Виявлені предиктори рецидивування фібриляції передсердь, виділена група хворих з високим ризиком переходу ФП в постійну форму.

Дана оцінка впливу антиаритмічної терапії на показники ЕКГ ВП і їх динаміка в ході проспективного спостереження.

Впровадження результатів дослідження. Результати дослідження були впроваджені в роботу відділу аритмій серця ННЦ «Інститут кардіології імені академіка М.Д. Стражеска» АМН України; в учбовому процесі кафедри кардіології і функціональної діагностики Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України; у кардіологічному центрі Миколаївської обласної лікарні; у відділенні хронічної ішемічної хвороби серця Черкаського обласного кардіологічного центру.

Автор дисертаційної роботи також є співавтором нововведення: «Метод визначення дисперсії хвилі Р під час синусового ритму на ЕКГ» (Київ, 2003 р.).

Особистий внесок здобувача. Особистий внесок здобувача в наукову роботу полягав у визначенні актуальності роботи, виборі і формулюванні мети і завдань дослідження. Автор самостійно провела пошук літературних джерел і аналіз літературних даних. Дисертантом самостійно виконані первинні клінічні і інструментальні дослідження (електрокардіографія високого підсилення, ехокардіографія, холтерівське моніторування ЕКГ, черезстравохідне електрофізіологічне дослідження), проведена курация хворих, створена база даних, проведена статистична обробка і аналіз отриманих результатів. Виводи сформульовані спільно з науковим керівником.

Автор самостійно написаний і повністю оформлений текст дисертаційної роботи.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертаційної роботи представлені у вигляді доповідей на I Міжнародній конференції «Аналіз вариабільності ритму серця у клінічній практиці» (Київ, 24-25 жовтня 2002 року), Пленумі Українського наукового товариства кардіологів: «Атеросклероз і ішемічна хвороба серця: сучасний стан проблеми. Артеріальна гіпертензія як чинник риски ІХС; профілактика ускладнень» (Київ, 24-26 вересня 2003г.), підсумковій науковій сесії Інституту кардіології ім. акад. М.Д. Стражеска АМН України, присвяченої пам'яті академіка М.Д. Стражеска (Київ, 25-27 лютого 2004 р.), VII національному конгресі кардіологів України (Дніпропетровськ, 21-24 вересня 2004 р.), Пленумі правління асоціації кардіологів України (Київ, 27-29 вересня 2005 р.), підсумковій науковій сесії Інституту кардіології ім. акад. М.Д. Стражеска АМН України, присвяченої пам'яті академіка М.Д. Стражеска (Київ, 24-25 лютого 2005 р.), Міжнародному кардіологічному форумі «Кардіологія вчора, сьогодні, завтра», присвячена 70-річному ювілею Інституту кардіології і 130-літтю з дня народження його засновника - М.Д. Стражеска (Київ, 17-19 травня 2006 р.), VIII національному конгресі кардіологів України (Київ, 20-22 вересня 2007 р.)

Апробація дисертації відбулася на міжвідділовій конференції Наукового національного центру «Інститут кардіології імені академіка М.Д. Стражеска АМН України 18 квітня 2008 року.

Публікації. По матеріалах дисертації опубліковано 17 наукових робіт, з них 5 журнальних статей у спеціалізованих виданнях, рекомендованих ВАК України і 12 тез пленумів, сесій, конгресів та конференцій.

Обсяг і структура дисертації. Робота викладена на 151 сторінці комп'ютерного тексту, містить 32 таблиці та ілюстрована 1 малюнком. Дисертація складається зі вступу, огляду літератури, матеріалу та методів дослідження, трьох розділів власних досліджень, аналізу й узагальнення результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій і списку використаних джерел, що містить 151 найменування, з них - 53 кирилицею та 98 латиницею.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Клінічна характеристика хворих і методологія дослідження. Дослідженням було охоплено 162 хворих (121 чоловіків і 41 жінка) з пароксизмальною та персистуючою формами фібриляції передсердь (середній вік 52,4 ± 2,97 року) на тлі ішемічної хвороби серця (ІХС) - у 73 % (n = 118), зокрема, в комбінації з артеріальною гіпертензією, і з міокардіофіброзом - у 27 % (n = 44).

