Клинико-психологический статус детей больных бронхиальной астмой и его влияние на качество жизни

Лечебная физкультура при БА является одним из эффективных дополнений к медикаментозной терапии. Нормализация дыхания с техникой контроля глубины и темпа дыхания, а также техникой релаксации и постурального дренажа (улучшения отхождения мокроты) может значительно улучшить самочувствие пациента с БА и снизить лекарственную нагрузку [9].

В настоящее время идет активный поиск новых медикаментозных и немедикаментозных средств, направленных на стимуляцию защитных и приспособительных реакций организма, способствующих повышению эффективности базисной терапии и уменьшению медикаментозной нагрузки, изучается переносимость и эффективность их использования у детей с БА на этапе реабилитации [70]

Одним из таких средств является Тенотендетский. Уже доказана его эффективность в комплексной терапии и реабилитации различных психосоматических расстройств, полиэтиологичных заболеваний, случаев возникновения феномена взаимоотягощения - например, при наличии патогенетических связей между БА и заболеваниями желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и сердечно-сосудистой системы, в частности, с эрозивно-язвенными поражениями и артериальной гипертензией (АГ). Данный препарат эффективно используется при язвенной болезни желудка[77], заболеваниях толстой кишки [78], заболеваниях сердечно-сосудистой системы, в частности, при нарушениях ритма различной этиологии [79], вегето-сосудистой дистонии [80], а также в стоматологической практике (при хроническом генерализованном пародонтите)[81].

БА - это не только заболевание бронхо-легочной системы, но и всего организма, и, в первую очередь, центральной и вегетативной нервных систем, относящееся к группе психосоматических расстройств. Следовательно, комплексная физическая реабилитация должна быть направлена не только на коррекцию нарушений бронхо-легочной системы, а и на весь организм, в первую очередь, на центральную нервную систему и вегетативную нервную систему.

В формировании психосоматических расстройств важная роль отводится неадекватному ответу организма на воздействие стрессогенов[80].

Согласно результатам ряда исследований, у пациентов с БА часто наблюдаются тревожные и депрессивные расстройства. Сопутствующая психическая дисфункция ассоциируется с тяжелым и нестабильным течением заболеваний, снижением качества жизни и плохой приверженностью соматическому лечению [82].

Давно известны теории о роли ГАМК-рецепторного комплекса в патогенезе тревожных состояний. Также важным представляется изучение участия мозгоспецифического белка S-100 в возникновении тревожных расстройств. Белок S-100 участвует в реализации базовых функций нейронных систем, таких, как генерация и проведение нервного импульса, протекание синаптических процессов (пластическая перестройка), регуляция энергетического метаболизма клеток ЦНС, пролиферация и дифференцировка нейронов и глии. [83]

Доказанной является связь белка S-100 с развитием тревожных, депрессивных и других невротических расстройств. Белок S-100, отвечающий за сопряжение синаптических и метаболических процессов непосредственно взаимодействует с ГАМК-А-бензодиазепиновым рецепторным комплексом, преимущественно с хлорным каналом, стимулируя вход хлора в клетку. Это позволяет оказывать ГАМК-миметическое действие как самому белку S-100, так и модуляторам его функциональной активности, обеспечивая противотревожный эффект, а также нейротрофическое действие [80]. Принципиально новым направлением регуляторного воздействия на эту мишень - синдром тревоги является использование антител в сверхмалых дозах. В серии экспериментальных исследований было выявлено, что антитела в сверхмалых дозах, обработанные по технологии, заимствованной из гомеопатии, обладают широким спектром психотропной активности, в том числе и противотревожной (анксиолитической). Определены их модулирующие влияния на нейрохимические процессы в головном мозге, препятствующие развитию невротических и неврозоподобных состояний.

На основе этих экспериментов компанией «Материа Медика» разработан препарат тенотен, содержащий сверхмалые дозы аффинно очищенных антител к мозгоспецифическому белку S-100 в смеси гомеопатических разведений С12, С30 и С200, для лечения широкого круга тревожных состояний и невротических расстройств. [83]

Показаниями к его применению могут быть не только пограничные психические расстройства, но и симптоматическая тревога в структуре многих соматических заболеваний. Кроме того тенотен снижает неустойчивость настроения, соматические проявления тревоги: потливость, покраснение или побледнение кожных покровов, сердцебиение, головокружение. [77]

Проблема тревоги и депрессии, ее влияние на восприятие болезни пациентом, связь между основным заболеванием и состоянием психики приобретают все большую актуальность при БА[77].

У пациентов выявляются когнитивные нарушения: затруднения концентрации внимания, трудность запоминания и воспроизведения текущей информации, снижение интеллектуальной продуктивности. Формируется сложный синдром, при котором депрессивная составляющая постепенно замещается интеллектуально-мнестическими расстройствами по психоорганическому типу [82].

Поскольку при БА имеют место тревожно-депрессивные компоненты, можно рассматривать возможности применения анксиолитиков и современных антидепрессантов.

Тенотендетский повышает активность стресс-лимитирующих систем, нормализует нарушенные процессы активации и торможения в ЦНС, улучшает память и внимание. Не вызывает седативного, миорелаксантного, холинолитического действия. Высокий профиль безопасности Тенотена детского, отмеченный в ряде исследований, позволяет использовать препарат в течение длительного времени (до 6 месяцев) [80].

Включение Тенотена в комплексную терапию пациентов с БА позволяет повысить эффективность проводимого лечения, улучшить психологическое состояние пациентов (достоверное снижение уровня тревоги), их качество жизни и приверженность соматическому лечению [82].

