Психоаналитические концепции. Научной основой данного направления, является конверсионная модель З. Фрейда, согласно которой ущемленные эмоции порождают конверсионные симптомы. Вытесненные из сознания социально неприемлемые инстинкты (агрессивные, сексуальные) прорываются, принимая ту или иную форму. К теориям данного направления относят теорию де- и ресоматизации Шура, модель отказа от веры в будущее Энгеля и Шмале, концепцию потери объекта Фрайбергера, концепцию двухфазной защиты или двухфазного вытеснения.

Упомянутые выше психосоматические теории исходили из дифференцированных психологических конструкций, причем соматическое лечилось исключительно на психологическом уровне (конверсия, регрессия, ресоматизация и др.). Основателем современной психосоматики считается Франц Александер, предложивший в 1950 году теорию специфического психодинамического конфликта. Он считал, что каждой эмоциональной ситуации соответствует специфический синдром физических изменений, психосоматических реакций, и, более того, эмоциональные воздействия могут стимулировать или подавлять работу любого органа [36]. Согласно концепции Александера, психосоматическое заболевание формируется тогда, когда возникает соответствующий ему специфический эмоциональный конфликт. При этом для каждого заболевания характерен свой интрапсихический конфликт, которому соответствуют определенные эмоциональные переживания со своими физиологическими коррелятами: специфичность следует искать в конфликтной ситуации.

Александер выделял три основные формы психогенных заболеваний: истерические конверсии, вегетативные неврозы и психосоматические заболевания [36]. Принципиальное отличие между ними он видел в глубине вытеснения конфликта. При психосоматическом заболевании внутри личностный конфликт полностью не осознается индивидом (глубина вытеснения наибольшая). В результате хронического эмоционального напряжения возникает собственно психосоматическое заболевание. При неврозах глубина вытеснения менее значительна, и еще меньше она при истерических конверсиях.

Согласно данной теории симптомы вегетативного невроза являются не попыткой выражения подавленного чувства, а физиологическим сопровождением определенных эмоциональных состояний. Александер говорит о вегетативном неврозе в случае постоянного физиологического сопровождения эмоциональных состояний напряжения при отсутствии действия, направленного вовне и сбрасывающего напряжение. На втором этапе обратимые функциональные симптомы ведут к необратимым изменениям в органах [36].

Интегративные модели. Изначально по-другому ориентированная самостоятельная линия развития психосоматической теории происходит из изучения большого контингента больных с так называемыми функциональными нарушениями без патологической органической основы. К данным моделям относятся: интегративная модель здоровья, болезни и болезненного состояния по Вайнеру, биопсихосоциальная модель Икскюля и Везиака, медицинская антропология В. Вайцзеккера.

Концепция алекситимии - неспособности к эмоциональному резонансу и «оперативному мышлению» (конкретное мышление, свобода от сновидений), невозможности выразить собственные переживания, эмоции и ощущения, неспособности человека быть в контакте с собственным внутренним миром. Человек как бы отделен от всего того в себе самом, что не поддается строго логическому упорядоченному анализу. Под алекситимией понимают некую совокупность признаков, характеризующих психический склад индивидов, предрасполагающий их к психосоматическим заболеваниям. Ее рассматривают как фактор риска многих заболеваний.

На зависимость алекситимии от ситуации указывает тот факт, алекситимическое поведение у определенных психосоматических больных явственнее обнаруживается в ситуации интервью, когда беседуют двое.

Теория стресса - экспериментально-психологические, клинико-физиологические, биохимические и цитологические исследования последствий эмоционального стресса, устанавливающие влияние экстремальных и хронических стрессовых ситуаций на восприимчивость и особенности патогенеза, течения и терапии психосоматических заболеваний. В данное направление входит большое число отдельных направлений изучения психосоматической патологии, таких как, например, стресс и адаптационные реакции, стресс и стрессорные повреждения, стресс-факторы и картина их субъективного переживания и т.д. [26].

Многие современные исследователи подчеркивают социальный характер эмоциональных стрессов. Их частота нарастает по мере развития научно-технического прогресса, изменения условий жизни, информационных перегрузок, экологического неблагополучия, а в условиях России играет роль и наличие социально-экономической нестабильности.

Развитие стрессовой ситуации во многом обусловлено природой стрессора и его содержанием. Действуя на организм, стрессоры могут нарушать его физическую, психическую или социальную целостность. Стрессовые реакции могут быть эмоциональными, физиологическими и поведенческими. Типичными эмоциональными стрессовыми реакциями считаются страх, печаль или гнев, а среди поведенческих реакций существенную роль играют бегство и нападение. Сам факт наличия стрессора еще не обязательно предполагает развитие стресса. Воздействие стимула на организм происходит на стадии афферентного синтеза, которая очень многообразна по составу суммирующихся раздражителей, поэтому говорить об исключительной роли стимула весьма трудно [13]. Свойства личности и социальные признаки могут способствовать как усилению, так и ослаблению стрессовой реакции, влияя на ее тип, интенсивность и длительность [1].

По мнению исследователей, генез психосоматических расстройств должен основываться на учете роли личности при ее реакции на изменения среды, которые переживает индивид. Психосоматические расстройства - это результат взаимодействия между личностью и окружением, поэтому чтобы понять механизм стресса необходимо учитывать реакции личности, преодолевающей его. Сочетание определенных личностных особенностей человека и психотравмирующей ситуации определяет специфику психосоматического заболевания.

Нейрофизиологическое направление, в основе которого лежит стремление установить взаимосвязи между отдельными психофизиологическими характеристиками (например, некоторые неокортикально-лимбические характеристики или симпатико-парасимпатикотрофные проявления) и динамикой висцеральных проявлений (активацией органных функций). Принципиальной основой концепции является наличие функциональных систем. Данное направление изучает нейрофизиологическое обеспечение стойких патологических состояний и объясняет возникновение психосоматических расстройств нарушенными кортико-висцеральными, взаимоотношениями. Суть этой теории заключается в том, что нарушения кортикальных функций рассматриваются как причина развития висцеральной патологии. При этом учитывается, что все внутренние органы имеют свое представительство в коре головного мозга. Влияние коры больших полушарий на внутренние органы осуществляется лимбико-ретикулярной, вегетативной и эндокринной системами [19].

