Хроническая обструктивная болезнь легких

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Клинический диагноз (развернутый)

ХОБЛ, III стадия. Эмфизематозный тип, обострение гнойно-обструктивного бронхита, тяжелой степени, вторичная легочная гипертензия, ХДН 3 степени по смешанному типу с преобладанием обструктивного компонента, декомпенсированное легочное сердце II стадия.

Осложнения: ХДН 3 степени смешанная легочно-сердечная, вторичная гипертензия в бассейне легочной артерии, правожелудочковая недостаточность.

Сопутствующие болезни: нет.

1. Жалобы больного при поступлении

Нехватка воздуха и удушье. Затруднение выдоха. Боли в груди, за грудиной, колющие, приступообразные, связанные с кашлем, умеренные, не иррадиируют, после кашля прекращаются. Кашель незначительный, спонтанный, малопродуктивный - отхождение скудной мокроты не при каждом эпизоде кашля, ритм утренний. Мокрота: за один раз отходит около 10-20 мл, прозрачная, вязкая, однородная, отходит только при интенсивном кашле. Выраженная потливость, нарастающая к вечеру. Сильная слабость, больной не мог ходить.

2. История настоящего заболевания

В течение жизни обследовался в поликлинике МВД г. Новосибирска. Первые признаки болезни начались в феврале 2000 года - острый затяжной бронхит с неполным выздоровлением, в результате охлаждения. Начало заболевания постепенное. Изначально беспокоила незначительная одышка, появляющаяся при умеренной физической нагрузке, при подъеме по лестнице на 2 этаж; постепенно нарастающая нехватка воздуха. В первые годы после первой госпитализации (2000 г.) заболевал каждую осень, затем сезонность утратилась.

С каждым годом состояние больного ухудшалось: одышка стала появляться при незначительной нагрузке, появился утренний сухой кашель незначительный и спонтанный. В 2005 году начал принимать Форадил, Виратон, Колдакт, когда был поставлен диагноз ХОБЛ. В ноябре 2012 года экстренно госпитализирован с теми же жалобами и признаками заболевания, что и в этом году.

5.10.13. в 7 часов утра состояние пациента резко ухудшилось, он был экстренно госпитализирован и направлен в ГКБ №1.

3. История жизни больного

заболевание обструктивный легкое лечение

Место рождения Алтай, все детство жил в частном доме, в хороших условиях.

Младенчество: рождение в срок, вторым по счету. Вскармливался грудью матери. В 1 год начал ходить. Рахита не было.

Детство и школьные годы: условия быта (частный дом, утепленный, с нормальной влажностью), деревенская местность, питание (5 раз в день, разнообразное), в развитии не отставал ли от сверстников, учился отлично, начало полового созревания 13 лет.

Профессиональный анамнез: 25 лет проработал работал начальником следственного отдела ГУ МВД по городу Новосибирску, сложная работа, сопровождающаяся большой физической нагрузкой и эмоциональным стрессом. В настоящее время не работает, на пенсии.

Вредные привычки: с 18 лет курит и 1 пачку в день, употребление спиртных напитков в умеренном количестве 1 раз в месяц, употребление наркотиков отрицает.

Перенесенные заболевания: после рождения - пневмония, в 7 лет - скарлатина. В 1981 г. - ушивание перфорированной язвы двенадцатиперстной кишки (ЯБ), в 1993 г. - удаление среднего уха (гниение). В течение жизни венерических заболеваний, артериальной гипертонии, сахарного диабета не было. Масса тела всегда была 75-80 кг.

Семейно-половой анамнез: женат, с 22 лет.

Наследственность: мать больного всю жизнь болела хроническим бронхитом, сестра жила с АГ и с одной почкой в результате удаления. Жена и дети на данный момент здоровы.

Родословная больного, 68 лет.

I₁ - мать пробанда в 82 умерла от пневмонии, в течение жизни болела хроническим бронхитом;

II₁ - старшая сестра 73 года, страдает артериальной гипертонией, в 67 лет удалили почку;

II₂ - пробанд болеет ХОБЛ.

Заключение: имеет место наследственное предрасположение к хроническим заболеваниям дыхательных путей.

Аллергологический анамнез: медикаментозной и пищевой аллергии нет, переливания крови не было.

Эпидемиологический анамнез: СПИД, туберкулез, вирусный гепатит, вен. заболевания, гемотрансфузии, контакт с инфекционными больными, выезд за пределы России за последний год, факт укуса клеща отрицает.

4. Настоящее состояние больного

Общий осмотр больного.

Состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное. Положение больного активное. Выражение лица: спокойное. Тип телосложения: астеник, нормостеник, гиперстеник.

Телосложение нормостеническое. Рост 170 см. Масса тела 65 кг. ИМТ=22.5, окружность талии 85 см. Общее питание: нормальное.

