Острые отравления и коматозные состояния

Группы антидотов (табл.8):

1. Химические (токсикотропные):

а) способны вступать с токсином в физико-химическое взаимодействие в пищеварительной системе (антидоты металлов, энтеросорбенты);

б) способны вступать в физико-химическое взаимодействие с токсином в гуморальной среде организма (унитиол, ЭДТА, протамин-сульфат).

2. Биохимические (токсико-кинетические) - способны изменять метаболизм токсичных веществ или направление биохимических реакций, в которых они принимают участие. Это реактиваторы холинэстеразы (фосфорорганические соединения), липоевая кислота (аманитин), цитохром С (оксид углерода), метиленовый синий (метгемоглобинобразующие вещества), этиловый спирт (метиловый спирт и этиленгликоль), налоксон (наркотики), цистеин, ацетилцистеин, антиоксиданты (четыреххлористый углерод, метгемоглобинсинтезирующие вещества), тиосульфат натрия (цианиды).

3. Фармакологические (симптоматические) - оказывают противоположное по сравнению с влиянием яда фармакологическое действие на те же функциональные системы организма: атропина сульфат (ацетилхолин, прозерин), глюкагон (инсулин), прозерин (пахикарпин), калия хлорид (сердечные гликозиды).

4. Иммунологические - вещества, которые нейтрализуют токсин с помощью реакции антиген-антитело: антитоксические сыворотки (яды насекомых и змей), антидигоксиновая сыворотка (дигоксин).

Таблица 8. Основные виды антидотов и правила их применения

Антидоты	Форма использования	Токсичные вещества
Химические противоядия контактного действия
Амилнитрат Диметиламинофенол	Внутривенно 2,5 мг/кг	Цианистые соединения
Химические противоядия парентерального действия
Фолиевая кислота	Внутримышечно 2,5 мг/кг	Иприты и цитостатические препараты
Протамина сульфат	Внутривенно, внутримышечно 1 мг протамина сульфата на 1 мг гепарина, введенного в течение последних 2 ч	Гепарин и гепаринового действия
Тетацин кальция	Внутривенно 1000-1500 мг/ма (поверхности тела)	Тяжелые металлы и металлоиды
Дефероксамин	15 мг/кг/ч внутривенно, но не более 80-90 мг/кг в первые 8 ч в течение первых суток
D-пеницилламин	150 мг - в возрасте до 5 лет; 300 мг - 5-10 лет; 420 мг - старше 10 лет
Унитиол	Внутривенно, внутримышечно 0,05 г/10 кг
Биохимические противоядия
Метиленовый синий Натрия нитрит Натрия тиосульфат	Внутривенно 1-2 мг/кг Внутривенно 10-20 мл Внутривенно 25 мг/кг	Метгемоглобинобразующие яды
Липоевая кислота Липамид	Внутривенно 30-60 мг/кг/сут Per os 30-60 мг/кг/сут	Аманитальные яды
Пиридоксина гидрохлорид Тиамина сульфат	Внутривенно 50 мг/кг/сут Внутривенно 50 мг	Производные гидраина (изониазид)
Этиловый спирт (2-5 % раствор)	Внутривенно 0,5-0,75 г/кг	Алкоголи (кроме этанола), метиловый спирт, этиленгликоль
Налоксон Алилнорморфин	Внутривенно 0,4-2 мг/ч Внутривенно 0,1 мг/кг	Наркотические анал-гетические средства Бензодиазепины
0,1% раствор атропина сульфата Глюкагон Амринон Реактиваторы холинэстеразы (2-РАМ), фенобарбитал	Внутривенно 0,015 - 0,05 мг/кг каждые 15 мин до достижения дозы насыщения (0,15 мг/кг); 0,005-0,1 мг/кг/ч - поддерживающая доза Внутривенно 0,5 мг/кг - доза насыщения 2-20 мкг/кг/мин - поддерживающая доза Внутривенно 25-50 мг/кг или 0,5 г/ч	Фосфорорганические соединения Динитрофенол
10 % раствор ацетилцистеина Токоферол	Per os 140 мг/кг - доза насыщения; 70 мг/кг поддерживающая доза каждые 4 ч курсом 4-5 суток 100-800 мг/сут	Дихлорэтан
Фармакологические антагонисты
Парасимпатомиметические препараты, аминостигмин, пилокарпин, неостигмин, простигмин, неоезерин, пиридостигмин, калимин, местион	Внутривенно, внутримышечно 0,01-0,02 мг/кг, каждые 7 ч	Парасимпатолитичес- кие препараты (атро- пина сульфат)
0,1% раствор атро- пина сульфата	Внутривенно 0,015-0,05 мг/кг каждые 15 мин до достижения дозы насыщения	Парасимпатомимети- ческие препараты (пи- локарпин)
Этимизол	Внутривенно, внутримышечно 0,1-1,2 мл/кг	Аналгезирующие и жаропонижающие средства (амидопирин)
Норадреналина гидротартрат, мезатон, эфедрин	Внутривенно 0,1 мл на год жизни	Ганглиоблокаторы (пахикарпин)
Витамин К1, фитоменадион, канави, конакион	Внутривенно, внутримышечно 20-30 мг	Непрямые антикоагу- лянты (кумарины, ин- дандионы)
Натрия тиосульфат Унитиол	Внутривенно 25 мг/кг Внутривенно, внутримышечно 0,05 г/10 кг	Неорганические соединения, хлорзаме- щенные углеводные
Флюмазенил	Внутривенно 0,05-0,1 мг/кг	Бензодиазепины
Эсмолол	Внутривенно 10-100 мкг/кг/мин	в-адреноблокаторы

4.2.2 Специальная токсикология

Острые отравления препаратами нейротропного действия

Острые отравления барбитуратами.

На современном этапе около 20 % всех пациентов, госпитализированных в токсикологические центры, составляют больные с отравлениями барбитуратами. В случае развития комы летальность достигает 15 %.

