Острый гломерулонефрит с нефритическим синдромом, период начальных проявлений без нарушения функции почек

Размещено на http://www.allbest.ru/

Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького

История болезни

Острый гломерулонефрит с нефритическим синдромом, период начальных проявлений без нарушения функции почек

Выполнила Шаннани Милена Наджаховна

Донецк 2019 год

1. Паспортная часть

ФИО: *****

Возраст: 9 лет (24.08.09)

Место учебы: ДонМЛ №1, 3а класс

Место жительства: г. Донецк-

Дата поступления: 30.05.19

Жалобы

На момент поступления предъявляет жалобы на изменение цвета мочи на темно-красный, головную боль, общую слабость.

2. Анамнез заболевания

Со слов матери, 28.05.19 вечером у ребенка возникла головная боль, локализующаяся преимущественно в затылочной области, также мать отметила вялость и неактивность. Утром 29.05.19 головная боль не беспокоила, однако после мочеиспускания девочка обратилась по поводу изменения цвета мочи на темно-красный. В течение дня мочеиспускания не было, вечером снова повторилось мочеиспускание красной мочой. Наутро 30.05.19 обратились к педиатру по месту жительства, направлены на госпитализацию.

Анамнез жизни

Беременность 1, роды 1 физиологические. Масса при рождении 3500 г, находилась на естественном вскармливании до 1,5 лет. Ходить и говорить начала вовремя.

В данный момент растёт и развивается в нормальных материально-бытовых условиях. Школу посещает охотно, хорошо успевает. Посещает спортивную секцию - карате. Привита согласно календарному плану. На диспансерном учете по поводу хронических заболеваний не состоит. Лекарственной, пищевой аллергии (со слов матери) не отмечается. Операций, переливаний крови не проводилось. В семье наследственных заболеваний нет. Мать страдает хронической ревматической болезнью сердца. 2 недели назад перенесла острый тонзиллит. Туберкулез, венерические заболевания, ВИЧ, гепатиты мама отрицает.

Объективно

Общее состояние средней степени тяжести, сознание ясное, астенического типа телосложения, вес 29 кг, рост 135 см. Температура тела 37,2 ?С.

Кожные покровы бледные, чистые, тургор сохранен, влажность достаточная. Определяется пастозность лица и стоп. Отеки плотные, не смещаются. Слизистые оболочки носовых ходов чистые, розовые, отделяемого нет. Слизистая ротовой полости розовая, чистая, язык влажный. Дыхание через нос свободное. Оральных хрипов и одышки нет.

Периферические лимфатические узлы не увеличены.

Мышцы развиты удовлетворительно, болезненности при ощупывании нет. Костный аппарат сформирован правильно; деформаций черепа, грудной клетки, таза и трубчатых костей нет. Пальпация и перкуссия костей безболезненны.

Суставы обычной формы, ограничений активных и пассивных движений, хруста, флюктуации, боли и гиперемии не выявлено. Позвоночник без особенностей.

Форма грудной клетки астеническая, угол Людовика сглажен, эпигастральный угол острый, над- и подключичные ямки выражены, лопатки отстают. Дыхание ритмичное, ЧД - 22/мин; тип дыхания - смешанный.

Топографическая перкуссия легких

Дыхательная экскурсия нижнего легочного края (см)

Высота стояния верхушек легких:

· спереди - на 2 см выше ключицы с обеих сторон;

· сзади - на уровне остистого отростка СVII;

Ширина полей Кренига:

· справа - 3 см;

· слева - 3 см;

Сравнительная перкуссия легких: на симметричных участках грудной клетки определяется ясный легочный звук.

Аускультация легких: дыхание везикулярное, хрипов нет.

Верхушечный толчок в V межреберье, на 0,5 см кнутри от левой среднеключичной линии, резистентный, локализованный. Сердечный толчок и дрожание ("кошачье мурлыканье") отсутствуют.

При осмотре области сердца сердечного горба, пульсации аорты, легочной артерии и эпигастральной пульсации выявлено не было.

Конфигурация сердечной тупости в N.

Перкуссия сердца

Аускультация сердца: деятельность сердца ритмичная. Тоны сердца звучные, при выслушивании клапанов патологических изменений не обнаружено. Внесердечные шумы отсутствуют.

