Экономическое обоснование внедрения инновационных технологий в практике специализированного диспансера

С момента вступления в действие Федерального закона от 27 декабря 2002 г. № 184-ФЗ «О техническом регулировании» отраслевые стандарты и протоколы ведения больных стали носить рекомендательный характер.

Вопрос выведения стандартов медицинской помощи из-под влияния закона «О техническом регулировании» остается спорным, поскольку указанным законом определен принцип единого подхода к установлению добровольных для применения требований к услугам.

Установление обязательности требований в отношении видов, форм и состава медицинских услуг, перечня действий персонала учреждений здравоохранения, предметов и видов контроля деятельности медицинских организаций стало возможным только на основе документов соответствующего уровня (законы и нормативные правовые акты Президента и Правительства Российской Федерации).

В настоящее время в связи с необходимостью разработки нормативных правовых актов, регламентирующих объемы и качество медицинской помощи на всех уровнях системы здравоохранения Российской Федерации, рекомендовано использовать следующие определения.

Протоколы ведения больных - это нормативные документы федерального уровня, устанавливающие требования к оказанию медицинской помощи при определенных заболеваниях, синдромах или клинических ситуациях, на основе принципов доказательной медицины. Протоколы ведения больных регламентируют требования к условиям оказания медицинской помощи (амбулаторные, стационарные, санаторно-курортные) и функциональному назначению медицинской помощи (диагностика, профилактика, лечение, реабилитация).

Клинико-экономические протоколы - нормативные документы административно-территориального (муниципального) уровня, которые разрабатываются на основе протоколов ведения больных и устанавливают требования к объему оказания медицинской помощи в пределах конкретного административно-территориального (муниципального) образования.

Клинические протоколы - нормативные документы уровня медицинской организации, которые разрабатываются на основе протоколов ведения больных с учетом клинико-экономических протоколов соответствующего уровня и устанавливают требования к объему и качеству оказания медицинской помощи в пределах конкретной медицинской организации.

Таким образом, перспективным направлением обеспечения качества дерматовенерологической помощи является: на федеральном уровне - разработка национальных стандартов медицинской деятельности и протоколов ведения больных на уровне субъектов Российской Федерации - создание клинико-экономических протоколов, на уровне конкретных медицинских организаций - разработка клинических протоколов.

«Клинико-экономический анализ внедрения стандартов медицинской помощи при инфекциях, передаваемых половым путем, на региональном уровне». Автор - Заславский Д.В. Педиатрическая академия, г.Санкт-Петербург.

Цель. Разработка технологии применения методологии клинико-экономического анализа в системе внедрения федеральных стандартов медицинской помощи при инфекциях, передаваемых половым путем (ИППП), на региональном уровне.

Материал и методы. Исследование проведено на основании данных 40 карт пациентов, заполненных в ходе мониторирования ОСТ «Протокол ведения больных. Гонококковая инфекция». Использованы методы клинико-экономического анализа, метод логического моделирования.

Результаты. Внедрение федеральных стандартов (протоколов ведения больных), рассматривающих лечение больных с ИППП, предполагает их адаптацию к конкретным региональным условиям, в том числе возможность включения препаратов, эффективность которых доказана рационально организованным сравнительным объективным исследованием. Так как в период создания Протокола ведения больных «Гонококковая инфекция» данные о региональной чувствительности гонококка отсутствовали, целесообразно расширение перечней обязательного уровня по данным клинико-экономического анализа с применением метода «затраты / эффективность», в котором за показатель эффективности принимаются результаты мониторинга чувствительности гонококков к антибиотикам.

Другой метод - анализ «стоимости болезни» -- использован для изучения затрат на один законченный случай ИППП. В процессе работы со стандартами он проводится в три последовательных этапа: 1. Определение средней стоимости случая заболевания на этапе до внедрения стандарта; 2. Определение средней стоимости случая заболевания при внедрении стандарта; 3. Сравнительный анализ полученных результатов. Выявлено, что в структуре затрат большую долю (до 60%) занимают расходы на лечение сопутствующей патологии, так как около 60% больных с ИППП имеют не одно, а несколько заболеваний (например, гонококковая инфекция и трихомониаз, хламидиоз).

