Гипертоническая болезнь 3 степени, 3 стадии, риск 4 (очень высокий)

Симптомы больного, жалобы, анамнез жизни, перенесенные заболевания. Результаты осмотра пациента, исследование всех его систем, лабораторные исследования. Клинический диагноз гипертонической болезни, анализ синдрома артериальной гипертензии. План лечения.

Рубрика Медицина
Вид история болезни
Язык русский
Дата добавления 30.04.2014
Размер файла 47,0 K

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

22

Академическая история болезни

Гипертоническая болезнь 3 степени, 3 стадии, риск 4 (очень высокий)

Введение

Гипертонический криз от 01.04.14г, 1 типа, неосложненный.

Осложнения основного заболевания: НРС по типу ПФФП. ХСН IIb ФК по NYHA.

Сопутствующие заболевания: ИБС. Стенокардия напряжения III ФК. Хронический калькулёзный гипотонический холецистит. Хронический панкреатит. Пупочная невправимая грыжа в декомпенсации. Артрит тазобедренных суставов. Варикозная болезнь нижних конечностей стадия 4. ХВН степень 2. Кисты левой почки.

Срок курации: 05.04.14-12.04.14

1.Официальные данные

ФИО:

Возраст: 83 года

Пол: женский

Образование: среднее специальное

Домашний адрес: г. Пермь

Дата поступления в клинику: 01.04.14

Дата начала курации: 05.04.14

Кем направлен пациент: бригадой ГССП г. Перми

Диагноз направившего учреждения: ГБ II, АГ III ст. ГК неосложнённый от 01.04.14. ИБС. СН II ФК. НРС по типу ПФФП. Нормосистолия. ХСН IIа.

2. Жалобы

Основные жалобы при поступлении: на внезапный подъём АД до показателей 260/100 мм.рт.ст., головную боль, головокружение, одышку, чувство тяжести и распирания в левой половине грудной клетки, боль и жжение в области сердца с иррадиацией под левую лопатку, онемение и отёчность левой руки и ноги, ощущение перебоев в работе сердца, зрительные галлюцинации, слабость, чувство страха.

Жалобы на момент курации: на головокружение, кошмарные сны, чувство тяжести за грудиной, одышку.

Вторичные жалобы: на разлитую тянущую боль в области живота, однократную рвоту желудочным содержимым, диарею (до 8 раз за день), болезненность при дефекации.

3. Anamnesis morbi

Считает себя больной с 1976 года, когда впервые появились жалобы на внезапные подъёмы АД, сопровождающиеся головной болью, головокружением, одышкой, болью, жжением и чувством распирания в области сердца с иррадиацией под левую лопатку, онемение и отёчность левой руки и левой ноги, зрительными галлюцинациями, кошмарными снами. Появились вечерние приступы малопродуктивного кашля продолжительностью 2-5 минут. На основании этих жалоб пациентке в 45 лет впервые был поставлен диагноз «гипертоническая болезнь», назначено лечение. На основании жалоб на чувство перебоев в работе сердца и ощущение «замирания» сердца, а также на основании результатов ЭКГ был впервые поставлен диагноз «мерцательная аритмия, постоянная форма».

В течение последних двух месяцев после перенесения гриппа пациентка отмечает ухудшение общего состояния, учащение приступов внезапного подъёма артериального давления до 1 раза в неделю. Рабочее АД 160/90 мм.рт.ст., по время приступов АД поднимается до показателей 240-270/100-140 мм.рт.ст.

В ночь на 01.04.14 у пациентки поднялось АД до показателей 260/100 мм.рт.ст. Приём таблетки «Ранитек» (20 мг) не дал ожидаемого эффекта снижения давления, внучка пациентки вызвала бригаду скорой помощи. После внутривенной инъекции (название препарата пациентка не помнит) АД резко снизилось до показателей 130/80 мм.рт.ст.

01.04.14 в 10 часов утра пациентка поступила в кардиологическое отделение ГКБ №2.

С 45 лет пациентка регулярно принимает лекарственные препараты: Ранитек, Кортикет, Кордафлекс, Кавинтон, Лоперамид, Предуктал (после консультации врача).

За время пребывания в стационаре отмечает улучшение состояния - головные боли, головокружение периодически отсутствуют, нарушение зрения, шум в ушах не беспокоят, АД снизилось до 120/70 мм.рт.ст.

4. Anamnesis vitae

Общебиографические сведения: родилась в 1931 г., в г. Пермь.

Социальный анамнез: родилась в полной семье, была третьим ребенком из трех. Материальная обеспеченность и условия питания семьи были неудовлетворительные. Росла и развивалась нормально, в физическом и умственном развитии от сверстников не отставала. Мама умерла в 71 год от инсульта на фоне гипертонической болезни. Папа умер в 40 лет от туберкулёза.

Профессиональный анамнез: трудовую деятельность начала с 18 лет, работала администратором в гостинице. Закончила ПТУ, продолжила работу на том же месте. Профессиональные вредности: работа, связанная с длительным стоянием на ногах, график работы сутки/через трое. С 1985-го года на пенсии.

Бытовой анамнез: проживает в благоустроенной однокомнатной квартире. Питание регулярное, режим соблюдается. Диеты не придерживается, ограничивает жареное, копчёное, солёное.

