Современные аспекты сестринской деятельности в профилактике пролежней

Размещено на http://www.allbest.ru/

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность исследования. Проблема профилактики и лечения пролежней и сегодня сохраняет свою актуальность. Несмотря на наличие большого выбора различных средств, облегчающих уход за больными, число пациентов с пролежнями не уменьшается, что существенно тормозит процесс лечения, а иногда приводит и к смерти пациента. Говоря о пролежнях, очень многие медицинские работники не представляют себе в полной степени механизм и причины их образования. Что это? Непрофессиональный или небрежный уход за пациентом? Опыт практической деятельности показывает, что даже при обязательном выполнении всех требований гигиены пролежни могут все же появляться. Имеет значение совокупность причин, приводящих к развитию пролежней, даже на фоне грамотного ухода за пациентом. У здоровых людей никогда не бывает пролежней. Почему? Они могут свободно двигаться, перемещать тяжесть своего тела с одной его части на другую: при ходьбе, стоя, сидя, лёжа и даже во сне. У больных людей и инвалидов, долгое время находящихся в постели или в кресле, могут появляться пролежни, но все, же у большинства этого не происходит. Все зависит от того, как часто пациенты изменяют положение своего тела.[17]

Данные статистики о частоте развития пролежней в лечебно - профилактических учреждениях Российской Федерации практически отсутствуют. Но, согласно исследованию в Ставропольской краевой клинической больнице, рассчитанной на 810 коек, имеющей 16 стационарных отделений, за 1994-1998 гг. зарегистрировано 163 случая пролежней (0,23 %). Все они осложнились инфекцией, что в общей структуре внутрибольничных инфекций составило 7,5%. По данным английских авторов, в медико-профилактических учреждениях по уходу пролежни образуются у 15-20% пациентов. По результатам исследования, проведенного в США, около 17% всех госпитализированных пациентов находятся в группе риска по развитию пролежней или уже имеют их. Оценочная стоимость по лечению пролежней у одного пациента составляет от 5000 до 40000 долларов США. По данным Д. Ватерлоу, в Великобритании стоимость ухода за пациентами, имеющими пролежни, оценивается в 200 млн. фунтов стерлингов и ежегодно возрастает на 11% в результате затрат на лечение и увеличения продолжительности госпитализации.

Помимо экономических (прямых медицинских и немедицинских) затрат, связанных с лечением пролежней, нужно учитывать и нематериальные затраты: тяжелые физические и моральные страдания, испытываемые пациентом. Неадекватные противопролежневые мероприятия приводят к значительному возрастанию прямых медицинских затрат, связанных с последующим лечением образовавшихся пролежней и их инфекции. Увеличивается продолжительность госпитализации пациента, появляется потребность в адекватных перевязочных (гидроколлоидные, гидрогели и др.) и лекарственных (ферменты, противовоспалительные, средства улучшающие регенерацию) средствах, инструментарии, оборудовании. В ряде случаев требуется хирургическое лечение пролежней III-IV стадий. Возрастают и все остальные затраты, связанные с лечением пролежней. Адекватная профилактика пролежней позволяет предупредить их развитие у пациентов группы риска более, чем в 80% случаев. Таким образом, адекватная профилактика пролежней позволит не только снизить финансовые расходы на лечение пролежней, но и повысить уровень качества жизни пациента.[12]

Проблемы укрепления здоровья, профилактики болезней и ухода за больными с незапамятных времен вызывают озабоченность всего человечества. Здесь уместно привести несколько цитат Флоренс Найтингел (1820-1910), выдающейся английской медсестры, одной из самых образованных и незаурядных личностей Викторианской эпохи: «В огромном большинстве случаев лица, которым поручен уход за больными, как в семейных домах, так и в больницах, привыкли считать все жалобы и требования больного неизбежными особенностями его болезни; в действительности же жалобы и капризы больных зачастую обусловливаются совершенно иными причинами: недостатком света, воздуха, тепла, спокойствия, чистоты, соответствующей пищи, несвоевременностью принятия пищи и питья, вообще недовольство больного сплошь и рядом зависит от неправильного ухода за ним. Незнание или легкомыслие со стороны окружающих больного являются главными препятствиями правильному ходу процесса, который называется болезнью; вследствие этого процесс этот прерывается или осложняется различными особенностями, всевозможными болями и пр.

Так, например, если выздоравливающий жалуется на озноб или жар, если он чувствует себя нехорошо после еды, если у него обнаруживаются пролежни, то все не следует это приписывать болезни, но исключительно неправильному уходу». «Слово «уход» имеет гораздо более глубокий смысл, чем обыкновенно думают; в общежитии уходом называют подавание лекарства, поправление подушек, приготовление и прикладывание горчичников и компрессов и т.п. На самом же деле под уходом следует понимать регулирование всех гигиенических условий, соблюдение всех правил здравоохранения, столь важных как в деле предупреждения болезней, так и при исцелении их; под уходом следует разуметь регулирование притока свежего воздуха, света, тепла, заботу о чистоте, спокойствии, о правильном выборе пищи и питья, причём ни на минуту не следует упускать из виду, что сбережение сил ослабленного болезнью организма имеет первостепенное значение». «Но спрашивается, действительно ли от нашей воли зависит устранить все страдания больного?

На этот вопрос нельзя ответить, безусловно, утвердительно. Достоверно только одно: если путём правильного ухода устранить все осложняющие болезнь условия, то болезнь примет свое естественное течение, а все побочное, искусственное, вызванное ошибками, легкомыслием или невежеством окружающих, будет устранено». Общий уход за больными является неотъемлемой составной частью лечебного процесса. Он включает мероприятия, способствующие облегчению состояния больного и обеспечивающие успех лечения. В основном уход за больными осуществляет медицинская сестра, которая может привлекать к выполнению некоторых манипуляций младший медицинский персонал. Учитывая, что общий уход является составной частью лечебного процесса, считаем, что чётко представлять себе все тонкости его осуществления должен и врач, так как согласно существующему законодательству всю ответственность за состояние больного несёт именно он.

