Субарахноидально-вентрикулярное кровоизлияние. Отек мозга. Оболочечный синдром. Центральная тетраплегия. Гипертоническая болезнь 3 степени

Размещено на http://www.allbest.ru/

Запорожский государственный медицинский университет

Кафедра нервных болезней

История болезни

Субарахноидально-вентрикулярное кровоизлияние. Отек мозга. Оболочечный синдром. Центральная тетраплегия. Гипертоническая болезнь 3 степени

Дни курации: с "26" декабря 2017 г. по "29" декабря 2017 г.

Куратор: Евтерев Владлен Юрьевич

Преподаватель: доцент, к.мед.н. Сикорская М.В.

г. Запорожье 2018 г.

1. Паспортные данные

1. ФИО: ***

2. Возраст: 83 года (01.05.1934)

3. Пол: женский

4. Профессия: пенсионер

5. Место жительства: г. Запорожье

6. Дата поступления: 29.11.2017 9:30

7. Дата курации: 26.12.2017

8. Диагноз: а) клинический: Субарахноидально-вентрикулярное кровоизлияние. Отек мозга. Оболочечный синдром. Центральная тетраплегия. Гипертоническая болезнь 3 степени.

б) топический: Поражение субарахноидального и вентрикулярного пространств, бульбарный синдром.

Жалобы

Больная из-за коматозного состояния сформулировать жалобы не может. Со слов родственников - предъявляла жалобы на острую сильную головную боль, "словно ударили ножом", ощущение жара в голове, тошноту, головокружение, общую слабость, головная боль не прекращалась, приобрела разлитой характер.

Анамнез жизни

(Anamnesis vitae)

Родилась 01.05.1934 года, в г. Запорожье вторым ребенком в семье. Со слов родственников состояние здоровья родителей на момент рождения ребенка было удовлетворительным. В детские и школьные годы развивалась соответственно возрасту, от сверстников не отставала. В школу пошла с семи лет, училась хорошо. После окончания школы приобрела специальность бухгалтера.

Условия быта и питания больной в настоящее время удовлетворительные.

Из перенесенных заболеваний в прошлом отмечает детские инфекции - ветрянка. Также болела простудными заболеваниями.

Длительное время страдает артериальной гипертензией. Гипотензивные препараты принимает регулярно. Неоднократно возникали гипертонические кризы.

Имеет 2 детей, беременности протекали без осложнений.

Венерические болезни, туберкулез, болезнь Боткина, сахарный диабет, душевные болезни отрицают.

Вредные привычки: не курит, алкогольные напитки не употребляет, употребление наркотиков отрицают.

Конституциональные заболевания (тучность, подагра, диабет) у родителей и ближайших родственников отрицает. Наследственность не отягощена.

Аллергические реакции на пищевые, химические, лекарственные вещества отрицают.

2. Анамнез болезни

Считает себя больной с 2003 года, когда впервые отметила появление головных болей, в 2004 году была вынуждена обратиться к врачу, был поставлен диагноз "Мигрень" и назначено лечение, включающее прием Спазгана. В 2005 году при прохождении медицинского обследования были поставлены диагнозы ИБС, ГБ 3 степени, подозрение на ОНМК. В 2016 году отмечала прогрессирование симптоматики с локализацией головной боли преимущественно в области лба и глаза, прозопалгию, в 2017 году - лицевой гемиспазм, диплопию. 28.11.17 ночью отметила повышение давление до 200/110 мм.рт.ст. Острая симптоматика возникла 29.11.17 с жалоб на острую интенсивную "кинжальную" головную боль, тоншоту, головокружение, общую слабость, потерю сознание, доставлена бригадой СМП в 6 городскую больницу, госпитализирована с диагнозом ОНМК.

3. Осмотр

Данные клинико-неврологического исследования

Общее состояние: крайне тяжелое. Положение больного пассивное.

Физическое развитие и состояние внутренних органов: телосложение астеническое, рост 162 см, масса тела 60 кг.

Подкожно-жировой слой снижен. Отеки на голенях. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки: акроцианоз, тургор снижен, ран, сыпей и пигментаций не обнаружено.

Лимфатические узлы не увеличены. Щитовидная железа нормальных размеров. Форма грудной клетки конической формы, смешанный тип дыхания, ЧД=18 в минуту. При перкуссии: ясный легочной звук. Границы легких в пределах нормы. При аускультации: жесткое дыхание, выслушиваются влажные хрипы.

