Размещено на http://www.allbest.ru/

1. Актуальность

Эпидемиологическая ситуация по заболеваемости бешенством в РФ. Во многих субъектах Российской Федерации сохраняется напряженная обстановка по бешенству диких и домашних животных. Особенно активные эпизоотии среди диких плотоядных животных протекают в популяциях лисиц. Численность этих животных в результате недопромысла значительно возросла в большинстве территорий Европейской части России. Так, в Калужской области из 18 случаев зарегистрированного бешенства животных 12 выявлено среди лисиц и 3 - у енотовидных собак. В Тульской области из 81 случая лабораторно подтвержденного бешенства животных 40 % выявлено у лисиц, 25 % - у кошек, 22 % - у собак. В Курской области из 145 заболевших бешенством животных почти 30 % приходится на лисиц.

Российская статистика за I квартал 2013. Бешенство животных было выявлено в 37 субъектах РФ, в том числе в Москве и Московской области. Традиционно свободными от бешенства остаются Санкт-Петербург и Ленинградская область. В печальных лидерах Белгородская область (79 случаев у животных), Саратовская (64 случая), Московская (40), Воронежская (37) и Тамбовская (36). В этом квартале заболело (и умерло) два человека - в Курской и Владимирской области.

Ежегодно в нашей стране регистрируется более 400 тыс. случаев укусов, ослюнения и оцарапывания животными. В 2013 г. пострадало 418 708 человек, с тремя летальными исходами, показатель на 100 тыс. населения - 293,9, в т.ч. детей до 17 лет - 119927 случаев с одним летальным исходом, показатель - 436,5.

В возрастной структуре пострадавших дети составляют 28,6%. Городские жители среди пострадавших составляют 77 %. Среди пострадавших от укусов животных зарегистрированы дети всех возрастов, в т. ч. дети до 1 года - 696 случаев, показатель - 47,8, от года до двух лет - 7598 случаев, показатель - 258,9, от трех до шести лет - 26212 случаев, показатель - 496,9, до 14 лет - 101310 случаев, показатель - 481,0.

Эпидемиологическая ситуация по заболеваемости бешенством в Курской области. В Курской области отмечается неблагополучная эпидемиологическая и эпизоотологическая обстановка по бешенству. На территории региона отмечен рост заболеваемости бешенством среди животных. Особо выражен этот процесс в 4-ом квартале 2012 года. В октябре и ноябре на территории региона было зафиксировано более 25-ти случаев лабораторно подтвержденного бешенства. На протяжении же всего 2012 года выявлено 51 больное животное -- 23 лисы, 14 кошек, 6 собак, 2 енотовидные собаки, 5 КРС, 1 крыса.

За период 2008-2012 гг. среднемноголетнее число случаев лабораторно подтвержденного бешенства среди животных на территории Курской области составляет 177,6. За последние 2 года регистрация случаев бешенства среди животных значительно выросла- в 1,1-1,5 раза.

За 2012 год зарегистрировано 204 лабораторно подтвержденных случаев бешенства животных, что на 24,2% меньше чем за аналогичный период прошлого года (2011год - 270случаев).

За последние 7 лет среди случаев лабораторно подтвержденного бешенства диких, домашних и сельскохозяйственных животных, видно, что большую долю заболевших животных составляют домашние животные-кошки. Вместе с тем, наибольший удельный вес в структуре заболевших бешенством животных в 2011 и 2012 году занимали собаки, в 2006-2007 годах- лисицы.

В целом резервуаром и источником заражения бешенством в области являются дикие плотоядные животные - лисы и хорьки. За 2012 год среди диких животных было выявлено 48 лабораторно подтвержденных случаев бешенства, в том числе 46 среди лис и 2 случая среди хорьков.

В возрастной структуре пострадавших дети составляют 28,6%. Городские жители среди пострадавших составляют 77 %. Среди пострадавших от укусов животных зарегистрированы дети всех возрастов, в т. ч. дети до 1 года - 696 случаев, показатель - 47,8, от года до двух лет - 7598 случаев, показатель - 258,9, от трех до шести лет - 26212 случаев, показатель - 496,9, до 14 лет - 101310 случаев, показатель - 481,0.

Эпидемиологическая ситуация по бешенству в Курском городском округе. Основываясь на сведениях о ситуации по бешенству в Курской области, Курский городской округ относится к одной из неблагополучных территорий Курской области по заболеваемости бешенством диких, домашних и сельскохозяйственных животных. Даже не смотря на снижение в 1,3 раза количества животных с лабораторно подтверждённым бешенством в 2013 году по сравнению с 2012 годом, эпизоотическая ситуация на территории городского округа остаётся не благополучной.

Бешенство животных регистрировалось на всех административных территориях области.Специалистов беспокоит и тот факт, что в сентябре 2012-го бешенство регистрировалось преимущественно у диких животных, а в октябре -- ноябре болезнь начали выявлять и у домашних животных.

Если говорить об очагах распространения бешенства, то самая опасная ситуация сложилась в Дмитриевском районе (8 случаев), Хомутовском (6 случаев), Курском (5 случаев), Горшеченском, Щигровском и Льговском (по 4 случая). В областном центре также было зарегистрировано 2 случая заболевания животных.

В лечебно-профилактические учреждения региона по поводу укусов животными обратился 2641 человек. В наиболее опасной ситуации оказалось 275 человек, так как 155 из них пострадали от диких животных, которые нападают на человека только будучи больными бешенством и 120 человек были укушены или имели контакт с домашними животными, у которых бешенство было подтверждено лабораторно.

2. Нормативная база

1. Постановление Главного государственного санитарного врача РФ от 29.08.2008г. N 53 "Об усилении мероприятий по борьбе с бешенством в Российской Федерации"

2. Приказ Минздрава РФ от 7 октября 1997 г. N 297 "О совершенствовании мероприятий по профилактике заболевания людей бешенством"

3. Постановление Главного государственного санитарного врача РФ от 18 апреля 2005 г. N 15 "Об усилении мероприятий по предупреждению распространения бешенства в Российской Федерации"

4. Санитарные правила СП 3.1.096-96. Ветеринарные правила ВП 13.3.1103-96

5. "Профилактика и борьба с заразными болезнями, общими для человека и животных. Бешенство"

6. Письмо федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека № 0100/6647-07-32 от 29.06.2007 «О профилактике бешенства в Российской Федерации».

