Физическая реабилитация больных, оперированных по поводу митрального стеноза, обусловленного ревматическим поражением сердца

В настоящее время больные после митральной комиссуротомии уже через 1--2 мес. после операции направляются для лечения в санатории. В комплекс лечения непременно включаются дозированная ходьба, лечебная гимнастика по щадяще-тренирующему и тренирующему режимам, бальнеотерапия, климатотерапия, психотерапия. Могут быть назначены процедуры лечебной гимнастики и плавания в бассейне, на приморских курортах -- морские купания по слабо - и среднехолодовой нагрузке.

Физические методы лечения больных после комиссуротомии принципиально не отличаются от тех, которые используют у больных ревматическими пороками сердца, не подвергавшихся операции.

На санаторно-курортном этапе применяют комплексное лечение, построенное дифференцированно с учетом функционального состояния сердечнососудистой системы, фазы ревматизма, особенностей заболевания и больного в целом. Специальные методы климато-, бальнео- и электротерапии применяют по тем же методикам, что и у неоперированных больных.

2.3.2 Влияние физиотерапии и бальнеотерапии на коррекцию ревматического порока сердца

Основу физической терапии составляют факторы природы (солнце, климат, минеральная и пресная вода, купания в морях, реках и водоемах), а также различные виды энергии, получаемые с помощью специальных аппаратов и применяемые с лечебной целью - преформированные физические факторы.

Электрические, температурные, механические, химические, лучевые и другие раздражения, присущие физическим факторам, оказывая действие на кожу, вызывают реакции ее рецепторного аппарата и сосудов в виде изменения порога возбудимости рецепторов и тонуса сосудов микроциркуляторного русла. В направленности изменений системной и регионарной гемодинамики можно усмотреть улучшение насосной и сократительной функции сердца при облегчении условий его работы (периферический вазодилатирующий эффект и снижение постнагрузки, удлинение диастолы). Что в совокупности с улучшением терминального звена доставки кислорода тканям составляет важный механизм ликвидации гипоксии, всегда в той или иной степени имеющейся при болезнях сердечнососудистой системы.

В лечении заболеваний сердечнососудистой системы используют различные методические приемы: местные (область сердца), рефлекторно-сегментарные (воздействие на рефлексогенные зоны) и общие воздействия.

При методике местного воздействия в основном наблюдаются реакции со стороны органа.

Вовлечение в рефлекторные реакции большинства органов и систем наблюдается преимущественно после обширных по площади воздействий (например, общих ванн) или при интенсивном воздействии физического фактора на рефлексогенные зоны органа (сердца). Поэтому важно правильно соотносить силу воздействия физического фактора с исходным функциональным состоянием патологически измененной системы и ее компенсаторными возможностями.

Общие рефлекторно-гуморальные механизмы действия физических факторов, характер реакций организма на их воздействие предопределяют возможность оказания корригирующего влияния на многие важные патогенетические звенья развития и прогрессирования болезней сердечнососудистой системы и тем самым целесообразность их применения в лечении и реабилитации кардиологических больных.

2.3.3 Применение физиотерапии при митральном стенозе

Противопоказаниями к назначению физиотерапевтических процедур являются: гнойные и опухолевые процессы дыхательной системы, гипотензия, сердечная недостаточность III стадии, пароксизмальная мерцательная аритмия и частая экстрасистолия.

Электроаэрозольтерапия. Для нормализации расстройств дыхательной системы, которые наблюдаются при ревматических поражениях клапанного аппарата сердца, можно использовать электроаэрозольтерапию с эуфилином и аэроионотерапию. Эти процедуры улучшают функцию внешнего дыхания, уменьшают гипертензию малого круга кровообращения, облегчают работу сердца.

Продолжительность сеанса - 10-15 минут, курс лечения - 15-20 процедур проводят каждый день.

Оксигенотерапия активизирует кровообращение, усиливает репаративную регенерацию, нормализует окислительный метаболизм (улучшается трофика тканей), устраняет источник постоянных патологических раздражений рецепторного аппарата, оказывает непосредственное благоприятное влияние на кору головного мозга, мышечный тонус.

Для этой процедуры используются кислородные баллоны с редуктором, регулирующим подачу кислорода, и увлажнитель (банка Боброва). Важным при оксигенотерапии является увлажнение кислородной струи, поступающей в дыхательные пути пациента. Для этой цели обычно используют аппарат Боброва, который позволяет пропускать кислород через толщу воды и насыщать газ некоторым количеством влаги.

Вдыхают его через маску или катетеры. Маска плотно накладывается на рот и нос и удерживается резиновыми лямками (рис.2.2). Кислород подается со скоростью 5-6 л/мин. Длительность вдыхания 3-5 мин.

Кислород можно вводить через носовые катетеры (при помощи у- образного тройника). Два катетера вводят через нижние носовые ходы непосредственно в носоглотку. Вдох больной должен совершать активно через нос.

Рис. 2.2 Вдыхание кислорода через маску

Процедуры оксигенотерапии можно сочетать с массажем. Вначале проводится массаж, а затем -- оксигенотерапия. Предварительное применение массажа, а затем вдыхание кислорода приводит к значительному усвоению кислорода тканями организма и увеличению тканевого обмена. Такая тактика введения кислорода обеспечивает увеличение микроциркуляции под влиянием массажа и усвоение большего процента вдыхаемого кислорода.

УВЧ-терапия назначается в виде конденсаторного поля на суставы с зазором 1 - 2см в олиготермической дозировке, продолжительность 6 - 10 мин. На курс лечения 10 - 15 процедур.

Ультразвук обладает обезболивающим, противовоспалительным, тонизирующим действием, повышает диффузионные процессы и обмен веществ в тканях. Процедуры дозируют по интенсивности ультразвука и продолжительности воздействия. Интенсивность выражают в ваттах на 1см І поверхности аппликатора (Вт/смІ). Слабой считают интенсивность от 0,1 до 0,4 Вт/смІ, средней - от 0,5 до 0,8 Вт/смІ и большой - от 0,9 до 1,2 Вт/смІ. Продолжительность воздействия зависит от величины поля.

2.3.4 Климатотерапия при митральном стенозе

Все климатотерапевтические процедуры проводят после 3--4 первых дней адаптации к измененным климатическим условиям.

