Ранняя диагностика онкологических заболеваний. Методы исследования онкологических заболеваний

Размещено на http://www.allbest.ru/

Ранняя диагностика онкологических заболеваний. Методы исследования онкологических заболеваний



СОДЕРЖАНИЕ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. Обзор литературных источников по теме ранней диагностики и методов исследования онкологических заболеваний

1.1 Современный взгляд на проблему онкологических заболеваний

1.2 Особенности диагностики и ранняя диагностика онкологических заболеваний

1.3 Методы исследования онкологических заболеваний

Выводы по главе 1

ГЛАВА 2. Материал и методы исследования

2.1 Материал исследования

2.2 Методы исследования

ГЛАВА 3. Результаты исследования и их обсуждение

Выводы

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ

ПРИЛОЖЕНИЯ



ВВЕДЕНИЕ

Актуальность исследования. Онкология (греч. oncos - опухоль и logos - слово, наука) является наукой, изучающей этиопатогенез, клинику, диагностику, лечение и профилактику опухолей[3]. Эта наука имеет свою историю. Опухолевые заболевания известны с давних времен. Еще изучая древние рукописи, исследователи обнаруживали описания различных новообразований и методов их лечения.

Возможность более глубокого изучения опухолевых явлений появилась благодаря изобретению микроскопа. Также большой вклад в развитие знаний в области онкологии был сделан, благодаря экспериментам с животными. Родоначальник экспериментальной онкологии - ветеринарный врач М.А. Новинский, которые проводил опыты с собаками.

В дальнейшем трансплантацией опухолей занимались многие российские и зарубежные исследователи. При этом удалось получить важные знания, касающиеся автономности, морфологических особенностей опухолей. В настоящее время в истории онкологии накоплено много событий, всецело отдающих себя решению злободневных онкологических проблем.

В настоящее время является актуальной проблема онкологических заболеваний[31]. Рост заболеваемости злокачественными новообразованиями в последнее время приобретает характер мировой эпидемии.

В последние десятилетия отмечается чёткая тенденция к увеличению онкологической заболеваемости. Это происходит из-за неблагоприятного воздействия факторов окружающей среды и деятельности человека, а также «накопления» в популяции людей пожилого возраста, лиц с ослабленным иммунитетом. У лиц активного, молодого возраста злокачественные опухоли различных локализаций также не редкость.

Смертность от онкологических заболеваний находится на втором месте после сердечно-сосудистых заболеваний и составляет 20% от общего уровня смертности [5]. Пятилетняя выживаемость после установления диагноза злокачественных опухолей в среднем составляет примерно 40% [5].

В России ежегодно более 185 тысяч больных впервые признаются инвалидами по онкологическим заболеваниям [6]. В соответствии с Президентским указом № 598 от 07.05.2012 года, снижение смертности от онкологической заболеваемости является задачей государственного масштаба [25].

В соответствии с данными ВОЗ, каждый год регистрируется более 6 миллионов вновь заболевших онкозаболеваниями [8]. У мужчин онкология встречается чаще, чем у женщин.

Специфичны по полу и локализации опухолей. Мужчин наиболее часто поражает рак лёгкого, желудка, предстательной железы, толстой и прямой кишки, кожи. Женщины чаще всего болеют раком молочной железы, далее по частоте стоят - рак желудка, матки, лёгкого, прямой и толстой кишки, кожи. В настоящий момент имеется тенденция к росту частоты рака лёгкого и некоторое снижение заболеваемости раком желудка.

Современная медицина достигла больших успехов в диагностике рака.

Основное условие эффективного лечения любой болезни - ранняя диагностика. Это особенно важно для онкологии, так как излечение злокачественных опухолей в поздних стадиях - редкие исключения.

Злокачественные опухоли - проблема высокой социальной значимости, так как эта патология чревата утратой трудоспособности и высокой инвалидизацией. Предотвращение роста злокачественных новообразований заключается в комплексе мер по их профилактике и раннему выявлению.

Еще в XIX веке в странах Европы и в Америке началось открытие обществ по борьбе с раком.

В России медицинская общественность стала призывать к борьбе с раком в конце 19 столетия. В 40-50-е годы XX века началось оснащению рентгенотерапевтической аппаратурой и радиоактивными препаратами онкологических учреждениях. С 1948 года началось проведение профилактических осмотра населения с целью раннего выявления опухолевых и предопухолевых заболеваний [1].

На данный момент ранняя диагностика онкозаболеваний получила еще большую актуальность и абсолютную значимость в распознавании «врага», потому как при выявлении болезни на ранней стадии лечение эффективно и достигает высокого коэффициентного показателя.

Самый наиважнейший метод в борьбе с онкологической заболеваемостью заключается в преждевременном их выявлении при помощи ранней диагностики, - ключевого факта в благополучном лечении онкологических заболеваний в ранней стадии. При этом значительно повышается уровень качества человеческой жизни.

Чаще для своевременной диагностики формируются группы повышенного риска заболевания теми или иными опухолями. Такие группы формируются с учетом этиологических и патогенетических факторов. Благодаря их формированию возможно проведение более тщательного обследования.

Чем позже начинают лечение, тем более распространенный опухолевый процесс, тем меньше вероятность излечения. При многих локализациях рака в I стадии может быть достигнуто полное излечение. На IV стадии онкологических заболеваний при большинстве локализаций полного излечения достичь невозможно[2].

Таким образом, проблема раннего выявления рака первостепенна для онкологии.

Все перечисленное выше и определяет актуальность данной темы.

Цель дипломной работы - изучение ранней диагностики и методов исследования онкологических заболеваний.

Задачи работы:

1) определить современный взгляд на проблему онкологических заболеваний;

2) рассмотреть особенности диагностики и раннюю диагностику онкологических заболеваний

3) изучить методы исследования онкологических заболеваний;

1) провести практическое исследование особенностей ранней диагностики онкологических заболеваний.

Объект дипломной работы: онкологические заболевания.

Предмет дипломной работы: ранняя диагностика и методы исследования онкологических заболеваний.

