Пищевая токсикоинфекция неуточненной этиологии, типичная форма, гастроэнтеритический вариант, средней степени тяжести, дегидратация 1 степени

Размещено на http://www.allbest.ru/

КАФЕДРА ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

История болезни

Пищевая токсикоинфекция неуточненной этиологии, типичная форма, гастроэнтеритический вариант, средней степени тяжести, дегидратация 1 степени

Начало курации: 27.10.15

Окончание курации: 30.10.15

Барнаул, 2015 год

ПАСПАРТНЫЕ ДАННЫЕ.

Ф.И.О. : Л.С.Г.

Возраст. 62 года

Дата рождения: 23.04. 1953

Место работы: Пенсионер.

Место жительства: г. Барнаул

Семейное положение: не замужем

Дата поступления в больницу: 26.10.2015.

Время курации: 27.10.2015 - 30.10.15

Диагноз припоступлении: Пищевая токсикоинфекция, типичная форма, гастроэнтеритический вариант, средней степени тяжести, дегидратация 1 степени.

Клинический диагноз: Пищевая токсикоинфекция неуточнённой этиологии, типичная форма, гастроэнтеритический вариант, средней степени тяжести, дегидратация 1 степени.

Сопутствующие заболевания: Гипертоническая болезнь.

ЖАЛОБЫ

При поступлении пациентка жалуется на болевые ощущения в области живота ( в области эпигастрия и мезогастрия) давящего характера, частый жидки, водянистый стул до 6 раз в сутки, тошноту, рвоту до 5 раз, общую слабость, головную боль. Кратковременное повышение температуры до 37,7 0С.

На момент курации пациентка жалуется на чувство общей слабости, снижение аппетита, периодические не интенсивные болевые ощущения давящего характера в области эпигастрия и мезогастрия.

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ

пищевая токсикоинфекция лечение

Пациентка считает себя больной с 25.10.2015, 12:00 когда повысилась температура тела до 37,7 0С, появилась рвота, приносящая облегчение, рвотные массы обильные, сначала непереваренными остатками пищи, затем стали водянистыми, до 5 раз; появились не интенсивные болевые ощущения в области живота «крутило живот», в течение нескольких часов появился водянистый стул, 6 раз, появилась общая слабость, головокружение. Пациентка вызвала «Скорую помощь», которой была доставлена в стационар и госпитализированна. Дома принимала активированный уголь, смекту.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

Л.С.Г. родилась 13.05. 1953 году в Алтайском крае, городе Барнауле. В умственном и физическом развитии от сверстников не отставала. Окончила 11 классов средней школы. Замужем была, разведена. Имеет трое взрослых детей. Живет в благоустроенной квартире. Работала на лакокрасочном заводе 15 лет. Производились гемотрансфузии по поводу низкого гемоглобина, дату не помнит. Туберкулез, инфекционный вирусный гепатит, венерические заболевания отрицает. Перенесенные оперативные вмешательства: овариэктомия слева. Аллергологический анамнез не отягощен. Вредных привычек нет. Перенесенные ранее заболевания: ОРЗ, ОРВИ не чаще 1раза в год. В детском возрасте перенесла корь, краснуху. Имеется заболевание: гипертоническая болезнь.

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ

Проживает в благоустроенной квартире. Влажная уборка и проветривание проводятся регулярно. Все члены семьи здоровы. Воду пьют не кипячёную, молоко не кипятят. Накануне заболевания кушала у соседей, употребляла в пищу: Мясо с грибами и картофелем. Грибы опята маринованные, домашнего приготовления. Пациентка считает, что именно грибы стали причиной заболевания, т.к. на вкус они ей показались странные. Кроме неё, грибы в пищу ни кто не употреблял. За пределы города в течение последнего месяца не выезжала. Контакт с инфекционными больными отрицает. Санитарно-гигиенические условия дома удовлетворительные.