Акушерско-гинекологический анамнез: менструации начались в 14 лет, регулярные, безболезненные. Начало половой жизни 18 лет. Беременностей много (пациентка не может посчитать), родов 2, абортов около 10. Менопауза с 55 лет, климактерический период без особенностей. Детей двое - сын и дочь. У сына отмечаются периодические подъёмы АД.

Перенесенные заболевания: малярия в 1936 г., дизентерия в 1951 г., грипп в феврале 2013 и 2014 г.г. Калькулёзный хронический гипотонический холецистит и хронический панкреатит с 40 лет. Кисты левой почки неизвестной давности. Пупочная невправимая грыжа с 50 лет. Варикозное расширение вен нижних конечностей с 50 лет. Инвалид II группы.

Вирусный гепатит, туберкулез, венерические заболевания отрицает. Травмы, гемотрансфузии отрицает.

В 2004 г. операция по поводу катаракты на правом глазу.

Эпидемиологический анамнез: контакт с инфекционными больными и высоко лихорадящими отрицает.

Аллергологический анамнез: спокойный. Со слов пациентки, однократно отмечала реакцию на антибиотики, которые в настоящее время сняты с производства.

Вредные привычки: отрицает.

5. Status praesens communis

Общий осмотр

Общее состояние удовлетворительное, сознание спутанное, положение больной пассивное, телосложение непропорциональное, конституция гиперстеническая. Рост 156 см, масса тела 90 кг. Индекс массы тела = 37 кг/м2 (ожирение II степени). Температура тела нормальная (36,7).

Кожные покровы бледного цвета. Эластичность кожи снижена. Истончения или уплотнения кожи не отмечается. Влажность умеренная. На коже ног большое количество синяков, пигментация, трофические нарушения. Ногти неправильной формы, ломкие, поперечно исчерченные. Подкожно-жировая клетчатка развита избыточно, толщина складки в подключичной области 3,0 см. Наибольшее отложение жира на животе и бёдрах. Отёки голеней и стоп, пастозность голеней.

Затылочные, подчелюстные, шейные, подключичные, надключичные, локтевые, биципитальные, подмышечные, паховые, подколенные, лимфатические узлы не пальпируются, безболезненные. Изъязвлений, свищей нет.

Подкожные вены: при осмотре на обеих нижних конечностях по все поверхности имеется варикозное расширение вен, кожа на голенях пигментирована. Признаков воспаления и тромбов нет.

Голова овальной формы, положение её прямое. На шее мягкое образование по типу воротника. Щитовидная железа при пальпации мягкая, консистенция эластическая, узлов нет, безболезненная, размеры её не увеличены. Выражение лица спокойное. Веки синюшно-розового цвета, отёчны. Птоз, дрожание, ячмень, ксантелазмы, дерматомиозиновые очки отсутствуют.

Глазное яблоко: западение, выпячивание отсутствуют. Конъюнктива бледно-розового цвета, влажная, кровоизлияний нет. Склеры желтушные, с просвечивающими кровеносными сосудами.

Нос прямой, изъязвлений на кончике носа нет, крылья носа в акте дыхания не участвуют.

Углы рта симметричные, губы бледные, сухие, высыпаний, трещин нет. Слизистая полости рта бледная. Десны бледные, не кровоточат. Запаха изо рта нет.

Больная высовывает язык свободно, дрожания языка нет. Язык розового цвета, незначительно увеличен, влажный, обложен белым налетом в центре, сосочки умеренно выражены, отпечатков зубов нет.

Миндалины округлой формы, не выступают из-за дужек, бледно-розового цвета, налёта, гнойных пробок нет.

Исследование опорно-двигательного аппарата

При осмотре отмечается увеличение в объеме тазобедренных, коленных и голеностопных суставов, а также их дефигурация, деформация. Кожа над суставами пигментирована, тёплая. Величина окружности суставов: левый коленный - 49 см, правый коленный - 49 см, правый голеностопный - 27 см, левый голеностопный - 27 см, правый локтевой - 25 см, левый локтевой - 25 см, правый лучезапястный - 12 см, левый лучезапястный - 12 см. Мышечная система развита нормально, атрофии, гипертрофии мышц нет. Наблюдается ограничение объема активных и пассивных движений в правом и левом тазобедренных, коленных и голеностопных суставах, В остальных суставах объем активных и пассивных движений во всех плоскостях не нарушен.

Мышечный тонус сохранён.

Исследование органов дыхания

При осмотре грудная клетка гиперстеническая, симметричная. Обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания.

Тип дыхания смешанный. Частота дыхательных движений 28 в минуту, дыхание ритмичное. Одышка. При пальпации грудная клетка резистентная, безболезненна. Голосовое дрожание проводится одинаково на симметричных участках, не изменено. Ощущения трения плевры при пальпации нет. При сравнительной перкуссии легких на симметричных участках определяется коробочный перкуторный звук.

Топографическая перкуссия.

Верхние границы легких

Правое легкое

Левое легкое

Высота стояния верхушек

4 см

4 см

Ширина полей Кренига

5 см

5 см

Нижние границы легких

Линии

Справа

Слева

Парастернальная

5 межреберье

-

Среднеключичная

6 межреберье

-

Переднеаксиллярная

7 межреберье

7 межреберье

Среднеаксиллярная

8 межреберье

8 межреберье

Заднеаксиллярная

Не удалось определить

Лопаточная

Паравертебральная

Подвижность нижнего легочного края

Линии

Справа

Слева

Среднеключичная

Не удалось определить

Среднеаксиллярная

Лопаточная

При аускультации везикулярное дыхание над всей поверхностью легких. Побочные дыхательные шумы: сухие свистящие хрипы в области верхушек лёгких. Бронхофония не изменена.