Безопасность препарата уже подтверждена отсутствием нежелательных явлений и стабильностью лабораторных показателей на фоне терапии

Таким образом, тенотен может быть использован в амбулаторной терапии больных с тревожными расстройствами. Тенотен как дневной анксиолитик с активирующим противоастеническим эффектом обладает рядом преимуществ, главные из которых - отсутствие побочных эффектов, седации, миорелаксации. [83]



ГЛАВА 2. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ГРУПП НАБЛЮДЕНИЯ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 Характеристика групп наблюдения

За период с 2011 - 2014гг. под наблюдением находились 150 детей 7 -12 лет с верифицированным диагнозом БА легкой и средней степени тяжести, и их матери. Рандомизированное клиническое исследование детей проводилось на базе ЛОЦ "Здоровая мама - Крепкий малыш" г. Томска (ул. Транспортная, 5, директор Т.С. Кривоногова), Сиб КБ ФГБУЗ КДП г. Северска (ул. Первомайская 30, заведующая И. П. Семина), ОГАУЗ "Томская районная больница" г. Томск, с. Тимирязевское (ул. Больничная 27а, главный врач Ю. И. Сухих или Н.Н. Николаева). Диагноз БА устанавливался согласно рекомендациям ВОЗ (Глобальная стратегия лечения и профилактики БА (GINA), пересмотр 2011 г) [2]. На основании клинической картины заболевания, объема терапии и показателей функции внешнего дыхания определяли тяжесть течения заболевания.

Исследуемые дети были разделены на три равные по количеству группы,в зависимости от метода проводимой терапии: основную, 1-ую контрольную и 2-ую контрольную.

В основную группу включены дети получающие базисную терапию в сочетании с физическими методами, психологической коррекцией и курсовым приемом препарата Тенотен детский, n=50. Дети в 1-ой контрольной группе получали базисную терапию в сочетании с физическими методами и психологической коррекцией,n=50. Во 2-ой контрольной группе применялась только базисная терапия бронхиальной астмы,n=50.

Критериивключения в исследование

возраст детей 7-12 лет;

БА легкой и средней степени тяжести;

наличие информированного согласия родителей.

Критерии исключения

возраст детей младше 7 и старше 12 лет;

БА интермитирующая и тяжелой степени тяжести;

сопутствующие заболевания;

отсутствие информированного согласия родителей;

индивидуальная непереносимость препарата Тенотен детский.

2.2 Метод рандомизации

Лечение детей с бронхиальной астмой отличается значительной сложностью, что можно объяснить большим количеством лекарственных препаратов и схем лечения, многокомпонентностью терапии, а также особенностями психологии детей и родителей. В данной работе была поставлена задача оценить клиническую эффективность различных вариантов лечения БА, в том числе модифицированного. Важной особенностью является соответствие результатов клинического исследования современным критериям доказательной медицины. Для этого примененметод проспективного клинического исследования, позволяющий планировать и контролировать методы проведения исследования. Соблюдение принципов доказательной медицины очень важно для исключения факторов, которые могут дать ложные результаты.

Для рандомизации детей, страдающих бронхиальной астмой использовался метод случайных чисел, который позволяет исключить влияние различных антропогенных факторов на распределение объектов исследования в однородные группы. Перед началом исследования в три столбца (соответственно количеству групп исследования) по 50 строк (соответственно количеству наблюдений в группе) были сгенерированы случайные числа от 1 до 150 (соответственно общему количеству исследуемых детей). Каждое число было запечатано в конверт, который вскрывался в случае соответствия исследуемого ребенка критериям включения и отсутствия противоречий критериями исключения. Если случайное число соответствовало 1-му столбцу, то больной попадал в основную группу, 2-му столбцу - во 1-ую контрольную группу, 3-му столбцу - во 2-ую контрольную группу.

Дети, страдающие бронхиальной астмой и родители обследовались в течение 9 месяцев от начала лечения (рис. 1).

Рис. 1. Стадии исследования и инструментальные методы.

2.3 Характеристика физических методов

В процессе занятий использованы массажный комплекс и элементы дыхательной гимнастики по методу Толкачева Бориса Сергеевича [3]. Метод предложенный Б.С. Толкачевым, включает в себя два основных момента: массаж лица и грудной клетки и диафрагмальная дыхательная гимнастика.

Массаж мышц лица играет одну из ключевых в терапии и профилактике больных бронхиальной астмой, так как он помогает снять отек слизистой носоглотки и очистить придаточные пазухи носа, тем самым нормализуя дыхание.

Массаж грудной клетки оказывает положительное влияние на бронхи, сердце и легкие, улучшая дренажную функцию бронхов, предупреждая и купируя приступы удушья. Приемы механического воздействия выполняются по следующим техникам: поглаживание, растирание, поколачивание, рубление, пощипывание и похлопывание. Воздействие проводится на шею, плечи, спину.

"Гимнастика выжиманием" - физический прием, особенность которого заключается в сжатии с большой силой грудной клетки в области нижних (свободных) ребер и диафрагмы. Методика обеспечивает значительное улучшение дренажной функции бронхов и бронхиол и способствует более быстрому очищению дыхательных путей от мокроты. Дети школьного возраста могут выполнять упражнения самостоятельно.

Во время занятий родители придерживались следующих рекомендаций. Занятия проводились ежедневно, в первую половину дня. Помещение было хорошо проветренным, с температурой воздуха 20 С. Массаж мышц лица выполняется в течении 4 минут. Массаж грудной клетки выполняется на противоположенной от массажиста стороне по всей длине спины по 30 секунд на обе стороны на каждый прем воздействия. "Гимнастику выжиманием" осуществляется строго во время паузы между вдохом и выдохом, каждое упражнение выполняется не менее 10-15 секунд. Гимнастик выполняется после массажа грудной клетки: в этом случае дренаж дыхательных путей наиболее эффективным. Перед началом занятия вызывалась положительная реакция на занятие (разговор, общение с ребенком). Частота обучающих занятий составляла 1 раз в неделю. Весь предполагаемый комплекс осваивался в среднем за 3-4 недели, с постепенным переходом от одних приемов к другим. Далее дома ежедневно.



2.4 Схема приема препарата "Тенотен детский"

В комплексной терапии, детям страдающим бронхиальной астмой, назначался «Тенотен детский» по общепринятой схеме, разработанной и предложенной изготовителем НПФ «Материа Медика Холдинг. Тенотен разработан на основе релиз-активных антител к мозгоспецифическому белку S100, разрешен к применению в медицинской практике в качестве анксиолитического, антидепрессивного, ноотропного средства. Дизайн исследования: простое, сравнительное. Группы сформированы методом случайной выборки, по полу возрасту и состоянию здоровья достоверно не отличались.

Схема приема: по 1 таблетке 3 раза в день сублингвально, не зависимо от приема пищи, в течении 3 месяцев 2 курса с перерывом 3 месяца. Курс приема для одного ребенка составил 270 таблеток.

