Для оптимального подсчёта содержания свободного инфекционного вируса в крови необходимо исследовать плазму в течение не более чем 3 часов после венопункции. В противном случае нейтрализующие антитела, комплемент и другие неустановленные факторы плазмы могут приводить к уменьшению инфекционной способности ВИЧ. Важным параметром к методике определения инфекционно-дееспособного вируса в плазме является время инкубации биопробы с клетками-мишенями - не менее 24 часов.

Инфекционный ВИЧ можно обнаружить на стадии острого инфицирования (т.е. в течение первых 7-14 дней после заражения), но через несколько недель уровень содержания вируса в крови существенно снижается. Причина такого уменьшения вирусемии связана с активизацией противовирусного иммунного ответа. Затем по мере развития заболевания, сопровождающегося характерным уменьшением количества CD4⁺-клеток, концентрация инфекционного ВИЧ в крови значительно увеличивается, что отражает возрастание содержания вируса в мононуклеарных клетках периферической крови и в лимфоидных тканях. Таким образом, как отмечали выше, риск передачи инфекционного ВИЧ другим людям, по-видимому, наиболее велик на ранних стадиях инфицирования и после манифестации клинических симптомов.

Большинство клеток, в которых обнаруживают ВИЧ-инфекцию с помощью молекулярно-биологических методов, представляют собой CD4⁺-лимфоциты. Также было обнаружено инфицирование небольшого числа циркулирующих макрофагов.

Особенности латентных вирусов, находящихся в непродуктивно инфицированных клетках, изучены плохо. Возможно, такие вирусы имеют дефектную систему репликации или находятся в состоянии покоя. Важным фактором в патогенезе ВИЧ-инфекции является причина, вызывающая активацию продукции вируса клетками, которые содержали инфекционный вирус в латентном состоянии.

С точки зрения передачи и распространения вируса в организме хозяина, клетки, инфицированные вирусом, имеют большее значение, чем свободные инфекционные вибрионы, содержащиеся в крови. Общее содержание свободного инфекционного вируса у людей с бессимптомной формой заболевания может достигать 100 инфекционных частиц в мл крови, тогда как среднее количество инфицированных клеток у тех же людей составляет около 1 на 1000 мононуклеаров периферической крови.

После появления симптомов заболевания, и особенно при развитии СПИДа, количество инфекционных вирусов и инфицированных клеток обычно существенно увеличивается. Таким образом, увеличивается и вероятность передачи инфекции, в особенности через клетки, содержащие ВИЧ. К тому же даже при передаче клеток с латентной инфекцией они могут вызвать инфицирование в случае активации репликации вируса в организме нового хозяина.

Необходимо отметить, что РНК и инфекционные вирусы ВИЧ-1 обнаруживаются в связанной форме с эритроцитами, тромбоцитами, нейтрофилами, CD8⁺ клетками и В-лимфоцитами, не инфицируя эти CD4-негативные клетки. Вирус может передаваться от вышеназванных клеток-переносчиков на чувствительные к инфицированию клетки-мишени, в частности на CD4⁺-клетки. Даже при отсутствии РНК ВИЧ в плазме можно определить ВИЧ, связанный с эритроцитами в составе циркулирующих иммунных комплексов. Некоторые такие иммунные комплексы, по-видимому, находятся в нейтрализованном состоянии. Иммунные комплексы, содержащие ВИЧ, также обнаруживают на фолликулярных дендритных клетках в лимфоидной ткани. Вирус, связанный с такими неинфицированными клетками, может быть более стабильным и обладать большей инфекционной способностью по сравнению с бесклеточной формой вируса. Другие неинфицированные CD4^-клетки организма (например, фибробласты и эпителиальные клетки) могут служить важным переносчиком инфекционного вируса в организме хозяина и, по-видимому, в генитальных выделениях.

4.2 ВИЧ в генитальных выделениях

4.2.1 ВИЧ в сперме

Изучение во времени больных, у которых произошло развитие СПИДа, показало, что концентрация вируса в сперме в большинстве случаев существенно увеличивается по мере прогрессирования заболевания. Более того, исследование динамики во времени показало, что у большинства ВИЧ-1 инфицированных людей вирус периодически появляется в сперме, и такое периодическое появление отражает перераспределение ВИЧ-1 между спермой и кровью.

