Размещено на http://www.allbest.ru/

Оглавление

Введение

Глава 1. История изменений статуса психически больных

Глава 2. Этическое регулирование деятельности психиатров в рамках традиционной медицинской деонтологии

2.1 Развитие медицинской этики

2.2 Правовое и этическое регулирование деятельности психиатров в традиционной медицинской деонтологии

2.3 Решение этических проблем оказания психиатрической помощи в традиционной медицинской этике

Глава 3. Подход биомедицинской этики к проблемам оказания психиатрической помощи

3.1 Биомедицинская этика, как современный этап этического регулирования в медицине

3.3 Решение основных этических проблем в психиатрической практике в рамках биомедицинской этики

Заключение

Библиографический список



Введение

Обоснование актуальности. Актуальность выбранной темы диплома обуславливается наличием этических проблем в сфере психиатрической практики. Психиатрия -- это та область, где перекликаются душевные болезни и физические методы их лечения, тонкая сфера духовного и обыденное отношение материального. Это сложная область медицинского знания, где этические вопросы затрагивают, прежде всего, социальную и духовную жизнь человека, а этические ошибки психиатра впоследствии влияют на нормальное функционирование пациента в обществе и семье.

Несмотря на то, что в наше время врачебные действия психиатров регулируются соответствующими законами медицины и этики, жестокое отношение к душевнобольным, злоупотребление врачебной властью, взгляд на больного, как на человека «низшего сорта» -- все эти отголоски истории психиатрии имеют место в современном врачебном обществе и социуме.

В наши дни предпринято немало для наилучшего решения этических проблем оказания психиатрической помощи пациентам, однако, многие из них остаются неразрешёнными. Выявление исторической динамики этического регулирования в психиатрии дает понять, как менялся взгляд на этические проблемы в психиатрии, какие принципы лежали в основе этического регулирования, а значит делает возможным прогноз перспективы их разрешения.

Ключевой монографией по данной теме является работа В.Я. Евтушенко «Этика практической психиатрии». Одна из основных сфер его научных и практических интересов -- разработка и практическое применение в психиатрии норм права и профессиональной этики. Он является автором первого в СССР морально-этического кодекса врача-психиатра, утвержденного Президиумом Всесоюзного Общества невропатологов и психиатров. Другим важнейшим источником информации по вопросу является литература по биоэтике, в частности, труды Б.Г. Юдина, получившие широкое международное признание.

Вопросами этики и деонтологии занимаются и практические психиатры, например, А.А. Кирпиченко, автор книги «Психиатрия и наркология», который с 1970 по 2007 года являлся заведующим кафедры психиатрии и наркологии ВГМУ.

Колоссальное исследование по психотерапии проведено Ю.В. Каннабихом в монографии «История психиатрии». В.П. Самохвалов, заведующий кафедрой психиатрии, наркологии и психотерапии Крымского медицинского университета им. С.И. Георгиевского, в книге «Психиатрия» затрагивает не только историю, но и этические вопросы психиатрии.

Биомедицинская этика прочно вошла в содержания образования медицинских вузов, поэтому этические проблемы оказания психиатрической помощи затрагиваются в учебных пособиях по данному курсу: В.И. Покровский «Биомедицинская этика», И.В. Силуянова «Биомедицинская этика в системе медико-биологических знаний». И.В. Силуянова -- одна из основоположников современной российской биоэтики, организатор преподавания биомедицинской этики в высшей медицинской школе России. Кроме того в 2009 году в Москве была проведена специализированная конференция «Правовые и этические проблемы психиатрической помощи», изданных под общей редакцией профессора В.С. Ястребова.

Белорусские издания, посвящённые вопросам биомедицинской этики, представлены учебным пособием «Биомедицинская этика» под редакцией Т.В. Мишаткиной, С.Д. Денисова и Я.С. Яскевич, а также «Биоэтика: теория, практика, перспективы» под общей редакцией С.Д. Денисова.

Данные книги были одними из первых в отечественной литературе, посвящённых этическим проблемам психиатрии. В них изложена история медицинской этики, с позиции современной биомедицинской этики рассмотрены моральные проблемы психиатрической практики.

В качестве справочной литературы использованы источники: Б.Д. Карвасарский «Психотерапевтическая энциклопедия», В.Л. Минутко «Справочник психотерапевта», О.В. Летов «Современные проблемы биомедицинской этики», где содержатся краткие очерки рассматриваемых проблем дипломной работы.

Целью данной дипломной работы является выявление исторической динамики этического регулирования в психиатрии.

Задачи исследования:

1) выявить историческую динамику изменения статуса психически больных в обществе;

2) охарактеризовать историю формирования правого и этического регулирования в сфере психиатрии;

3) выделить этапы этического регулирования оказания психиатрической помощи;

4) определить основные этические принципы, регулирующие деятельность психиатров в рамках традиционной медицинской этики;,

5) определить основные этические принципы биомедицинской этики, регулирующие решения этических проблем, возникающих в психиатрической практике.

6) сравнить подходы к этическому регулированию оказания психиатрической помощи в традиционной медицинской этике и в биомедицинской этике.

Основу методологии в данной работе составляют общенаучные методы и компаративный метод, применяемый для выявления специфики этического регулирования оказания помощи психически больным в традиционной медицинской этике по сравнению с подходами к оказанию психиатрической помощи в биомедицинской этике.

Объект исследования -- история оказания помощи психически больным, предмет -- этическое регулирование оказания психиатрической помощи.

Понятийно-категориальный аппарат

Биомедицинская этика -- раздел этики, изучающий проблему нравственного отношения общества, и в частности медиков, биологов, психологов, экологов к человеку, его здоровью, жизни и смерти.

Биоэтика -- междисциплинарное направление, которое регулирует нравственную сторону деятельности человека в медицине и биологии на основе принципа нравственно-понимающего отношения к Живому.

Информированное согласие -- принцип медицинской этики и медицинского права, согласно которому любое медицинское вмешательство, имеющее профилактическую, диагностическую, лечебную или исследовательскую цель, допустимо после получения медицинскими работниками осознанного, добровольного согласия пациента или испытуемого.