Психоэндокринное и психоиммунное направление исследований, изучающее широкий спектр, нейроэндокринных и нейрогуморальных феноменов у больных психосоматическими заболеваниями, (психоэндокринное тестирование особенностей и уровня синтеза катехоламинов, гипофизарных и тиреоидных гормонов, специфика иммунограмм). Поиск «специфическогонейрогормонального обеспечения» эмоционального реагирования показал, что высокий уровень личностной и ситуативной тревожности связан с разнонаправленными нейрогормональными сдвигами.

Теория нарушения функциональной асимметрии мозга как причина психосоматической патологии.

Концепция враждебности. Согласно этой гипотезе, гнев и враждебность могут играть существенную роль в этиологии различных тяжелых соматических заболеваний.

Представленные основные концепции психосоматической, патологии показывают, что невозможно вычленить изолированно специфические психические и физиологические констелляции, которые бы охватывали весь спектр проявлений при данном виде заболеваний. Однако все гипотезы сходятся в одном: социальная дезадаптация - это основная причина возникновения психосоматической патологии.



2. ВЛИЯНИЕ УСЛОВИЙ ЗАКЛЮЧЕНИЙ НА ПСИХИКУ ЧЕЛОВЕКА

Исследование проводилось путем медицинского и психологического обследования лиц, находившихся в заключении в соответствии с приговорами судебных инстанций в «Федеральном казначейском учреждении исправительная колония (ИК) №2 управления федеральной службы исполнения наказания по Смоленской области». Данное учреждение представляет собой исправительную колонию строгого режима, в которой отбывают наказание за совершенные преступления лица со всех регионов России. Все обследованные дали информированное согласие на участие в исследовании.

Психологическое тестирование проводилось среди лиц, независимо от тяжести совершенного преступления, определенного судом наказания, возраста, уровня образования, «кастового» деления заключенных, режима содержания (обычные, облегченные, строгие условия содержания). Предварительно проводился осмотр осужденных штатным терапевтом и психиатром ИК в обследуемую группу были включены только лица не имевшие явных отклонений психического здоровья. Следовательно, можно утверждать, что наблюдавшиеся патопсихологические проявления, у обследованных лиц (тревожность, депрессивность, агрессивность, невротизация, психотизация) относились к диапазону доклинических, донозологических нарушений.

Критерии включения:

1. Наличие и выраженность, переживаний личности по поводу факта отбывания наказания за совершенное преступление.

2. Наличие проявлений расстройства приспособительных реакций в соответствии с диагностическими критериями МКБ-10 (рубрики F43.20-F43.28).

В соответствии с диагностическими требованиями МКБ-10 к постановке диагноза психосоматических расстройств (F45), критериями исключения из исследования с учетом цели и задач моей работы были:

1) клинически подтвержденные данные о наличии у заключенного соматического заболевания (бронхиальная астма, язвенный колит, эссенциальная гипертония, нейродермит, ревматоидный артрит, язва 12-перстной кишки, гипертиреоз, рак, инфекционные заболевания и др.), выявленные из медицинских карт. Исключение этого контингента было вызвано необходимостью разграничения актуальной соматической патологии и психосоматических психических расстройств;

2) возраст заключенных старше 60 лет для исключения вероятной цереброваскулярной патологии;

3) обнаружение в ходе предварительного обследования любых других видов психической патологии, включая специфические расстройства личности (F60), зависимости от психоактивных веществ (F1), а также психопатологические последствия черепно-мозговых травм и других органических поражений (F07; Flx.7).

Объектом изучения были 302 осужденных мужчин, отбывающих срок наказания в колонии строгого режима, испытывающих длительное эмоциональное напряжение и предъявляющих те или иные жалобы соматического характера. В исследование включались каждый второй заключенный из представленного администрацией ИК списка из 302 человек. Количество заключенных, исключенных из исследования, составило 9 человек с соматической патологией, 7 человек с умеренными и тяжелыми депрессивными состояниями и 2 осужденных старше 60 лет. С каждым из них было проведено структурированное интервью по специальному перечню признаков, позволяющих выявить наличие симптомов расстройств адаптации. В ходе предварительной беседы заключенный давал информированное согласие на участие в обследовании. Таких лиц было выявлено 133 человека (40,04% от общего числа исследованных).

Предметом исследования у них стали, с одной стороны, нарушения приспособительных реакций с состояниями субъективного дистресса, эмоциональными и поведенческими расстройствами, заметно осложняющими функционирование осужденного и снижающими способность соответствовать требованиям администрации, среды и условий. С другой стороны, - изучались физические: симптомы с постоянными жалобами на них, не подтверждающиеся результатами соматического обследования. Клинически и с помощью Гиссенского опросника соматических жалоб было установлено что из 133 осужденных с РА у 61 имели место ПСР (45,86%), а у оставшихся 72 человек (54,14%) РА не сочетались с ПСР.

Исходя из цели и задач исследования, особое внимание было уделено изучению причин возникновения психосоматических нарушений (F45) во взаимосвязи с возрастом лиц, совершивших правонарушения, длительностью пребывания в местах лишения свободы, общим сроком заключения, экспертными оценками за поведение, результатами кластерного анализа по степени выраженности психосоматических расстройств всей группы обследованных.

Для описания уровня образования применялись следующие коды:

1 - незаконченное среднее, среднее образование;

2 - среднее специальное;

3 - среднее техническое;

4 - высшее.

Для описания проведения судебно-психиатрической экспертизы среди осужденных были использованы следующие коды:

1 - не проходил судебно-психиатрическую экспертизу;

2 - амбулаторно;

3 - стационарно.

С целью формирования группы лиц с психосоматическими отклонениями, был использован Тиссенский опросник соматических жалоб [5]. Данный опросник определяет интенсивность эмоционально окрашенных жалоб по поводу состояния физического здоровья, которая высоко коррелирует с маскированной, депрессией (таблица 1). Для правильной интерпретации необходимо выяснить, нет ли у обследуемого установленных соматических заболеваний с подтвержденными диагнозами.

Опросник имеет 5 шкал:

Е: Истощение. Характеризует субъективное представление человека о наличии/потере жизненной энергии и потребность помощи. Коррелирует с депрессивным состоянием, алекситимией.

М: Желудочные жалобы. Отражает выраженность психосоматических желудочных недомоганий (эпигастральный синдром).