Таким образом, при внедрении федеральных стандартов в реальную практику в комплекс организационных мероприятий следует включать методологию клинико-экономического анализа, которая позволяет обосновать выбор лекарственных препаратов, включаемых в перечень обязательного ассортимента, а также оценить экономическую эффективность стандарта, прогнозировать затраты.

«Протокол ведения больных «Сифилис». Можно ли по нему работать?» Авторы - Шувалова Т.М., Беззубов И.Н., Клопов В.А., Юдакова В.М. Московский областной кожно-венерологический диспансер, г. Москва.

Цель работы. Установить, насколько адекватен «Протокол ведения больных «Сифилис» спектру стадий и фаз нозологической формы сифилис, которыми оперирует практическая дерматовенерология, установившимся взглядам и действующим нормативным документам по диагностике и лечению сифилиса.

Применяемые методы. Произведено сопоставление включенных в протокол моделей пациента по стадиям и фазам нозологической формы сифилис с перечнем стадий и фаз этой инфекции, а также рядом состояний больного сифилисом, которыми оперирует практический врач дерматовенеролог в повседневной практике, и государственной отчетности (формы №9 и №34). Сопоставлены алгоритмы лабораторного обследования на сифилис, определяемые Протоколом, с положениями приказа МЗ РФ №87 от 26.03.2001 г. «О совершенствовании серологической диагностики сифилиса».

Результаты работы. Установлено, что в Протоколе имеются модели только пяти стадий сифилиса из одиннадцати, фигурирующих в повседневной дерматовенерологической практике и государственных отчетных формах. В Протоколе отсутствуют модели пациента с ранним скрытым сифилисом, составляющим 45-50% от всего регистрируемого сифилиса, ранним висцеральным и ранним нейросифилисом, поздним скрытым, ранним и поздним скрытым неуточненным, поздним висцеральным и поздним нейросифилисом, поздним врожденным сифилисом. Отсутствует модель пациента в инкубационном периоде. Нет алгоритмов оценки эффективности лечения. Нет трактовки понятий и алгоритмов ведения пациентов с серорезистентностью, рецидивом, реинфекцией и ложной позитивностью.

Нет алгоритмов диагностики и лечения сифилиса у беременных, а также новорожденных без проявлений врожденного сифилиса.

Вызывает недоумение, что в алгоритме обследования на сифилис фигурирует только реакция Вассермана, что идет вразрез с нормативными документами (приказ МЗ РФ №87). Имеется еще целый ряд спорных вопросов и серьезных замечаний к «Протоколу», выходящих за рамки настоящего исследования.

Выводы. Протокол ведения больных «Сифилис» непригоден в настоящее время для практического применения и нуждается в серьезной доработке.

«Анализ компьютерного изображения и компьютерная история болезни - новые программы для дерматологов. Авторы - Ноздрин В.И., Альбанова В.И., Илонис Р.П., Сазыкина Л.Н. ЗАО ФНПП «Ретиноиды», г. Москва.

Цель - разработать электронную версию истории болезни и объективный метод оценки клинической картины в дерматологии.