Методы исследования:

ѕ теоретические методы: теоретический анализ литературы по проблеме исследования, системный анализ;

ѕ биографические (изучение медицинской документации, анкетирование);

ѕ математическая обработка данных.

Теоретической, методологической и информационной базой для написания данной работы послужила специальная литература по исследуемой проблеме отечественных и зарубежных авторов в области медицины, среди которых можно выделить следующих: Вельшер Л.З., Давыдов М.И., Заридзе Д.Г. и др.

Практическая значимость работы: приведенные в работе могут быть использованы при подготовке специалистов в учебных заведениях.

Структуру работы определило ее содержание, включающее введение, три главы, разделенные на параграфы, заключение, список использованных источников.



ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРНЫХ ИСТОЧНИКОВ ПО ТЕМЕ РАННЕЙ ДИАГНОСТИКИ И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ ОНКОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

1.1 Современный взгляд на проблему онкологических заболеваний

Опухоль (новообразование, бластома) - патологическое образование, самостоятельно развивающееся в органах и тканях, отличающееся автономным ростом, полиморфизмом и атипией клеток. Характерной для опухоли чертой является обособленное развитие и рост внутри тканей организма [3].

Процесс опухолевой трансформации - это процесс превращения нормальных клеток в опухолевые в результате того, что нормальная генетическая программа трансформируется в программу формирования опухолевого атипизма. При воздействии канцерогенов в клетках происходят последовательные изменения, которые непосредственно приводят к опухолевому росту. Данный механизм развития опухолевого роста называют канцерогенезом [4;5]. В основе канцерогенеза лежат изменения особых генов, которые называют протоонкогенами и антионкогенами.

В норме этим генам присуща ключевая роль в важнейших проявлениях клеточной жизнедеятельности. Они имеют значение в осуществлении позитивного (протоонкогены) или негативного (антионкогены) контроля деления клеток. Но в результате мутаций может наступить усиление или извращение функций протоонкогенов (и превращение их в онкогены) и/или инактивация функции антионкогенов. Именно при таких изменениях в геноме клетка приобретает способность трансформироваться в опухолевую [8;12]. Схематично патогенез злокачественных опухолей представлен на рисунке 1 [4].



Рисунок 1. Схема патогенеза злокачественных опухолей

Вне зависимости от конкретных причин опухолевой трансформации клетки, гистологической структуры и локализации рака, в процессе канцерогенеза выделяется несколько общих этапов.

• Первый этап характеризуется взаимодействием канцерогенов, имеющих химическую, физическую или биологическую природу, с прото- и антионкогенами генома нормальной клетки.

• Второй этап канцерогенеза характеризуется тем, что в результате воздействия канцерогена на геном происходит подавление активности антионкогенов и как итог протоонкогены трансформируются в онкогены.

• Третий этап канцерогенеза характеризуется тем, что из-за экспрессии онкогенов, синтезируются и реализуют свои эффекты онкобелки. Начиная с данного момента генотипически изменённой клеткой приобретается опухолевый фенотип.

• Четвёртый этап канцерогенеза характеризуется пролиферацией и увеличением числа опухолевых клеток, что приводит к формированию рака [6;9].

В настоящее время наиболее распространенной является современная полиэтиологическая теория происхождения опухолей [7].

В соответствии с современной точкой зрения, причины опухолевой трансформации клеток при развитии разных видов новообразований определяются следующим перечнем.

• Механическими факторами: частой, повторной травматизацией тканей и последующей их регенерацией.

• Химическими канцерогенами: местным и общим воздействием химических веществ (например, развитие плоскоклеточного рака лёгкого при курении табака, развитие мезотелиомы плевры при работе с асбестом и др.). В настоящее время известно около 800 химических факторов, которые достоверно вызывают рак.

Рисунок 2[42]. Рак легкого.

Рисунок 3 [43]Гистология. Плоскоклеточный Рак легкого

• Физическими канцерогенами: механическим раздражением, травмами, ультрафиолетовым и инфракрасным воздействием, рентгеновским в радиоактивным излучением.

• Онкогенными вирусами: вирусом Эпштейна-Барра (вызывает лимфому Беркитта, см рис. 1), вирусом Т-клеточного лейкоза (вызывает одноименное заболевание) [7;10].



Рисунок 4. Лимфома Беркитта

Особенность полиэтиологической теории ещё в том, что при самом воздействии внешних канцерогенных факторов развитие новообразования происходит не сразу. Чтобы опухоль возникла, нужно наличие и внутренних причин, то есть нужна генетическая предрасположенность и определённое состояние иммунной и нейрогуморальной систем [13].

Некоторые привычки также имеют отношение к появлению опухоли. К возникновению рака легкого, гортани, например, предрасполагает длительное табакокурение. Появление рака желудка и пищевода наиболее вероятно при употреблении крепких спиртных напитков, злоупотреблении острыми и горячими блюдами.

Большое значение должно придаваться генетическому анамнезу, особенно у обследуемых, в семье которых имеются случаи рака.

Особенность полиэтиологической теории ещё в том, что при самом воздействии внешних канцерогенных факторов развитие новообразования происходит не сразу. Чтобы опухоль возникла, нужно наличие и внутренних причин, то есть нужна генетическая предрасположенность и определённое состояние иммунной и нейрогуморальной систем [20;27].

Понятие предраковых заболеваний.

Более 100 лет тому назад термин «предрак» предложил французский ученый - дерматолог Н. Дюбрейль. Этим термином обозначаются процессы, которые предшествуют развитию опухоли, но не всегда развитие таких процессов заканчивается образованием последней. В настоящее время предраковые состояния делятся на облигатные и факультативные. Также существует понятие о фоновых предопухолевых заболеваниях. Принадлежность предопухолевого состояния к той или иной категории определяется в соответствии со степенью атипии, обнаруженной в цитологическом или гистологическом исследовании.

Считают, что для любой опухоли характерны предшествующие предопухолевые изменения. По словам Шапота В.С. (1975 г.): «Всякий рак имеет свой предрак, но не всякий предрак переходит в рак»[29].