В зависимости от продолжительности периода полувыведения вещества из организма, различают барбитураты: продолжительного действия (8-12 ч) - люминал; средней продолжительности (6-8 ч) - барбитал, барбитал-натрий; короткой продолжительности (4-6 ч) - этаминал-натрий (нембутал). Эти химические вещества являются слабыми кислотами, которые плохо растворяются в воде и хорошо - в жирах. Путем диффузии барбитураты легко всасываются в пищеварительной системе. Употребление алкоголя значительно ускоряет этот процесс. Концентрация несвязанных с белками плазмы крови физиологически активных барбитуратов увеличивается при гипопротеинемии, ацидозе и гипотермии. Летальные концентрации создаются при введении в организм человека 10 терапевтических разовых доз любого из указанных препаратов или их смеси одновременно.

Механизм повреждения: влияя на структуру мембран, барбитураты изменяют их проницаемость для различных ионов, что приводит к ухудшению течения энергетических процессов в клетке, гипоксии, угнетению активности ЦНС, вплоть до комы.

Клинические проявления

Степени тяжести отравления в зависимости от глубины комы:

- легкая степень (оглушение, сопор);

- средняя степень (поверхностная кома с повышением или понижением сухожильных рефлексов и реакции зрачков на свет);

- тяжелая степень (глубокая кома с арефлексией и отсутствием реакции на болевое раздражение).

Вследствие прямого угнетающего влияния снотворных средств на продолговатый мозг развивается центральная гиповентиляция, что сопровождается нарастанием метаболического и респираторного ацидозов. Нарушению газообмена также содействует механическая асфиксия в результате западения языка, бронхореи, гиперсаливации, ларингоспазма и аспирации рвотных масс или промывных вод. В дальнейшем развивается пневмония, частота возникновения которой пропорциональна глубине комы.

Токсическая миокардиодистрофия, угнетение сердечно-двигательного центра продолговатого мозга и вазоплегия клинически проявляются тахикардией, приглушенностью сердечных тонов, артериальной гипотензией и коллапсом. Уменьшение почечного кровотока приводит к олигурии. Нарушение трофической функции нервной системы предопределяет развитие буллезного дерматита и некротического дерматомиозита с быстрым появлением пролежней.

Неотложная помощь, интенсивная терапия.

Активная детоксикация организма - основа лечения отравлений барбитуратами. После промывания желудка в легких случаях проводят форсированный диурез с ощелачиванием плазмы крови натрия гидрокарбонатом, который усиливает выведение снотворных средств. При тяжелых отравлениях показаны внепочечные методы детоксикации организма. Быстрее всего концентрация барбитуратов в крови снижается при проведении гемосорбции, которая предотвращает развитие необратимых морфологических изменений в ЦНС. Эффективным является гемодиализ аппаратом "искусственная почка". У больных с артериальной гипотензией на фоне экзотоксического шока методом выбора является перитонеальный диализ.

Одновременно проводят реанимационные мероприятия и симптоматическое лечение:

1. Санация трахеобронхиального дерева и поддержка проходимости дыхательных путей - аспирация слизи, интубация трахеи, дренажное положение тела.

2. На фоне центрального угнетения дыхания - ИВЛ. Аналептические средства в данном случае не применяют.

3. Профилактика и лечение пневмонии и трофических нарушений - изменение положения тела, массаж, протирания кожи, назначение антибактериальной терапии.

4. Поддержка функции сердечно-сосудистой системы - инфузионная терапия кристаллоидов и плазмозамещающих растворов, применение глюкокортикоидов, кардиотонических средств (допамина, добутамина, норадреналина гидротартрата).

5. Лечение гипоксических повреждений ЦНС - введение витаминов группы В, аскорбиновой кислоты, кавинтона, цитохрома С, пирацетама.

Таким образом, успех лечения зависит от комплексного использования эффективной детоксикации и методов поддержки функций жизненно важных органов.

Передозировка опиатов

Чаще всего возникает после введения раствора наркотика сомнительного качества. Развивается сонливость, замедляется и становится нечеткой речь. Довольно быстро снижается уровень АД и развиваются нарушения сознания - сопор или кома. Суженные после введения наркотика зрачки расширяются и не реагируют на свет. Дыхание замедляется, в тяжелых случаях возникает патологическое дыхание Чейна-Стокса. Б случае передозировки опиатов необходимо срочно вызвать скорую помощь, до ее прибытия не давать больному спать, в случае необходимости проводить искусственное дыхание, обязательно повернуть голову набок для предотвращения западения языка.

На ранних этапах медпомощи необходимо внутривенное введение антагонистов опиатов - 2 мл 0,5 % раствора налорфина (наркан). Если пациент остается без сознания, то инъекцию можно повторить через 15 мин. Общее количество препарата не должно превышать 8 мл. Во время транспортировки состояние больного необходимо постоянно контролировать, поскольку длительность действия антагонистов опиатов меньше, чем опиатов.

Необходимо также введение стимуляторов ЦНС (амфетаминов) и центральных аналептиков (лобелина, цититона, кофеина).

Учитывая то, что опиаты по осмотическому градиенту попадают в желудок и повторно всасываются, необходимо проведение зондового промывания желудка. Следует помнить, что вследствие угнетения кашлевого рефлекса зонд может попасть в трахею, поэтому перед началом промывания проводят вдувание в зонд воздуха с дальнейшей аускультацией надчревной области: если зонд находится в желудке, то отмечают бульканье, если в трахее - дующий звук. Необходимо также проведение интенсивной детоксикационной терапии.

Отравление кокаином

Кокаин - алкалоид, который содержится в листьях растения Erythroxylon Coca. В медицинской практике применяют в виде кокаина гидрохлорида. Кокаин легко растворяется в воде, быстро всасывается из слизистых оболочек. Наиболее частые пути попадания в организм человека - интраназальный (вдыхание порошка), ингаляционный (во время курения), реже - внутривенный. Токсическая доза кокаина при пероральном введении составляет 500 мг. Абсолютно летальной считают дозу 1,2 г. Тем не менее, констатированы факты употребления 10 г кокаина в сутки без летального исхода лицами с хронической кокаиновой зависимостью. Препарат быстро метаболизируется печеночными эстеразами с образованием метаболитов бензоилэкгонина и экгонина. Около 80 % кокаина и его метаболитов выводится с мочой. Кокаин повышает активность норадреналина, дофамина и серотонина.