Визуальная оценка клинической картины и описание ее в медицинской документации обычно субъективны и неточны. Кроме того, редко удается точно подсчитать элементы и оценить их размеры при большом количестве высыпаний и их различной конфигурации. С целью получения точной и достоверной информации нами разработан метод компьютерного анализа фотоснимков. Пациента фотографируют, отсканированное изображение выравнивают по горизонтальной и вертикальной направляющим, выделяют области, подлежащие измерению, цветным контуром, выделяют высыпания, выполняют измерения после калибровки. Получают следующие количественные характеристики изображения: количество элементов, периметр и площадь высыпаний, плотность расположения элементов на коже (количество элементов на единицу площади поражения и выделенной площади (в %). Изображение больного и результаты измерений вносят в базу данных и архивируют. Метод может применяться в дерматологии для мониторинга терапии, объективной оценки состояния кожи в процессе проведения клинических испытаний лекарственных препаратов. Получение достоверной информации о ходе лечения может быть документальным подтверждением его эффективности в случаях возникновения конфликтов врач-пациент. В целом внедрение метода анализа компьютерного изображения в клиническую практику соответствует концепции доказательной медицины.

Электронная версия история болезни разработана в виде программы для персонального компьютера и включает следующие разделы: регистрация (может заполняться младшим медперсоналом), анамнез, осмотр (включает возможность размещения фотоматериалов), кожа (описание высыпаний), производные кожи (волосы, ногти), обследование, рекомендации, документы. В программу заложена возможность выбора диагноза, метода обследования, препаратов для лечения (с дозировкой и способом применения). Данные в любом разделе можно редактировать. На основе включенной в программу информации возможна распечатка следующих документов: заключения, выписки справок, направления на бланке учреждения. Представленная программа может использоваться для научных исследований, клинических испытаний и в клинической практике врача.

«Дерматология накануне XXI века». Авторы - А.В.Самцов, В.В.Барбинов, Д.В.Казаков. Кафедра кожных и венерических болезней Военно-медицинской академии, Санкт-Петербург.

Развитие медицины и, в частности, дерматологии в XXI веке будет определяться техническим прогрессом. Такая тенденция уже обозначилась в последнее время, и анализ литературы (позволяет сделать вывод, что научные исследования, основанные на развивающихся технологиях, в настоящее время сфокусированы на 4 главных направлениях: изучение вопросов этиологии и патогенеза кожных заболеваний, разработка новых методов диагностики, новых фармакологических средств лечения дерматозов,организация консультационной помощи и обучения с помощью современных средств коммуникаций.

Новые методы диагностики заболеваний кожи. Помимо существующих методов молекулярной биологии, иммунной морфологии и цитогенетики, определилась четкая тенденция в развитии новых методов диагностики кожных заболеваний, позволяющих in vivo визуализировать структуры кожи. Среди этих методов наиболее интенсивное изучение и внедрение в диагностическую практику получили оптическая когерентная томография, конфокальная микроскопия, магнитно-резонансная томография, эпилюминесцентная микроскопия, ультразвуковое исследование кожи.

Оптическая когерентная томография. Метод, который первоначально был разработан для изучения определенных структур органов зрения, в частности роговицы, сетчатки и хрусталика. В дальнейшем группа немецких ученых, технических специалистов и медиков усовершенствовали данный метод, что позволило перейти к изучению кожи. Метод основан на законах оптической физики, в частности интерферометрии Михельсона, и позволяет визуализировать in vivo поверхностные слои кожи (эпидермис и сосочковый слой дермы). Первые шаги в изучении возможностей внедрения оптической когерентной томографии в практику дерматологии показали, что наиболее успешно метод может применяться при диагностике буллезных дерматозов, некоторых опухолей и для контроля за заживлением ран.

Конфокальная микроскопия имеет большую разрешающую способность, чем оптическая когергентная томография, и позволяет изучать изменения кожи на большей глубине. Техническое оборудование состоит из специального микроскопа с лазерной подсветкой и набором объективов. Метод позволяет in vivo идентифицировать изменения в эпидермисе, сосочковой части дермы и верхних слоях сетчатой дермы; проводить стереогистологический и морфометрический анализ некоторых параметров (форма и размеры клеток, форма сосочков дермы, диаметр капилляров); визуализировать отдельные структуры кожи в режиме реального времени (при комплектации оборудования высокоразрешающей видеокамерой удается наблюдать движение эритроцитов и клеточных элементов по сосудам).