Появление наибольшего количества инфекционного вируса в генитальных выделениях ожидается во время острой фазы инфицирования. В этом случает риск передачи вируса увеличивается, если мужчина с симптомами заболевания или высоким содержанием вирусной РНК вступает в гетеросексуальные или гомосексуальные контакты. Из спермы выделяются как вызывающие образование синцития варианты вируса, так и не вызывающие образования синцития варианты вируса. В некоторых исследованиях РНК ВИЧ, связанная с клетками спермы, была обнаружена более чем в 80% исследованных образцов спермы, и содержание вируса там было ниже, чем в плазме. При наличии воспаления в половых путях или заболеваний, передающихся половым путём, концентрация ВИЧ в сперме увеличивается.

ВИЧ-инфицированные клетки, по-видимому, являются более активным источником передачи, чем свободный инфекционный вирус. Кроме того, при наличии венерических заболеваний в семенной и вагинальной жидкостях обнаруживают значительно большее количество клеток, инфицированных вирусом. В одном исследовании ДНК провируса ВИЧ была обнаружена в клетках уретры при конкокковом уретрите, и количество заражённых клеток уменьшилось после лечения антибиотиками. К тому же, в сперме, как и в крови, после длительной антиретровирусной терапии постоянно обнаруживают латентно инфицированные клетки.

Гистологическое происхождение ВИЧ-инфицированных клеток в семенной жидкости не определено окончательно. Предполагают, что клетки могут поступать из различных мест. Некоторые исследователи считают, что вирус попадет в сперму из крови. Другие полагают, что клетки, инфицированные вирусом, попадают в сперму из семенников, а свободные вирусы - из предстательной железы. Некоторые исследователи рассматривают в качестве возможного источника дистальные мочеполовые органы, помимо простаты. С помощью культоральных методов ВИЧ был обнаружен в больших количествах в семенниках инфицированных мужчин. Он был найден в клетках уретры, сперматогониях, сперматоцитах и в редких случаях в сперматидах, но не в клетках Сретоли. При ВИЧ-инфекции может происходить атрофия семенников, вследствие которой определение вируса в этой ткани может быть затруднено. У мужчин, одновременно инфицированных вирусом гепатита С (HCV), вирионы HCV также обнаруживают в сперме.

Несомненно, первичное ВИЧ-инфицирование должно привести к последующему переносу вируса, скорее всего из крови в половые пути, где происходит селекция специфических разновидностей вируса, обнаруживаемого в сперме.

4.2.2 ВИЧ во влагалищных выделениях

Содержание РНК во влагалищных выделениях выше у женщин с эктопией шейной матки, ненормальными влагалищными выделениями или тяжёлой недостаточностью витамина А, а также у принимающих оральные контрацептивы. Появление вируса также может коррелировать с определёнными фазами менструального цикла, что, возможно, связано с изменением содержания цитокинов во влагалище. Некоторые исследования позволили предположить, что инфекция вирусом субтипа С сопровождается повышенным выделением ВИЧ-1 во влагалище. Однако, количество исследованных пациенток, инфицированных вирусом, было слишком мало, чтобы сделать окончательные выводы относительно риска его передачи. Важно отметить, что даже на фоне интенсивной антиретровирусной терапии в шеечно-влагалищных выделениях обнаруживают бесклеточную форму вируса. Первичный вирус, наиболее вероятно переданный через кровь, заражает в том числе и половые пути, а затем проходит отдельный путь развития в различных инфицированных тканях.

Источник появления ВИЧ во влагалищных выделениях неизвестен, но, возможно, его роль выполняют секреторные железы влагалища или шейки матки, лейкоциты из полости матки и, в некоторых случаях, менструальная кровь. ВИЧ был обнаружен в шейке матки, где, как было определено, он находился в моноцитах и макрофагах, в железистом эпителии переходной зоны между цилиндрических и плоским эпителием. Ткани шейки матки чаще являются источником вируса, чем ткани влагалища.

4.2.3 Выделения из прямой кишки

Исследования содержания вируса в заднепроходном канале и прямой кишке показали, что воспаление и инфицирование папилломавирусом человека влияет на наличие РНК ВИЧ и ВИЧ-инфицированных клеток. Высокое содержание РНК ВИЧ в плазме также коррелирует с наличием вируса в клетках заднепроходной области и прямой кишки, а также в анальных выделениях. Вирусную РНК также обнаруживают в фекалиях и каловых массах при диарее. Локальная репликация вируса в кишечнике, по-видимому, является основным источником размножения ВИЧ при низкой концентрации его в плазме. В некоторых исследованиях концентрация РНК ВИЧ в выделениях прямой кишки была выше, чем в плазме или семенной жидкости, и вирус, размножающийся в кишечнике, не проявлял чувствительности к противовирусной терапии.