Клинические проявления отравления кокаином проявляются в течение первых минут после его попадания в организм человека. При этом клиническая картина отравления имеет выраженную фазовость течения, которая соответствует степени тяжести состояния больного:

1. Ранняя фаза (отравление легкой степени) характеризуется возбуждением, головной болью, тошнотой, рвотой, миофибрилляциями, повышением частоты и глубины дыхания. Со стороны сердечно-сосудистой системы характерна кратковременная брадикардия с дальнейшей трансформацией в тахикардию, артериальная гипертензия, бледность кожи, боль в области сердца.

2. Фаза выраженной стимуляции (отравление средней степени тяжести) характеризуется значительным возбуждением на фоне гемодинамических нарушений тяжелой степени (тахикардия, артериальная гипертензия), возможно развитие инфаркта миокарда, аритмий, разрыва аневризм, клонико-тонических судорог. Для этого периода характерно углубление проявлений дыхательных нарушений.

3. Фаза угнетения (отравление тяжелой степени) характеризуется потерей сознания, развитием адренергического синдрома (артериальная гипертензия, тахикардия), экзотоксического шока.

Причиной смерти при отравлении кокаином в токсикогенной стадии являются острая сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность, злокачественная гипертермия. В соматогенной стадии смерть наступает вследствие развития ОПН, коагулопатии и полиорганной недостаточности.

Неотложная помощь, интенсивная терапия

- Стабилизация состояния больного (обеспечение адекватной вентиляции с использованием при необходимости ИВЛ, профилактика и коррекция гемодинамических нарушений).

- Проведение антидотной терапии с применением налоксона.

- Применение детоксикационной терапии (энтеросорбция, форсированный диурез), но без использования экстракорпоральных методов детоксикации.

- Коррекцию артериальной гипертензии, возбуждения и судорог проводят бензодиазепинами (диазепам внутривенно с интервалом 20 мин до 4 раз в сутки), назначением нитратов (нитроглицерин со скоростью 0,1-3 мкг/ (кг х мин), антагонистов кальция (нифедипин 10 мг внутривенно 4 раза в сутки).

- Коррекцию гипертермии осуществляют физическими методами и назначением миорелаксантов с дальнейшим проведением И В Л.

Отравление спиртами

Алкогольные отравления (этанол) занимают ведущее место по показателям летальности. Около 98 % летальных исходов наступает на догоспитальном этапе, чаще всего - из-за острых нарушений дыхания. Смертельная доза абсолютного алкоголя составляет 4-12 г/кг, смертельная концентрация в крови - 5-6 г/л.

Значительная часть употребленного этанола быстро всасывается в кишечнике и через 1,5 ч в крови определяется его максимальная концентрация. Наличие пищевых масс в желудке замедляет всасывание алкоголя. При повторном употреблении этанола натощак или при заболеваниях желудка скорость всасывания возрастает. Метаболизм этанола происходит в печени: 90 % окисляется алкогольдегидрогеназой (этанол > ацетальдегид > уксусная кислота > CO₂ и Н₂О), около 10 % выделяется через легкие и почки в неизмененном виде.

Механизм повреждения. Наркотический эффект этанола обусловлен нарушением метаболизма нейронов, функции медиаторных систем, снижением поглощения кислорода. Степень его выраженности зависит от скорости резорбции, фазы интоксикации, концентрации этанола в крови и наличия толерантности к алкоголю. Большое значение играет метаболический ацидоз, который развивается при накоплении продуктов биотрансформации этанола.

Клинические проявления

Для отравления этанолом характерны следующие патологические синдромы:

1. Алкогольная кома (поверхностная, глубокая). При поверхностной коме сознание отсутствует, мышечный тонус и сухожильные рефлексы понижены или повышены, определяют плавательные движения глазных яблок, тризм и миофибрилляцию. В ответ на болевое раздражение расширяются зрачки, возникают защитные движения, в дальнейшем наблюдают лишь слабый гипертонус рук или миофибрилляцию. Глубокая кома характеризуется полной потерей болевой чувствительности, мышечной атонией, снижением температуры тела, резким угнетением корнеальных, зрачковых и сухожильных рефлексов.

2. Нарушения внешнего дыхания вследствие западения языка, гиперсаливации, бронхореи, ларингобронхоспазма, аспирации рвотных масс. Дыхание громкое, стридорозное, сопровождается акроцианозом, набуханием вен шеи. Над легкими выслушивают влажные хрипы. В глубокой коме отмечают центральную депрессию дыхания. Как правило, развивается смешанный ацидоз.

3. Сердечно-сосудистые нарушения: тахикардия, артериальная гипотензия, нарушение реологических свойств крови и микроциркуляторные изменения вследствие гиповолемии, угнетение сосудисто-двигательного центра продолговатого мозга, гиперкоагуляции.

При соматогенной стадии развиваются психоневрологические расстройства, пневмонии и трахеобронхиты, алкогольный амавроз, миоренальный синдром. При выведении из комы развивается психомоторное возбуждение, которое сопровождается галлюцинациями, а в некоторых случаях - судорожным синдромом. В посткоматозный период может развиться алкогольный делирий. Алкогольный амавроз имеет психогенное происхождение и в течение нескольких часов самостоятельно проходит. Тягчайшим осложнением является миоренальный синдром вследствие позиционного сдавления групп мышц и сосудисто-нервных пучков на фоне общих расстройств микроциркуляции. Возникает циркулярный отек, моча приобретает бурый цвет и содержит миоглобин. Несвоевременно оказанная и неадекватная терапия может привести к формированию ОПН.

