмии,

- Брадикардия с частотой менее 50 ударов в минуту,

- Единичные предсердные экстрасистолы.

Комплексная оценка степени физической адаптации.

Выделяют три типа ответной реакции на дозированную велоэргометрическую нагрузку: хорошая, удовлетворительная и неудовлетворительная реакции.

Хорошая реакция больного на нагрузку характеризуется признаками его оптимальной физиологической адаптации к заданной величине работы:

1. Отсутствие каких-либо неприятных ощущений: усталости, сердцебиения, перебоев, болей в области сердца, головокружения.

2. ЧСС не превышает 140 в минуту.

3. Отсутствуют признаки нарушения проводимости.

4. Отсутствуют признаки нарушения сердечного ритма.

5. Частота дыханий не превышает 30 в минуту.

6. Продолжительность времени восстановительного периода не превышает 10 мин.

2.1.4 Тренирующие реабилитационные программы ЛФК

На основании результатов всестороннего функционального обследования, включающего велоэргометрический нагрузочный тест с определением физической работоспособности, назначается определенная тренирующая реабилитационная программа. Тренирующие реабилитационные программы должны отвечать ряду требований. В частности, необходимо определить оптимальную интенсивность, характер, длительность, периодичность упражнений, обеспечить эффективный контроль за их безопасностью.

Для получения тренирующего эффекта и улучшения функционального состояния сердечнососудистой системы рекомендуют упражнения динамического характера.

Оптимальный уровень тренирующей нагрузки устанавливается в пределах 60--75 % максимальной аэробной способности. Этот уровень определяется с помощью субмаксимального нагрузочного теста. В клинической практике субмаксимальный уровень нагрузки может быть определен отношением ЧСС при физических упражнениях к максимальной ЧСС для лица данного возраста и пола.

Эмпирически установлено, что ЧСС должна достигать 130 в 1 мин., причём тренирующего эффекта можно достичь и при нагрузках, приводящих к ЧСС 110 в 1 мин.

При физической реабилитации больных сердечнососудистыми болезнями целесообразно чередовать кратковременные периоды упражнений порядка 1--1,5 мин с интервалами отдыха равной или большей продолжительности для восполнения кислородного долга. Следует учитывать, что тренирующий эффект физических упражнений определяется, их мощностью и продолжительностью. Чем выше интенсивность нагрузок, тем меньше времени требуется при занятиях для дости-жения тренирующего эффекта на сердечнососудистую систему.

Занятие начинают с вводного периода (разминка), во время которого сердечнососудистая система адаптируется к возрастающим требованиям. Затем следует стимулирующий (собственно тренирующий) этап и разрешающий период с постепенным уменьшением нагрузок. Интенсивность упражнений возрастает от занятия к занятию.

Оценка интенсивности нагрузки производится по величине энергетических затрат (кДж/мин, кКал/мин) на каждый этап упражнений. Эти данные сопоставляются с энергетическими возможностями больного.

Интенсивность нагрузок, частота и длительность занятий должны определяться индивидуально. Тренирующие занятия желательно проводить 5 раз в неделю (И. М. Амосов), но не реже 3 раз в неделю.

В каждом конкретном случае составляется индивидуальная длительная программа физической реабилитации, которая нуждается в периодических пересмотрах с учетом достигнутого эффекта. Эффективность первично оценивается не ранее 2--3 нед. после зачала занятий, затем каждые 2--3 мес.

Больной должен быть проинструктирован о симптомах передозировки нагрузок и периодически самостоятельно контролировать частоту пульса. Его необходимо также ознакомить с элементарными лечебными мероприятиями (прием лекарств и др.), которые он может провести при ухудшении состояния до прихода врача.

Возможность появления осложнений обусловлена тем, что для достижения тренирующего влияния на сердечнососудистую систему уровень нагрузки должен быть субмаксимальным в физиологическом и клиническом смысле. В этих условиях не исключена опасность передозировки нагрузок, поэтому особое значение приобретает медицинский контроль.