4.3 ВИЧ в молоке, слюне и других жидкостях организма

4.3.1 Молоко

Материнское молоко является источником, посредством которого ВИЧ может быть передан новорожденному ребёнку с высокой вероятностью. Вероятность такой передачи тем больше, чем выше концентрация вируса в молоке, на фоне большого количества инфицированных клеток молочной железы и при мастите. Возможность передачи вируса с 1 литром молока, выпитым новорождённым, может достигать таковой во время незащищённого полового контакта. Некоторые исследования указывают на то, что молозиво и раннее грудное молоко содержат первично инфицированные CD4⁺-макрофаги, которые могут служить источником ВИЧ-1 типа R5, тропных к макрофагам. Инфицирование путём передачи вируса с молоком матери может происходить не только на счёт секретированных вирусов, но также путём передачи ВИЧ макрофагам, экспрессирующими DC-SING, на клетки желудочно-кишечного тракта даже в присутствии кислого желудочного сока. Риск появления заражённых вирусом клеток в молоке увеличивается при уменьшении количества CD4⁺-клеток крови и при дефиците витамина А.

Передача вируса с молоком наиболее вероятна вскоре после родов или если мать была инфицирована вскоре после рождения ребёнка (например, при переливании крови). В последнем случае содержание инфекционного вируса в молоке с течением времени будет увеличиваться в связи с недостаточностью противовирусного иммунного ответа со стороны матери. Кроме того, у новорождённых может отсутствовать кислый желудочный сок, необходимый для инактивации ВИЧ, который может обнаруживаться в желудочном аспирате. К тому же некоторые исследования указывают, что катепсин D грудного молока может вызвать модификацию поверхностного белка вируса gp120, которая увеличивает его сродство к кореценторам и таким образом увеличивает риск передачи ВИЧ.

Кроме того, доказано, что молоко является первичным источником передачи новорождённым других ретровирусов, а именно вызывающих Т-клеточные лейкозы - HTLV

В одном из недавних исследований было показано генетическое сходство изоляторов ВИЧ из крови и грудного молока, свидетельствующее о равновесном распределении вирусов между кровью и молочными железами. Также было показано, что в молоке содержится противовирусное вещество, которое может выполнять защитную функцию.

Высокоактивная антиретровирусная терапия (HAART) вызывает уменьшение содержания свободного вируса в грудном молоке, но не влияет на содержние инфицированных вирусом клеток. Таким образом, и в этом случае ВИЧ-инфицированные клетки могут быть основным источником передачи вируса.

4.3.2 Слюна

Если в крови, генитальных выделениях и молоке инфекционный вирус содержится в высоких концентрациях, то другие жидкости организма, по-видимому, не могут являться источниками передачи ВИЧ. Например, в слюне инфекционный вирус обнаруживают крайне редко и только в небольших количествах. При исследовании в слюне изредка обнаруживают как свободный инфекционный вирус, так и заражённые вирусные клетки, но концентрация их низка.

В связи с низкой концентрацией инфекционного вируса в этой жидкости риск передачи инфекции при укусе человека низок.

Низкая концентрация инфекционного ВИЧ, выделенного из слюны, может быть связана не только с его относительно низким содержанием, но и с прямыми противовирусными свойствами слюнной жидкости.

4.3.3 Другие жидкости организма

В моче, поте, бронхоальвеолярном смыве, амниотической жидкости (биологически активная жидкая среда, находящаяся внутри плодных оболочек во время беременности), синовиальной жидкости (густая эластичная масса, заполняющая полость суставов) и слезах инфекционный ВИЧ не обнаруживают или обнаруживают в небольших количествах, хотя, в некоторых пробах достоверно регистрируют наличие вирусной РНК. Таким образом, эти жидкости, по-видимому, не являются существенными источниками передачи вируса.