Магнитно-резонансная томография. В настоящее время используется для визуализации опухолей кожи и придатков. В частности, метод позволяет определить размеры опухоли (с помощью современных приборов возможно идентифицировать опухоли, минимальный размер которых составляет 1,4 мм); границы опухоли; отношение опухоли к окружающим тканям; предположить особенности гистологического строения опухоли.

Эпилюминесцентная микроскопия основана на законах оптической физики и позволяет in vivo изучать поверхностные изменения кожи при различных пигментных новообразованиях. Метод предназначен для решения следующих вопросов: 1) является ли пигментное образование меланомой? 2) если да, то какова стадия опухолевого процесса меланомы (горизонтальная или вертикальная)? 3) какова глубина проникновения опухолевых клеток? (Этот параметр является прогностическим фактором у больных меланомой.) Этим методом в основном оцениваются три главных показателя: 1) пигментная сеть (эквивалент пролиферации меланоцитов в зоне дермоэпидермального сочленения); 2) так называемые серо-голубые зоны пигментации (эквивалент пигментированных меланоиитов или меланофагов, расположенных в средней части дермы); 3) структура атипичной васкуляризации (проявление опухолевой неоваску-ляризации или васкуляризации гнезд амеланотических клеток).

Ультразвуковое исследование кожи. От ультразукового исследования других органов этот метод отличается только необходимостью использования специальной аппаратуры с высокочастотными датчиками. С помощью такого исследования можно верифицировать наличие различных патологических изменений в поверхностных слоях кожи, характеризующихся различной эхогенностью (склероз, отек, отложения кальция).

Таким образом, основной задачей перечисленных выше методов является прижизненное исследование структур кожи. Основными достоинствами данных технологий можно считать следующие: быстрота применения, безболезненность, неинвазивность, простота выполнения, возможность многократного применения. Тем не менее, имеются серьезные недостатки и ограничения: 1) качество изображения, не позволяющее добиться визуализации структур кожи на тканевом и клеточном уровне, сопоставимое со световой микроскопией; 2) невозможность исследования изменений кожи на уровне средней части сетчатой дермы и гиподермы.

Учитывая эти моменты, нам представляется, что перечисленные методы, несомненно, найдут применение в рутинной диагностической практике дерматолога, но не как альтернатива гистологическому исследованию кожи, а как его дополнение, наиболее привлекательным аспектом которого является возможность многократного, безболезненного, неинвазивного применения, что может лечь в основу разработки системы мониторинга пациентов и контроля изменений кожи в ходе лечения.

Новые лекарственные препараты. Исследования в области разработки и испытания новых лекарственных средств проводились и продолжают развиваться в самых различных областях дерматологии. Прежде всего огромные силы и средства вкладываются в разработку новых лекарственных средств, обладающих иммуномодулирующими (главным образом, супрессирующими) свойствами с наличием минимальных побочных эффектов. В настоящее время в этой области дерматологии активно используются препараты глюкокортикостероидных гормонов и цитостатические средства. Однако недавно были синтезированы вещества, которые оказывают выраженное иммуносупрессивное действие, превосходящее таковое, например циклоспорина, в 10--100 раз, но при абсолютно ином механизме действия. В недавнем прошлом эти препараты были испытаны под шифром FK 506, SDZ ASM Ш и SDZ 281-240. В основе механизма их действия лежит не подавление пролиферации иммунокомпетентных клеток, а угнетение их цитокин-выделительной функции. По данным зарубежных авторов, эти препараты могут применяться при лечении псориаза, лимфом кожи, рубцовой алопеции, дерматологических проявлений реакции "трансплантат против хозяина" и т.д. Первые результаты применения данных препаратов позволили сделать вывод, что они менее токсичны по сравнению с существующими иммуно-супрессантами, оказывают более избирательное действие, вследствие чего перспективы их системного применения представляются гораздо более широкими. Кроме того, некоторые из данных средств (SDZASM9&1) дают выраженный местный противовоспалительный эффект, сопоставимый с таковым клобетазола, при отсутствии побочных эффектов.