G: Ревматический фактор. Выражает субъективные страдания человека, носящие алгический и спастический характер.

Н: Сердечные жалобы. Обычно у здоровых испытуемых именно сердечные жалобы наиболее необоснованные. Высокий балл по шкале свидетельствует о приписывании себе несуществующих симптомов с целью привлечь внимание или обратиться за помощью.

Таблица 1- Бланк опросника. Беспокоят ли, Вас:

Е Ощущение слабости Повышенная сонливость Быстрая истощаемость Усталость Чувство оглушенности Вялость	G Боли в суставах и конечностях Боли в пояснице или спине Боли в шее, затылке, плечевых суставах. Головные боли Чувство тяжести или усталости в ногах Ощущение давления в голове
М Чувство переполнения в животе Рвота Тошнота Отрыжка Изжога Боли в желудке	Н Сердцебиение, перебои в сердце. Головокружение; Ощущение кома в горле; Тяжесть в груди Приступы одышки Сердечные приступы

Общий балл. Описывает интенсивность соматических жалоб. Хорошо коррелирует с депрессией, алекситимией, личностной тревожностью.

Испытуемые были должны оценить каждый пункт бланка опросника по пятибалльной системе в соответствии со своим обычным состоянием:

0-не беспокоит никогда,

1-беспокоит очень редко,

2-временами беспокоит,

3-часто беспокоит,

4-беспокоит почти постоянно.

Нормативов для отдельных шкал не предусмотрено. Оценивается общий, балл, исходя из того, что при максимально возможной сумме в 100 баллов среди здоровых людей 50% имеет менее 14 баллов, 75%-- менее 20; 100%,-менее 40 баллов.

2.1 Общая характеристика обследованных лиц по анкетно-биографическим данным

Анкетно-биографические данные, обследованного контингента представлены в таблице2. Возраст обследованных лиц колебался в пределах от 18до 56 лет и в среднем составил 30,9 ± 10,81 лет, т.е. преступления были совершены преимущественно в молодом возрасте.

Усредненная оценка уровня образования показывает, что подавляющее большинство заключенных имели среднее или среднее специальное образование. Только 9 осужденных окончили техникум (6,8%) и 4 (3,0%) из 133 обследованных лиц имели высшее образование.

Таблица 2 - Общая характеристика осужденных лиц в виде средних величин показателей анкеты данных(М±m)

Показатели	Значения
Возраст, лет	30,9 ± 10,81
Уровень образования (по классификатору)	l,68±0,76
Общий срок заключения, мес.	60,4 + 6,02
Срок от начала заключения, мес.	15,82±2,46
Судебно-психиатрическая экспертиза (классификатору)	1,19+0,53
Оценка соматических жалоб, баллы	41,6±9,30

Средний срок наказания, назначенного судом, среди осужденных составил более пяти лет (60,4 месяцев). Обследование проведено лицам, в среднем отбывшим в колонии треть срока (15,8 месяца). Средний балл проведения судебно-психиатрической экспертизы отражает отсутствие необходимости экспертизы большинству включенных в исследование лиц.

Обнаружено, что лишь 15 (11,3%) обследуемым во время проведениям следствия потребовалась судебно-психиатрическая экспертиза, из них 10 (7,5%) -амбулаторно, а 5 (3,8%) - в стационарных условиях.

Усредненная оценка психосоматических нарушений, проводившаяся на основании данных Гиссенского опросника, равная в среднем 40 баллам, указывает на высокий уровень среди осужденных лиц психосоматической патологии. Обнаружено, что у 61 из 133 тестированных заключенных выявлены психосоматические нарушения (общий балл более 40),тогда как у 72 заключенных признаки психосоматической патологии отсутствовали (общий балл менее 40).

Таблица 3 - Социальные показатели осужденных лиц

Показатели	абс.	%
Воспитание в полной семье	84	63,2
Отец спокойный	88	66,2
Мать спокойная	112	84,2
Брат, сестра - сложный характер	40	30,1
Отношение отца заботливое	89	66,9
Отношение матери заботливое	117	88,0
Учился в школе хорошо	80	60,2

Анализ социальных показателей риска противоправного поведения, полученных путем анкетирования осужденных, показал, что в полной семье воспитывались, только 63,2% осужденных (таблица 3). При этом лишь две трети обследованных (66,2%) оценивали характер отца и отношение отца к себе как заботливое, тогда как 33;8% обследованных определили характер отца по ряду причин (сильно пил, психически болен, покончил с собой, был осужден, конфликтный) как неспокойный. Отрицательная характеристика матери была дана только 21 из 133 осужденных (15,8%), при этом подавляющее большинство расценили ее отношение к себе в детстве как заботливое 30,1% осужденных отмечали сложный характер брата или сестры, проявлявшийся в злоупотреблении алкоголем, наркомании, психических заболевания, самоубийстве, правонарушениях и т.д. Школьная неуспеваемость отмечалась в 39,8% случаев. Следовательно, изучение семейно-бытовых условий осужденных указывает на высокую степень психической травматизации, виктимизации в детском возрасте.

Нарушения поведения в детском возрасте отмечали более 90% осужденных, и только 9 человек (6,8%) полностью отрицали какие бы было проявления асоциального поведения (таблица 4). Наиболее признаками нарушения поведения указывались неусидчивость и чрезмерная подвижность, курение, непослушание и упрямство. Агрессивные наклонности (часто обижал домашних животных, дрался с другими детьми) наблюдались в 21,1% случаев, что в целом соответствует распространенности агрессивных наклонностей в общей популяции мальчиков [5].

Таблица 4-Показатели нарушения поведения в детском возрасте у осужденных лиц

Показатели	абс.	%
Крайне непослушен, упрям	29	21,8
Слишком подвижен, неусидчив	52	39,1
Постоянно обманывал	8	6,0
Часто обижал животных	5	3,8
Часто дрался с детьми	23	17,3
Пробовал курить	36	27,1
Другое	18	13,5

При изучении характера поведения обследованных в возрастной период с 8 до 17 лет получены следующие результаты (таблица 5). Наиболее часто нарушение поведения проявлялось в виде прогулов занятий в школе (48,1%). Обнаружено существенное возрастание доли лиц с агрессивным поведением (часто дрался, прогуливал уроки) - до 45,9% (т.е. в 2,2 раза больше, чем в детском возрасте), употребляли алкоголь или наркотики 39 из 133 обследованных (29,3%). При этом асоциальное поведение у себя отрицали только 18 человек (13,5%).