Знание о предраковых заболеваниях помогают диагностировать злокачественные опухоли. Это заболевания диффузным семейным полипозом, лейкоплакией пищевода, множественными полипами желудка, очаговыми гиперпластическими изменениями слизистой на фоне атрофического гастрита, хронической язвой малой кривизны, особенно у пожилых лиц, рубцами после ожогов, старческими кератозы, эрозиями шейки матки, некоторыми видами мастопатий и др.

На рисунке 5 представлен множественный полипоз желудка [4].

Рисунок 5. множественный полипоз желудка

При выявлении выраженной атипии предпринимаются более радикальные способы лечения предопухолевых заболеваний, чаще всего меры заключаются в хирургическом лечении с целью удаления всех патологически измененных участков ткани. Часто у этих заболеваний имеется хронический характер, что требует повторных курсов лечения и динамического наблюдения. Чтобы исключить малигнизацию при первичном обращении и в процессе лечения и наблюдения проводят цито- и гистологические исследования. По необходимости их повторяют (при рецидиве, остаточных изменениях, подозрении на перерождение) [32].

Рисунок 6[44]. Рисунок 7 [45]. Цитологический препарат. Гистологический препарат. Плоскоклеточный рак шейки Дисплазия шейки матки.

С учетом организационных проблем в современной клинической практике врачи общей лечебной сети различают факультативные и облигатные предраки, потому как учет облигатных предраков ведется онкологами.

Факультативные предраки лечат и диспансерно наблюдают врачи соответствующих специальностей.

Лица, имеющие хронические факультативные предраковые заболевания внутренних органов, подвергаются периодическому обследованию и консервативному лечению. Например, лица с язвенной болезнью, наблюдают терапевты; лица с факультативными предраками мочеполовой системы, ЛОР- органов, половой систеиы и т.д., наблюдают соответствующие специалисты. Лица с обострениями хронических предопухолевых заболеваний должны госпитализироваться, обследоваться и получать консервативное лечение.

В настоящее время общепринята международная классификация опухолей по системе TNM и клиническая классификация злокачественных опухолей[23;26].

Классификацию TNM признает весь мир. В соответствии с ней злокачественные опухоли отличаются следующими параметрами:

• Т (tumor) - характеризует величину и местное распространение опухоли;

• N (node) - характеризует наличие метастазов в регионарные лимфатические узлы;

• М (metastasis) - характеризует наличие отдалённых метастазов.

В дополнение к своему первоначальному виду классификации позднее была расширена ещё двумя характеристиками:

• G (grade) - характеризует степень злокачественности;

• Р (penetration) - характеризует степень прорастания стенки полого органа (только для опухолей желудочно-кишечного тракта).

В соответствии с представленной классификацией диагноз может быть, например, таким: рак слепой кишки -T2N1M0P2.

Эта классификация удобна и ею детально характеризуются все стороны злокачественного процесса. В то же время она не предоставляет обобщённые данные о тяжести процесса и возможном излечении от заболевания. Для этого применяется клиническая классификация опухолей.

Клиническая классификация все основные параметры рака (размер первичной опухоли, прорастание в окружающие органы, наличие метастазов) рассматривает в совокупности. Выделяют четыре стадии заболевания:

I стадия - опухоль является локализованной, занимающей ограниченный участок, не прорастающей стенку органа, метастазов нет.

II стадия - опухоль имеет умеренные размеры, не распространена за пределы органа, возможно наличие одиночных метастазов в регионарные лимфатические узлы.

III стадия - опухоль имеет большие размеры, с распадом, прорастает всю стенку органа или опухоль имеет меньшие размеры, но множественные метастазы в регионарные лимфатические узлы.

IV стадия - опухоль прорастает в окружающие органы, в том числе те, которые нельзя удалить (аорту, полую вена и т.д.), или любая опухоль, имеющая отдалённые метастазы.

Таким образом, опухоль - патологическое образование, самостоятельно развивающееся в органах и тканях, отличающееся автономным ростом, полиморфизмом и атипией клеток. Процесс опухолевой трансформации - это процесс превращения нормальных клеток в опухолевые в результате того, что нормальная генетическая программа трансформируется в программу формирования опухолевого атипизма. Механизм развития опухолевого роста называют канцерогенезом. В норме в организме существует равновесие в осуществлении позитивного (протоонкогены) или негативного (антионкогены) контроля деления клеток. Но в результате мутаций может наступить усиление или извращение функций протоонкогенов (и превращение их в онкогены) и/или инактивация функции антионкогенов, что и вызывает рак. В настоящее время наиболее распространена полиэтиологичная теория происхождения опухолей. С точки зрения этой теории, само воздействие внешних канцерогенных факторов не вызывает развития новообразования. Для возникновения опухоли необходимо наличие и внутренних причин: генетической предрасположенности и определённого состояния иммунной и нейрогуморальной систем. Считается, что любой опухоли предшествуют предопухолевые изменения, поэтому знание предраковых заболеваний помогает при диагностике злокачественных опухолей.

1.2 Особенности диагностики и ранняя диагностика онкологических заболеваний

Онкологические заболевания могут выявляться на разных стадиях, но целью является выявление рака на ранних стадиях.

Периоды выявления рака следующие:

• период выявления рака в доклиническом периоде - его обнаруживают до появления клинических признаков, свидетельствующих о наличии заболевания;

• период раннего выявления опухоли - соответствует такому моменту развития рака, когда он еще не распространен на соседние анатомические структуры, а появление местных и отдаленных метастазов является маловероятным;

• период своевременного выявления - соответствует такой стадии развития опухоли, когда еще возможно проведение специального радикального лечения, но не исключено макро- и микрометастазирование;

• период позднего выявления - соответствует запущенной стадии развития опухоли, когда радикальное лечение выполнить невозможно. В этом периоде основные усилия врачей направлены на продление жизни больного на относительно нормальном уровне[33].

