Методи обстеження хворих

- Боаса - ліворуч від X-XII грудних хребців при виразці шлунка і праворуч - при виразці дванадцятипалої кишки;

- Опенховського - у ділянці остистих відростків VII-X грудних хребців (виразка шлунка);

- Гербста - у ділянці поперечних відростків III поперекового хребця (виразка шлунка).

Якщо легенько постукувати подушечками кінцевих фланг по передній черевній стінці, то можна встановити місцезнаходження виразки шлунка або дванадцятипалої кишки. Це симптом Менделя. Він указує на наявність перигастриту, перидуоденіту, перихолециститу, перигепатиту.

Методи додаткового обстеження шлунка зазвичай передбачають інтрагастральну рН-метрію, беззондове дослідження кислототворної функції шлунка, фіброгастродуоденоскопію (з біопсією або без неї), рентгеноскопію і рентгенографію.

Інтрагастральна рН-метрія. В основі методу лежить визначення концентрації вільних іонів водню на поверхні слизової оболонки шлунка. Моніторування рН може бути обмеженим (по годині до і після стимуляції шлункової секреції) або цілодобовим. Звичайно рН вимірюють у тілі та печерній частині шлунка (антральному відділі - за старою термінологією). За допомогою сучасного мікро-рН-зонда В.М. Чорнобрового рН у шлунку вимірюють від кардіального відділу до печерної частини кожні 10 см при вході в шлунок і виході з нього. У нормі кислотоутворення в тілі шлунка (рН) становить 1,3-1,7, а в печерній частині - 4-6. Якщо рН в печерній частині знижується до 1,1-0,9, то таке явище називається синдромом кислого шлунка. Це характерно для виразки дванадцятипалої кишки.

Найбільше значення має цілодобове моніторування рН шлунка та дванадцятипалої кишки. Такий метод дає можливість діагностувати дуодено-гастральний та гастроезофагеальний рефлюкси, оцінити ступінь їх вира-женості, контролювати рівень рН у стравохідно-шлунково-дуоденальній системі після операції на цих органах, індивідуально підбирати антисекре-торні препарати, їх дози, встановлювати найоптимальніший час застосування противиразкових засобів.

Метод інтрагастральної рН-метрії дає можливість уникнути малоінформативного аспіраційно-титраційного методу оцінювання секреторної функції шлунка.

Беззондові методи дослідження шлункової секреції. При цьому функціональний стан шлунка досліджують у міжтравний базальний період та в період після приймання пробного сніданку (наприклад 100 г. білого хліба з 10 г. вершкового масла і 200 мл солодкого чаю) - період стимульованої шлункової секреції.

Базальну кислотну продукцію досліджують так. Спочатку хворий звільняє сечовий міхур після ночі й зазначає час. Потім приймає 3 драже - індикатори кислотності, через 10 хв випиває 200 мл теплої перевареної води і точно через 1 год 30 хв після приймання драже-індикатора збирає 1_шу порцію сечі, а потім ще через 1 год ЗО хв - 2_гу порцію сечі.

Стимульовану кислотну продукцію досліджують так. Після звільнення сечового міхура від сечі хворий приймає пробний сніданок. Через 1 год ЗО хв пацієнт, який обстежується, збирає контрольну порцію сечі й приймає З драже-індикатори кислотності і через 1 год ЗО хв збирає 1_шу, а ще через 1 год ЗО хв - 2_гу порцію сечі.

У лабораторії колориметричним методом за інтенсивністю забарвлення сечі барвником-індикатором установлюють стан шлункової секреції і кислотоутворення в період базальної і стимульованої діяльності шлунка.

Фіброгастродуоденоскопія. Застосовується при шлунковій диспепсії, особливо в осіб, старших за 40 років, кривавому блюванні (гематемезисі), схудненні, залізодефіцитній анемії, проносі. При клінічних ознаках синдрому мальабсорбції проводиться біопсія слизової оболонки дистальних відділів дванадцятипалої кишки - для виключення целіакії.

З лікувальною метою фіброезофагогастродуоденоскопія проводиться для дилатації стриктури стравоходу і пілоруса, паліативного лікування раку стравоходу, склеротерапії кровоточивих варикозно розширених вен стравоходу і кардіального відділу шлунка, діатермо - та лазерокоагуляції кровоточивих виразок стравоходу, шлунка, дванадцятипалої кишки.

Дослідження проводиться натще або не раніше ніж через 4 год після приймання їжі, а за підозри на пілоростеноз - не раніше ніж через 8 год. Після рентгенівського дослідження з використанням барію ендоскопія може бути застосована не раніше ніж через 24 год.

Рентгенологічне дослідження шлунка і дванадцятипалої кишки. Це дуже важливий метод діагностики, він використовується в усіх лікарнях. За цим методом можна з максимальною точністю визначити положення шлунка, його величину, рухомість, установити наявність виразки та пухлини, їх локалізацію, розміри тощо.

Рентгендослідження треба проводити натще; напередодні хворому слід призначити очисну клізму.

Прямою ознакою виразки шлунка чи дванадцятипалої кишки є симптом ніші, тобто «плюс-наповнення» і «мінус-тканини».

Прямою ознакою пухлини шлунка є симптом дефекту наповнення, тобто «плюс-тканини» і «мінус-наповнення».

При відсутності симптому ніші діагноз виразки підтверджують: деформація, подразливість, болісність цибулини дванадцятипалої кишки, відцентровий характер складок, контрлатеральний спазм при виразці шлунка.

Для діагностики Helicobacter pylorci - асоційованих захворювань шлунка і дванадцятипалої кишки використовують уреазний або кампі-тест, прискорений де-нол-тест фірми Яманучі, CLO_тест (Австралія), дихальний тест, мікробіологічний, гістологічний, імунологічний методи. Найбільш поширений дихальний тест (В.Г. Передерій, 2005), він досить специфічний і дуже чутливий.

2.3 Методи обстеження при захворюваннях печінки і жовчних шляхів

Основні скарги та клінічні симптоми. Головні скарги хворих при захворюваннях печінки і жовчних шляхів - біль у правому підребер'ї, диспепсичні явища (поганий апетит, гіркий присмак у роті, відрижка, нудота, блювання, закреп або пронос), порушення загального стану, свербіж шкіри.

Біль. Це необов'язкова ознака всякого захворювання печінки або жовчних шляхів. Наприклад, такі тяжкі захворювання, як рак, сифіліс або ехінококоз печінки, рак жовчного міхура, закупорка загальної жовчної протоки можуть перебігати без болю.

Біль виникає при:

- перигепатиті й перихолециститі - запаленні очеревини, яка вкриває печінку або жовчний міхур;

- швидкому збільшенні розмірів печінки, що спричинює перерозтяг-нення її капсули (Гліссона);

- спастичних скороченнях жовчного міхура (гіперкінетично-гіперто-нічна дискінезія, печінкова коліка);

- значному переростягненні жовчного міхура (гіпокінетично-гіпотонічна дискінезія).