Таблица 5 - Показатели нарушения поведения в школьном возрасте осужденных лиц

Показатели	абс.	%
Часто прогуливал уроки	64	48,1
Часто дрался	42	31,6
Отнимал деньги	19	14,3
Уносил деньги и вещи из дома	6	4,5
Воровал	18	13,5
Выпивал	20	15,0
Употреблял наркотики	19	14,3
Другое	13	9,8
Находился на учете в детской комнате милиции с (лет)	13,08±2,93

В целом, полученные результаты анализа анкетно-биографических данных осужденных свидетельствует о том, что наблюдавшиеся в детском возрасте нарушения поведения в подростковый период трансформировались в более грубые формы антисоциального поведения, проявлявшиеся в первую очередь в форме повышенной агрессивности, злоупотребления психоактивными веществами обследованных лиц.



2.2 Психологические предпосылки формирования психосоматических расстройств у осужденных

Для оценки психического склада обследуемых, предполагающего их к специфическим психосоматическим заболеваниям, была использована Торонтская алекситимическая шкала. В последние годы алекситимию рассматривают как фактор риска многих заболеваний. Алекситимия характеризуется четырьмя типичными признаками с разной степенью выраженности в каждом отдельном случае.

1. Своеобразная ограниченность способности фантазировать. Пациент затрудняется или оказывается неспособным пользоваться символами, результатом чего является своеобразный тип мышления, который можно определить как «механический», «утилитарный», «конкретный». Речь идет о связанном с текущим моментом, ориентированном на конкретные реальные вещи мышлении, которое почти не затрагивает внутренние объекты, лишено впечатление настоящей тупости. Оно организовано прагматически-технично и направлено на механическую функциональную сторону описываемого.

2. Типичная неспособность выражать переживаемые чувства. Пациент не в состоянии связывать вербальные или жестовые символы с чувствами. Чувства испытываются, если они вообще имеются, как нечто глухо-неструктурированное, во всяком случае не передаваемое словами. Они часто описываются через окружающих, либо вместо чувств описываются соматические ощущения.

3. Алекситимические пациенты очень приспособительны к товарищеским отношениям, что даже определяется как «гипернормальность». Их связи с конкретным партнером характеризуются своеобразной «пустотой отношений». Поскольку они не в состоянии разбираться в психологических структурах, то остаются на уровне конкретно-предметного, использования объектов.

4. Из-за задержки на симбиотическом уровне и связанного с этим недостатка дифференцировки «субъект - объект» вытекает неспособность, к истинным отношениям с объектом и к процессу переноса. Происходит тотальное идентифицирование с объектом; психосоматический больной существует, так сказать, с помощью и благодаря наличию другого человека (его «ключевой фигуры»). Отсюда становится понятным, почему потеря (вымышленная или реальная) этой «ключевой фигуры» так часто обнаруживается как провоцирующая ситуация вначале (или при ухудшении) болезни.

Оценка уровня алекситимии производятся путем суммирования баллов, полученных за ответы на вопросы. Уровень, алекситимии у здоровых людей - до 62 баллов, 63-73 балла - зона риска, свыше 74 баллов - наличие алекситимии.

Также нами была использована методика незаконченных предложений Сакса-Сиднея, модифицированная для психосоматических больных[5], которая помогает сориентироваться в многообразной системе отношений личности пациента, выявить нарушения этих отношений, определить точки психотерапевтической коррекции и реабилитации. Суть методики состоит в том, что испытуемому предлагается опросник, содержащий 64 незаконченных предложения с детерминирующим реакцию началом, и дается инструкция закончить их первой пришедшей на ум фразой.

При обработке материала учитывается качество ответа (смысл законченного предложения), латентный период (время, затраченное на обдумывание ответа), а также эмоциональная реакция испытуемого. Каждый ответ оценивается по трех бальной системе. 0 баллов ставится в том случае, если адаптация не нарушена, конфликт не выявлен; 1 балл - если конфликт на субклиническом уровне, испытуемый сам видит пути разрешения конфликта; 2 балла - когда адаптация нарушена, требует психотерапевтической коррекции.

Анализ ответов позволяет выявить отношение испытуемого к себе, своему прошлому, настоящему, будущему, окружающей среде и др. у пациентов с истерической акцентуацией, как правило, выявляется множество конфликтов, выражена демонстративность, вычурность ответов. У пациентов со страхами и болезненными переживаниями выявляется неуверенность в будущем. Чем категоричнее и ярче даже отрицательные ответы, свидетельствующие о конфликте, тем больше они свидетельствуют о социальной дезадаптации испытуемого.

Включение четырех дополнительных предложений (№№6, 16, 35 и 57) позволяет оценить степень выраженности психотравмирующего воздействие на соматическое заболевание. При этом следует иметь в виду, что заболевание как психотравма может находить свое отражение в высказываниях по другим вопросам, прямо не связанными с болезнью.

Для определения уровня тревожности как свойства психики и состояния обследуемого была использована шкала личностной и реактивной тревожности Спилбергера, адаптированная Ю.Л. Ханиным. Опросник представляет собой весьма надежный и информативный инструмент для измерения тревожности как индивидуального свойства личности и как состояния в какой-либо определенный момент в прошлом, настоящем и будущем.

Реактивная тревожность как состояние характеризуется субъективно переживаемыми эмоциями напряжения, беспокойства, озабоченности, «нервозности», сопровождающимися активизацией вегетативной нервной системы. Состояние тревожности как эмоциональной реакции на стрессовую ситуацию может быть различным по интенсивности и является достаточно динамичным и изменчивым по времени. Этот показатель чутко реагирует на изменения психоэмоционального состояния в процессе лечения и является одним из наиболее удобных для оценки эффективности психосоматической коррекции.

Высокий показатель реактивной тревожности косвенно свидетельствует о выраженном психоэмоциональном напряжении обследуемого и дает, представление о высокой вероятности появления состояния тревожности у субъекта в ситуациях, где речь идет об оценке его компетентности, подготовленности и воспринимаемых им как угрожающие. Данная группа людей обычно требует повышенного внимания со стороны психотерапевта.