Исследование органов кровообращения

Деформаций и дефигураций в области сердца нет. Пульсация в области сердца: верхушечный толчок визуально не определяется, систолического втяжения в области верхушечного толчка нет, пульсации во 2 и 4 межреберьях слева нет. Не выявляются: пульсация во внесердечной области: «пляска каротид», пульсация шейных вен в яремной ямке, эпигастральная пульсация. Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье, на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии усиленный, высокий, шириной 2 см. Симптом «кошачьего мурлыкания» отрицательный.

Пульс несимметричный на обеих руках, неритмичный, правильной, частота 61 удар в минуту на правой руке, слабого наполнения и напряжения.

Границы относительной сердечной тупости

Правая - на 1.5 см кнаружи от правого края грудины на уровне 4 межреберья;

Левая - на 1,5 см кнаружи от левой среднеключичной линии в 5 межреберье;

Верхняя - 3 межреберье по левой парастернальной линии.

Границы абсолютной сердечной тупости

Правая - по левому краю грудины в 4 межреберье;

Левая - на уровне средне - ключичной линии в 5 межреберье;

Верхняя - по левой парастернальной линии в 4 межреберье.

Длинник сердца по Курлову - 15 см;

Поперечник сердца по Курлову - 13 см.

Ширина сосудистого пучка 5 см. Конфигурация сердца аортальная.

Аускультация сердца и крупных сосудов:

Ритм неправильный, двучленный, тоны сердца слабые, глухие. Отмечается акцент 2 тона над аортой. Тембр не изменен. ЧСС 61 в минуту. Раздвоения и расщепления, дополнительные тоны не определяются. Внутрисердечные шумы не определяются. Внесердечные шумы: шум трения перикарда, плевроперикардиальный шум трения не выслушиваются. Сосудистые шумы: шум волчка, двойной шум Виноградова-Дюразье, шумы над брюшной аортой и почечными сосудами не определяются.

Артериальное давление

Правая рука 160/90 мм.рт.ст.

Левая рука 160/90 мм.рт.ст.

Исследование органов пищеварения

Живот округлой формы, симметричный, передняя брюшная стенка участвует в акте дыхания. Видимых перистальтических и антиперистальтических движений нет. Окружность живота на уровне пупка 107 см. Развитие подкожных венозных анастомозов не выявлено. При поверхностной пальпации живот болезненный в левом фланге и околопупочной области. Местное и общее напряжение брюшной стенки и опухолевые образования не выявляются. Пальпаторно определяется грыжевое выпячивание в околопупочной области диаметром до 6 см. Симптом Щеткина - Блюмберга отрицательный. Глубокую пальпацию живота провести не удалось в связи с выраженной болезненностью живота. При пальпации печень определяется на 1 см ниже края правой реберной дуги. Край печени мягкий, закругленный, поверхность ровная, пальпация безболезненная. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Курвуазье, френикус феномен, Образцова - Мерфи отрицательные. Селезенка не пальпируется. При перкуссии над всей поверхностью живот определяется тимпанический звук. Симптом Менделя отрицательный. Размеры печени по Курлову 11*10*8 см. Симптомы Ортнера, Василенко, Захарьина отрицательные. Размеры селезенки по Курлову: поперечник 7 см, длинник 9 см. При аускультации живота выслушивается усиленная перистальтика кишечника, урчание. Шум трения брюшины и сосудистые шумы не выслушиваются. Стул неоформленный, жидкий, до 8 раз в день, чередуется с запорами. Дефекация безболезненная, самостоятельная.

Исследование органов мочевыделения

Кожа в поясничной области бледно-розового цвета. Покраснения, припухлости кожи не выявляется. Отмечается отёчность тканей. Надлобковая область не изменена. Почки и мочевой пузырь не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь на 4 см ниже пупка. Перкуторный звук над лобком тимпанический. Мочеиспускание безболезненное, до 5-6 раз в день. Диурез 1000-1500 мл/сут.

Исследование нервной системы.

Сознание ясное. Память на настоящие события снижена. Бессонница, связанная с кошмарными снами и невозможностью уснуть. Расстройств речи нет. Координация движений нормальная. Рефлексы сохранены. Судороги, параличи не отмечаются. Слух снижен. Дермографизм - белый, быстро исчезающий.

Исследование эндокринной системы.

Шея в области щитовидной железы припухлая, отёчная. Щитовидная железа не пальпируется, безболезненна. Форма глазных щелей обычная, пучеглазия нет.

Предварительный диагноз и его обоснование

На основании жалоб пациентки на внезапные подъёмы АД до показателей 260/100 мм.рт.ст., рабочее давление 160/90 мм.рт.ст., головную боль, головокружение, одышку, чувство тяжести и распирания в левой половине грудной клетки, боль и жжение в области сердца с иррадиацией под левую лопатку, онемение левой руки и ноги, ощущение перебоев в работе сердца, зрительные галлюцинации, слабость, чувство страха, можно предположить, что поражена сердечнососудистая система.