Перигепатит і перихолецистит виникають при переході запалення на очеревину, яка вкриває печінку і жовчний міхур. Цей біль досить інтенсивний, часом має характер пострілів і віддає в праве плече, лопатку (при перихолециститі). Він посилюється при диханні, постукуванні по правій ребровій дузі (симптом Ортнера).

Біль при печінковій коліці виникає й локалізується у правому підребер'ї раптово, частіше вночі, після приймання смаженої їжі, гострих приправ, солінь, після фізичних навантажень, перед або після менструації, під час вагітності. Звичайно він триває від кількох годин до кількох днів.

Якщо біль у правому підребер'ї за типом коліки супроводиться ознобом, підвищенням температури тіла, то це вказує на гострий калькульозний холецистит. Такий біль іррадіює в праве плече, лопатку, праву частину міжлопаткового простору. При пальпації знаходять так звану міхурову точку - у куті між правою ребровою дугою і зовнішнім краєм прямого м'яза живота. Біль також відчувається хворим у точці діафрагмального нерва, яка розташована праворуч на шиї між обома ніжками m. sterno-cleidomastoideus (симптом Георгієвського). Пальпаторно знаходять больові точки також у холедохопанкреатичній зоні Шоффара, розташованій праворуч від серединної лінії, трохи вище від пупка. Ззаду больові точки знаходяться нижче від кута правої лопатки, у ділянці правого надпліччя та остистих відростків VIII-XI грудних хребців.

Біль при перерозтягненні жовчного міхура (застій жовчі в жовчному міхурі при закупорці міхурової протоки каменем) менш інтенсивний, ніж під час печінкової коліки, і частіше він тупий, ниючий.

Диспепсичні явища (біліарна диспепсія, біліарна недостатність) характеризуються рядом скарг: зниження апетиту, гіркий присмак у роті, особливо вранці після сну, неприємна відрижка, нудота, блювання, що полегшує стан хворого при гіпокінетично-гіпотонічній і, навпаки, погіршує - при гіпер-кінетично-гіпертонічній дискінезіях жовчних шляхів, закрепи, проноси, які звичайно зумовлюються супутнім синдромом подразненої товстої кишки.

Порушення загального стану виникає при порушенні дезінтоксикацій-ної функції печінки, виникненні синдрому печінково-клітинної недостатності (печінкової енцефалопатії). Крайньою ознакою печінкової енцефалопатії є гепатаргія, яка характеризується тривалим головним болем, безсонням уночі та сонливістю вдень, неспокоєм, маячінням, судомами, печінковим запахом з рота хворого (foetor hepaticus).

Насамкінець виникає печінкова кома (coma hepaticus) - втрата свідомості, жовтяниця, судоми.

Енцефалопатія може бути портосистемною, коли ще немає розпаду печінкової паренхіми, але включаються портокавальні, портопульмональні, каво-кавальні анастомози. Це спостерігається при цирозах печінки. У таких хворих азотисті шлаки, насамперед аміак, не знешкоджуються в печінці і крізь названі анастомози надходять у системний кровообіг, у тому числі в мозок, отруюючи його.

Справжня печінкова енцефалопатія є результатом деструкції паренхіми печінки та втрати нею детоксикаційної функції.

Свербіж шкіри. Звичайно спостерігається при внутрішньопечінковому холестазі, холестатичному гепатиті та при обструкції позапечінкових жовчних шляхів каменями, пухлиною (холелітіаз, холедохолітіаз).

Часто свербіж шкіри передує жовтяниці. Поступово, але вперто свербіж шкіри посилюється, унеможливлює сон, призводить до розчухування шкіри, її інфікування. Причиною свербежу шкіри є надходження в кровообіг жовчних кислот (регургітація в кров внаслідок холестазу) та продуктів обміну речовин, які подразнюють нервові закінчення шкіри.

Огляд. У нормі печінки та жовчного міхура при огляді не видно. Збільшення печінки можна побачити при раку, сифілісі, ехінококозі, абсцесі печінки, гіпертрофічному цирозі печінки, застої венозної крові при вираженій серцевій недостатності. При цьому випинання займає надчеревну ділянку (ліва частка печінки) та праве підребер'я (права частка печінки).

Про збільшення жовчного міхура можна здогадуватись, якщо в правому підребер'ї виділяється грушоподібне випинання. Така ознака є й при раку головки підшлункової залози, а також при раку в ділянці ampulla Vateri - симптом Терьє-Курвуазьє. Він позитивний також при водянці жовчного міхура.

Перкусію печінки починають нижче від краю ребрової дуги, поступово пересувають палець-плесиметр догори й доходять до місця, де тимпанічний звук черевної порожнини переходить у тупий перкуторний звук. У нормі нижню межу абсолютної тупості печінки знаходять:

* по linea axillaries anterius dextra - на X ребрі;

* no linea mediolavicularis dexra - по нижньому краю правої ребрової дуги;

* по linea parasternalis dextra - на 2 см. нижче від нижнього краю правої ребрової дуги;

* по linea mediana-anterior - на межі між верхньою і середньою третинами лінії, яка сполучає нижній край мечоподібного відростка з пупком;

* по linea parasternalis sinistra - по нижньому краю лівої ребрової дуги.

Пальпація печінки та жовчного міхура проводиться за методикою В.П. 06_разцова та М.Д. Стражеска.

Збільшення печінки спостерігається при застої венозної крові в ній (застійна печінка), застої жовчі в печінці (камінь або рак печінкової чи загальної жовчної протоки, рак головки підшлункової залози), цирозах печінки, раку печінки, жировому гепатозі, амілоїдозі, сифілісі печінки тощо.

Найчастіше причинами збільшення печінки є застій венозної крові при серцевій недостатності, констриктивний перикардит та цирози печінки. При цирозі печінки, у тому числі при псевдокардіальному цирозі ПІКА, у хворих на констриктивний перикардит край її гострий, щільний, не болісний, поверхня печінки частіше гладенька. При застої край печінки заокруглений, болісний. Пальпаторна болісність краю печінки та її поверхні спостерігається також при гепатитах, абсцесі печінки, холангіті. При амілоїдозі та жировому гепатозі печінка при пальпації нечутлива.

Зменшується печінка при атрофічному цирозі печінки, гострій дистрофії печінки, старечій атрофії її.

Важливим симптомом захворювання печінки є жовте забарвлення шкіри - жовтяниця (icterus). Вона є наслідком відкладення в шкірі жовчного пігменту білірубіну.

Розрізняють такі її клінічні форми:

1. Механічна, або резорбційна, жовтяниця, при якій переважає пряма гіпербілірубінемія. При цьому білірубін жовчі за наявності перешкоди до надходження її в кишки піддається зворотному всмоктуванню у кров.