3. Клинико-патогенетическая характеристика болезни

бешенство профилактика эпидемия

1) Эпидемиологическое определение.

Бешенство - это острое зоонозное вирусное заболевание,с контактным механизмом передачи,вызванное популяцией микроорганизмов рода Lyssavirus семейства Rhabdovtridae,возникающее после укуса зараженного животного, протекающее с тяжелым поражением нервной системы и заканчивающееся, как правило, смертельным исходом.

2) Классификационное положение по МКБ-10.

Бешенство - A82.

· A82.0 Лесное бешенство;

· A82.1 Городское бешенство;

· A82.9 Бешенство не уточненное.

3) Диагностика заболевания.

Методы выявления антигенов.

При бешенстве для экспресс-диагностики можно использовать методы флуоресцирующих антител (МФА), реакции преципитации (РП) в агаровом геле, методы иммуноферментного анализа (ИФА), полимеразной цепной реакции(ПЦР). Для прижизненной диагностики бешенства у человека требуется несколько тестов.

Определение антител к антигенам вируса бешенства.

Выявление антител в сыворотке крови или в цереброспинальной жидкости -- важный метод диагностики. Серологическое исследование рабиес-специфических антител проводится в сыворотке крови для определения пред- и постэкспозиционной вакцинации и определения времени бустерной иммунизации с целью повышения иммунного ответа.

Выделение вируса.

Для выделения и идентификации вируса используют метод биопробы на белых мышах. Исследуемый материал суспендируют в физиологическом растворе, содержащем антибиотики и эмбриональную сыворотку крупного рогатого скота. Суспензия вводится интрацеребрально белым мышам массой 5-6 г. Для доказательства развития инфекции за мышами ежедневно наблюдают до 30-го дня после инокуляции. Мыши, у которых за этот период развивается заболевание, немедленно подвергаются эвтаназии, и ткани мозга исследуются методом прямой МФА.

Преимущество данного подхода состоит в возможности определить малые количества вируса бешенства в материале. Недостаток метода -- необходимость многодневного (7-18 суток) ожидания между инокуляцией и проявлением первых признаков заболевания. Для сокращения инкубационного периода применяют мышей-сосунков. Для экспресс-диагностики можно использовать мышей в возрасте менее 3 дней: у мышей, забитых через 3 дня, уже выявляется антиген вируса в мозге, который можно выявить методом МФА.

Такой метод выделения вируса практикуется в качестве подтверждающего диагностического теста при отрицательных результатах по выявлению антигена и телец Бабеша - Негри и в случае укуса человека подозрительным на бешенство животным. Он обеспечивает надлежащую чувствительность и специфичность, т. е. расценивается на уровне диагностической значимости метода прямой иммунофлуоресценции. Кроме того, этот метод является основным для идентификации вариантов вируса и перспективен для разработки диагностических реагентов.

Выделение и идентификация вируса на культуре клеток.

Основным недостатком выделения вируса при инфицировании лабораторных животных является длительность метода. Избежать этого можно при использовании культур клеток. Обычно для этих целей используют культуру клеток нейробластомы мышей, если нужно исследовать ткани головного мозга. Мозг суспендируют в культуральной питательной среде, суспензию наносят на монослой культуры клеток и инкубируют от одного до нескольких дней.

Чувствительность данной культуры к вирусу можно повысить обработкой ее ДЕАЕ декстраном. Монослой клеток затем отмывают, фиксируют на холоде ацетоном или смесью формалина с метанолом и исследуют методом иммунофлюоресценции. Если животное было инфицировано вирусом бешенства, то в монослое культуры клеток выявляются цитоплазматические включения антигена вируса бешенства.

Показано, что на клетках мышиной нейробластомы линии Na C1 300 в сочетании с МФА антиген вируса бешенства можно выявить через 2 дня. Чувствительность метода сравнима с методом изоляции вируса на мышах.

Хотя вирус бешенства обладает облигатной нейропатогенностью in vivo, он способен инфицировать широкий круг клеток-хозяев in vitro, что можно использовать для исследования других тканей и органов на наличие вируса бешенства. Установлено, что вирус бешенства размножается в клетках ВНК-21 и Vero, в первичных клетках куриных эмбрионов или почек хомяка. Показано, что адсорбция вируса и внедрение его в клетку происходят в течение 7 часов. Через 24-48 часов внутри клетки образуются новые вирусные частицы, через 72 часов происходит почкование их из клеточной оболочки в межклеточное пространство.

Методы исследования

Для диагностики бешенства могут быть использованы:

а) метод МФА -- для выявления антигена вируса бешенства в отпечатках роговицы или заднего отдела шеи больного, содержащего луковицы волос;

б) метод ПЦР -- для выявления РНК вируса в биоптатах тканей, слюне, спинномозговой или слезной жидкости;

в) метод ИФА -- для выявления специфических антител (антигена) у больных с типичным или атипичным течением.

г) метод биопробы -- для выделения вируса на ранних этапах заболевания или для выявления антител в крови или спинномозговой жидкости на поздних стадиях заболевания. Для экспресс-диагностики используется комплексный метод (биопроба + МФА), заключающийся в заражении исследуемым материалом 2-дневных новорожденных мышей и исследования их мозга на 3-4-е сутки в МФА.

Выбор методов прижизненной диагностики в значительной мере зависит от стадии болезни: метод, основанный на выявлении антигенов, как правило, обладает высокой чувствительностью в конце инкубационного периода, в течение первых нескольких дней заболевания, в то время как вируснейтрализующие антитела обычно появляются в спинномозговой жидкости и сыворотке крови после 7-10 дней от начала болезни.

Реакция иммунофлюоресценции.

Метод основан на использовании антител, связанных с красителем, например, флюоресцеинизотиоцианатом. РИФ широко применяется для выявления вирусных антигенов в материале больных и для быстрой диагностики.