Конфиденциальность -- норма медицинской этики и медицинского права, запрещающая медицинским работникам разглашать информацию о заболевании пациента, интимной и семейной сторонах жизни, как самого пациента так и его близких.

Медицинская этика (медицинская деонтология) -- раздел этики, изучающий проблему взаимоотношений медицинских работников с пациентами и коллегами. Регулирует отношения «врач-пациент» и «врач-врач».

Правовое регулирование -- форма регулирования общественных отношений, посредством которой поведение их участников приводится в соответствие с требованиями и дозволениями, содержащимися в нормах права. Психиатрия -- раздел медицины, в котором изучаются различные психические заболевания (их диагностирование, лечение и предупреждение).

Этическое регулирование в медицине -- форма регулирования общественных отношений в медицине, в основе которого следование этическому кодексу, основанному на принципах морали.



Глава 1. История изменений статуса психически больных

На протяжении веков статус психически больных в обществе претерпевал значительные изменения. Несмотря на то, что психиатрия, как отдельная ветвь медицины, возникла относительно недавно, наличие душевнобольных уже на ранних этапах истории человечества подтверждается рядом исторических документов и современными исследованиями Каннабих, Ю.В. История психиатрии / Ю.В. Каннабих. - М. : АСТ, 2002. - С. 14..

Поскольку психические заболевания способны влиять, а в некоторых случаях резко менять характерные свойства личности, поступки душевнобольного человека зачастую становятся противоречащими окружающей действительности, нарушающими принятые в обществе нормы поведения. Заболевший может представлять опасность как для себя самого, так и для окружающих Кирпиченко, А.А. Психиатрия и наркология / А.А. Кирпиченко [и др.]. - Минск : Выш. шк., 2005. - С. 8.. К тому же среди психически больных людей велик процент неспособных к труду и социальной деятельности. В этих смыслах наличие в обществе людей с психическими отклонениями приобретает характер социальной проблемы.

На различных этапах исторического развития в обществе по-разному относились к психически больным. На отношение влияли господствовавшие мировоззренческие и философские взгляды, в силу которых объяснялась природа психических расстройств, а также политические, социально-экономические условия жизни общества Юдин, Т.И. Очерки истории отечественной психиатрии / Т.И. Юдин. - М. : Медгиз, 1951. - С. 5..

Общая история психиатрии дает понять, каким было на разных этапах отношение к душевнобольным, а значит, каким статусом они обладали в обществе. В первом значительном труде, посвященном истории психиатрии, его автор Ю.В. Каннабих разделяет историю психиатрии и эволюцию научных знаний в этой области на ключевые периоды. В основу деления положены реальные достижения в деле помощи психически больным людям и социальная организация помощи. Каждому периоду соответствует свой тип отношения к психически больным.

Первым выступает донаучный период, который, по мнению автора, начался еще в древние времена и продолжался до появления эллинской медицины. Свидетельства о душевных расстройствах приводятся в текстах Библии. Они описываются, как страдания, данные в наказание человеку от Бога. Бог на время оставляет человека. В этот момент злые духи могут вселиться в него, что ведет к безумному поведению. Примеры странного поведения встречаются также в древнегреческих мифах. Здесь оно считалось вмешательством различных божеств или наказанием за непочтение к ним. Таким образом, душевные болезни истолковывались с точки зрения мифологического мировоззрения. «Первобытные люди считали, что причиной расстройств психики являются боги, демоны, духи умерших, воплотившиеся в зверей, насекомых» Асеева, И.А. Биомедицинская этика / И.А. Асеева, В.Е. Никитин. - Курск : изд-во Курского гос. медицинского ун-та, 2002. - С. 49.. Для данного периода характерно отсутствие какой-либо помощи душевнобольным. Их не воспринимают в качестве «больных» Каннабих, Ю.В. История психиатрии / Ю.В. Каннабих. - М. : АСТ, 2002. - С. 16..

Вторая эпоха связана с древней греко-римской медициной. Это период от VII - VI век до н. э. до конца III века н. э. «На смену отмирающей теологической медицине идет сперва медицина метафизическая, одновременно с которой, однако, все с большей настойчивостью пробивается сильная научно-реалистическая струя» Там же. -- С. 20.. Во времена расцвета Древней Греции был сделан первый шаг к естественнонаучному пониманию душевных болезней. Гиппократ первым выдвинул утверждение о конкретных естественных причинах болезней. Он говорил о зависимости психических расстройств от соотношения четырех жидкостей в организме: флегмы, крови, желтой и черной жидкости Самохвалов, В.П. Психиатрия / В.П. Самохвалов [и др.]. - Ростов-на-Дону : Феникс, 2002. - С. 9.. Так, например, меланхолия трактуется, как избыток черной желчи. Заболевания психического рода стали рассматриваться, как явления естественного порядка, требующие естественных методов лечения: кровопускание, использование рвотных средств, гимнастика, труд. Однако, подобное «лечение» было доступно по преимуществу людям обеспеченным, аристократии. Бродящих же по окрестностям душевнобольных избивали камнями, сажали в колодки, если те докучали здоровым или нарушали порядок.

Таким образом, в данный период были осуществлены первые попытки оказать помощь умалишенным. Специальных приютов для содержания и ухода за душевнобольными в то время еще не существовало Иванец, Н.Н. Психиатрия и наркология / Н.Н. Иванец [и др.]. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2006. - С. 22..

Третий период -- Средние века, когда человеческая мысль регрессирует на стадию донаучного мировоззрения. «Существует мнение, будто единственной психотерапией всех Средних веков были пытки и казни (главным образом сожжение на кострах душевнобольных). Необходимо, однако, подчеркнуть, что раннее Средневековье было почти совершенно свободно от тех суеверных эксцессов, которым предавались позднейшие времена» Каннабих, Ю.В. История психиатрии / Ю.В. Каннабих. - М. : АСТ, 2002. - С. 30.. Учение Христа завещало «любить ближнего, как самого себя». Христианские монастыри становятся первыми учреждениями, где «ближним» душевнобольным начали оказывать помощь.