2. Паренхіматозна, або ретенційна, жовтяниця, яка є наслідком ураження паренхіми печінки (вірусний гепатит, лептоспіроз, малярія, отруєння грибами, сепсис, венозний застій при серцевій недостатності).

3. Гемолітична жовтяниця - наслідок гемолізу еритроцитів і вивільнення великої кількості непрямого білірубіну. Причинами її є аутоімунна гемолітична анемія, В₁₂-дефіцитна анемія, сепсис, отруєння гемолітичними отрутами (миш'яком, фенілгідразином), деякі випадки крупозної пневмонії, інфаркту легень, внутрішніх кровотеч тощо.

При механічній жовтяниці інтенсивність жовтяничного забарвлення шкіри й слизових оболонок більша, ніж за інших форм, особливо якщо вона триває довго. У таких випадках посилюється жовтувато-зелене забарвлення шкіри, яке набуває чорнуватого відтінку. Така жовтяниця називається melas icterus, вона спостерігається при раку головки підшлункової залози. Характерним для механічної жовтяниці є виражений свербіж шкіри (він менщ виражений при паренхіматозній жовтяниці і не спостерігається при гемолітичній жовтяниці), брадикардія. При механічній жовтяниці, на відміну від паренхіматозної і особливо гемолітичної, не збільшується селезінка.

У сечі при механічній жовтяниці, на відміну від гемолітичної, знаходять білірубін (білірубінурія). За цією ознакою неможливо відрізнити механічну жовтяницю від паренхіматозної.

Дуже важливою ознакою механічної жовтяниці є ахолічне випорожнення (нагадує колір віконної замазки), причина якого полягає в неутворенні з білірубіну стеркобіліну. Не утворюється в кишках при механічній жовтяниці й уробілін, тому його немає в сечі.

Якщо механічна жовтяниця не зникає і прогресує, то частіше це вказує на стиснення ductus choledochus пухлиною. Якщо вона то з'являється, то зникає, то це, очевидно, є наслідком наявності в ductus choledochus каменя - «поплавка» або вентильного каменя, діаметром меншим ніж 1 см (внаслідок усунення спазму загальної жовчної протоки чи замикача Одді жовтяниця зменшується).

Гемолітична жовтяниця менше виражена, ніж механічна і паренхіматозна, проте вона стає інтенсивнішою в разі гемолітичного кризу на тлі аутоімунної анемії, інфекційних хвороб, перевтоми. При гемолітичній жовтяниці значно збільшена селезінка. Брадикардія та свербіж шкіри не спостерігаються, проте дуже інтенсивно забарвлюються калові маси (плей-охромія випорожнень), колір яких звичайно цегляно-червоний. Це наслідок виділення з крові у жовч значної кількості білірубіну нормально функціонуючими печінковими клітинами та посиленого утворення в кишках стеркобіліну. У сечі при гемолітичній жовтяниці дуже багато уробіліну, але мало білірубіну, оскільки зв'язаний з білком непрямий білірубін (не зв'язаний з глюкуроновою кислотою) погано фільтрується нирками. При цьому в кишках утворюється дуже багато уробіліну, оскільки багато надходить з печінки в кишки білірубіну. Печінка неспроможна перетворити велику кількість уробіліну, який повертається з кишок, на білірубін. Тому уробілін надходить у великій кількості в системний кровообіг і виводиться із сечею. Для підтвердження діагнозу гемолітичної жовтяниці досліджують рівень білірубіну в крові (непряма гіпербілірубінемія) і ставлять тест на осмотичну резистентність еритроцитів. У випадку гемолітичної жовтяниці цей тест вказує на зниження осмотичної резистентності еритроцитів.

При огляді пацієнта із захворюванням печінки звертають увагу й на симптоми портальної гіпертензії. Так називається підвищення тиску в системі ворітної вени внаслідок застою крові у v. porta, венах шлунка, підшлункової залози, селезінки, брижі. Найчастіше причиною застою крові у воротарній системі є мікронодулярний цироз печінки - портальний, алкогольний, атрофічний, асцитичний або цироз Laeneca, рак печінки, тромбофлебіт селезінкової та ворітної вен тощо.

Ознаками портальної гіпертензії є колатеральна венозна мережа на передній черевній стінці, асцит та збільшення селезінки.

Колатеральна мережа виникає внаслідок намагання крові потрапити з портальної системи в порожнисті вени в обхід печінки. Найголовніші з колатеральних шляхів:

1) між системою v. porta і верхньою порожнистою веною:

- з вен шлунка кров потрапляє у венозну мережу стравоходу, а звідти через анастомози в міжреброві вени і v. azyqos - у верхню порожнисту вену (при цьому рентгенологічно та ендоскопічно знаходять варикозні вузли в нижній третині стравоходу);

2) між системою v. porta і нижньою порожнистою веною:

- з нижньобрижових вен кров надходить у гемороїдальні вени, а звідти, минаючи печінку, через верхньогемороїдальні, статеві та нижньочеревні - у v. cava inferior (при цьому варикозні вузли утворюються в прямій кишці);

3) між системою v. portae і vv. cavae superior et inferior:

- з v. portae кров через vv. paraumbilicalis, xyphoidea mediana et transversa, mammaria interna потрапляє у v. cava superior;

- з v. portae кров через vv. paraumbilicalis або umbilicalis (якщо вона не облітерована), v. epiqastrica inferior superficialis, v. femoralis, v. iliaca - у v. cava inferior.

Венозний малюнок колатерального кровоплину між v. portae і vv. cava superior et inferior нагадує голову міфічної медузи, звідки й назви цієї мережі - caput medusae. Симптом голови медузи в поєднанні із сильним венозним шумом у ділянці пупка та портальною гіпертензією спостерігається при синдромі Крювельє-Баумгартена (незарощення, або рекана-лізація, пупкової вени);

4) між системою v. portae і vv. pulmonales:

- з v. portae через кров vv. coronariae ventricularis, oesophaqea superior, intercostaes - у v. pulmonales dextra et sinistra (внаслідок цього розвивається венозний застій у легенях) - портопульмональний шунт (Калаб-резі-Абельмана).

Асцит. Це ознака цирозу печінки, венозного застою в печінці. Розвивається тоді, коли описані вище колатеральні шляхи виявляються недостатніми для усунення застою в системі ворітної вени. Звичайно асцит розвивається повільно. Лише при тромбозі v. porta або стисненні її пухлиною він розвивається швидко. Появі асциту часто передує метеоризм. Більшість причин асциту несерцевого походження, пов'язані з хронічними захворюваннями печінки, метастазами раку в очеревину, нефротичним синдромом. Швидкість накопичення рідини в черевній порожнині залежить від етіології цирозу (швидше декомпенсують вірусні цирози), ступеня компенсації, вираженості мезен-хімозапальної реакції, колатерального кровообігу, раку печінки, тромбозу ворітної або селезінкової вен, синдрому Бадда-Кіарі тощо. Синдром Бадда - Шарі виникає при обструкції печінкової вени, що призводить до порушення відтоку крові з печінки. Характерними ознаками його є біль у верхній частині живота, велика, м'яка, болісна при пальпації печінка, асцит.