Выделены следующие синдромы:

- синдром артериальной гипертензии на основании жалоб больной на периодические головные боли возникающие при волнении, физической нагрузке, повышении АД, купирующиеся приемом энапа, в покое. На нарушение зрения в виде зрительных галлюцинаций и кошмарных снов и объективных данных - слабый пульс, слабого наполнения, акцент 2 тона над аортой. Отмечается повышение артериального давления до 240-270/100-140 мм.рт.ст. при волнении, физической нагрузке, в покое.

- синдром гипертрофии левого желудочка на основании объективных данных: смещение верхушечного толчка влево, усиление верхушечного толчка, расширение границ относительной сердечной тупости влево, аортальная конфигурация сердечного притупления.

- болевой синдром на основании жалоб на боль и чувство жжения за грудиной во время приступов подъёма артериального давления или влияния незначительной физической нагрузки.

- синдром нарушения ритма сердца на основании жалоб пациентки на ощущение перебоев в работе сердца, ощущении «замирания» сердца и на основании объективного осмотра - пульс несимметричный на лучевых артериях правой и левой руки, неритмичный.

- синдром хронической сердечной недостаточности на основании жалоб на снижение работоспособности, быструю утомляемость, сердцебиение и одышку при незначительных физических нагрузках, и отсутствие симптомов в покое.

Предварительный основной диагноз - гипертоническая болезнь:

- наличие факторов риска: возраст старше 65 лет, абдоминальное ожирение, отягощенный анамнез по гипертонической болезни.

- отсутствие клинических изменений органов, участвующих в регуляции АД: почек, эндокринных желез позволяет исключить вторичную артериальную гипертензию.

- лабильность артериального давления в течение дня.

- отмечаются гипертонические кризы, связанные с психоэмоциональным напряжением, физической нагрузкой и в покое.

Так как отмечаются изменения органов-мишеней, обусловленные артериальной гипертензией - гипертрофия левого желудочка, то предполагаем 3 стадию. Артериальное давление повышалось до 270/140 мм.рт.ст. - 3 степень. Группа высокого риска, так как имеется гипертрофия левого желудочка, но ассоциированные заболевания не выявлены.

Из анамнеза заболевания выявлено, что последнее ухудшение возникло 01.04.14 на фоне полного покоя и сопровождалось головной болью, головокружением, болью в левой половине грудной клетки, иррадиирующей под левую лопатку, онемением левой руки и ноги, повышением артериального давления до 260/100 мм.рт.ст. Из этого следует, что у больной возник гипертонический криз. Криз развился внезапно, развивался быстро, проявлялся головной болью, чувством страха и нехватки воздуха, следовательно это 1 тип гипертонического криза. Осложнений не отмечалось, поэтому неосложненный криз.

Осложнения основного заболевания - мерцательная аритмия, постоянная форма: жалобы пациентки на ощущение перебоев в работе сердца, ощущении «замирания» сердца, объективно пульс на конечностях несимметричный, неритмичный.

Хроническая сердечная недостаточность IIb ФК: умеренное ограничение физических нагрузок. Пациентка нормально себя чувствует в состоянии покоя, но при выполнении более значительных физических нагрузок появляются сердцебиение, одышка, слабость и появление ангинозных болей.

На основании жалоб больной, анамнеза жизни, анамнеза заболевания, объективных данных можно поставить предварительный диагноз:

Основной: Гипертоническая болезнь 3 степени, 3 стадии, риск 4 (группа очень высокого риска - абдоминальное ожирение, гипертрофия левого желудочка). Гипертонический криз от 02.04.14, 1 типа, неосложненный.

Осложнение основного заболевания: мерцательная аритмия, постоянная форма. ХСН IIb ФК.

6. План дополнительных методов исследования

Лабораторные методы:

1. Общий анализ крови - исключение вторичной артериальной гипертензии, признаками которой могут быть: анемия, эритроцитоз, лейкоцитоз, ускорение СОЭ.

В анализе возможны увеличение содержания эритроцитов, гемоглобина и показателей гематокрита («гипертоническая полицитемия»).

2. Общий анализ мочи - исключение поражения почек, как органа - мишени при гипертонической болезни.

В анализе возможны микроальбуминурия (40-300 мг/сутки) и клубочковая гиперфильтрация (в норме 80-130 мл/мин), которые свидетельствуют о второй стадии заболевания.

3. Проба Зимницкого.

При развитии гипертонической нефропатии возможны гипо- и изостенурия.

4. Биохимический анализ крови - глюкоза, холестерин, калий, креатинин для оценки факторов риска, исключения вторичной АГ. Определение уровня холестерина, ЛПНП, ЛПОНП и ЛПВП, триглицеридов, фосфолипидов - для определения атеросклеротического поражения сосудов. СРБ, фибриноген - наличие/отсутствие воспалительного процесса.

В анализе ожидается гиперлипопротеинемия (при наличии атеросклероза), повышение холестерина, ЛПНП, ТГ; повышение уровня кретинина и мочевины (при развитии патологии почек).

5. Определение гормонов щитовидной железы - исключение гипертиреоза, вторичной АГ, исключение поражения щитовидной железы, как органа - мишени при ГБ.

В анализе возможно повышение или понижение ТТГ, Т3 и Т4 (при тиреотоксикозе и гипотиреозе соответственно).

Инструментальные методы:

1. ЭКГ - диагностика гипертрофии отделов сердца.

1) Ширина зубца PII > 0,11 с;

2) Преобладание отрицательной фазы зубца P (V1) с глубиной > 1 мм и длительностью > 0,04 с.