2.5Методы исследования

На первом этапе обследования детей школьного возраста изучались особенности онтогенеза (генеалогический, биологический и социальный анамнез) путем анализа медицинских карт индивидуального развития (ф. № 112/у). Полученные сведения вносились в разработанные индивидуальные регистрационные карты.

Вопросник для выявления признаков вегетативных измененийА. М. Вейна[1, приложение №_].Обследуемый подчеркивает соответствующий ответ «Да» или «Нет». Для количественной оценки имеющихся признаков была проведена экспертная оценка вегетативных симптомов путем баллирования каждого признака по его удельному весу среди различных симптомов СВД (синдрома вегето-сосудистой дитсонии). На этом основании было придано соответствующее количество баллов каждому симптому от 1 до 10 в случае положительного ответа на соответствующий вопрос.

Общая сумма баллов, полученная при изучении признаков по вопроснику, у здоровых лиц не должна превышать 15, в случае же превышения можно говорить о наличии СВД.

Тест по контролю над астмой (С-АСТ, как сокращенное от английского названия ChildhoodAsthmaControlTest)[приложение №] разработан, чтобы проводить скрининг детей до 12 лет с не контролируемой бронхиальной астмой и вносить изменения в лечение для достижения контроля. Результат легко интерпритируется и максимально приближен к объективной оценке и позволяет оценивать контроль астмы в динамике. Опросник АСТ рекомендован к применению основным международным руководством по диагностике и лечению бронхиальной астмы - GINA. В России Тест одобрен Российским респираторным обществом, Союзом педиатров России Российской ассоциацией аллергологов и клинических иммунологов.

Ребенок отвечает на первые четыре вопроса (с 1-го по 4-ый). С 5-го по 7-ой отвечает родитель. На каждый вопрос можно выбрать только один ответ. Все полученные баллы суммируются. Оценка за Тест по контролю над астмой 19 баллов и ниже говорит, что астма контролируется недостаточно эффективно.

Исследование функции внешнего дыхания (ФВД), у детей старше 5 лет является обязательным для диагностики, контроля и оценки степени тяжести БА. В настоящее время необходимым считается осуществление периодических исследований ФВД (спирометрия, бодиплетизмография) и мониторинга проходимости бронхиального дерева с использованием пикфлоуметрии (ПФМ) [4, 5, 6]. При выполнении ПФМ оценке подвергаются показатели пиковой скорости выдоха (ПСВ) и их производные величины (суточная и недельная вариабельность ПСВ); что позволяет диагностировать начало обострения заболевания ещё до появления его клинических симптомов, оценить тяжесть БА и эффективность назначенной терапии[7,8,9].

ГЛАВА 3. КЛИНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ ДЕТЕЙ С БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ

3.1 Характеристика клинических групп по соматическим и психологическим особенностям

Одним из факторов, которые могут повлиять на результаты лечения бронхиальной астмы, является пол исследуемых лиц. При изучении половых различий установлено, что в исследуемых группах чаще наблюдались мальчики (табл. 1). Значимых различий по соотношению между лицами разного пола в зависимости от группы исследования не установлено.

Таблица 1

Характеристика рандомизированных групп по полу, абс. (%)

Рандомизированная группа	Пол
	Мужской	Женский
Основная	29 (58)	21 (42)
1-я контрольная	27 (54)	23 (46)
2-я контрольная	31 (62)*	19 (38)

* - различия между лицами разного пола значимы при p<0,01

Результаты клинического исследования в случае терапии бронхиальной астмы определяет и возраст больных. В данном исследовании все дети были в возрасте от 7 до 12 лет. Сравнение рандомизированных групп по возрасту выполнено по методике K.E. Wonderenetal. [1], которые предложили учитывать количество больных в зависимости от конкретного возраста. При выявлении возрастных особенностей между рандомизированными клиническими группами критерий ч2 Пирсона не выявил статистически значимых различий (табл. 2).



Таблица 2

Характеристика рандомизированных групп по возрасту, абс. (%)

Рандомизированная группа	Возраст, лет
	7	8	9	10	11	12
Основная	9 (18)	11 (22)	6 (12)	7 (14)	9 (18)	8 (16)
1-я контрольная	10 (20)	8 (16)	9 (18)	10 (20)	6 (12)	7 (14)
2-я контрольная	11 (22)	9 (18)	7 (14)	6 (12)	10 (20)	7 (14)

Статистически значимых различий между группами не выявлено - p>0,05

Результаты лечения бронхиальной астмы в значительной мере определяет клиническое течение бронхиальной астмы. Здесь очень важно учитывать симптоматику заболевания. Рандомизированные клинические группы были сравнены по симптоматике заболевания с использованием методики L.B. Marketal. [9], которые выделили и стандартизировали основные симптомы бронхиальной астмы.

Результаты сравнения клинических групп по дыхательным симптомам приведены в табл. 3. Установлено, что у детей независимо от клинической группы превалировал один дыхательный симптом, при этом чаще всего наблюдался кашель без хрипов и одышки. Несколько реже отмечалось сочетание кашля и хрипов, при этом статистически значимых различий между группами тоже не установлено. Сочетание кашля, хрипов и одышки встретилось у небольшого количества обследованных детей.

Таблица 3

Характеристика рандомизированных групп по симптоматике бронхиальной астмы, абс. (%)

Симптоматика	Группы исследования
	Основная	1-я контр.	2-я контр.
Один дыхательный симптом	Кашель	23 (46)	21 (42)	20 (40)
	Хрип	5 (10)	8 (16)	7 (14)
	Одышка	3 (6)	5 (10)	5 (10)
	Всего	31 (62)	34 (68)	32 (64)
Два дыхательных симптома	Хрип и кашель	7 (14)	6 (12)	8 (16)
	Одышка и кашель	4 (8)	3 (6)	2 (4)
	Одышка и хрип	3 (6)	3 (6)	2 (4)
	Всего	14 (28)	12 (24)	12 (24)
Три дыхательных симптома	5 (10)	4 (8)	6 (12)
Всего	50 (100)	50 (100)	50 (100)

Статистически значимых различий между группами не выявлено - p>0,05

Клинические группы были сравнены по уровню контроля бронхиальной астмы. Для этого использовался тест ChildhoodAsthmaControlQuestionnaire (С-АСТ), основанный на анкетировании обследуемых детей [1]. Результаты ACQ тестирования были обработаны в соответствии с общепринятыми рекомендациями [7]. Считалось, что бронхиальная астма недостаточно контролируемая при показателе ниже 19 баллов. Установлено, что в основной группе больные дети достоверно чаще страдали частично-неконтролируемой бронхиальной астмой (табл. 4). Контролируемая бронхиальная астма статистически чаще наблюдалась в 1-ой контрольной группе. Случаев отсутствия контроля над бронхиальной астмой ни в одной группе не встретилось.