Весь уход строится на принципе так называемого охранительного режима. К нему относятся устранение различных раздражителей, отрицательных эмоций, обеспечение тишины, покоя, создание уютной обстановки и чуткое отношение окружающих к пациенту. Уход за больным не ограничивается выполнением лечебных назначений. Правильный уход предусматривает также создание санитарно-гигиенической обстановки в палате, проведение лечебных процедур, обслуживание больного, наблюдение за всеми изменениями в его состоянии.

Уход за больными одновременно часто является профилактическим мероприятием. Так, уход за полостью рта у ослабленного больного предупреждает развитие стоматита (воспаление слизистой оболочки полости рта) или паротита (воспаление околоушных слюнных желез), а уход за кожей предотвращает образование пролежней. Общий уход за больными в поликлинике и на дому в основном осуществляют родственники, под чутким руководством медсестёр. Проведение всех мероприятий, способствующих сохранению и восстановлению сил, облегчению страданий, тщательное наблюдение за функциями всех его органов, предупреждение возможных осложнений, чуткое отношение к больному - всё это составляет понятие ухода за больным. Уход за больным является лечебным мероприятием, и разграничивать два понятия: «лечение» и «уход» нельзя, так как они тесно взаимосвязаны, дополняют друг друга и направлены на достижение одной цели - выздоровление больного.[12]

Уход за больными делится: общий и специальный. Общий уход включает мероприятия, которые могут проводиться независимо от характера болезни. В специальный уход входят дополнительные мероприятия, проводимые только при определённых заболеваниях - хирургических, гинекологических, урологических, стоматологических и др.

Комплекс мероприятий по уходу за больными включает:

выполнение врачебных назначений - раздача медикаментов, проведение инъекций, постановка банок, горчичников, пиявок и др.

проведение мероприятий личной гигиены: умывание больных, профилактика пролежней, смена белья и др.

создание и поддержание санитарно-гигиенической обстановки в палате.

ведение медицинской документации.

участие в проведении санитарно-просветительской работы среди больных.

устройство удобной постели для больного и содержание её в чистоте.

оказание помощи тяжелобольным во время туалета, приёма пищи, физиологических отправлений и т.д.[5]

Цель исследования: изучение современных аспектов сестринской деятельности

в профилактике пролежней.

Задачи исследования:

проанализировать уровень знаний медсестер о современных аспектах профилактики пролежней;

проанализировать экономическую целесообразность и эффективность применения гигиенической продукции марки TENA в Психоневрологическом интернате № 10;

на основании полученных данных исследования внести предложения по усовершенствованию мер ухода за пациентами для профилактики пролежней.

Объект исследования: 40 медсестер ПНИ № 10, 60 студентов ФВСО и 42 пациента ПНИ № 10.

Место проведения исследования: Психоневрологический интернат №10 и Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И. И. Мечникова.

Актуальность исследования. Анализ организации качества и эффективности проведения противоэпидемических мероприятий в стационарах Задачи, необходимые решить в данной раб.

Предмет исследования. Объект исследования. 47 человек персонала медицинских учреждений.

Глава 1. ПРОЛЕЖНИ

1.1 Причины образования пролежней

профилактика пролежни гигиеническая продукция

Пролежни (decubitus)- патологические изменения тканей дистрофического или язвенно-некротического характера, возникающие у лежачих ослабленных больных, подвергающихся систематическому давлению на местах, где мягкие ткани сдавливаются поверхностью постели. [6]

Образование пролежней способствует отсутствие подвижности пациента, некачественный уход за кожей, неудобная постель, редкое её перестилание. Основной причиной возникновения пролежней является давление, оказываемое на мягкие ткани. Для понимания механизма этого явления необходимо знать, как поддерживается жизнедеятельность мягких тканей. Каждая клетка человеческого организма нуждается в поступлении кислорода, воды и питательных веществ и в удалении из неё продуктов жизнедеятельности. Кровь приносит к клеткам необходимые вещества и уносит отходы. Таким образом, осуществляется обмен веществ, необходимый для поддержания жизнедеятельности клетки. Движение крови по телу происходит в результате работы сердца. С каждым ударом сердца кровь под давлением стремительно поступает в крупные артерии, которые многократно разветвляются на артерии меньшего размера, а затем на артериолы. Схематично движение крови в организме можно представить следующим образом: (см. рис.1).



Рисунок 1. Движение крови в организме

Артериолы, разветвляясь, образуют систему мельчайших и тончайших кровеносных сосудов-капилляров (сеть), которые и сообщаются непосредственно с клетками, (см. рис.2).

Рисунок 2. Схема капиллярной системы

Пройдя через капиллярную сеть, кровь собирается через тонкие венулы, которые, соединившись, образуют вены. Вены меньшего калибра впадают в большие, и кровь возвращается в сердце. Так осуществляется непрерывный цикл кровообращения. Для питания тканей необходима не только циркуляция крови, но и поступление в клетки питательных веществ и кислорода. За эту задачу отвечают капилляры, которые так малы, что увидеть их можно только с помощью сильного микроскопа, а их стенки так тонки, что кислород и питательные вещества легко проникают сквозь них и попадают в клетку. (см.рис.3)



Рисунок 3. Схема диффузии веществ через стенку капилляра

Кислород и питательные вещества (зелёные стрелки) из капилляра попадают в клетки. Продукты обмена (синие стрелки) из клеток поступают в капилляры и уносятся кровью по венозной системе. Жизненно важный обмен кислородом, питательными веществами и другими продуктами жизнедеятельности происходит до тех пор, пока кровь движется по капиллярам. Если сердце перестанет обеспечивать кровообращение, то движение крови во всех артериях, капиллярах и венах прекратится и наступит смерть. Но что, же происходит, если сердце продолжает работать, а кровь не поступает только в некоторые сосуды?

Если представить себе лежащего в постели пациента, какой бы мы увидели поверхность его кожи (при возможности «видеть» сквозь матрас), (см. рис.4.).

Рисунок 4.Поверхность кожи пациента, лежащего на спине

Необходимо обратить внимание на вид кожи в нижней части спины, в области ягодиц. Хорошо видно, что в месте соприкосновения кожи с поверхностью образуется зона сплющивания, имеющая другую окраску. Это то место, где в сдавленных под крестцом сосудах кожи нарушен кровоток. Если движение крови блокировано надолго, то значительное количество клеток отмирает.[13] В течение нескольких дней мёртвые клетки распадаются, в результате чего образуется некроз тканей - пролежень. (см.рис.5).