С учетом этого применение таких препаратов в будущем может существенно расширить возможности иммуносупрессивной терапии дерматозов.

Перспективным считается иммуносупрессант микофенолат мофетил, механизм действия которого заключается в подавлении синтеза гуанина в ядрах лимфоцитов, а также наличии свойств, присущих антибиотикам. Менее изучен пока другой представитель этой группы лекарственных средств -- рапамицин.

Следующим интересным направлением продолжает оставаться разработка новых противовирусных средств. На смену уже известным препаратам, таким как ацикловир, валацикловир, фамцикловир, приходят такие средства, как пенцикловйр, фоскарнет, сидофовир. Преимуществом данных препаратов является длительное нахождение их в активном состоянии в инфицированных вирусом клетках. Так, период полужизни пенцикловира в клетке, инфицированной вирусом герпеса типа 2, составляет 20 ч, а сидофовира -- до 7 дней. Для сравнения тот же показатель у ацикловира составляет 1 ч. При этом спектр препаратов широк и включает практически все виды вирусов, с которыми приходится сталкиваться чаще всего: вирусы простого герпеса, оспы, Эпштейна--Барр и т.д. Такая интенсивная разработка противовирусных средств диктуется самой жизнью. XXI век будет еще и веком СПИДа. Количество больных с иммунодефицитом увеличится, и именно для них прежде всего предназначены данные препараты.

Серьезное внимание уделяется разработке новых подходов к терапии злокачественных опухолей кожи. Одним из наиболее интересных направлений являются попытки синтезировать так называемые ингибиторы ангиогенеза, т.е. вещества, способные подавлять пролиферацию эндотелиоцитов. Свойство этих препаратов может быть использовано в двух аспектах: 1) непосредственное воздействие на субстрат опухолей сосудистого генеза; 2) лечение злокачественных образований несосудистого генеза для уменьшения неоваскуляризации опухоли с целью индукции некроза опухолевой ткани.

Как известно, в настоящее время нет удовлетворительных средств и методов терапии злокачественных сосудистых опухолей. Применение цитостатических средств, интерферонов и стероидных гормонов не дает желаемого эффекта. Недавние исследования показали, что наиболее перспективными препаратами такого действия могут стать 2-метоксиэстра-диол и препарат с шифром 7WP-470. Эти вещества в настоящее время проходят клинические испытания при лечении больных СПИД-ассоциированной саркомой Капоши и с ангиосаркомой, и предварительные результаты позволяют говорить как минимум о значительном улучшении прогноза жизни таких больных.

Использование современных средств коммуникаций. XXI век будет веком высоких технологий и прежде всего технологий в области развития компьютеров, искусственного интеллекта и средств связи. Все это уже в настоящее время предопределяет появление таких отраслей медицины, как телемедицина и, в частности, теледерматология -- отрасль телемедицины, занимающаяся организацией лечебно-диагностической работы в дерматологии посредством телекоммуникаций. Основным этапом в этой области являются получение и передача изображения пораженного участка кожи на расстояние. При этом изображение может быть статичным, полученным с помощью цифровой камеры, или "живым", транслирующимся в режиме реального времени с помощью видеокамеры. В соответствии с этими особенностями в телемедицине используются два режима -- "store-and-forward" ("сохрани и передай") и "real time" (режим "живого", интерактивного общения). Передача информации может осуществляться посредством волоконно-оптической, микроволновой, кабельной, спутниковой связи, по телефонным линиям, ISDN-сетям (цифровая сеть с интегрированными услугами) или с помощью их различных сочетаний.

В настоящее время в мире разрабатываются 33 телемедицинские программы, в которых имеются разделы по теледерматологии. Во многих странах созданы специализированные консультационные телемедицинские центры. По мнению экспертов, дальнейшее развитие этого направления будет связано не только с созданием новых консультационно-диагностических центров, но и с появлением услуг дистанционного обучения нашей специальности.