Существуют 2 основных маршрута онкологического больного до специализированной клиники (онкологического диспансера): по обращаемости (обращение за медицинской помощью после появления симптомов заболевания) и при активном выявлении - скрининге (целенаправленное проведение осмотров населения с целью выявления опухоли)[19].

Скрининг проводится для раннего выявления онкологических заболеваний. Прежде всего, организуются массовые профилактические осмотры. Скрининговые мероприятия могут проводить на постоянной основе в рамках ежегодной диспансеризации или как разовую акцию с определенным контингентом обследуемых. Скрининг может быть организован комплексно, с охватом различных органов и систем организма или по отдельным органам с учетом наиболее вероятной локализации рака.

Вторая большая группа осмотров - индивидуальные профосмотры.

Оправдано проведение целевых профилактических осмотров. Они проводятся в группах повышенного риска по возникновению злокачественных новообразований в целях ранней диагностики опухолей. Такие группы включают лица с фоновыми и предраковыми заболеваниями, а также лиц, постоянно контактирующих с канцерогенами на производстве. Периодичность профилактических осмотров и объем диагностических мероприятий для таких категорий обследованных определяют нормативные документы МЗ РФ [22].

Следующий этап диагностической и профилактической работы - учет и диспансеризация предраковых заболеваний. Облигатные предраки требуют активной тактики ведения[21;30].

Лиц, входящих в группу повышенного риска, обследуя целенаправленно 2 раза в год. Выявленных на профосмотре лиц с подозрением на раковое заболевание направляют для быстрого обследования и уточнения диагноза.

Выделяются следующие клинические группы как учетные категории:

Группа I. Включает больных с заболеваниями, подозрительными на злокачественную опухоль.

Группа Ia. Включает больных с предопухолевыми заболеваниями. Группа II. Включает больных со злокачественными опухолями, подлежащих специальному лечению.

Группа III. Включает практически здоровых лиц, которым проведено радикальное лечение по поводу злокачественной опухоли и у которых нет определяемых рецидивов и метастазов. Такие лица нуждаются в наблюдении и профилактическом лечении.

Группа IV. Включает больных с запущенной стадией заболевания, подлежащих симптоматическому лечению[19;22].

Таким образом, онкологические заболевания могут выявляться на разных стадиях, но целью является выявление рака на ранних стадиях. Для раннего выявления онкологических заболеваний проводится скрининг. Он может проводиться на постоянной основе в рамках ежегодной диспансеризации или как разовая акция с определенным контингентом обследуемых. Система скрининга может быть организована комплексно, с охватом различных органов и систем организма или по отдельным, наиболее вероятным локализациям новообразований. Целевые профилактические осмотры проводятся с целью ранней диагностики опухолей в группах повышенного риска по возникновению злокачественных новообразований. Лица, входящие в группу повышенного риска, обследуются целенаправленно 2 раза в год. Выявленные на профосмотре лица с подозрением на раковое заболевание подлежат быстрому обследованию и уточнению диагноза.

1.3 Методы исследования онкологических заболеваний

В диагностике онкологических заболеваний помогает сбор анамнеза и осмотр.

Чтобы не пропустить какие-либо симптомы и выяснить состояние функций всех органов, расспрос больного ведут по определенной схеме. Выясняются изменения общего состояния (похудение, лихорадка, слабость, отеки, головная боль и др.), состояния дыхательной системы, желудочно- кишечного тракта, сердечно-сосудистой и нервной систем.

Важно выявление всех клинических симптомов, указывающих на неблагополучие в каком-либо органе или в системе органов. Нужно помнить, что игнорирование даже малозначительных признаков чревато гибелью больного из-за отсутствия адекватного дообследования.

Особое внимание уделяется «сигналам тревоги» - симптомам, вызывающим онкологическую настороженность. К таким симптомам относят кровохарканье, желтуху, увеличение лимфатических узлов, микро- и макрогематурию, примесь крови в кале и др. При появлении «сигналов тревоги» должно проводиться углубленное обследование с целью исключения диагноза рака[29].

При сборе анамнеза большое значение должно придаваться жизненным привычкам (курения, употребления алкоголя, режима питания, особенностей половой жизни и т.д.). Нужно оценивать профессиональные вредности, географическое местоположение, расовые традиции (например, по курению или жеванию особых сортов табака, приему острой или горячей пищи), возраст и пол, наследственная предрасположенность и другим факторам риска. Особое внимание должно уделяться изменению ощущений, так как появление новых симптомов у больного с хроническим заболеванием может служить фоном для развития онкологического заболевания.

Основная черта анамнеза больного с опухолью ранней стадии - скудность клинических данных. В таких случаях важно знать о синдроме малых признаков, к которым относят:

- ухудшение или изменение аппетита;

- немотивированное похудание;

- изменение голоса;

- изменение характера кашля;

- прогрессирующее ощущение слабости;

- нарушение стула;

- появление стойких болей в грудной клетке или животе (или же их усиление и изменение их характера);

- кровотечения (даже однократные);

- необъяснимые повышения температуры тела;

- анемизацию;

- появление дисфагии[21;24].

При объективном осмотре проводится пальпация (ощупывание), перкуссия (выстукивание), аускультация (выслушивание).

В начале осмотра оценивается состояния сознания, положение больного, телосложение и т.д. Далее оценивается состояние внешних кожных покровов и слизистой оболочки полости рта. Деформация конечности или другого участка тела может быть признаком опухоли, растущей в мягких тканях. Участки пигментации и разного вида язвочки и эрозии могут оказаться различными новообразованиями - меланомой кожи, раком губы, языка и др. Увеличение лимфатических узлов также может быть признаком рака (рис. 4) [20].

Рисунок 8. Увеличение лимфатических узлов при: а) лимфосаркоме; б) лимфогранулематозе

При перкуссии и аускультации могут быть выявлены косвенные признаки опухолей внутренних органов. Пальпация помогает в прощупывании новообразований самых разных локализаций. В некоторых ситуациях, например, рак молочной железы, пальпация является самым простым и эффективным методом обследования[11].

