Мелко размашистый нистагм

Размещено на http://www.allbest.ru/

Жалобы

Больной предъявляет жалобы на головную боль, головокружение, тошноту, слабость, рвоту, боли в левой верхней конечности.

Анамнез заболевания

Больным себя считает с 23.06.2013, когда упал со 2 этажа. Больной отмечает потерю сознания на несколько минут, однократную рвоту. Обратился за помощью в трав пункт, откуда был госпитализирован скорой помощью в НИИ НДХиТ. Госпитализирован в нейро реанимацию.

Анамнез жизни больного

Биографические данные. Родился в г. Москва. Рос и развивался, не отставая от сверстников в психическом и физическом развитии.

Жилищные условия. Проживает в многоэтажном доме со всеми удобствами. Бюджет достаточный. Отношение в семье спокойное. Питание регулярное, достаточное.

Наследственность. Не отягощена

Из перенесенных заболеваний, травм, операций отмечает: ОРЗ, ОРВИ, грипп, ангина.

Привычные интоксикации. Не курит, алкоголь употребляет умеренно, наркоманию отрицает.

Аллергологический анамнез без особенностей.

Эпидемиологический анамнез. Наличие туберкулеза, гепатита, СПИДа, венерических и онкозаболеваний у себя и родственников отрицает. С инфекционными и высоко лихорадящими больными в течение последних 3-х месяцев не контактировал.

Трансфузионный анамнез: Кровь и её заменители не переливали.

Общий осмотр

Состояние больной удовлетворительное. Сознание сохранено. Положение больной активное. Настроение устойчивое. Температура тела нормальная. Рост 172 см, масса тела 65 кг, конституциональный тип - нормостенический. Выражение лица без особенностей. Питание удовлетворительное. Осанка прямая, походка не нарушена. Пролежней и опухолей нет Лимфатические узлы, не пальпируются, безболезненны.

Форма черепа - мезоцефалическая. Лицо спокойное. Цвет глаз в норме. Цвет конъюнктивы бледно-розовый цвет. Губы нормального цвета. Выраженных патологических изменений: носа, губ и ушных раковин не обнаружено. Слизистая ротовой полости в норме. Запах изо рта отсутствует, состояние зубов, десен, миндалин, зева, без патологий.

Форма грудной клетки, осанка нормальная. Обе половины грудной клетки участвуют в акте дыхания, участие вспомогательных мышц не выявлено. Дыхание через нос. Отделяемого из носа нет. Голос нормальный. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД=18в минуту, P/S- 80уд/мин.

Сердечные тоны ясные, ритм правильный ЧСС=80 ударов в минуту. Пульс 80 ударов в минуту. АД=125/80мм.рт.ст.

Пищеварительная система. Язык не обложен. Слизистая полости рта. В норме, миндалины не увеличены. Живот правильной формы. Кожные покровы бледно-розового цвета. Живот принимает участие в акте дыхания. Видимой перистальтики, грыжевых выпячиваний, расширенных подкожных вен нет. В брюшной полости свободная жидкость не определяется. Метеоризма нет. Пульсация печени и симптома Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Поясничная область без выпячивания и отечности. Кожные покровы бледно-розового цвета. Почки пропальпировать не удалось; при поколачивании по пояснице область почек безболезненна. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь не пальпируется.

Кости без деформаций, безболезненны при пальпации. Суставы нормальные, без деформации. При движении боли в суставах не возникают. Общее развитие мышечной системы умеренное. Болезненности при ощупывании нет.

Неврологический статус

I Черепно-мозговы нервы.

I пара - Обонятельный нерв.

Nervus Olfactorius.

Больной утверждает, что все вещества он одинаково ощущает каждой ноздрей в отдельности. Нарушение обоняния не выявлено.

II пара -Зрительный нерв.

Nervus Opticus.

Зрение в норме: снижение остроты зрения, выпадение полей зрения, появление перед глазами мушек, темных пятен у больного не отмечается.

III,IV,VI, пары -Глазодвигательный, Блоковой, Отводящий нервы.

Nervi Oculomotorius, Trochlearis, Abducens.

Глазные щели одинаковые, движение глазных яблок в полном объеме. Определяется двухсторонний мелкоразмашистый нистагм.

Синдром Арджилла-Робертсона (отсутствие зрачкового рефлекса при сохранении реакции на аккомодацию и конвергенцию) не выявлены.

Синдром Горнера (поражение глазодвигательного нерва на стороне очага и мозжечковые симптомы на противоположной стороне) не выявлены.

V пара - Тройничный нерв.

Nervus Trigeminus.

Больной не испытывает болей и других неприятных ощущений (онемение, ползание мурашек), в области лица. Точки выхода тройничного нерва безболезненны. В симметричных точках лица в зоне иннервации всех 3-х ветвей, а так же в зоне Зельдера болевая чувствительность ослаблена слева. Степень напряжения мышц достаточная и равномерная. Корнеальный, нижнечелюстной рефлексы в норме.

VII пара - Лицевой нерв.

Nervus Facialis.

При осмотре области лица асимметрии не выявлено, носогубные складки одинаково выражены с обеих сторон. Тест мигания: глаза мигают симметрично и прикасались пальцами к векам, наблюдалась равномерная вибрация век правого и левого глаза. Симптома ресниц не выявлено.

Вкусовая чувствительность сохранена.

VIII пара-Вестибуло-кохлеарный нерв.