Рисунок 5.Пролежень

Основными причинами образования пролежней являются возникающие блокирование кровообращения и недостаток движения больного. Можно утверждать, что в возникновении и развитии пролежней ведущая роль принадлежит двум факторам:

глубоким трофическим расстройствам в организме;

длительному сдавливанию мягких тканей.

Бывает, что мягкие ткани сдавливаются, если тело больного упирается в жесткие предметы ( спинка кровати, боковой ограничитель на кровати и др.). Неудачно наложенные повязки, шины, катетеры также могут способствовать образованию пролежней. Любой твердый предмет, осуществляющий давление на кожу, может быть опасным, если у пациента нарушена функция движения. Необходимо помнить, что пуговицы, узлы на одежде, булавки и прочие мелкие предметы, попадающие в постель, также способны создавать области сильного давления на тело пациента и перекрывать движение крови. Повреждённая кожа и мягкие ткани наиболее подвержены опасности возникновения пролежней. Если же наружные слои кожи оцарапаны или потерты - это явление сопровождается зудом и почесыванием. Больные могут расчесать её. Иногда ссадина так мала, что её почти не видно, но она опасна, так как поверхность кожи уже повреждена. Повреждения кожи возникают у пациента в постели, когда он упирается локтями и пятками в её поверхность, пытаясь сдвинуться. Он скользит, натирая локти и пятки о простынь, возникает «ожог» от трения. Аналогичная ситуация возникает, когда неподвижного больного тянут по кровати, при этом возникает трение кожи о простыню. Если простыня из грубого полотна и накрахмалена, то вероятность получения «ожога» от трения увеличивается.

Опасен для кожи пациентов может быть и обыкновенный лейкопластырь. При неровном наложении он будет растягивать кожу, образуя складки. При удалении пластыря с поверхности кожи отрывается эпидермис, что делает кожу более тонкой и легко повреждаемой. Кожа некоторых пациентов обладает повышенной чувствительностью к пластырю и, таким образом, может подвергаться аллергической реакции. Слишком сухая кожа может шелушиться, облезать или трескаться, что приводит к нарушению целостности внутренних слоёв. Сквозь трещины могут проникать бактерии, размножаясь на поверхности кожи и внутри тканей. Слишком влажная кожа также обладает меньшей сопротивляемостью к повреждению, находясь долго в влажном состоянии, опухает, становится мягкой и легко травмируется. Поэтому пациенты, которые не могут контролировать деятельность мочевого пузыря или кишечника, нуждаются в дополнительном сестринском уходе. Важно не допускать длительного намокания кожи и обеспечивать смену чистого постельного белья. Обильное потовыделение в жаркую погоду или при повышенной температуре тела тоже является проблемой, требующей решения. Выделения из открытых ран, а иногда из самих пролежней, могут вызывать воспаление окружающей кожи. Инфицирование кожи и мягких тканей ведёт к их повреждению и затрагивает ткани, лежащие глубже. Особенно подвержена инфицированию грязная, чересчур сухая или чрезмерно влажная кожа. Некоторые медицинские препараты, наносимые на кожу, также нередко могут вызвать её повреждения (хорошо известно, что пациентов с сахарным диабетом или явлениями тиреотоксикоза не следует смазывать йодом - возникают ожоги кожи). Плохое питание наносит вред здоровью любого человека. Если пациент получает недостаточное количество воды, белков и других необходимых элементов, включая определённые витамины и минералы, то его ткани не смогут сопротивляться возникновению повреждений и восстанавливаться после них. Само заболевание, острое или хроническое, ослабляет пациента. [12]

1.2 Классификация пролежней

В зависимости от преобладания одного из этих факторов пролежни делятся на две группы: экзогенные и эндогенные. В возникновении экзогенных пролежней основную роль играет фактор длительного и интенсивного сдавливания мягких тканей. Ослабление организма при этом виде пролежней лишь создает условия, при которых пролежни развиваются быстрее и распространяются шире и глубже, чем у здоровых лиц. (см.рис.6)

Экзогенные пролежни бывают:

наружные;

внутренние.

Рисунок 6. Пролежни

Наружные экзогенные пролежни возникают при сдавливании мягких тканей (особенно если они не содержат мышц - например, в области лодыжек, бугра пяточной кости, мыщелков и вертелов бедра, локтевого отростка и т.п.), между костью (обычно костным выступом) и каким-либо внешним предметом (поверхность матраца, повязка, шина и др.).[4] В подавляющем большинстве случаев такие пролежни встречаются у оперированных больных, длительно находящихся в вынужденном положении, а также у травматологических больных с неправильно наложенной гипсовой повязкой или шиной, неточно подогнанным протезом, корсетом, лечебным ортопедическим аппаратом (см. рис.7.)

Рисунок 7. Пролежни

Внутренние экзогенные пролежни возникают в стенках раны, в слизистой оболочке органа, стенке сосуда в результате длительного пребывания в глубине раны или соответствующем органе жёстких дренажных трубок, у плотного тампона, трахеотомической трубки, зубного протеза, катетера. В возникновении эндогенных пролежней главную роль играет фактор ослабления организма, глубоко нарушения основных его жизненных функций и трофики тканей. Детализируя этиологию эндогенных пролежней, их делят на две группы:

смешанные;

нейротрофические.

Эндогенные смешанные пролежни возникают у истощённых тяжелобольных с глубокими циркуляторными нарушениями, нередко страдающих сахарным диабетом, вынужденных в течении длительного времени лежать в постели неподвижно, не имея сил самостоятельно изменить положение тела или отдельных его частей (ног, рук). В этом случае даже небольшое давление на ограниченном участке приводит к ишемии кожи и подлежащих тканей и к образованию пролежней.[11] Пролежни возникают:

при положении больного на спине - в области бугров пяточных костей, крестца и копчика, лопаток, на задней поверхности локтевых суставов, реже над остистыми отростками грудных позвонков и в области наружного затылочного выступа; (см. рис.8.).

