Пищевая токсикоинфекция: гастроинтестинальная форма, гастроэнтероколитический вариант

Размещено на http://www.allbest.ru/

1. Анкетные данные

пищевой токсикоинфекция анамнез диагноз

Фамилия Имя Отчество: А.А.Ш.

Возраст: 33 года

Пол: мужской

Семейное положение: женат

Профессия, место работы: водитель автотранспорта, временно не работает

Место жительства: Республика Таджикистан, временно проживает в Москве пос. Коммунарка

Дата заболевания: 05.02.2015

Дата первичного обращения: 09.02.2015

Дата госпитализации: 09.02.2015

Клинический диагноз: Пищевая токсикоинфекция: гастроинтестинальная форма, гастроэнтероколитический вариант. Среднетяжелое течение. Обезвоживание 1 ст. Шигеллёз (?)

Жалобы при поступлении: (4-ый день болезни)

1. Мучительные боли в животе спастического характера с преимущественной локализацией в левой подвздошной области на протяжении четырёх дней;

2. Частный - до 10 раз в сутки, скудный неоформленный стул на высоте абдоминальной боли, с примесью крови и слизи на протяжении четырёх дней;

3. Отсутствие аппетита;

4. Головную боль диффузного характера;

5. Ощущение жара.

6. Общую слабость.

2. Анамнез настоящего заболевания (Anamnesis morbi)

Считает себя больным с 5.02.15, когда впервые после ужина (жареное мясо, творог и фрукты) отметил общую слабость, повышение температуры до 37,2, ощущение тяжести в животе, и легкую тошноту. Со слов больного, спустя 2 часа от манифестации вышеописанных симптомов, тошнота усилилась, возникла рвота желудочным содержимым без видимых патологических примесей, не приносящая облегчения; ощущение тяжести в животе сменилось тупой ноющей разлитой болью без четкой локализации, сопровождающейся метеоризмом. Далее, в течение ночи, на фоне непрекращающейся тошноты, больной трижды отмечал эпизоды рвоты, а также усиление болей в животе с преимущественной локализацией боли в дистальных отделах желудочно-кишечного тракта - левой подвздошной области. Утром 6.02.15, со слов пациента, тошнота, рвота прекратились, но боли в животе продолжали усиливаться, приняли постоянный спастический характер, температура достигла значений 38,2. К вышеописанному состоянию (одномоментно с появлением четкой локализации болей и изменением их характера, как отмечает пациент) присоединилась диарея. В течение дня, со слов больного, наблюдался неоднократный (до 8-10 раз) жидкий, неоформленный, пенистый стул с тенденцией к уменьшению объема калового компонента и увеличению содержания слизи и крови. К вечеру того же дня, пациент отметил, что позывы на дефекацию приняли перманентный характер, но не завершались полноценным опорожнением кишечника и сопровождались скудными слизистыми и обильными кровянистыми выделениями. Самостоятельного лечения, по поводу вышеописанного состояния пациентом не проводилось. За квалифицированной медицинской помощью больной также не обращался. С его слов, до манифестации настоящего заболевания жалоб на состояние здоровья он не предъявлял, а данные клинические симптомы расценил, как временное ухудшение своего состояния - пищевое отравление, которое связывает с возможным употреблением в пищу недоброкачественных продуктов или алкоголя накануне.

Тем не менее, в течение последующих дней (7.02.2015-9.02.2015) вышеописанные симптомы (спастическая боль в левой подвздошной области, диарея, сопровождающаяся слизистым и кровянистыми выделениями, тенезмы) не регрессировали, со слов больного, появились головные боли, головокружение, сердцебиение, усилилось ощущение слабости. В связи с этим пациент 9.02.2015 обратился в скорую медицинскую помощь и бригадой СМП с диагнозом был доставлен в приёмное отделение ГБУЗ "Инфекционная клиническая больница №2 Департамента здравоохранения города Москвы" для обследования и лечения.

3. Эпидемиологический анамнез

Со слов пациента, 29 января 2015 года пациент со своим другом приехал на работу в Москву из Республики Таджикистан, где инфекционных заболеваний и установленных носителей инфекционных заболеваний среди непосредственного окружения не отмечал. Педикулёз отрицает, следов укусов насекомых, как и прочих повреждений (ранений, ссадин, царапин) не теле не отмечал. Контакт с насекомыми и какими- либо животными отрицает. В настоящее время находится в поисках работы - выезжает из дома только с целю трудоустройства или для совершения необходимых покупок. Контакты с инфекционными больными или носителями инфекционных заболеваний на территории г. Москвы отрицает. В Москве проживает в условиях коммунальной квартиры - снимает комнату в двухкомнатной квартире с другом. В соседней комнате проживает только хозяйка квартиры, которая на текущий момент не работает, пенсионерка. Со слов пациента, друг и хозяйка квартиры здоровы. Животных, насекомых в квартире нет. Квартира чистая регулярно содержится хозяйкой, отапливается, подключена к источникам центрального водоснабжения. Места общего пользования убираются в порядке очереди один раз в неделю.

Питание раздельное, со слов, пациента приемы пищи осуществляются только в домашних условиях с соблюдением правил личной гигиены. Продукты питания пациент совместно с другом закупает на местном рыке, предварительно подвергая их обработке. Вода употребляется в сыром виде из водопровода. Накануне заболевания пациент в течение нескольких дней употреблял в пищу жареное мясо, творог, сметану, фрукты и овощи, купленные на рынке и приготовленные другом в его отсутствии, сырую воду и разливное пиво. Свое заболевание больной связывает с употреблением в пищу длительно хранившихся в холодильнике вышеописанных продуктов или алкоголем. Те же продукты, кроме творога и сметаны употреблял в пищу сожитель пациента, у которого признаки заболевания отсутствуют. Парентеральные вмешательства в течение последних 6 мес. отрицает.

Данные о прививках отсутствуют.

4. Анамнез жизни (Anamnesis vitae)

Родился в 1981 году - единственный ребенок в семье. Рос и воспитывался в полной семье. На момент рождения оба родителя были здоровы. Со слов пациента, смерть матери наступила, на пятом году его жизни. Причины смерти не известны. Отец жив, на состояние здоровья в настоящий момент жалоб не предъявляет. В физическом и умственном развитии пациент от сверстников не отставал. Рахитом не болел. В школу пошел в возрасте 8 лет, обучение давалось с трудом. Окончил 10 классов, по завершению обучению сразу приступил к трудовой деятельности - разнорабочий.