Аэротерапию можно проводить в любом месте. Назначается максимальное пребывание на воздухе, сон на воздухе или у моря (на южных курортах). Воздушные ванны можно принимать отдельно, а также до или после солнечных ванн. Чем ниже эквивалентно-эффективная температура (ЭЭТ), тем выраженнее действие воздушной ванны. Больным ревматическими пороками сердца рекомендуется назначать воздушные ванны по слабой нагрузке, с последующим переходом на средний. Лучше это делать утром через 30 минут после легкого завтрака при температуре воздуха 20-25°С, отсутствия ветра и относительной влажности 50-70%. В зависимости от закаленности, процедуру начинают с 10-15 минут, с каждым днем продолжительность увеличивают на 15 минут, доводя ее до 2-3 часов на день. После воздушной ванны переходят к прохладному душу, обливанию, обтиранию или плаванию.

Гелиотерапия. Солнечные ванны -- активная процедура закаливания, которая обеспечивает напряжение терморегуляционных и кардиоциркуляторных механизмов. Гелиотерапия стимулирует окислительные процессы, нормализует газообмен и улучшает функциональное состояние сердечнососудистой, эндокринной и нервной систем. Солнечные ванны проводят при температуре 20-24 °С и легком ветре, который предупреждает перегревание. Время облучения распределяют на 3 части - по одной части на грудь и спину и по 1/2 на каждую сторону.

При щадящем режиме облучения начинают с 4-5 мин в день, прибавляя с каждым днем по 1-1,5 мин. Таким образом, к 30-му дню продолжительность солнечной ванны - 40 минут в день, при умеренном режиме - 60 минут (прибавляя по 2 минуты, каждый день), а при усиленном - до 120 минут (по 3 мин). После окончания процедуры больные 10-15 мин, находятся в тени, а потом принимают прохладный душ или плавание. Солнечные ванны принимают каждый день.

2.3.5 Бальнеотерапия при стенозе митрального клапана

Важную роль в санаторно-курортном лечении играют методы бальнеотерапии (искусственно приготовленные ванны или ванны из природных минеральных вод на бальнеологических курортах). С помощью ванн можно оказать влияние на процессы иммуногенеза и активно улучшить функциональное состояние системы кровообращения, кардиодинамику, повысить резервы миокарда, улучшить состояние центральной и веге-тативной нервной системы.

Изучение в сравнительном аспекте действия ванн разного химического состава при наличии стеноза митрального клапана показало наибольшую клиническую эффективность (уменьшение одышки, слабости, экстрасистолии и др.) углекислых и сульфидных ванн, несколько менее эффективными оказались радоновые и хлоридно-натриевые ванны [29, 35]

Однако радоновые ванны наиболее эффективны при ревматическом процессе, особенно в комплексе с электротерапией. Усиление лечебного эффекта при использовании электро - и радонотерапии можно объяснить воздействие их на разные системы организма, участвующие в формировании болезни. Влияние электромагнитных полей более выражено на иммунный статус больного и воспалительный процесс, радоновые ванны более активно влияют на функциональное состояние кровообращения [21].

Бальнеотерапия оказывает выраженное влияние на функциональное состояние центральной нервной системы, нарушенное уже на ранних этапах ревматического заболевания. Ее благоприятное воздействие на систему кровообращения проявляется в положительном влиянии на функциональное состояние аппарата внешнего дыхания и показатели газообмена. Эффективность бальнеотерапии зависит от правильного определения показаний к назначению ванн разного химического состава.

Нецелесообразно применять бальнеотерапию общими ваннами у больных с недостаточностью кровообращения II А стадии и выше, так как у них под влиянием ванн нарастают признаки декомпенсации.

При начальной недостаточности кровообращения, экстрасистолической аритмии, астеническом синдроме наиболее показаны углекислые ванны. При экстрасистолической аритмии, невротическом синдроме с преобладанием процессов возбуждения, а также при ревматическом поражении центральных отделов вегетативной нервной системы (гипоталамический синдром) и периферической нервной системы предпочтение следует отдать радоновым ваннам. При артралгическом синдроме, радикулярном синдроме -- сульфидным, хлоридно-натриевым и йодобромным ваннам. При выраженном преобладании процессов возбуждения более эффективны радоновые и хлоридно-натриевые ванны, при выраженной астении -- углекислые. Радоновые ванны способствуют повышению физической работоспособности, при этом при выполнении той же работы уменьшается объем легочной вентиляции, а также кислородный долг; увеличивается коэффициент использования кислорода и коэффициент восстановления.

Методика применения бальнеотерапии.

Ванны назначают каждый день или 2 дня подряд с днем перерыва, температура - 36-37 °С, курс лечения - 10-12 процедур. Используют такие концентрации действующих веществ: углекислоты 18,4 - 20,7 ммоль/л, сероводорода - 1,5 - 3 ммоль/л, радона - 40 - 120 мк/л, натрия хлорида - 20 - 40 г/л, азота - 0,76 - 0,82 ммоль/л.

Углекислые ванны. Из методов бальнеотерапии наиболее эффективными в отношении кардиохирургических больных признаны углекислые ванны. Они повышают ударный и минутный объемы сердца, улучшают регионарную гемодинамику, вызывают периферическую вазодилятацию, снижают агрегацию тромбоцитов и вязкость крови, улучшая процессы микроциркуляции, имеют гипотензивное действие, усиливают вентиляцию легких и энергетический метаболизм мышечной ткани. Углекислые ванны более эффективные, чем другие методы бальнеотерапии, при наличии у больных стеноза левого предсердно-желудочкового отверстия. Применяют также полуванны, камерные (ручные и ножные).

Возможно применение для трудной категории кардиохирургических больных суховоздушных углекислых ванн, которые лишены гидростатического давления, лучше переносятся больными и преимущественно действуют на микроциркуляцию и кислородно-транспортную функцию крови.

Температура применения 28 - 32°С, продолжительность действия 10 - 15 мин, курс 10 процедур.