Ритм сердца правильных, тоны приглушены, шумы отсутствуют. ЧСС=80 уд/мин.

АД 180/100 мм рт.ст.

Язык влажный, живот вздут, участвует в акте дыхания. Пальпация органов брюшной полости безболезненна. При перкуссии живота: нижний край печени выступает на 1 см ниже края реберной дуги, селезенка не пальпируется. боль голова неврологический

Функция тазовых органов не нарушена.

Неврологический статус

Контакт с больным затруднен, состояние сознания - кома. Установить степень умственного развития, внимания и памяти, наличие амнезий, скорость психических реакций, адекватность, эмоциональный фон не представляется возможным из-за расстройства сознания больной.

Речь, гнозис, праксис. Установить степень нарушения невозможно из-за коматозного состояния.

Менингеальные симптомы. Присутствует ригидность мышц затылка +6-7см, Симптом Кернига положителен с обеих сторон.

Черепные нервы.

I пара - нарушения обоняния установить не удалось.

II пара - острота зрения, поля зрения и цветоощущение не установлено. Гипертонический ангиосклероз.

III, IV, VI пары - зрачки правильной формы, симметричны, диаметр зрачков одинаков и составляет 3 мм.

Фотореакция зрачков - положительная.

Отмечается фиксированное положение глазных яблок влево "в сторону пораженного очага".

V пара - поверхностная и глубокая чувствительность на лице в норме, точки Валле безболезненны, корнеальный и конъюктивальный рефлексы сохранены. Тонус и сила жевательной мускулатуры после перенесённой патологии в пределах нормы.

VII пара - носогубная и лобные складки сглажены с левой стороны. Асимметрия лица с левой стороны, левая щека "парусит".

Смыкаемость глазных щелей полная.

Функция слёзных желёз не нарушена.

Гиперакузия отсутствует.

Слюноотделение не изменено.

VIII пара - остроту слуха и пробы звукопроведения установить не удалось, нистагм отсутствует.

IX-X пара - подвижность мягкого нёба резко снижена.

Глоточный рефлекс отсутствует. Глотание нарушено.

XI пара - атрофия мышц отсутствует, повороты головы затруднены из-за ригидности мышц затылка.

XII пара - язык в полости рта расположен симметрично.

Язык атрофирован, присутствуют фибриллярные подергивания, парализован.

Двигательные функции конечностей и туловища

Все группы мышц развиты слабо, одинаковые на симметричных участках. Гиперкинезы не наблюдаются. Фибриллярных и фасцикулярных подергиваний не выявлено, за исключением языка.

Исследование походки, статических проб не проводилось в следствие тяжести состояния больной. Центральная тетраплегия с низким мышечным тонусом. Проба Барре и поза Будды-Панченко положительны.

Рефлексы.

Глубокие рефлексы.

Рефлексы с сухожилия двуглавой мышцы плеча (бицепс-рефлекс C? - C?) сохранены D›S.

Рефлекс с сухожилии трехглавой мышцы плеча (трицепс-рефлекс С? -С?) сохранены D›S.

Пястно-лучевые рефлексы (карпо-радиальные С? -С?).сохранены D›S.

Рефлексы Майера (C? - C? - T?) сохранены D›S.

Рефлексы Лари. (C? - C? - T?) сохранены D›S.

Лопаточно-плечевые рефлексы (C? - C?) сохранены D›S.

Глубокие брюшные рефлексы (T? - T?) снижены S ›D.

Коленные рефлексы (L? - L?) сохранены D›S.

Ахилловы рефлексы (S? - S?) сохранены D›S.

Кожные рефлексы.

Верхние брюшные рефлексы (T? * T?) снижены D=S.

Средние брюшные рефлексы (T? * Т?) снижены D=S.

Нижние брюшные рефлексы (T? - T?) снижены D=S.

Подошвенные рефлексы (L? - S?) сохранены D › S.

Патологические рефлексы. Рефлексы орального автоматизма (носогубной рефлекс Аствацатурова, хоботковый, сосательный, ладонно-подбородочный) определяются. Патологические рефлексы на нижних конечностях разгибательные - Бабинского, Оппенгейма, Гордона, Шеффера, Чаддока, Гроссмана, сгибательные - Россолимо, Бехтерева-Менделя, Жуковского-Корнилова положительны.

Защитные рефлексы определяются D›S. Присутствуют синкинезии.