- перенесенные заболевания: детские инфекции (какие, уточнить не может), ОРВИ;

со слов больного у него имеется:

хронический гипоацидный гастрит;

- операции, травмы: отрицает;

- вредные привычки: отрицает:

-профессиональный анамнез: в течение последних 6 лет работал водителем легковых и грузовых автомобилей. Сейчас - временно не работает.

- материально-бытовые условия: домашние - оценивает, как удовлетворительные. Сейчас проживает с другом в светлой чистой комнате коммунальной квартиры, подключенной к источникам центрального водоснабжения, отопления.

- питание: регулярное домашней пищей.

- наследственность: сведения о заболеваниях родственников предоставить не может - не знает.

- семейный анамнез: женат, имеет пятеро детей. Со слов пациента, жена и дети здоровы.

- аллергологический анамнез: не отягощен.

5. Status praesens

Состояние средней степени тяжести. Положение в постели активное.

Сознание ясное. Ориентация в обстановке - полная. Ответы на вопросы своевременные. Телосложение нормостеническое. Выражение лица не представляет болезненных проявлений.

Рост - 178 см, вес - 75 кг, ИМТ =23,7 кг/м², температура 37,2. Кожные покровы бледные, сухие, на ощупь теплые, тургор кожи нормальный, тип оволосения мужской.

Ногти: обычной формы, бледные, имеют слабовыраженную исчерченность. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Отеков нет. Лимфатические узлы не увеличены.

Кожа и слизистые оболочки.

Кожные покровы бледные, чистые. Тургор нормальный. Кожные покровы сухие. При осмотре носа, рта и шеи патологических изменений не выявлено. Кровоподтеков и подкожных кровоизлияний нет. Расчесы, язвы и пролежни отсутствуют. Рост волос не нарушен, соответствует полу. Ногти обычной формы, бледные, имеют слабовыраженную исчерченность. Видимые слизистые бледно-розовые. Высыпания на коже и слизистых отсутствуют. Склеры белые, инъецированные.

Подкожно-жировая клетчатка

Степень развития умеренная. Отеков нет. Болезненность при пальпации подкожной клетчатки отсутствует.

Лимфатическая система

При осмотре лимфатические узлы не видны. Затылочные, заушные, околоушные, подподбородочные, поверхностные шейные, надключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные лимфатические узлы не пальпируются. Кожные покровы над лимфатическими узлами не изменены.

Мышечная система

Жалоб нет.

Без особенностей. Развита нормально. Тонус нормальный. Болезненность при пальпации отсутствует.

Костная система

Жалоб нет.

При осмотре костей черепа, грудной клетки, позвоночника, таза, конечностей деформации и болезненности не отмечено. При осмотре суставы имеют нормальную конфигурацию; припухлости, деформации, болезненности при пальпации не обнаружено, покраснения кожных покровов в области суставов, изменения околосуставных тканей отсутствуют. Объем активных и пассивных движений в суставах сохранен полностью; болевые ощущения, хруст и крепитация при движениях отсутствуют.

Система Органов дыхания

Жалоб нет.

Дыхание через нос свободное. Кровотечений из носа не наблюдается. Голос сипящий, тихий. Болей в горле при разговоре и глотании не возникает. Гортань при пальпации безболезненна.

Осмотр грудной клетки: грудная клетка конической формы, не деформирована, межреберные промежутки без изменений. Движения симметричны. Дыхание глубокое ритмичное. Дыхательная экскурсия в норме - 8 см. Вспомогательная мускулатура в дыхании не участвует.

ЧДД 17 в мин.

Пальпация: при пальпации грудная клетка эластичная, болезненность отсутствует.

Голосовое дрожание в норме симметрично с обеих сторон.

Сравнительная перкуссия: выслушивается легочный звук симметрично над обоими легочными полями.

Топографическая перкуссия: границы легких в норме.

	Справа	слева
Верхняя граница
Спереди (над ключицей)	3 см	3 см
Сзади	Уровень остистого отростка VII шейного позвонка	Уровень остистого отростка VII шейного позвонка
Поля Кренига	6 см	6 см
Нижняя граница
Окологрудинная линия	5 межреберье	----
Средне-ключичная линия	6 межреберье	----
Передняя подмышечная линия	7 межреберье	7 межреберье
Средняя подмышечная линия	8 межреберье	8 межреберье
Задняя подмышечная линия	9 межреберье	9 межреберье
Лопаточная линия	10 межреберье	10 межреберье
Околопозвоночная линия	Уровень остистого отростка Th ХI	Уровень остистого отростка Th ХI

Аускультация: дыхание везикулярное с обеих сторон, над всей поверхностью легких, проводится во все отделы. Хрипы, крепитации и патологические легочные шумы не выслушиваются.

Сердечно-сосудистая система

Жалоб нет.

Осмотр: пульсация сонных артерий не определяется.

Вены шеи не изменены, не пульсируют. Сердечный толчок не визуализируется.

Пальпация: дрожание грудной клетки не определяется. Пульсация печени не определяется.

Сердечный толчок не определяется.

Перкуссия:

Границы относительной сердечной тупости:

правая - по правому краю грудины в IV межреберье

левая - на 1 см кнутри от среднеключичной линии в V межреберье

верхняя - по левой окологрудинной линии в III межреберье

Границы абсолютной сердечной тупости:

Правая граница - левая окологрудинная линия в IV межреберье

Верхняя граница - по левой окологрудинной линии во III межреберье;

Левая граница - на 2,5 см кнутри по срединно-ключичной линии V межреберье

Поперечник сердца в норме.

Аускультация: сердечные тоны приглушены, не изменены. Выслушивается слабый систолический шум, в проекции митрального клапана, в левую аксиллярную область не проводится.

Ритм правильный, ЧСС 93 уд. в мин.

Пульс ритмичный, с частотой 93 уд. в мин, удовлетворительного наполнения, умеренного напряжения, нормальной величины, нормальной формы. Дефицит пульса - 0.

На магистральных артериях верхних конечностей и шеи - удовлетворительный, симметричный.

Шумы в проекциях магистральных артерий не выслушиваются.

Артериальное давление 105/65 мм. рт. ст. (D=S)

Сисема органов пищеварения

Жалобы пациента со стороны органов пищеварения описаны выше в графе "Жалобы"

Аппетит на момент осмотра неудовлетворительный, полидипсии нет.