При постановке диагноза алкогольной комы учитывают клинические проявления, результаты клинико-лабораторного исследования и при необходимости - ЭЭГ. Если в течение 3 ч отсутствует положительная динамика клинических проявлений, то необходимо исключить черепно-мозговую травму, отравление суррогатами алкоголя (метанолом, этиленгликолем), снотворными и психотропными препаратами, а также гипогликемическую кому.

Неотложная помощь, интенсивная терапия

Оказание медицинской помощи при алкогольной коме необходимо начинать на догоспитальном этапе, что намного улучшает прогноз.

1. Необходимо обеспечить адекватную легочную вентиляцию. Для этого проводят туалет ротовой полости; больного для дренажирования укладывают на бок с опущенной головой, вводят воздуховод. При глубокой коме осуществляют интубацию трахеи с аспирацией ее содержимого, используя перкуссию грудной клетки. При значительной аспирации рвотных масс показана экстренная санационная бронхоскопия. В зависимости от степени центрального угнетения дыхания и показателей газового состава крови проводят ингаляции кислорода через катетеры или ИВЛ. Введение аналептических средств противопоказано из-за опасности развития судорог и нарушении дыхания обтурационного генеза.

2. После обеспечения адекватного дыхания проводят зондирование и промывание желудка. Если при глубокой коме выполнить интубацию трахеи невозможно, то от промывания желудка необходимо отказаться из-за высокого риска аспирации рвотных масс. Для предотвращения этого осложнения в конце промывания желудка, изменяя глубину расположения зонда, тщательно удаляют последнюю порцию воды.

3. Элиминацию этанола из плазмы крови выполняют с помощью форсированного диуреза. Для коррекции метаболического ацидоза, с учетом показателей КОС, используют 4 % раствор натрия гидрокарбоната. С целью ускоренного окисления алкоголя внутривенно вводят 500 мл 20 % раствора глюкозы с 20 ЕД инсулина и 3-5 мл витаминов группы В.

4. Нарушения гемодинамики тяжелой степени корректируют внутривенным введением коллоидных и кристаллоидных растворов (реополиглюкина, реоглюмана, желатиноля, изотонического раствора натрия хлорида, "Лактасола"). При стойкой артериальной гипотензии показано внутривенное введение преднизолона в дозе 60-90 мг и кардиотонических средств (дофамина, добутамина со скоростью 2-5 мкг/кг/мин).

Отравление метанолом

Отравление метиловым спиртом чаще бытового случайного характера. Метанол, как и этанол, метаболизируется в печени под действием алкогольдегидрогеназы (90%), 10% выводится почками и легкими в неизмененном виде. Сам по себе метанол является малотоксичным веществом, но продукты его распада - формальдегид и муравьиная кислота - высокотоксичными. Окисление метанола происходит медленнее, чем этанола. Следует отметить, что активность алкогольдегидрогеназы относительно этанола более высокая, что приводит к его конкуренции с метанолом и задерживает окисление последнего. Таким образом, при введении этанола метанол выводится печенью и почками в неизмененном виде.

Клинические проявления

Летальная доза метанола при употреблении внутрь составляет 100 мл, токсическая концентрация в крови - 300 мг/л, смертельная - более 800 мг/л. При отравлении метиловым спиртом признаки опьянения слабо выражены, чаще всего возникает тошнота. Через 1-2 суток нарастают признаки интоксикации. Сознание спутанное, сопровождается периодами психомоторного возбуждения. Боль в брюшной полости, мышцах голени и головная боль сопровождаются рвотой, диплопией, нечеткостью зрения, появлением "пятен" перед глазами. Развивается слепота вследствие поражения сетчатки глаза и зрительного нерва. Зрачки расширены, слабо реагируют на свет. Прогрессивно снижается уровень АД, тахикардия изменяется брадикардией и аритмией. На этом фоне развиваются: гипертонус мышц, ригидность мышц затылка, судороги, кома, центральное угнетение дыхания.

Неотложная помощь и интенсивная терапия

1. Промывание желудка, форсированный диурез с ощелачиванием плазмы крови, ранний гемо - или перитонеальный диализ.

2. Введение антидота - 30 % раствора этанола перорально по 50 мл каждые 3 ч или из расчета 1-2 г/кг/сут внутривенно в виде 5 % раствора в течение 3-4 суток.

3. Коррекция метаболического ацидоза.

4. Супраорбитальное введение атропина сульфата и гидрокортизона при нарушении зрения.

5. Введение 10-20 мл 10 % раствора кальция хлорида или глюконата (с целью компенсации потерь кальция вследствие внутриклеточного образования оксалатов под влиянием метанола).

Отравление этиленгликолем

Этиленгликоль - жидкость с характерным сладким вкусом, входит в состав антифриза и тормозной жидкости. Он быстро всасывается в желудке и кишечнике. Около 60 % окисляется в печени алкогольдегидрогеназой до гликолиевого альдегида, глиоксаля и щавелевой кислоты, которые вследствие проникновения в клетки печени и почек резко повышают осмотическое внутриклеточное давление, что приводит к развитию острой печеночно-почечной недостаточности. Такое поражение клеток ЦНС предопределяет развитие токсической комы с отеком ткани мозга.

Клинические проявления

Периоды отравления этиленгликолем:

1. Начальный период (до 12 ч) - преобладают признаки нарушения функции ЦНС, характерные для алкогольного опьянения.

2. Нейротоксический период - гипертермия, потеря сознания, ригидность затылочных мышц, клонико-тонические судороги, частое громкое дыхание, отек легких.

3. Нефротоксический период (2-5 суток) - нефропатия и гепатопатия с развитием острой печеночно-почечной недостаточности.

Неотложная помощь и интенсивная терапия

Основные принципы терапии отравления этиленгликолем такие же, как и при отравлении метанолом. Проводят посиндромную терапию. При формировании острой печеночно-почечной недостаточности показано проведение гемодиализа и обменного плазмафереза.