При пальцевом исследование прямой кишки часто можно диагностировать рака этого органа и рак предстательной железы. При вагинальном исследовании часто можно распознать новообразований женской половой сферы и других органов малого таза.

Помогают в уточнении диагноза лабораторные методы исследования. В общем анализе крови могут выявлять следующие изменения.

· Железодефицитную и реже гемолитическую анемии , которые могут сопутствовать предопухолевым и опухолевым процессам ЖКТ, яичников, почек, гемобластозам. На ранних стадиях это связано с нарушениями кроветворения на различных этапах, в более поздних стадиях может быть обусловлено кровопотерей.

· Эритремию, которая сочетается с некоторыми формами рака почки и метастазами в тазовый скелет рака простаты.

· Изменения со стороны белой крови могут встречаться при любой злокачественной опухоли и касаются различных изменений со стороны отдельных ростков белой крови, включая лейкопению и лейкемоидную реакцию:

a) лейкопения может встречаться при всех локализациях рака, особенно как предлейкозное состояние, и имеет аутоиммунное происхождение;

b) лейкоцитоз сопровождает развитие любой быстрорастущей опухоли, особенно при ее распаде и метастазировании в печень и при микрометастазах в костномозговую ткань. Сочетание лейкоцитоза с эозинофилией - неблагоприятный признак, как и лейкемоидные реакции, относительная и абсолютная лимфопения.

· Тромбоцитопению, которая наблюдаются при системных заболеваниях крови, метастазах рака в костную систему и проявляются в виде различных геморрагий, сочетаясь нередко с другими формами нарушения свертывания крови.

· Гипертромбоцитоз, который встречается при раке легкого, желудка.

· УскорениеСОЭ[7;16].

Рисунок 9 .Анализатор крови (SWELAB24+)

Рисунок 10[46].Микропрепарат Крови. Лейкемия

В соответствии с некоторыми изменениями в биохимических показателях крови можно предполагать наличие злокачественного заболевания. Так, при повышении активности щелочной фосфатазы можно заподозрить злокачественные опухоли костей, печени, желчного пузыря, а метастатическое поражение печени и остеобластические метастазы в костях. Повышение печеночных ферментов (аланинаминотрансферазы - АлАТ, аспартатаминотрансферазы - АсАТ) указывает на некроз печеночных клеток любой этиологии. Уменьшение коэффициента Ритиса (АсАТ/АлАТ <1,33) указывает на возможность опухолевого поражения печени. При возникновении злокачественного заболевания могут повышаться показатели лактатдегидрогеназы и гексогиназ. Из-за повышения катаболизма белка и снижения его синтеза в результате общего воздействия опухоли на организм появляется гипопротеинемия, гипоальбуминемия и относительная гиперглобулинемия[7;16]. Последняя является патогномоничным синдромом миеломной болезни.

Рисунок 11.Биохимический анализатор А-25.



Рисунок 12 [38].Венозная кровь для Биохимического исследования.

Наличие скрытой крови в выделениях больного (в кале, мокроте, моче) часто является симптомом рака тех или иных органов. В ранней диагностике онкологических заболеваний помогает определение онкомаркеров. Этому исследованию в последнее время уделяется важное значение.

Онкомаркеры делят на опухолеспецифичные (продуцируются только опухолевыми клетками) и ассоциированные с опухолью (продуцируются нормальными клетками в меньшем количестве)[12].

На данный момент известно более 200 соединений, которые относят к опухолевым маркерам, и их количество продолжает постоянно увеличиваться. Они представлены онкогенами, протоонкогенами, онкобелками, различными факторами роста и их рецепторами (в некоторых случаях также являющихся продуктами онкогенов), рецепторами стероидных и пептидных гормонов, супрессорными генами и продуктами их экспрессии, протеазами, участвующими в процессах метастазирования.

К наиболее распространенным маркерам новообразований принадлежат следующие:

- раково-эмбриональные антигены, a-1-антипротеин и a-2-фетопро- теин - свидетельствуют в пользу гепатоцеллюлярного рака, тератобластомы, холангиокарциномы и лимфы;

- в-2-микроглобулин - повышается при лимфоме, лимфогранулематозе, хорионэпителиоме, раке молочной железы, желудка и кишечника;

- кислая фосфотаза - повышается при раке яичника, легкого, толстого кишечника, желудка;

- хориональный гонадотропин - свидетельствует в пользу рофобластической болезни;

-моноклональные иммуноглобулины свидетельствуют в пользу миеломной болезни, макроглобулинемии Вальденстрема.

Некоторые опухолевые маркеры представлены на рисунке 5 [3].



Рисунок 13. Некоторые опухолевые маркеры



Рисунок 14 Анализатор для исследования крови на онкомаркеры. (Автоматический иммуноферментный анализатор ADALTIS)

Рисунок 15 [38].

Венозная кровь для исследования на онкомаркеры.

опухоль маркер патогенез диагностика

Функциональные методы исследования (ЭКГ, ЭЭГ, УЗИ и др.) также помогают в диагностике онкологических заболеваний[13].

Более тонкая диагностика - это радионуклидная диагностика, биопсия, эндоскопические методы.

Цито-гистологические методы.

Цитология как метод исследования получила заслуженное признание и распространение. Метод простой и доступный к использованию на амбулатрно-поликлиническом этапе. Это достоверный метод, позволяющий во многих случаях распознавать ранние формы рака. Впервые его применили для диагностики рака шейки матки. В мазках со стенок влагалища были обнаружены опухолевые клетки[10]. На данный момент цитологический метод широко применяют при исследовании мокроты больных при подозрении на опухоли бронхов, легких. Также широко исследуются выделения из соска молочной железы и пунктаты из опухоли, цитология в этом случае дает возможность более ранней поставки диагноза рака молочной железы.

Рисунок 16[48].Пункция молочной железы

Рисунок17[54].Цитологический препарат .Листовидная опухоль молочной железы.

Исследуются также промывные воды желудка, моча для установления более точного диагноза. При подозрении на рак языка, нижней губы, кожи диагноз может быть выставлен в самой ранней стадии при цитологическом исследовании отпечатков изъязвленного места.