Положительную роль в гуманизации общественного отношения к душевнобольным, в том числе и на Западе, сыграл также ислам, возникший и развивавшийся в раннем Средневековье. Соответственно исламу «ненормальные» рождались на свет по велению Аллаха, чью волю следует уважать. Заимствовав передовые взгляды на причины психических расстройств у древних греков и римлян, арабские врачи следовали им в практической деятельности. На территории мусульманского Востока впервые построили больницы, со специальными отделениями для психически больных, и приюты уже в IX веке.

Нельзя также не упомянуть восточнославянские страны. В Киевском государстве в IX-X веках действовала специальная организация призрения «странных и убогих», «бесных», нищих людей. Указом князя Владимира (996 г.) Церкви вменялось в обязанность строительство в городах «странноприемниц», вдовьих и сиротских домов. Однако отношение к умалишенным было неоднозначным. В православной традиции забота о них считалась благим делом. Слабоумные относились к «странным и убогим», юродивым. Считалось, что они обладают особым знанием, поскольку находятся ближе к Богу. Богохульников же, «бесных» наказывали Юдин, Т.И. Очерки истории отечественной психиатрии / Т.И. Юдин. - М. : Медгиз, 1951. - С. 9..

Высокое Средневековье ознаменовалось Великим расколом Христианской церкви (1054 г.), что в дальнейшем также повлияло на отношение к умалишенным. В данный период Средневековья осуществляются попытки общественной организации помощи душевнобольным. В 1369 в Эслинге открывают первый доллгауз, в конце XIII в. в монастыре «Ордена Святого Алексия» (Кельн) отводится отделение для душевнобольных. Попытки лечить психозы в специальных учреждениях осуществили в Испании. В 1409 году, в Валенсии была открыта первая больница для психически больных. «В больницу будто бы принимался всякий, независимо от звания, национальности, веры» Каннабих, Ю.В. История психиатрии / Ю.В. Каннабих. - М. : АСТ, 2002. - С. 70..

Стоит отметить, что явления различных «процессов ведьм» и казни душевнобольных, как пишет Каннабих, были скорее свойственны позднему Средневековью. В католической церкви, а позже и в протестантизме расстройство рассудка зачастую рассматривалось, как «одержимость дьяволом», а больным присваивался статус одержимых. Душевнобольных называли ведьмами, еретиками, слугами «нечистого». Они преследовались инквизицией. Сжигание на костре было единственным способом «очищения души» Асеева, И.А. Биомедицинская этика / И.А. Асеева, В.Е. Никитин. - Курск : изд-во Курского гос. медицинского ун-та, 2002. - С. 51..

Эпоха Средневековья важна в истории изменения статуса психически больных. Именно в это время предпринимаются попытки общественного признания душевнобольных, поскольку, согласно христианской традиции и учению Христа, мы все созданы равными, все «сыны Божьи». В это время душевнобольные стали рассматриваться, не только как одержимые «силами зла», но и как юродивые, те, кто ближе других к Богу. Осуществляются попытки общественной организации психиатрической помощи.

XVI век отмечен не только кострами инквизиции. Несмотря на средневековый мистицизм в эпоху Возрождения наука все дальше отходит от метафизики. Принцип Коперника, «Великая анатомия» Везалия, реализм в искусстве Леонардо да Винчи, наблюдение и опыт в науке, слияние науки и жизни -- все это не могло не отразиться и на медицине того времени. В эпоху Возрождения появились типологии эмоций при психических расстройствах, в частности, Леонардо да Винчи и Микеланджело принадлежат серии рисунков, иллюстрирующих изменение мимики и поведения при психических и физических страданиях. Уже Т. Брайт (1551-1615) выделяет в качестве причины депрессии психологические факторы, а также говорит о ее прямой связи с расстройствами психики. Первая классификация психических расстройств принадлежит Ф. Платтеру (1536-1614), который описал 23 психоза в 4 классах, связанных с внешними и внутренними причинами, в частности -- воображением и памятью, а также сознанием. Он был первым исследователем, который отделил медицину от философии и отнес ее к естественным наукам Самохвалов, В.П. Психиатрия / В.П. Самохвалов [и др.]. - Ростов-на-Дону : Феникс, 2002. - С. 10-11..

Что касается отношения общества к безумцам, то как пишет Фуко: «С наступлением эпохи Ренессанса область воображаемого пополняется новым объектом, который вскоре займет в ней особое место: это Корабль дураков, загадочный пьяный корабль, бороздящий тихие воды притоков Рейна и фламандских каналов» Фуко, М. История безумия в классическую эпоху / М. Фуко. - СПб. : РОССПЕН, 1997. - С. 30.. Обитателями этого корабля предполагались умалишенные. Таким образом, Корабль дураков становится неким мифическим прообразом «высылки» из общества людей «странного поведения».

М. Фуко пишет об изгнании психически больных за стены городов, после чего они скитались по деревням пока их не передавали купцам или паломникам. «Можно было бы счесть, что власти попросту применяли к безумным общепринятую меру -- высылку из города всех занимающихся бродяжничеством; но эта гипотеза не покрывает всех фактов: ведь бывало и так, что некоторых умалишенных помещали в больницы и лечили именно от безумия, причем еще в те времена, когда для них не строили специальных домов; в дортуарах парижского Отель-Дье были поставлены приспособленные для них койки; да, впрочем, и в большинстве европейских городов на протяжении всего Средневековья и Возрождения существовали особые места лишения свободы, предназначенные для сумасшедших, -- как, например, Шатле в Мелене или знаменитая канская Тур-о-Фу, Башня Безумцев; таковы же бесчисленные немецкие Narrturmer, вроде Любекских ворот или Гамбургского Jungpfer» Там же. -- С. 31.. Автор приходит к выводу, что изгнанию подлежали в первую очередь безумные чужеземцы, тогда как своих безумных граждан город мог «взять на попечение».