Кожные покровы: цвет кожных покровов телесный (бледно-розовый), акроцианоз. Сыпи и депигментаций нет.

Послеоперационный рубец на передней поверхности живота. Кожа умеренной влажности, эластичная, тургор нормальный. Ногти круглой формы, не деформированы.

Волосяной покров на голове, лице, в подмышечной области равномерный, соответствует возрастным изменениям.

Видимые слизистые глаз, носа, ротовой полости бледно-розового цвета, без высыпаний. Подкожно жировая клетчатка умеренно развита.

Отеки: пастозность голеней, телесный цвет кожных покровов над ними и температур кожи нормальная.

Лимфатические узлы: шейные, подключичные, локтевые - не пальпируются; паховые, подмышечные, подчелюстные нормальной формы, мягкой консистенции, безболезненные, умеренной подвижности, не спаянны с кожей, между собой и с подлежащими тканями, кожа над ними не изменена.

Мышечная система: степень развития мышечной системы нормальная, тонус мышц соответствует мышечному развитию, сила соответствует физической подготовке и возрасту больного, болезненности и дрожания нет.

Костная система: форма головы овальная, средних размеров. Деформаций и искривлений костей, болезненность при ощупывании, поколачивании нет. Деформация позвоночника, наличие болезненности при нагрузке на позвоночник нет. Суставы: округлые, размер нормальный, активная подвижность, болезненности при движении нет, крепитации нет, цвет кожных покровов в области суставов телесный, кожная температура над ними нормальная, опухания нет.

Температура тела 36.6 С^о

Система органов дыхания

Нос: правильной формы, деформаций, болезненности при надавливании и поколачивании у корня носа, на местах лобных пазух и придаточных полостей нет.

Гортань: форма правильная. Пальпация гортани безболезненная.

Осмотр грудной клетки. Форма грудной клетки бочкообразная. Асимметрии нет. Равномерная экскурсия обеих сторон грудной клетки при дыхании. Тип дыхания смешанный. ЧДД=23. Ритм дыхания: правильный. Дыхание глубокое. Одышка экспираторная, при незначительной физической нагрузке - ходьба по ровной поверхности 15-20 мин с небольшой скоростью.

Проба Штанге 10 с., проба Генчи 7 с.

Пальпация. Ригидность грудной клетки, болезненность кожных покровов в области грудины. Диффузное ослабление голосового дрожания.

Перкуссия. Диффузный коробочный оттенок. Сравнительная перкуссия легких: притупленный звук справа в 4-5 межреберье спереди и сзади.

Топографическая перкуссия: расширение перешейка полей Кренига с обеих сторон. Двустороннее снижение подвижности нижних легочных границ:

Активная подвижность легких по среднеключичным, среднеподмышечным, лопаточным линиям. Определение гаммы звучности спереди и сзади сохранена.

Аускультация. Диффузное ослабление дыхания. Бронхо-везикулярное дыхание справа. Сухие хрипы высокотональные стабильные с обеих сторон.

Система органов кровообращения

Перкуссия: исчезновение абсолютной и уменьшение относительной сердечной тупости за счет эмфиземы легких.

Аускультация. Ослабление тонов. Акцент II тона над легочной артерией.

Исследование сосудов. Набухание шейных вен.

Пульс: 90 в минуту, ритм правильный, полный, умеренного напряжения, умеренной величины, равномерный, дефицита пульса нет. АД 120/80 на плечевых артериях.

Система органов пищеварения

Губы: цианотичные и сухие. Слизистая оболочка внутренней поверхности губ и щек, твердого и мягкого неба бледно-розовая. Язык: бледнорозовый, влажный, обложенный, белый налет.

Осмотр живота. Правильной формы. Симметрично участвует в акте дыхания. Послеоперационный рубец. Грыжи не обнаружены. Окружность живота 85 см.

Пальпация живота: мягкий, безболезненный.

Исследование печени: выступает на 3 см от края реберной дуги.

Селезенка не увеличена. Стул регулярный, оформленный, нормальной окраски.

Мочеполовая система

Почки не пальпируются. Симптомы покалачивания справа и слева отрицательные. Мочевой пузырь при пальпации безболезненный. Дизурических явлений нет. Диурез не изменен. Половые органы без видимых патологических изменений.

Эндокринная система

Щитовидная железа не пальпируется. Глазная щель не изменена, глазные яблоки округлой формы.

Нервная система

Речь, внимание, мышление, память развиты хорошо. Походка нормальная, сухожильные, кожные и брюшные рефлексы сохранены. Равномерность зрачков S=D, реакция их на свет содружественная, отсутствие парезов и параличей.