Заключение по эпидемиологическому анамнезу:

Предполагаемый источник инфекции - Грибы

Предполагаемый механизм инфицирования - Фекально-оральный

Предполагаемый путь инфицирования - Пищевой

ОБЪЕКТИВНЫЙ СТАТУС

Общее состояние больной удовлетворительное. Сознание ясное, адекватна. Телосложение правильное, удовлетворительное питание. Костно - суставной аппарат без изменений. Кожа эластична, тургор сохранён. Кожные покровы нормальной окраски и влажности. Высыпаний на коже нет. Периферические лимфоузлы не увеличены. Отмечается пастозность нижней трети голеней, варикозное расширение вен нижних конечностей. Температура тела -36.8є.

ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ

Носовое дыхание не затруднено. Слизистая ротоглотки розового цвета, налётов нет. Грудная клетка правильной формы, равномерно участвует в акте дыхания. При пальпации безболезненна , резистентная, голосовое дрожание по девяти парным точкам проводится одинаково. Перкуторный звук легочной. Границы лёгких не изменены. При аускультации, в девяти парных точках, дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. ЧДД-17 в мин..

ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ

Визуально, область сердца и крупных сосудов не изменена. При пальпации верхушечный толчок определяется слева в V межреберье на 1 см. кнутри от среднеключичной линии, средней силы, площадью 1,5 см. кв.. Сердечный толчок локализуется в V межреберье на 1,5 см кнаружи от среднеключичной линии, площадью 1 кв. см. умеренной высоты и силы. Симптом «кошачьего мурлыканья» отрицательный. Пульс на симметричных артериях одинаков.

При аускультации количество выслушиваемых тонов 2, ритмичные, громкие, дополнительных тонов и щелчков не выслушиваются, соотношение тонов правильное.

ЧСС- 68 ударов в минуту. АД- 130/90 мм. рт. ст..

ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ

Язык влажный, обложен белым налётом. Живот округлой формы, не увеличен, участвует в акте дыхания. При поверхностной пальпации живота брюшная стенка участвует в акте дыхания, тонус брюшной стенки сохранен, мягкого напряжения, грыжевых выпячиваний, грыжевых ворот, подкожных образований, расхождения прямых мышц живота не выявляются, при поверхностной пальпации живот безболезненнен. Симптомы раздражения брюшины отрицательные.

При глубокой скользящей пальпации по Образцову-Стражеско: сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде цилиндра, диаметром около 4 см, мягкой эластичной консистенции, с гладкой поверхностью, умеренно подвижная, безболезненная, неурчащая. Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области в виде цилиндра, диаметром около 3,5 см, мягкой эластичной консистенции, с гладкой поверхностью, умеренно подвижная, безболезненная, неурчащая.

Восходящая ободочная кишка пальпируется в области правого фланка в виде цилиндра, диаметром около 3 см, мягкой эластичной консистенции, с гладкой поверхностью, умеренно подвижная, безболезненная, урчащая.

Нисходящая ободочная кишка пальпируется в области левого фланка в виде цилиндра, диаметром около 3 см, мягкой эластичной консистенции, с гладкой поверхностью, умеренно подвижная, безболезненная, неурчащая

Поперечно-ободочная кишка не пальпируется

Желудок не пальпируется.

Поджелудочная железа не пальпируется

Желчный пузырь не пальпируется, Френикус феномен, симптом Керра отрицательные.

Печень определяется по краю реберной дуги, передний край закруглен, гладкий, при пальпации безболезненный. Границы печени по Курлову: 9-8-7. Селезёнка, поджелудочная железа не пальпируются. Опухоли, кисты и другие образования в брюшной полости не выявляются.

Селезенка в положении лежа на спине не пальпируется.

При перкуссии живота тимпанический звук. Свободная жидкость в брюшной полости не определяется.

При аускультации слышен шум перистальтики, шум трения брюшины не выявляется, сосудистые шумы не слышны. Стул у пациентки отсутствует.