Для обеспечения безопасности тренирующих занятий необхо-димо тщательно обследовать больного и детально уточнить его функциональные возможности перед началом реабилитации. На основе этих данных и составляется строго индивидуальный план занятий на доступном энергетическом уровне. Первые тренировочные занятия необходимо проводить под постоянным врачебным контролем с использованием клинических методов (учет жалоб, частоты пульса, артериального давления и др.) и электрокардиографии.

Программы физических тренировок для больных сердечнососудистыми болезнями могут быть условно разделены на 3 группы:

1) дозированные нагрузки на велоэргометре;

2) дозированный бег и ходьба, включая упражнения на тредмилле;

3) комплексные программы, включающие гимнастические, спортивные упражнения, игры.

Преимущество тренировок на велоэргометре заключается в возможности строгого дозирования интенсивности нагрузок и обеспечения врачебного контроля, недостатками их являются монотонность упражнений и отсутствие эмоциональной окраски.

Методика тренировки больных, оперированных по поводу митрального стеноза, на велоэргометре основана на положении о наиболее рациональном применении в целях улучшения функции сердечнососудистой системы упражнений высокой интенсивности, чередующихся с периодами отдыха. Уровень нагрузок устанавливается индивидуально на основе результатов нагрузочного теста с учетом величины ФРС170 или порогового уровня нагрузки. Тренировки проводятся на уровне 60--70 % этих величин при отсутствии отрицательных клинических и ЭКГ-показателей. По мере адаптации к данному уровню нагрузки продолжительность каждого этапа увеличивается с 5 до 10 мин, а затем увеличивается и мощность нагрузки до величины, при которой ЧСС такая же, как и при первых занятиях на предыдущем уровне нагрузки. Занятия проводятся 4--5 раз в неделю. На каждом занятии 5--10-минутные циклы тренировок, чередующиеся с периодами отдыха, повторяются 3--4 раза.

Дозированный бег и быстрая ходьба составляют основу многих тренирующих программ, в том числе ходьба и бег в заданном темпе на тредмилле.

Считается, что интенсифицированные программы ходьбы являются ведущими в системе физической реабилитации больных после хирургического лечения болезней сердца. Они наиболее просты, легко выполнимы, физиологичны, безопасны и в то же время обеспечивают достаточный тренирующий эффект.

Однако непременным условием его достижения должна быть достаточная скорость движения. Поэтому во всех лечебных учреждениях, где применяются терренкуры, наряду с расстоянием должно указываться рекомендуемое время для его прохождения.

Среди тренирующих программ ходьбы могут быть рекомендованы несколько модифицированные программы К. Купера, так как они хорошо физиологически аргументированы, дают возможность самоконтроля и количественной оценки уровня тренированности.

В основе их лежит система постепенного возрастания количества мышечной работы и ее мощности, причем учету мощности придается первостепенное значение. В отличие от обычных терренкуров при этих занятиях учитывают не только пройденное расстояние, но и скорость движения, которой придается первостепенное значение. Занятия по дозированной интенсивной ходьбе должны проводиться на ровной местности, равномерно, без задержки (светофоры и др.).

Рациональнее использовать видоизмененные программы с использованием 3 вариантов в зависимости от функционального состояния больных. Программа № 1 (Приложение Е) является наиболее интенсивной и рассчитана на 16 недель. Программа № 2 (Приложение Ж) - менее интенсивна, рассчитана на 32 недель. Программа № 3 (Приложение З) - наименее интенсивна и также рассчитана на 32 недель. Кроме того, в табл. 2.1 приведены варианты дозированной ходьбы для поддержания физического состояния, достигнутого по завершении одной из 3 основных программ.

Табл. 2.1 Варианты дозированной ходьбы для поддержания физического состояния после завершения программы ходьбы

Расстояние	Время, мин:с	Частота (в неделю)	Очки (в неделю)	Время прохождения 100 м, с
2,5 км 2 раза в день	17:15 - 21:00	5	30	45 - 54
3 км	22:30 - 27:00	8	32	45 - 56
5 км	37:30 - 45:15	5	30	45 - 54
6,5 км	48:45 - 59:00	4	32	45 - 54
8 км	60:00 - 72:30	3	30	45 - 54
8 км	72:30 - 100:00	5	30	45 - 75

Для контроля соответствия скорости ходьбы заданию в последней графе каждой таблицы приведено время в секундах, за которое нужно пройти 100 метров. Зная ширину своего шага, каждый больной имеет возможность, учитывая количество шагов за указанное время, определить соответствие скорости ходьбы задаче занятия.