Рисунок 8.Места образования пролежней при положении больного лёжа на спине.

При положении больного на животе - на передней поверхности голеней, особенно над передними краями большеберцовых костей, в области надколенников и верхних передних подвздошных остей, а так же у края реберных дуг; (см. рис.9.).

Рисунок 9.Места образования пролежней при положении больного лёжа на животе.

При положении больног на боку - в области латеральной лодыжки, мыщелка и большого вертела бедренной кости, на внутренней поверхности нижних конечностей в местах тесного прилегания их друг к другу; (см. рис.10).

Рисунок 10. Места образования пролежней при положении больного лёжа на боку.

При вынужденном сидячем положении больного - в области седалищных бугров.

Эндогенные нейротрофические пролежни возникают у больных с органическими нарушениями нервной системы (перерыв и контузия спинного мозга, кровоизлияние в мозг, размягчение и опухоли головного мозга, повреждение крупных нервных стволов, например седалищного нерва, и др.). Основную роль в возникновении этого вида пролежней играют резкие нейротрофические расстройства, настолько нарушающие обменные процессы и микроциркуляцию в тканях (см. рис.11)., что для возникновения пролежней оказывается.

Рисунок 11. Места нарушений микроциркуляции из-за давления.

Достаточно давления простыни, одеяла или даже веса собственной кожи, расположенной над костными выступами. Так образуются эндогенные пролежни над верхними передними подвздошными остями у больных с повреждением спинного мозга, лежащих на спине.[12]

1.3 Клиническая картина

Первый признак развития пролежней - бледность участков кожи с последующим их покраснением, отёчностью и отслаиванием эпидермиса. Затем появляются пузыри и некроз кожи. В тяжёлых случаях омертвению подвергаются не только мягкие ткани, но также надкостница и поверхностные слои костного вещества. Присоединение инфекции может привести к сепсису и быть причиной смерти больного.[13]

В развитии некробиотических процессов при пролежнях различают три стадии:

1 стадия (циркуляторных расстройств)- характеризуется побледнением соответствующего участка кожи, которое быстро сменяется венозной гиперемией, затем синюшностью без чётких границ; ткани приобретают отёчный вид, на ощупь холодные. В этой стадии при экзогенном развитии пролежней процесс ещё обратим: устранение сдавливания тканей обычно приводит к нормализации местного кровообращения. При пролежне эндогенного происхождения (и при продолжающемся давлении на ткани при экзогенном пролежне) в конце 1 стадии на коже появляются пузырьки, которые сливаясь, обусловливают отслойку эпидермиса с образованием экскориаций.

2 стадия (некротических изменений и нагноения) - характеризуется развитием некротического процесса. Помимо кожи, некрозу могут подвергаться подкожная клетчатка, фасция, сухожилия и др. При экзогенном пролежне чаще наблюдается образование сухого некроза, отторжение которого протекает с участием сапрофитной инфекции; при эндогенном пролежне обычно развивается воспалительный процесс, вызванный патогенной микрофлорой, и развивается влажная гангрена с явлениями интенсивного нагноения.

3 стадия (заживления) - характеризуется преобладанием репаративных процессов, развитием грануляций рубцеванием и частичной или полной эпителизацией дефекта. Клиническая картина может быть различной в зависимости от этиологии пролежня, состояния больного, наличия патогенной микрофлоры, характера некроза и др.

На 1 стадии больные редко жалуются на сильные боли, чаще они отмечают слабую локальную болезненность, чувство онемения. У больных с повреждением спинного мозга эритема может возникнуть за несколько часов, а через 20-24 часа в области крестца уже появляются небольшие участки некроза. При эндогенных смешанных пролежнях переход патологического процесса во 2 стадию происходит значительно медленнее.

В тех случаях, когда пролежень развивается по типу сухого некроза, общее состояние больного заметно не отягощается, явления интоксикации не возникают. Мумификации подвер- гается строго ограниченный участок кожи и подлежащих тканей, нет тенденции к расширению некроза по площади и в глубину. По прошествии нескольких недель мумифицированные ткани начинают постепенно отторгаться, рана зарубцовывается. Подобное клиническое течение пролежня является наиболее благоприятным для больного.

При развитии пролежня по типу влажного некроза омертвевшие ткани приобретают отёчный вид, из- под них отделяется зловонная мутная жидкость. В распадающихся тканях начинает бурно размножаться пиогенная или гнилостная микрофлора и развивается влажная гангрена, получившая название декубитальной гангрены.

Процесс распада и нагноения распространяется по площади и вглубь тканей, быстро достигая костей, которые нередко обнажаются в области пролежней. Декубитальная гангрена приводит к серьезному ухудшению общего состояния больного. Клинически это проявляется признаками гнойно-резорбтивной лихорадки - подъёмом температуры до 39-400С, учащением дыхания, тахикардией, приглушением сердечных тонов, снижением АД, увеличением печени. В крови обнаруживается лейкоцитоз с нейтрофилёзом, ускорение СОЭ, диспротеинемия; отмечается анемия, протеинурия, гематурия, пиурия и др.

Пролежни могут осложняться флегмоной, абсцессом, гнойными затёками, рожистым воспалением, гнойными тендовагинитами, артритами, газовой флегмоной, анаэробной инфекцией, кортикальным остеомиелитом и др. Наиболее типичным осложнением для резко ослабленных больных является развитие сепсиса. При уходе за пациентом, у которого имеется тенденция к образованию пролежней, необходимо сделать всё возможное, чтобы избежать их появления. Принимая необходимые меры, опасность можно значительно уменьшить.[12]

1.4 Профилактика пролежней

Пролежень-это рана на коже человека. Меры по лечению пролежней будут аналогичны мерам по их профилактике, с тем только различием, что добавляется уход за раной. Необходимыми условиями для успешного лечения является исключение непрерывного давления на поражённую область, лечение основного заболевания и обеспечение тщательного ухода за больным. При экзогенных пролежнях местное лечение следует направить на то, чтобы не допустить перехода сухого некроза во влажный. С этой целью струп и кожу вокруг него смазывают 5%-ным или 10%-ным спиртовым раствором йода либо 1%-ным раствором перманганата калия, 1%-ным раствором бриллиантовой зелени, которые способствуют высушиванию некротизированных тканей. Область пролежня закрывают сухой асептической повязкой. До отторжения омертвевших тканей мазевые и влажные повязки недопустимы. С целью профилактики инфицирования пролежней применяют УФ - облучение, если нет противопоказаний для использования данной методики. После отторжения некротизированных тканей и появления грануляций накладывают мазевые повязки, при показаниях производят кожную пластику.[6]

При эндогенных пролежнях основные усилия направляются на лечение заболевания, приведшего больного к тяжёлому состоянию. Для поднятия сил больного широко используют (с учётом показаний) дезинтоксикационные мероприятия, стимулирующие терапию, переливание крови, вливание кровезамещающих жидкостей, витаминотерапию, лечебное питание и др. Местное лечение направлено на ускорение отторжения некротизированных тканей. Наиболее эффективны в этом отношении протеолитические ферменты, гипертонические влажно-высыхающие повязки.