Биопсия - это иссечение кусочка опухоли или подозрительной на опухоль ткани для гистологического исследования. Биопсию широко используют на амбулатрно-поликлиническом этапе при эндоскопическом исследовании желудка,прямой и толстой кишки, шейки матки и других органов. Полученный при этом материал передают для патологоанатомического исследования.

Если материал для гистологического исследования получают с помощью специальной или обычной инъекционной иглы, то это пункционная биопсия [12]. Из полученного при аспирации материала приготовляют цитологические мазки, которые направляют к цитологу клинической лаборатории [22]. В некоторых случаях опухолей биопсия противопоказана.

Методы лучевой диагностики.

Рентгенологические методы исследования - это методы исследования органов при помощи рентгеновских лучей.

Метод рентгенодиагностики основан на различной проницаемости тканей для рентгеновских лучей[14].

В онкологической практике рентгенологические исследования очень важны. Они применяются для исключения или подтверждения онкологического заболевания, для уточнения распространенности опухолевого процесса, для определения сопутствующего неонкологического заболевания.

Наиболее часто из рентгеновских методов диагностики используются рентгенография, рентгеноскопия и рентгенофлюорография.

Рисунок 18.[40]Рентгеновский аппарат. Рисунок 19[39] .Рак легкого.

При рентгенографии получают негативное изображение исследуемого органа на фотопленке. Метод возможность получить рентгеновские снимки органа в различных проекциях, в том числе прицельные, и оценить его состояние по изображению[15].

Рентгенография наиболее широко используется в диагностике патологии легочной и костно-мышечной систем.

При рентгеноскопии проводится непосредственный осмотр исследуемого органа. Метод позволяет исследовать анатомические особенности и функциональное состояние органа. Рентгеноскопия используется также для выполнения инвазивных врачебных манипуляций, пункционных биопсий.

Рентгеноскопия наиболее часто используется в диагностике патологии ЖКТ. Например, пассаж бариевой взвеси по тонкой кишке является основным методом рентгенодиагностики опухолей данной локализации.

Часто применяет рентгенографию желчных и панкреатических протоков (эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию), бронхиального дерева (бронхографию), протоков слюнных желез (сиалографию), протоков молочной железы (галактографию или дуктографию). После заполнения контрастным веществом свищевых ходов выполняют фистулографию для выявления сообщения с соседними жизненно-важными структурами.

При внутривенной экскреторной урографии - кроме функциональных способностей почек можно выявить опухоли лоханочной системы, трудные для диагностики при помощи многих других рентгенологических методов. Также можно выявить деформацию мочевого пузыря и сужение и обструкцию мочеточников на разных уровнях,

При рентгенофлюорографии проводится крупнокадровое фотографирование с рентгенологического экрана.

Ангиография - метод рентгенологической визуализации сосудов при помощи контрастных веществ. К ней относятся артериография, флебография, лимфография.

Ангиография позволяет определить распространенность первичного очага, вовлеченность в процесс магистральных сосудов, а также объем оперативного вмешательства.

Компьютерная томография (КТ). Этот способ имеет главное значение среди всех других методов диагностики рака и обладает высокой информативностью. Данное исследование применяют для сканирования органов брюшной полости. Сканирование позволяет получить изображение в разных плоскостях и в виде послойных срезов, что дает возможность детально проследить границы и плотность патологического процесса[17].

КТ помогает в изучении положения, формы, размеров и структуры различных органов, а также их соотношения с другими органами и тканями.

КТ используется для выявления патологических изменений, для проведения диагностической пункции, для оценки эффективности противо- опухолевой терапии, а также для определения рецидивов и сопутствующих осложнений.

Магнитно-резонансная томография (МРТ). Этот метод относят к рентгенологическим методам исследования, хотя в его основе лежит не рентгеновское излучение, а явление ядерно-магнитного резонанса.

МРТ получает изображение в разные проекциях при помощи магнитного поля. Технология позволяет провести обследование тканей, биологических жидкостей с высокой точностью.

Принципиальное отличие МРТ от КТ в том, что при МРТ измеряемая величина - намагниченность ядер определенного типа, находящихся в выделенном элементе объема. При КТ происходит измерение коэффициента поглощения рентгеновского излучения различными биологическими тканями.

Основные достоинства МРТ определяются следующим перечнем:

• неинвазивностью;

• отсутствием лучевой нагрузки;

• трехмерным характером получения изображений;

• наличием естественного контраста от движущейся крови;

• отсутствием артефактов от костных тканей;

• высокой дифференциацией мягких тканей;

• возможностью выполнения МР-спектроскопии для прижизненного изучения метаболизма тканей in vivo (в пробирке)[28].



Рисунок 20[35 ].МРТ.Опухоль головного мозга.

Рисунок 21. [36]. Магнитно-резонансный томограф.(SIEMENS)

Ультразвуковая диагностика (УЗИ) основана на испускании датчиком узконаправленного ультразвукового луча, который отражается от различных тканей и возвращается к датчику в виде эха с формированием секционного изображения.

Ультразвуковые методы исследования (УЗИ) - это методы исследования внутренних органов с помощью ультразвуковых волн[18]. Ультразвуковые волны, посылаемые датчиком аппарата, или поглощаются тканью, или отражаются на границе тканей с разной плотностью. Отраженные волны регистрируются датчиком и передаются на экран дисплея в виде линейного или многомерного изображения органа.

Метод УЗИ дает полную и четкую информацию об органах брюшной полости и забрюшинного пространства. Также исследование позволяет проводить некоторые инвазивные процедуры (пункция опухоли и др.).

При помощи ультразвуковых методов регистрируются заболевания:

· сердечно-сосудистой системы;

· пищеварительного тракта (печени, желчного пузыря, поджелудочной железы);

· мочеполовой системы (почек, мочевого пузыря, матки, яичников, предстательной железы);

· эндокринной системы (щитовидной железы, поджелудочной железы).