Перед началом занятий больной проходит тщательный инструктаж по методике ходьбы, оценке адекватности нагрузок. При самостоятельных занятиях без непосредственного медицинского контроля допускается максимальная частота пульса во время ходьбы для лиц моложе 50 лет--130 в 1 мин, старше 50 лет-- 120 в 1 мин.

Постепенность является залогом успешного выполнения тренирующих программ. Основное правило -- не опережать рекомендованную скорость ходьбы. Напротив, если стандартный темп возрастания нагрузок оказывается трудным, каждый этап может индивидуально продлеваться до достижения состояния, при котором следующий этап нагрузки станет посильным. Время, которое указано в программах для каждой недели, нужно достичь постепенно к концу недели.

Регулярность занятий является вторым непременным правилом, гарантирующим успех. Время тренировок существенного значения не имеет, но не менее чем через 2 ч после еды. Желательно проведение занятий в одно и то же время. Если в результате каких-либо причин тренировки прерываются, то при возобновлении занятий нужно начать с меньших очков и постепенно достичь исходного уровня.

Комплексные реабилитационные программы гимнастики с элементами спортивных упражнений позволяют значительно разнообразить занятия, строго дозировать их с учетом энергетических затрат. Они оказывают хорошее тренирующее действие на сердце и скелетную мускулатуру, придают тренировкам положительную эмоциональную окраску. Правда, определенные трудности возникают при необходимости ЭКГ-контроля.

Описанная система реабилитации способствует существенному улучшению физического состояния оперированных, положительной динамики основных объективных показателей, уменьшению одышки, тахикардии, улучшению переносимости физических нагрузок.

2.2 Массаж после хирургического лечения митрального стеноза

Массаж является самой экономной формой повышения общего тонуса организма. Методика массажа в раннем послеоперационном периоде разработана и внедрена в лечебную практику В. И. Дубровским [15, 16].

Задачи и действие раннего массажа. Задачами раннего массажа является повышение общего тонуса, улучшение кровообращения, дыхания, стимулирование регенеративных процессов и предупреждение ряда послеоперационных осложнений (особенно пневмоний, тромбофлебитов и эмболии).

Под влиянием массажа ускоряется крово - и лимфоток, ликвидируются застойные явления в легких и паренхиматозных органах, улучшаются трофические процессы в мышцах, ускоряются окислительно-восстановительные процессы, повышается температура кожи и снижается температура тела, улучшается функция желудочно-кишечного тракта. Массаж оказывает тонизирующее действие на центральную и периферическую нервную систему, сердечнососудистую систему, оказывает то-низирующее действие на нервно-психическую сферу.

После массажа у больного появляются положительные эмоции, которые поднимают настроение, создают уверенность в благоприятном исходе лечения. Массаж увеличивает экскурсию грудной клетки, силу дыхательной мускулатуры, тонус мышц.

Показания к общему массажу. Общий массаж показан после обширных оперативных вмешательств под наркозом, особенно лицам пожилого и преклонного возраста, ослабленным основным заболеванием.

Противопоказания к общему массажу:

1. Острая сердечнососудистая недостаточность (снижение коронарного кровообращения, кровопотеря, отек легких).

2. Эмболия легочной артерии.

3. Почечная и печеночная недостаточность.

4. Распространенные острые кожные аллергические реакции. Методика общего массажа. Первую процедуру общего массажа проводят на операционном столе после окончания операции, а в последующие дни в реанимационном отделении или в послеоперационной палате 1-3 раза в день в течение 3-5 сут. Больного раздевают и проводят массаж, после чего укрывают одеялом и назначают вдыхание увлажненного кислорода через катетер или маску в течение 10-15 мин.