Координаторные пробы не возможны из-за тяжести состояния.

Чувствительность

Поверхностная чувствительность.

Болевая чувствительность сохранена, приоткрывает глаза на болевые раздражители.

Температурную и тактильную чувствительность не удалось определить.

Глубокая чувствительность.

Мышечно-суставную, вибрационную, чувство давление, массы, локализации, дискриминационную, кинестетическую чувствительности, двумерно-пространственное чувство, стереогностическое чувство определить не удалось.

Болевые точки

Болезненности при раздражении болевых точек тройничного нерва, затылочного нерва, болевых точек Эрба, задней болевой точки Гара, передней болевой точки Гара, болевой точки Валле, болевой точки Бехтерева, болевых точек бедренного нерва не обнаружено.

Симптомы натяжения.

Симптомы Ласега, Штрюмпелля-Мацкевича, Вассермана, Нери, Дежерина отрицательны.

Вегетативные функции

Симптом Горнера отсутствует. Акроцианоз, кожные покровы бледные, температура тела 37 С, температура кожи тела на ощупь нормальная. Дермографизм местный - красный: положительный, белый: отрицательный. Дермографизм рефлекторный - положительный. Пиломоторный рефлекс: церебральный, положительный. Потоотделение, салоотделение, слюноотделение в норме.

Трофических изменений кожи, пролежней не выявлено. Трофика костей и суставов в норме.

Болезненность при пальпации вегетативных узлов и сплетений не выявлено. Болезненность в зонах Захарьина-Геда не отмечалась. Ортоклиностатическую пробу провести не удалось. Глазо-сердечный рефлекс положителен. Пароксизмальные вегетативные расстройства отсутствуют.

Функции тазовых органов

Нарушения функции тазовых органов на данный момент не отмечается.

Результаты дополнительного обследования больного

А) Лабораторные исследования:

1. Общий анализ крови

2. Общий анализ мочи

3. Биохимическое исследование крови

4. Анализ крови на показатели системы свертывания

5. Реакция Вассермана

Б) Инструментальные исследования:

1. КТ-исследование

А) Лабораторные исследования:

1. Общий анализ крови (29.11.17)

Заключение: повышена СОЭ(28 мм/ч), снижено содержание моноцитов(2 %)

Общий анализ крови (5.12.17)

Заключение: повышена СОЭ(30 мм/ч), снижено содержание моноцитов(2 %)

Общий анализ крови (15.12.17)

Заключение: снижено содержание гемоглобина (95,3г/л), лимфоцитов (8%), моноцитов(1 %), повышена СОЭ(34 мм/ч), повышено содержание сегментоядерных нейтрофилов (90%) и умеренный лейкоцитоз (12*10г/л), слабо выражен пойкилоцитоз. Индекс Кребса = 11.25

2. Общий анализ мочи (30.11.17)

Заключение: повышено содержание белка(0,066г/л)

Общий анализ мочи (18.12.17)

Заключение: повышено содержание белка(0,133г/л)

3. Биохимическое исследование крови (12.12.17)

Заключение: снижено содержание общего белка (55,3 г/л)

4. Анализ крови на показатели системы свертывания (29.11.17)

Заключение: наличие фибриногена В

Анализ крови на показатели системы свертывания (13.12.17)

Заключение: наличие фибриногена В

5. Реакция Вассермана (29.12.17)

Заключение: отрицательна

Б) Инструментальные исследования:

1. КТ-исследование

Заключение: КТ-признаки субарахноидально-вентрикулярного кровоизлияния, острой окклюзионной гидроцефалии. Атрофический процесс большого мозга и мозжечка.

Необходимо дообследование: исследование ЦСЖ.

4. Топический диагноз

Наличие у больной симптомов раздражения менингеальных оболочек (положительны симптомы Кернига, ригидность мышц затылка 6-7 см), общемозговой симптоматики в виде интенсивной распирающей головной боли диффузного характера, головокружения, позволяет предположить субарахноидальную локализацию процесса.

Появление на этом фоне признаков нарушения функции черепно-мозговых нервов (VII пара - положительный симптом "паруса", носогубная и лобные складки сглажены с левой стороны, асимметрия лица с левой стороны; ? и ? пары - подвижность мягкого нёба резко снижена, глоточный рефлекс отсутствует, глотание нарушено; ? пара - язык атрофирован, присутствуют фибриллярные подергивания, парализован) может быть обусловлено скоплением крови в области основания мозга.