Выше было упомянуто о первых больницах для умалишенных. Так, в Испании вслед за Валенсией, в Сарагосе (1425) строится больница, также с отделением для умалишенных, позже в Толедо (1457) и Мадриде (1540). К середине XVI Испания обладает целой сетью психиатрических учреждений. Строительство подобных заведений происходит во всех государствах Центральной Европы. С 1576 г. душевнобольные Германии находят приют в Юлиевском госпитале, в Вюрцбурге. В это время один за другим воздвигаются «сумасшедшие дома» в других городах Германии. О Швейцарии сохранились сведения: 1570 г. городской магистрат постановил построить около Цюриха два «приюта» для беспокойных умалишенных. Однако, попадали туда не только беспокойные, но также и смирные. Примечательно, что и тех и других в приюте сажали на цепь.

С 1547 года Бетлемская королевская больница начинает функционировать, как психиатрическая больница Лондона. Позже печально известная как Бедлам, она стала своеобразным «складом» тех, кого сочли безумными. Людей здесь держали в клетках, приковывали к стенам. Отношение общества к умалишенным наглядно иллюстрируется тем фактом, что в праздничные дни все желающие могли посетить смотровую площадку Бедлама, где на всеобщее обозрение выставлялись его обитатели, которых демонстрировали публике в клетках, как диких животных.

«Стремление излечить умалишенного сочеталось со стремлением изолировать его…» Фуко, М. История безумия в классическую эпоху / М. Фуко. - СПб. : РОССПЕН, 1997. - С. 61.. Как отмечает Ю.В. Каннабих: «Эти учреждения еще не преследовали никаких лечебных целей» Каннабих, Ю.В. История психиатрии / Ю.В. Каннабих. - М. : АСТ, 2002. - С. 72.. Они были ограждены высокими стенами, а в ассортименте «лекарственных» средств числились цепи, плети и наручники. Некоторых пациентов годами держали прикованными к стенам Иванец, Н.Н. Психиатрия и наркология / Н.Н. Иванец [и др.]. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2006. - С. 23..

В тоже время на Руси, в «Стоглавом соборе» времен Ивана Грозного (1551 г.) было отклонено предложение о преследовании Церковью «одержимых бесом», в тоже время указано, что «не целоумные» должны быть направлены в монастыри для поучения и вразумления, чтобы не быть помехой и «пугалом» для здоровых Там же. -- С. 25..

Таким образом, XVI век -- это эпоха когда массовое истребление на кострах сменяется стремлением изолировать, «выгнать» психически больных из общества здоровых. Человек с поврежденным рассудком здесь -- это скиталец, бедняк, которого нужно либо изгнать, либо посадить в клетку.

С приходом XVII века, как отмечает М. Фуко: «Возникает новый тип чувствительности к безумию -- чувствительность уже не религиозная, а социальная. В Средние века безумец был привычной для человеческого взора фигурой, но являлся он из другого мира. Теперь же его фигура соотносится с проблематикой «правопорядка», с нормами поведения отдельного человека в рамках сообщества» Фуко, М. История безумия в классическую эпоху / М. Фуко. - СПб. : РОССПЕН, 1997. - С. 79.. Освободившись от религиозного отношения, психически больные полностью попадают в сферу социального регулирования. Теперь их рассматривают с точки зрения «опасных для общества». Это связано в первую очередь с переменой взгляда на безумие. С приходом механистического мировоззрения и в силу развития науки, происходит десакрализация безумия. Если вплоть до эпохи Возрождения феномен безумия предполагал существование некой трансцендентной реальности, то в XVII веке он стал рассматриваться через призму этического осуждения праздности. Трудовое сообщество того времени «…присваивает себе моральную власть выделять и как бы отбрасывать в другой мир все, что бесполезно для социума» Фуко, М. История безумия в классическую эпоху / М. Фуко. - СПб. : РОССПЕН, 1997. - С. 87.. В этом смысле считалось, что безумца нужно воспитывать, приучая к трудовой деятельности, а непокорных держать в клетках и камерах, прикованными к стенам.

Ключевой является дата 1656 год, когда в Париже был подписан декрет об основании Общего госпиталя. Сразу несколько учреждений, куда попадали душевнобольные ранее, среди которых переоборудованный под «приют» селитровый завод Сальпетриер, Дом и Госпиталь Сострадания, дом Мыловаренного завода, Дом и Госпиталь Сципиона теперь предназначались для бедняков обоего пола, увечных и больных, неизлечимых и излечимых. Сразу стоит отметить: Общий госпиталь не являлся медицинским учреждением. «Это скорее некая полуюридическая структура, своего рода административная единица, которая существует в ряду прежних органов власти и способна сама, не прибегая к помощи суда, выносить решения и приговоры и сама же исполнять их» Там же. -- С. 66.. Безумных сажали под замок и до XVII в., но теперь их изолируют под одну крышу вместе с другими нежелательными общественными группами: бедняками, преступниками, проститутками, больными и безработными. «Со времен Пинеля, Тьюка, Вагница нам открылось, что безумные на протяжении полутора веков подвергались подобной изоляции и что в один прекрасный день они окажутся и в палатах Общего госпиталя, и в темницах исправительных домов; они смешаются с толпой обитателей Workhouses и Zuchthausern» Там же. -- С. 65.. Исправительные дома и богадельни, являвшиеся детищем религии и общественного порядка, методом поддержки и наказания, распространятся по всей Европе, а изоляция примет европейский масштаб.

Из этого следует, что, несмотря на общую гуманизацию общества, начиная с Возрождения, гуманизация в сфере психиатрии запаздывает. Психически ненормальные люди рассматриваются, как «бесполезные для социума». Такое положение душевнобольных в обществе преобладает вплоть до конца XVIII века.

Ю.В. Каннабих выделяет XVIII век, особенно его последнее десятилетие, в качестве четвертого периода, назвав его эпохой Пинеля.

Госпитализация в это время носит в основном полицейский характер. «До нас дошли весьма мрачные описания крупных психиатрических лечебниц начала XVIII века» Иванец, Н.Н. Психиатрия и наркология / Н.Н. Иванец [и др.]. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2006. - С. 22.. Многие больницы практиковали платные посещения для всех, кто хочет посмотреть на безумных. Прогрессивно настроенное население возмущало такое обращение. В различных уголках Европы начали появляться небольшие лечебницы, где отношение к умалишенным строилось на принципах гуманизма. Такие заведения открылись в Англии (Йорк), во Флоренции, во французском городе Шамбери. Однако, попытки улучшить положение умалишенных не были поддержаны современниками.