Жевание и глотание пищи не нарушено. Явления желудочной диспепсии отсутствуют. Имеются явления кишечной диспепсии: метеоризм, диарея.

Стул частый, до 8 раз в день, жидкий, неоформленный, скудный с незначительным каловым компонентом и преобладанием слизи и крови. Дефекация болезненная.

Осмотр органов пищеварения:

Полость рта: запах обычный.

Язык: бледно - розового цвета, обложен белым налетом, отмечаются

отпечатки зубов. Трещин, язв не обнаружено.

В углах рта - заеды. Слизистая оболочка внутренней поверхности губ щек, твердого и мягкого неба без особенностей, бледно-розовая.

Зубы: покрыты желтовато- серым налетом, без явлений кариеса, санированы.

Десны: бледные, кровоточат, имеются афты, гнойных выделений и пигментаций нет.

Зев: слизистая бледно-розовая, отечности не наблюдается. Миндалины не увеличены, налета не наблюдается.

Осмотр живота:

Живот овальной формы, симметричный. Подкожные сосудистые анастомозы не выражены.

Перистальтика усилена. На коже передней брюшной стенки следов от оперативных вмешательств нет.

Поверхностная ориентировочная пальпация.

Отмечаются локальная болезненность и напряжение мышц передней брюшной стенки в левой подвздошной области, по ходу толстой кишки. Расхождения прямых мышц живота нет. Симптомы Щеткина-Блюмберга, Курвуазье, Мюсси, Ортнера отрицательные. Печень - по краю реберной дуги, безболезненная. Желчный пузырь не пальпируется. Селезенка не пальпируется. Поджелудочная железа не прощупывается, болезненность в зонах Мейо-Робсона, Шоффара отсутствует. В точке Дежардена болезненность отсутствует. Образований не определяется.

Аускультация: выслушивается усиление громкости, тембра и регулярности кишечных шумов над всей поверхностью живота.

Глубокая методическая пальпация по Образцову-Стражеско:

На 3-4 см выше пупка прощупывается большая кривизна желудка в виде безболезненного гладкого, мягкого, малоподвижного валика. Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде напряженного плотноэластического цилиндра; при пальпации - болезненна, малоподвижна, урчит. Слепая кишка, восходящий отдел ободочной кишки пальпируются в виде гладких, мягких плотно-эластических цилиндров. Нисходящий отдел ободочной кишки пальпируются в левом фланке живота в виде малоподвижного гладкого, болезненного цилиндра повышенной плотности, урчит. Поперечная ободочная кишка не определяется.

Аускультация живота: выслушиваются перистальтические шумы. Шум, трение брюшины и сосудистые шумы не прослушиваются.

Перкуссия живота

Над всей поверхностью живота тимпанический звук, в

Печень не увеличена, безболезненная, пульсация отсутствует.

Верхняя граница - VIII ребро по среднеключичной линии

Нижняя граница:

- по передней подмышечной линии по нижнему краю X ребра.

- по среднеключичной линии по нижнему краю правой реберной дуги.

- по правой окологрудинной линии на 2 см ниже нижнего края правой реберной дуги.

- по левой окологрудинной линии по нижнему краю левой реберной дуги.

Размеры печени (в см) 9*8*7 по Курлову.

Пальпация печени: нижний края печени мягкий, закругленный, безболезненный.

Поверхность печени: гладкая.

Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Курвуазье, Мюсси-Георгиевского, Ортнера, Мерфи, Василенко отрицательные.

Селезенка не пальпируется.

Поджелудочная железа отмечается локальное мышечное напряжение и болезненность в проекции поджелудочной железы. Железа не пальпируется, образований не выявляется. Болезненность в зонах Мейо-Робсона, Шоффара отсутствует. Симптомы Керте и Воскресенского отсутствуют.

В точке Дежардена - болезненности нет.

Мочеполовая система

Жалоб нет.

Дизуретические расстройства не выявляются.

Осмотр: Область проекции почек не изменена, гиперемии и припухлости не обнаруживаются.

Исследование почек: Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Почки не пальпируются.

Эндокринная система

Жалоб нет.

Щитовидная железа: Не пальпируется.

Симптомы Грефе, Кохера, Мебиуса, Дальримпля, Штельвага - отрицательные.

Неврологический статус

Жалобы на головные боли диффузного характера.

Сознание не нарушено, больной ориентирован в окружающей обстановке, месте и времени. Реакция на свет живая. Больная беспокоен, озабочен своим состоянием. Речь сохранена. Интеллект сохранён. Память сохранена.

Грубой неврологической симптоматики: диплопии, нистагма, асимметрии носогубных складок, расстройства глотания, девиации языка не наблюдается. Менингеальных симптомов нет, в позе Ромберга устойчива, изменения тонуса и симметрии мышц нет.

В консультации психотерапевта не нуждается.

6. Обоснование предварительного диагноза

- жалобы больного на отсутствие аппетита, общую слабость, ощущение жара, головную боль диффузного характера;

- данные анамнеза за внезапное возникновение слабости, вплоть до потери трудоспособности, и развитие субфебрильной лихорадки в первые часы от начала заболевания, с последующем присоединением головных болей;

- данные объективного осмотра температура - 37, 2

По совокупности вышеизложенных данных у больного выявляется интоксикационный сидром.

- жалобы больного на мучительный боли в животе спастического характера с преимущественной локализацией в левой подвздошной области на протяжении четырёх дней.

- данные анамнеза за тяжесть, тупые ноющие разлитые боли в животе без четкой локализации

с последующей сменой их интенсивности, характера и локализации на сильные постоянные спастические, локализованные в левой подвздошной области, болезненную дефекацию, тенезмы.

- данные объективного осмотра: локальная болезненность и напряжение мышц передней брюшной стенки в левой подвздошной области при поверхностной пальпации, напряженная малоподвижная и болезненная при глубокой пальпации сигмовидная кишка.

Вышеизложенные данные свидетельствуют в пользу развития у больного абдоминального болевого синдрома.

- жалобы больного на частый - до 10 раз в сутки, скудный неоформленный стул на высоте абдоминальной боли, с примесью крови и слизи на протяжении четырёх дней, отсутствие аппетита;

- данные анамнеза за тошноту, трехкратную рвоту, желудочным содержимым без патологических примесей, не приносящую облегчения, метеоризм, диарею с тенденцией к снижению объема калового компонента и увеличению содержания слизи в испражнениях

- данные объективного осмотра: язык обложенный белым налетом, имеются отпечатки зубов, усиление громкости, тембра и регулярности кишечных шумов при аускультации.