Продолжительность массажа зависит от возраста больного, объема оперативного вмешательства и колеблется от 15 до 25 мин. Перед процедурой массажа следует подсчитать пульс, измерить артериальное давление и определить частоту дыхания.

При проведении общего массажа необходимо учитывать физиологические и возрастные изменения организма, характер, локализацию и тяжесть оперативного вмешательства, особенность течения послеоперационного периода и ответные реакции организма на процедуру массажа, функциональное состояние сердечнососудистой и дыхательной систем до и после операции.

Целесообразно соблюдать следующую последовательность массажа различных частей тела: массаж нижних и верхних конечностей, грудной клетки и шеи, живота, спины.

Процедура массажа состоит из подготовительной, основной и заключительной частей. Целью подготовительной части является воздействие на экстерорецепторный аппарат кожи и улучшение крово - и лимфотока массируемой области. В подготовительной части массажа используют плоскостное и обхватывающее поглаживание. В основной части массажа проводят растирание, энергичное разминание, вибрацию. В заключительной части применяют поглаживание и встряхивание (потряхивание) мышц. С учетом характера оперативного вмешательства массаж проводят в положении больного на спине, а массаж спины выполняют в положении на боку.

Массаж нижних конечностей. При массаже ног больной лежит на спине. Вначале массируют переднюю поверхность ноги, а затем ногу сгибают в коленном и тазобедренном суставе и массируют заднюю поверхность.

Массаж нижних конечностей начинают с растирания и поглаживания стоп, затем производят кольцевое растирание и поглаживание от голеностопного сустава до паховой складки. После этого разминают мышцы передней и задней поверхности бедра. Массаж заканчивают поглаживанием передней и задней поверхности бедра, за которым следуют разминание икроножных мышц, вибрация и встряхивание. После массажа больной должен несколько раз согнуть и разогнуть ногу.

Массаж шеи. При массаже шеи раздельно массируют заднюю часть шеи, боковые области. Вначале массируют заднюю часть шеи с переходом на спину, а затем боковые поверхности шеи с переходом на плечи.

Проводят поглаживание и растирание обеими руками боковых поверхностей шеи, разминание лестничных и грудино-ключично-сосцевидных мышц. Массаж проводят в положении больного на спине и на боку.

Массаж верхних конечностей. Массаж верхних конечностей осуществляют путем плоскостного и обхватывающего поглаживания, полукружного растирания, разминания и встряхивания мышц плеча. На операционном столе массируют руку, свободную от внутривенных вливаний. В последующие дни массируют обе руки. При массаже руки на операционном столе не следует делать резких движений. Выбор приемов зависит от положения больного. Следует применять поглаживание, концентрическое растирание, разминание «щипцами».

Массаж спины. Массаж спины выполняют в положении на боку. Больного осторожно поворачивают на здоровый бок. Не следует поворачивать больных при большой кровопотере, неустойчивости артериального давления. В 1-е сутки после операции больной поворачивается самостоятельно, а на 2-3-е сутки массаж спины выполняют в положении сидя (больной садится с помощью массажиста). Используют приемы: поглаживание, растирание кулаками и кончиками пальцев, энергичное разминание, прерывистую вибрацию вдоль позвоночного столба. Выполняют также растирание межреберных промежутков. Заканчивают массаж спины поглаживанием одной или двумя руками. После поворота больного на спину ему дают через маску или катетеры увлажненный кислород в течение 10-15 мин, при этом больной должен дышать «животом».