При гнойных осложнениях или декубитальной гангрене прибегают к оперативному вмешательству - вскрытию флегмоны, гнойных затёков, некрэктомии, дренированию ран и др. Эффективны физиотерапевтические процедуры, ускоряющие отторжение некротизированных тканей: при глубоких пролежнях с обильным гнойным отделяемым применяют электрическое поле УВЧ в тепловой дозировке, при поверхностных пролежнях со скудным отделяемым - электрофорез антибиотиков и протеолитических ферментов. После стихания гнойно-воспалительного процесса и завершения некролизиса вместо сухих и влажно-высыхающих гипертонических повязок назначают мазевые повязки с бальзамом Шостаковского, эвкалиптовым маслами и пр. Для уменьшения плазмопотери и профилактики вторичной инфекции при смещении повязки рану закрывают коллагеновой плёнкой. Эффективно грязелечение пролежней, которое способствует отторжению некротизированных тканей и развитию грануляций.

Для стимулирования заживления раны местно применяют электрофорез биостимуляторов (алоэ, стекловидное тело, мёд), УФ - облучение, аэроионизацию, световые ванны, дарсонвализацию и другие виды физиотерапии. При наличии показаний используют различные виды пересадки кожи. На всех этапах лечения осложнённых пролежней проводят посевы отделяемого для изучения характера и чувствительности выделенной микрофлоры, применяют антибиотики и другие противомикробные препараты (сульфаниламиды, нитрофураны, иммунные препараты и др.).

Прогноз при экзогенных пролежнях благоприятный. По прекращении давления на ткани некробиотический процесс подвергается обратному развитию. Опасны внутренние экзогенные пролежни, например, стенки крупного кровеносного сосуда, кишки и пр. Прогноз при эндогенных пролежнях обычно серьёзный, он зависит в основном от тяжести и характера основного заболевания, послужившего причиной образования пролежня.

Для предупреждения экзогенных пролежней необходимо исключить возможность грубого и длительного давления на одни и те же участки кожи и подлежащих тканей больного неудачного наложенной гипсовой повязкой или лангетой, транспортной или лечебной шиной, ортопедическим аппаратом, лейкопластырной повязкой и пр. При малейшем подозрении на погрешности в технике наложения повязок, необходимо сменить их или исправить. Находящиеся в ране дренажные трубки, катетеры и т.п. периодически меняют или придают им другое положение.[12]

Для профилактики эндогенных пролежней ослабленного обездвиженного больного укладывают горизонтально на кровать со щитом, чтобы уменьшить давление на крестцово-копчиковую область; обслуживающий персонал обязан поворачивать его 8-10 раз в сутки. Поворачивание больного облегчается использованием специальной кровати, в которой пациент фиксируется к кроватному полотну особыми лямками и может быть повернут вместе с полотном (вокруг продольной оси) на бока, живот и спину. Для уменьшения давления на ткани в наиболее уязвимых у данного больного областях используют слабо надутые резиновые круги, а также водяные подушки, поролоновые подкладки и специальные матрасы (см. рис.12)., выпускаемые в настоящее время промышленностью.

Рисунок 12. Пролежни. Специальные противопролежневые матрасы, выпускаемые в настоящее время промышленностью

Необходимо следить за тем, чтобы простыни не сбивались в складки, а нательное бельё было без грубых швов. Особое внимание уделяют чистоте кожи, т.к. на загрязнённой коже пролежни возникают быстрее. Два- три раза в день кожу в наиболее уязвимых областях тела обмывают холодной водой с мылом и протирают салфетками, смоченным камфорным спиртом, водкой, одеколоном, а затем вытирают досуха. При появлении участков покраснения, подозрительных на начинающийся пролежень, перечисленные мероприятия проводят более интенсивно; назначают физиотерапевтические процедуры (электрическое поле УВЧ, УФ - облучение) и пр.

Целями профилактики развития пролежней служит также адекватное общее лечение больного, ликвидация тех патологических явлений, которые послужили причиной их образования.[12]

1.5 Особенности ухода за пациентом

1. Размещение пациента на функциональной кровати (в условиях больницы). Должны быть поручни с обеих сторон и устройство для приподнимания изголовья кровати. Пациента нельзя размещать на кровати с панцирной сеткой или со старыми пружинными матрацами. Высота кровати должна быть на уровне середины бедер ухаживающего за пациентом. (см. рис.13).

Рисунок 13.Функциональные кровати.

2. Пациент, перемещаемый или перемещающийся в кресло, должен находиться на кровати с изменяющейся высотой, позволяющей ему самостоятельно, с помощью других подручных средств перемещаться из кровати. (см. рис.14).

Рисунок 14.Функциональные кровати.

3. Выбор противопролежневого матраца зависит от степени риска развития пролежней и массы тела пациента. При низкой степени риска может быть достаточно поролонового матраца толщиной 10 см. При более высокой степени риска, а также при имеющихся пролежнях разных стадий нужны другие матрацы. При размещении пациента в кресле (кресле - каталке) под ягодицы и за спину помещаются поролоновые подушки, толщиной 10 см. Под стопы помещаются поролоновые прокладки, толщиной не менее 3 см. (см. рис.15).

Рисунок 15. Противопролежневые матрасы.

4. Постельное белье - хлопчатобумажное. Одеяло - легкое.