Збільшення селезінки. Є однією з постійних ознак портальної гіпертензії. Причина - застій крові у селезінковій вені.

Методи додаткового обстеження печінки та жовчних шляхів. Найбільш поширені з них лабораторні, функціональні (зондові), ультразвукові, рентгенологічні, радіоізотопні та морфологічні, а також біохімічне і мікроскопічне дослідження жовчі.

Лабораторні методи. Головними показниками функціонального стану печінки є пігментний, вуглеводний, білковий, ферментний та ліпідний обміни.

Дослідження пігментного обміну передбачає визначення в сироватці крові загального, прямого та непрямого білірубіну. За методом Ієндрашека в нормі рівень загального білірубіну сироватки крові становить 8,5-20,5 мкмоль/л, у тому числі 0-5,1 мкмоль/л прямого і до 16,5 мкмоль/л непрямого білірубіну. (Клінічні ознаки порушення пігментного обміну див. вище - жовтяниці.)

Про стан вуглеводного обміну свідчать рівень глюкози в крові, результати глюкозотолерантного тесту, кількість сіалових кислот, серомукоїду та молочної кислоти в сироватці крові.

Вміст глюкози в плазмі крові (його визначають глюкозооксидазним методом) у здорових людей становить 4,22-6,11 ммоль/л у плазмі і 3,55 - 5,55 ммоль/л - у цільній капілярній крові.

Глюкозотолерантний тест у здорових людей (цільна капілярна кров): глюкози в крові натще не більше як 5,55 ммоль/л, а через 120 хв після приймання 100 г. глюкози - не більше як 7,8 ммоль/л.

Сіалові кислоти в сироватці крові здорових людей: 2,0-2,33 ммоль/л, або 0,18-0,23 од.

Порушення обміну вуглеводів характерне для цукрового діабету (гіперглікемія, повернення рівня глюкози в крові до вихідного настає через 2 - 2,5 год після навантаження глюкозою). Підтвердження наявності цукрового діабету - поява глюкози в сечі (глюкозурія).

Кількість молочної кислоти в крові: 0,99-1,75 ммоль/л.

Білковий обмін характеризують: загальний білок сироватки крові та його фракції, у тому числі альбуміни, ?₁-, ?₂-, ?-, ?-глобуліни при електрофорезі на папері і 22-27 фракцій - при диск-електрофорезі в поліакрила-мідному гелі за методом М.Д. Василюка (2000), серомукоїд, сечовина, кре-атинін, сечова кислота, тести на диспротеїнемію (проби Вельтманна, сулемова, тимолова).

Загальний білок сироватки крові в нормі становить 65-85 г./л. Білкові фракції методом електрофорезу на папері у здорових:

* альбуміни - 52,9-62,4%;

* глобуліни - 37,6-47,1%:

- ?₁-глобуліни - 3,9-6,9%;

- ?₂-глобуліни - 4,1-8,5%;

- ? - глобуліни 7,5-14,7%;

— ? - глобуліни - 14,6-19,8%.

Правило «четвірки» щодо розподілу глобулінів:

- ?₁-глобуліни - 4%;

- ?₂-глобуліни - 8%;

- ?-глобуліни - 12%;

— ?-глобуліни - 16%.

Рівень серомукоїду в нормі становить 0,13-0,2 од.; креатиніну - 44 - 115 мкмоль/л у чоловіків і 53-97 мкмоль/л у жінок; сечовини - 4,2-8,3 ммоль/л; сечової кислоти у чоловіків - 0,24-0,42 ммоль/л, 0,16-0,4 ммоль/л у жінок.

Диспротеїнемічні тести:

- проба Вельтманна - 0,4-0,5 мл розчину кальцію (V-VII пробірки);

- сулемова проба - 1,6-2,2 мл ртуті дихлориду;

- тимолова проба - 0-4 од.

Зменшення в крові вмісту альбумінів, загального білка, протромбіну, церулоплазміну вказують на синдром печінково-клітинної недостатності.

Збільшення в крові кількості у-глобулінів (імуноглобулінів) є ознакою активної мезенхімно-запальної реакції печінки.

Для характеристики цілості гепатоцитів (синдром цитолізу) досліджують активність ферментів аланінамінотрансферази (АлАТ), гаммаглютаміл-транспептидази (уГТП). На синдром холестазу вказують гіпербілірубіне-мія, гіперхолестеринемія, підвищена активність лейцинамінопептидази (ЛАП) та лужної фосфатази (ЛФ).

Показники нормальної активності ферментів, що характеризують функціональний стан печінки:

- АлАТ (метод Райтмана-Френкеля) - 0,1-0,68 мкмоль/(год/л);

- АсАТ (метод Райтмана-Френкеля) - 0,1-0,5 мкмоль/(год/л);

- у-ТП - у жінок до 35 МО (370), або 167-110 нмоль/(л/с), у чоловіків - до 48 МО (370), або 2500-1767 нмоль /(л/с).

Серед функціональних проб печінки важливе місце займають також показники ліпідного обміну. Найбільше практичне значення мають такі показники:

- загальні ліпіди - норма 4-8 г./л;

- загальний холестерин (атерогенний ліпід) - норма 2,9-5,2 ммоль/л;

- ліпопротеїни високої густини - ЛПВГ (антиатерогенні ліпіди) - норма 0,9-1,9 ммоль/л;

- ліпопротеїни низької густини ЛПНГ (атерогенні ліпіди) - норма 2,2 ммоль/л;

- холестерин-ліпопротеїнів високої густини (антиатерогенний ліпід) - норма 0,9 ммоль/л;

- холестерин-ліпопротеїнів низької густини (атерогенний ліпід) - норма 4,9 ммоль/л;

- Р-ліпопротеїни - норма 2000-3000 мг/л;

- триацилгліцерини - норма 0,5-2,10 ммоль/л.

Підвищення рівня ліпідів у сироватці крові (гіперліпідемія або дисліпі-демія) вказує на наявність атеросклерозу, ІХС, гіпертензивної хвороби, хвороб нирок. Зниження рівня ліпідів у крові спостерігається при голодуванні, виснаженнях, хворобі Альцгеймера, цирозах печінки тощо.