Сложно исследование тканей, полностью отражающих звук (костей) или полностью поглощающих его (легких, кишечника), но конструкция современных аппаратов УЗИ-диагностики позволяет сделать и это [18;34].

В онкологической практике УЗИ применяется очень широко. Он является безвредным неинвазивным методом, который может обеспечить достаточной информацией о состоянии первичной опухоли и окружающих тканей. С его помощью можно оценить вовлечение лимфатических узлов, поражение висцеральных органов, наличие жидкости в брюшной и плевральной полостях. Метод также информативен в исследовании мягкотканных образований.

Рисунок 22 [37].Ультрозвуковая Рисунок 23 [49].Снимок УЗД Диагностика Рак щитовидной железы.

Радионуклидная диагностика. Метод радионуклидной диагностики основывается на применении радиоактивных индикаторов. Основа радионуклидной диагностики состоит в способности радиофармпрепаратов (РФП) к накаплению в разной степени в разных тканях [14].

Радиофармпрепараты (короткоживущие радионуклиды, обеспечивающие минимальную лучевую нагрузку) вводят в организм человека и при помощи специального оборудования качественно и количественно оценивают функциональные возможности исследуемых органов.

Диапазон исследования достаточной большой: от изучения клеточного метаболизма до исследования функции органа или системы в целом. Радионуклидные исследования не имеют аналогов в онкологии. Эти методы дают возможность количественного определения уровня активности опухолевой ткани, достоверного определения распространённости опухолевого процесса, объективной оценки эффективности проводимого лечения, своевременного выявления рецидивов опухоли.

Достоинства методов радионуклидной диагностики определяются следующим перечнем:

- высокой информативностью,

- уникальным характером получаемой информации,

- максимальной атравматичностью,

- отсутствием аллергических реакций,

- простотой выполнения,

- хорошей воспроиизводимостью,

- универсальностью (широтой аспектов применения),

- непрерывным развитием и улучшением диагностической технологии,

- максимумом диагностической информации при минимальном облучении.

Радионуклидная диагностика включает в себя следующие методы - лабораторную и клиническую радиометрию, гамма-хронометрию и гамма- топографию.

Эндоскопия (греч. endon - внутри, skopeo - рассматривать, наблюдать) - метод визуального исследования внутренних органов путём осмотра их внутренней поверхности с помощью оптических приборов (эндоскопов), снабжённых осветительным устройством[13].

Эндоскопические методы исследования - это методы исследования внутренней поверхности полых и трубчатых органов глазом при помощи эндоскопов.

Современное эндоскопическое оборудование позволяет изучать кишечник, пищевод, желудок, бронхи. Эндоскоп может не только обследовать внутренние органы, но и при необходимости взять ткань на гистологический анализ

Возможности методов эндоскопии следующие:

- осмотр органов;

- выполнение фотоснимков;

- взятие для исследования кусочков ткани (прицельная биопсия).

Также метод используется с лечебной целью, так как при помощи эндоскопа возможно удаление инородного тела, полипов, введение в исследуемый орган лекарственных веществ, получение материала для бактериологического исследования [1;9].

Наиболее распространенный виды эндоскопии.

· Ректоскопия и колоноскопия.

· Бронхоскопия

· Цистоскопия.

· Торакоскопия - применяется для осмотра плевры, поверхности легкого.

· Медиастиноскопия - применяется для изучения лимфоузлов средостения.

· Лапароскопия - осмотр брюшной полости ее органов (печени, желчного пузыря, передней поверхности желудка, селезенки, петель тонкой и толстой кишки, париетальной брюшины, яичников, труб, матки).

Рисунок25[41].Эндоскопия .

Рисунок24[53].Железистый рак желудка.

Новейшие методы диагностики.

Радиоиммунологическое исследование. В его основе лежит анализе содержания моноклональных антител в исследуемых тканях, позволяющий выявить многие виды опухолей на ранних этапах развития процесса, когда размеры опухолей являются малыми. При помощи тестов на обнаружение антител, специфичных для определенного вида опухолей, наиболее эффективно решается проблема низкого разрешения по контрасту между тканями сходной плотности, что характерно для обычного рентген- исследования.

Позитронная эмиссионная томография (ПЭТ) - исключительно эффективный метод клинических исследований лиц с онкологией. Метод широко распространен в настоящее время, что связано с разработкой и техническим усовершенствованием приборов, предназначенных для исследования всего тела. С помощью ПЭТ возможно получение уникальной информации о метаболической активности опухолей и изменениях метаболизма, которые связаны с проводимым лечением. В соответствии со скоростью и интенсивностью накопления изотопомеченных метаболитов или специальных лекарственных препаратов можно оценивать биологические особенности опухолевой ткани по сравнению с тканью интактной, а также - оценивать эффективность лечения и составлять прогноз дальнейшего течения процесса. Это является особенно ценным для онкологии [20].

Рисунок 26[53] . Позитронно эмисионная томография.

Рисунок29[52].ПЭТисследование. Очаговые изменения в доли правого легкого с Метастазами.

Термография. Этот метод основан на создании при помощи специального аппарата, который чувствителен к тепловому (инфракрасному) излучению, изображения тела человека. На этом изображении разными цветами отображаются участки с разной кожной температурой. Термография молочных желез помогает в диагностике ракового поражения у 80-87 % исследуемых[9]. При сочетание термографического и рентгенологического исследований повышается точность диагностики рака молочной железы до 99 %[9]. Термографическое исследование также эффективно в диагностике меланомы кожи, рака щитовидной железы.



Рисунок 27 .[50]Термограф

Рисунок 28[51].Термрграфия молочных желе

В приложении 1 приведены наиболее распространенные методы инструментальных исследований различных органов и систем.

На догоспитальном этапе обследования лиц с новообразованиями разной локализации должны использоваться все доступные методы исследования в соответствии с общепринятыми алгоритмами.

Обязательный клинический минимум обследования в амбулаторных условиях следующий. Каждому больному выполняются анализы крови и мочи: общий или специальный - в зависимости от патологии. До направления пациента в специализированное учреждение проводится ЭКГ, флюорография или рентгенография легких, УЗИ брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза - для исключения сопутствующих заболеваний. Женщины осматриваются гинекологом[3].