Пульс симметричный, ритмичный, обычного напряжения и наполнения. Частота 80 ударов в минуту. Дефицита пульса нет. Сосуды при внешнем осмотре не изменены. Варикозного расширения вен нет. При пальпации артерии плотные. Пальпируется пульсация лучевых, височных, сонных, подключичных, бедренных, подколенных, подмышечных, плечевых артерий, артерий стопы. Капиллярный пульс не определяется. АД 140/90 мм рт.ст. боль моча затылочный

Пальпация и перкуссия органов брюшной полости

При исследовании живота в вертикальном положении: форма - обычная, пупок сглажен, послеоперационных рубцов нет.

При исследовании живота в горизонтальном положении: живот симметричен, равномерно участвует в акте дыхания, при поверхностной пальпации мягкий, безболезненный.

При глубокой скользящей пальпации по Образцову и Стражеско:

· сигмовидная кишка - безболезненная, имеет форму цилиндра, d= 2 см, поверхность гладкая, эластичной консистенции, подвижность около 4 см, не урчит;

· слепая кишка - безболезненная, имеет форму цилиндра, d= 3 см, поверхность гладкая, мягко-эластичной консистенции, подвижность около 3 см, урчит;

· восходящая ободочная - безболезненная, имеет форму цилиндра, d= 3 см, поверхность гладкая, мягко - эластичной консистенции, подвижность около 3 см, не урчит;

· нисходящая ободочная - безболезненная, имеет форму цилиндра, d= 2 см, поверхность гладкая, эластичной консистенции, подвижность около 4 см, не урчит;

· поперечная ободочная - безболезненная, имеет форму цилиндра, d= 2 см, поверхность гладкая, мягкой консистенции, подвижна, не урчит;

· большая кривизна желудка - безболезненная, поверхность гладкая, мягко-эластичной консистенции, на 5 см выше пупка.

Печень не выступает из-под края реберной дуги. Селезенка не пальпируется.

Почки не пальпируются. С-м Пастернацкого с двух сторон отрицательный. Болезненность в мочеточниковых точках не определяется.

3. Предварительный диагноз

Учитывая жалобы, данные анамнеза заболевания и анамнеза жизни, а также данные объективного обследования можно предположить, что у ребенка Постстрептококковый острый гломерулонефрит с нефритическим синдромом.

План обследования:

1) Общий анализ крови (ОАК);

2) Общий анализ мочи (ОАМ);

3) Биохимический анализ крови (общий белок, протеинограмма, холестерин, креатинит, мочевина, уровень остаточного азота)

4) Кал на я/гельминтов;

5) Титр АСЛО (на момент поступления и через 2 недели);

6) УЗИ почек;

7) ЭКГ;

8) Смыв из зева на В-гемолитический стрептококк группы А.

Данные дополнительных методов обследования

1. ОАК от 30.05.19

Вывод: умеренный лейкоцитоз, увеличение СОЭ.

2. ОАМ от 30.05.19

Вывод: гематурия, умеренная протеинурия, незначительная лейкоцитурия, цилиндрурия, повышение относительной плотности мочи.

3. Биохимический анализ крови от 30.05.19

Вывод: снижение уровня общего белка, функция почек не нарушена.

4. Кал на яйца гельминтов от 30.05.19

Вывод: не обнаружено.

5. АСЛО от 30.05.19 - 250 ЕД/л

Вывод: Повышен титр антистрептолизина-О.

6. ЭКГ от 30.05.19 - норма.

7. УЗИ почек от 30.05.19

Вывод: признаки отека паренхимы почки.

8. Смыв-посев из зева на В-гемолитический стрептококк группы А от 31.05.19 в работе.

4. Дифференциальный диагноз

Для установления окончательного диагноза необходимо провести дифференциальную диагностику состояния пациента и предварительного диагноза с заболеваниями, которые могут иметь сходную клиническую картину. Исходя из жалоб, данных анамнеза заболевания и жизни, а также данных объективного осмотра и результатов дополнительных методов обследования мы можем выделить у пациентки следующие синдромы: мочевой, отечный, интоксикационный и синдром артериальной гипертензии. Данные синдромы характерны как для предполагаемого гломерулонефита, так и для пиелонефрита, что обусловливает необходимость проведения дифференциальной диагностики с данным заболеванием.