При запальних захворюваннях жовчного міхура (холецистит) у жовчі В збільшується кількість епітеліальних клітин, лейкоцитів, слизу. Такі самі зміни відбуваються у жовчі С при запаленні внутрішньопечінкових жовчних шляхів. У випадку жовчнокам'яної хвороби в жовчі В багато кристалів холестерину і кальцію білірубінату, мало жовчних кислот (хо-лато-холестериновий індекс знижується до 3-5 і менше проти 15 в нормі), що є свідченням утворення каменів у жовчному міхурі.

Діагностичне значення має не лише класичне дуоденальне зондування, а й фракційне дуоденальне зондування («уругвайська методика»).

Установивши оливу дуоденального зонда у дванадцятипалій кишці орієнтовно в ділянці papilla Vateri (під рентгенівським або ультразвуковим контролем), починають фіксувати фази (фракції) багатомоментного дуоденального зондування.

I фаза - загальної жовчної протоки (холедохус-фаза); характеризується виділенням жовчі А, триває 10-20 хв, кількість 15-20 мл.

II фаза - закритого сфінктера Одді; при цьому із зовнішнього кінця зонда, який не зав'язаний і опущений у пробірку, жовч не виділяється упродовж 2-6 хв. Якщо тривалість цієї фази довша як 6 хв, то це вказує на гіпертонію, а якщо коротша за 2 хв - на гіпотонію сфінктера Одді.

III фаза - жовч А із дистального відділу загальної жовчної протоки; триває 3-5 хв, кількість 3-5 мл.

IV фаза - жовч В (міхурова фаза); триває 20_ЗО хв, кількість ЗО_50 мл. Тривалість виділення жовчі В менша як 20 хв вказує на гіперкінезію, а довша як ЗО хв - на гіпокінезію жовчного міхура. Якщо кількість жовчі В менша як ЗО мл, то це вказує на гіпертонію, а більша як 50 мл - на гіпотонію жовчного міхура. Ця фаза залежить не лише від скоротливої здатності жовчного міхура, а й від тонусу сфінктера Люткенса-Мартинова, що знаходиться в місці впадіння міхурової протоки в загальну жовчну протоку.

V фаза - жовч С (печінкова фаза); триває 20_ЗО хв, кількість 30-60 мл. Ця фаза характеризує зовнішньосекреторну функцію печінки, а також стан сфінктера Міріцці (знаходиться в місці злиття правої та лівої печінкових проток).

Ультразвукова діагностика захворювань печінки і жовчних шляхів. Це неінвазивний і достатньо інформативний метод діагностики. Підготовка хворих полягає в забороні приймати їжу за 4 год до дослідження печінки та жовчних шляхів. При цьому з'ясовують структуру печінки, наявність ущільнень, ширину просвіту внутрішньопечінкових жовчних проток, портальної вени, вимірюють товщину стінок жовчного міхура, його об'єм, рухову активність, наявність у ньому каменів, їх розміри. Визначають також ширину загальної жовчної протоки (норма 5-7 мм).

Рентгенологічні методи застосовують у випадку недостатньої інформативності ультразвукової діагностики, найчастіше використовують оральну і внутрішньовенну холецистографію.

При застосуванні оральної холецистографії таблетки з контрастними компонентами (холевід, білітраст) хворий приймає напередодні, за 12 год до холецистографії (кількість таблеток визначається згідно з інструкцією до препарату, їх хворий має приймати по одній кожні 10-15 хв протягом години).

Внутрішньовенну холецистографію проводять у рентгенівському кабінеті за допомогою рентгеноконтрастних речовин, які вводять внутрішньовенно краплинно (білігност - 20 мл 20% розчину в 200 мл ізотонічного розчину натрію хлориду).

За холецистограмою можна виявити камінь, невидимий при ультразвуковому дослідженні, установити прохідність позапечінкових шляхів, наявність повітря в біліарному тракті (жовчноентеральна нориця), холангіту тощо.

З ендоскопічних методів найбільше значення має ендоскопічна ретроградна панкреатохолангіографія та холедохоскопія. Ці методики застосовують при рецидивуючій жовтяниці неясної етіології, підозрі на холедохо-літіаз, стенозування жовчних і панкреатичних проток, захворювання підшлункової залози (якщо діагноз не вдається встановити в інший спосіб).

За добу до цього дослідження і протягом двох діб після нього хворому слід уводити внутрішньом'язово ампіцилін по 1,0 г через кожні 6 год або гентаміцин по 80 мг через кожні 8 год.

Комп'ютерна томографія печінки і жовчних шляхів. Застосовується в разі неможливості встановити діагноз в інший спосіб, а також при нагромадженні в животі газу, ожирінні. Ця методика необхідна для візуалізації підшлункової залози і каменів у загальній жовчній та панкреатичній протоках.

Магнітно-резонансна томографія печінки і жовчних шляхів надійна в діагностиці вогнищевих процесів у печінці та підшлунковій залозі. Вона не застосовується щодо хворих із штучними водіями ритму серця, за наявності протезів з магнітноактивних матеріалів.

Рідше в загальній практиці застосовують радіоізотопні методи.

Біопсія печінки. Дає можливість установити морфологічний, а часто й етіологічний діагноз, активність запального процесу. Показання: первинний і метастатичний рак печінки, гострі й хронічні гепатити, гепатози, цирози печінки. Протипоказання: немає згоди хворого, геморагічний синдром, тромбоцитопенія (< 80 000/мм³), виражений асцит, розширені внутрішньопечін-кові та позапечінкові протоки, правосторонній плеврит, пневмонія тощо.

Лапароскопія. Проводиться тоді, коли інші методи неінформативні. Дає змогу візуально оцінити стан печінки, жовчного міхура, селезінки, брижі, серозних поверхонь, провести прицільну біопсію печінки або й підшлункової залози, виконати холецистектомію, апендектомію тощо.

2.5 Методи обстеження при захворюванні підшлункової залози

Основні скарги при захворюваннях підшлункової залози: біль, блювання, проноси, схуднення.

Гострий біль, що нагадує цей симптом при нападах жовчної коліки або перфорації виразки шлунка, спостерігається при гострому панкреатиті, наявності каменів у підшлунковій залозі (панкреатолітіаз). Він локалізується під ложечкою, але може захоплювати і всю верхню частину живота від правого до лівого підребер'я або ж бути оперізуючим. Часто біль локалізується в панкреатичній точці і холедохопанкреатичній зоні. Панкреатична точка Дежардена відповідає місцю впадіння вивідної протоки підшлункової залози (ductus Wirsungianus) у дванадцятипалу кишку. Вона знаходиться на лінії, що з'єднує пупок із серединою пахвинної ямки на відстані 6 см від пупка. Трохи лівіше від місця перехрестя цієї лінії з правою ребровою дугою лежить точка, що відповідає дну жовчного міхура. Панкреатодуоденальна зона відповідає місцеположенню головки підшлункової залози. Якщо провести бісектрису кута, утвореного 1. mediana anterior і горизонтальною лінією на рівні пупка, то ця зона знаходиться між бісектрисою і 1. mediana anterior, поширюючись на 5 см вгору від пупка. Це і є зона Шоффара. Аналогічна ділянка зліва називається зоною Губергріца - Скульського.