Кислородные ванны. Растворенный в воде кислород, проникая через кожу, попадает в ток крови, обогащая организм. Пузырки газа, оседая на поверхности тела, оказывают нежное раздражающее действие на периферические рецепторы. Будучи плохо растворимым в воде кислород быстро улетучивается из раствора, в результате чего над поверхностью воды создается повышенная концентрация кислорода, которым больной дышит.

Кислородные ванны благоприятно влияют на центральную нервную систему, регулируют артериальное давление, улучшают гемодинамику и субъективное состояние.

Ванны дозируют с помощью аппарата Кифера под давлением 1,5 - 2,5 атм. Содержание кислорода - 30 - 50мг/л, температура ванны 35 - 36є, продолжительность - 10 - 12 мин, на курс - 10 - 14 ванн.

Морские ванны оказывают благоприятное влияние на сердечнососудистую систему больных ревматическими пороками сердца. Процедуру назначают через день или два дня подряд с перерывом на третий день. Температура морской ванны 35-36є, длительность - 10мин, на курс 10-12 ванн.

Гидротерапия. Больным ревматическими пороками сердца показаны такие виды душа - пылевой, дождевой, игольчатый и циркулярный. Температура воды индифферентная (32 - 35є), при хорошей переносимости допускается постепенное ее снижение на 2 - 3є С до 25 - 30є С. Продолжительность процедуры - 2 - 3 мин.

Купание в море, реке, в открытом бассейне проводят утром при температуре воды не ниже 21 - 22°С после минутной ванны. В воде рекомендуют плавать или непрерывно двигаться. Продолжительность купания от 5 до 10 - 15 минут, курс лечения - до 30 процедур, проводят каждый день.

2.4 Диетотерапия ревматических пороках сердца

Диетотерапия при ревматизме является обязательным методом комплексной терапии. При назначении диеты необходимо учитывать характер медикаментозной терапии, в том числе применение гормональных препаратов, физиотерапии и пр. Диета должна потенцировать противовоспалительный эффект медикаментозной терапии, предотвращать отрицательное действие некоторых лекарственных препаратов.

Воздействуя на процессы обмена веществ у больных ревматизмом можно влиять на развитие морфологических изменений. Для регулирования белкового обмена у этих больных в диету необходимо вводить рибофлавин, пиридоксин, никотиновую кислоту, а для воздействия на проницаемость капилляров -- витамин Р, рибофлавин и аскорбиновую кислоту.

Под влиянием питания с ограничением углеводов у больных ревматизмом улучшается общее состояние, нормализуются физико-химические показатели, температура тела и местные проявления ревматизма.

У больных ревматизмом обнаруживаются также нарушения жирового обмена, понижение содержания в плазме крови холестерина и лецитина. Такое нарушение диктует целесообразность умеренного ограничения жиров, содержащих насыщенные жирные кислоты (приложение И). Жиры, содержащие ненасыщенные жирные кислоты, следует включать в пищевой рацион в достаточном количестве.

Изучая состояние водно-солевого обмена при ревматизме, Г. Д. Залесский (1957) обнаружил нарушение его с задержкой в тканях иона натрия. На основании этих исследований и ранее полученных данных М. И. Певзнер (1958) рекомендовал больным ревматизмом диету с максимальным ограничением поваренной соли и жидкости.

Витаминизация.

Аскорбиновая кислота необходима для формирования структурных элементов, образования полноценного рубца.

Витамин Р тормозит действие гиалуронидазы -- фермента, разрушающего гиалуроновую кислоту, которая поддерживает порозность капиллярной стенки. Кроме того, витамин Р вместе с аскорбиновой кислотой способствует регенерации аморфного склеивающего вещества эндотелия капилляров.

У больных ревматизмом обнаруживается повышенное содержание пировиноградной кислоты и пониженное содержание тиамина.

Витамин В1 необходим для повышения иммунных свойств организма, фагоцитарной активности, сопротивляемости организма, регулирования трофической функции нервной системы. Тиамин обеспечивает обменные процессы в нервной ткани.

Никотиновая кислота необходима для регулирования белкового обмена, улучшения капиллярного кровотока, повышения секреторной функции желудка и предотвращения диспепсических расстройств при лечении салициловым натрием.

Важно также обеспечить достаточное количество в пище пиридоксина, влияющего на обмен некоторых аминокислот и повышение иммунных свойств организма.

Вот почему достаточное введение рибофлавина, пиридоксина, тиамина, никотиновой и аскорбиновой кислот особенно важно для обеспечения иммунных свойств организма непосредственно путем регулирования белкового обмена и воздействия на проницаемость мембран капилляров.

Диетотерапия при ревматизме должна применяться дифференцированно в зависимости от остроты патологического процесса, характера и степени нарушения обменных процессов, состояния органов кровообращения, пищеварения, общего состояния больного и применения других методов лечения. Для больного основная диета назначаемая при ревматизме содержит повышенное количество полноценных белков, калия, аскорбиновой кислоты, витамина Р, тиамина, рибофлавина, пиридоксина, никотиновой кислоты, витамина В₁₂, умеренное ограниченное количество животного жира, углеводов, резкое ограниченное количество поваренной соли.

В межприступный период питание должно быть полно-ценным, соответствующим образу жизни, трудовой деятельности, возрасту больного, содержать повышенное количество полноценных белков, витаминов группы В, аскорбиновой кислоты и витамина Р. Количество жира нормальное, должны содержаться ненасыщенные жирные кислоты.

При ревматизме, протекающем с упадком питания, гипопротеинемией, снижением аллергического экссудативного компонента, лечение, в частности диетотерапия, должно быть направлено на повышение иммунных свойств орга-низма, сопротивляемости его, улучшение регенерации тка-ней, выработки антител и регулирование проницаемости сосудистой стенки.

Рекомендуется диета с повышенным содержанием полноценных белков (140--150 г), витаминов группы В, витаминов С и А, нормальным содержанием жира, углеводов. Больным с симптомами витаминной недостаточности необходимо дополнительно вводить витамины в виде препаратов (степень насыщения организма витаминами сказывается на эффективности лекарственной терапии).

Периодически надо назначать разгрузочную диету, в состав которой входят только молоко либо простокваша с творогом, фрукты или ягоды. Больным с недостаточностью кровообращения показана диета, соответствующая степени недостаточности, общему состоянию и состоянию органов пищеварения.