Таблица 4

Характеристика рандомизированных групп по уровню контроля бронхиальной астмы, абс. (%)

Рандомизированная группа	Уровень контроля бронхиальной астмы
	Контролируемая	Частично-контролируемая
Основная	15 (30)	35 (70)*
1-я контрольная	29 (58)**	21 (42)
2-я контрольная	20 (40)	30 (60)

* - различия между основной и 1-ой контрольной группой значимы при p<0,01

** - различия между основной и 1-ой контрольной группой значимы при p<0,05

Рандомизированные группы были сравнены по показателю пиковой скорости выдоха, выявленным методом пикфлоуметрии [6]. Установлено, что в основной группе пиковая скорость выдоха составила 117,9±1,4 л/мин., в 1-ой контрольной группе - 126,8±2,5 л/мин., а во 2-ой контрольной группе - 124,6±3,2 л/мин. С использованием критерия Краскела-Уоллиса установлены статистически значимые различия между основной и контрольными группами. При этом достоверных различий между контрольными группами не выявлено. Таким образом, у детей основной группы показатели биомеханики дыхания значительно хуже.

Для оценки вегетативной нервной системы применялся опросник Вейна [5]. На вопросы опросника отвечал только ребенок. Чем больше количество баллов, тем выраженнее изменения вегетативной нервной системы. Установлено, что в основной группе суммарный показатель изменения вегетативной нервной системы составил 12,4±1,1 балла, в 1-ой контрольной группе - 9,6±1,2 балла, а во 2-ой контрольной группе - 11,3±1,1 баллов. Выявлены статистически значимые различия между основной и 1-ой контрольной группой. Таким образом, у детей основной группы изменения вегетативной нервной системы выражены значительнее.

Известно, что длительные хронические заболевания вызывают задержку эмоционального развития, эмоциональную незрелость. Хроническая физическая и психическая астения тормозит развитие активных форм деятельности, способствует формированию таких черт личности, как робость, боязливость, неуверенность в себе. Эти же свойства обусловливают и создание для больного ребенка режима ограничений и запретов.

Известные психологи считают, что среди личностных особенностей детей с бронхиальной астмой доминируют неустойчивость, эмоциональная лабильность, истероидность, эгоцентризм, снижение способности к ролевому взаимодействию. Страх удушья формирует тревожность, чувство отверженности, подкрепляемые переживаниями своего отличия от сверстников [2].

Важность психологических особенностей детей была подчеркнута в данной работе. Задачей проведенного исследования стало изучение начального психологического статуса детей и динамики психологических особенностей в зависимости от метода лечения бронхиальной астмы. То есть одна из попыток проследить влияние различных схем лечения не только на соматические особенности, такие как симптомы заболевания, состояние вентиляции легких, но и на психическое состояние больных детей.

Выделенные клинические группы сначала изучены по показателю личностной и ситуационной тревожности, который определялся по шкале Спилберга. Результаты тестирования приведены в табл. 5. Установлено, что показатель личной тревожности достоверно больше у лиц основной группы. В то же время, уровень ситуационной тревожности максимален у больных 2-ой контрольной группы, при этом отмечены статистически значимые различия по сравнению со 1-ой контрольной группой.

Таблица 5

Характеристика рандомизированных групп по показателю личностной и ситуационной тревожности, M±m

Рандомизированная группа	Психологический фактор, балл
	Личностная тревожность	Ситуационная тревожность
Основная	48,6±3,2*	38,2±2,8
1-я контрольная	44,2±2,7	41,3±3,1
2-я контрольная	41,7±2,2	43,5±2,5**

* - различия между основной и контрольными группами значимы при p<0,001

** - различия между контрольными группами значимы при p<0,005

Далее выполнена оценка качества жизни исследуемых детей. У больных в возрасте от 7 до 12 лет рекомендуется использовать опросник PaediatricAsthmaQuestionnaire (PAQLQ) [4]. Опросник PAQLQ предназначен для анкетирования детей, больных бронхиальной астмой разной степени тяжести, в возрасте с 7 до 16 лет. Он включает в себя следующие основные показатели качества жизни: двигательная сфера, симптомы заболевания и эмоциональная сфера. Для оценки связанных с астмой показателей качества жизни применяется бальная шкала от 1 (максимальное ухудшение) до 7 (отсутствие ухудшения) по каждому признаку. Установлено, что исследованные группы сопоставимы по показателю качества жизни (табл. 6).

Таблица 6

Характеристика рандомизированных групп по качеству жизни (PAQLQ), M±m

Рандомизированная группа	Показатель качества жизни, балл
Основная	4,7±0,2*
1-я контрольная	5,4±0,2**
2-я контрольная	5,0±0,1***

* - различия между основной и 1-ой контрольной группой при p<0,0001

** - различия между основной и 2-ой контрольной группой при p<0,001

*** - различия между контрольными группами значимы при p<0,005

После этого при помощи личного опросника Г. Айзенка изучены особенности темперамента с учетом определения интроверсии и экстраверсии личности, а также эмоциональной устойчивости. На основании результатов опросника устанавливался тип темперамента личности. Выделяют следующие типы темперамента: холерик, меланхолик, флегматик и сангвиник. Надо отметить, что характерологические особенности личности формируются прижизненно. Особенности и свойства характера складываются из взаимодействия темперамента и психосоциотипа ребенка. В некоторых случаях свойства характера могут приобретать крайнюю форму и перерастать в акцентуации. Психосоциотип личности является врожденной психической структурой, определяющей конкретный вид информационного обмена личности со средой в зависимости от уровня развития таких психических функций, как эмоции, ощущения, интуиция и мышление, и специфики предпочтений: экстраверсии или интроверсии. В основе выделения психосоциотипов лежит типология личности, разработанная К. Юнгом [7]. Наряду с врожденными особенностями темперамента и психосоциотипа ребенка большую роль играют его устойчивые приобретенные качества характера, которые постоянно влияют на поведение, реакции, учебную и трудовую деятельность, общение.