Метод обладает наиболее высокой степенью чувствительности, он положен в основу экспресс-диагностики и позволяет обнаруживать вирусные антигены в течение нескольких часов

Основные достоинство МФА: быстрота выполнения, высокая специфичность (100%). Затрачиваемое время на диагностику заболевания с его помощью -- менее одного дня. Применяются прямой и непрямой варианты МФА.

Прямая иммунофлуоресценция остается наиболее предпочитаемым методом диагностики бешенства. Предметные стекла, содержащие мазки-отпечатки тканей мозга, или стекла с монослоем культуры тканей фиксируют в ацетоне в течение 1-4 часов. Затем препараты высушивают и обрабатывают флуоресцирующими поликлональными антинуклеокапсидными антителами (иммунофлуоресцентный реагент).

Этот реагент представляет собой конъюгат, приготовленный из специфических поликлональных антител IgG класса к нуклеокапсидному антигену вируса и флуоресцеина изоцианата (ФИТЦ). Специфические антитела получают путем гипериммунизации животных (кроликов, хомяков или лошадей) смесью эпитопов нуклеокапсида вируса.

В настоящее время для этих целей все шире используют мышиные моноклональные антитела к нуклеокапсиду вируса бешенства. После 30-минутной инкубации при 37° С диагностические препараты многократно отмывают физиологическим раствором и дистиллированной водой.

Антитела, меченные ФИТЦ, фиксируются только в местах локализации вирусных нуклеопротеидных антигенов. Затем препараты высушивают на воздухе и исследуют методом световой микроскопии, используя в качестве источника света ксеноновую лампу и соответствующий фильтр.

При непрямом варианте антиген сначала соединяют с неокрашенной специфической иммунной сывороткой. Затем на образовавшиеся нефлуоресцирующие комплексы антиген-антитело воздействуют меченой флуорохромом иммунной сывороткой, содержащей антитела к белкам специфической сыворотки. Непрямой вариант МФА наряду с выявлением антигена позволяет количественно определять антитела в исследуемой сыворотке путем соответствующего ее разведения.

Меченые ФИТЦ образования в клетках разных тканей выявляются в виде желто-зеленого флуоресцентного окрашивания на темном фоне (в виде округлой или овальной формы внутрицитоплазматических включений).

Иммуноферментный анализ.

Метод основан на принципе сорбции белков на твердой фазе с последующим образованием комплексов антиген-антитело, выявляемых субстрат-индикаторным раствором. Добавляемый в лунки антиген специфически связывается с антителами. На слой антигена наносят исследуемые сыворотки в нужных разведениях. При наличии в них специфических антител последние связываются с антигеном. Для выявления связывания на слой антител наносят иммуноглобулин против глобулинов сыворотки людей, коньюгированный с пероксидазой хрена. Количество сорбирующего коньюгата пропорционально количеству связавшихся с антигеном антител сывороток людей. Это можно определить, используя индикаторный раствор (ортофенилилендиамин + перекись водорода), компоненты которого в результате действия пероксидазы коньюгата окрашивают жидкость в коричнево-желтый цвет. При обследовании неясных случаев применение ИФА дополнительно к методам РП или РСК позволяет увеличить достоверность лабораторной диагностики бешенства, благодаря большой чувствительности этого метода. Метод позволяет обнаруживать инфекционные и дефектные частицы.

Для определения антирабических антител в процессе вакцинации можно применять непрямой метод ИФА, используя в качестве антигена очищенный вирус, а для определения антител класса IgG в человеческой сыворотке -- А-белок стафилококка, связанный с пероксидазой хрена. Результаты ИФА сравнимы с полученными в тестах вирусной нейтрализации на мышах. Метод позволяет выявлять присутствие IgМ в начале процесса иммунизации.

Иммуноферментные методы.

Весьма перспективны для выявления нуклеокапсидного антигена вируса при посмертной диагностике в тканях головного мозга. В их числе, например, быстрый иммуноферментный метод диагностики бешенства, основанный на приготовлении плашек сенсибилизированных антителами IgG изотипа к нуклеокапсиду первого серотипа, разведенных в карбонатном буфере.

Материал для исследования гомогенезируют в буфере или культуральной среде, осветляют центрифугированием, вносят в лунки и инкубируют в плашках. Фиксированный специфическими антителами нуклеокапсидный антиген идентифицируют добавлением пероксидазного конъюгата с антинуклеокапсидными противорабическими антителами иной видоспецифичности и хромогенного субстрата. Чувствительность метода составляет 0,8-1,0 нг/мл.

Этим методом можно выявлять антигены вирусов различных серотипов. Применение конъюгатов нуклеокапсидспецифичных антител, меченых биотином, повышает чувствительность метода до 0,1-0,2 нг/мл.

Методом ИФА успешно выявляется антиген нуклеокапсида [139], но материал, даже разложившийся, не должен фиксироваться формалином.

Метод полимеразной цепной реакции.

Для экспресс-диагностики вируса бешенства и идентификации лиссавирусов наиболее удобен метод полимеразной цепной реакции (ПЦР). Метод ПЦР -- самый надежный и быстрый для выделения вирионной РНК из любых проб, содержащих вирус в низкой концентрации. С его помощью можно создать много копий РНК вируса. Этот метод используется для подтверждения результатов МФА и для определения вируса в слюне, луковицах волос заднего отдела шеи и головы.

ПЦР основана на принципе естественной репликации ДНК. Суть метода заключается в многократном повторении циклов синтеза (амплификации) вирусоспецифической последовательности ДНК с помощью термостабильной Taq ДНК-полимеразы и двух специфических затравок, так называемых праймеров.

Каждый цикл состоит из трех стадий с различным температурным режимом. В каждом цикле удваивается число копий синтезируемого участка. Вновь синтезированные фрагменты ДНК служат в качестве матрицы для синтеза новых нитей в следующем цикле амплификации, что позволяет за 25-35 циклов наработать достаточное число копий выбранного участка ДНК для ее определения, как правило, с помощью электрофореза в агарозном геле.

Особенно высокая чувствительность ПЦР при использовании праймеров, комплементарных N-гену, когда удается выявлять РНК вируса в пробах, содержащих вирус в титре 10 МЛД50. Методом ПЦР можно выявлять РНК вируса даже в разложившемся патологическом материале.