2.5 Психическая реабилитация кардиохирургических больных

Болезни сердца в далеко зашедших стадиях нередко сопровождаются нарушениями психической сферы. Положение усугубляется в условиях кардиохирургической клиники, когда больному проводится сложное хирургическое вмешательство на сердце.

Кардиохирургическая ситуация -- это положение, в котором больной должен безотлагательно сделать решающий выбор -- согласиться на операцию, открывающую перспективу восстановления здоровья, но представляющую непосредственную угрозу жизни, либо отказаться от нее, сознавая, что болезнь будет прогрессировать. Эта ситуация является экстремальной, отрицательно влияющей на психику больных в предоперационный период (В.А. Скумин, 1980).

Психические нарушения, связанные с болезнью и усугубляющиеся проведенной операцией, часто принимают затяжной и стойкий характер, отрицательно сказываются на личностной, семейной, социально-трудовой адаптации больных в отдаленные сроки после хирургического лечения. Этим в значительной степени объясняется снижение числа лиц, участвующих в трудовой деятельности, несмотря на значительное улучшение состояния гемодинамики после хирургического вмешательства.

Частота нервно-психических расстройств и вызванный ими существенный разрыв между потенциальными возможностями восстановления трудоспособности и фактическими обусловливают необходимость проведения мероприятий, направленных на психологическую реабилитацию больных, оперированных по поводу болезней сердца.

Психическая (психологическая) реабилитация кардиохирургических больных предусматривает систему мероприятий, направленных на предупреждение, своевременное выявление и коррекцию психических нарушений с целью достижения максимально возможного уровня социально-психологической адаптации.

Наблюдения показывают, что у больных с тяжелыми приобретенными пороками сердца до и после операции часто (82,1 %) наблюдаются различные по характеру и степени выраженности нарушения нервно-психической сферы, которые существенно отражаются на их общем состоянии. При этом специфичности психопатологических синдромов для различных пороков сердца не выявляется. Наиболее часто встречается сомато- и психогенное астеническое состояние, причем астенический синдром превалирует у 62,1%, депрессивный -- у 13,9%, фобический -- у 9,2%, ипохондрический -- у 3,5% больных. Следует подчеркнуть, что у большинства детей наблюдается сочетание психопатологических симптомокомплексов: астено-депрессивного, астено-фобического, истероипохондрического, депрессивно-фобического и др.

Сама по себе хирургическая коррекция порока сердца не способствует существенному улучшению психического состояния больных.

Методом опроса установлено, что только у 7,4 % больных с протезами клапанов сердца и у 10,1 % --после митральной комиссуротомии связанные с операцией надежды направлены на поддержание и повышение своего общественного статуса.

У оперированных по поводу приобретенных пороков сердца задачи и методы психической реабилитации иные, чем у оперированных по поводу врожденных пороков. Частые и глубокие психические нарушения в этих случаях требуют создания системы психической реабилитации, базирующейся на комплексном применении методов психотерапии, психопрофилактики, психогигиены в сочетании с использованием современных психофармакологических средств и способов психосоциального воздействия.

В. А. Скумин (1980) разработал этапную систему психической реабилитации этих больных. Он выделяет 4 основных этапа.

Подготовительный этап -- соответствует предоперационному периоду. Его оптимальная продолжительность от 1 до 3 нед обусловлена тем, что, с одной стороны, больному необходимо время для адаптации, с другой -- затянувшееся ожидание операции при отсутствии необходимости в соматической подготовке оказывает отрицательное влияние на психику и способствует возникновению невротических реакций. Главными задачами этого этапа является установление психологического контакта, определение типа личностного реагирования на предстоящую операцию, психологическая подготовка к ней. Последняя, предусматривает беседы хирургов, анестезиологов, кардиологов с больным об особенностях и целях хирургического вмешательства, течения послеоперационно-го периода, дальнейшем лечении и реабилитации. Такие беседы можно проводить как индивидуально, так и с группами больных в форме вопросов и ответов.

Седативно-мобилизующий этап -- охватывает первые 3--4 нед. послеоперационного лечения. Основными его задачами являются успокоение больных после психоэмоционального стресса, связанного с перенесенной операцией, формирование адекватного отношения к своему состоянию, обучение способам психической саморегуляции, разъяснение лечебных перспектив и моделирование активных личностных позиций.

На этом этапе особое место следует отвести «рассудочной» психотерапии и мотивированному внушению. В первые дни после операции больные испытывают, помимо соматического, значительный психологический дискомфорт, вызванный тем, что они находятся в непривычных условиях отделения реанимации, в вынужденном положении, на управляемом дыхании, в относительной изоляции от окружающих.

Направленная «рассудочная» психотерапия поможет предупре-дить развитие и закрепление невротических реакций. Лучше проводить ее во время обхода, произнося фразу медленно, с паузами между предложениями. Малейшее проявление объективного улучшения преподносится больному в убедительной форме, уверенным тоном. Необходимо избегать речевых оборотов с частицей «не» и двусмысленных фраз типа: «не прислушивайтесь к неприятным ощущениям, а то вам станет еще хуже».

Клиника послеоперационного периода нередко имеет волнообразное течение. Больные, естественно, должны быть психологически готовы к возможным ухудшениям физического статуса, при этом врач всегда подчеркивает их временный, преходящий характер.

Важное значение приобретает усиление словом (психотерапевтическое потенцирование) реального лечебного воздействия -- ЛФК, физиотерапевтических процедур. Например, при занятиях лечебной физкультурой больным разъясняют, что выполняемые ими упражнения способствуют улучшению кровообращения, укреплению сердца и всего организма.

В последние годы широкое распространение получил аутотренинг -- метод патогенетической психотерапии, способствующий нормализации эффекторно-волевой сферы, понижению эмоциональной напряженности. В основе метода лежит применение специальных формул самовнушения, позволяющих воздействовать на ряд психических и соматических процессов, в том числе не поддающихся контролю сознания в обычных условиях.

Обучение элементам аутотренинга целесообразно проводить в специальном помещении 2--3 раза в неделю. Вначале они должны быть индивидуальными (первые 2--4 сеанса), а затем групповыми (по 5--10 человек). Дополнительные возможности для коллективно-групповых занятий открывает применение современной радио- и магнитофонной техники.