Огромным социально-политическим сдвигом стала Великая Французская революция с ее девизом «Свобода, равенство, братство». «И тогда душевнобольной человек выступает на фоне новой гражданственности, предъявляя молчаливое требование медицинской помощи и ограждения всех своих интересов, как члена общества» Каннабих, Ю.В. История психиатрии / Ю.В. Каннабих. - М. : АСТ, 2002. - С. 44.. Перемена произошла благодаря Филлипу Пинелю, который в буквальном смысле снимал с душевнобольных цепи. Он говорил о том, что сумасшедшие не являются преступниками, потому их не нужно наказывать. Однако, в это время все еще принципиально допускалось физическое насилие. Жесткие методы сменяются смягченным насилием «в интересах больного»: смирительная рубашка и кожаный ремень вместо цепей и клеток.

Вместе с освобождением умалишенных от цепей, в 1793 во Франции и Англии впервые за долгое время сумасшедших поднимают до уровня больных. Такое отношение распространяется по всей Европе.

Эпоха Пинеля длится вплоть до 60-х годов XIX столетия и сменяется эпохой Конолли: врача, который решительно выступил против механических способов стеснения больных. Джон Конолли углубляет этический аспект метода Пинеля, провозглашая принцип «нестеснения».

Шестой период -- это последнее десятилетие XIX - нач. XX века. В уходе за душевнобольными возникает новая тенденция -- использование постельного режима для лечения. Уничтожаются изоляторы.

Касательно России нужно отметить: когда в XVIII веке, в Западной Европе произошел значительный сдвиг в отношении к психически больным, в Росси конца XVIII века только открываются первые больницы для умалишенных. А в середине XIX века (к 1952 г.) дома умалишенных начинают функционировать в Минске, Гродно, Витебске Юдин, Т.И. Очерки истории отечественной психиатрии / Т.И. Юдин. - М. : Медгиз, 1951. - С. 54..

Положение «пациентов» русских доллгаузов мало чем отличалось от положения жителей лондонского Бедлама. Характер «борьбы» с психическими болезнями имел тоже направление -- людей привязывали ремнями к кровати, приковывали цепями, «усмиряли» с помощью специальным «камзолов». В обществе преобладало отношение к психически больным граничащее то с любопытством, то со страхом. В конце XIX - нач. XX века, с развитием земской медицины распространяются идеи «нестеснения». Колониальные больницы ввели трудовую терапию, привлекая больных к труду в поле и мастерских.

Эпоха современной психиатрии наступает после того, как события в нацистской Германии в 1939-1945 получают широкий общественный резонанс. Со второй половины XX века в рамках биомедицинской этики и биоэтки осуществляется практически полный пересмотр подходов к решению этических проблем, возникающих при оказании психиатрической помощи. Этому периоду свойственна гуманизация общественного отношения к душевнобольным, разработка этического кодекса психиатрии.

Выводы:

Социальный и моральный статус сумасшедших на протяжении веков изменялся от «странных», «юродивых», «одержимых дьяволом» к «социально опасным», а затем -- к «больным». Из этого следует, что часть истории отношения к психически больным фактически не подпадала под этическое регулирование.

На процесс формирования этического регулирования в сфере психиатрии, повлияли такие исторические события, как Великая французская революция, когда статус умалишенных впервые поднимается до уровня «больных», а также раскрытие действий, проводимых нацистами во время Второй Мировой войны. В результате произошла существенная гуманизация психиатрической помощи, были сформулированы первые этические и правовые акты.



Глава 2. Этическое регулирование деятельности психиатров в рамках традиционной медицинской деонтологии

2.1 Развитие медицинской этики

Медицинская этика -- это профессиональная этика, которая регулирует человеческие отношения в медицине в двух направлениях: «по вертикали» («врач-пациент») и «по горизонтали» («врач-врач»). «Медицинская этика как часть общей этики отражает мировоззренческие позиции, исходную систему ценностей, которые формируют принципы, нормы и стандарты, определяющие профессиональный выбор и поведение врача»Кирпиченко, А.А. Психиатрия и наркология / А.А. Кирпиченко [и др.]. - Мн. : Выш.шк., 2005. - С. 7..

Для анализа этической составляющей медицины, наряду с понятием «медицинская этика» также используется понятие «медицинская деонтология». «Медицинская деонтология (греч. deon - должное, logos - учение) -- учение о должном в медицине, прежде всего о профессиональном долге врачей и медицинских работников по отношению к пациентам» Биомедицинская этика: практикум / под общ. ред. С.Д. Денисова, Я.С. Яскевич. - Минск : БГМУ, 2011. - С. 24.. Если в понятии «медицинская этика» подчеркивается общечеловеческий контекст принципов и норм медицинской деятельности, то в понятии «медицинская деонтология» фиксируются моральные нормы и стандарты, применительно к определенной сфере медицинской практики (деонтология в педиатрии, деонтология в психиатрии и так далее).

История развития медицинской этики насчитывает более трех тысячелетий. В середине II тыс. до н. э. врачи Древней Индии давали клятву. Врач обязался ставить нужды пациента выше личных интересов, хранить в тайне профессиональные секреты, вести аскетический образ жизни, избавляться от страстей: хитрость, ненависть, корыстолюбие Там же. -- С. 25..

В Европейской медицине этическое регулирование зарождается в Античности. В Античную эпоху появляется клятва Гиппократа -- первый документ, в котором освещались этические вопросы деятельности врача. Первая часть «Клятвы Гиппократа» призвана регулировать взаимоотношения внутри медицинской профессии. Подчеркивается, что отношение ученика, который обучается врачеванию, должно строиться на уважении к учителю и почитании его. Запрещалось разглашение медицинских знаний людям, не принявшим клятву. «Медицинское сообщество, таким образом, предстает перед нами как весьма замкнутая социальная организация, которую можно было бы обозначить такими словами, как "орден" или "клан"» Введение в биоэтику: учеб. пособие / А.Я. Иванюшкин [и др.] // М. : Прогресс-Традиция, 1998. - С. 51.. Вторая часть «Клятвы Гиппократа» регулирует отношение врача к больному. В ее основу положены идеи воздержания от причинения «всякого вреда и несправедливости» по отношению к больному (знаменитый принцип «Не навреди!»); идея заботы о пользе больного; идея воздержания от «неправедного и пагубного» в отношении больного; запрет на применение смертельных средств даже по просьбе больного; запрет на разглашение врачебной тайны; запрет на аборт. Таким образом этика Гиппократа основывается на человеколюбии, милосердии и гуманности.