Массаж грудной клетки после оперативного вмешательства. Массажист становится справа от больного. Вначале проводят поглаживание и растирание, при этом руки массажиста направлены параллельно ребрам больного. Массажные движения идут от позвоночника к переднему отделу грудной клетки (грудине). Для правильного выполнения этого приема необходимо развести пальцы рук и положить их дистальными фалангами на межреберные промежутки. После этого проводят растирание кончиками пальцев и вибрацию всей кистью от мечевидного отростка вверх к ключице. Затем осуществляют разминание грудных мышц. Далее проводят массаж различных отделов грудной клетки. Вначале одна рука массажиста фиксирует область операционного шва, другая -- находится на нижнебоковом отделе грудной клетки (ближе к диафрагме), и во время вдоха рука скользит к позвоночнику, а во время выдоха производят сжимание грудной клетки, причем сила сдавления возрастает к концу выдоха. Затем руку, фиксирующую операционный шов, переносят на нижнебоковой отдел грудной клетки и производят сжимание ее. После этого обе руки переносят к подмышечным ямкам и проводят те же движения. Потом выполняют косой массаж. Одна рука находится в подмышечной области, а другая -- ближе к диафрагме. Производят сжимание грудной клетки на выдохе. Затем расположение рук меняют. Такие приемы способствуют углублению активного дыхания. Очень важно научить больного правильно дышать, чтобы он не задерживал дыхания. Для этого по команде «вдох» руки массажиста скользят к позвоночнику, а по команде «выдох» руки скользят к грудине, производя одновременно сдавление грудной клетки. Массаж различных отделов грудной клетки проводят в течение 2-3 мин с интервалом после каждого приема 15-20 с. Целью данных приемов массажа является улучшение вентиляции различных отделов легких и облегчение откашливания содержимого бронхиального дерева.

Массаж живота. Массаж живота выполняют при максимальном расслаблении мышц брюшной стенки. Цель массажа брюшной стенки и кишечника -- ускорить кровообращение и устранить имеющийся венозный застой, стимулировать функцию кишечника. При массаже живота проводят плоскостное поглаживание и растирание, а также разминание мышц передней брюшной стенки, косых мышц живота и вибрацию. Затем по ходу толстой кишки (начиная с восходящей ободочной) производят нечто вроде поглаживания толстой кишки. Массаж проводят кончиками пальцев правой руки.

Приемы поглаживания повторяют 4-6 раз, после чего производят несколько поверхностных круговых поглаживаний, чтобы дать брюшной стенке отдохнуть. Для этого выполняют поколачивание кончиками пальцев по ходу кишечника и сотрясение для воздействия на кишечную стенку. Затем вновь проводят плоскостное поглаживание. Заканчивают массаж брюшной стенки диафрагмальным дыханием и «ходьбой лежа» в течение 30-40 с.

2.3 Санаторно-курортный этап реабилитации после митральной комиссуротомии

2.3.1 Характеристика санаторно-курортного лечения

После митральной комиссуротомии больных можно направлять в местные кардиологические санатории (в неактивной фазе или при наличии активности не выше I степени, недостаточности кровообращения не выше IIА стадии), а через 6-8 месяцев после операции при отсутствии противопоказаний больных можно направлять на климатические и бальнеологические курорты.

Выбор бальнеологического курорта проводится с учетом особенностей заболевания и лечебного действия ванн разного химического состава. При направлении больных на климатические курорты (приморские, горные, равнинные и лесные) нужно учитывать зависимость рецидивов ревматизма от сезонов года (осень, весна), поэтому не следует направлять больных на климатические и бальнеологические курорты в периоды года (для конкретного курорта) с неустойчивой, холодной и влажной погодой. Оптимальным сезоном года для курортного лечения является период с теплыми и устойчивыми погодными условиями.

Нельзя отрицать положительного значения изменений климатических условий, потому что адаптация к непривычным климатическим условиям сопряжена с активизацией иммунологической системы, что может оказаться полезным в неактивной фазе заболевания. В то же время при значительном снижении реактивности этой системы, как это имеет место при частых рецидивах заболевания и его большой длительности, при нарушениях кровообращения изменение климатических условий может способствовать обострению процесса и отрицательно сказаться на течении заболевания.

В таких случаях назначают лечение в местных кардиологических санаториях или на курортах, расположенных близко к месту жительства больного.

Кроме того, на удаленные климатические курорты с резкими изменениями климатопогодных условий, так же как и на горные, не направляют больных с электрокардиографическими признаками перегрузки предсердий или желудочков, при указаниях на кровохарканье или приступы удушья в недавнем прошлом. Для таких больных также нецелесообразно лечение в жаркий период года на южных курортах, на курортах с гористым рельефом (например, Ялта) и нежелателен длительный переезд. Им назначают лечение в местных кардиологических санаториях.