Подтверждает и дополняет наше предположение компьютерная томография головного мозга, по данным которой расширены подоболочечные пространства, борозды полушарий большого мозга с 2-х сторон, мозжечка, большой цистерны мозга, визуализируются расширенные передние, задние рога и тела боковых желудочков, расширение нижних рогов боковых желудочков, регистрируется частичная тампонада Ш и IV желудочков мозга, задних рогов боковых желудочков, тела левого бокового желудочка, сильвиевого водопровода.

Согласно вышеизложенному, у больной имеются признаки поражения субарахноидального и вентрикулярного пространств, бульбарного синдрома.

Дифференциальный диагноз

У больной имеются следующие клинические синдромы: общемозговой, менингеальный, поражения черепно-мозговых нервов, бульбарный синдром, которые могут наблюдаться при следующих заболеваниях: менингит, геморрагический инсульт в вещество мозга.

Менингит, как и в случае с нашей больной проявляется повышением температуры тела, симптоматикой, косвенно свидетельствующей о повышении внутричерепного давления в виде распирающей головной боли, появлением симптомов раздражения менингеальных оболочек, а возможно и возникновение признаков нарушения функции черепно-мозговых нервов. Однако у таких больных симптоматика, как правило, нарастает постепенно, сначала повышается температура тела, имеются общеинфекционные симптомы, а затем развивается клиника менингеального синдрома, у нашей же больной заболевание развилось остро, с появления признаков раздражения менингеальных оболочек, повышения температуры тела произошло на следующий день от начала заболевания, что не характерно для инфекционных заболеваний, которым является менингит. Воспалительные изменения в общем анализе крови будут резко выражены, с высоким лейкоцитозом и сдвигом лейкоцитарной формулы влево, у больной же имеется умеренный лейкоцитоз, что более характерно для субарахноидального кровотечения. Для окончательной дифференциальной диагностики необходимо проведение спинномозговой пункции и исследование ликвора, что позволит выявить наличие крови в спинномозговой жидкости и ее ксантохромии.

Геморрагический инсульт в вещество мозга так же может сопровождаться прорывом крови в желудочки и субарахноидальное пространство, что будет проявляться схожей с нашей больной симптоматикой в виде остро возникшей интенсивной распирающей головной боли диффузного характера, общей слабости, головокружения, тошноты, рвоты с развитием симптомов раздражения менингеальных оболочек. При компьютерной томографии также будет возможно увидеть расширеные подоболочечные пространства, борозды полушарий большого мозга с 2-х сторон, расширенные нижние рога боковых желудочков, может быть частичная тампонада Ш и IV желудочков мозга, задних рогов боковых желудочков, как и у нашей больной. Однако, в отличие от исследуемой, для пациента с геморрагическим инсультом в вещество мозга характерно наличие очаговой симптоматики, свидетельствующей о поражении определенного участка мозговой ткани при кровоизлиянии в вещество мозга, выявленной при объективном обследовании, а также наличие изменений в веществе мозга при проведении компьютерной томографии. У нашей же больной определенной очаговой симптоматики, позволяющей заподозрить кровоизлияние в мозговую ткань нет, а согласно данным компьютерной томографии на серии томограм очагов изменения плотности вещества мозга не выявлено.

Клинический диагноз

На основании жалоб: резко возникшая, интенсивная головная боль по типу "кинжальной", последующие жгучие ощущения в полости черепа, трансформация боли в интенсивную распирающую головную боль диффузного характера, общая слабость, головокружение;

анамнеза болезни: в 2005 году при прохождении медицинского обследования были поставлены диагнозы ИБС, ГБ 3 степени, подозрение на ОНМК, в 2016 году отмечала прогрессирование симптоматики с локализацией головной боли преимущественно в области лба и глаза, прозопалгию, в 2017 году - лицевой гемиспазм, диплопию, 28.11.17 отметила повышение давление до 200/110 мм.рт.ст, острая симптоматика возникла 29.11.17 с жалоб на острую интенсивную "кинжальную" головную боль, тоншоту, головокружение, общую слабость, потерю сознание, доставлена бригадой СМП в 6 городскую больницу, госпитализирована с диагнозом ОНМК;

объективным данным: больная находится в коме, температура тела 37 С. Положителен Кернига, ригидность затылочных мышц 6-7 см. Положительный симптом "паруса", носогубная и лобные складки сглажены с левой стороны, асимметрия лица с левой стороны, подвижность мягкого нёба резко снижена, глоточный рефлекс отсутствует, глотание нарушено, язык атрофирован, присутствуют фибриллярные подергивания, парализован.