Низко тревожные субъекты, напротив, не склонны воспринимать угрозу своему престижу, самооценке в широком диапазоне ситуаций. Вероятность возникновения у них состояния тревожности значительно ниже, хотя и не исключена в отдельных особо важных и личностно значимых случаях.

Шкала Спилберга-Ханина состоит из 40 вопросов, одна половина из которых характеризует реактивную тревожность (опросник А), а другая -личностную тревогу (опросник Б). На каждый вопрос возможны 4 варианта ответа по степени интенсивности реактивной тревожности и по частоте выраженной личностной тревожности.

При ответах на высоко тревожные вопросы «1» означает отсутствие либо легкую степень тревожности, а отметка «4» - высокую, тревожность. При обработке результатов бальные оценки в этих вопросах имеют обратную направленность.

Уровень реактивной тревожности (Тр) вычисляется по формуле:

Тр = Ерп - Еро + 50

Где Ерп- сумма баллов по прямым вопросам (3, 4, 6, 7, 9, 12, 14, 15, 17, 18),

Еро-сумма баллов по обратным вопросам (1, 2, 5, 8; 10, 11, 13, 16, 19, 20).

Уровень личностной тревожности (Тл) вычисляется по формуле:

Тл = Елп - Ело + 35



Где Елп - сумма баллов по прямым вопросам (22-25, 28, 29, 31,32, 34, 35, 37,38, 40),

Ело - сумма баллов по обратным вопросам (21, 26, 27, 30, 33, 36, 39).

Показатель, не достигающий 30 баллов, рассматривается как свидетельствующий о низкой тревожности, 31-45 баллов - об умеренной, свыше 45 баллов - о высокой тревожности.

Для дифференциальной диагностики депрессивных состояний и состояний, близких к депрессии, была использована шкала депрессии Цунга, адаптированная Г.И. Балашовой [5].

Уровень депрессии (УД) рассчитывается по формуле:

УД = ?пр. + ?обр.

Где ?пр. - сумма зачеркнутых цифр к «прямым» высказываниям;

?обр. - сумма зачеркнутых цифр, «обратных» зачеркнутым, к «обратным» высказываниям.

Если УД не более 50 баллов, то диагностируется состояние без депрессии, 51-59 баллов - легкая депрессия ситуативного или невротического генеза, 60-69 баллов - субдепрессивное состояние или маскированная депрессия. Истинное депрессивное состояние диагностируется при УД более 70 баллов.

2.3 Методы оценки состояния вегетативной нервной системы

Исследование вегетативного тонуса осуществлялось с помощью опросника по методике A.M. Вейна в модификации М.Е. Сандомирского. Данный опросник адаптирован для проведения массовых обследований в амбулаторных условиях и обработки на ЭВМ. Экспресс-анализ вегетативного тонуса проводится по его субъективным проявлениям с формализованной вероятностной оценкой.

Опросник разработан с учетом наиболее известной комбинированной таблицы, предложенной Центром вегетативной патологии 1-го МОЛГМИ (ныне Московская медицинская академия), имеющей элементы опросника и регистрации объективных показателей вегетативной нервной системы. Использованный опросник включает 58 вопросов, описывающих вегетативные нарушения и группирующих их по отдельным органам и системам. В таблице каждый симптом имеет оценку в баллах, при суммировании которых получают как общую оценку вегетативного тонуса (интегративная), так и оценку по его отдельным органам.

Интегральной оценкой состояния вегетативной нервной системы служит суммарный симпатический и парасимпатический тонус(ПСТ и СТ), выражаемый как в абсолютном значении (в диагностических баллах), так и в относительном значении (в процентах от суммы всех симптомов), а также вегетативный тонус регуляции высшей нервной деятельности (ПСТ ВНД и СТ ВНД) в баллах и в процентах от суммы всех симптомов. В данной работе использованы следующие показатели, диагностируемые по описанной методике: ПСТ ВНД в баллах, СТ ВНД в баллах, СУММА ПСТ в баллах, СУММА ПСТ в процентах, СУММА СТ в баллах, СУММА СТ в процентах.

2.4 Статистические методы

Статистическая обработка полученных данных выполнялась с помощью биометрических методов анализа. Корреляционный анализ проводился с использованием стандартного пакета программ Microsoft Excel. Вычислялись общепринятые показатели вариационной статистики: среднее арифметическое значение (М), средняя ошибка средней арифметической (m).

Для анализа признаков, подчиняющихся закону нормального распределения, применяли метод выявления различия признаков по средним величинам. Достоверность различий определяли с помощью t-критерия достоверности и вероятности по таблице Стьюдента. Результаты считались достоверными при р<0,05.

Группы испытуемых с различным уровнем психосоматических нарушений выделялись с использованием принципа распознавания образов, в частности, методом кластерного анализа. Распознавание образов можно определить как отнесение исходных данных к определенном классу с помощью выделения существенных признаков и свойству характеризующих эти данные, из общей массы несущественных деталей. Под классом образов принимается некоторая категория, определяющаяся рядом свойств, общих для ее элементов. Методы распознавания образов наиболее эффективны в решении задач классификации, диагностики, принятия решений и прогноза, таких как анализ социологических опросов, психологического тестирования, диагностика болезней.

Преимущество данного метода перед другими (метода наименьших квадратов, корреляционного анализа и др.) состоит в том, что он позволяет получить наиболее достоверную информацию при недостаточно полных исходных данных. В том числе, данный метод эффективен при анализе результатов психологических тестов с малым числом вопросов. Аналогичная ситуация наблюдалась в данной работе. Условия учреждения, представляющего собой исправительную колонию строгого режима, не позволили провести полный анализ психосоматических отклонений испытуемых. В связи с этим оценка показателей вычислялась с помощью экспресс-анализа, для чего часто использовали алгоритм «компактных средних» (K-means), входящий в пакет программ статистической обработки данных SPSS.

Математические вычисления проводились на персональном компьютере «Intel Core 2 Duo» с использованием стандартной программы «Microsoft Excel-2010» и пакета стандартных статистических программ «Statistical for Windows». Для построения графиков и таблиц использовался «Microsoft Excel-2010».