Обстеження хворих з пароксизмальною та персистуючою формами ФП проводилося на тлі відновленого синусового ритму. Антиаритмічні засоби відмінялися до обстеження, враховуючи повний період їх виведення з організму.

Пароксизмальна форма фібриляції передсердь була зареєстрована у 24,6 % (n = 40) хворих, персистуюча форма у 75,6 % (n = 122) хворих. В ході спостереження у 9,2 % (n = 15) пацієнтів відбулася трансформація ФП в постійну форму.

Артеріальна гіпертензія (АГ) в анамнезі діагностована у 58 % (n = 95) хворих. Клінічні ознаки серцевої недостатності I стадії спостерігалися у 53,7 % (n = 87) а ознаки серцевої недостатності II-А стадії у 35,2 % (n = 57) пацієнтів.

Контрольну групу склали 30 чоловік у віці 50,5 ± 3,5 року без порушень серцевого ритму, до якої увійшли пацієнти з ІХС (без інфаркту міокарду в анамнезі) і артеріальною гіпертензією. За основними демографічними і клінічними показниками основна і контрольна групи були повністю співставні.

Середній стаж аритмії складав 38,36 ± 6,03 місяця, який залежав від діагнозу основного захворювання: міокардіофіброз - 28,26 ± 2,34 місяця; ІХС - 42,82 ± 3,57 місяця; ІХС в комбінації з артеріальною гіпертензією 49,34 ± 4,61 місяця.

Залежно від стажу ФП всі пацієнти були розділені на 3 групи. I-у групу склали 33 хворих, у яких пароксизми ФП виникали в течії менше 1 року, II-у групу - 68 хворих, у яких пароксизми ФП виникали протягом від одного до п'яти років і III-ю групу, - 61 пацієнт з ФП в анамнезі більше 5 років (табл. 1).

Таблиця 1

Порівняльна характеристика клініко-демографічних показників стану серцево-судинної системи залежно від стажу виникнення пароксизмів ФП

Як видно з даної таблиці, хворі з ФП в анамнезі більше 5 років відрізнялися від хворих у яких пароксизми ФП виникали в течії менше 1 року більшим “стажем” ІХС, наявністю АГ в анамнезі. Крім того, у них частіше зустрічалися ознаки СН. Для хворих цієї групи також характерна більша виявляємість ППП.

Оцінювали також з анамнезу середню частоту виникнення ФП, її тривалість і спосіб відновлення синусового ритму.

Залежно від тривалості пароксизмів ФП всі пацієнти були розділені на групи: 98 хворих з тривалістю ФП менше 24 годин, 47 пацієнтів з тривалістю ФП від 24 до 168 годин і 17 пацієнтів з тривалістю ФП більше 168 годин.

Залежно від частоти виникнення пароксизмів ФП ми розподілили хворих на такі групи: пацієнти з щоденними пароксизмами ФП в анамнезі (n = 34), пацієнти з пароксизмами ФП що виникають один раз в тиждень (n = 70) і пацієнти з пароксизмами ФП один раз в місяць і рідше (n = 58).

У частини хворих, 28 чоловік, вивчали динаміку показників ЕКГ високого підсилення в ході тривалого (12-місячного) спостереження.

Також оцінювали вплив 6-місячної антиаритмічної терапії аміодароном (у стандартних підтримуючих дозах 200-400 міліграм на добу після періоду насичення) на параметри ЕКГ ВП.

У 84 пацієнтів визначали тривалість зубця Р і його дисперсію.

Для вирішення поставлених завдань використовували комплекс клінічних і інструментальних досліджень.