3. Этап активной психосоциальной реабилитации -- длится последующие 4--8 нед. в зависимости от вида операций, особенностей соматического и психического состояния. Осуществляется он в основном на базе загородного санатория. Основные задачи его состоят в терапии невротических и неврозоподобных расстройств, а также в коррекции и формировании нужных социальных установок личности.

На этом этапе основное место занимают методы коллективно-групповой психотерапии и способы психической саморегуляции, что не исключает использования фармакотерапевтических препаратов.

Следует помнить, что определенные возможности несет в себе и психотерапия с помощью искусства. В этом плане следует особо отметить библиотерапию, в основе которой лежит применение в ходе лечения специально подобранной литературы, и музыкотерапию -- воздействие на психическое состояние с помощью музыкальных произведений. В период пребывания больных в санатории, шире следует использовать ландшафтопсихотерапию.

4. Поддерживающе-корригирующий этап -- начинается во время пребывания в санатории, а затем осуществляется в процессе амбулаторного наблюдения и при повторных поступлениях в клинику или санаторий. Ведущие задачи этого этапа заключаются в поддержании достигнутого уровня психосоциальной адаптации и проведении психотерапевтических мероприятий.

За несколько дней до выписки из стационара у большинства больных появляется «предотъездное беспокойство». У некоторых из них может усилиться психопатологическая симптоматика. Больные с рентными установками личности нередко настаивают на продлении срока пребывания в санатории или переводе их в клинику в связи с «ухудшением самочувствия». С такими больными необходимо провести психотерапевтическую беседу, укрепить у них веру в собственные силы и возможности.

Перед отъездом больным дают конкретные психосоциальные советы, рекомендуют им вернуться к трудовой деятельности. При этом, естественно, учитывают функциональные возможности организма.

Включение поэтапной системы психической реабилитации в лечебно-восстановительные программы позволяет своевременно устранять и предупреждать развитие психопатологических состояний, способствует повышению уровня личностной, семейной, социально-трудовой адаптации больных, оперированных по поводу приобретенных пороков сердца.

На всех этапах психической реабилитации кардиохирургических больных должны проводиться направленные мероприятия по активной ресоциализации, включающие разъяснение перспектив улучшения состояния и трудоспособности после хирургического лечения, роли трудовой деятельности в улучшении соматического и психического состояния.

2.6 Трудотерапия при митральном стенозе

Работа, соответствующая состоянию сердца, является важнейшим фактором физического и психологического восстановления. Бездеятельность не только приводит к отрицательным социально-экономическим последствиям для семьи больного и общества в целом, но и оказывает негативное влияние на результаты лечения.

Комитет экспертов ВОЗ так формулирует основные задачи восстановления трудоспособности:

- вернуть больному самостоятельность в повседневной жизни;

- вернуть его к прежней работе, если это возможно;

- подготовить больного к выполнению другой работы с полным рабочим днем, соответствующей его работоспособности, или подготовить к работе с неполным рабо-чим днем, или к работе в специальном учреждении для инвалидов, или к неоплачиваемой деятельности.

Больные, оперированные по поводу приобретенных пороков сердца, в большинстве своем на протяжении многих лет были инвалидами, не успели приобрести или потеряли специальность и квалификацию. Операция привела к улучшению условий гемодинамики и открыла возможности для коренного улучшения физического состояния, однако отсутствие должной квалификации затрудняет трудоустройство. В системе трудовой реабилитации этой группы особое внимание должно уделяться профессионально-техническому обучению, которое дает больным специальность и квалификацию, соответствующую новым функциональным возможностям сердечнососудистой системы.

Возможности человека к выполнению физической деятельности определяются на основе сопоставления результатов субмаксимальных нагрузочных тестов с энергетическими затратами на тот или иной вид работы. Длительные нагрузки на протяжении полного рабочего дня допустимы для оперированных по поводу болезней сердца лишь на уровне 35--40 % максимального потребления кислорода.

Ориентировочные энергетические пределы и допустимый уровень физической нагрузки на протяжении полного рабочего дня для больных различных групп физического состояния по результатам субмаксимального нагрузочного теста приведены в табл. 2.3

Частой ошибкой при определении адекватности нагрузки для больного сердечнососудистыми болезнями является недооценка, энергетических затрат, необходимых для прибытия к месту работы и возвращения домой. Эмоциональная окраска также играет важную роль в трудоспособности. Отрицательное отношение к определенной трудовой деятельности значительно ухудшает ее переносимость, и, наоборот, положительные эмоции увеличивают физические возможности человека.

Таблица 2.3 Ориентировочные энергетические пределы и допустимый уровень физической нагрузки на протяжении полного рабочего дня для больных различных групп физического состояния.

Группа физического состояния	Ориентировочные энергетические пределы	Допустимая нагрузка в течение полного рабочего дня
	кДж/мин	ккал/мин	кДж/мин	ккал/мин
Работоспособная	Более 46(40)	Более 11(9.5)	Более 18.5(16.0)	Более 4.4(3.8)
Умеренно ограниченная	34.1-46.0 (30.1-40.0)	8.1-11.0 (7.1-9.5)	13.5-18.5 (11.6-16.0)	3.2-4.4 (2.8-3.8)
Значительно ограниченная	21.1-34.0 (21.1-30.0)	5.1-8.0 (5.1-7.0)	8.5-13.4 (8.5-11.5)	2.1-3.1 (2.1-2.7)
Неработоспособная	10.5-21.0	2.5-5.0	4.2-8.4	1.0-2.0
Требующая ухода	Менее 10,5	Менее 2,5	Менее 4,2	Менее 1,0

Примечания: 1. В группах I--III в скобках приведены показатели для женщин. В остальных группах показатели для мужчин и женщин одинаковые. 2. Допустимый уровень нагрузки на протяжении полного рабочего дня составляет 40 % энергетического предела максимальной аэробной или пороговой физической способности.