Отравления веществами прижигающего действия

Отравление веществами ожогового действия целесообразно разделить на отравления кислотами, основаниями и окислителями. Около 70 % всех отравлений ожоговое действие обусловлено органическими кислотами (уксусной, щавелевой).

Отравления органическими кислотами. Летальность при отравлении уксусной эссенцией в тяжелых случаях достигает 40 %, смертельная доза - 50 мл.

Механизм повреждения. Уксусная кислота слабо диссоциирует, что определяет ее значительный резорбтивный эффект. Растворяя липиды клеточных мембран, она оказывает местное ожоговое действие и легко проникает в кровь. Резорбция длится 2-6 ч и зависит от концентрации кислоты, глубины и размера ожога. Разрушение слизистой оболочки пищеварительной системы сопровождается болью и потерей жидкой части крови, что приводит к развитию экзотоксического шока. Отравление уксусной кислотой обусловливает развитие тяжелого метаболического ацидоза и гемолиза эритроцитов. Все это является пусковым механизмом для развития синдрома токсической коагулопатии, гемоглобинурического нефроза и инфарктов печени.

Клинические проявления отравления уксусной эссенцией характеризуются, прежде всего, развитием химических ожогов в пищеварительной системе. Чаще всего поражаются ротовая полость, глотка, грудной отдел и нижняя треть пищевода, желудок, а в тяжелых случаях - тонкий кишечник. Некроз может распространяться на подслизисгый и мышечный слои. Ожог сопровождается болью, которая усиливается при глотании и рвоте. Ожоги тяжелой степени сопровождаются нарушением защитных механизмов пищеварительной системы, развитием реактивного перитонита и панкреатита, а в тяжелых случаях - панкреонекроза. Острые проявления ожогов исчезают в конце первой недели, затем в течение будущей недели наступает период временного "благополучия", который переходит в период рубцевания (конец 3-й недели). У 3-5 % больных рубцевание завершается стенозом пищевода и желудка. В некоторых случаях возникают желудочно-кишечные кровотечения: ранние - из-за повреждений уксусной кислотой сосудов, поздние - обусловлены отторжением некротизированной ткани.

Боль и гиповолемия приводят к развитию экзотоксического шока, который проявляется беспокойством, спутанностью сознания, тахикардией, удушьем, акроцианозом, олигурией. Летальность при этом достигает 60 %.

При рвоте возрастает риск аспирации рвотных масс с развитием ожога дыхательных путей и формированием гнойного трахеобронхита, пульмонита, пневмонии.

Гемолиз эритроцитов проявляется появлением коричневой или вишневой окраски мочи. При гемолизе легкой степени в плазме крови содержится около 5 г/л свободного гемоглобина, при среднетяжелой степени - 5-10 г/л, при тяжелой - более 10 г/л. В первые дни отравления при легкой и среднетяжелой степени обнаруживают признаки гиперкоагуляции. У больных с отравлением тяжелой степени возникает коагулопатия потребления: снижается концентрация фибриногена, количество тромбоцитов, увеличивается тромбиновое время, повышается активность фибринолитической системы. Клинически это проявляется внутренними кровотечениями, кровоизлияниями в кожу и слизистые оболочки.

Экзотоксический шок, гемокоагуляционные нарушения, появление свободного гемоглобина являются основой формирования в 80-85 % токсической нефропатии. Степень тяжести отравления определяет выраженность почечных нарушений - от макрогематурии, умеренной лейкоцитурии и протеинурии до прогрессирующего снижения почечного кровотока, клубочковой фильтрации, повышения количества эритроцитов, лейкоцитов, появления гиалиновых и зернистых цилиндров в моче, роста протеин - и гемоглобинурии, развития олигурии и азотемии. Нефропатия тяжелой степени, как правило, сопровождается гепатопатией, особенно если этому предшествовал экзотоксический шок. Печень увеличивается в размерах, становится болезненной, появляется иктеричность кожи и склер, резко повышается активность цитоплазматических и митохондриальных ферментов. Летальность при формировании острой печеночно-почечной недостаточности составляет около 60 %.

Таким образом, тяжелые отравления уксусной эссенцией являются ожоговой болезнью, течение которой протекает стадийно:

а) стадия экзотоксического шока (1-е сутки);

б) стадия токсемии (2-е-3-и сутки);

в) стадия инфекционных осложнений (4-14-е сутки);

г) стадия стенозирования и ожоговой астении (конец 3-й недели);

д) стадия выздоровления.

Основными причинами смерти в ранних сроках является интоксикация и шок, а в более поздний период - острая дыхательная недостаточность, острая печеночно-почечная недостаточность, кровотечения, некрозы поджелудочной железы.

Неотложная помощь и интенсивная терапия

Терапия направлена на быстрое удаление уксусной кислоты из пищеварительной системы, лечение химического ожога, поддержку функций жизненно важных органов.

1. Промывание желудка проводят только через зонд, предварительно смазав его вазелиновым маслом. Перед процедурой проводят обезболивание. Аналгетическую смесь назначают 3-4 раза в сутки, внутривенно вводят раствор глюкозы с новокаином. Промывание желудка эффективно только в течение первых 6 ч, и проведение процедуры через 12 ч является нецелесообразным. Применять натрия гидрокарбонат перорально в качестве нейтрализующего кислоту средства нельзя, поскольку при их взаимодействии образуется углекислый газ, который провоцирует острое расширение желудка и усиление кровотечения.

2. Инфузионную терапию экзотоксического шока проводят под контролем показателей центральной гемодинамики (ОЦК, ЦВД и АД), согласно общим правилам. Одновременно вводят 4 % раствор натрия гидрокарбоната. Если невозможно определить показатели КОС, то натрия гидрокарбонат вводят в количестве, которое обеспечивает щелочную реакцию мочи.