ОРГАНЫ МОЧЕВЫДЕЛЕНИЯ

Область почек при пальпации безболезненна. Симптом «поколачивания»- отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание безболезненное, не изменено. Диурез достаточный.

ДИАГНОЗ КЛИНИЧЕСКИЙ ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ

На основании жалоб на пятикратную рвоту и жидкий стул до 6 раз в день, становится ясно, что в патологический процесс вовлечена пищеварительная система. Т.к. имеется «верхняя» и «нижняя» диспепсии, а также болевые ощущения, локализованные в эпигастрии и мезогастрии и беря во внимание водянистый стул, без примесей слизи и крови, это гастроэнтеритический тип течения. Исходя из выше сказанных жалоб, а так же из анамнеза заболевания становится ясно, что заболевание началось остро, инкубационный период около 19 часов и т.к. пациентка связывает начало заболевания с употребления в пищу не качественных продуктов, а именно грибов, следует предполагать: ПТИ.

Клинические проявления свойственны для предпологаемого заболевания. Следовательно форма типичная.

Имеется интоксикационный синдром: повышение температуры до 37,7 0С., слабость, головная боль, снижение аппетита.

Беря во внимание: повторную рвоту до 5 раз и водянистый стул 6 раз, а так же наличие интоксикационного синдрома, можно установить среднюю степень тяжести заболевания и первую степень дегидратации.

Таким образом предварительный диагноз: пищевая токсикоинфекция, типичная форма, гастроэнтеритический вариант, средней степени тяжести, дегидратация 1 степени.

План обследования:

1. Общий анализ крови. RW

2. Общий анализ мочи.

3. Бак. Анализ кала на дизгруппу, сальмонелёз, УПФ №3.

4. Копрограмма.

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ

1.ОАК: 27/10/15	2.ОАМ 27/10/15
-СОЭ-28 мм/ч. -Базофилов -0 -Эозинофилы-0 -Палочкоядерные-5 -Сегментоядерные-62 -Лимфоциты-25 -Моноциты-8 Экспресс метод на сифилис отрицательный.	Цвет соломенно-желтый - Прозрачность -прозрачная - Белок - отр - Глюкоза - отр - Ацетон - отр -Лейкоциты - ед -Эритроциты в поле зрения 0 - Эпителий плоский- ед -Относительная плотность 1016
Заключение: Отклонений нет.	Заключение: отклонений нет.

Бактериоологическое исследование кала

26.10.15.	27.10.15.	28.10.15.
УПФ - не обнаружены	УПФ - не обнаружены	УПФ - не обнаружены
Сальмонеллы - не обнаружены	Сальмонеллы - не обнаружены	Сальмонеллы - не обнаружены

Копрограмма 28.10.15:

Консистенция - пастозная Цвет: коричневый Запах: обычный Реакция: щелочная Мышечные волокна с исчерченностью: + Мышечные волокна без исчерченности: + Клетчатка перевариваемая: - Клетчатка не перевариваемая:+ Кровь: -	Соединительная ткань: - Нейтральный жир: - Жирные кислоты: - Кристаллические образования: - Крахмал: - Иодофильная флора: - Лейкоциты: - Эритроциты: -

Заключение: копрограмма без отклонений.

ДНЕВНИК

27.10.15.

пациентка жалуется на чувство общей слабости, снижение аппетита, периодические не интенсивные болевые ощущения давящего характера в области эпигастрия и мезогастрия.

Состояние средней степени тяжести, ближе к удовлетворительному. Сон спокойный. Нормальная температура тела 36,7 0С. Кожные покровы чистые, бледно-розового цвета, суховаты, видимые слизистые чистые розового цвета сухие, тургор мягких тканей сохранен. Язык обложен белым налетом. Зев без налета, без гиперемии.