5. Под уязвимые участки необходимо подкладывать валики и подушки из поролона, (см. рис.16).

Рисунок 16. Валики и подушки

6. Изменение положения тела осуществлять каждые 2 часа, в т.ч. в ночное время, по графику: низкое положение Фаулера, положение "на боку", положение Симса, положение "на животе" (по согласованию с врачом). Положение Фаулера должно совпадать со временем приема пищи. При каждом перемещении - осматривать участки риска. Результаты осмотра - записывать в лист регистрации противопролежневых мероприятий .

7. Перемещение пациента осуществлять бережно, исключая трение и сдвиг тканей, приподнимая его над постелью, или используя подкладную простыню.

8. Не допускать, чтобы в положении "на боку" пациент лежал непосредственно на большом вертеле бедра.

9. Не подвергать участки риска трению. Массаж всего тела, в т.ч. около участков риска (в радиусе не менее 5 см от костного выступа) проводить после обильного нанесения питательного (увлажняющего) крема на кожу.

10. Мытье кожи проводить без трения и кускового мыла, использовать жидкое мыло. Тщательно высушивать кожу после мытья промокающими движениями.

11. Использовать непромокаемые пеленки и подгузники, уменьшающие чрезмерную влажность. (см. рис.17).

Рисунок 17. Продукция фирмы TENA.

12. Максимально расширять активность пациента: обучить его самопомощи для уменьшения давления на точки опоры. Поощрять его изменять положение: поворачиваться, используя поручни кровати, подтягиваться.

13. Научить родственников и других лиц, осуществляющих уход, уменьшать риск повреждения тканей под действием давления: - регулярно изменять положение тела; - использовать приспособления, уменьшающие давление (подушки, поролон, прокладки); - соблюдать правила приподнимания и перемещения: исключать трение и сдвиг тканей; - осматривать всю кожу не реже 1 раза в день, а участки риска - при каждом перемещении; - осуществлять правильное питание и адекватный прием жидкости; - правильно осуществлять гигиенические процедуры: исключать трение.

14. Не допускать чрезмерного увлажнения или сухости кожи: при чрезмерном увлажнении - подсушивать, используя присыпки без талька, при сухости - увлажнять кремом .

15. Постоянно поддерживать комфортное состояние постели: стряхивать крошки, расправлять складки.

16. Обучить пациента дыхательным упражнениям и поощрять его выполнять их каждые 2 часа. Рекомендуемые планы ухода при риске развития пролежней у лежачего пациента и пациента, который может сидеть приведены в приложении N 2. Регистрация противопролежневых мероприятий осуществляется на специальном бланке (см. приложение N 2 к приказу Минздрава России от 17.04.02 N 123).

6.1.8. Требования к диетическим назначениям и ограничениям Диета должна содержать не менее 120 г белка и 500-1000 мг аскорбиновой кислоты в сутки (убедительность доказательства С). Суточный рацион должен быть достаточно калорийным для поддержания идеальной массы тела пациента.

6.1.9. Форма информированного добровольного согласия Необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является информированное добровольное согласие гражданина в соответствии со статьей 32 "Основ законодательства Российской Федерации об охране граждан" от 22.07.93 N 5487-1 (Ведомости СНД и ВС. РФ 19.08.93, N 33, ст. 1318).

В случаях, когда состояние гражданина не позволяет ему выразить свою волю, а медицинское вмешательство неотложно, вопрос о его проведении в интересах гражданина решает консилиум, а при невозможности собрать консилиум - непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением должностных лиц лечебно - профилактического учреждения. План выполнения противопролежневых мероприятий обсуждается и согласовывается с пациентом в письменном виде, а при необходимости - с его близкими.

ПАЦИЕНТ ДОЛЖЕН ИМЕТЬ ИНФОРМАЦИЮ О: - факторах риска развития пролежней; - целях всех профилактических мероприятий; - необходимости выполнения всей программы профилактики, в т.ч. манипуляций, выполненных пациентом и/или его близкими; - последствиях несоблюдения всей программы профилактики, в т.ч. снижении уровня качества жизни.

ПАЦИЕНТ ДОЛЖЕН БЫТЬ ОБУЧЕН: - технике изменения положения тела на плоскости с помощью вспомогательных средств (поручней кровати, подлокотников кресла, устройства для приподнимания больного); - технике дыхательных упражнений.

ПАМЯТКА ДЛЯ РОДСТВЕННИКОВ. При каждом перемещении, любом ухудшении или изменении состояния осматривайте регулярно кожу в области крестца, пяток, лодыжек, лопаток, локтей, затылка, большого вертела бедренной кости, внутренней поверхности коленных суставов. Не подвергайте уязвимые участки тела, трению. Обмывайте уязвимые участки не менее 1 раза в день, если необходимо соблюдать обычные правила личной гигиены, а также при недержании мочи, сильном потоотделении. Пользуйтесь мягким и жидким мылом. Убедитесь, что моющее средство смыто, высушите этот участок кожи. Если кожа слишком сухая, пользуйтесь увлажняющим кремом. Мойте кожу теплой водой. Пользуйтесь защитными кремами, если это показано. Не делайте массаж в области выступающих костных выступов. Изменяйте положение пациента каждые 2 ч. (даже ночью): положение Фаулера; положение Симса; "на левом боку"; "на правом боку"; "на животе" (по разрешению врача). Виды положений зависят от заболевания и состояния конкретного пациента. Обсудите это с врачом. Изменяйте положение пациента, приподнимая его над постелью. Проверяйте состояние постели (складки, крошки и т.п.). Исключите контакт кожи с жесткой частью кровати. Используйте поролон в чехле (вместо ватно-марлевых и резиновых кругов) для уменьшения давления на кожу. Ослабьте давление на участки нарушения целостности кожи. Пользуйтесь соответствующими приспособлениями. Опустите изголовье кровати на самый низкий уровень (угол не более 30 град.). Приподнимайте изголовье на короткое время для выполнения каких-либо манипуляций. Не допускайте, чтобы в положении "на боку" пациент лежал непосредственно на большом вертеле бедра. Не допускайте непрерывного сидения в кресле или инвалидной коляске. Напоминайте изменять положение через каждый час, самостоятельно менять положение тела, подтягиваться, осматривать уязвимые участки кожи. Посоветуйте ему ослаблять давление на ягодицы каждые 15 мин: наклоняться вперед, в сторону, приподниматься, опираясь на ручки кресла. Уменьшайте риск повреждения ткани под действием давления: - регулярно изменяйте положение тела; - используйте приспособления, уменьшающие давление тела; - соблюдайте правила приподнимания и перемещения; - осматривайте кожу не реже 1 раза в день; - осуществляйте правильное питание и адекватный прием жидкости. Контролируйте качество и количество пищи и жидкости, в том числе при недержании мочи. Максимально расширяйте активность своего подопечного. Если он может ходить, побуждайте его прогуливаться через каждый час. Используйте непромокаемые пеленки, подгузники (для мужчин - наружные мочеприемники) при недержании.[11]