В настоящее время разработаны и широко используются на практике подтверждающие (конфирматорные) тесты, такие как ПЦР в обратно-транскриптазном исполнении (ОТ-ПЦР).

Метод ОТ-ПЦР -- высокочувствительный и наиболее эффективный. РНК экстрагируется из тканей инфицированного вирусом органа, транскрибируется в кДНК, которая затем амплифицируется методом ПЦР. Для постановки ОТ-ПЦР необходимы праймеры, полученные к консервативным областям генома вируса бешенства. Обычно используются гены, кодирующие нуклеопротеин или N-белок.

Метод ПЦР высокоспецифичен и очень чувствителен. Является одним из наиболее точных тестов детекции рабического антигена, позволяет диагностировать бешенство даже при наличии в материале хотя бы одного вириона. В основе теста лежит комплементарное достраивание РНК-матрицы, осуществляемое in vitro с помощью фермента РНК-полимеразы. В последние годы ПЦР находит все более широкое применение для диагностики и мониторинга вирусных инфекций. Однако методика проведения сложна, дорогостояща и пока недостаточно унифицирована для рутинного применения.

Цитологические методы в настоящее время имеют ограниченное диагностическое значение, но при ряде инфекций по-прежнему должны применяться. Исследуются материалы аутопсии, биопсии, мазки, которые после соответствующей обработки окрашиваются и анализируются под микроскопом. При бешенстве -- это выявление включений в цитоплазме клеток (тельца Бабеша - Негри).

Выделение вируса.

Выделение вируса может быть необходимым для подтверждения результатов тестов по определению антигена и для более детальной характеристики изолятов. И хотя этот метод является одним из самых старых и трудоемких методов диагностики, сегодня выделение вируса с последующей идентификацией с помощью одного из современных методов (ИФА с моноклональными антителами или ПЦР) является наиболее достоверным методом диагностики, т. н. «золотой стандарт».

Результативность методов диагностики бешенства может варьировать в зависимости от ряда факторов (стадии болезни, сроков забора материала, качества полученных проб, условий их хранения, опытности персонала, качества реактивов и др.). Если положительный результат подтверждает бешенство, то отрицательный не всегда свидетельствует об отсутствии болезни. Поэтому при бешенстве эксперты ВОЗ рекомендуют использовать несколько тестов, особенно МФА в сочетании с биопробой на новорожденных (2-3 дневных) белых мышах.

4) Структурное определение случая заболевания.

Болезнь встречается во все времена года и на всех континентах, за исключением некоторых островных территорий, таких как Япония, Австралия, Новая Зеландия, Исландия, о_ва Калимантан, Мартиника, Кипр, Мальта и др. Бешенство не регистрируется в Скандинавских странах, а также в Испании и Португалии. Но все_таки наибольшая заболеваемость бешенством встречается в летне_осенние месяцы, что обусловлено более тесными контактами людей с дикими животными и бродячими собаками. Заболевание регистрируется преимущественно среди сельского населения, чаще у детей.

На территории Российской Федерации существуют природные очаги бешенства. Эти очаги бешенства, поддерживаемые лисицами и енотовидными собаками, впервые были выявлены на территории РФ в начале 40-х годов XX в. в Астраханской области. В последующие годы очаги лисьего бешенства появились в ряде районов страны, ранее свободных от этой инфекции, где ежегодно регистрируются сотни случаев заболевания диких и домашних животных, а также около 20--50 заболеваний людей бешенством, большинство из которых отказались от вакцинации, а другие не прошли весь курс лечения.

Активно проводимая в последние годы защитниками животных борьба с уничтожением бездомных животных (собак и кошек) привела к значительному увеличению их количества в городах и селах, участились случаи нападения бродячих собак на человека и, следовательно, увеличивается риск заражения людей бешенством.

5) Патогенез.

Проникновение вируса в клетку после заражения происходит путем адсорбционного эндоцитоза. Репликативный цикл осуществляется в цитоплазме зараженной клетки. Вирус тропен к клеткам ЦНС, особенно активно его репликация идет в нейронах головного мозга, клетках волокон Пуркинье, слюнных железах.

Вирус проникает через поврежденную кожу в мышечную и соединительную ткань. В клетках исчерченных мышц, в области нейромышечных и нейросухожильных периферических нервов происходит первичная репликация и сохранение его. В этот период никакие защитные иммунологические реакции против вируса еще не срабатывают. Вирус в латентном состоянии может сохраняться длительное время (иногда месяцы), а затем, проникнув в периневральное пространство афферентных периферических нервов, по их аксонам начинает продвигаться в ЦНС со скоростью 3 мм/ч. Такая локализация вируса в периневральных пространствах на этапе его продвижения к ЦНС по предложению румынского ученого С. Николау получила название «септиневрит».

В отношении вероятных путей продвижения вируса единого мнения нет: признавая ведущий путь по аксоплазме периферического нерва, не исключают возможность гематогенного и лимфогенного проникновения его в ЦНС. В качестве доказательства приводится тот факт, что антитела против вируса бешенства появляются как в ликворе, так и в крови, причем в крови раньше, чем в ликворе (7-й и 14-й дни после появления первых симптомов болезни соответственно).

Достигнув ЦНС, вирусы активно внедряются в нервные клетки серого вещества головного мозга, клетки спинного мозга, подкорковых узлов и других отделов; дальнейшее распространение в ЦНС идет от клетки к клетке; в это время вирусы появляются и в ликворе.

В пораженных нервных клетках возникают дегенеративные изменения; в результате взаимодействия вируса с пораженной клеткой в ней появляются специфические для бешенства включения в виде мелких округлых образований, не содержащих вирусную РНК, но имеющих в своем составе некоторые антигены возбудителя (тельца Бабеша -- Негри). Наиболее многочисленны они в пирамидальных клетках гиппокампа, клетках Пуркинье мозжечка, продолговатого мозга, стенках III желудочка. В мозге (головном и спинном) в зоне поражения выявляются также периневральная и периваскулярная клеточная мононуклеарная инфильтрация, разрастание клеток глии («узелки бешенства»), В ткани мозга постепенно развиваются нарушение кровообращения и отек. Имеются данные, свидетельствующие о том, что при буйном бешенстве поражается преимущественно средний и продолговатый мозг, при паралитическом -- спинной.