Дыхание в легких по девяти парным точкам, везикулярное, хрипов нет. ЧДД 17 в мин. Тоны сердца звучные, соотношение тонов не нарушено, ритм правильный, шумы не выслушиваются. АД 140/80 мм.рт.ст, пульс синхронный, частота - 68 уд. в мин..

Живот мягкий, безболезненный. Диурез 5-6 раз в сутки, стула нет.

Назначения: обильное питье минеральной воды без газа, Полисорб по 1 пакетику 3 раза в день, Креон 10000 по 1 таблетке 3 раза в день, перед приемом пищи, стол №4.

28.10.15

Жалобы на легкую общую слабость. Пациентка отмечает улучшение самочувствия.

Состояние удовлетворительное. Сон спокойный, немного появился аппетит. Температура тела 36,6 0С. Кожные покровы чистые, бледно-розового цвета, суховаты, видимые слизистые чистые розового цвета суховаты, тургор мягких тканей сохранен. Язык обложен белым налетом. Зев без налета, без гиперемии.

Дыхание в легких выслушивается по всем полям, везикулярное, хрипов нет. ЧДД 17 в мин. Тоны сердца звучные, соотношение тонов не нарушено, ритм правильный, шумы не выслушиваются. АД 140/90 мм.рт.ст, пульс синхронный, частота - 70.

Живот мягкий, безболезненный. Диурез 5 раз в сутки, стул 1 раз за день, кашицеобразный.

Назначения: обильное питье минеральной воды без газа, Полисорб по 1 пакетику 2 раза в день, Креон 10000 по 1 таблетке 3 раза в день, перед приемом пищи, стол №4.

29.10.15

Пациентка активно жалобы не предъявляет, самочувствие хорошее.

Состояние удовлетворительное. Сон спокойный, аппетит хороший. Температура тела 36,6 0С. Кожные покровы чистые, бледно-розового цвета, умеренной влажности, видимые слизистые чистые розового цвета умеренной влажности, тургор мягких тканей сохранен. Язык обложен белым налетом. Зев без налета, без гиперемии.

Дыхание в легких выслушивается по всем полям, везикулярное, хрипов нет. ЧДД 16 в мин. Тоны сердца звучные, соотношение тонов не нарушено, ритм правильный, шумы не выслушиваются. АД 130/80 мм.рт.ст, частота пульса - 66 уд. в мин.. Живот мягкий, безболезненный. Диурез 6 раз в сутки, стул 1 раз за день, оформленный.

Назначения: обильное питье минеральной воды без газа, Полисорб по 1 пакетику 2 раза в день, Креон 10000 по 1 таблетке 3 раза в день, перед приемом пищи, стол №4.

30.10.15

Жалобы не предъявляет, самочувствие хорошее.

Состояние удовлетворительное. Сон спокойный, аппетит хороший. Нормальная температура тела. Кожные покровы чистые, бледно-розового цвета, умеренной влажности, видимые слизистые чистые розового цвета умеренной влажности, тургор мягких тканей сохранен. Язык обложен белым густым налетом. Зев без налета, без гиперемии.

Дыхание в легких по девяти парным точкам, везикулярное, хрипов нет. ЧДД 17 в мин. Тоны сердца звучные, соотношение тонов не нарушено, ритм правильный, шумы не выслушиваются. АД 130/80 мм.рт.ст, пульс синхронный, частота - 68.

Живот мягкий, безболезненный. Диурез 6 раз в сутки, стул 1 раз за день, оформленный.

Симптомы обезвоживания и интоксикации исчезли, самочувствие пациентки хорошее, стул нормализовался, следовательно можно отменить обильное питьё, и приём Полисорба.