Экспертные заключения должны базироваться не только на результатах общеклинических исследований, но и на объективной оценке физического состояния больного. Поэтому важное место в трудовой экспертизе должно быть отведено современным нагрузочным тестам с определением физической работоспособности (соответствии энергетических возможностей больного энергетическим затратам на различные виды работы). Если нет других ограничений, кроме физических возможностей, то лица I-й функциональной группы, являясь полностью трудоспособными, не нуждаются в инвалидности. У больных II группы физического состояния вопрос о назначении инвалидности III группы или отсутствии инвалидности должен решаться индивидуально с учетом профессиональных особенностей. Лица III функциональной группы по своему физическому состоянию являются инвалидами III группы. Больные, отнесенные к IV функциональной группе, являясь физи-чески нетрудоспособными, в большинстве могут рассматриваться как инвалиды II группы. Наконец, больные V функциональной группы во многих случаях лишены физических возможностей полного самообслуживания, поэтому должен индивидуально решаться вопрос об установлении инвалидности I или II группы.

Больные, оперированные по поводу приобретенных пороков сердца, при неосложненном течении послеоперационного периода должны признаваться инвалидами лишь на ограниченный срок, необходимый для завершения основной программы реабилитации, а затем после функционального обследования трудоустраиваться.

Рсздел 3. Практическая часть. Управляемая велотренировка с учетом максимальной физической нагрузки у больных после митральной комиссуротомии

Актуальность. В результате хирургической коррекции митрального стеноза не наступает полного «оздоровления» клапана, а значит и полного восстановления гемодинамики, поэтому возникает необходимость в физической реабилитации больных, оперированных по поводу ревматических пороков сердца. У кардиохирургических больных правильно дозированная физическая нагрузка в процессе восстановительного лечения улучшает клиническое состояние, снижает количество осложнений и летальность, повышает качество жизни. Положительное влияние физической нагрузки проявляется в повышении приспособляемости сердечнососудистой и дыхательной систем организма, в росте уровня переносимости физической нагрузки.

Предписания по проведению физической реабилитации после оперативных вмешательств по поводу ревматических пороков сердца касаются уровня эргометричности нагрузок. Наиболее распространенным вариантом аэробной физической тренировки умеренной интенсивности является ходьба или занятия на велотренажере.

Управляемая велотренировка подразумевает индивидуальное дозирование физической нагрузки и непрерывный контроль ЧСС у занимающегося на протяжении всего занятия с сигнализацией о появлении надпороговых значений ЧСС. Использование мониторов ЧСС способствует появлению чувства надежности и комфорта, росту активности и смелости занимающихся, повышает их безопасность. В основе индивидуального дозирования лежат данные определения порога переносимости физической нагрузки. Порог переносимости физической нагрузки, определенный с помощью нагрузочной ЭКГ, указывает на появление признаков нарушения процессов реполяризации, возбудимости и проводимости миокарда и появление клинических симптомов коронарной недостаточности при определенном уровне ЧСС.

Цель исследования. Целью данного исследования является определение эффективности управляемой велотренировки аэробной направленности с учетом максимальной физической нагрузки в комплексе с другими методами реабилитации у больных после митральной комиссуротомии вследствие ревматического поражения сердца.

Задачи исследования:

--аргументировать необходимость применения управляемой велотренировки аэробной направленности с учетом максимальной физической нагрузки у кардиохирургических больных;

--внедрить курс управляемой велотренировки у больных после митральной комиссуротомии на санаторном этапе восстановительного лечения;

--определить и зафиксировать основные изменения после велотренировки у больных с клапанными пороками сердца;

--провести сравнительный анализ результатов между группой, которая получала стандартное лечение и курс управляемой велотренировки с учетом максимальной физической нагрузки, и группой получавшей только стандартное лечение.

Методы исследования. Исследование проводилось на базе Областной больницы восстановительного лечения (ОБВЛ) в течении 2007 - 2008 гг. Обследованы 28 пациентов после реконструктивных вмешательств на митральном клапане, среди них 19 (67,9%) женщин и 9 (32,1%) мужчин. Возраст больных варьировал от 42 до 65 лет. Средний возраст пациентов составил 47,2 лет. В 82,1% случаев был “чистый” митральный стеноз, в 17,9% - сочетанный митральный порок с преобладанием стеноза. У 24 (85, 7%) больных определяли 2 степень, а у 4 (14,3%) 1 степень митрального порока.

Все больные были разделены на 2 группы. В 1-ю (основную группу) вошло 15 больных, среди них 10 женщин и 5 мужчин, которые в дополнение к традиционным видам санаторного лечения, получали курс управляемой велотренировки с учетом максимальной физической нагрузки. Вторую группу (контрольную) составили 13 больных, среди них было 9 женщин и 4 мужчин, которые получали традиционное комплексное санаторное лечение: ЛФК, массаж, физиотерапию, гидрокинезотерапию, психотерапию.

Для диагностики больных применяли общепринятые методики (клиническое исследование, лабораторные методы, ЭКГ, велоэргометрия - ВЭМ, эхокардиография - ЭхоКГ), а также проводили методы тестирования по 10 - бальной визуальной аналоговой шкале (ВАШ) выраженности проблем со здоровьем и тест «Самочувствие, активность, настроение» (САН).

Нагрузочный тест выполнялся на велоэргометре Monark 818E. Начальная нагрузка составляла 40 Вт, нагрузка повышалась каждую минуту на 10 Вт до появления объективных или субъективных признаков, лимитирующих продолжение нагрузки. Автоматический анализ ЭКГ в процессе тестирования проводили с помощью аппарата Cardio Control 4ST (Голландия), АД в покое и при нагрузке измеряли аппаратом Cardio Control Preessure Perfect (Голландия).

Наблюдения за динамикой ЧСС при проведении велотренировки у обследуемых осуществляли с помощью монитора ЧСС Accurex Plus («Polar»). Монитор позволяет регистрировать ЧСС в реальном масштабе времени, весьма удобен в эксплуатации: быстро накладывается, легко управляем, помехоустойчив и не затрудняет движения занимающегося. Наличие памяти у монитора позволяет получить распечатку кривой ЧСС (физиологическую кривую) занятия, статистку данных ЧСС и распределение их по зонам. Суммарную оценку нагрузочности организма отдельного занятия двигательной терапией проводили по данным зарегистрированной ЧСС в виде суммы баллов, которые рассчитывали и анализировали отдельно для каждого пациента. Корректировали нагрузку у пациентов непосредственно во время занятия о над- и подпороговых значениях ЧСС.