2. Эхо-КГ - для диагностики гипертрофии левого желудочка, оценки сократимости миокарда, выявления клапанных пороков как причины АГ.

1) толщина ЗСЛЖ > 1,2 см;

2) толщина МПЖ > 0,2 см;

3) m > 200 г - высокая гипертрофия миокарда.

3. Холтеровское суточное мониторирование для наблюдения за динамикой АД и параллельной диагностики состояния миокарда.

4. УЗИ сонных артерий, почек, надпочечников, щитовидной железы - для исключения поражения данных органов или как органов - мишеней при ГБ.

5. Исследование глазного дна для выявления поражения органа зрения как ассоциированного состояния при ГБ.

Возможные изменения на глазном дне: сужение артериол, непостоянство их калибра, кровоизлияния, отёк сетчатки, симптомы «медной» или «серебряной» проволоки.

6. УЗИ органов брюшной полости - для исключения поражения печени и портальной вены, а также определения свободной жидкости в брюшной полости.

7. Результаты дополнительных методов исследования

Общий анализ крови от 01.04.14

норма

показатель

эритроциты

3,9 - 5,0 * 1012г/л

3,7 * 1012

Hb

125 - 140

108

ЦП

28 - 33 пг

29 пг

лейкоциты

3,0 - 9,0 * 109 г/л

6,1 * 109

п/я

1 - 3

3

с/я

63

65

лимфоциты

23

25

моноциты

6

7

СОЭ

2 - 10 мм/ч

15

Биохимический анализ крови от 01.04.14

норма

показатель

глюкоза

6,8 ммоль/л

3,3 - 6,1

АСТ

32,4 ед/л

0 - 31

КФК

19,4 МЕ

10 - 110

Общий анализ мочи от 01.04.14

норма

показатель

цвет

Соломенно-желтый

Соломенно-жёлтый

прозрачность

прозрачная

Прозрачная

Удельный вес

1012-1016

-

белок

-

1,0

лейкоциты

- 3 в п/з

0 - 1 в п/з

Эритроциты св.

0 - 1 - 2

1 - 2

Эпителий плоский

0 - 3 в п/з

2 - 4 в п/з

Обзорная рентгенограмма органов грудной клетки от 01.04.14

Заключение: на обзорной рентгенограмме органов грудной клетки: лёгочная ткань удовлетворительной прозрачности. Корни структурные. Диафрагма чёткая. Синусы свободны. Сердце увеличено в поперечнике влево. Аорта обызвествлена.

Биохимический анализ крови от 02.04.14

норма

показатель

АСТ

0 - 31

15,8 ед/л

АЛТ

0 - 32

14,7 ед/л

Общий белок

66 - 87

68,6 г/л

Альбумин

35 - 50

35,6 г/л

Холестерин общий

3,2 - 5,7

6,33 ммоль/л

ЛПВП-холестерин

1,16 - 1,68

0,8 ммоль/л

ТГ

0,15 - 1,71

2,78 ммоль/л

Глюкоза

3,3 - 6,1

5,56 ммоль/л

Калий

3,6 - 5,5

4,39 ммоль/л

Натрий

136 - 145

140 ммоль/л

мочевина

1,7 - 8,3

9,8 ммоль/л

креатинин

44 - 98

109 мкмоль/л

Биохимический анализ крови от 02.04.14

показатель

Общий холестерин

6,33 ммоль/л

Альфа-холестерин

0,8 ммоль/л

ТГ

2,78 ммоль/л

Пре-BПП

1,28 ммоль/л

ВПП

4,25 ммоль/л

КА

6,91 ммоль/л

Биохимический анализ крови от 02.04.14

норма

показатель

ТТГ

0,17 - 4,05

3,54 мМе/л

Т4

60 - 160

78,98 нмоль/л

Т3

1,2 - 2,8

1,51 нмоль/л

Серологическое исследование

Реакция Борде-Вассермана

Отриц.

Реакция Закса

Отриц.

Общий анализ мочи от 02.04.14

норма

показатель

цвет

Соломенно-желтый

Соломенно-жёлтый

прозрачность

прозрачная

Прозрачная

Удельный вес

1012-1016

1012

белок

-

-

лейкоциты

- 3 в п/з

4 - 6 в п/з

Эпителий плоский

0 - 3 в п/з

4 - 6 в п/з

слизь

-

+

Коагулограмма от 02.04.14

норма

показатель

Фибриноген

2 - 4%

4,95%

АПТВ

28 - 40''

30''

Тромбиновое время

14 - 17''

17''

ГАТ

10 - 15''

12''

ХЗФ

4 - 10'

15'

МНО

0.89 - 1.2

1.01

РФМК

3.38 - 4.0 мг/100мл

5.0 мг/100мл

Биохимический анализ крови от 07.04.14

норма

показатель

Калий

3,6 - 5,5

4,15 ммоль/л

Мочевина

1,7 - 8,3

17,3 ммоль/л

Креатинин

11 - 98

293 мкмоль/л

Общий анализ мочи от 07.04.14

норма

показатель

цвет

Соломенно-желтый

Соломенно-желтый

прозрачность

прозрачная

Прозрачная

Удельный вес

1012-1016

-

белок

-

0,2

лейкоциты

- 3 в п/з

70 - 80 в п/з

Эпителий плоский

0 - 3 в п/з

В большом количестве

Цилиндры гиалиновые зернистые

0 - 1

0 - 1

грибок

-

+

Анализ мочи по Нечипоренко 3 от 07.04.14

Лейкоциты

30 000

эритроциты

4750 св.