Дети холерического типа темперамента обычно не очень уравновешенные, отличаются несдержанностью, вспыльчивостью, иногда необузданностью нрава. Холерики наряду со вспыльчивым характером отличаются быстрой отходчивостью после выраженных бурных эмоций. В свою очередь, меланхолики характеризуются неуравновешенным характером, большой глубиной переживаний абсолютно любых событий при совершенно слабом и вялом внешнем проявлении. Реакция у таких детей замедленная, мимика невыразительная, медленная, однообразная, сдержанная, бедна. Меланхолики с невыразительным и тихим голосом, отличаются чрезмерной чувствительностью и ранимостью.

К более устойчивым типам темперамента относят флегматиков и сангвиников. Последние достаточно хорошо уравновешенны, с быстрой и умеренной силой реакции, при этом интенсивность психических процессов относительно слабая. Отличается такой тип темперамента быстрым переходом одних процессов психики в другие. Сангвиник склонен долго работать, не уставая, если деятельность разнообразная, он быстро обучается новым профессиональным навыкам и знаниям. Флегматиков отличает небольшая подвижность, медлительные жесты и движения. Эти дети со слабой эмоциональной возбудимостью, ровностью чувств и настроений, которые изменяются достаточно медленно.

Результаты тестирования обследуемых детей приведены на рис. 1. Видно, что максимальное количество меланхоликов отмечалось в основной группе. Дети 1-ой контрольной группы были чаще холериками, а во 2-ой контрольной группе виды темперамента сбалансированы. Тем не менее, статистически значимых различий между группами по виду темперамента не установлено.

Рис. 1. Темперамент детей в зависимости от клинической группы.

Статистически значимых различий между группами не выявлено - p>0,05

В лечении бронхиальной астмы у детей немаловажную роль играют психологические и социальные особенности родителей. Для оценки уровня тревоги у родителей использовался опросник Гамильтона (HARS). Установлено, что тревогу испытывали родители всех обследованных детей (табл. 7). При этом уровень тревоги у родителей детей основной группы исследования был статистически выше, чем у родителей детей 1-ой контрольной группы. Уровень тревоги родителей между контрольными группами статистически не отличался.



Таблица 7

Характеристика рандомизированных групп

по уровню тревоги родителей, M±m

Рандомизированная группа	Уровень тревоги родителей, балл
Основная	2,2±0,1*
1-я контрольная	1,8±0,1
2-я контрольная	2,1±0,2

* - различия между основной и 1-ой контрольной группой при p<0,005

Эмоциональное состояние родителей обследуемых детей изучено с использованием дифференциальной шкалы эмоций К. Изарда. Данный опросник состоит из 10 строк, в каждой из которых обследуемый должен указать доминирующее настроение. По результатам тестирования определялся коэффициент самочувствия [2]. Считалось, что при коэффициенте ?1 у обследуемого родителя отмечается положительное самочувствие, а при коэффициенте ?1 - отрицательное. В момент первого визита установлено, что самочувствие большего числа родителей было отрицательным (табл. 8). При этом статистически значимых различий между клиническими группами не установлено.

Таблица 8

Характеристика рандомизированных групп

по эмоциональному состоянию родителей, абс. (%)

Рандомизированная группа	Самочувствие
	Положительное	Отрицательное
Основная	12 (24)	38 (76)
1-я контрольная	20 (40)	30 (60)
2-я контрольная	15 (30)	35 (70)

* - различия между основной и 1-ой контрольной группой при p<0,005

Качество жизни родителей исследовалось при помощи опросника И.А. Гундарова. Интерпретируя результаты опросника надо сказать, что чем больше суммарный балл, тем лучше качество жизни обследуемого родителя. При статистической обработке данных доказано, что качество жизни родителей не отличается между рандомизированными клиническими группами больных детей (табл. 9).

Таблица 9

Характеристика рандомизированных групп по качеству жизни родителей, M±m

Рандомизированная группа	Качество жизни родителей, балл
Основная	2,1±0,3
1-я контрольная	2,5±0,5
2-я контрольная	2,3±0,3

Статистически значимых различий между группами не выявлено - p>0,05

Важную роль в развитии психологического статуса ребенка и формировании внутренней картины болезни играют всевозможные нарушения воспитания в семье. Поэтому изучение семьи и семейного воспитания становится необходимым элементом в деятельности врача и психолога, работающих как со здоровыми, так и с больными детьми.

Анализ семейного воспитания обследуемых детей выполнен при помощи опросника Э.Г. Эйдемиллера [3]. Поскольку особенности контакта родителя и ребенка не зависят от метода проводимой терапии, особенности семейного воспитания изучены в общей выборке независимо от клинической группы. При анализе результатов тестирования диагностированы следующие типы семейного воспитания: потворствующая гиперпротекция (38 (25,4%)), доминирующая гиперпротекция (75 (50%)), повышенная моральная ответственность (20 (13,3%)) и эмоциональное отвержение (17 (11,3%)). Жестокого обращения и безнадзорности в данном исследовании не обнаружено.

Таким образом, чаще всего (50%) родители уделяли подростку крайне много сил, времени и внимания. При этом родители предъявляли повышенные требования к подростку, которые не соответствуют его возможностям и ограничивают свободу и самостоятельность. Несколько реже (25,4%) отмечалась потворствующая гиперпротекция, когда на фоне повышенного внимания к подростку родители ограничивают его обязанности в семье без каких-либо запретов. В остальных случаях (24,6%) отмечался пониженный уровень протекции. Подросток при этом находится на периферии внимания родителей, его потребности игнорируются, но в то же время родители предъявляют к нему повышенные требования с ограничением личностной свободы.

Полученные результаты согласуются с литературными данными. М.П. Билецкая и др. [2] в клиническом исследовании на большом материале доказали, что для родителей больных детей с бронхиальной астмой свойственно нарушение воспитания, выражающееся в гиперпротекции, минимальности санкций и фобии утраты ребенка, что закрепляет семейную дисфункцию. Полученные нами результаты несколько противоречат исследованиям Е.Б. Романцовой и др. [16], которые отметили доминирующую гиперпротекцию в 16,7%, тогда как в нашем исследовании этот тип семейного воспитания замечен в половине случаев.