топическому диагнозу: наличие у больной симптомов раздражения менингеальных оболочек, появление на этом фоне признаков нарушения функции черепно-мозговых нервов, подтверждение этого КТ-исследованием у больной имеются признаки поражения субарахноидального и вентрикулярного пространств, бульбарного синдрома;

дифференциальной диагностики: у больной заболевание развилось остро, с появления признаков раздражения менингеальных оболочек, повышения температуры тела не произошло, что не характерно для инфекционных заболеваний, которым является менингит, у нашей больной определенной очаговой симптоматики, позволяющей заподозрить кровоизлияние в мозговую ткань нет, а согласно данным компьютерной томографии на серии томограмм очагов изменения плотности вещества мозга не выявлено.

данных лабораторного исследования: в общем анализе крови за 15.12.2017г снижено содержание гемоглобина (95,3г/л), лимфоцитов (8%), моноцитов (1 %), повышена СОЭ (34 мм/ч), повышено содержание сегментоядерных нейтрофилов (90%) и лейкоцитов (12,1*10г/л), слабо выражен пойкилоцитоз;

данных инструментального исследования: КТ-признаки субарахноидально-вентрикулярного кровоизлияния, острой окклюзионной гидроцефалии, атрофический процесс большого мозга и мозжечка

можно поставить клинический диагноз: Субарахноидально-вентрикулярное кровоизлияние. Отек мозга. Оболочечный синдром. Центральная тетраплегия. Гипертоническая болезнь 3 степени.

Морфологический аспект диагноза - поражение субарахноидального и вентрикулярного пространств; патогенетический- кровотечение; этиологический - последствие артериальной гипертензии; синдромальный - оболочечный синдром, бульбарный синдром, спастическая тетраплегия.

5. Этиология и патогенез

Субарахноидальное кровоизлияние (САК) обычно происходит от разрыва аневризмы поверхностных сосудов головного мозга. Реже оно бывает связано с атеросклеротической или микотической аневризмой, артериовенозной мальформацией или геморрагическим диатезом.

Примерно в половине наблюдений причиной внутричерепного кровоизлияния являются аневризмы сосудов головного мозга. Они бывают врожденными и приобретенными. Встречаются одинаково часто у мужчин и женщин. Разрыву аневризмы способствуют физические, эмоциональные перенапряжения, ангиодистонические нарушения, повышения АД, а также врожденные дефекты сосудистой стенки, системные сосудистые заболевания, сепсис. Часто разрыв аневризм происходит без видимой причины.

Разрывы аневризм обычно происходят в возрасте от 25 до 50 лет (примерно в 91% наблюдений). Неразорвавшиеся аневризмы встречаются у 7-8%, а бессимптомные -у 0,5% людей. Разрыв аневризмы почти всегда происходит в области ее дна, где под увеличением нередко можно увидеть точечные отверстия, прикрытые тромботическими массами. Излюбленная локализация аневризм - места деления сосудов I и II порядка на ветви. Самая частая локализация аневризм - супраклиноидный отдел внутренней сонной артерии (30-34%), передняя мозговая, передняя соединительная артерии - 28-30%, средняя мозговая артерия -16-20%, вертебрально-базилярная система - 5-15%. Множественные аневризмы встречаются в 20% наблюдений.

При субарахноидальном кровоизлиянии на 3-4-е сутки вследствие длительного спазма крупных артерий основания мозга развивается сравнительно диффузная ишемия мозга, что приводит к постгеморрагическим нарушениям когнитивных функций (заторможенности, деменции). Часто отмечаются вторичное повышение внутричерепного давления и усиление головной боли.

Течение заболевания

Течение заболевания у данной больной острое, прогредиентное, что подтверждается динамикой симптоматики на протяжении анамнеза болезни. 30.11.2017г. состояние тяжелое, сопор, АД 160/90, пальпация глазных яблок безболезненная, вербального контакта нет, инструкции не выполняет, воду глотает, периодически поперхивается, тетрапарез, сохранены остаточные активные движения в правых конечностях, но при проведении пробы Барре их не удерживает, определяется пат.рефлекс Бабинского, ригидность мышц затылка +2-3 см, симптом Кернига положителен с 2-ух сторон. На 15.12.2017г., отмечается сохранение тяжести состояния, развилась тетраплегия с пониженным мышечным тонусом, ригидность мышц затылка 5 см, на 29.12.2017г. состояние осложнилось, больная впала в кому, ригидность мышц затылка 6-7 см, на болевые раздражители реагирует.