По совокупности вышеизложенных данных выявляются признаки синдромов желудочной и кишечной диспепсии.

Принимая во внимание данные жалоб, анамнеза и объективного осмотра за спастические боли в дистальных отделах ЖКТ, усиление боли при дефекации, тенезмы, а также наличие диареи с преобладанием в испражнениях слизи и крови следует предполагать острый гемоколит (гемоколитический синдром)

По совокупности вышеизложенных синдромов выявляется острый гастроэнтероколит (гастроэнтероколитический синдром).

Данные анамнеза за связь вышеизложенных клинических проявлений с приемом пищи и данные эпидемиологического анамнеза за сомнительное происхождения и неустановленное качество обработки продуктов питания, употребление нефильтрованной некипяченой воды, отсутствие достоверных данных за соблюдение правил личной гигиены и коммунальные условия проживания, а также данные анамнеза за хронический гастрит с пониженной секрецией соляной кислоты, позволяют предполагать пищевую токсикоинфекцию.

- жалобы: многократный стул до 8-10 раз в сутки

- данные анамнеза: трехкратная рвота, длительная диарея

- данные объективного осмотра: ЧСС 93 уд. в мин, АД 105/65 мм.рт.ст., нормальная эластичность и тургор кожи, отсутствие цианоза, изменения голоса, судорог.

Вышеизложенные данные позволяют клинически установить дегидратационный синдром.

Обезвоживание I ст.

- жалобы на отсутствие аппетита, слабость, головные боли, интенсивные боли в животе спастического характера

- данные анамнеза за подъем температуры до максимальных цифр 38,2, стул до 10 раз за сутки, наличие крови и слизи в испражнениях.

- данные объективного осмотра: ЧСС 93 уд. в мин, АД сист. > 100 мм.рт.ст, локальное напряжение мышц брюшной стенки, а также уплотнение и болезненность при пальпации сигмовидной кишки.

Вышеизложенные данные указывают на среднетяжелое течение заболевания.

Вышеописанная клиническая картина, в частности, манифестация заболевания с интоксикационного синдрома, развитие вслед за интоксикационным синдромом в течение суток от начала заболевания гастроэнтероколитического синдрома, частый скудный стул с преобладанием слизи и крови, преобладание в клинической картине гемоколита над интоксикационным синдромом в совокупности с особенностями эпидемиологического анамнеза позволяют заподозрить острый шигеллез (?)

7. Предварительный диагноз

Основной: пищевая токсикоинфекция. Гастроинтестинальная форма: гастроэнтероколитический вариант. Среднетяжелое течение. Острый шигеллёз (?)

Обезвоживания I ст.

Сопутствующий: Хронический гипоацидный гастрит.

Больной подлежит госпитализации по клиническим и эпидемиологическим показаниям: подозревается острый шигеллёз среднетяжелого течения, отсутствуют условия для соблюдения противоэпидемического режима.

8. План обследования

1. Общий анализ крови

2. Общий анализ мочи

3. Анализ крови на RW, ВИЧ, гепатиты B, C.

4. Биохимический анализ крови (общий белок, мочевина, креатинин, холестерин общий, амилаза, ГГТ, альбумин, билирубин общий, прямой билирубин, непрямой билирубин, АЛТ, АСТ, щелочная фосфатаза, глюкоза.)

5. Анализ крови на КЩС, электролиты

6. РПГА (с сальмонеллёзным, шигеллёзным, иерсиниозным, диагностикумами)

7. Копроцитоскопия

8. Анализ кала на цисты и вегетативные формы простейших

9. Бактериологическое исследование кала: посев испражнений на диагностические среды (ЭГКП, ЭИКП, шигеллы)

10. ЭКГ

11. Консультация хирурга

12. Ректороманоскопия по окончанию лечения больного для оценки выраженности морфологических изменений толстой кишки и стадии реконвалесценции непосредственно перед выпиской из стационара.

9. Результаты лабораторных и инструментальных исследований

Исследование крови на HbsAg HCV, RW, ВИЧ

Дата 09.02.15

Результаты исследований отрицательные

Заключение: - гепатиты В и С исключены.

- сифилис исключен, так как антитела к Tr. Pallidum не обнаружены, реакция с кардиолипиновым антигеном отрицательная.

- СПИД исключен.

Клинический анализ крови

Дата 09.02.2015

Показатель	Значение	Ед. измерения	Норма
Эритроциты	4,71	1012/л	3,80-5,80
Лейкоциты	14,2	109/л	3,5-10,0
Гемоглобин	137	г/л	110-165
Гематокрит	40,5	%	35,0-50,0
Тромбоциты	327	109/л	150-390
Лимфоциты	14,5	%	17-48,0
Моноциты	8,5	%	4-10
Гранулоциты	77,0	%	43-76
СОЭ	7	Мм/ч	до 17 мм/ч

Э ПЛ СЕГ Л М	2 55 33 3 7

Заключение: умеренный лейкоцитоз, со сдвигом лейкоцитарной формулы влево за счет палочкоядерных лейкоцитов, относительная лимфопения.

Биохимический анализ крови

Дата 09.02.2015

Анализ

Показатели	Результат	Норма	Единицы
Общий белок	59,4	66-83	g/l
АЛТ	9,3	0-50	U/L
АСТ	19	0-50	U/L
Амилаза	26,8	28-100	U/L
Щелочная фосфатаза	67,5	30-120	U/L
Общий билирубин	7,0	5-21	мкмоль/л
Глюкоза	5,2	4,10-5,90	ммоль/л
Креатинин	76,5	58-110	мкмоль/л
Холестерин	2,81	0-5,20	ммоль/л
Мочевина	5,1	2,8-7,2	ммоль/л
Альбумин	37,6	35,0-52,0	г/л

Заключение: норма

Анализ крови на КЩС и электролиты 09.02.2015

Заключение: норма

Общий анализ мочи

Дата	09.02.15
Цвет	Желтый
Прозрачность	Прозрачная
Глюкоза	-
Билирубин	-
Кетоновые тела	-
Плотность	1,023
Реакция мочи на кровь	-
Реакция	6,0
Белок	-
Нитриты	-
Уробилиноиды	NORMAL
Лейкоциты	1 в поле зрения

Заключение: норма

Рентгенография органов грудной клетки

Дата 30.03.2014

Заключение: патологических изменений не выявлено.