Нравственные ориентиры медицинской профессии в эпоху Средневековья и Возрождения определялись такими христианскими ценностями, как любовь к ближнему, милосердие и сострадание. Немецкий врач, известный под именем Парацельс (Филипп Ауреол Теофраст Бомбаст фон Гогенгейм, 1493 - 1541 гг.) внес свой вклад в медицинскую этику. Он вошел в историю медицинской этики как создатель нового морального принципа: «делай добро, твори благо». Врачевание в понимании Парацельса это организованное осуществление добра. Добро же по сути своей имеет Божественное происхождение Силуянова, И.В. Современная медицина и православие / И.В. Силуянова // Принцип «делай добро» (модель Парацельса) [Электронный ресурс]. - Режим доступа : http://lib.eparhia-saratov.ru/books/17s/siluanova/medicine/10.html. - Дата доступа : 17.03.2014.. Парацельс провозглашает идею необходимости активной деятельности со стороны врача, направленной на сотворение «блага».

В XVI веке в разных странах (Швейцария, Франция, Германия, Италия) впервые выходят печатные труды Гиппократа. На основании «Клятвы Гиппократа» составляется «Факультетское обещание», которое должны были произносить врачи, получавшие степень доктора медицины.

В России печатные произведения Гиппократа появились лишь в 1840 году. Однако, еще в 1820 году основоположник российской терапии М.Я. Мудров пропагандировал этику Гиппократа на медицинском факультете Московского университета. Важнейшими ориентирами для врача М.Я. Мудров считал честность, бескорыстие, внимание к нуждам больного, сохранение врачебной тайны, постоянное совершенствование врачебных навыков и уважение к своим коллегам. С середины XIX века создается «Факультетское обещание» для русских врачей, основанное на клятве Гиппократа.

Идеи сострадания и благотворительности в профессиональной деятельности отстаивали и белорусские врачи -- И.С. Фейертаг, А.Ф. Недзвецкий, И.К. Стрижалко. Они вели врачебную деятельность в медицинских учреждениях благотворительных обществ, оказывая медицинскую помощь неимущим слоям населения Биомедицинская этика: практикум / под общ. ред. С.Д. Денисова, Я.С. Яскевич. - Минск : БГМУ, 2011. - С. 26..

В Европе дальнейшее развитие врачебная этика получает в эпоху Нового времени. Происходит переосмысление значения медицины в обществе. В качестве цели медицины признается не только индивидуальное, но и общественное здоровье. Медицинская этика оформляется как система конкретных моральных обязанностей врача, которые регулируют его профессиональную деятельность. В работах авторов данной эпохи, в частности в работе «Медицинская этика» Т. Персиваля (1740-1804) отражаются различные аспекты внутрипрофессиональных отношений в медицине. Моральные стандарты поведения врача, выдвинутые им, резко противостояли атмосфере ссор и взаимных нападок, которыми характеризовались отношения между врачами в то время. Т. Персиваль положил начало признанию обязательств врача не только перед пациентом, но и перед обществом. Поведение же врача с больными, по мнению Т. Персиваля, должно быть уравновешенным, деликатным, снисходительным и авторитетным Биомедицинская этика: практикум / под общ. ред. С.Д. Денисова, Я.С. Яскевич. - Минск : БГМУ, 2011. - С. 27.. Его идеи предопределили дальнейшее развитие медицинской этики в англоязычных странах.

В начале XX века А. Швейцер в книге «Культура и этика» (1915 г.) формулирует принцип «благоговения перед жизнью». Суть данного принципа в том, чтобы «…выказывать равное благоговение перед жизнью как по отношению к моей воле к жизни, так и по отношению к любой другой. В этом и состоит основной принцип нравственного. Добро -- то, что служит сохранению и развитию жизни, зло есть то, что уничтожает жизнь или препятствует ей» Швейцер, А. Культура и этика / пер. с нем. Н.А. Захаренко, Г.В. Колшанского. - М. : Прогресс, 1973. - С. 307.. Высшей и абсолютной ценностью провозглашается жизнь. Идеи А. Швейцера получили развитие на современном этапе этического регулирования -- в биоэтике.

В дальнейшем ХХ век -- это время значительного прогресса в различных областях науки, в том числе в медико-биологических науках, приведший к появлению новых медицинских технологий. Предельно обостряются проблемы причинения вреда как человеку в частности, так и применительно к большим социальным группам, человечеству в целом Силуянова, И.В. Биомедицинская этика в системе медико-биологических знаний / И.В. Силуянова // Медицинское право и этика. - 2000. - №2. - С. 66.. В связи с социальными потрясениями (Первая и Вторая Мировая война), появление возможности самоуничтожения человечества (ядерное оружие) на первый план выходят общечеловеческие проблемы, которые связаны с ценностью самой жизни.

Как показывает практика современной медицины, сейчас она имеет возможность не только диагностирования и лечения, но также и управления самой человеческой жизнью. В это время в области медицинской этики сохраняются многовековые традиции, идущие от Гиппократа. Однако, гиппократовская этика не способна более решить все этические проблемы современной медицинской практики. Потому в последней трети ХХ века формируется новая форма медицинской этики -- биомедицинская этика, являющаяся частью биоэтики.

2.2 Правовое и этическое регулирование деятельности психиатров в традиционной медицинской деонтологии

В первой главе было сказано о том, что отношение к душевнобольным, как к больным, сложилось относительно недавно. Несмотря на существовавшую в медицине с III в. до н.э. клятву Гиппократа, этическое регулирование в сфере психиатрии начало складываться гораздо позже. Однако, уже в эпоху Римской Империи в содержание Римского права входил ряд положений, предписывающих попечительство над имуществом недееспособных лиц, в том числе умалишенных. В тоже время психическое заболевание признавалось смягчающим обстоятельством при вынесении решения о наказании.