З інших скарг слід назвати блювання. При гострому панкреатиті воно невпинне, багаторазове, не приносить ніякого полегшення хворому. Скаржаться хворі й на відрижку та проноси. Це означає, що прогресує зовніш-ньосекреторна панкреатична недостатність. Характерне також виражене схуднення, особливо при тяжких панкреатитах і пухлинах підшлункової залози.

Якщо пухлина головки підшлункової залози стискує ductus chodedochus, то виникає механічна жовтяниця, при якій шкіра набуває темно-бурого за барвлення. Іноді пухлина підшлункової залози стискує шлунок, дванадцятипалу кишку, ворітну вену (в останньому випадку може розвинутись асцит).

У нормі підшлункова залоза недоступна для основних методів об'єктивного дослідження, лише при її захворюваннях вона може бути доступною.

При значному збільшенні об'єму підшлункової залози (пухлини, кісти) можна помітити випинання живота у верхній його частині (надчеревній ділянці), у ділянці пупка (середня черевна ділянка), іноді воно опускається й нижче від пупка (підчеревна ділянка). У випадку дуже великої кісти випинання нагадує збільшення живота при асциті або кісті яєчника.

Над ділянкою кісти можна перкуторно спричинити тупий звук (звичайно над проекцією підшлункової залози звук притуплено-тимпанічний, оскільки перед нею знаходиться шлунок і товста кишка).

Пальпація підшлункової залози дає позитивні результати лише при значному її збільшенні та ущільненні. Звичайно цей орган знаходиться на З_4 см вище від пупка.

Краще пальпуються пухлини головки підшлункової залози (у зоні Шоффара). Особливістю пухлин тіла підшлункової залози є те, що вони передають руці того, хто пальпує, відчуття пульсації черевної аорти, попереду якої вони розташовані.

Лабораторні методи. Насамперед це дослідження активності амілази сироватки крові та сечі. її активність значно підвищується у хворих на гострий панкреатит або в разі загострення хронічного панкреатиту.

При дослідженні сироваткового альбуміну, факторів згортання крові та функціональних печінкових проб можна виявити порушення, зумовлені супутньою патологією печінки. Підвищення активності лужної фосфатази сироватки крові підтверджує наявність біліарної обструкції, якщо одночасно підвищені рівні холестерину та прямого білірубіну.

Інформативним є глюкозо-толерантний тест. Якщо через 2 год після приймання 75 г. глюкози рівень її в крові становить 8-11 ммоль/л, то це свідчить про порушення толерантності до глюкози, а якщо він перевищує 11 ммоль/л, то верифікується діагноз цукрового діабету.

Досить поширені в діагностиці захворювання підшлункової залози дослідження а-амілази в сироватці крові та калі і діастази в сечі. Вміст а-амілази (діастази) в сироватці крові становить 12-32 г./(год/л) (метод Сміта-Роя). У сечі кількість діастази не перевищує 64 г./(год/мл).

Для оцінки екзокринної (зовнішньосекреторної) функції підшлункової залози використовують тест на стеаторею, харчовий Лунд-тест, прямий і непрямий інтубаційні тести.

Наявність краплин жиру у випорожненнях вказує на синдроми зовнішньосекреторної недостатності та мальабсорбції. Кількість жиру в калі при споживанні хворим щоденно не менше 100 г. жиру, що є нормою, не перевищує 5 г/добу. При зовнішньосекреторній недостатності кількість жиру в калі збільшується до 50 г./добу і більше. Недоліком тесту є те, що з його допомогою не можна розмежувати панкреатичну і кишкову стеатореї.

Харчовий Лунд-тест з дуоденальним зондуванням (визначення активності трипсину в дуоденальному аспіраті після стандартного сніданку) точніший, але й більш трудомісткий.

Прямий інтубаційний тест. Дослідження починають з введення натще подвійного зонда, який має отвори на рівні шлунка і дванадцятипалої кишки. Положення зонда контролюють за допомогою променів Пулюя - Рентгена. Вміст дванадцятипалої кишки забирають шляхом аспірації. Базальна і стимульована секретином (1 ОД на 1 кг маси тіла вводиться внутрішньовенно краплинно протягом 1 год) секреція бікарбонатів, трипсину, ліпази, амілази визначається через кожні 15 хв протягом 2 год.

Значення дуоденального рН у дванадцятипалій кишці в нормі вище від 6. Нижчі показники рН вказують на пригнічення гідрокінетичної функції підшлункової залози або на прискорене спорожнення шлунка з високою кислототвірною функцією.

У деяких лікарнях застосовують не лише секретиновий, а й панкреози-міновий тест (секретин стимулює гідрокінетичну, а панкреозимін - екболічну, тобто ферментотвірну функцію підшлункової залози). Він найбільш інформативний щодо оцінювання функціонального стану підшлункової залози.

«Золотим стандартом» діагностики захворювань підшлункової залози вважають дослідження еластази в крові та у випорожненнях (В.Г. Передерій, 2004).

Серед інструментальних методів діагностики захворювань підшлункової залози мають значення рентгенологічний, ультразвуковий та ендоскопічний.

Оглядовий рентгенівський знімок живота в ЗО% хворих на хронічний панкреатит виявляє кальцифікати в підшлунковій залозі. Комп'ютерна рентгенографія дає змогу діагностувати більшість захворювань підшлункової залози (вогнища звапніння і некрозу, кісти, фіброз залози).

Ультразвукове дослідження може допомогти виявити в підшлункові залозі кісти, кальцинати, пухлинні утворення, ущільнення її паренхіми тощо.

«Золотим стандартом» для виявлення деформації протоки підшлункової залози, її балонної дилатації і літотрипсії є ендоскопічна ретроградна панкреатохол ангіографія.

2.6 Методи обстеження хворих із захворюваннями кишок

Основні скарги. Найголовніші скарги при захворюваннях кишок: біль, відчуття повноти в животі, пронос / закреп, затримання відходження газів (метеоризм) або надмірне газовиділення (флатуленція), бурчання в животі, кишкова кровотеча.

Ознаками болю кишкового походження є відсутність суворої залежності його від часу приймання їжі, хронологічний зв'язок з актом дефекації (до, під час або після дефекації), зменшення болю після дефекації та відходження газів.