3.2 Соматические изменения у детей в зависимости от метода лечения бронхиальной астмы

Во всем мире, в том числе и в России, прогрессивно увеличивается число больных, страдающих бронхиальной астмой. Бронхиальная астма сопровождается существенными денежными затратами и является причиной инвалидности в 1,5% случаев от общего числа всех инвалидов, в 1,4% случаев причиной всех госпитализаций. В последние годы увеличилась и достигает 25- 30% доля больных с тяжелым течением бронхиальной астмы. Недостаточный контроль заболевания приводит к снижению качества жизни, поскольку неконтролируемые симптомы нарушают сон, ограничивают повседневную активность на работе и дома, приводят к необходимости госпитализации. Основной целью лечения бронхиальной астмы, в соответствии с международными рекомендациями, является достижение и поддержание контролируемого течения заболевания, то есть такого состояния, когда симптомы отсутствуют или минимальны, отсутствует ограничение активности и потребности в препаратах скорой помощи, функция легких остается в пределах нормы и отсутствуют обострения.

Е.А. Собко и др. [5] показали, что уровень контроля бронхиальной астмы в реальной клинической практике остается низким. Основной причиной неконтролируемого течения бронхиальной астмы является отсутствие или неадекватная степени тяжести заболевания базисная терапия. Наиболее частыми причинами, ухудшающими течение бронхиальной астмы (или провоцирующими обострение) являются вирусная инфекция, стресс, контакт с аллергеном, позднее обращение за медицинской помощью. Адекватно подобранная и регулярно проводимая базисная противовоспалительная терапия под наблюдением врача позволяет улучшить клинико-функциональное состояние больных со среднетяжелой формой бронхиальной астмой. Отмечено, что тест AsthmaControlQuestionnaire (ACQ) позволяет выявить больных с неконтролируемым течением бронхиальной астмы, проводить коррекцию и оценивать эффективность терапии.

В данной работе была поставлена задача выявить особенности контроля бронхиальной астмы в зависимости от метода ее лечения. Для этого больные дети обследовались в течение 9 месяцев, всего было 4 визита с интервалом 3 месяца. На первом визите выполнялось обследование исходного состояния детей, на последующих визитах оценивалась динамика изменения соматического статуса детей в зависимости от метода лечения бронхиальной астмы.

Уровень контроля бронхиальной астмы оценивался с использованием теста ChildhoodAsthmaControlQuestionnaire (С-АСТ), основанного на анкетировании обследуемых детей. Тест С-АСТ рекомендован к использованию в клинической практике с целью оценки исходного уровня контроля и мониторирования заболевания. С-АСТ тест был разработан для того, чтобы с его помощью можно было: проводить скрининг пациентов и выявлять больных с неконтролируемым течением астмы, вносить изменения в лечение с позиции достижения полного контроля, повысить эффективность внедрения клинических рекомендаций, контролировать астму, как клиницистам, так и пациентам в любой обстановке [4].

В основной группе на первом визите подавляющее число больных было с частично-неконтролируемой бронхиальной астмой (табл. 10, рис. 2-5). На втором визите после лечения препаратом Тенотен детский разница между различными уровнями контроля бронхиальной астмы начиналась выравниваться - 40% и 60%. На третьем визите, то есть через 6 месяцев после начала лечения, процент контролируемой бронхиальной астмы составил 48%, в остальных случаях заболевание частично-контролируемое. Количество контролируемой бронхиальной астмы на четвертом визите достоверно больше.

Таблица 10

Результаты изучения уровня контроля бронхиальной астмы у больных основной группы, абс. (%)

Визит	Уровень контроля бронхиальной астмы
	Контролируемая	Частично-контролируемая
1	15 (30)	35 (70)*
2	20 (40)	30 (60)
3	24 (48)	26 (52)
4	32 (64)	18 (36)**

* - различия значимы при p<0,01

** - различия значимы при p<0,05

Рис. 2. Уровень контроля бронхиальной астмы во время первого обследования детей (1 визит).

В 1-ой контрольной группе на момент обследования число больных с контролируемой и частично-контролируемой бронхиальной астмой статистически сопоставимы (табл. 11, рис. 2-5). Это следует учитывать при сравнении 1-ой контрольной группы с другими группами исследования. То есть течение бронхиальной астмы у детей в 1-ой контрольной группе было значительно благоприятнее. В динамике от второго до четвертого визита количество детей с контролируемой бронхиальной астмой статистически увеличивалось.

Таблица 11

Результаты изучения уровня контроля бронхиальной астмы у больных 1-ой контрольной группы, абс. (%)

Визит	Уровень контроля бронхиальной астмы
	Контролируемая	Частично-контролируемая
1	29 (58)	21 (42)
2	32 (64)*	18 (36)
3	35 (70)**	15 (30)
4	37 (74)***	13 (26)

* - различия значимы при p<0,01

** - различия значимы при p<0,05

Рис. 3. Уровень контроля бронхиальной астмы во время второго обследования детей (2 визит).

При обследовании детей 2-ой контрольной группы, у которых на момент рандомизации количество случаев контролируемой бронхиальной астмы сопоставимо с количество частично-контролируемого заболевания, на протяжении исследования уровень контроля бронхиальной астмы становился эффективнее (табл. 12, рис. 2-5). Тем не менее, статистически значимых различий не установлено.

Рис. 4. Уровень контроля бронхиальной астмы во время третьего обследования детей (3 визит).

Из всего вышесказанного следует, что исследованные методы лечения бронхиальной астмы улучшают контроль заболевания. Так, во всех клинических группах отмечено увеличение количества больных с контролируемой бронхиальной астмой, при этом в некоторых случаях доказаны статистически значимые различия. Тем не менее, очевиден факт, что уровень контроля бронхиальной астмы значительно эффективнее улучшился в основной группе лечения, где вместе с базисной терапией применялась физическая и психологическая коррекция, а также препарат Тенотен-детский.