3. Форсированный диурез применяют для удаления свободного гемоглобина при условиях стабильной гемодинамики и основной реакции мочи. Кроме этого, внутривенно вводят гипертонические (10-20 %) растворы глюкозы, эуфиллин (10-20 мл 2,4 % раствора), папаверина гидрохлорид (5 мл 2% раствора внутримышечно). Если концентрация свободного гемоглобина равна или превышает 10 г/л (тяжелая степень гемолиза), проводят операцию замены крови.

4. Профилактика и лечение токсической коагулопатии, характерной для легких форм отравлений, проводят путем применения гепарина 5 тыс. ЕД/сут. в течение 1-2 суток, при среднетяжелых формах - 10 тыс. ЕД/сут. в течение 4-5 суток, при тяжелых - 10-20 тыс. ЕД/сут. в течение 4-5 суток. Гиперкоагуляцию корректируют введением реокорректирующих средств, свежезамороженной плазмы. При развитии коагулопатии потребления применяют заместительную терапию, а при усиленном фибринолизе - вводят контрикал в дозе 50-60 тыс. ЕД, гордокс в дозе 300-400 тыс. ЕД.

Мероприятия по остановке внутренних кровотечений:

- гипотермия желудка с применением двупросветных зондов;

- эндоскопическая коагуляция источника кровотечения;

- переливание свежезамороженной плазмы;

- использование гемостатических средств.

5. Нормализация показателей гемодинамики, реологических свойств крови, коррекция ацидоза и коагулопатии, удаление свободного гемоглобина являются основой профилактики и лечения острой печеночно-почечной недостаточности. В тяжелых случаях применяют гемодиализ, плазмаферез, изолированную ультрафильтрацию крови, ГБО, трапсумбиликальное введение лекарственных средств.

6. Лечение ожогов:

а) пероральное введение 20 мл альмагеля А и 20 мл микстуры: 200 мл 10 % эмульсии подсолнечного масла, 2 г левомицетина, 2 г анестезина. Курс лечения - 7-20 суток;

б) антибиотикотерапия (препараты группы пенициллина) 4-6 г/сут, цефалоспорины, метронидазол внутривенно капельно - 500 мг 3 раза в сутки;

в) терапия глюкокортикоидами (преднизолон около 30 мг/кг/сут);

г) спазмолитические средства (1 мл 0,2 % раствора платифиллина 4-6 раз в сутки, 2 мл 2 % раствора папаверина гидрохлорида 3-4 раза в сутки),

7. Струйное внутривенное введение 10-20 % растворов глюкозы с инсулином в течение первых часов отравления с целью прекращения гемолиза.

8. При наличии тяжелых нарушений дыхания с синдромом механической асфиксии показана интубация трахеи или трахеостомия, активная аспирация содержимого трахеи и бронхов, санация трахеобронхиального дерева с введением антимикробных и антисептических средств и глюкокортикоидов.

9. Проведение диагностической фиброгастроскопии с целью уточнения глубины и локализации ожогов.

10. В первые дни отравления диетические мероприятия включают употребление молока, сливок, яиц, желе, затем стол № 1а и 1б. В случае нарушений глотания и наличия ожогов пищевода II-III степени показано парентеральное или энтеральное зондовое питание.

Отравления неорганическими кислотами

Для отравлений неорганическими кислотами характерны такие особенности:

1. Поскольку неорганические кислоты является быстродиссоциирующими веществами, то вследствие их действия развивается коагуляционный некроз тяжелой степени.

2. Коррозионное действие неорганических кислот превосходит таковое органических кислот и чаще проявляется ожогами желудка и пищевода.

3. В тяжелых случаях возникает ожог тонкой и толстой кишки, острая перфорация стенки пищевода и желудка с дальнейшим развитием осложнений в виде медиастинита и перитонита.

4. Ожоги, как правило, завершаются развитием рубцовой деформации пищевода и антрального отдела желудка.

5. Изменения КОС (метаболический ацидоз) ярко выражены, что обусловлено более глубоким повреждением тканей.

6. Только при действии низкоконцентрированных кислот возникает невыраженный гемолиз.

7. Поражение печени и почек обусловлены проявлениями экзотоксического шока и ацидозом. Гемоглобинурический нефроз и пигментный цирроз печени, как правило, не развиваются.

Неотложную помощь проводят по схеме терапии при отравлении органическими кислотами, за исключением патогенетического лечения.

Отравления основаниями

Щелочи (нашатырный спирт, каустическая сода) омыляют жиры, размягчают ткани (колликвационный некроз), что создает условия для проникновения яда вглубь тканей. Вследствие этого возникают глубокие ожоги пищевода, а желудок, благодаря нейтрализующему действию соляной кислоты поражается меньше. Ожоги могут усложняться острой перфорацией пищевода с развитием медиастинита и эмпиемы плевры. Глубокие ожоги, как правило, завершаются развитием рубцовых деформаций пищевода.

Летальная доза нашатырного спирта составляет 50-100 мл.

Комплекс лечебных мероприятий и тактика при отравлении неорганическими кислотами и основаниями не отличаются от таковых при отравлении уксусной эссенцией.

Отравления окислителями (калия перманганатом). Чаще всего в клинической практике встречается отравление кристаллическим КМпО₄, хотя зарегистрированы случаи отравлений и его растворами. Летальная доза для взрослых при пероральном употреблении КМпО₄ составляет 0,3-0,5 г/кг.

Перманганат калия - сильный окислитель, который при контакте с тканями организма расщепляется до двуокиси марганца, КОН и атомного кислорода. Атомный кислород и КОН являются основными повреждающими факторами, которые служат причиной химического ожога тканей. Ожоги тяжелой степени сопровождаются асфиксией, экзотоксическим шоком, кровотечением. Резорбционное действие калия перманганата проявляется развитием сердечно-сосудистой недостаточности токсичного генеза, метгемоглобинемией, что усиливает проявления гипоксии и сердечно-сосудистой недостаточности. В острый период отравления могут возникать такие осложнения, как токсический гепатит, ОПН, медиастинит.