Біль у кишках - наслідок спазму кишкових м'язів (спастичний біль) або розтягнення кишкової стінки (дистензійний біль). Спастичний біль спостерігається при гострому запаленні слизової оболонки тонкої (ентерит) або товстої (коліт) кишок, при отруєннях свинцем, нікотином, після приймання великої кількості їжі, холодної води, глистній інвазії тощо. Напади кишкової коліки (свинцевої, слизистої - colica mucosa) характеризуються дуже сильним болем у животі, відчуттям судомного стягування в ньому; при слизистій коліці з прямої кишки виділяється слиз. Дистензійний біль виникає внаслідок перерозтягнення кишок газами (кишкова непрохідність). Біль у животі може бути й наслідком подразнення нервових закінчень у стінці кишок (виразкова хвороба, пухлини кишок, ентероптоз). Біль у животі, зумовлений спайками, характеризується посиленням при повертанні з боку на бік, згинанні тулуба, плаванні.

Важливою ознакою патології кишок є так звані тенезми - надзвичайно болісні і до того ж часті позиви на випорожнення, як правило, безрезультатні («несправжні позиви»). Вони часто супроводяться судомними скороченнями в ділянці прямої кишки. Тенезми типові для дизентерії.

Біль у лівій частині живота перед дефекацією свідчить про наявність проктосигмоїдиту. Біль у відхіднику під час дефекації вказує на геморой, рак, проктит, перипроктит, тріщину відхідника.

Біль у правій здухвинній ділянці, особливо в точці Мак-Бурнея (місце перехрестя прямої лінії, яка сполучає верхню передню клубову ость з пупком та зовнішнім краєм правого прямого м'яза живота) вказує на ураження червоподібного відростка (апендицит).

Фракційну дефекацію з болем і виділенням спочатку щільного, а з кожною дефекацією все рідшого калу, причому наприкінці зі слизом, називають дебаклами. Вони звичайно супроводжують хворого по дорозі до місця роботи. Дебакли характеризуються вираженим здуттям живота, виділенням великої кількості неприємних газів (флатуленція). Цей симптомоком-плекс характерний для синдрому подразненої товстої кишки.

Основними синдромами захворювання тонкої кишки є пронос, дисахаридазна недостатність (масдигестія), мальабсорбція, целіакія, тропічна спру, надмірний бактеріальний ріст тощо.

Діарея (пронос). Під діареєю розуміють збільшення в калі води. При цьому маса випорожнень переважає 200 г., що спричинює збільшення частоти дефекації.

Розрізняють осмотичну, секреторну, моторну і комбіновану діарею.

Їжа, рідина і кишковий сік за добу утворюють об'єм, що дорівнює 7 л, з яких абсорбується назад в організм 5 л у тонкій і 1,5-2 л у товстій кишках. При цьому утворюється 100-200 г. випорожнень. Зниження абсорбції рідини на 10% подвоює об'єм випорожнень.

Осмотична діарея зумовлена порушенням усмоктування вуглеводів, пептидів, затримкою води в просвіті тонкої кишки. Така діарея припиняється після 48-72_годинного голодування.

Секреторна діарея пов'язана з надмірною кишковою секрецією під впливом токсинів (холерний вібріон) або вазоактивного інтестинального по ліпетиду. Діарея «мандрівника» звичайно спричинюється ентеротоксином Е. соїі. Для останнього характерний об'єм випорожнень понад 400 мл/добу при голодуванні.

Моторна діарея зумовлена надмірною рухливою активністю кишок.

Діарея при синдромі мікробної контамінації тонкої кишки. У 1 мл соку тонкої кишки утримується не більше як 104 грампозитивних мікроорганізми, їх склад відносно постійний. Для мікробної контамінації тонкої кишки (кишкового дисбіозу) характерне збільшення в ній мікробів з домінуванням ешерихій, бактерій роду клебсієли, лактобацил, ентерококів, причинами чого є постхірургічні кишкові анастомози, хвороба Крона, обструкції кишок внаслідок пухлин, спайок, а також системна склеродермія, тропічна спру, цукровий діабет, амілоїдоз, стан після ваготомії, резекції шлунка, аутоімунний гастрит.

Діагноз підтверджують посівом кишкового вмісту. Якщо при цьому бактеріологічна лабораторія вказує, що в 1 мл кишкового вмісту утримується понад 104 мікроорганізми з переважанням ешерихій, клебсієл, лактобацил, ентерококів, то діагноз кишкового дисбіозу вважають верифікованим.

Ранкова діарея характерна для синдрому подразненої товстої кишки, а нічна вказує на органічну причину (особливо якщо втрачається маса тіла). Наявність у калі свіжої або зміненої крові є ознакою ураження товстої кишки. Жирний кал указує на стеаторею. Рідкий, пінистий з кислим запахом кал свідчить про бродильну диспепсію (амілорею). Смердючий кал (у поєднанні з переймоподібним болем у животі, здуттям його і флатулен-цією) - ознака гнильної диспепсії (креатореї).

Діарея при синдромі недостатності всмоктування (мальабсорбції). Характеризується змішаною диспепсією з переважанням стеатореї (кал світлий, блискучий, без запаху, з краплинами жиру при змиванні його в унітазі) і креатореї (неприємний запах, лужна рН, неперетравлені м'язові волокна в калі).

Діарея при недостатності порожнинного та пристінкового травлення (дисахаридазній недостатності). Найбільш часто виникає внаслідок дефіциту лактази. Такі хворі не переносять молока, цукру. їх приймання спричинює діарею; у калі підвищений вміст органічних кислот, рН < 5,0.

Закрепи. Це хронічне затримання випорожнення кишок більше як на 48 годин, що супроводиться відходженням малої кількості калу (< 100 г.), підвищеною щільністю його, відчуттям неповного випорожнення кишок.

Найчастіше трапляються функціональні закрепи та синдром інертної товстої кишки.

Функціональний закреп спостерігається в осіб, що споживають мало харчових волокон або приймають опіати, антацити, атропін, препарати заліза.

Для синдрому інертної товстої кишки характерне зниження пропуль-сивної активності кишкової стінки зі сповільненням «кишкового транзиту» хімусу, підвищення резорбції води, зменшення об'єму калу і підвищення його щільності. Випорожнення стають подібними до олівця або до випорожнень вівці (симптом овечого калу).

При впертих закрепах треба виключити синдром Гіршпрунга - природжене спадкове захворювання, що характеризується відсутністю нервових гангліїв у прямій кишці і зовнішньому м'язі - замикачі відхідника. У таких осіб з дитинства вперті закрепи, кал у вигляді корків.

Огляд живота. Дає можливість виявити насамперед метеоризм. Він спостерігається безпосередньо вище від місця звуження або закупорки кишки.

Загальний метеоризм спостерігається при паралічі кишкових м'язів (ileus paralyticus).

Видима на око перистальтика тонких кишок спостерігається при звуженні нижньої частини порожнистої або сліпої кишки. При цьому в ділянці пупка видно невелике випинання, яке то з'являється, то зникає, нагадуючи рух картоплин у мішку при стріпуванні його. Перистальтичні хвилі короткі й спрямовані в різні боки, супроводяться голосним бурчанням та переливанням.