Также для определенной локализации характерны дополнительные методы исследования

Например, для диагностики опухолей трахеи, бронхов и легких используют полипроекционную флюорографию или рентгенографию легких, рентгеноскопию (по показаниям), линейную томография патологического образования в паренхиме или в корне легкого, фибробронхоскопию с биопсией.

Для диагностика опухолей щитовидной железы используют УЗИ органов шеи.

Для диагностики опухолей пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки используют рентгеноскопию органов (с прицельной рентгенографией), фиброгастроскопию (фиброэзофагоскопию, фибродуоденоскопию).

Для диагностики опухолей молочной железы используют маммографию, УЗИ молочных желез.

Для диагностики опухолей гепатопанкреатодуоденальной зоны проводят УЗИ этой области, рентгеноскопию желудка и двенадцатиперстной кишки, КТ (по возможности), холецистохолангиографию (по показаниям), ЭРПХГ (по возможности, по показаниям), фиброгастродуоденоскопию.

Для диагностика опухолей толстой кишки проводят пальцевое исследование прямой кишки, ректороманоскопию, ирригоскопию, фиброколоноскопию с биопсией (по возможности).

Для диагностика опухолей тонкой кишки проводят пассаж бариевой взвеси по кишечнику, УЗИ брюшной полости.

Для диагностики лимфопролиферативных (системных) заболеваний проводят рентгенографию легких в 2-3 проекциях, линейную томографию средостения с контрастированием пищевода, УЗИ брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза.

Для диагностики опухолей костно-суставной системы проводят рентгенографию костей и суставов в двух проекциях в соответствующей области. При исследовании костей рук и ног исследуется и здоровая сторона (для сравнения). Для исключения миеломной болезни выполняется обзорная рентгенография ребер, рентгенография черепа в двух проекциях, рентгенография костей таза (прямая).

Для диагностики опухолей мочевыводящей системы проводят УЗИ почек и органов малого таза, экскреторную урографию (цистографию), цистоскопию.

Для диагностики опухолей малого таза у мужчин и у женщин проводится базовое УЗИ, трансректальное и трансвагинальное УЗИ (по возможности)[11;13;32].

Таким образом, современные методы исследования являются мощным диагностическим и лечебным комплексом, призванным к выявлению рака, получению материала для морфологического исследования, определению на дооперационном этапе стадии опухолевого процесса, эффективному проведению малоинвазивных лечебных вмешательств. В результате совершенствования методов диагностики, которые направлены на выявление опухоли и изучение изменений метаболических процессов в организме под влиянием опухоли, происходит значительное сокращение время исследования и упрощение диагностических процедуры, которые можно проводить на амбулаторно-поликлиническом этапе. С применением современных методов диагностики не уменьшается ценность и гистологических исследований. Только при анализе всей совокупности данных, полученных с использованием разнообразных методов диагностики, возможна правильная интерпретация результатов исследований.



Выводы по главе 1

1. Опухоль - патологическое образование, самостоятельно развивающееся в органах и тканях, отличающееся автономным ростом, полиморфизмом и атипией клеток. Процесс опухолевой трансформации - это процесс превращения нормальных клеток в опухолевые в результате того, что нормальная генетическая программа трансформируется в программу формирования опухолевого атипизма. Механизм развития опухолевого роста называют канцерогенезом. В норме в организме существует равновесие в осуществлении позитивного (протоонкогены) или негативного (антионкогены) контроля деления клеток. Но в результате мутаций может наступить усиление или извращение функций протоонкогенов (и превращение их в онкогены) и/или инактивация функции антионкогенов, что и вызывает рак. В настоящее время наиболее распространена полиэтиологичная теория происхождения опухолей. С точки зрения этой теории, само воздействие внешних канцерогенных факторов не вызывает развития новообразования. Для возникновения опухоли необходимо наличие и внутренних причин: генетической предрасположенности и определённого состояния иммунной и нейрогуморальной систем. Считается, что любой опухоли предшествуют предопухолевые изменения, поэтому знание предраковых заболеваний помогает при диагностике злокачественных опухолей.

2. Онкологические заболевания могут выявляться на разных стадиях, но целью является выявление рака на ранних стадиях. Для раннего выявления онкологических заболеваний проводится скрининг. Он может проводиться на постоянной основе в рамках ежегодной диспансеризации или как разовая акция с определенным контингентом обследуемых. Система скрининга может быть организована комплексно, с охватом различных органов и систем организма или по отдельным, наиболее вероятным локализациям новообразований. Целевые профилактические осмотры проводятся с целью ранней диагностики опухолей в группах повышенного риска по возникновению злокачественных новообразований. Лица, входящие в группу повышенного риска, обследуются целенаправленно 2 раза в год. Выявленные на профосмотре лица с подозрением на раковое заболевание подлежат быстрому обследованию и уточнению диагноза.

3. Современные методы исследования являются мощным диагностическим и лечебным комплексом, призванным к выявлению рака, получению материала для морфологического исследования, определению на дооперационном этапе стадии опухолевого процесса, эффективному проведению малоинвазивных лечебных вмешательств. В результате совершенствования методов диагностики, которые направлены на выявление опухоли и изучение изменений метаболических процессов в организме под влиянием опухоли, происходит значительное сокращение время исследования и упрощение диагностических процедуры, которые можно проводить на амбулаторно- поликлиническом этапе. С применением современных методов диагностики не уменьшается ценность и гистологических, и цитолгических а также других исследований . Только при анализе всей совокупности данных, полученных с использованием разнообразных методов диагностики, возможна правильная интерпретация результатов исследований



ГЛАВА 2. Материал и методы исследования

2.1 Материал исследования

На сегодняшний день существует множество скрининговых методов, обладающих разной специфичностью и чувствительностью, целью которых является выявление у внешне здоровых лиц протекающих бессимптомно онкологических заболеваний на ранних стадиях развития,а также для исследования рецидивов.