Під час госпіталізації у обстежених хворих був зібраний спеціальний аритмологічний анамнез, при цьому з'ясовувалася давність виникнення пароксизмів ФП, тривалість пароксизмів, час їх виникнення, характер початку та завершення нападів, провокуючі чинники, частоту серцевих скорочень в час і після нападу, спосіб відновлення синусового ритму.

Реєстрація електрокардіограм високого підсилення проводилася на апараті «МЕГАКАРД» (фірми «СІМЕНС» Німеччина) по найбільш поширеній методиці М.В. Simpson в положенні пацієнта лежачі на спині в трьох ортогональних відведеннях по Франку X, Y, Z (1993). Отримані сигнали після посилення, усереднювання і фільтрації від сторонніх шумів комбінували у векторну амплітуду за допомогою автоматичного алгоритму і обчислювали кількісні критерії ППП.

Аналізували тимчасові та амплітудні характеристики фільтрованої хвилі Р (рис. 1):

тимчасовий параметр - тривалість фільтрованої хвилі Р (FIP );

амплітудний параметр - середньоквадратичну амплітуду останніх 20 мс (RMS 20 ).

Рис. 1. Пізні потенціали передсердь

Оцінка функціонального стану міокарду була проведена всім хворим за допомогою секторального ехокардіографа «Ultramark-9» (фірми «ATL», США) в режимі «Dual» (подвійний) при лоціюванні лівого шлуночка з верхівкової області серця в 2-х або 4-х камерній позиції. Вивчалися наступні показники: розмір лівого передсердя, фракція викиду, кінцева діастола і кінцева систола об'єми.

Частині хворих, 85 чоловік, проведене 24-годинне Холтерівське моніторування (ХМ) за допомогою двоканальних рекордерів. Запис піддавався подальшому комп'ютерному аналізу на апараті «Premier IV» (фірми “DRG”, США). Оцінка результатів здійснювалася на підставі трендів сумарних кривих відхилень сегменту ST, частоти серцевих скорочень, таблиць з почасовим роздруком порушень ритму, що спостерігалися, а також розрахунку показників вариабільності серцевого ритму.

З метою вивчення стану функції синусового вузла, провідної системи серця (ПСС) і вразливості передсердя 33 хворим проводили черезстравохідне електрофізіологічне дослідження (ЧСЕКС). ЧСЕКС всім хворим проводили на тлі відновленного синусового ритму після відміни антиаритмічних препаратів, не менше, чим за дві доби, а аміодарона за один місяць. Використовували універсальний електрокардіостимулятор CORDELECTRO-04 (Литва), біполярні стравохідні зонди-електроди типу ПЕДСП-2 вітчизняного виробництва, шестиканальний електрокардіограф 6 NEK-4 (Німеччина).

Для об'ективізації діагнозу і вивчення стану коронарного резерву серця застосовувався тест навантаження - ВЕМ, який проводився у обстежуваних хворих в положенні сидячи на велоергометрі («ВЕ - 02», Україна) із записом електрокардіограми на апараті “Innomed - 80 D” (Угорщина) згідно загальноприйнятим рекомендаціям.

Ми визначали діагностичну цінність (чутливість, специфічність і передбачливу цінність позитивного та негативного результата) методу ЕКГ високого дозволу у хворих з ФП.

Обробку отриманих результатів проводили після формування комп'ютерних баз даних за допомогою програм ”FoxPro”, “Paradox” і “Excell” на персональному комп'ютері «Pentium». Статистичне опрацювання даних проводилося за допомогою програми “STATISTICA for Windows Release 5.1” USA.

Дослідження проведене в 2000-2007 роках у відділенні аритмій серця ННЦ «Інститут кардіології імені академіка М.Д. Стражеска» АМН України.

Результати дослідження. В ході нашого дослідження пізні потенціали передсердь були виявлені у 116 (72 %) пацієнтів з пароксизмальною та персистуючою формами фібриляції передсердь. У групі контролю ППП були виявлені у 5 (16 %) пацієнтів.