2.5 Психотравмирующие переживания как фактор, способствующий формированию психосоматических расстройств

Таблица 6 - Показатели психологического статуса у осужденных лиц по методике Сакса-Сиднея

Показатели	Баллы
Отношение к матери	0,40±0,51
Отношение к отцу	0,83±0,40
Отношение к семье	0,78±0,47
Отношение к женщинам	0,92±0,27
Отношение к половой жизни	0,84±0,46
Отношение к товарищам и знакомым	0,70±0,47
Отношение к вышестоящим лицам	0,82±0,46
Отношение к подчиненным	0,64±0,48
Отношение к товарищам по работе	0,58±0,49
Страхи и опасения	1,61±0,51
Сознание вины	1,73±0,46
Отношение к себе	0,94±0,30
Отношение к прошлому	0,90±0,32
Отношение к будущему	0,96±0,24
Цели	0,98±0,13
Отношение к болезни	1,12±0,32

С целью оценки уровня адаптации в условиях пенитенциарного стресса нами было проведено тестирование осужденных по методике незаконченных предложений Сакса-Сиднея, модифицированной для психосоматических больных(таблица 6). Обнаружено множество конфликтов, причем у каждого из обследованных психотерапевтическую коррекцию требовало нарушение хотя бы одной системы отношений. Наиболее часто клинически значимые нарушения адаптации проявлялись в виде осознания собственной, вины (у 77,4% обследованных), страхов и болезненных переживаний (60,9%). Конфликт в отношении к болезни отмечался у 97,0% осужденных, причем у 79,7% - на субклиническом уровне, а у 17,3% данный конфликт требовал психотерапевтической коррекции. Это указывало на высокую степень психотравмирующего воздействия на соматическое заболевание. О социальной дезадаптации осужденных свидетельствуют также конфликты на субклиническом уровне в отношениях к цели жизни (в 95,5% случаев), с собой (90,2%), к прошлому (87,2%) и будущему (93,2%) (таблица 6).

Исследование психического склада осужденных, предполагающего их к специфическим психосоматическим заболеваниям, с использованием Торонтской алекситимической шкалы выявило высокий уровень алекситимии (таблица 7). Алекситимия отсутствовала у 9 человек (6,8%), у 11 человек (8,3%) обнаружено пограничное состояние и в 113 случаях (85,0%) была диагностирована алекситимия.

Таблица 7 - Показатели психического статуса у осужденных лиц

Показатели	Баллы
Алекситимия	85,6±16,33
Реактивная тревожность	96,7±9,89
Личностная тревожность	39,9±8,91
Уровень депрессии	37,6±8,04

Результаты исследования могут указывать на то, что у человека в ситуации социальной изоляции постепенно утрачивается способность к эмоциональному резонансу и «оперативному мышлению», возможность выразить собственные переживания, эмоции и ощущения, способность человека быть в контакте с собственным внутренним миром. Полученные данные согласуются с мнением других исследователей о зависимости, алекситимии от ситуации, в которой находится человек.

У всех обследованных заключенных уровень реактивной тревожности был высоким и в среднем составил 96,7 баллов (таблица 7). Реактивная тревожность как состояние характеризуется субъективно переживаемыми эмоциями напряжения, беспокойства, озабоченности, «нервозности», сопровождающимися активизацией вегетативной нервной системы. Следовательно, высокие значения данного параметра, существенно превышающие показатели низкой и умеренной реактивной тревожности, указывают на выраженное психоэмоциональное напряжение осужденных.

Средние величины личностной тревожности, отражающие обычное самочувствие, у осужденных оказались более чем вдвое ниже величин реактивной тревожности и соответствовали значениям умеренной тревожности (таблица 7). Низкие уровни данного показателя наблюдались у 16 человек (12,0%) высокие - у 34 (25,6%), тогда как у большинства осужденных была выявлена умеренная тревожность - у 83 человек (62,4%).

При изучении депрессивных состояний выявлено, что у осужденных в условиях пенитенциарной среды показатель уровня депрессии был низким и в среднем составил 37,6 балла (таблица 7). По результатам тестирования по шкале Цунга у 121 заключенного (91,0%) депрессия отсутствовала, у 11 человек (8,3%) была установлена легкая депрессия ситуативного или невротического уровня, и у одного (0,8%) - субдепрессивное состояние или маскированная депрессия.

Таким образом, результаты анализа психологического статуса свидетельствуют о выраженной социальной дезадаптации осужденных, высоком уровне алекситимии и реактивной тревожности, умеренном уровне личностной тревожности. Полученные результаты согласуются с данными других авторов о социальной дезадаптации человека в места лишения свободы, которая приводит к срыву компенсаторных механизмов личности и развитию аффективных расстройств [26].

2.6 Результаты исследования состояния вегетативной нервной системы у осужденных

При изучении состояния вегетативной нервной системы (ВНС)данного контингента лиц были получены следующие результаты (таблица 8). У всех осужденных тонус симпатического и парасимпатического отделов превышал 10-бальный порог нормы, что указывает на отклонения со стороны вегетативной нервной системы, отражающиеся на оценке соматического состояния. При этом уровень парасимпатических и симпатических влияний ВИС существенно не различался и в среднем был равен 12,4 - 13,1 баллам.

Таблица 8 - Состояние вегетативной нервной системы у осужденных

Показатели	Баллы
Парасимпатический тонус	13,12±0,64
Симпатический тонус	12,43±0,62
Парасимпатический тонус регуляции высшей нервной деятельности	6,47±0,49
Симпатический тонус регуляции высшей нервной деятельности	5,02±0,44

В то же время в регуляции высшей нервной деятельности отмечается значимое преобладание парасимпатического тонуса над симпатическим (на 28,9%, р<0,05). Обнаружен большой удельный вес жалоб со стороны вегетативной регуляции ВНД в общем вегетативном тонусе парасимпатического и симпатического отделов ВНС: - соответственно 49,3% и 40,4%.

Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о нарушении вегетативной регуляции у осужденных. Большой удельный вес жалоб со стороны вегетативной регуляции высшей нервной деятельности в общем, вегетативном тонусе указывает на функционально-невротический, психогенный характер выявленных нарушений, связанных, по-видимому, с воздействием факторов пенитенциарной среды.

Использование комплекса клинических, экспериментально-психологических и математико-статистических методов позволяло с различных сторон оценить распространенность и факторы риска, а также клинико-психопатологические особенности психосоматических расстройств у осужденных.