Назначения: Креон 10000 по 1 таблетке 3 раза в день, перед приемом пищи; стол №3.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Для ПТИ, как и для сальмонеллеза характерно острое начало заболевания с повышением темепературы тела, появления рвоты и диареи, а так же развитие токсикоза и обезвоживания. Но при сальмонеллезе отмечаются в начале заболевания боли в эпигастральной области, вздутие живота, стул по типу «болотной тины», зловонный, возможны энтероколитический и гастроэнтероколитический варианты течения, у данной пациентки колитический сидром отсутствует.

Для эширихиоза, характерен гастроэнтеритический вариант течения, развитие токсикоза и обезвоживания, рвота. Но эширихиоз отличется постепенным началом заболевания, ярко-желтый стул, отсутствие болей в животе, метеоризм.

Для шигеллеза характерен более длительный инкубационный период, в отличие от ПТИ, при которых клиническая картина может развиваться в промежуток времени от 30 минут до суток. Кроме того для шигеллезов наиболее типичным является колитический вариант течения. Шигеллез развивается остро, возможен и гастроэнтеритический вариант, неотличимый от ПТИ.

В данном случае все 3 заболевания, сходные по нозологии, были исключены по результатам бактериологического исследования кала.

Клинический диагноз.

На основании жалоб пациентки при поступлении, на болевые ощущения в области живота ( в области эпигастрия и мезогастрия) давящего характера, частый жидки, водянистый стул до 6 раз в сутки, тошноту, рвоту до 5 раз, общую слабость, головную боль. Кратковременное повышение температуры до 37,7 0С. А так же на основании эпидемиологического анамнеза: пациентка связывает начало заболевания с употреблением в пищу не качественных продуктов, а именно грибов. Был предположен и обоснован предварительный диагноз: пищевая токсикоинфекция, типичная форма, гастроэнтеритический вариант, средней степени тяжести. Проведя дифференциальный диагноз, мы исключили заболевания со сходной нозологией. Позже дифференциальный диагноз подтвердился результатами Бактериологического Анализа кала на дизгруппу, сальмонелёз, УПФ №3 (УПФ-отр., Сальмонелёз-отр.). В остальных лабораторных исследованиях так же отклонений не обнаружено. Таким образом можно подтвердить и установить клинический диагноз:

Основное заболевание: Пищевая токсикоинфекция неуточнённой этиологии, типичная форма, гастроэнтеритический вариант, средней степени тяжести, дегидратация 1 степени.

Сопутствующее заболевание: Гипертоническая болезнь.

ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ

1. Cтол №4а.

2. Обильное питье минеральной воды без газа.

3. Полисорб по 1 пакетику 3 раза в день.

Pulv. Polisorbi 3,0 per os

4. Креон 10000 по 1 таблетке 3 раза в день, перед приемом пищи.

Tab. Creoni 10000 0,15

5. Парацетамол 1000 мг, №1 (при повышении температуры тела).

Tab. Paracetamoli 1,0 per os

ПРОФИЛАКТИКА

Соблюдение санитарно-гигиенического и технологического режима, норм и правил заготовки, приготовления, хранения и реализации пищевых продуктов;

Необходимо обеспечить ветеринарно-санитарный контроль над животными, способными контаминировать почву, воду и окружающие предметы возбудителями.

Для предупреждения стафилококковых отравлений проводят мероприятия, направленные на уменьшение носительства стафилококков у работников пищевых предприятий (санация носителей стафилококка в носоглотке и на кожных покровах, лечение хронических воспалительных заболеваний миндалин и верхних дыхательных путей);

Необходимо отстранение от работы, непосредственно связанной с обработкой пищевых продуктов и их изготовлением, лиц с гнойничковыми заболеваниями кожи, фарингитами, ангинами и другими проявлениями стафилококковой инфекции;

Контроль за соблюдением санитарно-гигиенического режима на пищевых предприятиях и лечебно-профилактических учреждениях;

Соблюдение правил личной гигиены;

Постоянное проведение санитарно-просветительной работы;

Важно правильно хранить пищевые продукты, исключить размножение в них возбудителей пищевых токсикоинфекций, не употреблять продукты с истекшим сроком годности;

Чрезвычайно важны термическая обработка пищевых продуктов, кипячение молока и соблюдение сроков их реализации.