Б. Этапы логической структуры диагноза

1. Обструктивный синдром, синдром «раздраженного» бронхиального дерева и интоксикационно-воспалительный синдром свидетельствует о первичной бронхолегочной локализации процесса.

2. Воспалительный тип поражения. Диффузное обострение воспалительного процесса в бронхолегочной системе: изменение перкуторного звука легких, аускультативные признаки эмфиземы, ограничение дыхательной активности. Увеличение белков острой фазы в крови, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, воспалительные изменения при исследовании мокроты.

3. Предварительный диагноз в виде нозологической гипотезы: Хроническая обструктивная болезнь легких.

4. Дифференциальный диагноз: исключаются такие заболевания как:

Бронхиальная астма, т.к. заболевание появилось в зрелом возрасте, не сопровождается ринитом или аллергией, необратимая бронхообструкция, наследственность не отягощена.

Застойная сердечная недостаточность, т.к. отсутствие влажных хрипов и отека легких.

Бронхоэктазия, т.к. нет выделения гнойной мокроты.

Туберкулез, т.к. нет микробиологического подтверждения.

Облитерирующий бронхиолит, т.к. нет ревматоидного артрита или воздействия вредных газов.

Диффузный панбронхит, т.к.больной на протяжении многих лет является злостным курильщиком.

5. Клинический диагноз

ХОБЛ, III стадия. Эмфизематозный тип, обострение гнойно - обструктивного бронхита, тяжелой степени, вторичная легочная гипертензия, ХДН 3 степени по смешанному типу с преобладанием обструктивного компонента, декомпенсированное легочное сердце II стадия.

Функциональное состояние пораженного органа: в результате длительной альвеолярной гипоксии и гипоксемии с развитием тканевого ацидоза формируется вторичная легочная гипертензия и легочное сердце.

Осложнения: ХДН 3 степени смешанная легочно-сердечная, вторичная гипертензия в бассейне легочной артерии, правожелудочковая недостаточность.

Сопутствующие болезни: нет.

Лечение

Активное уменьшение курения. Продолжать использовать короткодействующий бронхолитик Форадил.

Для улучшения дренажной функции бронхов: Настои и отвары растительных отхаркивающих термопсис, алтей, багульник по 50 мл каждые 3 часа + для купирования бронхоспастического синдрома эуфиллин и дозированные инголяторы холинолитики - беродуал.

Противовоспалительные и десенсибилизирующие препараты: кортикостероиды - не более 15 мл преднизолона, НСПВ препараты - аспирин по 0,25 - 3 гр/сут, антигистаминные препараты - димедрол, супрастин, польфен, тавегил, диазолин.

Иммуностимулирующая терапия: витаминные комплексы А, В, Е и аскорбиновая кислота.

Аппаратная физиотерапия: индуктотермия, ультразвук в режиме фонофореза с лекарственными препаратами, УФО, ингаляционная терапия.

Эпикриз

ХОБЛ, III стадия. Эмфизематозный тип, обострение гнойно - обструктивного бронхита, тяжелой степени, вторичная легочная гипертензия, ХДН 3 степени по смешанному типу с преобладанием обструктивного компонента, декомпенсированное легочное сердце II стадия.

Результаты дополнительного исследования:

1. Рентгенография органов грудной клетки. Выраженная эмфизема легких слева. Корни легких фиброзно-деформированны справа. Затемнения в нижнем отделе справа, горизонтальный уровень до 3 см. Синусы затемнены справа. Срединная тень немного смещена влево. Заключение: правосторонняя полисегментарная пневмония, бронхообструкция.

2. ЭКГ 15.10.13.

Ось отклонена вправо. Ритм синусовый 75 в минуту. Нагрузка на миокард правого желудочка. Изменения миокарда незначительные, обменно-дистрофического характера.

ЭКГ 18.10.13.

Ось отклонена вправо. Ритм синусовый 98 в минуту, тахикардия. Нагрузка на миокард правого желудочка. Изменения миокарда незначительные, обменно-дистрофического характера.

3. ОАК 8.10.13.

Средний объем эритроцитов выше нормы. Сдвиг лейкоцитарной формулы влево.

4. Б/Х крови 8.10.13.

С-реактивный белок сильно повышен 36.92.

5. Исследование мокроты

Консистенция вязка, характер слизистый. Альв.мак. 4-6. Лейкоциты 6. Присутствует детрит. Цилиндрический эпителий 20. Эпителий 30. Псевдомицелий в большом количестве.

Лечение: беродуал + эуфиллин + преднизолон + димедрол + ультразвук в режиме фонофореза с лекарственными препаратами + индуктотермия

Рекомендации для лечения больного после выписки из стационара:

Не курить. Настои и отвары растительных отхаркивающих термопсис, алтей, багульник по 50 мл каждые 3 часа и дозированные инголяторы - беродуал.

Размещено на Allbest.ru