цилиндры

нет

Анализ мочи по Нечипоренко 5 от 07.04.14

лейкоциты

150 000

эритроциты

4250 св.

цилиндры

Нет

Эпителий плоский

В большом количестве

Мицелий и споры

++

бактерии

++

ЭКГ от 02.04.14

Заключение: мерцание предсердий. ЧСС 60/мин. Желудочковая экстрасистолия. Увеличение левого желудочка с небольшой перегрузкой. Рубцовые изменения передне-перегородочного отдела, переднебоковой стенки.

Эхо-КГ от 03.04.14

Левый желудочек: КСР 3,4 см. КДР 5,3 см. КСО 47 мл. КДО 133 мл. УО 86 мл. ФВ 65%. ФУ 36%. МЖПд. 12-13 мм. Задняя стенка 12-13 мм.

Левое предсердие: 5,0х6,7х5,1 см.

Правый желудочек: 3,2 см. Давление 48.

Правое предсердие: 7,1х4,1 см.

Митральный клапан: движение створок разнонаправленное. Открытие створок 2,6 см. ФК 3,3 см. Vпик 1,39 м/с. Pgпик 7,7 мм.рт.ст.

Степень регургитации I. Аритмия.

Аортальный клапан: трёхстворчатый. Открытие створок 1,8 см. Vпик 1,85 м/с. Pgпик 13,6 мм.рт.ст.

Трикуспидальный клапан: ФК 3,1 см. степень регургитации II.

Клапан легочной артерии: степень регургитации 0I.

Легочная артерия: диаметр 2,4 см.

Заключение: дилатация правых отделов сердца. Повышение давления в правых отделах сердца. Небольшая гипертрофия стенок левого желудочка. Склеротические изменения створок аортального и митрального клапанов. Митральная регургитация I ст. Трикуспидальная регургитация II ст. Функция в пределах нормы. Аритмия. Нарушения сократимости в покое нет.

УЗИ почек от 08.04.14

Правая 118х58 мм

Правая 118х57 мм

Контур ровный

Контур ровный

Паренхима нормальной толщины

Паренхима нормальной толщины

Истончение 17 мм

Истончение 18 мм

Синусы не расширены, уплотнены

Синусы не расширены, уплотнены

Чашечно-лоханочная система не расширена

Чашечно-лоханочная система не расширена

Конкременты - нет

Конкременты - нет

Очаговые образования - нет

Очаговые образования - есть. В нижней части анэхогенное образование 5,8х6,5 см. В синусе анэхогенное образование 2,1 см (кисты)

Заключение

диффузные изменения синусов, кисты левой почки.

УЗИ печени от 08.04.14

Печень не увеличена. Толщина правой доли 108, левой 62, хвостатой 23. КВР 10. Контур ровный. Структура мелкозернистая, неоднородная. Эхогенная плотность повышена. Звукопроводимость не изменена. Очаговых образований нет. Печеночные вены до 9 мм. Воротная вена 1,1 (до 1,4), НПВ 2,4 (до 2,5), гепатохоледох 6 (6 - 8). Внутрипеченочные протоки не расширены.

Желчный пузырь 8,5х2,4 см. Грушевидной формы. Стенка уплотнена, не утолщена. Мелкие конкременты в полости.

Поджелудочная железа. Головка 2,5 см, тело 1,4 см. Контур ровный. Структура неоднородная. Эхогенная плотность повышена. Вирсунгов проток не расширен. Очаговых образований нет.

Заключение: диффузное изменение печени. Признаки хронического калькулёзного холецистита. Диффузные изменения поджелудочной железы.

УЗИ щитовидной железы от 08.04.14

Расположение загрудинное, видно плохо. Наружные контуры нечёткие. Правая доля просматривается плохо. Ширина 13 мм, толщина 17 мм, длина 40 мм. Левая доля ширина 15 мм, толщина 16,6 мм, длина 33 мм. Перешеек -. Суммарный объём 8,16 см3. Эхогенность сниженная, неравномерно. Эхоструктура неоднородна.

Слева в области перешейка визуализируется округлое эхонеоднородное образование 3,0х3,0 см с сигналами кровотока (узел). В левой доле визуализируется гипоэхогенное образование 1,0 см в диаметре и гиперэхогенное образование 1,0 см в диаметре (узлы).

Сосудистый рисунок не усилен.

Заключение: визуализация снижена, размеры могут быть не точны. Суммарный объём 8,61 см3. Диффузные изменения щитовидной железы. Узел в области перешейка узлы левой доли.

8. Клинический диагноз

Данные дополнительных методов исследования не противоречат предварительному диагнозу.

На Эхо-ЭКГ выявлено утолщение задней стенки левого желудочка до 12-13 мм, утолщение МПЖ до 12-13 мм, что подтверждает синдром гипертрофии левого желудочка.

В биохимическом анализе крови отмечается гиперхолестеринемия, которая является одним из основных факторов риска в развитии гипертонической болезни; уровень креатинина свидетельствует о том, что имеется патология почек.

Данные обнаруженные на ЭКГ, в биохимическом анализе крови, Эхо-КГ, УЗИ органов брюшной полости подтверждают ГБ 3 стадии, риск 4.

Данные ЭКГ подтверждают нарушение ритма сердца по типу постоянной фибрилляции предсердий.