3. ВЛИЯНИЕ ПСИХОМОТОРНЫХ ОГРАНИЧЕНИЙ НА ОБОСТРЕНИЕ ПСИХОСОМАТИЧЕКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

3.1 Структура расстройств адаптации и психосоматических расстройств у исследуемого контингента

Выявленные у 133 осужденных расстройства адаптации (РА) распределились по рубрикам МКБ-10 следующим образом (рисунок 1).

F43.20 - кратковременная депрессивная реакция, обусловленная РА, не отмечена в период исследования ни у одного из изученных мною лиц, поскольку у них имел место хронический, в течение ряда лет, дистресс, обусловивший длительные РА.

F43.21- пролонгированная депрессивная реакция, обусловленная РА, длящаяся по много месяцев, диагностирована у 20 человек (15,03%). Особенность этого вида РА у осужденных состояла в том, что здесь даже по истечении 2-х лет не отмечалось трансформации в хроническое (устойчивое) расстройство настроения (F34). У этих лиц легкое депрессивное состояние в ответ на длительную подверженность стрессовой ситуации носило плавающий, мерцающий характер - то усиливалось, то затихая, под влиянием происходящих событий, но полностью не исчезая. Эмоциональные симптомы расстройств у этих больных сочетались с признаками психосоматических расстройств (ПСР), т.е. были коморбидны с ними.

F43.22 - смешанная тревожная и депрессивная реакция, обусловленная расстройством адаптации, имела место всего у 6 человек (4,5%). Психопатологические симптомы у этих лиц сочетались с вегетативными признаками. В целом данный вид РА у осужденных тоже отличался плавающим течением.

F43.23 - расстройство адаптации с преобладанием нарушения других эмоций диагностировалось чаще предыдущих вариантов - у 28 человек (21,05%). У них на фоне непостоянных состояний тревоги и (или) депрессии преобладали более выраженные и более продолжительные состояния эмоционального напряжения, беспокойства, озлобленности, гневливости (у 21осужденного - 15,8%), а у остальных 7 человек в РА доминировали эмоции страха, боязни, опасений, чувства вины (5,26%). В этой группе также имело место сочетание РА с ПСР - у 11 человек. У других 13 человек данная комобридность не отмечена.

Рисунок 1. Распределение нарушений приспособительных реакций психосоматических расстройств по МКБ-10

F43.24 - расстройство адаптации с преобладанием нарушения, поведения - самый частый вид у изученных нами лиц. Он диагностирован у 36 человек (27,06%) и проявлялся (при отсутствии специфических расстройств личности -F60) такими частыми формами поведения как агрессия, диссоциальные поступки (кражи, агрессия, порча имущества и т.п.), конфликты с окружающими, неподчинение администрации, выведение из строя техники, а также алкоголизацией, наркотизацией, самоповреждениями (аутоагрессией), симуляцией.

F43.25 - смешанное расстройство эмоций и поведения наблюдалось также очень часто - всего у 33 человек (24,8%). У этих лиц отмеченные выше расстройства поведения сочетались с одним или сразу с несколькими видами эмоций (чаще это - эмоциональное напряжение, гневливость, раздраженность, озлобленность, реже - депрессия, еще реже тревога и страх).

В целом, как видно, расстройство поведения (как форма нарушения адаптации) у осужденных является наиболее частым видом РА. В общей сложности расстройства поведения отмечены у большинства изученных лиц (69 человек-51,87%).

F43.28 - другие специфические преобладающие симптомы, обусловленные расстройством адаптации, на нашем материале были представлены симптомами ПСР. У оставшихся 10 человек из 133 (7,55%) РА проявились признаками ПСР без их сочетания с клинически выраженными симптомами эмоциональных и поведенческих расстройств.

Таким образом, из 61 осужденного с ПСР, только у 10 человек РА напрямую проявились в «чистом» виде симптомов ПСР. У 51 больного с ПСР симптомы соматических дисфункций были коморбидны с другими проявлениями РА. Углубленный клинико-психопатологический анализ данного вопроса выявил при этом важную закономерность: соматические невротические дисфункции в клинически оформленном виде, т.е. собственно ПСР, не свойственны клинической картине РА с выраженными нарушениями поведения (F43.24 и F43.25); они сочетаются предпочтительно с РА в форме эмоциональных нарушений (F43.21;F43.22; F43.23).

Психосоматические нарушения у изученных осужденных распределились следующим образом (рисунок 1). Самым частым видом ПСР у осужденных с РА была психосоматическая дисфункция ВНС (F45.3), диагностированная у 44 человек (72,13% от 61-го случая с ПСР и 30,08% от 133 человек с РА).

Психосоматическая вегетативная дисфункция в первую очередь характеризовалась функциональными расстройствами системы сердца («невроз» сердца) и сердечно-сосудистой системы - «нейроциркуляторная» астения, синдром да Коста(F43.30), наблюдавшимися у 24 человек (39,34 % от всех лиц с ПСР). Следующее место по частоте занимала психосоматическая дисфункция вегетативной нервной системы органов дыхания (F43.33) - в форме психогенного кашля и психогенной одышки (12 чел. - 19,67%). Еще у 8 больных (13,11%) имела место психосоматическая дисфункция вегетативной нервной системы верхней части желудочно-кишечного тракта (F43.31) - с проявлениями «невроза» желудка, диспепсии, психогенной аэрофагии. Другие виды психосоматической вегетативной дисфункции (F45.32; F45.33; F45.38) на нашем материале были представлены отдельными симптомами, не оформленными в клиническую картину определенного типа ПСР.

У 6 осужденных (9,83%) диагностировано ПСР в виде ипохондрического состояния (F45.2) - с постоянной озабоченностью возможности или наличия рака, туберкулеза, сифилиса, СПИДа и т.п. Еще у 5 больных (8,19%) имело место устойчивое психосоматическое болевое расстройство (F45.4) - психогенная боль в спине, психогенная головная боль, психогенные летучие боли неопределенной локализации. 4 осужденных (6,56%) предъявляли постоянные жалобы на покалывание и неприятные ощущения в различных частях тела, на зуд, жжение, онемение и т.п. У них диагностировано психосоматическое расстройство (F45.0). У оставшихся 2-х больных (3,28%) вариабельные и длительные множественные жалобы соматического плана соответствовали недифференцированному ПСР (F45.1).