ЭКГ

Дата 09.02.2015

Заключение: ритм синусовый, правильный, ЧСС 90 уд. в мин. ЭОС вертикальная. Форма комплекса QRST без особенностей.

УЗИ органов брюшной полости

Дата 09.02.2015

Заключение: УЗИ - признаки острого диффузного гастроэнтероколита, геморрагии и язвы дистального отдела толстого кишечника.

Копроцитоскопия

Дата 09.02.2015

Заключение: слизь, скопление лейкоцитов с преобладанием нейтрофилов (более 30-50 в поле зрения), эритроциты и измененные эпителиальные клетки.

Серологические реакции:

РНГА с шигеллезным диагностикумом от 10.02.15 - положительная, титр антител 1:350

РНГА с шигеллезным диагностикумом от 11.02.15 - положительная, титр антител 1:400

РНГА с сальмонеллезным диагностикумом от 09.02.15 - отрицательная.

РНГА с иерсиниозным диагностикумом от 09.02.15 - отрицательная.

Анализ кала на цисты и вегетативные формы простейших

Дата от 09.02.15

Заключение: цисты и вегетативные формы простейших не обнаружены.

Бактериологическое исследование 09.02.15

Обнаружена Sh. Flexneri 2a

10. Обоснование клинического диагноза

1. Данные, полученные на основании детального изучения жалоб, анамнеза и физикального обследования пациента, за:

- острое начало заболевания спустя 2 часа после употребления заражённого продукта,

- манифестацию заболевания с интоксикационного синдрома (жалобы больного на отсутствие аппетита, общую слабость, ощущение жара, головную боль диффузного характера; данные анамнеза за внезапное возникновение слабости, вплоть до потери трудоспособности, и развитие субфебрильной лихорадки в первые часы от начала заболевания, с последующем присоединением головных болей; данные объективного осмотра температура - 37,2),

- последующее присоединение гастроинтестинального синдрома (данные анамнеза за тошноту, трехкратную рвоту, желудочным содержимым без патологических примесей, не приносящую облегчения, метеоризм, тяжесть, тупые ноющие разлитые боли в животе без четкой локализации с последующей сменой их интенсивности, характера и локализации; данные объективного осмотра, язык обложенный белым налетом, имеются отпечатки зубов, усиление громкости, тембра и регулярности кишечных шумов при аускультации)

- развитие в течение суток вслед за вышеуказанными синдромами гастроэнтероколитического и гемоколитического синдромов (жалобы и данные анамнеза за сильные постоянные спастические, локализованные в левой подвздошной области, болезненную дефекацию, тенезмы, диарею с тенденцией к снижению объема калового компонента и увеличению содержания слизи и крови в испражнениях; данные объективного осмотра: локальная болезненность и напряжение мышц передней брюшной стенки в левой подвздошной области при поверхностной пальпации, напряженная малоподвижная и болезненная при глубокой пальпации сигмовидная кишка;

- преобладание в клинической картине последнего над интоксикационным синдромом.

2. Данные эпидемиологического анамнеза:

- связь возникновения заболевания с употреблением в пищу мясных и молочных продуктов, фруктов сомнительного происхождения и неустановленное качество обработки данных продуктов питания, факт употребления нефильтрованной некипяченой воды, отсутствие достоверных данных за соблюдение правил личной гигиены и коммунальные условия проживания.

- отсутствие заболевания у сожителей больного, не употреблявших в пищу молочные продукты.

3. Данные анамнеза за наличие у пациента хронического заболевания ЖКТ, предрасполагающего к развитию инфекционной патологии, а именно хронического гипоацидного гастрита.

4. Данные лабороторно-иструментальной диагностики:

- бактериологического исследования: обнаружение Sh. flexneri;

- положительные результаты серологических реакций: титр антител 1:350 от 10.02.15 г., титр антител 1:400 от 11.02.15 г.

- умеренный лейкоцитоз, со сдвигом лейкоцитарной формулы влево за счет палочкоядерных лейкоцитов, относительная лимфопения в клиническом анализе крови от 09.02.15 г.

- признаки острого диффузного гастроэнтероколита, геморрагии и язвы дистального отдела толстого кишечника по данным УЗИ от 09.02.15 г.

- слизь, скопление лейкоцитов с преобладанием нейтрофилов (более 30-50 в поле зрения), эритроциты и измененные эпителиальные клетки по данным копроцитоскопии от 09.02.15 г.

На основании вышеизложенных данных устанавливается диагноз:

Острый шигеллёз: Sh. fexneri 2а.

Гастроинтестинальная форма, гастроэнтероколитический вариант.

- жалобы на отсутствие аппетита, слабость, головные боли диффузного характера, интенсивные боли в животе спастического характера

- данные анамнеза за подъем температуры до максимальных цифр 38,2, стул до 10 раз за сутки, наличие крови и слизи в испражнениях.

- данные объективного осмотра: ЧСС 93 уд. в мин, АД сист. > 100 мм.рт.ст, локальное напряжение мышц брюшной стенки, а также уплотнение и болезненность при пальпации сигмовидной кишки.

- данных лабороторно-инструментальной диагностики: умеренный лейкоцитоз, со сдвигом лейкоцитарной формулы влево за счет палочкоядерных лейкоцитов, относительная лимфопения в клиническом анализе крови от 09.02.15 г., признаки острого диффузного гастроэнтероколита, геморрагии и язвы дистального отдела толстого кишечника по данным УЗИ от 09.02.15 г., слизь, скопление лейкоцитов с преобладанием нейтрофилов (более 30-50 в поле зрения), эритроциты и измененные эпителиальные клетки по данным копроцитоскопии от 09.02.15 г.

На основании вышеизложенных данных устанавливается:

Среднетяжелое течение заболевания

- жалобы: многократный стул до 8-10 раз в сутки

- данные анамнеза: трехкратная рвота, длительная диарея

- данные объективного осмотра: ЧСС 93 уд. в мин, АД 105/65 мм.рт.ст., нормальная эластичность и тургор кожи, отсутствие цианоза, изменения голоса, судорог.

- данных лабороторно-инструментальной диагностики: нормальные показатели КЩС

На основании вышеизложенных данных устанавливается: Обезвоживание I ст.