Исходя из данных дополнительных методов исследования, можно поставить основной клинический диагноз: гипертоническая болезнь, 3 степени, 3 стадии, риск 4 (абдоминальное ожирение, гипертрофия левого желудочка, гиперхолестеринемия). Гипертонический криз от 02.04.14, 1 типа, неосложненный.

Сопутствующий: НРС по типу ПФФП. ХСН IIb ФК.

артериальный гипертония лечение

9. Дифференциальный диагноз

Ведущим синдромом при гипертонической болезни является синдром артериальной гипертензии. Этот синдром встречается также при вторичных артериальных гипертензиях. Вторичные артериальные гипертензии можно предположить, если АГ развивается у лиц молодого возраста, отмечается острое развитие и быстрая стабилизация АГ на высоких цифрах, резистентность к гипотензивной терапии, злокачественный характер течения АГ.

1. Вазоренальная АГ - симптоматическая АГ, вызванная ишемией почек вследствие нарушения проходимости почечных артерий. Заболевание возникает в возрасте до 30 лет или после 50 лет, семейный анамнез АГ отсутствует. Характерны быстрое прогрессирование заболевания, высокое АД, резистентность к лечению, сосудистые осложнения, определяются следующие симптомы:

· шум в проекции почечных артерий

· гипокалиемия

· ассиметрия почек при УЗИ.

2. Феохромоцитома - катехоламинпродуцирующая опухоль. В 50% постоянная, в 50% сочетается с кризами (пароксизмальная форма). При пароксизмальной форме возникновению гипертонических кризов способствуют эмоциональное напряжение, неудобное положение туловища, пальпация опухоли. Приступ возникает внезапно, сопровождается ознобом, чувством страха.

3. АГ при первичном альдостеронизме имеет следующие особенности:

· изменения на ЭКГ в виде уплощения зубца Т

· мышечная слабость

· полиурия

· головная боль

· полидипсия

· парастезии

· судороги

· миалгии

· ведущий клинико-патогенетический признак - гипокалиемия.

4. АГ при гипотиреозе - высокое диастолическое АД, уменьшение ЧСС и сердечного выброса.

5. Характерные признаки гипертиреоза - увеличение ЧСС и сердечного выброса, преимущественно изолированная систолическая АГ с нормальным диастолическим давлением.

10. Этиология

Причины развития ГБ неясны. Среди факторов, способствующих развитию заболевания, выделяют:

- наследственно-конституциональные особенности, связанные с патологией клеточных мембран;

- нервно-эмоциональное напряжение;

- профессиональные вредности (шум, постоянное напряжение зрения, внимания);

- особенности питания (перегрузка поваренной солью, дефицит кальция);

- возрастную перестройку в период климакса;

- черепно-мозговые травмы;

- хронические интоксикации (алкоголь, курение);

- нарушение жирового обмена (избыточная масса тела, дислипопротеинемия).

В возникновении ГБ велика роль отягощенной наследственности. На ее фоне перечисленные факторы в различных сочетаниях или в отдельности могут играть этиологическую роль. Сердечный выброс и общее периферическое сопротивление - основные факторы, определяющие уровень АД. Увеличение одного из этих факторов ведет к увеличению АД и наоборот. В развитии АГ имеют значение как внутренние гуморальные и нейрогенные, так и внешние факторы. У больных АГ прогноз зависит не только от уровня АД. Наличие сопутствующих факторов риска, степень вовлечения в процесс органов-мишеней, а также наличие ассоциированных клинических состояний имеют не меньшее значение, чем степень повышения АД, в связи с чем в современную классификацию введена стратификация больных в зависимости от степени риска.

Основные факторы риска:

- мужчины > 55 лет;

- женщины > 65 лет, менопауза у женщин;

- холестерин > 6.5 ммоль/л, ЛПВП <1 у мужчин, <1.2 у женщин;

- семейный анамнез ранних сердечно - сосудистых заболеваний у женщин < 65 лет, у мужчин < 55 лет;

- сахарный диабет.

Дополнительные факторы риска:

- снижение холестерина ЛПВП <1 у мужчин, <1.2 у женщин;

- повышение холестерина ЛПНП;

- микроальбуминурия при диабете;

- нарушение толерантности к глюкозе;

- ожирение;

- малоподвижный образ жизни;

- повышение уровня фибриногена;

- социально-экономическая группа риска.

Патогенез

Патогенез АГ определяется нарушением физиологических механизмов формирования АД. К гемодинамическим изменениям относят:

- увеличение сердечного выброса или минутного объема сердца через изменение других гемодинамических величин (повышение объема циркулирующей плазмы).

- повышение объема периферического сопротивления сосудов

- снижение упругого напряжения стенок аорты и её крупных ветвей

- повышение вязкости крови.

Гемодинамические изменения возникают вследствие нарушений функционирования центральных и периферических нейрогуморальных систем регуляции АД. К нейрогуморальным системам кратковременного действия относят: барорецепторный рефлекс, включающий барорецепторы крупных артерий, центры головного мозга, симпатические нервы, резистивные сосуды, ёмкостные сосуды, сердце АД. Почечный эндокринный контур включающий почки (юкстагломерулярный аппарат, ренин), ангиотензин-1 и -2, резистивные сосуды, АД.