Неотложная помощь, интенсивная терапия

Общие принципы оказания неотложной помощи при этом отравлении практически не отличаются от таковых при отравлении другими веществами ожогового действия, за исключением применения в качестве антидота растворов аскорбиновой кислоты. Антидотные свойства аскорбиновой кислоты реализуются благодаря образованию при взаимодействии с КМпО₄ неустойчивого и нетоксичного соединения - 2,3-дикето-1-гулоновой кислоты, которая расщепляется на ряд нейтральных веществ, быстро выводящихся из организма. Применяют аскорбиновую кислоту в виде 1 % раствора для обработки слизистой оболочки ротовой полости и 0,5 % раствора - для промывания желудка.

Отравления промышленными и бытовыми веществами

Отравление угарным газом (окисью углерода). Окиси углерода образуются при неполном сгорании веществ, содержащих углерод. Основными причинами отравлений являются вдыхание выхлопных газов автомобилей с работающим двигателем в закрытом помещении и вдыхание дыма в случае пожара или в помещениях с неисправным печным отоплением, котельных.

Механизм повреждения. Вследствие взаимодействия окиси углерода с гемоглобином образуется карбоксигемоглобин, который неспособен переносить кислород. Этот процесс зависит от концентрации кислорода в воздухе, минутного объема дыхания, продолжительности действия окиси углерода. Диссоциация карбоксигемоглобина происходит в 3500 раз медленнее, чем оксигемоглобина. Кроме этого, соединяясь с двухвалентным железом тканевого дыхательного фермента, окись углерода нарушает течение окислительно-восстановительных процессов. Таким образом, развиваются гемическая и тканевая гипоксии, которые определяют клиническую картину данного отравления.

Клинические проявления

При отравлении легкой степени (кровь содержит 20-30% карбоксигемоглобина) обнаруживают тахикардию и тахипноэ, психомоторное возбуждение, головную боль, головокружение, шаткость походки, тошноту, рвоту. Отравление средней степени тяжести (40-50% карбоксигемоглобина) характеризуется кратковременной потерей сознания, возбужденностью, которая сменяется заторможенностью, дезориентацией, амнезией, галлюцинациями. Головная боль усиливается, возникают повторная рвота и нарушения координации. Отмечают усиление сухожильных рефлексов, спонтанные миофибрилляции. Часто наблюдают гипертензивный синдром с выраженной тахикардией, признаки гипоксии миокарда. Отравление тяжелой степени (60-90 % карбоксигемоглобина) проявляется развитием гипоксической комы, появлением патологических рефлексов, нарушением проходимости дыхательных путей, угнетением дыхания, экзотоксическим шоком. Гипертермия является одним из ранних признаков токсического отека мозга. При ЭКГ-исследовании обнаруживают инфарктоподобные изменения. Возможно развитие позиционного сдавления с кожнотрофическими расстройствами, миоренальным синдромом и ОПН.

В случае пожара вследствие действия продуктов горения, высокой температуры развивается ожог дыхательных путей. Отек, гиперсаливация, бронхорея нарушают проходимость дыхательных путей, что предопределяет развитие вторичных пневмоний. После вывода больных из острого состояния возникают полиневриты, астенические проявления, признаки энцефалопатии.

Для диагностики большое значение имеет определение на месте события уровня карбоксигемоглобина в крови, так как спустя некоторое время развивается несоответствие между степенью тяжести состояния и концентрацией карбоксигемоглобина. Розовый цвет слизистых оболочек сохраняется лишь в случае пребывания пациента в атмосфере, насыщенной окисями углерода. В дальнейшем, по мере диссоциации карбоксигемоглобина, появляется цианоз.

Неотложная помощь, интенсивная терапия

1. Транспортировка пострадавшего из помещения с повышенной концентрацией окисей углерода.

2. Обеспечение проходимости дыхательных путей, уменьшение гиперсаливации, применение ингаляций кислорода. В случае значительного угнетения дыхания или его прекращения - ИВЛ.

3. Специфическая антидотная терапия: ГБО увеличивает скорость диссоциации карбоксигемоглобина в 10-15 раз. Сеансы ГБО в течение 80-90 мин. проводят от 1 до 4 раз в сутки, в зависимости от степени тяжести состояния больного. Как правило, после сеанса больные приходят в сознание, уменьшается одышка, стабилизируются показатели гемодинамики, КОС и ЭКГ-картина.

4. Симптоматическая терапия:

- лечение экзотоксического шока;

- лечение отека мозга;

- коррекция КОС;

- профилактика возникновения отека легких и пневмонии: антибактериальная терапия и бронхолитические средства.

5. Квантовая терапия (ультрафиолетовое облучение ускоряет распад карбоксигемоглобина).

Отравление фосфорорганическими соединениями

Фосфорорганические соединения (ФОС) широко используют в сельском хозяйстве и быту. Летальность при отравлении этими соединениями составляет около 20 %. Пути попадания ФОС в организм человека: дыхательная система, кожа, пищеварительная система. Значительная водо- и жирорастворимость предопределяет высокую проницаемость через биологические мембраны всех органов и тканей организма.50 % фосфорорганических соединений метаболизируется в печени с образованием соединений "летального синтеза",20 % - выводится через дыхательную систему, 30 % - через почки.

Летальная доза при пероральном пути введения метафоса - 0,2-2,0 г, карбофоса, хлорофоса, трихлорметафоса - 5-10 г.

Механизм повреждения. ФОС обладают антихолинэстеразным действием, что содействует накоплению эндогенного ацетилхолина и беспрерывному возбуждению М - и Н-холинергических систем организма. ФОС оказывают прямое блокирующее действие на холинорецепторы. Мускариноподобные эффекты проявляются усиленным потоотделением, гиперсаливацией, бронхореей, бронхоспазмом, миозом, спастическим сокращением гладкой мускулатуры кишечника. Возбуждение Н-холинорецепторов и центральное действие ФОС сопровождаются гиперкинезами, клоническими и тоническими судорогами, параличами, психическими нарушениями, потерей сознания с развитием комы.