Проникновение вируса в клетку после заражения происходит путем адсорбционного эндоцитоза. Репликативный цикл осуществляется в цитоплазме зараженной клетки. Вирус тропен к клеткам ЦНС, особенно активно его репликация идет в нейронах головного мозга, клетках волокон Пуркинье, слюнных железах.

Вирус проникает через поврежденную кожу в мышечную и соединительную ткань. В клетках исчерченных мышц, в области нейромышечных и нейросухожильных периферических нервов происходит первичная репликация и сохранение его. В этот период никакие защитные иммунологические реакции против вируса еще не срабатывают. Вирус в латентном состоянии может сохраняться длительное время (иногда месяцы), а затем, проникнув в периневральное пространство афферентных периферических нервов, по их аксонам начинает продвигаться в ЦНС со скоростью 3 мм/ч. Такая локализация вируса в периневральных пространствах на этапе его продвижения к ЦНС по предложению румынского ученого С. Николау получила название «септиневрит».

В отношении вероятных путей продвижения вируса единого мнения нет: признавая ведущий путь по аксоплазме периферического нерва, не исключают возможность гематогенного и лимфогенного проникновения его в ЦНС. В качестве доказательства приводится тот факт, что антитела против вируса бешенства появляются как в ликворе, так и в крови, причем в крови раньше, чем в ликворе (7-й и 14-й дни после появления первых симптомов болезни соответственно).

Достигнув ЦНС, вирусы активно внедряются в нервные клетки серого вещества головного мозга, клетки спинного мозга, подкорковых узлов и других отделов; дальнейшее распространение в ЦНС идет от клетки к клетке; в это время вирусы появляются и в ликворе.

В пораженных нервных клетках возникают дегенеративные изменения; в результате взаимодействия вируса с пораженной клеткой в ней появляются специфические для бешенства включения в виде мелких округлых образований, не содержащих вирусную РНК, но имеющих в своем составе некоторые антигены возбудителя (тельца Бабеша -- Негри). Наиболее многочисленны они в пирамидальных клетках гиппокампа, клетках Пуркинье мозжечка, продолговатого мозга, стенках III желудочка. В мозге (головном и спинном) в зоне поражения выявляются также периневральная и периваскулярная клеточная мононуклеарная инфильтрация, разрастание клеток глии («узелки бешенства»), В ткани мозга постепенно развиваются нарушение кровообращения и отек. Имеются данные, свидетельствующие о том, что при буйном бешенстве поражается преимущественно средний и продолговатый мозг, при паралитическом -- спинной.

Смерть больных наступает на фоне прогрессирующего специфического рабического энцефаломиелита вследствие асфиксии или тяжелых кардиоваскулярных расстройств.

Посмертные изменения обнаруживаются кроме ЦНС в периферических нервах и ганглиях, преимущественно в месте внедрения вируса (распад миелиновых оболочек, лимфоидные инфильтраты), в сердечной мышце (интестинальный миокардит на фоне клеточной инфильтрации), в слюнных, слезных железах, мозговом слое надпочечников, поджелудочной железе. Отек и полнокровие, а иногда и мелкие геморрагии выявляются в легких, на слизистой оболочке желудка. Эти изменения тем отчетливее выражены, чем длительнее протекает болезнь. Обычно она очень быстротечна -- финал наступает на 5--7-й день, а часто и раньше.

Бешенство -- заболевание, которое пока практически всегда у человека заканчивается смертью, существуют лишь несколько сообщений о случаях выздоровления, но и они подвергаются сомнению. У животных (в частности, у летучих мышей) возможно латентное течение инфекции, описаны единичные подобные случаи у собак. Возможность длительного инкубационного периода (несколько месяцев и даже лет) позволяет некоторым исследователям относить бешенство к медленным инфекциям.

Сообщается об отдельных случаях выявления антирабических антител у людей, которые никогда не прививались против бешенства, тем не менее возможность латентной инфекции у человека не доказана.

Вопрос о роли защитных антител заслуживает особого внимания. В обычных условиях смерть больного наступает раньше, чем в крови и тем более в ликворе появятся защитные антитела (главным образом вируснейтрализующие). Таким образом, свою функцию они выполнить не успевают. Вирус бешенства стимулирует также интерферонобразование, но и это не предотвращает смерть.

Бешенство все еще является terra incognita для исследователя и клинициста. Невозможность изучить его экспериментально на человеке, кратковременность течения не позволяют объяснить многие патогенетические особенности течения этой болезни. Механически же переносить на человека сведения, полученные в опытах на животных, нельзя, поскольку отличия весьма существенны: животные различаются по степени чувствительности к вирусу, у разных видов отличны и сроки появления вируса в слюне, у многих видов возможно латентное течение инфекции, длительное носительство и выделе

ние вируса и т.д. Отличаются и проявления энцефалита: если больное животное становится агрессивным, перестает бояться человека, стремится напасть на окружающих, то больной бешенством человек даже во время приступа гидрофобии на фоне галлюцинаторного синдрома сохраняет, видимо, какой-то контроль, не позволяющий проявиться агрессии по отношению к другим людям.

Клиническое течение болезни.

Бешенство - прогрессирующая нейровирусная болезнь, в развитии которой выделяют следующие периоды: инкубационный, начальный, или продромальный (депрессии), разгара (возбуждения) и терминальный (паралитический).

Инкубационный период продолжается от 10 до 90 дней, в редких случаях до 1 года и более. Значительная вариабельность инкубационного периода связана с различными факторами: локализацией укуса (наиболее короткий - при укусах в голову, кисти рук; наиболее длинный - при укусах в стопы), возрастом укушенного (у детей короче, чем у взрослых), видом укусившего животного, реактивностью макроорганизма, размером и глубиной раны, дозой возбудителя, попавшего в рану.