Глава 2. АБСОРБИРУЮЩИЕ СРЕДСТВА

2.1 Абсорбирующие средства

Для России, как и для многих стран мира, характерно старение населения. Увеличение доли пожилого и старческого населения одна из глобальных проблем 20 в. Процесс старения влечет за собой потребности не в радикальном лечении, а в паллиативной помощи. Важной особенностью проблемы старения населения стало увеличение лиц проживающих в домах престарелых, где обеспечиваются поддерживающее лечение и всесторонний, качественный уход, медико-социальную помощь, психологическую и духовную поддержку. Для пожилых людей характерны снижение и постепенно развивающаяся потеря способности к самообслуживанию (от 15 до 30%), в том числе к оказанию элементарной медицинской самопомощи.

Качество ухода за пожилыми проживающими с недержанием мочи, в условиях учреждений длительного пребывания (дома престарелых) является многофакторной проблемой. Основными факторами является:

экономический - затраты на покупку учреждением подгузников и других сопутствующих средств, связанных с уходом за проживающими с недержанием. Затраты учреждения на стирку белья, расходы, связанные с утилизацией подгузников и вывозом мусора и, затраты времени персоналом на уход, оплата труда, дополнительную закупку белья…в условиях ограниченного финансирования или недофинансирования;

качество жизни проживающего, степень его удовлетворенности, уровень комфорта, качество оказываемой ему медицинской помощи, состояние здоровья, в т. ч состояние кожных покровов;

степень нагрузки на персонал, удовлетворенность работой - его квалификация, организация труда, оснащение всем необходимым, наличие фактора времени. И говоря об уходе за престарелыми с недержанием мочи - простота и трудоемкость манипуляций, частота замены, время, затрачиваемое на уход, фактор испытуемого стресса при выполнении операций.

Использовать гигиеническую продукцию - подгузники, абсорбирующие простыни для осуществления ухода за проживающими с недержанием стало повсеместной практикой. Однако в условиях недофинансирования используются самые дешевые гигиенические средства без градации по размерам, что снижает «качество жизни» пациентов. В учреждениях бытует мнение об использовании более качественных средств, индивидуально подобранных по размерам, как об излишней роскоши. С другой стороны слабая информированность персонала о более современных гигиенических средствах не оставляет выбора.

Приоритет в мире имеют абсорбирующие средства. В Великобритании, например, даже в домах престарелых и инвалидов, на неабсорбирующие изделия (катетеры и дренажи, в т.ч. надлоб-ковые) приходится только 1-12%. В подавляющем большинстве случаев используются абсорбирующие средства.

Высокая впитывающая способность абсорбирующих мочу прокладок обусловлена комбинацией двух слоев (рис.18.): впитывающей целлюлозно-волоконной основы и наличием специального супер-абсорбирующего полимера (SAP), который распределяется внутри целлюлозного волокна в процессе производства. Первый слой целлюлозной основы быстро впитывает и транспортирует мочу в нижний слой, поэтому уже очень скоро верхний слой остается сухим. Моча задерживается во втором слое далеко от кожи, превращаясь в гелеподобную массу, образуя единое нетекучее вещество. Кроме того, наличие в составе абсорбента специальных гранул с низким pH задерживает рост бактерий и образование специфического запаха.

Свойства:

впитывает и удерживает очень большие объемы жидкости

накапливает и связывает жидкость

не высвобождает жидкость под давлением

pH 7- нейтральный

Преимущества:

большая впитывающая способность SAP делает возможным производство тонких и удобных изделий;

обеспечивает надежную защиту от протекания и сухость поверхности;

нейтрализует запах.

Основные требования, предъявляемые к современной абсорбирующей гигиенической

продукции для пациентов с недержанием мочи:

способность впитывать и удерживать мочу в течение нескольких часов;

возможность длительного сохранения сухости поверхности (чтобы не вызывать раздражения кожи);

анатомическое соответствие;

удобство в ношении, комфортность, незаметность под одеждой;

препятствие росту бактерий и распространению неприятного запаха.

Этим требованиям полностью удовлетворяет гигиеническая продукция марки «ТЕНА».

2.2 Гигиеническая продукция марки «ТЕНА»

Гигиеническая продукция марки «ТЕНА», которая производится шведской компанией SCA Hygiene Products Russia, наиболее широко используется в Европе и считается стандартом качества.

В России качество продукции одобрено МЗ РФ и рекомендовано к широкому использованию. «ТЕНА» является продукцией экономической эффективности при использовании в лечебно-профилактических учреждениях.

В ассортименте современных абсорбирующих средств есть все, что необходимо для ухода за больными с недержанием: урологические прокладки, подгузники, впитывающие влагу простыни, а также средства по уходу за кожей.

Средства гигиены подбираются индивидуально, с учетом потребности человека, страдающего недержанием мочи, а также степени недержания, подвижности, объема тела, возможности самостоятельно за собой ухаживать или зависеть от помощи окружающих людей. Правильно выбранный подгузник исключает протекание, удобен в ношении и легко надевается.

Абсорбирующие средства выбираются по степени недержания:

легкая - выделяются отдельные капли;

средняя - выделяется некоторое количество мочи;

тяжелая - выделяется много мочи, вплоть до всего содержимого мочевого пузыря.