Таблица 12

Результаты изучения уровня контроля бронхиальной астмы у больных 2-ой контрольной группы, абс. (%)

Визит	Уровень контроля бронхиальной астмы
	Контролируемая	Частично-контролируемая
1	20 (40)	30 (60)
2	24 (48)	26 (52)
3	26 (52)	24 (48)
4	29 (58)	21 (42)

Статистически значимых различий между группами не выявлено - p>0,05

Рис. 5. Уровень контроля бронхиальной астмы во время четвертого обследования детей (4 визит).

Важным методом контроля и самоконтроля за состоянием больных с бронхиальной астмой старше 5 лет является определение пиковой скорости выдоха при проведении пикфлоуметрии [6]. При каждом визите пациента в лечебное учреждение, врач должен определить пиковую скорость выдоха и проконтролировать технику проведения пикфлоуметрии пациентом.

Пикфлоуметрия - это простой метод исследования одного из показателей функционирования бронхолегочной системы, который легко выполняется в домашних условиях самими пациентами без участия врача. Современный механический пикфлоуметр простой, пластиковый, недорогой прибор, доступный почти каждому, страдающему бронхиальной астмой. Особое значение пикфлоуметр имеет в детской практике, поскольку дети не могут адекватно оценить свое состояние. Поэтому метод пикфлоуметрии очень удобен для родителей, чьи дети страдают бронхиальной астмой.

В данном исследовании пиковую скорость выдоха у обследованных детей определяли стандартнымпикфлуометром. Рандомизированные группы были сравнены по показателю пиковой скорости выдоха, выявленным методом пикфлоуметрии [6]. Доказано, что начальные показатели пиковой скорости выдоха были максимальны у больных 1-ой контрольной группы, а минимальны - в основной группе. Это значит, что дети в основной группе были с более тяжелым течением бронхиальной астмы, что следует учитывать при мониторировании заболевания в зависимости от метода терапии заболевания. Надо заметить, что различия пиковой скорости выдоха в зависимости от визита, то есть этапа обследования, устанавливались с использованием критерия WВилкоксона.

Установлено, что в течение лечения бронхиальной астмы независимо от схемы терапии пиковая скорость выдоха постепенно увеличивалась, достигая максимальных показателей в завершении обследования (табл. 13, рис. 6). В основной группе через 3 месяца лечения пиковая скорость увеличилась на 9,5%, через 6 месяцев лечения - на 14%, а через 9 месяцев лечения - на 23%. У больных в 1-ой контрольной группе после 3 месяцев лечения пиковая скорость выдоха увеличилась на 6%, после 6 месяцев лечения - на 12%, а после 9 месяцев - на 17%. Во 2-ой контрольной группе процент увеличения пиковой скорости составил 5%, 11% и 15%, соответственно 3, 6 и 9 месяцам лечения бронхиальной астмы. Таким образом, исследованные методы лечения достоверно повышают пиковую скорость выдоха, а значит, улучшают биомеханику дыхания.

Таблица 13

Результаты изменения показателя пиковой скорости выдоха у больных в зависимости от клинической группы, M±m

Клиническая группа	Показатель пиковой скорости выдоха, л/мин
	1 визит	2 визит	3 визит	4 визит
Основная	117,9±3,4	127,2±2,6	132,6±2,8*	144,5±2,5**
1-я контрольная	126,8±2,1	133,1±2,8^	139,2±3,1^^	146,2±2,1^^^
2-я контрольная	124,6±1,9	129,8±2,3	136,1±2,5”	141,5±1,8

* - различия между 1 и 3 визитом значимы при p<0,01

** - различия между 1 и 4 визитом значимы при p<0,005

^- различия между 1 и 2 визитом значимы при p<0,05

^^- различия между 1 и 3 визитом значимы при p<0,01

^^^- различия между 1 и 4 визитом значимы при p<0,005

”- различия между 1 и 3 визитом значимы при p<0,01



Рис. 6. Динамика пиковой скорости выдоха в зависимости от клинической группы.

3.3 Влияние лечения на состояние вегетативной нервной системы

По данным многих авторов [3; 5; 6; 11; 17] более чем у половины больных бронхиальной астмой выявляются неврологические расстройства, структура и выраженность которых зависит как от стажа, так и тяжести соматического заболевания. Вегетативная регуляция при возникновении неврологических расстройству больных бронхиальной астмой характеризуется большим, по сравнению с пациентами без неврологических расстройств, преобладанием симпатической направленности и недостаточным повышением показателя активности регулирующих систем на нагрузку гипервентиляцией, что свидетельствует об ограничении их адаптационных возможностей. Качество жизни больных бронхиальной астмой с неврологическими расстройствами значительно ниже по сравнению с пациентами без таковых, а их психоэмоциональный статус характеризуется сниженной жизненной активностью, работоспособностью и высокой тревожностью, уровень которой возрастает при утяжелении соматического заболевания, в отличие от пациентов без неврологических расстройств, у которых она не меняется в зависимости от тяжести заболевания. Включение мероприятий, направленных на коррекцию неврологических и психоэмоциональных расстройств с учетом имеющихся синдромов, способствуя уменьшению их клинических проявлений, приводит к снижению количества и продолжительности обострений и улучшает качество жизни этих больных в большей степени, чем в процессе лечения данного соматического заболевания по стандартной базисной терапии.

Развитие бронхиальной астмы у подростков характеризуется фазовыми изменениями параметров вегетативного статуса. Обострение заболевания сопровождается преобладанием тонуса симпатического отдела вегетативной нервной системы, на фоне значительного снижения общих адаптационных возможностей организма и вегетативного обеспечения деятельности, которые являются патогенетической основой реакций дезадаптации в этот период и максимально выражены у больных тяжелой астмой и у пациентов, не получающих базисную терапию. В ремиссию бронхиальной астмы установлено преобладание парасмпатического отдела вегетативной нервной системы, выраженность ваготонии коррелирует с тяжестью заболевания и сочетается с недостаточным вегетативным обеспечением деятельности у больных тяжелой астмой и у пациентов младшего подросткового возраста [7].

Вегетативная нервная система у обследованных детей изучена с использованием личностного опросника, предложенного Вейном [5]. Считалось, что чем больше количество баллов, тем выраженнее изменения вегетативной нервной системы. То есть чем больше количество баллов, тем сильнее преобладает активность парасимпатического отдела вегетативной нервной системы, что способствует возникновению у детей и подростков респираторных нарушений и обострению заболевания за счет активизации воспаления ввиду увеличения синтеза IgE [3; 6; 13; 23; 26]. Динамика изменения показателя состояния вегетативной нервной системы изучена с использованием статистического критерия W Вилкоксона.