В продромальный период (продолжительностью 1-3 дня) первые признаки болезни обнаруживаются в месте укуса: рубец вновь припухает, краснеет, появляются зуд, невралгические боли по ходу нервных путей, ближайших к месту укуса. Возникают общее недомогание, головная боль, могут отмечаться диспептические явления и сухость во рту, снижается аппетит, язык обложен. Появляются повышенная чувствительность к зрительным и слуховым раздражителям, гиперестезия, иногда чувство стеснения в груди и глотке. Температура становится субфебрильной. Больной подавлен, плохо спит, сон у него сопровождается кошмарными сновидениями, затем устанавливается бессонница. Больные испытывают беспричинный страх, тревогу, чувство тоски; появляются мысли о смерти. Продромальные явления усиливаются. Присоединяются тошнота, нередко рвота, потливость, мидриаз, но реакция зрачка на свет при этом сохранена.

Через 2-3 дня наступает период разгара болезни (возбуждения). Апатия и депрессия сменяются беспокойством, сопровождающимся учащением дыхания и пульса. Появляются и прогрессируют расстройства дыхания и глотания - пароксизмы гидрофобии, являющиеся наиболее характерными проявлениями этого периода болезни. При попытке питья, а вскоре и при виде воды, ее журчании, плеске, даже словесном упоминании о ней возникает приступ гидрофобии (чувство ужаса и болезненные спазмы мышц глотки и гортани). Пароксизмы могут быть спровоцированы движением воздуха (аэрофобия), ярким светом (фотофобия), громким звуком (акустофобия). Приступ начинается с беспокойства, страха, затем присоединяется двигательное возбуждение (внезапное вздрагивание тела) с чрезвычайно болезненным спазмом мышц глотки и гортани и расстройством дыхания (резкое затруднение вдоха, в котором участвуют все вспомогательные мышцы). Дыхание становится шумным, прерывистым, возникают чувство стеснения в груди, нехватки воздуха, боль при глотании.

Во время приступа вид больного весьма характерен: он с криком откидывает назад голову и туловище, выбрасывает вперед дрожащие руки, отталкивает сосуд с водой. Мучительные судороги искажают лицо, которое становится цианотичным и выражает ужас, зрачки расширяются, взгляд устремляется в одну точку, шея вытягивается. Развивается инспираторная одышка. Больной со свистом вдыхает воздух, умоляет о помощи, иногда наблюдается рвота. Приступы длятся несколько секунд, после чего спазмы мышц проходят. В этом периоде на высоте развития болезни у больных возникают приступы бурного психомоторного возбуждения: больные становятся агрессивными, царапают и кусают себя и окружающих, плюются, кричат и мечутся в яростном отчаянии, ломают мебель, проявляя нечеловеческую («бешеную») силу. Приступы сопровождаются помрачением сознания с развитием слуховых и зрительных галлюцинаций устрашающего характера.

После окончания приступа больной приходит в состояние относительного покоя, сознание его проясняется, он рассказывает о своих мучениях. Через 1-2 дня появляется обильное мучительное слюнотечение (сиалорея). Больной слюну не глотает, а непрерывно ее сплевывает, или она стекает по подбородку. Кожа покрыта холодным липким потом, конечности холодные. Температура повышена, уровень ее возрастает параллельно ходу болезни. Усиливаются тахикардия, сердечно_сосудистые и дыхательные расстройства. Продолжительность стадии возбуждения составляет 2-3 дня, редко - до 6 дней. Если в период приступа больной не погибает от остановки сердца или дыхания, болезнь за 1-3 дня до смерти переходит в паралитическую стадию.

Паралитический период характеризуется психическим успокоением. Состояние улучшается. Дыхание становится более свободным. Исчезают страх и тревожно_тоскливое настроение, прекращаются приступы гидро- и аэрофобии, появляется возможность есть и пить, возникает надежда на выздоровление («зловещее успокоение»). Наряду с этим нарастают вялость, апатия, саливация, появляются различные по локализации параличи конечностей и черепных нервов. Часто развитие параличей идет по типу восходящего паралича Ландри. Нарушается функция тазовых органов, температура тела повышается до 42 оС. Смерть наступает от паралича сердца или дыхательного центра. Общая продолжительность болезни составляет 3-7 дней, в редких случаях - до 2_х недель и более.Если смерть не наступает во время приступа, болезнь переходит в паралитический период.

Паралитический период бешенства («тихое бешенство»), который наблюдается редко и характеризуется медленным прогрессированием параличей (типа Ландри) и мозжечковых нарушений без предшествующей фазы возбуждения. Гидро- и аэрофобия отсутствуют или выражены слабо. Смерть наступает в результате нарастания бульбарных расстройств. Эта форма бешенства чаще встречается в Южной Америке при укусах летучих мышей.

Психические нарушения при бешенстве постоянны. Они могут появляться раньше всех других симптомов. В начале преобладает состояние астении в виде общего недомогания, чувства дискомфорта, неопределенного беспокойства. Вскоре появляются аффективные расстройства, проявляющиеся интенсивнее в тех случаях, когда они сочетаются с сознанием болезни (тоска, тревога, страх). При пароксизмах резчайшего возбуждения часто отмечается бред: больные порываются бежать, их трудно удержать в постели, присоединяются зрительные и слуховые галлюцинации устрашающего характера. Иногда явления беспокойства принимают агрессивный характер и могут перейти в состояние буйства. Зрачки резко расширены, лицо выражает страдание, изо рта обильно выделяется слюна. Пароксизмы бешенства сменяются состоянием резкой астении и адинамии, близким к прострации. Сознание обычно сохранено.

6) Клинические формы болезни.

Тяжесть:

При бешенстве не указывают степень тяжести заболевания, поскольку тяжелое течение подразумевается само собой -- все случаи бешенства пока заканчиваются летально.

Стадии:

· продромальная стадия = стадия предвестников = депрессия;

· стадия возбуждения = стадия энцефалита = буйная стадия;

· стадия параличей.

Формы :

· буйная;

· паралитическая;

· смешанная.

· атипичная

Самая распространенная форма бешенства буйная.В редких случаях бешенство у людей протекает в паралитической форме.

При буйной форме бешенства у человека в продромальный период наблюдается повышение температуры тела, продолжающееся от 48 ч до нескольких дней (лихорадка-предвестник, описанная Бабешем). В числе симптомов ощущение боли, зуда и «мурашек по телу» в месте укуса, головные боли в области затылка, галлюцинации, угнетенное состояние, иногда стремление к перемене места жизни. В период развития бешенства возможно сильное нервное возбуждение, сопровождающееся расстройствами дыхания и болями в области сердца. Постепенно появляются спазмы глотки.