11. Клинический диагноз

Основной: Острый шигеллёз: Sh. fexneri 2а.

Гастроинтестинальная форма, гастроэнтероколитический вариант.

Среднетяжелое течение.

Осложнения: Обезвоживание I ст.

Сопутствующий: Хронический гипоацидный гастрит.

12. Дифференциальный диагноз

Целесообразно проведение дифференциального диагноза с заболеваниями, протекающими с развитием интоксикационного, диарейного и гемоколитического синдромов, а именно: пищевыми токсикоинфекциями, сальмонеллезом, энтерогеморрагическими и энтероинвазивными эшерихиозами, иерсиниозом, амебиазом, балантидиазом, неспецифическим язвенным колитом, псевдомембранозным колитом.

1. Пищевые токсикоинфекции:

Короткий инкубационный период. Данные эпидемиологического анамнеза (связь заболевания с пищевым фактором), бурное начало, нередко с ознобом и лихорадкой. Одновременное развитие симптомов поражения ЖКТ, как правило, по типу острого гастроэнетерита, что не отмечается у данного пациента: развитие симптомов поражения ЖКТ по типу гастроэнтероколита, последовательное, растянутое во времени более, чем на сутки. Патологические примеси в испражнениях на всем протяжении отсутствуют. У данного пациента присутствуют слизь и кровь в испражнениях. Развитие различных степеней обезвоживания, определяющихся тяжестью гастроэнтерита.

Степень обезвоживания у нашего больного не коррелирует со степенью тяжести заболевания. Меньшая продолжительность острого периода болезни по сравнению с шигеллезами, быстрое выздоровление с одновременным исчезновением токсикоза и гастроэнтерита. Длительность заболевания более четырех дней отмечается у данного больного, что не характерно для ПТИ.

2. Сальмонеллез (гастроэнтероколитиеская форма):

Эпиданамнез (связь заболевания с пищевым фактором) Начало острое, проявляется интоксикацией и расстройствами водно-электролитного баланса. В первые часы заболевания преобладают признаки интоксикации: повышение температуры тела, головная боль, озноб, ломота в теле. В дальнейшем появляются боли в животе (чаще спастического характера), локализующиеся в эпигастральной и пупочной областях, тошнота, многократная рвота. Быстро присоединяется диарея. Испражнения носят вначале каловый характер, но быстро становятся водянистыми, пенистыми, зловонными, иногда с зеленоватым оттенком. (У данного пациента испражнения не сопровождались зловонным запахом и не имели зеленоватого оттенка). Частота рвоты и дефекации может быть различной, однако для оценки степени обезвоженности большее значение имеет не частота, а количество выделенной жидкости. Дефекация не сопровождается тенезмами. Несмотря на высокую температуру тела, при осмотре отмечают бледность кожных покровов, в более тяжёлых случаях развивается цианоз. Язык сухой, обложен налётом. Живот вздут, при его пальпации можно отметить небольшую разлитую болезненность и урчание кишечника. На 2--3-й день болезни уменьшается объём испражнений. В них появляются слизь, иногда кровь. При пальпации живота отмечают спазм и болезненность толстой кишки. Акт дефекации может сопровождаться тенезмами. Таким образом, клинические проявления указанного варианта имеют много сходных черт с одноимённым вариантом острой дизентерии и решающими в установлении диагноза будут данные лабораторно-инструментального исследования.

3. ЭГКП:

Данные эпиданамнеза (связь заболевания с мясными полуфабрикатами, употребление пищи в ресторанах быстрого питания). ЭГКП поражают преимущественно детей. Заболевание начинается остро, проявляется умеренной интоксикацией с субфебрильной температурой тела, тошнотой и рвотой, диареей водянистого характера. У данного больного интоксикация выражена, значительнее, лихорадка фебрильная. В динамике заболевания на 3--4-й день болезни развиваются интенсивные схваткообразные боли в животе, учащается стул, появляется примесь крови в испражнениях, иногда в значительном количестве. У данного пациента боли в животе и учащенный стул с патологическими примесями развились в течение первых суток от начала заболевания. Стул приобретает бескаловый кровянистый или кровянисто-гнойный характер (клинические проявления катарально-геморрагического или фибринозно-язвенного колита).

В виду значительного сходства клинической картины решающее значение в установлении диагноза имеют данные лабораторно-инструментальной диагностики.

4. ЭИКП:

Клинически сходные с шигеллёзами. Эпидемиологический анамнез (связь заболевания с пищевым или водным фактором) Инкубационный период продолжается 1--3 дня, заболевание начинается остро с умеренными проявлениями синдрома интоксикации -- головной болью, слабостью, повышением температуры тела до субфебрильной, (у данного больного фебрильная лихорадка) ознобом, возможна рвота. Вскоре присоединяются схваткообразные боли в животе, возникает диарея, в испражнениях возможны патологические примеси -- слизь и даже прожилки крови. У отдельных больных возможны тенезмы и ложные позывы, менее характерные для эшерихиоза, нежели для шигеллёза.

При пальпации живота определяют болезненность по ходу толстой кишки и часто в околопупочной области. У данного больного болезненность отмечается только по ходу толстой кишки. Заболевание протекает в лёгкой, стёртой, иногда среднетяжёлой формах в течение нескольких дней. В виду значительного сходства клинической картины решающее значение в установлении диагноза имеют данные лабораторно-инструментальной диагностики.

5. Иерсиниозы (гастроинтестинальные формы):

данные эпиданамнеза (употребление в пищу термически необработанных овощей и фруктов, длительно хранящихся в условиях пониженных температур). В клинической картине на фоне интоксикационного и гастроэнтеритического синдромов могут выявляться синдромы сенсибилизации организма (сыпи, артропатическая симптоматика), которые у данного больного отсутствуют. Энтеритический синдром более продолжителен, преимущественно характеризуется правосторонней локализацией болей, с возможным последующем развитием симптоматики острого аппендицита, терминального илеита, мезаденита. У данного больного локализация болей левосторонняя по ходу толстой кишки. Патологические примеси в испражнениях редки, а при их наличии доминирует слизистый компонент, в отличие от шигеллезов, где наряду со слизью в испражнениях отмечается кровь.

Тем не менее, решающее значение в диагностике заболевания имеют данные лабораторно-инструментальной диагностики.