ЭПИКРИЗ

Л.С.Г. поступила в стационар 26.10.15. с жалобами на тошноту, рвоту до 5 раз, болевые ощущения в области живота ( в области эпигастрия и мезогастрия) давящего характера, частый жидки, водянистый стул до 6 раз в сутки, общую слабость, головную боль. Кратковременное повышение температуры до 37,7 0С. В процессе сбора анамнеза было выяснено, что пациентка употребляла в пищу грибы, с чем и связывает своё заболевание. В результате осмотра пациентки по системам органов: Сознание ясное, адекватная. Кожа без видимых изменений. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД-17 в мин.. Тоны сердца ясные, шумов нет. АД-130/80 мм. рт. ст., ЧСС-68 в мин.. Живот мягкий безболезненный, печень безболезненна, не увеличена. Стул отсутствует. Мочеиспускание без изменений. На основании всего вышеперечисленного был установлен диагноз: Пищевая токсикоинфекция неуточнённой этиологии, типичная форма, гастроэнтеритический вариант, средней степени тяжести, дегидратация 1 степени. По результатам лабораторных исследований, этиологию заболевания выявить не удалось. (26.10; 27.10; 28.10; УПФ-отр., Сальмонелёз-отр.). ОАК- без отклонений, ОАМ- без отклонений. Копрограмма без отклонений.

Пациентка получала лечение :

-Cтол №4.

-Обильное питье минеральной воды без газа.

-Полисорб по 1 пакетику 3 раза в день.

-Креон 10000 по 1 таблетке 3 раза в день, перед приемом пищи.

27.10.15

пациентка жалуется на чувство общей слабости, снижение аппетита, периодические не интенсивные болевые ощущения давящего характера в области эпигастрия и мезогастрия. Состояние средней степени тяжести, ближе к удовлетворительному. Живот мягкий, безболезненный. Диурез 5-6 раз в сутки, стула нет.

28.10.15

Жалобы на легкую общую слабость. Пациентка отмечает улучшение самочувствия. Живот мягкий, безболезненный. Диурез 5 раз в сутки, стул 1 раз за день, кашицеобразный.

29.10.15

Пациентка активно жалобы не предъявляет, самочувствие хорошее. Диурез 6 раз в сутки, стул 1 раз за день, оформленный.

30.10.15

Жалобы не предъявляет, самочувствие хорошее. Пациентка готовится к выписке.

1.11.15.

Пациентка выписана с клиническим выздоровлением. Рекомендовано:

Лечебная диета № 2, соблюдение в течение 10 дней после выписки, после постепенный переход к обычному рациону питания.

Соблюдение правил личной гигиены, употребление в пищу свежих продуктов питания, тщательная термическая обработка, тщательное мытье под проточной водой перед употреблением, кипячение питьевой воды.

ПРОГНОЗ

При соблюдении рекомендаций данных пациентки при выписке, прогноз благоприятный, функция пищеварительной системы полностью восстанавливается в течение 1 месяца. Предполагаемый исход - полное выздоровление.

ЛИТЕРАТУРА.

1. Схема клинической истории болезни и практические навыки по инфекционным болезням. Проф. В.М. Гранитов, доцент В.И. Орлов, к.м.н. Н.А. Никулина. Барнаул, 2004 год.

2. Инфекционные болезни. Н.Д. Ющук, Ю.Я. Венгеров. Москва «Медицина» 2003 год.

3. Н.Д. Ющук, Ю.Я. Венгеров «Инфекционные болезни» - М.: Медицина, 2011. - 544с.

4.http://medside.ru/pishhevyie-toksikoinfektsii

5.http://lechebnik.info/med-3/12.htm

Размещено на Allbest.ru