Управляемость нагрузкой одиночного занятия заключалась в определении конкретной величины нагрузки и в коррекции величины мощности нагрузки при выходе за пороговые значения по данным мониторинга ЧСС, а также в динамическом повышении мощности нагрузки по мере роста адаптации организма, определенной по стабилизации суммарной нагрузочности занятия велотренировки.

Ведущим показателем в оценке и градации физического состояния считали МПК - максимальное потребление кислорода. МПК - это наибольшее количество кислорода, которое человек способен потребить в течение одной минуты. МПК - мера аэробной мощности и интегральный показатель системы транспорта кислорода. В норме между величиной потребления кислорода и ЧСС существует линейная зависимость. МПК - основной показатель, отражающий функциональные возможности сердечнососудистой и дыхательной систем, а также физическое состояние в целом. Таким образом, субмаксимальные нагрузочные тесты, обеспечивающие информацию об аэробной способности, являются важнейшим инструментом оценки функционального состояния организма. При расчете МПК чаще применяется непрямой метод измерения с помощью специальной номограммы I. Astrand и формуле фон Добелена.

Управляемую велотренировку больных начинали в начале санаторного этапа и продолжали в течение 4 недель (10 - 12 тренировок). Занятия с дозированной физической нагрузкой аэробной направленности проводили 3 раза в неделю по 45 - 60 мин в первой половине дня, не ранее чем через 2 ч после приема пищи. Индивидуализацию мощности дозированной физической нагрузки проводили по величине ЧСС на уровне порога анаэробного обмена. Уровень нагрузок устанавли-вался индивидуально на основе результатов нагрузочного теста с учетом величины ФРС170 или порогового уровня нагрузки. Тре-нировки проводились на уровне 65--75 % этих величин, что обеспечивало выполнение нагрузки в основной части занятия в аэробной зоне и наибольший прирост аэробной производительности в оптимальные сроки. Разминка и заключительная часть включали упражнения на гибкость, координацию, расслабление и т.д. Величина ЧСС разминки и заключительной части была ниже и составляла 50 - 65% максимально допустимой в основной части. Аэробную работу в основной части занятия выполняли на велоэргометре Monark 818E при мощности нагрузки 60 - 120 Вт, продолжительность 10 - 30 мин в зависимости от этапа двигательной терапии. При проведении двигательной терапии определяющим фактором величины нагрузки являлась величина ЧСС. Однако при появлении клинической симптомалогии во время занятия (усталость, дискомфорт, боли в области сердца) измеряли артериальное давление, регистрировали ЭКГ.

Результаты исследования.

Результаты восстановительного лечения в виде изменений показателей кардиореспираторного резерва и аэробной производительности на максимальном уровне физической нагрузки у обследованных представлены в таблице 3.1

Отмечен значительный прирост величин кардиореспираторного резерва организма и физической работоспособности в результате восстановительного лечения. Выявлены множественные статистически достоверные различия внутри групповых сдвигов этих показателей до и после лечения, а также значительное число межгрупповых различий, отражающих разную степень адаптации к нагрузке в исследуемых группах и величину сдвигов показателей в результате лечения. Самый высокий относительный прирост величин кардиореспираторного резерва и физической работоспособности отмечен у обследованных в основной группе. Положительный эффект достигнут за счет адаптативных изменений коронарного и периферического кровообращения, мышечного метаболизма и центральной гемодинамики.

У обследованных больных за период наблюдения не были отмечены серьезные нарушения ритма сердца, тяжелые клинические осложнения системы кровообращения и др.

Таблица 3.1 Показатели величины кардиореспираторного резерва и физической работоспособности на максимальном уровне физической нагрузки у больных до и после лечения

Показатель	Основная группа	Контрольная группа
	До лечения	После	До лечения	После
ЧСС в 1мин	107,4±20,1	121,6±11,8	106,5±19,8	113,2±10,1
САД, мм рт.ст.	171,2±12,3	188,0±12,1	170,3±11,6	179,0±10,2
ДАД, мм рт.ст.	93,4±15,8	102,2±14,0	90,1±13,7	96,0±12,4
МПК/кг, мл/мин/кг	10,1±2,0	17,2±3.4	9,8±1,9	12,0±2,8
W, Вт	70,0±25,5	100,8±31,7	68,4±23,7	80,0±29,6
ЛВ, л/мин	36,2±14,3	50,6±10,8	35,6±12,8	41,8±10,5
ВД, мин	3,5±2,7	7,8±5,0	3,1±2,8	5,6±4,8

Примечание. САД, ДАД - соответственно систолическое и диастолическое АД, МПК - максимальное потребление кислорода, W - абсолютная мощность нагрузки, ЛВ - легочная вентиляция, ВД - время достижения максимального уровня нагрузки.

Сравнительный анализ результатов основной и контрольной групп может быть представлен в соотношении показателей кардиореспираторной системы, физической работоспособности и общего состояния до восстановительного лечения и после него.



Рис.3.2 Динамика улучшения показателей кардиореспираторной системы после лечения

Рис.3.3 Динамика улучшения показателей физической работоспособности после лечения



Рис. 3.4 Динамика улучшения общего состояния после восстановительного лечения

Выводы. Проделанная работа позволяет сделать следующие выводы:

-- управляемая велотренировка в виде индивидуально дозируемой аэробной физической нагрузки у больных после митральной комиссуротомии значительно повышает физическую работоспособность и кардиореспираторный резерв организма;

-- использование мониторинга ЧСС у кардиохирургических больных при проведении велотренировки позволяет индивидуализировать величину задаваемой физической нагрузки, сделать проведение занятий управляемым, определить суммарную оценку нагрузочности отдельного занятия, величину недельной нагрузки, повысить безопасность занимающихся и улучшить методику проведения занятий.

Выводы

1. В данной работе я рассмотрела физическую реабилитацию лиц оперированных по поводу митрального стеноза, обусловленного ревматическим поражением сердца.