Хотя больной испытывает жажду, пить он не может из-за водобоязни. Если он подносит к губам стакан с водой, взгляд его становится неподвижным, испуганным, конечности начинают дрожать, дыхание останавливается. Спазм мышц глотки делает невозможным глотание даже самого малого количества воды. Водобоязнь проявляется даже при шуме воды в открытом кране. Еще одним характерным для бешенства у человека симптомом является чувство воздухобоязни, которое проявляется при малейшем движении воздуха: во время открывания дверей, окон или взмаха листком бумаги.

Постепенно приступы, обусловленные спазмами глотки и гортани, учащаются, появляются приступы ярости, во время которых больной стремится ударить лиц, находящихся в непосредственной близости от него. Сон становится беспокойным и прерывистым из-за кошмарных сновидений. До наступления паралитической фазы появляется обильное слюнотечение (сиалорея). Иногда до перехода буйной фазы в паралитическую может наступить временное улучшение, после которого исчезают все рефлексы, начинается недержание мочи и кала. Параличи прогрессируют, больной теряет сознание. Продолжительность бешенства у человека при буйной форме в среднем 2--3 дня с колебаниями от одного до семи дней, в исключительных случаях до 15 дней. Иногда спустя 24--72 ч после появления приступов безумия наступает смерть вследствие коллапса или удушья еще до развития параличей.

Паралитическая форма бешенства у человека встречается редко. Для нее характерны боли в области спинного мозга, которые постепенно стихают и сменяются парезами в нижних отделах конечностей. Последние быстро прогрессируют (до полной потери подвижности), принимая характер восходящего паралича. Приступы ярости и возбуждения при этой форме отсутствуют, а продолжительность болезни несколько дольше, в среднем 4--6 дней.

Описаны также формы бешенства у человека со смешанной или переходной симптоматологией, приближающиеся в отдельных случаях то к буйной, то к паралитической форме.

В некоторых руководствах (К. В. Бунин, 1960, В. А. Постовит, 1997) можно встретить описание атипичных форм бешенства:

а) бульбарная форма (сознание сохранено, но резко выражены расстройство дыхания, дисфагия);

б) мозжечковая форма (головокружение, атактическая походка, хореические движения, иногда -- синдром Лейдена -- Вестфаля);

в) церебрально-маниакальная (на фоне редких судорог развивается бред разнообразного характера с развитием маниакально-депрессивного психоза);

г) первично-паралитическая (восходящие параличи -- ведущие, а зачастую единственные проявления бешенства).

При любой из этих форм все же имеются спазмы глотательных мышц и симптомы водобоязни, хотя и выраженные в различной степени, а вот типичное возбуждение может отсутствовать.

Локализация.

· при укусах в лицо больным животным бешенство возникало в 90%.

· при укусах в кисти рук - в 63%.

· при укусах в проксимальные отделы рук и ног - лишь в 23% случаев.

7) Эпидемиологическое значение.

Человек может встретиться с источником инфекции как в городе, так и на природе. Риск заражения высок в эпизоотических и энзоотических очагах бешенства, где много невакцинированных домашних животных и где люди проводят много времени на открытом воздухе. Заболеваемость бешенством оценивается более чем в 30000 случаев в год, однако в ВОЗ ежегодно регистрируется всего лишь по 1000 смертельных исходов.

Возбудителем бешенства является рабдовирус. Инфекция передаётся через укушенные или контаминированные слюной раны, а также неповреждённые слизистые оболочки. Заражение может происходить через кажущиеся незначительными или практически незаметные повреждения. Контакт с инфицированным животным, его кровью, мочой или фекалиями не считается фактором риска инфицирования. Вирус проникает в ЦНС хозяина и вызывает энцефаломиелит с летальным исходом. Инкубационный период варьирует от 10 до 90 дней.

Все укусы дикими животными считаются потенциально заразными и должны сопровождаться проведением специфической профилактики антирабической вакциной, за исключением случаев, когда известно, что животное не инфицировано. За здоровыми домашними собаками, кошками и грызунами, укусившими человека, наблюдают в течение 10 дней с целью выявления симптомов бешенства. Профилактика укушенным лицам в течение данного периода не проводится. Исключением являются ситуации, когда повреждение локализуется в области головы или шеи, поскольку инкубационный период в данном случае сокращается до 4 дней.

8) Социальная значимость

Социальное значение проблемы бешенства в последние годы значительно возросло. Каждый покусанный бешеным животным человек обречен на смерть. В настоящее время лекарства от этого заболевания также не найдено, однако существует средство, существенно снижающее риск заражения бешенством. Ежегодно в мире от бешенства погибает 30 тысяч человек.

При бешенстве не указывают степень тяжести заболевания, поскольку тяжелое течение подразумевается само собой.

В среднем продолжительность течения заболевания - 7 дней.

· острейшее бешенство (от момента появления первых симптомов до смерти проходит несколько часов). Но нужно очень острожно ставить такой диагноз, т. к. может быть не вполне качественно собран анамнез;

· обычное (длительность до 3--5 дней);

· затяжное (длительность до 8--15 сут и более). Такое течение может быть при активном лечении в реанимации.

Осложнения.

Возникающие на фоне бешенства осложнения можно разделить на две группы:

1. ранние (остановка дыхания, кома, гипертермия с отеком мозга);

2. поздние (вторичная инфекция, несахарный диабет, нарушение сердечного ритма, нарушение питания, отек или ателектаз легких, артериальные и венозные тромбозы на фоне сгущения крови, паралитический илеус, желудочное кровотечение, сердечная недостаточность).

Поздние осложнения у большинства больных не успевают развиться при обычном весьма коротком течении бешенства. Только в тех случаях, когда активными реанимационными мероприятиями удается продлить жизнь больных до 8--15 дней, возникновение этих осложнений становится реальностью.

Говоря об осложнениях, нельзя забывать о возможности развития их на фоне специфической профилактики. Так, введение специфического антирабического иммуноглобулина может сопровождаться развитием тяжелой аллергической реакции, вакцинация -- энцефалитом.

Исходы.