6. Амёбиаз:

Постепенное начало заболевания, у данного больного - острое, отсутствует лихорадка, у данного пациента - фебрильная лихорадка, боли в животе периодические слабовыраженные, у данного больного боли сильные схваткообразные. Стул кашицеобразный сохраняет каловый характер, в редких случаях, примеси крови или вид "малинового желе". У нашего больного стул, наоборот, имеет преимущественно слизистый и кровянистый характер. Увеличение печени, в данном случае не наблюдается. В отличие от шигеллёзов пальпируется уплотненная болезненная слепая кишка. Имеются внекишечные проявления заболевания, которые отсутствуют у нашего больного.

7. Балантидиаз:

Данные эпиданамнеза (контакт со свиньями), у вышеописаннного больного отсутствуют, острое начало заболевания, наличие признаков интоксикационного синдрома, лихорадка, боли в животе, метеоризм, стул жидний, с примесью слизи и крови до 20 раз в сутки, с гнилостным запахом, (у нашего пациента не отмечается гнилостный запах) возможно развитие тенезмов. При пальпации живота болезненность в правой подвздошной области. В отличие от шигеллёзов пальпируется утолщение, уплотнение спазмированной болезненной толстой кишки на отдельных участках. Увеличение размеров печени, болезненной при пальпации. Гипохромная анемия, стремительная потеря массы тела. (У данного больного боли локализованы в левой подвздошной области, толстая кишка уплотнена и болезненна при пальпации только по ходу прямой кишки, печень не увеличена, гипохромной анемии нет, стремительной потери массы тела не наблюдается).

8. Кампилобактериоз:

Имеет острое начало с повышения температуры до 38-40^оС, токсикоза. Основные жалобы на озноб, головную боль, боли в животе, мышцах, суставах (у данного больного болей в мышцах и суставах отсутствуют). В тяжелых случаях наблюдаются бред и спутанность сознания. В периоде разгара болезни боли в животе нарастают, становятся приступообразными, с преимущественной локализацией в правой половине живота или вокруг пупка (боли у пациента локализованны в левой половине живота). Боли усиливаются перед дефекацией и уменьшаются после опорожнения кишечника (боли у пациента, не уменьшаются после опорожнения кишечника). Иногда боли сопровождаются напряжением мышц передней брюшной стенки, что требует проведения мероприятий по исключению острой хирургической патологии. Стул зловонный, жидкий, водянистый со слизью, кровью (зловонного стула у больного не отмечено ). Возможна мелена.

При желудочно-кишечной форме кампилобактериоза возможно развитие острого аппендицита, перитонита. При кампилобактериозе боли в животе появляются за сутки до диареи и сохраняются несколько дней после нормализации стула. Примесь крови в фекалиях появляется при отсутствии признаков дистального колита (стул жидкий, каловый), (у больного имеются признаки дистального колита).

9. Неспецифический язвенный колит:

При НЯК и шигеллёзе возможно острое начало с кровянистой диареей, тенезмами, лихорадкой. Однако в последующем преобладают симптомы, нехарактерные для нашего пациента: тяжелое течение с гектической лихорадкой, анемия, тахикардия, псевдополипоз, массивные кишечные кровотечения, перфорация кишечника, увеличение печени, селезенки, стул вида "лягушачьей икры" или "мясного фарша", внекишечные проявления: артралгии и кожные проявления. Выраженная болезненность при пальпации спастически измененной толстой кишки, как при шигеллёзах, не выявляется, или выявляется крайне редко.

10. Псевдомембранозный колит:

Антибиотикотерапия в анамнезе (у данного больного отсутствует). Характеризуются тяжелым колитом с развитием диареи на фоне антибиотикотерапии или спустя неделю после прекращения приема антибиотиков. Диарея является ключевым, доминирующим синдромом в клинической картине ПМК, при этом у определенной группы больных диарея является единственным проявлением заболевания. В начале заболевания диарея разной степени выраженности наблюдается у всех больных ПМК. Частота стула варьирует от 3-5 до 20-30 раз в сутки, определяет тяжесть течения заболевания и состояние больного. Стул у больных ПМК жидкий, водянистый, небольшого объема, примеси крови в кале, как правило, отсутствуют, что не характерно для шигеллезов. Нарушения стула носят упорный характер и могут сохраняться до 2-3 месяцев. У некоторых пациентов расстройства стула могут носить перемежающийся характер, когда эпизоды диареи чередуются с короткими периодами оформленного стула, что не характерно для шигеллёзов. Диспептические явления редки. Лихорадка фебрильная.

13. Лечение немедикаментозное

1. Режим: палатный до купирования острых проявлений болезни (исчезновения болей в животе, нормализации температуры, прекращения диареи)

2. Диета: стол №4 до стихания острых проявлений, с последующим назначением стола №2, и переводом на стол №13 через 5 дней.

3. Стол № 4:

Диета механически щадящая, пониженной энергоценности за счет снижения количества жиров и углеводов, количество белков, при этом, соответствует физиологической норме; исключаются химические, механические и температурные раздражители, а также продукты, способствующие бродильным и гнилостным процессам в кишечнике. Пища должна употребляться в измельченном и протертом виде, вареная, на пару, запечённая.

Химический состав и энергетическая ценность: белки 90-100 г (60-70% животные), жиры - 70 г (40-50% животные), углеводы - 250 г, энергоценность - 2000-2050 ккал.

Режим питания:

- питание дробное

- прием пищи - 5 - 6 раз в день

- промежуток между приемами пищи - 3 часа

- объем всего продукта на один прием - 200 - 300 г

- температура еды не более 25 градусов

- горячее и холодное исключить.

14. Лечение медикаментозное

1. Этиотропная терапия антибактериальными препаратами фторхинолонового ряда для реализации бактерицидного и бактериостатического (в меньшей степени) эффектов:

Ципрофлоксацин по 0,5 мг 2 раза в сутки, в/м, утром и вечером в течение 7 дней.

Колибактерин по 2-3 десертных ложки, каждые три часа в течение 5 дней.

2. Патогенетическая терапия:

- пероральная регидратация для коррекции водно-электролитных потерь в объеме 3% от массы тела пациента (2,5 л):

"Регидрон" (состав: NaCl-3,5 г, цитрат Na - 2,5 г, KCl - 1,5 г, глюкоза - 10 г, вода 1 л).

- пероральная дезинтоксикационная терапия

Полифепан 50 г порошка развести в 100 мл воды. Принимать внутрь по 1-2 столовых ложки, за час до приема пищи, 3 раза в сутки в течение 5 дней.