4.3.4 ЦСЖ

В отличие от этих жидкостей, цереброспинальная жидкость (ЦСЖ) содержит вирус в высоких концентрациям, в особенности у больных с неврологической симптоматикой. ВИЧ обнаруживают и в ЦСЖ людей, у которых не наблюдают неврологических симптомов. Однако, ЦСЖ не может служить естественным источником передачи вируса. (Наличие высоких концентраций ВИЧ в нервной системе следует иметь в виду нейрохирургам, травматологам, реаниматорам и медицинскому персоналу других специальностей.)

4.4 Передача ВИЧ через кровь и продукты крови

4.4.1 Наркоманы, употребляющие внутривенные наркотики

Одними из первых людей, у которых были обнаружены признаки ВИЧ-инфицирования, были наркоманы США и Европы, употребляющие внутривенно вводимые наркотики. Развитие СПИДа у наркоманов, употребляющих внутривенно вводимые наркотики, подтвердило наличие ВИЧ в крови и высокий риск инфицирования через общие иглы и шприцы. В этом случае ВИЧ-инфекция может быть обнаружена на шприце в течение 4 недель после попадания на него заражённой крови. Основными способами борьбы с распространением ВИЧ-инфекции среди наркоманов, употребляющих внутривенно вводимые наркотики, является предоставление им стерильного инструментария для инъекций (в пунктах обмена игл и шприцев и в аптеках) и постоянное наблюдение в т. н. методоновых медпунктах. Реализация таких программ привела к существенному снижению ВИЧ-инфицирования среди людей, употребляющих запрещённые препараты.

4.4.2 Реципиенты, получающие переливание крови, и больные гемофилией

До того, как была введена обязательная проверка крови и продуктов крови, отмечали случаи передачи ВИЧ реципиентам при переливании крови и больным гемофилией. В настоящее время, с использованием высокочувствительных методов определения вирусной РНК, риск передачи ВИЧ-1 и HCV составляет примерно 1 на 2 млн процедур.

Для пациентов, которым переливают кровь, потенциальный риск трансмиссии зависит от концентрации вируса. Как было отмечено выше, количество вируса в крови достигает максимальных значений в остром периоде инфицирования и при развитии заболевания у инфицированных индивидуумов (выступающих в роли донора). В одном из ранних исследований было отмечено, кто риск инфицирования повышается, если у донора в течение 2-3 лет после того, как он сдал кровь развивается СПИД. Другие исследования показали, что у людей, получивших кровь от доноров, у которых впоследствии развился СПИД, в течение 29 месяцев, риск развития заболевания был выше, чем у тех, кому была перелита инфицированная кровь от доноров, у которых симптомы заболевания появились позднее, чем через 29 месяцев после переливания.

Больным гемофилией, которым не переливают нативную кровь, а вводят препараты факторов свёртывания, передача ВИЧ может осуществляться только через свободный вирус, контаминировавший сырьё при использовании большого количества ампул с непрогретыми факторами свёртывания. Риск попадания инфекционных вирусных частиц в лиофилизированный продукт в этом случае увеличивается.

Если вирус присутствует в препаратах факторов свёртывания VIII или IX, количество инфекционных частиц ВИЧ должно быть достаточно низким.

4.4.3 Уколы иглами и другие травмы

Риск ВИЧ-инфицирования при подкожном попадании заражённой вирусом крови оценивают как 1 на 300-400 случаев травмирования. Возможность инфицирования увеличивается при следующих обстоятельствах: случае глубокого повреждения; в случае обнаружения видимых следов крови на предмете, вызвавшем повреждение; если предмет контактировал с кровеносным сосудом инфицированного человека; если инфицированный человек, кровь которого попала на предмет, умер от СПИДа в течение 2 месяцев после происшествия. Риск заражения при попадании инфицированной крови на слизистые оболочки или кожу составляет примерно 1 на 1000 случаев или меньше и также зависит от количества крови и содержания в ней вируса. Предосторожности, используемые в больницах (футляры для игл, правильное обращение с острыми предметами, обучение мерам предосторожности и приём антиретровирусных препаратов после инцидента) помогли существенно снизить риск внутрибольничного инфицирования персонала. Быстрое назначение азидотимидина (АЗТ) после травм иглами привело к восьмикратному снижению числа случаев передачи вируса. Наконец один случай заражения ВИЧ и HCV после удара кулаком показал, что передача возможна при неколюще-режущей травме, сопровождающейся появлением крови.