Заболевание всегда заканчивается смертью. Имеющиеся сведения о единичных случаях выздоровления не всегда достаточно аргументированы. Следует помнить и о лиссаподобных вирусах, которые проникают в организм тем же путем и могут давать сходную клинику.

9) Экономическая значимость.

Бешенство является актуальной проблемой здравоохранения. Это обусловлено глобальным ростом рабической инфекции в мире. По данным ВОЗ, по экономическому ущербу, наносимому инфекционными болезнями, бешенство занимает 5-е место. Ежегодно около 10 млн человек получают антирабическую помощь.

А также довольно велики затраты, обусловленные необходимостью повсеместной профилактической вакцинации собак и массовой вакцинации крупного рогатого скота в зонах высокой угрозы его заражения. Регулирование численности диких хищников, отлов бродячих собак и кошек также связаны с немалыми расходами, как и другие мероприятия по ликвидации эпизоотических очагов. Однако все эти затраты оправдываются снижением риска заражения людей.

4. Схемы развития и факторы эпидемиологического процесса

1) Схема эпизоотического процесса.

Характерной особенностью современной эпизоотии природного бешенства в нашей стране является связь с зонами степи, лесостепи, островных смешанных и широколиственных лесов, лесотундры и тундры. В то же время сохраняется благополучие обширной зоны северной тайги. Локализация природных очагов болезни соответствует особенностям расселения лисиц, корсаков, енотовидных собак, волков, шакалов, песцов. Интенсивность эпизоотии зависит от плотности населения этих животных. Если она высока, болезнь быстро распространяется, заметно сокращая численность хищников. При средней плотности их населения бешенство проявляется единичными случаями в широком ареале, не вызывая заметного снижения численности хищников. При незначительной плотности популяций диких плотоядных эпизоотия затухает.

С изменениями численности хищников связаны и циклические подъемы эпизоотии, чаще всего повторяющиеся с интервалами в 2--3 года. С этими подъемами закономерно сочетается расширение ареала болезни. При спадах эпизоотии на многих неблагополучных территориях выявление случаев бешенства прекращается, но затем, при очередных подъемах, эпизоотия вновь охватывает временно освободившиеся от болезни местности.

Эпизоотиям природного бешенства свойственны и сезонные подъемы. Число случаев болезни, как правило, возрастает осенью и в зимне-весенний период. Это также связано с биологией основных распространителей болезни. Известно, что на январь-март приходится гон (период спаривания) лисиц с неизбежным соперничеством между самцами. В конце лета -- начале осени покидает семейные участки и расселяется подросший молодняк, возникает борьба за удобные участки обитания. Соответственно возрастает возможность заражения, что затем приводит к подъему заболеваемости. Помесячная динамика заболеваемости диких хищников определяет и характер сезонности бешенства собак, кошек, сельскохозяйственных животных. Однако следует учитывать, что в ряде регионов страны риск заражения сельскохозяйственных животных возрастает в летне-осенний (пастбищный) период.

2) Биологический фактор. Эпидемиологическая характеристика возбудителя.

Возбудитель бешенства - вирус Neuroiyctes rabid, относится к группе миксовирусов рода Lyssavirus семейства Rhabdovtridae. Имеет форму винтовочной пули, размеры от 90-170 до 110-200 нм, содержит однонитевую РНК.

Считается, что различные представители рода лиссавирусов являются экологическими биовариантами рабического вируса, выделенными в различных географических зонах. Имеющиеся в настоящее время антирабические вакцины обеспечивают защиту лишь от 1-го, 6-го и 7-го генотипов. Наиболее распространен 1-й серотип -- прототипный штамм Cvs 24, включающий большинство диких вирусов, выделенных от наземных млекопитающих, а также фиксированные лабораторные штаммы.

Оболочка вируса состоит из двойного липидного слоя, на внешней поверхности ее находятся гликопротеиновые структуры в виде булавовидных наростов (шипов) длиной 6--7 нм. В очищенном вирусе содержится 5 основных протеинов:

1. гликопротеин (G), который входит в состав выростов на поверхности вируса (шипов); он индуцирует образование вируснейтрализующих антител (важнейший компонент специфических иммунных реакций при бешенстве). Он также является мишенью для Т-хелперов и цитотоксических Т-клеток в иммунных реакциях;

2. матричный протеин (М), который расположен на внутренней оболочке вируса, его функция изучена еще недостаточно;

3. нуклеопротеин (N) общий для всех лиссавирусов, он стимулирует образование комплементсвязывающих антител, дающих перекрестные реакции между вирусами бешенства и родственными вирусами;

4. транскриптаза (L) -- большой протеин;

5. фосфопротеин (NS) -- малый протеин.

Три последних белка (внутренние протеины) связаны с геномной РНК и образуют активный РНК-комплекс, контролирующий транскрипцию и репликацию вируса.

Вирус, полученный от больных животных, получил название «дикий (уличный) вирус» в отличие от вируса, полученного Л. Пастером в результате многократных (100) пассажей дикого вируса через мозг кроликов («фиксированный вирус -- virus fixe»).

Фиксированный вирус имеет следующие отличия от дикого:

1. короткий стабильный инкубационный период (7 дней);

2. заражающая доза значительно меньше, чем дикого (в 20--30 раз);

3. в мозге отсутствуют тельца Бабеша -- Негри;

4. вирус не появляется в слюне;

5. резко снижена инфекциозность (животные могут заболеть только при введении вируса под твердую мозговую оболочку);

6. иммуногенность сохранена (при введении под кожу быстро появляются защитные антитела в высоких титрах).

Благодаря всем этим свойствам фиксированный вирус используют для приготовления антирабических вакцин.Штаммы вируса бешенства циркулирующие в различных географических зонах мира, обладают рядом общих биологических и антигенных характеристик (вариабельность инкубационного периода, поражения пи переферическом введении ЦНС, выделением вируса со слюной, тождественной антигенной структурой.) Наряду с этим установлено существование естественных биовариантов вируса бешенства. Биоварианты вируса бешенства различаются по степени патогенности при внемозговом заражении, распределению в органах зараженных животных, способности формировать включения. Вирусы подобные возбудителю бешенства, имеют частичное антигенное с ним родство, а также сходный тип репродукции, но отличаются по комплексу биологических характеристик.