2. Раскрыла понятие ревматизма и его влияния на формирование клапанных пороков сердца. Ревматизм - общее инфекционно-аллергическое заболевание, сопровождающееся воспалительным поражением соединительной ткани, с преимущественной локализа-цией в сердечнососудистой системе и частым вовлечением в процесс других органов и систем организма. Сделала вывод, что основная причина приобретенных пороков сердца - ревматизм (90 % всех случаев), при этом чаще всего поражается митральный клапан - 70 - 80% всех пороков.

3. Осветила патогенез, клинику и диагностику митрального стеноза. Клиническая картина митрального стеноза зависит от стадии заболевания и состояния компенсации кровообращения. На ранних этапах заболевания больные жалуются на одышку, сначала при значительных, затем при небольших физических нагрузках и даже в покое, а также на боль в области сердца. На более поздних стадиях развития порока больных беспокоят сердцебиение, повышенная утомляемость и перебои в работе сердца. При диагностике митрального стеноза применяют пальпацию, аускультацию, перкуссию, рентгенологическое исследование, ЭКГ, Эхо-КГ.

4. Рассмотрела методы лечения приобретенных пороков сердца и выяснила, что существуют 2 основных метода лечения: консервативный и оперативный, а митральная комиссуротомия является основным методом хирургического лечения сужения левого атриовентрикулярного отверстия.

5. Детально ознакомилась с различными методами физической реабилитации после митральной комиссуротомии (ЛФК, массажа, бальнеотерапии, климатотерапии, физиотерапии, диетотерапии, психотерапии, трудотерапии) и убедилась, что их комплексное применение значительно улучшает состояние сердечнососудистой, дыхательной системы и в целом благотворно влияет на общее состояние.

Степень стеноза и выраженность нарушений кровообращения определяют особенности задач, выбор средств лечебной физической культуры и особенности методики занятий физическими упражнениями. Цели ЛФК при митральном стенозе таковы: укрепление сердечной мышцы, улучшение функционирования вспомогательных факторов кровообращения, внешнего дыхания и снижение или устранение застойных явлений.

Методика массажа для кардиохирургических больных разработана и внедрена в лечебную практику В. И. Дубровским. Массаж оказывает тонизирующее действие на центральную и периферическую нервную систему, сердечнососудистую систему, оказывает тонизирующее действие на нервно-психическую сферу.

Из методов бальнеотерапии наиболее эффективными при наличии у больных митрального стеноза признаны углекислые ванны. Они повышают ударный и минутный объемы сердца, улучшают регионарную гемодинамику, вызывают периферическую вазодилятацию, имеют гипотензивное действие, усиливают вентиляцию легких и энергетический метаболизм мышечной ткани.

Значительно действие оксигенотерапии в процессе восстановительного лечения кардиохирургических больных. Такой физиотерапевтический метод активизирует кровообращение, усиливает репаративную регенерацию, нормализует окислительный метаболизм (улучшается трофика тканей).

Очень важно также применять в комплексной реабилитации психотерапию, трудотерапию и диетотерапию.

6. Обосновала необходимость применения управляемой велотренировки с учетом максимальной физической нагрузки по сравнению со стандартной велотренировкой, в связи со значительным повышением физической работоспособности и кардиореспираторного резерва организма по сравнению со стандартной велотренировкой.

Список использованных источников

1. Амосова Е.Н., Ткаченко Л.А., Кричинская И.В. Диагностика и лечение клапанных пороков сердца // Серце і судини. - 2007.- №3(19). - с. 8 -21.

2. Амосов Н.М., Бендет Я.А. Терапевтические основы кардиохирургии. - 2-е изд., перераб. и доп.- К.:Здоров'я, 1990. - 288с.

3. Амосов Н.М., Бендет Я.А. Физическая активность и сердце. - 2-е изд., перераб. и доп. - К.: Здоров'я, 1984. - 288с.

4. Амосов Н.М., Муравов И.В. Сердце и физические упражнения. - 2-е изд., перераб. и доп. - К.: Здоров' я, 1985. - 80с.

5. Белоцерковский З.Б. Эргометрические и кардиологические критерии физической работоспособности у спортсменов. - М.: Советский спорт, 2005. - 312с.

6. Бендет Я.А. Реабилитация кардиохирургических больных // Международный медицинский журнал. - 1998. - Т4. - №1. - с.31 - 37.

7. Бобров В.А., Витохина Л. И., Боброва Е.В., Бортняк Н.В. Состояние депрессорных гуморальных субстанций у пациентов с клапанной болезнью сердца в сочетании с артериальной гипертензией // Укр. ревматологічний журнал. - 2007.- №4(30). - с. 13 - 16.

8. Большая медицинская энциклопедия. Гл.ред.Б.В.Петровский. - 3-е изд. - М.: Советская энциклопедия. - Т. 20, 1983. - 560с.

9. Борткевич О.П., Викторов А.П. Важность рациональной индивидуальной фармакотерапии в ревматологической практике // Укр. ревматологічний журнал. - 2008. - №1(31). - с. 76 - 80.

10. Грицюк А.И. Пособие по кардиологии. - К.: Здоров?я, 1984. - 560с.

11. Дзяк Г.В., Суходольский А.М. О «качестве жизни» больных ревматизмом после операций на сердце // Врачебное дело. - 1991. - №3. - с. 14 - 17.

12. Дзяк Г.В., Суходольский А.М. Прогноз трудоспособности больных с ревматическими пороками после операций на сердце // Врачебное дело. - 1993. - №4. - с. 55 - 59.

13. Диспансерное наблюдение за детьми с врожденными и приобретенными пороками сердца. Методические рекомендации, К.: Здоров? я, 1989. - 46с.

14. Дорогой А.Г. Динаміка показників поширення ГРГ і хронічних ревматичних хвороб серця серед населення України // Укр. ревматологічний журнал. - 2005. - №4(22). - с.7 - 10.

15. Дубровский В.И. Лечебный массаж: Учеб. для студ. сред. и высш. учеб.заведений. - 3-е изд., перераб. и доп. - М.: Гуманит.изд.центр ВЛАДОС, 2003. - 464с.

16. Дубровский В.И. ЛФК(кинезотерапия): Учеб. для студ. высш. учеб. заведений. - 2-е изд., стер. - М.: Гуманит.изд.центр ВЛАДОС, 2001. - 508с.