Начиная с XIV -- XVI века, прилагаются усилия по правовому регулированию отношения к психическим больным, принимаются первые правовые акты. В эпоху развития городских хозяйств городские власти (магистраты) уже интересовались «психиатрическим делом». Сохранились документальные данные касающиеся городов Франции, Германии и Испании. В юридических актах того времени рассматривались меры, применяемые в зависимости от проявлений болезни, материальных условий жизни больного и его родственников, а также меры по отправке умалишенного на родину, если он чужой Каннабих, Ю.В. История психиатрии / Ю.В. Каннабих. - М. : АСТ, 2002. - С. 62..

На протяжении 500 лет отношение общества к душевнобольным менялось и находило свое выражение в принимаемых законах. Традиционно выделяют три основных модели психиатрического законодательства: «медицинскую», американскую и английскую Усов, Г.М. Правовое регулирование психиатрической помощи / Г.М. Усов. - М. : Юстицинформ, 2006. - С. 18.. Основное различие между ними заключено в соотношении права больного на защиту от постороннего вмешательства в личную жизнь и права членов общества быть огражденными от действий больного. Индикатор этого баланса -- процедура оказания психиатрической помощи без согласия пациентов, недобровольная госпитализация. Благодаря оценке критериев, необходимых для осуществления госпитализации, закон о психическом здоровье относят к одной из моделей. Медицинская модель законодательства исторически первая, американская и английская сформировались на современном этапе этического регулирования.

Как уже известно, вплоть до последней трети XVIII века психически больные подвергались изоляции наряду со всеми «нежелательными группами» населения. Выделение больных психически среди остальных нежелательных для общества групп, было стимулом к созданию законодательных актов, регламентирующих изоляцию данной группы людей от остальной части общества. В медицине того времени этическим регулятором оставалась клятва Гиппократа. Она обосновывала нравственность принимаемых врачом решений. Поскольку считалось, что врач всегда руководствуется в действиях благом больного, постольку предписываемое врачом не нуждалось в каких-либо дополнительных санкциях, в том числе и со стороны самого больного. В медицинской модели закреплено исключительное право врача решать вопрос о необходимости оказания психиатрической помощи больному, в том числе без его согласия.

Вначале XIX в. в США, несколько позже в странах Европы (Голландия 1841 и 1884 гг., Англия -- 1845 г., Норвегия -- 1848 г.) были приняты первые законодательные акты относительно психически больных; тогда же впервые были сформулированы основания для недобровольной госпитализации лиц, страдающих психическими расстройствами. В этот же период, в 1849 году известный психолог Вортингтон Хукер опубликовал первую работу по изучению медицинской этики, где затрагивались этические вопросы лечения психически больных Евтушенко, В.Я. Этика практической психиатрии / В.Я. Евтушенко. - М. : Право и Закон, 1996. - С. 32..

Однако до середины 60-х гг. ХХ столетия главным критерием для помещения больного в стационар без его согласия оставалась установленная врачом необходимость оказания помощи Усов, Г.М. Правовое регулирование психиатрической помощи / Г.М. Усов. - М. : Юстицинформ, 2006. - С. 21..

Таким образом, после признания умалишенных в качестве больных, в основу правовых документов, регулирующих отношение к психически больным, был положен этический принцип уважения к сумасшедшему, как к больному. С этого времени в подкрепление к ранее существовавшему в медицине моральному регулятору в виде клятвы Гиппократа присоединяются закрепленные юридически правовые законодательные акты. Данные правовые акты налагали на врачей юридическую ответственность, тогда как клятва Гиппократа ограничивала морально.

На следующем этапе формирования этического и правового регулирования в психиатрии важным фактором выступили события в нацистской Германии. Там в 1933 г. был принят закон о стерилизации душевнобольных, а в 1939 - 1945 было проведено массовое уничтожение психически больных Кранах, М. Уничтожение психически больных в нацистской Германии в 1939-1945 гг. / М. Кранах // Независимый психиатрический журнал. - 2006. - № 3. - С. 5..

События Второй Мировой войны стали отправным пунктом для появления международных организаций -- ЮНЕСКО, ВМА, ВОЗ, Совет Европы, одной из целей которых стала разработка этических документов, регламентирующих современную медицинскую науку и практику (в том числе в психиатрии). В связи с раскрывшимися фактами деятельности немецких нацистов, в 1948 году Всемирной медицинской ассоциацией (ВМА) была принята Женевская декларация, в которой главными этическими принципами являлись: «не навреди», уважение и сострадание к пациентам, принцип неразглашения конфиденциальной информации о больном, честность в отношениях с больными, а также говорилось о недопустимости какой-либо дискриминации по отношению к больному.

В 1949 был принят первый Международный кодекс медицинской этики, где помимо существующих ранее этических принципов, выдвигается принцип необходимости профессиональной независимости в медицинской деятельности врача.

На современном этапе этического регулирования создаются документы, специально предназначенные для психиатров.

Существование правового и морального регулятора свидетельствует о двойственной природе человека: как существо социальное, он подчинен правовым регуляторам, а как существо духовное -- моральным. Очевидно, что правовое и этическое регулирование глубоко взаимосвязаны. Различия между этическим регулированием и правовым определяются тем, что правовое регулирование жестко регламентировано, его осуществляют специализированные интституты, оно предусматривает карающие санкции. Деятельность же врача должна соответствовать не только закону, но и нравственным требованиям, которые выполняются по убеждению, а не по принуждению. В процесс исполнения нравственных норм вовлекаются не только определенные лица и организации, но все общество в целом.

Учитывая мировой опыт в этическом и правовом регулировании оказания помощи в психиатрии, все скрытые и явные опасности вмешательства в психику человека, в Республике Беларусь в 1995 году был принят закон «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании».