Установлено статистически значимое улучшение деятельности вегетативной нервной системы у больных в основной группе. Это объясняется уменьшением показателя вегетативной нервной системы с учетом шкалы Вейна с течением лечения бронхиальной астмы (табл. 14, рис. 7). Процент уменьшения вегетативного показателя достигал 90%. Это объясняется применением не только базисной терапии, но и использованием препарата Тенотен детский.

Таблица 14

Результаты изменения показателя вегетативной нервной системы у больных в зависимости от клинической группы, M±m

Клиническая группа	Показатель вегетативной нервной системы, балл
	1 визит	2 визит	3 визит	4 визит
Основная	12,4±1,1	6,2±0,8*	3,4±0,5**	1,2±0,1***
1-я контрольная	9,6±1,2	8,1±1,3	6,5±1,1^	5,2±0,9^^
2-я контрольная	11,3±1,1	10,6±2,3	10,1±2,5	9,7±1,8

* - различия между 1 и 2 визитом значимы при p<0,005

** - различия между 1 и 3 визитом значимы при p<0,001

***- различия между 1 и 4 визитом значимы при p<0,0001

^ - различия между 1 и 3 визитом значимы при p<0,005

^^ - различия между 1 и 4 визитом значимы при p<0,001

У больных детей из 1-ой контрольной группы тоже восстанавливалась вегетативная нервная система, однако динамика значительно уступала основной группе (табл. 14, рис. 7). Статистически значимые различия получены только при обследовании детей через 6 месяцев от начала лечения, то есть во время третьего визита. Максимальное уменьшение вегетативного показателя отмечалось по завершении обследования и составило 46%.



Рис. 7. Динамика изменения вегетативной нервной системы в зависимости от клинической группы.

В случае 2-ой контрольной группы статистически значимых изменений показателя вегетативной нервной системы не установлено ни на одном этапе обследования больных (табл. 14, рис. 7). Данные различия можно объяснить отсутствием в схеме применяемого лечения методов физической и психологической коррекции.

3.4 Динамика изменения психологического состояния детей

Психосоциальные, психологические и поведенческие факторы играют значительную роль в генезе бронхиальной астмы. Они могут стоять у истоков заболевания, сопутствовать ему, возникать вторично на фоне прогрессирования хронического аллергического воспалительного процесса в бронхах или являться следствием нежелательных эффектов медикаментозной терапии. У детей с хронической патологией формируются особенности психосоциальной дезадаптации. Это в свою очередь ухудшает проведение адекватных лечебно-оздоровительных мероприятий [6].

Дети, страдающие бронхиальной астмой, имеют определенные клинико-психологические особенности и высокий риск возникновения психических расстройств, что усугубляет клиническое течение основного заболевания, и приводит к процессам социальной дезадаптации. Психопатологические расстройства занимают существенное место в общей картине болезни, имея самостоятельное диагностическое, терапевтическое и прогностическое значение, что обуславливает необходимость их своевременной диагностики и лечения. Наиболее адекватный подход построения психотерапевтической тактики основывается на учете личностных особенностей, психопатологической симптоматики, характера внутрисемейного функционирования и клинической картины заболевания.

И.В. Пятницкая и др. [10] в клинических исследованиях доказали, что в 70 % случаев детям, страдающим бронхиальной астмой, присущи характерные эмоционально-личностные особенности, такие как тревожность, неуверенность в себе, ранимость, робость и замкнутость, компенсаторная агрессивность, что в свою очередь оказывает негативное влияние на течение бронхиальной астмы, усугубляя его тяжесть. Авторы отметили наиболее частые формы психических расстройств у детей, страдающих бронхиальной астмой - эмоциональные и поведенческие расстройства (30% пациентов). В структуре этих расстройств наиболее значимыми оказались фобическиерасстройства и поведенческие девиации, причем степень их проявляемости коррелировала с тяжестью течения астмы.

Учитывая актуальность обозначенных вопросов, в данной работе были изучены психологические особенности детей с бронхиальной астмой в зависимости от метода лечения заболевания.

Бронхиальная астма представляет собой психосоматическое заболевание, при котором значительно выражены нарушения вегетативного баланса в сочетании с личностными особенностями характера. Соматогенно обусловленное расстройство регулирующего влияния нервной системы при бронхиальной астме создает порочный круг, способствуя углублению недостаточности нервной системы и ухудшению течения заболевания. Нервно-психический фактор опосредует свое влияние на функциональное состояние бронхов через симпатические и парасимпатические механизмы регуляции. Вегетативные нарушения, особенно церебрального уровня, являются психовегетативными, что обуславливает необходимость исследования психической сферы.

Около 25-30% обострений заболевания связаны с периодами эмоционального напряжения [14]. Эмоциональный стресс сам по себе может быть пусковым фактором обострения астмы. Смех, плач, страх, психологическое давление в семье могут привести к гипервентиляции и реакции бронхоспазма. К такому же эффекту приводят приступы паники у детей с астмой. Психопатологические изменения чаще наблюдаются у детей с тяжелой астмой, существенно ограничивающей жизнедеятельность ребенка, его социальное развитие. Отягощают течение заболевания неспособность ребенка самостоятельно справляться с кризисными ситуациями, обслуживать себя, длительные депрессии как следствие семейных конфликтов, отсутствие порой эмоциональной близости с родителями.

Среди личностных особенностей детей с бронхиальной астмой доминируют неустойчивость, эмоциональная лабильность, истероидность, эгоцентризм, снижение способности к ролевому взаимодействию. Страх удушья формирует тревожность, чувство отверженности, подкрепляемые переживаниями своего отличия от сверстников. У подростков, больных астмой, личностные особенности включают сдерживаемую неадекватную агрессию, проблемы в конструктивном разрешении межперсональных отношений, инфантильное поведение, зависимость, требовательный характер, прилипчивость. Для детей с астмой характерным является более высокий уровень негативных эмоций, более бедное воображение, неспособность отличить эмоциональные проблемы от переживаемых физических нарушений. Специфические личностные нарушения у них не выявляются, больные с астмой не отличаются от других детей в приобретении навыков, в учебе.