3. Симптоматическая терапия:

- спазмолитическая терапия и анальгезирующая терапия, для купирования болевого синдрома:

Но-Шпа 2 мл 2% р-ра в/м.

Анальгин 2 мл 50% в/м.

- заместительная ферментная терапия для коррекции пищеварительной функции: мезимфорте внутрь, по 1 таблетке 2 раза в день во время еды в течение 7 дней.

15. Прогноз

При адекватной терапии прогноз у данного больного благоприятный. Иммунный ответ выражен умеренно. Иммунитет непродолжительный, до года, типо-, видо-специфический, возможно повторное заболевание. Существует вероятность хронизации шигеллёза Флекснера на фоне иммунологической толерантности.

Условия выписки больного из стационара:

Клиническое выздоровление, нормализация температуры тела, стула, исчезновение признаков интоксикации, болей в животе, спазма и болезненности кишечника. Нормализация клинического и биохимического анализов крови. Отсутствие патологических изменений во время контрольной ректороманоскопии и при получении двухкратного (поскольку больной проживает в коммунальных условиях) контрольного отрицательного бактериологического исследования на патогенные бактерии кишечной группы, которое производится не ранее 2 дней после окончания этиотропной терапии.

Профилактика и мероприятия в очаге:

За лицами, находившимися в контакте с больными дизентерией, устанавливается медицинское наблюдение в течение 7 дней. При выявлении больного дизентерией в организованном коллективе, контактные с ним лица подвергаются контрольному бактереологическому исследованию. Химиопрофилактика у контактных с больным лиц не проводится.

16. Рекомендации

1. Диета, стол №13 сроком не менее 6 недель (для создания условий для полной морфологической репарации слизистой оболочки кишечника при среднетяжелой форме заболевания) - диета с пониженной энергоценностью в основном за счёт пониженного содержания жиров и углеводов при повышенном содержании витаминов. Химический состав и энергетическая ценность: белки - 70-75 г (60% животные), жиры - 60-70 г (15% растительные), углеводы - 300-350 г, энергоценность - 2100-2300 ккал.

Рекомендуемые продукты и блюда: хлеб пшеничный подсушенный или вчерашней выпечки; обезжиренные мясные и рыбные бульоны, супы на овощном отваре, слизистые отвары из круп; нежирные сорта мяса, паровые блюда из говядины, кур, индеек; отварные - из телятины, цыплят, кроликов; рыба нежирных сортов, отварная, паровая в виде котлет или куском; молочнокислые напитки, творог, тёртый сыр; протёртые каши из риса, манной и гречневой круп; картофель, свёкла, цветная капуста, морковь, спелые томаты; спелые мягкие фрукты и ягоды; сахар, мёд, варенье, джем, мармелад; чай с лимоном, чай и кофе некрепкий с молоком, разбавленные соки фруктов, ягод и овощей, морсы, отвар шиповника.

Исключаемые продукты и блюда: ржаной и любой свежий хлеб, сдобу, выпечку; жирные бульоны, борщ, щи, супы из бобовых или пшена; мясо жирных сортов, птицы, колбаса, копчёности; рыба жирных сортов, солёная рыба, консервы; яйца вкрутую и жареные; молоко и сливки в натуральном виде, жирная сметана, сыры; рассыпчатые каши из пшена, перловой и ячневой круп, макароны; белокочанная капуста, огурцы, редис, редька, лук, чеснок, бобовые; плоды, богатые клетчаткой; острые и жирные соусы, любые пряности; шоколад, пирожные, какао.

Режим питания: пища готовится в рубленом или протертом виде, варится в воде или на пару, блюда подают горячими (50-55° С), приём пищи дробный - 5-6 раз в день небольшими порциями.

2. Эубиотики для восстановления микробиоценоза кишечника: Нормобакт, внутрь 2 раза в день во время еды, предварительно растворив содержимое саше в 100 мл воды, в течение 3 недель.

3. Микроклизмы с облепиховым маслом для создания условий регенерации слизистой толстой кишки.

4. Витаминотерапия комплексными поливитаминными препаратами для дополнительной коррекции гомеостаза.

5. Соблюдение правил хранения и технологической обработки пищевых продуктов, исключающей возможность инфицирования продуктов и размножения в них микробов. Тщательное соблюдение правил личной гигиены. Употребление фильтрованной кипяченой воды.

6. По окончанию лечебной диеты рекомендуется употребление кислых минеральных вод pH < 7, для стимуляции секреции желудочного сока при хроническом гипоацидном гастрите, что снизит риск возникновения острых кишечных инфекций.

7. Диспансерное наблюдение в течение 4-6 недель. (Для работников пищевых предприятий и военнослужащих срок диспансерного наблюдения составляет 3 месяца (с ежемесячными осмотрами врачом и бактериологическими исследованиями кала). Военнослужащим срочной службы после выписки из госпиталя назначается диетическое питание на 30 суток. Лица с хронической дизентерией состоят на диспансерном наблюдении в течение года. Бактериологические обследования и осмотр врачом-инфекционистом этих лиц проводятся ежемесячно.)

Список использованной литературы

1. В.И. Покровский, С.Г. Пак, Н.И. Брико, Б.К. Данилкин. Инфекционные болезни и эпидемиология. Учебник для ВУЗов. -- 2-е изд. -- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. -- 816 с.: ил. -- ISBN 978-5-9704-0471-3.

2. Учебное пособие Кишечные инфекции кафедры инфекционный болезгней ПМГМУ им ИМ Сеченова под редакцией лауреата премии Правительства РФ, Заслуженного деятеля науки РФ, член-корр. РАМН, професора С.Г. Пака, профессора В.А. Малова

3. Клинические протоколы ведения больных с шигеллезом ФГАОУ РУДН

4. Бактериальная дизентерия В.И. Покровский, Н.Д. Ющук. - Москва, Медицина. - 1994 г.

5. Дизентерия (Шигеллёзы) В.И. Покровский, А.Ф. Блюгер, Ю.П. Солодовников, И.Н. Новицкий. - Рига: Зинатне, 1979 г.

6. Дифференциальная диангностика инфекционных болезней Т.М. Зубик, К.С. Иванов, А.П. Казанцев, А.Л. Лесников.- Ленинград, Медицина. - 1991 г.

Размещено на Allbest.ru