При вивченні діагностичної цінності показників ЕКГ ВП для виявлення хворих з пароксизмальною і персистуючою формами ФП було встановлено:

- для показника RMS-20 чутливість була 81 %, специфічність 83 %, передбачена цінність позитивного результату ( ПЦПР ) 96 %, передбачена цінність негативного результату (ПЦНР) 35 %;

- для показника FIP: чутливість 72 %, специфічність 83 %, ПЦПР 95 %, ПЦНР 36 %.

Наступним етапом статистичного аналізу було визначення оптимальних порогових значень показників ЕКГ ВП, при яких діагностична цінність методу є максимальною. Так, аналіз параметра FIP показав, що при пороговому значенні FIP >125 мс досягалася якнайкраща чутливість - 72 %, при специфічності 83 %. Використання показника RMS-20 < 3,5 мкВ, дозволяло досягати чутливості 81 % та специфічності 83 %.

Таким чином, показники FIP > 125 мс і RMS-20 < 3,5 мкВ можна розглядати як діагностичні критерії при ідентифікації хворих з пароксизмальною та персистуючою формами ФП. Показник LAS-5 з-за низької діагностичної цінності недоцільно використовувати як самостійний критерій.

Нами проведено вивчення значущості реєстрації показників ЕКГ високого підсилення для прогнозування фібриляції передсердь на тлі різних серцево-судинних захворювань.

Показники ЕКГ ВП хворих з фібриляцією передсердь на фоні ІХС і міокардіофіброзу порівнювалися з даними, отриманими у пацієнтів групи контролю без порушень серцевого ритму.

Найбільша тривалість фільтрованої хвилі Р спостерігалася у хворих з ІХС - середні показники FIP у цих хворих перевищували такі у хворих з міокардіофіброзом на 6 % (128,1 ± 1,6 мс проти 121,7 ± 2,9 відповідно). Проте ці зміни були недостовірними. При аналізі амплітудних характеристик хвилі Р достовірних відмінностей виявлено також не було: різниця склала 8 % (2,2 ± 0,1 мкВ проти 2,4 ± 0,1 мкВ відповідно). Таким чином, вид патології істотно не впливає на величину показників ЕКГ ВП у хворих з ФП.

Проте, показники ЕКГ ВП у хворих з ІХС, міокардіофіброзом, ускладненого фібриляцією передсердь достовірно відрізнялися від групи хворих з даними захворюваннями, але без фібриляції передсердь. Так, наприклад у хворих з ІХС тривалість FIP була вища на 20% (128,1 ± 1,6 мс проти 115,5 ± 1,9 мс відповідно, р < 0,02) а амплітуда RMS 20 менше на 46 % в порівнянні з аналогічними показниками контрольної групи (2,2 ± 0,1 мкВ проти 4,3 ± 0,3 мкВ відповідно, р < 0,05). Отримані дані узгоджуються з результатами вітчизняних та зарубіжних дослідників і свідчать про те, що ППП є маркером електрофізіологічного субстрата фібриляції передсердь (Іванов Г.Г., 1996, Істоміна Т.А., 1999, Villani G. 1993)

Виявлено, що у хворих з ФП і артеріальною гіпертензією показники FIP достовірно відрізнялися від аналогічних показників хворих з ФП без неї. Різниця в тривалості FIP у них складала 7,3% (130,6 ± 1,8 мс проти 121,8 ± 2,2 мс відповідно, р < 0,05). Проте аналіз RMS 20 свідчить про незалежність цього показника від наявності артеріальної гіпертензії: різниця у відповідних групах склала лише 2% (2,3 ± 0,1 мкВ проти 2,6 ± 0,1 мкВ).

Розглядаючи питання реєстрації «пізніх потенціалів передсердь», слід враховувати можливість впливу на них ряду чинників: форми ФП, тривалість і частоту виникнення пароксизмів.

Нами був встановлений достовірний взаємозв'язок між тривалістю фільтрованої хвилі Р, амплітудою RMS 20 і формою фібриляції передсердь (табл. 2).

Таблиця 2

Показники ЕКГ ВР у залежності від форми фібриляції передсердь