При средней и тяжелой формах недержания мочи больному необходимо не более двух- трех подгузников в сутки. Для этого нужно подобрать изделие с соответствующим уровнем впитывае-мости. Для обозначения разных уровней используется система капель и цветовая гамма (у каждого производителя своя цветовая гамма). Чем больше закрашенных капель, тем выше уровень впитываемости изделия. На упаковках также указывается наименование, размер и количество изделий.

Чтобы экономнее пользоваться подгузниками, нужно следить за индикатором влагонасыщения. При полном подгузнике индикатор окрашивается в темно-синий цвет и расплывается, как чернила. Если индикатор расплылся по всему подгузнику, подгузник пора сменить. Специальные урологические прокладки (рис.19.)., используются при легкой и средней степени недержания мочи.

Рисунок 19.Урологические прокладки

Они удобны для активных пациентов. Основное преимущество этих изделий в том, что они контролируют выделение запаха. Кислые суперабсорбенты ограничивают рост бактерий, которые являются причиной неприятного запаха. В прокладках «ТЕНА Леди» используют гранулы Odour Control.(рис.20).Это уникальная разработка компании SCA Hygiene Products. Низкий уровень pH

Рисунок 20. Двойной впитывающий слой с суперабсорбенотом(SAP);система Odour Control; эластичные резиночки и анатомическая форма.

Odour Control ограничивает рост бактерий, которые являются причиной неприятного запаха. Odour Control представляет большие преимущества людям, у которых существуют опасения, что их проблемы с недержанием могут стать известны из-за запаха. Клейкие полоски надежно фиксируют прокладку на белье, не позволяя ей смещаться при движении. Прокладки изготавливаются из « дышащих» материалов; они пропускают воздух, обеспечивая чувство свежести и препятствуя раздражению и покраснению кожи. Существуют прокладки для мужчин и женщин. У «ТЕНА Леди» существует шесть степеней впитываемости прокладок.

Экономичный продукт при всех формах недержания мочи и кала для ухода за ходячими и малоподвижными пациентами. Может использоваться как для дневного, так и для ночного ухода. Анатомически повторяет форму тела человека. Фиксируется на теле с помощью эластичных трусиков. Подгузник выбирается по имеющейся степени недержания, а фиксирующие трусики- по объему бедер больного. При использовании фиксирующих трусиков необходимо оставлять швы снаружи, чтобы они не натирали кожу. Для сохранения эластичности фиксирующих трусиков их необходимо стирать только в теплой воде - не выше 70.Фиксирующие трусики можно стирать приблизительно 25 раз, затем их Рисунок 21.Подгузник-прокладка.

Впитывающие трусы (пантсы), используются при легкой, средней и тяжелой степени недержания мочи. Разработаны специально для подвижных пациентов. Не рекомендуется для лежачих больных, так как в этом положении с изделием трудно обращаться. Пантсы используются в тех случаях, когда необходимо поощрять или поддерживать независимость пациента. Их носят как обычное хлопковое белье. Подходят как для мужчин, так и для женщин, страдающих недержанием мочи.

Рисунок 21. Впитывающие трусы (пантсы).

Подгузники-дайперсы используются при средней, тяжёлой и очень тяжёлой степени недержания мочи и кала у малоподвижных, лежачих и дементных пациентов. Удобная анатомическая форма подгузников, наличие рабочей зоны с двойным слоем суперабсорбента (SAP), прорезиненный участок пояса и бедер максимально защищает от протекания одежду и постель. Подгузник фиксируется на теле с помощью застёжки на основе липкой ленты. У подгузников «ТЕНА» прочная скрепляющая поверхность застёжки позволяет многократно открывать и закрывать подгузник, сохраняя свои свойства. Четыре липучки, каждая из которых должна прикрепляться к передней части. Нижняя липучка всегда должна закрепляться в направлении к верху, а верхняя липучка - в направлении к низу, обеспечивая, таким образом, плотное облегание. Разные размеры и степень впитываемости этого изделия делает выбор подгузника индивидуальным. Размер подгузника определяется по объему талии.

Совсем недавно на российский рынок компания SCA вывела новую серию подгузников

«ТЕНА - флекс» (рис.23).Это будущее ухода за пациентами наряду с «ТЕНА - пантс».

Рисунок 23.Подгузник «ТЕНА - флекс».

При разработке «ТЕНА - флекс» учитывалось его эргономические особенности- благодаря фиксирующему поясу этот подгузник очень прост в применении, как для самого больного, так и для ухаживающего персонала. Он подходит для лежачих и активных пациентов со средней и тяжёлой степенью недержания мочи.

У «ТЕНА - флекс» внешний слой изготовлен из материалов, пропускающих воздух, что обеспечивает особый комфорт для пациента и исключает развитие « парникового эффекта». Внешний слой изделия имеет систему сухого воздуха с внутренней стороны. Это изделие абсолютно идеально для людей с пролежневыми язвами. Мягкий пропускающий воздух пояс из нетканого материала упрощает процедуру замены подгузника. Пояс застегивается липучкой Velcro.Эффективность липучек не снижается из-за лосьонов, кремов, пота или талька. Другое важное преимущество заключается в том, что передняя и задняя части у него абсолютно идентичны. То есть пояс можно закреплять на спине человека, если этого требует ситуация. В таком случае пациент не сможет самостоятельно снять изделие.



Рисунок 24.Впитывающие пелёнки.

Впитывающие простыни TENA Bed (рис.24.) изготовлены из 100% распущенной целлюлозы и обеспечивают впитывание и удержание жидкости. Они изготовлены из специального нетканого материала, который хорошо впитывает жидкость и обеспечивает сухость и комфорт. Нижний полиэтиленовый слой не скользит по постельному белью. Впитывающий материал равномерно распределен внутри изделия. Не содержат материалы вторичной переработки, поэтому подходят для использования в клинических условиях. Простыни в основном используют для дополнительной защиты постели и/или кресел от протеканий, а также для проведения гигиенических процедур. Эффективные и функциональные, они очень удобны для ухода при недержании мочи у взрослых, а также при уходе за маленькими детьми. Пелёнки используются отдельно или в комбинации с другими абсорбирующими средствами. Существуют различные размеры и степень впитываемости (табл.1).