Nervus Vestibulocochlearis.

Отмечается повышенное восприятие звуков. Слуховые галлюцинации, шум в ушах больной не отмечает. Головокружения и рвоты наблюдаются.

IX,X пары Языкоглоточный, Блуждающий нерв.

Nervi Glossopharingeus,Vagus.

Носовой оттенок голоса и афонии не обнаружены. Свисание мягкого неба не выявлено, язык расположен симметрично. Нёбный рефлекс (при раздражении шпателем корня языка - поднятие мягкого неба и язычка) - сохранен. Вкусовая чувствительность сохранена. Функции глотания не нарушены. нистагм перелом кость плечевой

XI пара Добавочный нерв.

Nervus Accessorius.

Исследовали грудино-ключично-сосцевидной мышцы и трапециевидной мышцы: при пальпации мышц атрофии не наблюдалось. Голова в сторону не отклонена. При повороте головы больного вправо, влево, поднятии плеч и рук до горизонтального уровня, при сближении ладоней парез мышц не выявлено. Т.о. симптомов поражения добавочного нерва не выявлено.

XIIпара - Подъязычный нерв.

Nervus Hypoglossus.

Больного попросили высунуть язык и попробовать достать им до кончика носа. При этом язык в сторону не отклонялся, атрофии, тремора и фибриллярных подергиваний не выявлено. Речь не нарушена. Т.о. симптомов поражения подъязычного нерва не обнаружено.

II Чувствительная сфера.

Чувствительная сфера сохранена.

II Двигательная сфера.

Физиологические рефлексы в норме. Сухожильные рефлексы с рук: Д=S. Патологические рефлексы не обнаружены. Мышечный тонус в норме. Пальценосовая проба, коленно-пяточная проба в норме. В позе Ромберга устойчив. Менингиальные знаки отсутствуют.

Status localis.

В левой теменной области рана ячеистой формы l=3см, покрыта коркой. Множественные кровоподтеки лица и туловища. Резкая болезненность при пальпации головки левого плеча - на рентгенограмме перелом.

Синдромологический диагноз

У данного больного наблюдается мелко размашистый нистагм. Это указывает на поражение III пары ЧМН.

Топический диагноз

Следует предполагать, что у данного больного патологический процесс локализуется на уровне ствола мозга.

Перелом шейки плечевой кости.

Результаты лабораторных методов исследования

1. Общий анализ крови от 8.05.2002

эритроциты- 3,1*1012/л

гемоглобин - 1153г/л

СОЭ - 8мм/ч

лейкоциты - 6,0*109/л

эозинофилы- 1 %

палочкоядерные - 1 %

сегментоядерные - 68 %

лимфоциты - 29 %

моноциты - 2 %

2. Общий анализ мочи от 8.05.2002

цвет - желтый

прозрачность - прозрачная

реакция - кислая

удельный вес 1010

белок - ---

клетки эпителия - 1-2 в п/зр

лейкоциты - 1-2 в п/зр

эритроциты - ---

соли ---

3. Кал на яйца глистов от 9.05.2002г.

Заключение: Яйца глистов не обнаружены.

4. Кровь на RW и ВИЧ от 8.05.2002г. отрицательная.

5. Фл. органов грудной клетки от 2.05.2001г.

Заключение: без патологий.

6. ЭХО-ЭГ от 9.05.2002.

Заключение: смещения структур мозга не выявлено.

7. R-грамма левого плеча от 4.03.02.

Заключение: перелом шейки плеча со смещением.

8. Консультация окулиста от 5.03.02.

Заключение: глазное дно без патологий.

Клинический диагноз и его обоснование.

Сотрясение головного мозга. Ушибленная рана теменной области. Множественные кровоподтеки лица и туловища. Перелом шейки плечевой кости.

Диагноз выставлен на основании:

Жалобы больного на головную боль, головокружение, тошноту, слабость, рвоту, боли в левой верхней конечности.

Анамнез заболевания: болен с 23.06.2013, когда уапл со 2 этажа, потерял сознание, после чего появилась однократная рвота, резкая болезненность в области левого плеча.

Неврологический статус: определяется двухсторонний мелко размашистый, горизонтальный нистагм; реакция зрачков на свет Д=S; прямая, содружественная; реакция на аккомодацию и конвергенцию в норме, нормальные физиологические рефлексы; патологические рефлексы не выявлены; тону мышц в норме.

Местный статус: при осмотре выявлена рана ячеистого строения длиной 3 см, покрытая корочкой, располагающейся с теменной области; множественные кровоподтеки на лице и на туловище, резкая болезненность при пальпации левого плеча (в области плечевого сустава).

Данных лабораторных исследования: на эхо-ЭГ- смещение структур головного мозга не выявлено; на R- грамме левого плеча перелом шейки левого плеча со смещением; консультация окулиста - глазное дно без патологии.

Лечение.

Режим общий.

Стол №15

Медикаментозная терапия:

Rp.: Sol. Glucosae 5% 200ml

D.S. по 200 мл в/в (капельно).

#

Rp.: Sol. Acidi ascorbinici 1%-1ml

D.t.d. N 10 in amp.

по 1 мл в/м.

#

Rp.: sol. Pyracetami 20%-5ml

D.t.d. N 10 in amp.

S. по 10 мл 2 раза в день в/в.

Показана иммобилизация левой верхней конечности. Данных за хирургическим вмешательством нет.

Размещено на Allbest.ru