Мочевой синдром при пиелонефрите проявляется лейкоцитурией, что отмечается у нашей пациентки, однако для пиелонефрита характерна более массивная лейкоцитурия (10-15 в поле зрения), а у нашего ребенка определяется всего 9 лейкоцитов в поле зрения. Также пиелонефрит может сопровождаться гематурией, однако в этом случае наблюдается микрогематурия - единичные эритроциты, неизмененные. В нашем же случае определяется макрогематурия (моча темно-красного цвета), эритроциты выщелочены. Умеренная протеинурия, имеющая место у нашей пациентки, может сопровождать как пиелонефрит, так и гломерулонефрит, однако для пиелонефрита более характерны потери белка менее 1,5 г/сутки. Также для пиелонефрита характерна бактериурия, чего не опеределяется у нашей пациентки.

Интоксикационный синдром при пиелонефрите выражен много сильнее, чем при гломерулонефрите, для него характерна высокая лихорадка, отсутствие аппетита, вялость. Со слов матери, у нашей пациентки отмечается вялость и головные боли, однако температура тела субфебрильная, и аппетит сохранен. Это свидетельствует в пользу гломерулонефрита.

Пиелонефрит может сопровождаться синдромом артериальной гипертензии, однако это более характерно для хронического течения, нежели для острого. Данных в пользу хронического заболевания почек у нашей пациентки нет.

Также для пиелонефрита характерно наличие дизурического и болевого синдромов, которых мы у нашей пациентки не наблюдаем. А вот наличие отечного синдрома, имеющего место у ребенка, не характерно для пиелонефрита.

Совокупность вышеизложенных различий позволяет нам исключить пиелонефрит.

Постановка диагноза гломерулонефрита требует проведения дифференциальной диагностики между нефритическим и нефротическим синдромами для определения верной тактики лечения.

Отеки при нефротическом синдроме носят распространенный характер, имеют тестообразную консистенцию, легко смещаются, присутствуют полостные отеки. У нашей же пациентки отеки не выражены, на ощупь плотные, не смещаются при пальпации, что характерно для нефритического синдрома. Гематурия при нефротическом синдроме носит характер микрогематурии, в то время как у ребенка имеет место моча темно-красного цвета, что мы расцениваем как макрогематурию. Протеинурия при нефротическом синдроме носит более выраженный характер, чем у нашей пациентки (более 2,5 г/л/с). Синдром артериальной гипертензии не входит в нефротический синдром. По данным общего и биохимического анализа крови у ребенка умеренно повышена СОЭ, незначительно снижен уровень общего белка, холестерин в норме, а для нефротического синдрома было бы характерно значительное повышение СОЭ, выраженная гипопротеинемия, диспротеинемия и гиперхолестеринемия. Делаем вывод, что гломерулонефрит у нашего ребенка протекает с нефритическим синдромом.

5. Окончательный диагноз

Учитывая жалобы (изменение цвета мочи на темно-красный, вялость ребенка, головная боль), данные анамнеза заболевания (головная боль как проявление интоксикационного либо гипертензивного синдромов, присоединение мочи темно-красного цвета, снижение диуреза - два акта мочеиспускания за сутки), данные объективного осмотра (температура тела 37,2 ?С, АД 140/90, плотная несмещаемая пастозность лица и стоп, отрицательный симптом Пастернацкого и отсутствие болезненности в мочеточниковых точках) данные результатов дополнительных методов обследования (ОАК: умеренный лейкоцитоз, увеличение СОЭ; ОАМ : гематурия, умеренная протеинурия, незначительная лейкоцитурия, цилиндрурия, повышение относительной плотности мочи; БХ: снижение уровня общего белка, функция почек не нарушена; повышение титра антистрептолизина-О; УЗИ почек: признаки отека паренхимы почки), а также выводы проведенной дифференциальной диагностики, можно утверждать, что у больного Постстрептококковый острый гломерулонефрит с нефритическим синдромом без нарушения функции почек.

6. Лечение

1. Двигательный режим постельный.

2. Диета № 7а в течение 2 недель, затем стол №7 до 2х месяцев.

3. Цефтриаксон в/в 2 р/д.

4. Курантил внутрь 3 р/д.

5. Гепарин п/к 4 р/д.

6. Эналаприл внутрь 3 р/д.

7. Верошпирон внутрь 3 р/д.

Размещено на Allbest.ru