4.4.4 Другое

К ВИЧ-инфицированию могут привести анальные, оральные половые контакты. Но при этом инфицирование через поцелуй, слюну, слёзы, мочу, пот маловероятно.

Меры предосторожности для предотвращения передачи вируса половым путём.

Результаты всех наблюдений, связанных с передачей ВИЧ половым путём, показывают важность использования барьерных контрацептивов. Наиболее распространённым методом является использование презервативов, которое, как показали эксперименты и исследования, эффективно предотвращают передачу вируса. Женщинам не рекомендуют использовать спермицидные средства для борьбы с ВИЧ. Исследования показали, что раздражение, возникающее во влагалище и на шейке матки при использовании определённых доз этих веществ, может увеличить риск заражения. Эффективность использования женских презервативов, влагалищных бактерицидных веществ или веществ, которые могут тормозить проникновение ВИЧ и препятствовать межклеточным контактам, нуждается в дальнейших исследованиях. Кроме того, риск инфицирования может уменьшаться при использовании женщинами диафрагмы, в случае если передача осуществляется преимущественно за счёт проникновения вируса в полость матки через шейку. Поскольку ВИЧ быстро разрушается под действием мыла и воды, мытьё пениса до и после полового акта может уменьшить риск передачи вируса.

Передача ВИЧ от матери к ребёнку

Факторы, влияющие на передачу ВИЧ от матери к ребенку:

Материнские факторы

· Нарушение здоровья матери, употребление наркотиков, алкоголя, курение и неполноценность питания повышают риск инфицирования ребенка ВИЧ.

· Клиническое состояние (стадия ВИЧ-инфекции) и состояние иммунитета матери (количество СD4+ Т-лимфоцитов в крови, уровень вирусной нагрузки: риск передачи ВИЧ увеличивается у беременных в острой стадии заболевания и при прогрессировании ВИЧ-инфекции, когда отмечается снижение количества СD4+ до уровня менее 500 - 200 в 1 мкл крови и высокий уровень вирусной нагрузки - более 10 000 копий в 1 мл плазмы крови).

· При наличии у беременных патологии (заболевания почек, сердечно-сосудистых заболеваний, сахарного диабета), а также заболеваний, передающихся половым путем (ЗППП), других инфекций, передающихся внутриутробно или в родах, риск заражения плода увеличивается.

Вирусные факторы

· Генотип вируса может оказывать влияние на способность к заражению внутриутробно, при прохождении ребенка через родовые пути матери или через грудное молоко.

Плацентарные факторы

· Нарушение состояния плаценты, ее целостности и чувствительности ее клеток к ВИЧ, наличие воспаления плаценты и плодных оболочек увеличивают риск заражения плода.

· Курение и употребление наркотиков увеличивают риск передачи ВИЧ за счет нарушений плаценты на клеточном уровне.

· Уровень передачи ВИЧ увеличивается при преждевременной отслойке плаценты, кровотечении

Плодовые факторы

· Недоношенность, задержка внутриутробного развития плода, асфиксия могут быть результатом внутриутробного инфицирования, но и сами по себе могут повышать риск инфицирования ВИЧ.

· Нарушение целостности кожи и слизистых оболочек новорожденного, заболевания пищеварительного тракта, незрелость его иммунной системы увеличивают риск инфицирования ВИЧ.

Тактика родоразрешения и осложнения в родах

· Уровень внутриутробного инфицирования ВИЧ увеличивается при безводном периоде более 4 часов, продолжительности родов более 12 часов, различных нарушениях родовой деятельности, большом количестве вагинальных исследований, применении амниотомии, эпизиотомии, инвазивного мониторинга плода.

· Плановое кесарево сечение (до начала родовой деятельности и отхождения околоплодных вод) снижает уровень инфицирования ВИЧ во время родов.

Грудное вскармливание

· Уровень инфицирования ВИЧ при грудном вскармливании и кормлении материнским молоком составляет 12 - 20% поэтому для снижения риска абсолютно необходимо предоставлять детям искусственное кормление.

Передача вируса от матери к ребёнку может происходить путём прямого инфицирования плода в матке или во время родов за счёт контакта новорождённого с кровью и выделениями матери. Молоко матери может быть источником вируса для новорождённого, однако эта жидкость также содержит вещества, предотвращающие инфицирование вирусом. Основным источником передачи, по-видимому, являются инфицированные вирусом клетки.

5. Инфекции ВИЧ

5.1 Саркома Капоши