Клинические проявления

При пероральном пути введения ФОС и развития отравления выделяют три стадии:

1. Стадия возбуждения (отравление легкой степени). В течение 15-20 мин. с момента отравления появляются: головокружение, головная боль, снижение остроты зрения, тошнота, рвота, боль в брюшной полости. Больные возбуждены, у них появляется ощущение страха. Отмечают умеренный миоз, повышенную потливость, гиперсаливацию, тахикардию и артериальную гипертензию.

2. Стадия гиперкинезов и судорог (отравление средней и тяжелой степеней). Психомоторное возбуждение сменяется торможением, сопором, комой. Зрачки резко сужены, реакция на свет отсутствует. Изо рта и носа выделяется пена, сохраняется усиленное потоотделение. Миофибрилляции распространяются практически на все группы мышц. Периодически возникают тонические судороги. Ригидность дыхательных мышц углубляет обтурационно-аспирационные нарушения дыхания, развивается цианоз. Уровень АД увеличивается до 200-250 мм рт. ст. вследствие гиперадреналинемии. Развиваются брадикардия или значительная тахикардия, иногда - ухудшение сердечно-сосудистой деятельности. Испражнения частые, жидкой консистенции, иногда сопровождаются тенезмами.

3. Стадия параличей (сверхтяжелая форма отравления). Активность холинэстеразы снижена до 5-10% от нормы. Глубокое коматозное состояние сопровождается резким ослаблением или исчезновением всех рефлексов. Отмечают стойкий миоз и гипергидроз. Гипертонус мышц и судороги сменяются параличом, включая дыхательные мышцы. Развивается центральное угнетение дыхания. ЧСС снижается до 40-20 в 1 мин или превышает 140-160 в 1 мин. Возможно развитие нарушений сердечного ритма в виде внутрижелудочковой блокады или фибрилляции желудочков. Вследствие неврогенной вазоплегии и относительной гиповолемии уровень АД понижается вплоть до развития глубокого коллапса. При этом развиваются гипокоагуляция и активация фибринолиза, поражения почек. Летальность при экзотоксическом шоке составляет 60 %. У 7-8 % больных со 2-х по 8-е сутки возможен рецидив заболевания вследствие продолжительного всасывания фосфорорганических соединений из пищеварительной системы.

Лабораторная диагностика. Специфическим методом исследования является количественная и качественная реакции на определение ФОС, а также исследование активности холинэстеразы.

К осложнениям отравлений фосфорорганическими соединениями тяжелой степени относят: пневмонии, интоксикационные психозы, полиневриты.

Лечение острых отравлений фосфорорганическими соединениями состоит в детоксикации, назначении антидотной терапии, проведении реанимационных мероприятий.

1. При попадании ФОС на кожу ее промывают щелочными растворами. При ингаляционном пути введения больного необходимо вывести из помещения. Если фосфорорганическое соединение попало в организм человека пероральным путем, проводят промывание желудка 10-12 л прохладной воды, вводят 300-400 мл вазелинового масла или 50 г магния сульфата, энтеросорбенты, ставят сифонные клизмы.

2. Форсированный диурез проводят, согласно стандартным схемам.

3. Экстракорпоральные методы детоксикации: гемодиализ, гемосорбция.

4. Показаниями к их проведению являются отравления тяжелой степени, при которых активность холинэстеразы понижена до 50 % от нормы. На 2-е-3-й сутки может возникнуть необходимость повторного применения методов экстракорпоральной детоксикации с целью удаления метаболитов ФОС.

5. Антидотная терапия состоит из комбинированного применения холинергических препаратов (чаще атропина сульфата внутривенно) и реактиваторов холинэстеразы. Интенсивную атропинизацию проводят в течение одного часа до купирования мускариноподобного эффекта фосфорорганических соединений и появления признаков атропинизации (сухости кожи и слизистых оболочек, мидриаза, тахикардии). На первой стадии отравления доза атропина сульфата составляет 2-3 мг, на второй - 20-25 мг, на третьей - 30-50 мг. С момента исчезновения признаков действия интенсивной дозы вводят атропина сульфат в поддерживающей дозе, которая составляет около 80-90 % от первоначальной. Суточная доза атропина сульфата при отравлениях тяжелой степени может достигать 150-200 мг и более. Ее уменьшают постепенно, параллельно нарастанию уровня активности холинэстеразы. В случае резкой отмены поддерживающей дозы атропина сульфата на фоне невосстановленного уровня холинэстеразы возможна внезапная смерть. Блокирования центральных холинорецепторов достигают путем использования амизила. Реактиваторы холинэстеразы (оксимы) необходимо применять как можно раньше, так как в конце первых суток реактивация холинэстеразы составляет лишь 30 %. При отравлениях легкой степени используют дипироксим в дозе 150 мг 1-3 раза в сутки внутримышечно. В среднетяжелых и тяжелых случаях лечебную дозу дипироксима вводят каждые 1-3 ч, суточная доза - 1,2-2 г. Одновременно применяют изонитрозин в дозе 3 мл 40 % раствора внутримышечно или внутривенно. В тяжелейших случаях дозу изонитрозина повышают до 1,2 г с интервалом введения 30-40 мин 3 раза в сутки. Дополнительно используют оксимы центрального действия: диэтиксим - 250 мг 5-6 раз в сутки, алоксим - 75 мг в сутки. С целью ускорения метаболизма ФОС в печени применяют индукторы монооксигеназной системы: бензонал - 40 мг/кг 3 раза в сутки, зиксарин - 50 мг/кг в сутки. Введение реактиваторов холинэстеразы на 2-е сутки неэффективно и опасно из-за токсического действия: нарушений внутрисердечной проводимости, снижения активности холинэстеразы, развития токсической гепатопатии. Используют холинэстеразу в общей дозе до 4-8 мг/сут.

6. Симптоматическая терапия направлена на устранение дыхательных и гемодинамических нарушений, устранение судорог и психомоторного возбуждения, лечение осложнений.