При изучении анкетно-биографических данных о заболеваемости в детском возрасте выявлено, что наиболее часто осужденные указывали на простудные заболевания (в 21,8% случаев) (таблица 9). 27,1% обследованных обнаруживали признаки резидуальной органической недостаточности ЦНС в виде судорог, частых головных болей, заикания, энуреза. Доля обследованных, часто обращавшихся к педиатру, в среднем составила 22,6%, на учете у невропатолога или психиатра находились 13 человек (9,8%).

Таблица 9-Показатели детской заболеваемости осужденных лиц

Показатели	абс.	%
Простуда	29	21,8
Травма головы с потерей сознания	25	18,8
Частые головные боли	17	12,8
Операция под наркозом	14	10,5
Судороги	9	6,8
Энурез	5	3,8
Заикание	5	3,8
Аллергия	4	3,0
Отравления с потерей сознания	1	1,5
Другое	16	12,0
Находился на учете у невропатолога	6	4,5
у психиатра	7	5,3
Часто обращался к педиатру	30	22,6

Анализ соматических жалоб у лиц, отбывающих наказание в местах лишения свободы, показал, что среди осужденных наиболее частыми были жалобы со стороны центральной нервной системы (таблица 10). При этом обнаружено значительное преобладание количества признаков астеновегетативного синдрома (28,6%). К ним относились: частая потливость ладоней, общая потливость, боли во всем теле при волнении, частые головные боли напряжения, приступы сильного сердцебиения, духоты, чувство нехватки воздуха, кашель, понос или вздутие живота при волнении и др. Также осужденные отмечали частое чувство онемения, болезненности кожи, боли в спине или пояснице, скрежет зубов, чувство «комка» в горле.

23,3% осужденных обнаруживали нарушения со стороны органов дыхания - кашель, одышку, боли в области грудной клетки и т.д.(таблица 10). Жалобы со стороны желудочно-кишечного тракта предъявляли 18,0% обследованных. Наиболее частыми из них были боли в животе, отрыжка, икота, чувство тошноты, запоры. Признаки патологии сердечно-сосудистой системы выявлены у 17 человек (12,8%). К ним относились: боли в области сердца при физической нагрузке и в покое, чувство стеснения в груди.



Таблица 10-Признаки соматической и психической патологии у осужденных лиц

Показатели:	абс.	%
ЦНС	41	30,8
органы дыхания;	31	23,3
ЖКТ	24	18,0
ССС	17	12,8
Кожно-суставная, система	7	5,3
Мочеполовая система	2	1,5
Стоматология	4	3,0
Алкоголизм	0	0,0
Наркомания	2	1,5
Онкология	0	0,0

В целом, частое или постоянное проявление симптомов соматической патологии отмечали 119 из 133 обследованных (89,5%), и только 14 осужденных (10,5%) отрицали у себя наличие соматических нарушений. 74 осужденных (55,6%) в колонии стали часто задумываться о своем здоровье, причем 52 человек (39,1%) считают, что их физическое состояние ухудшилось при отбывании срока. На тяжелое заболевание указали 18 человек (13,5%).

Учитывая результаты исследований коморбидности аффективных расстройств и психосоматических нарушений, особое внимание уделялось анамнестическим данным относительно ранних проявлений патологии аффективной сферы. Нами были изучены жалобы осужденных на состояния тревоги, беспокойства, глубокой тоски и печали, указывающие на состояния тревожности и депрессии (таблица 11). Для описания уровней тревожности и депрессивных состояний применялись следующие коды:

1 - тревога, беспокойство, глубокая печаль, тоска не возникали никогда;

2 - редко;

3 - иногда;

4 - часто;

5 - почти постоянно.

Как видно из таблицы 11, в группе обследуемых уровни тревожности и депрессии не отличались существенно и в среднем соответствовали 3 баллам. 22 человека (16,5%) отмечали частые или почти постоянные проявления тревожных и депрессивных состояний, тогда как на отсутствие или редкие проявления тревоги, беспокойства, глубокой печали и тоски указали 26 обследованных лиц (19,5%). Следует отметить, что мысли о самоубийстве возникали только у 8 осужденных (6,0%).

Таблица 11 - Уровни тревожности и депрессии и осужденных лиц

Показатели	абс.	%
Тревога, беспокойство(ср. балл)	2,82±1,14
никогда	16	12,0
часто или почти постоянно	33	24,8
Глубокая тоска, печаль (ср. балл).	3,01±1,00
никогда	6	4,5
часто или почти постоянно	35	26,3
Боролись с тревогой или тоской принимал лекарства	2	1,5
принимал алкоголь или наркотики	38	28,6
пытался отвлечься	73	54,9
никак не боролся	19	14,3

Более половины, осужденных боролись с состояниями тревоги и депрессии, пытаясь отвлечься (54,9%), 38 человек (28,6%) принимали алкоголь, или наркотики, тогда как не предпринимали никаких попыток только 14,3% обследованных (таблица 11).

Таким образом, результаты анализа анкетно-биографических данных клинико-психологических показателей психосоматической патологии свидетельствуют о высокой частоте встречаемости соматических жалоб и аффективных нарушений у лиц, находящихся в пенитенциарном учреждении. Выявленный характер распределения соматических жалоб в целом согласуется с данными других авторов о том, что в условиях хронического психоэмоционального напряжения развиваются нарушения со стороны внутренних органов, и систем органов, связанные с динамикой вегетативной регуляции - в первую очередь, желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой и дыхательной систем [3].

3.2 Анализ показателей психосоматических расстройств и психологического статуса в зависимости от возраста осужденных

Для изучения закономерностей взаимосвязи показателей психосоматических расстройств и психологического статуса заключенные были распределены по возрастам в следующей градации: 1) до 20 лет, 2) от 20 до 30 лет, 3) от 30 до 40 лет, 4) старше 40 лет. Полученные результаты представлены в таблице 12. Осужденные распределились по указанным возрастным группам следующим образом: в первую группу до 20 лет вошли 13,5% обследованных осужденных, в группу 21-30 лет - 48,1% (максимальная численность обусловлена наибольшей частотой совершения преступлений в данном возрастном периоде), в группу 31-40 лет - 21,1% и старше 40 лет - 17,3% осужденных. Значения среднего возраста по группам в целом совпадают с серединой выбранных временных интервалов, что подтверждает равномерность распределения осужденных по указанным возрастным группам.