6. Лечение

I. Принципы терапии.

Цель медикаментозного лечения - предотвратить повторные кровоизлияния, обеспечить профилактику и лечение ангиоспазма, который приводит к отсроченной ишемии мозга, профилактику и лечение соматических осложнений. Всех больных необходимо госпитализировать в нейрохирургическое или инсультное отделение для экстренного обследования и выбора тактики лечения - хирургического или медикаментозного. Больному назначают строгий постельный режим с исключением любого физического или эмоционального напряжения сроком 6-8 недель. Обеспечивают достаточное поступление жидкости и питательных веществ. При психомоторном возбуждении и судорогах назначают диазепам, для уменьшения болевого синдрома - ненаркотические анальгетики, при повторной рвоте - галоперидол. Для профилактики спазма сосудов головного мозга необходимо обеспечить нормоволемию, показано назначение нимодипина под контролем АТ. Эффективность медикаментозных препаратов, способных приостановить кровотечение из аневризмы, которая разорвалась, либо ограничить объём крови, которая вытекла в подпаутинное пространство не доказана. Потому назначение гемостатических препаратов нецелесообразно.

II. Лечение данного больного.

Режим: постельный

А) для восстановления водно-электролитного баланса:

Rp.: Sol. Natrii chloridi 400 ml

D. S. Вводить внутривенно капельно со скоростью 20 капель в минуту

Б) Осмотический диуретик для борьбы с отеком мозга

Rp.: Tab. Diacarbi 0,25 №30

D.S.: Перорально по 0.25г 2-4 раза в день.

В) Блокатор кальциевых каналов с целью снижения артериального давления и предупреждения ангиоспазма

Rp.: Sol. Nimotopi 2% - 20ml

D.t.d. № 10

S.: В/в капельно по 20 мл. 3 раза в день

Г) Селективный в1-адреноблокатор, с гипотензивной целью

Rp.: Nebivololi 0,005

D.t.d. № 14 in tabulettis

S.: Внутрь по 1 таб. 1 раз в сутки, не разжевывая, запивая достаточным количеством воды, во время еды, в одно и то же время суток.

Д) Комбинированный препарат - витамины С и Р с целью уменьшения проницаемости сосудистой стенки

Rp.: Tab. " Ascorutini " №30

S.: Внутрь по 1 таб. 2 раза в день

Е) Улучшающий микроциркуляцию препарат, с сосудорасширяющим и ангиопротекторным эффектом с целью профилактики церебрального ангиоспазма и ишемии мозга

Rp.: Sol. Trentali 2% - 5ml

D.t.d. № 10 in ampullis

S.: В/в капельно по 5 мл в 250 мл физиологического раствора 1 раз в день

Прогноз

Прогноз в отношении жизни - сомнительный, в виду невозможности исключения развития осложнений и состояний, которые могли бы привести к летальному исходу. В отношении восстановления утраченных функций - сомнительный, так как состояние больной на данный момент не позволяет прогнозировать возможность и полноту их восстановление. В отношении восстановления трудоспособности не нуждается так как больная пенсионер.

Список использованной литературы

1. Атлас топической диагностики заболеваний нервной системы / А.П. Ромоданов, Н.М. Мосийчук, Э.И. Холопченко. - 2-е изд., перераб. и доп. - К.: Вища шк. Головное изд-во, 1987. - 231с.

2. Дифференциальная диагностика нервных болезней: Руководство для врачей/Под ред. Г.А. Акимова и М.М. Одинока. - Изд. 2-е, испр. и дополн. - СПб.: Гиппократ, 2000. - 664 с.: ил.

3. Нервові хвороби / С.М. Вінничук, Є.Г. Дубенко, Є.Л. Мачерет та ін.; За ред. С.М. Вінничука, Є.Г. Дубенка. - К.: Здоров`я, 2001. - 696с.

4. Триумфов А.В. Топическая диагностика заболеваний нервной системы. - М.: ТОО "Техлит". 1996. - 248с.

5. Штурман Д.Р., Левин О.С. Справочник практического врача по неврологии. - М.: Советский спорт, 2001. - 720 с.

Размещено на Allbest.ru