Перистальтику відрізків товстої кишки можна побачити у фланках (colon ascendens et descendens), а також вище від пупка (colon transversum).

При огляді живота можна встановити також симптом закляклості кишок - кишкові петлі вище від місця непрохідності тривалий час перебувають у стані тонічного скорочення.

Перкусія. Найбільше значення має ненормально голосний тимпанічний звук у ділянці нижньої частки лівої легені при діафрагмальній грижі, в якій є петлі кишки. Цей метод має значення також для диференціальної діагностики запального збільшення живота, визначення пухлин, інфільтратів.

Аускультація живота дає можливість верифікувати наявність чи відсутність кишкової перистальтики, що важливо в діагностиці перитоніту, тромбозу мезентеріальних судин тощо.

Пальпація. Це найцінніший метод дослідження фізичних властивостей кишок. її проводять за методом глибокої ковзної методичної пальпації, розробленої В.П. Образцовим і М.Д. Стражеском.

Пальпація сигмоподібної кишки. Здійснюють способом навскісної пальпації, тобто ліктьовим краєм мізинця разом з краєм нігтьової фаланги IV пальця правої руки. її кладуть лівіше від очікуваного місця положення S-romanum. Зануривши краї пальців углиб живота на 1-1,5 см, спрямовують їх під час вдиху праворуч і догори, доки пальці не стануть праворуч S-romanum, відтак, користуючись розслабленням передньої черевної стінки під час видиху, поступово занурюють пальці аж до задньої клубової ямки і ковзають разом зі шкірою назовні, у напрямку пупартової зв'язки.

Більша, ніж у нормі, товщина S-romanum спостерігається при хронічному сигмоїдиті, застою в ній газів, крові, гною, при раковому звуженні.

Нерівна поверхня S-romanum буває при раковому процесі, перисигмої-диті, переповненні її каловим камінням.

Сліпа кишка (coecum)'пальпується у правій здухвинній ділянці. її знаходять чотирма напівзігнутими пальцями правої руки. Руку кладуть правіше від орієнтованого місцезнаходження сліпої кишки. Поступово занурюючи пальці під час видиху вглиб живота, доходять до дна правої клубової ямки і ковзають кінчиками пальців разом зі шкірою досередини, а відтак назад.

Збільшення об'єму сліпої кишки спостерігається при переповненні її каловими масами (хронічні закрепи), обмежена рухомість її спостерігається при тифліті та перитифліті. Голосне бурчання і шум плескоту вказує на наявність у кишці газів і рідини. Надмірно рухома ця кишка (coecum mobile) за наявності брижі, спільної з брижею нижнього відрізка порожнистої кишки або при сильному перерозтягненні клітковини позаду сліпої кишки.

Висхідна кишка та низхідна кишка (colon ascendens et colon descendens) пальпуються бімануально, підклавши долоню лівої руки ззаду відповідного фланку (ці відрізки товстої кишки лежать на м'яких підкладках, тому й необхідна додаткова опора). їх пальпують кінчиками чотирьох напівзігнутих пальців правої руки за методом В.Х. Василенка.

Поперечна ободова кишка (colon transversum). Знайшовши велику кривину шлунка, чотирма напівзігнутими, дещо розведеними вбік пальцями правої руки ковзають по ободовій кишці зверху вниз і навпаки.

Кривини товстої кишки (flexura coli hepatica et flexura coli lienalis) пальпують одночасно двома руками. У цих ділянках товстої кишки часто знаходять новоутворення, ознаки запального процесу.

Пальпація тонкої кишки. Звичайно пальпують pars coecalis ilei - кінцеву частину порожньої кишки. Цю частину кишок пальпують чотирма напівзігнутими пальцями правої руки у правій клубовій ділянці за правилами глибокої ковзної методичної пальпації, розробленої В.П. Образцовим і М.Д. Стражеском.

Пальпацію прямої кишки проводять через відхідник вказівним пальцем правої руки в положенні лежачи на спині із сильно розведеними ногами і подушечкою під крижами або в положенні лежачи на боці з підтягнутими до живота ногами.

У прямій кишці можна пропальпувати ракову пухлину, поліпи, рубці, набряк слизової, внутрішні гемороїдальні вузли (зовнішні, доступні огляду). У чоловіків при пальпації прямої кишки знаходять також передміхурову залозу. Вона гіпертрофована, горбиста і дуже болісна при простатиті.

Пальпація прямої кишки per rectum має значення для діагностики захворювань матки, її придатків, нагромадження ексудатів у малому тазі (перитоніт, пельвіоперитоніт), параметриту, парапроктиту тощо.

До додаткових методів обстеження кишок відносять функціональні тести, копроскопію, ректороманоскопію, іригоскопію (графію), фіброколо-носкопію.

З функціональних тестів найбільше значення має тест з D_ксилозою. Вона є мономером, тобто кінцевою речовиною розщеплення вуглеводів. Використовується для характеристики розладів усмоктування.

Хворому натще визначають рівень D_ксилози в крові або сечі, відтак він приймає 5 г D_ксилози всередину і впродовж 5 год збирає сечу або ж через 60 хв здає кров для дослідження рівня її в крові.

Якщо із сечею екскретується менше ніж 22% D_ксилози або коли на 60_й хвилині після споживання всередину 5 г цього моносахариду рівень її у крові менший ніж 0,56 ммоль/л, то це вказує на патологію всмоктування (синдром мальабсорбції).

Для дослідження пристінкового травлення застосовують лактозотолерантний тест. Визначають рівень глюкози натще і після приймання всередину 50 г. молочного цукру (лактози). При недостатності лактази рівень глюкози в крові не збільшується, оскільки для цього необхідна лактаза (фермент слизової оболонки тонкої кишки, який розщеплює лактозу до глюкози та галактози).

Копроскопія - рутинний метод, проте він дає можливість запідозрити синдроми амілореї (крохмальні зерна в калі), стеатореї (краплі жиру в калі), креатореї (м'язові волокна в калі), виявити наявність у випорожненнях слизу, лейкоцитів, еритроцитів. За підозри на приховану кровотечу ставлять реакцію Грегерсена.

Поширений метод ректороманоскопії. Для її застосування хворому потрібно поставити хоч би дві очисні клізми (увечері та вранці за 1,5-2 год до обстеження).

Колоноскопія - метод, за допомогою якого проводять тотальний огляд усієї товстої кишки. Після старанної підготовки (очисні клізми, приймання рицинової олії, голод упродовж 8-12 год) у відхідник уводять гнучкий ендоскоп. Поступово оглядають усі відрізки товстої кишки.

Колоноскопія дає можливість діагностувати наявність геморою, поліпів, колоректального раку, неспецифічного виразкового коліту. Метод дає можливість провести прицільну біопсію з підозрілої ділянки слизової оболонки тощо.