Таким образом, в XXI веке дальнейшее развитие дерматологии будет связано с появлением и совершенствованием новых технологий и методов исследования, что, по-видимому, обусловит возникновение новых представлений об этиологии, патогенезе заболеваний кожи, возможностях их терапии. Такая тенденция прослеживается уже сейчас, и новая информация, касающаяся дерматологии, появляется ежедневно. Соответственно повышаются требования к подготовке врача-дерматолога. Дерматолог XXI века должен стать специалистом, на вооружении у которого имеется широкий арсенал средств диагностику и лечения заболеваний кожи, разработанных с применение»» современных высоких технологий.

инновационный технология медицина препарат

5. Инновационные технологии и их внедрение в практику Областного кожно-венерологического диспансера г.Читы

В условиях существующей конкуренции (открытие частных кабинетов и лабораторий, занимающихся диагностикой ЗППП), для удержания потоков пациентов, для возможности зарабатывания средств ОКВД был вынужден пойти по пути создания специализированных кабинетов (микологического, косметологического, анонимного).

Так, например, микологический центр, созданный в 2002 г. занимается грибковыми инфекциями ногтевых пластинок и гладкой кожи. Изначально центр был ориентирован на онихомикозы, проводилось аппаратное удаление ногтевых пластин. Постепенно спектр услуг расширялся. Сейчас центр занимается лечением вросших ногтей. Проблема, которая раньше решалась только хирургическим путем, была очень травматична и приводила к стойкой деформации ногтевых пластин, успешно решается. Кроме того, центр занимается лечением гиперкератоза, омозолелостей.

Расчет экономической эффективности внедрения данных технологий приведен в работе ранее.

Вывод: Данные медицинские инновационные технологии имеют высокую медицинскую результативность и положительную экономическую эффективность. Однако аппарат за три года себя в ОКВД не окупил, в виду отсутствия пациентов.

К инновациям дерматовенерологической помощи можно причислить и отделение лечебной косметологии, где используются все новейшие методики по лечению угревой сыпи, козацея, демодкоза и т.д. и уходу за кожей лица.

Однако и это отделение не может работать на полную мощь в виду отсутствия нужного количества пациентов.

Для решения данной проблемы следует разработать рекламу, акцентируя внимание на лечебные эффекты. Желательно расположить эти отделения вне стен кожно-венерологического диспансера. Отсутствие в названии пугающего слова «венерологическое», отдельный вход, работа в субботу, возможность предварительной записи по телефону, доброжелательный персонал, удобные подъездные пути и хорошая парковка - вот те привлекательные моменты, которые позволяют максимально приблизить востребованные услуги к потребителю. Традиционная регистратура может быть заменена стойкой.

Анонимный кабинет является экономически эффективным. Работа ведется только одноразовым инструментарием, забор анализов осуществляется во все дни приема. Оперативность обследования не представляет затруднений.

Для пациентов в ОКВД введена система кодирования: каждый пациент при обращении получает регистрационный «клинический» номер. Во всей медицинской документации, включая ведение лабораторных и процедурных журналов, указывается только регистрационный номер. Однако кажется целесообразным введение полного кодирования не только для анонимных пациентов, но и для всех лиц, обращающихся в ОКВД.

Социологические опросы выявили проблемы, связанные в основном с соблюдением конфиденциальности оказания помощи и сохранением тайны посещения. Опасение пациентов связаны с тем, что об их обращении в ОКВД станет известно, особенно, если им придет приглашение со штампом учреждения на конверте.