Принципами оказания психиатрической помощи в нашей Республике являются:

соблюдение прав человека и гражданина, законность, гуманность;

государственная гарантия доступности психиатрической помощи лицам, страдающим психическими расстройствами;

добровольное обращение за психиатрической помощью;

достаточность и необходимость мер диагностики лечения и их проведение соответственно современному уровню научных познаний;

социальная защищенность граждан при оказании психиатрической помощи Седелевская, Т.М. Правовые основы психиатрической помощи и гарантий прав граждан при ее оказании / Т.М. Седелевская [Электронный ресурс]. - Режим доступа : http://psychiatry.iatp.by/acts/comments.html. - Дата доступа : 13.02.2012..

2.3 Решение этических проблем оказания психиатрической помощи в традиционной медицинской этике

Профессиональная этика в психиатрии имеет одни корни с медицинской этикой. Выделение психиатрической этики в качестве самостоятельного раздела свидетельствует об особенностях психиатрической практики и специфике проблемных ситуаций, которые не всегда можно решить с помощью простых аналогий с другими сферами медицинской деятельности 9миш. Для понимания того, как должны работать принципы медицинской этики в специфических условиях оказания психиатрической помощи, следует уяснить специфику этических проблем в сфере психиатрии.

Большой толковый медицинский словарь определяет психиатрию, как «раздел медицины, в котором изучаются различные психические заболевания (их диагностирование, лечение и предупреждение)» Большой толковый медицинский словарь / пер. с англ. под. ред. Г.Л. Билича : В 2 т. - М., 2001. - Т. 2. - М. : Вече, 2001. - С. 403.. Этимологию слова «психиатрия» (от греч. «psyche», что означает душа и «iatros» - врач) можно понимать, как «лечение души». Она говорит о тесном взаимодействии врача с душой пациента, с его психикой в ходе лечения психических заболеваний и о возможных последствиях их взаимодействия. В силу этого психиатрия является наиболее уязвимой областью, где этические вопросы затрагивают и духовную и социальную сферы человеческой жизни Биоэтика: теория, практика, перспективы : материалы 63 Респ. студ. науч.-практ. конф. / под. общ. ред. проф. С.Д. Денисова. - Минск : БГМУ, 2005. - С. 80.. Зачастую от верности действий психиатра зависит вся последующая жизнь пациента. Важно понимать, что этические решения в психиатрии играют большую роль, чем в других медицинских дисциплинах. Это определяет специфику этических проблем психиатрии.

В наше время врачебные действия психиатров подчинены соответствующим юридическим законам, законам медицины и этики. Стоит отметить, что регламентация психиатрической практики лечения больных специальными законами показывает, что ее функции не ограничиваются устранением психических аномалий, уходом за больными или смягчением их страданий, но также распространяются и на их гражданские права Ромек, Е.А. Психиатрия и права человека / Е.А. Ромек // Психотерапия: теоретическое основание и социальное становление. - Ростов-на-Дону : ГРУ, 2002. - С. 110.. Это также определяет специфику этических проблем в сфере психиатрии.

В качестве ключевых проблем оказания психиатрической помощи в традиционной медицинской этике выступают: проблема взаимоотношений врач-пациент (патерналистская модель) и проблема недобровольной госпитализации. Также немаловажное значение имеет проблема сохранения врачебной тайны (конфиденциальности) в психиатрии и проблема проведения опытов над психически больными.

Проблема взаимоотношений врач-пациент в традиционной медицинской этике разрешается на основе «патерналистской модели» отношений. Данная модель заменяет преимущественно «полицейское» отношение к сумасшедшим. Доктор медицинских наук А.Я. Иванюшкин характеризует патерналистскую модель отношений, как заведомо ассиметричную. Всю (или почти всю) полноту ответственности за принятие клинических решений врач берет на себя Силуянова, И.В. Биомедицинская этика в системе медико-биологических знаний / И.В. Силуянова. // Медицинское право и этика. - 2000. - № 2. - С. 66..

Патерналистская («родительская») модель отношений предполагает, что больной не способен к собственным разумным решениям, врач здесь выступает в роли опекуна. Одна сторона -- компетентный, знающий «отец», а вторая -- принимающая главенство первой, во всем ей подчиняющаяся. Предполагается, что за врачом остается решающее слово в выборе лечения, диагностики и содержания больного в клинике Биомедицинская этика / под. ред. В.И. Покровского. - М. : Медицина, 1997. - С. 62.. При этом врач берет на себя обязанность действовать исходя из блага пациента, в тоже время врач сам определяет, что является для пациента благом. «Таким образом, патернализм несет в себе насильственное ограничение свободы личности, обусловленное «заботой» о ее благополучии» Мишаткина, Т.В. Этика. Экспресс-курс / Т.В. Мишаткина. - Минск : Новое знание, 2005. - С. 148..

Патерналистская модель оказания психиатрической помощи преобладала во всем мире до середины XX в. С кризисом психиатрических больниц, а впоследствии появлением антигоспитального и антипсихиатрического движения, патерналистская модель претерпела изменения, однако в определенном смысле смогла устоять. Не стоит забывать, что подобная модель отношений позволяет оправдать принуждение пациентов, а также обман со стороны врача или сокрытие от пациента информации «для его же блага», что является этической проблемой такой формы взаимоотношений врач-пациент.

Проблема госпитализации психически больных также решалась исходя из патерналистской модели отношений. Вплоть до середины XX в. госпитализация подавляющей части психически больных людей носила принудительный характер, что считалась социальной нормой, опирающейся на этические традиции и нравственные чувства гуманности, милосердия и ответственности. Такой подход к решению данной проблемы опирался на незыблемый авторитет врача-психотерапевта и на мнение о неспособности психически больного дать добровольное, осознанное согласие на лечение. Периодически возникали протесты против необоснованных госпитализаций кого-то из пациентов, едва ли не постоянно существовало подозрительное отношение к безошибочности врачебных заключений, определявших насильственное интернирование человека в психиатрическую больницу, осуждалась подчас чрезмерная роль родственников при этом Введение в биоэтику: учеб. пособие / А.Я. Иванюшкин [и др.] // М. : Прогресс-Традиция, 1998. - С. 70.. Современный подход к этой проблеме обозначился в 1954 году, когда комитет экспертов ВОЗ определил принудительную госпитализацию, как унизительную меру для больного и его родственников.