Помимо вышесказанного, в ОКВД одном из первых были введены компьютерные протоколы ведения больных. Из опыта врачей можно отметить, что программа приживается достаточно тяжело (так как кожная патология требует четкого полного описания, не всегда поддающегося шаблонным фразам). Процесс выбора нужной терминологии в разных окнах достаточно неудобен. На мой взгляд, удобнее внедрить метод компьютерного анализа фотоснимков, пациента фотографируют, отсканируют, выделяя нужные области.

В данный момент в ОКВД существует проблема дублирования карт, написанных от руки, и введенных в компьютер, что занимает лишнее время у врача. Однако в целом у программы несомненно есть будущее.

Сегодня одной из стратегических задач повышения эффективности здравоохранения является сокращение объемов дорогостоящей стационарной помощи. Наиболее популярным является внедрение стационарозамещающих технологий.

С 2004 года в ОКВД выделен дневной стационар в отдельное отделение. За год в нем пролечено 432 пациента. Стоимость затрат на 1 койко-день в стационаре ОКВД - 407 руб., в дневном стационаре - 130 руб., экономический эффект 277 руб. за один день на одного пациента. В результате пациенты получили полноценное лечение, плюс общение дома с близкими, а ОКВД - значительную экономию финансовых средств и возможность пролечить большее количество пациентов с района с тяжелой патологией.

Из всего вышесказанного можно сделать вывод, что экономическое внедрение инновационных технологий является одной из главных и первостепенных задач в реформировании системы здравоохранения. Однако прикладные медицинские инновации без использования инноваций управленческого характера могут привести абсолютно не к тем результатам, которые ожидаются.

Список литературы

1 Артюхов И.П. и др. Оценка эффективности инвестиций в здравоохранение на примере применения высоких медицинских технологий в хирургии // Экономика здравоохранения. - 2009. - № 7. - С.25-29.

2 Багненко С.Ф. и др. Анализ медико-экономической эффективности в оценке новы медицинских технологий // Экономика здравоохранения. - 2008. - № 4. - С.12-14.

3 Кисина В.И., Заславский Д.В. и др. Клинико-экономический аспект при внедрении протоколов ведения больных на региональном уровне // Клиническая дерматология и венерология. - 2008. - № 2. - С.3-6.

4 Кулагина Э.Н., Введенская И.И. Многовариантность критериев оценок экономической эффективности в здравоохранении. - 2005. - № 4. С.36.

5 Кунгуров Н.В., Игликов В.А. Планирование объемов дерматологической помощи и ее ресурсное обеспечение - начальный этап реализации стратегии стандартизации качества специализированной медицинской помощи. - 2005. - № 1. - С.63.

6 Орлов В.А., Гиляревский С.Р. Экономическая оценка эффективности лечения // Здравоохранение Российской Федерации. - 2007. - № 2. - С.13-16.

7 Плавунов Н.Ф. Преимущества использования стационарзамещающих технологий при лечении ряда нозологических форм у больных гинекологического профиля // Экономика здравоохранения. - 2009. - № 1.- С.24-26.

8 Самцов А.В., Барбинов В.В., Казаков Д.В. Дерматология накануне XXI века // Российский медицинский журнал. - 2009. - № 4. - С.14-16.

9 Стародубов В.И. Ключевые факторы повышения инновационного потенциала медико-биологических исследований // Экономика здравоохранения. - 2004. - № 4. - С.16-20.

10 Ушаков М.В. Инновационный менеджмент - парадигма практического здравоохранения // Менеджер здравоохранения. - 2009. - № 10. - С.4-13.

11 Фатыхов Р.Р. Некоторые аспекты внедрения телемедицинской технологии в практическое здравоохранение // Экономика здравоохранения. - 2008. - № 8. - С.40-44.

12 Ярохно В.И. Оценка эффективности стационарного и стационарзамещающего уровней лечения в одном учреждении // Проблемы социальной гигиены здравоохранения и истории медицины. - 2005. - № 3. - С.32-34.

13 IX всероссийский съезд дерматовенерологов. Тезисы научных работ. Том II. Москва, 2005 г.

Размещено на Allbest.ru