Интегральная нейрогуморальная система регуляции АД обеспечивает длительный контроль над его уровнем:

- почки - кора надпочечнков (альдостерон) - консервация ионов натрия - жидкая среда организма - ОЦК - АД;

- депрессорные механизмы, сосредоточенные главным образом в мозговом слое почки, а также в стенках резистивных сосудов.

Одно из последствий длительного повышения АД - поражение внутренних органов, так называемых органов-мишеней. К ним относят: сердце, головной мозг, почки, сосуды. Поражение сердца при АГ может проявляться гипертрофией левого желудочка, стенокардией, инфарктом миокарда, сердечной недостаточностью и внезапной сердечной смертью; поражение головного мозга - тромбозами и кровоизлияниями, гипертонической энцефалопатией и повреждения перфорирующих артерий; почек - микроальбуминурией, протеинурией, ХПН; сосудов - вовлечением в процесс сосудов сетчатки глаза, сонных артерий, аорты (аневризма). У не леченных пациентов с АГ.

Поражение сердца при ГБ.

Выделяют 4 стадии гипертонической болезни сердца (по Е.Д. Фролиху):

1 - нет явных изменений сердца, по данным Эхо-КГ имеются признаки нарушения диастолической функции левого желудочка, которые развиваются раньше нарушения систолической;

2 - увеличение левого предсердия;

3 - наличие гипертрофии левого желудочка;

4 - развитие ХСН, возможно присоединение ИБС. ХСН - состояние, неизбежно возникающее при АГ и приводящее в итоге к летальному исходу. ИБС может возникнуть не только вследствие поражения венечных артерий, но и из-за микроваскулопатии.

Почки при артериальной гипертензии.

О состоянии почек суммарно судят по скорости клубочковой фильтрации. При неосложненной артериальной гипертензии скорость клубочковой фильтрации обычно нормальная. При резко выраженной или злокачественной ГБ СКФ значительно снижается. Поскольку постоянное избыточное давление в клубочках приводит к нарушению функции клубочковых мембран, считают, что СКФ при длительно существующей АГ зависит от уровня АД: чем выше АД, тем ниже СКФ. Кроме того, при сохранении повышенного уровня АД возникает констрикция почечных артерий, что приводит к ранней ишемии проксимальных извитых канальцев и нарушению их функций, а затем и к повреждению всего нефрона. Гипертонический нефросклероз - характерное осложнение АГ, которое проявляется снижением выделительной функции почек. Основные показатели вовлеченности почек в патологический процесс при АГ - содержание креатинина в крови и концентрация белка в моче.

Сосуды при артериальной гипертензии

Увеличенное общее периферическое сосудистое сопротивление играет одну из ведущих ролей в поддержании высокого АД. Вместе с тем сосуды одновременно служат и одним из органов-мишеней. Поражение мелких артерий головного мозга может привести к возникновению инсультов, артерий почек - к нарушению из функций. Наличие гипертонической ретинопатии, диагностируемой при исследовании глазного дна, имеет большое значение для прогноза заболевания. Выделяют 4 стадии гипертонической ретинопатии:

1 стадия - небольшое сужение артериол, ангиосклероз;

2 стадия - более выраженное сужение артериол, артериовенозные перекресты, ретинопатии нет;

3 стадия - ангиоспастическая ретинопатия, кровоизлияния, отек сетчатки;

4 стадия - отек диска зрительного нерва и значительное сужение сосудов.

11. План лечения и его обоснование

Целью лечения артериальной гипертензии является не только снижение высокого артериального давления, но также защита органов-мишеней, устранение факторов риска (отказ от курения, снижение концентрации холестерина в крови, снижение избыточной массы тела) и как конечная цель - снижение сердечно - сосудистой заболеваемости.

План лечения артериальной гипертензии

- контроль артериального давления и факторов риска, достижение целевого АД;

- изменение образа жизни;

- непрерывная лекарственная терапия.

1. Немедикаментозное лечение

Основные меры: диета, снижение избыточной массы тела, достаточная физическая активность.

Диета: ограничение потребления поваренной соли менее 6г в сутки (но не менее 1-2 г в сутки, поскольку в этом случае может произойти компенсаторная активация РААС). Ограничение углеводов и жиров, что важно для профилактики ИБС, вероятность которой при ИБС увеличивается. Увеличение содержания в диете калия может способствовать снижению АД. Отказ от приема алкоголя может способствовать снижению АД.

Физическая активность: достаточная физическая активность циклического типа (ходьба) при отсутствии противопоказаний со стороны сердца (наличии ИБС), сосудов ног (облитерирующий атеросклероз, варикозной расширение вен), ЦНС (нарушения мозгового кровообращения) снижает АД, а при невысоких уровнях может нормализовать его.

Сохраняют свое значение и другие методы лечения АГ: психотерапия, релаксация, акупунктура, массаж, физиотерапевтические методы (электросон, ДДТ, гипербарическая оксигенация), водные процедуры (плавание, душ), фитотерапия (плоды боярышника, трава пустырника, цветки бессмертника песчаного).

2. Принципы лекарственной терапии

Применять низкие дозы антигипертензивных средств на начальных этапах лечения, начиная с наименьшей дозировки препарата с целью уменьшить неблагоприятные побочные эффекты. Если имеется хорошая реакция на низкую дозу данного препарата, но контроль АД все еще недостаточен, целесообразно увеличить дозировку этого препарата при условии его хорошей переносимости. Использование эффективных комбинаций низких и средних доз антигипертензивных препаратов с целью максимального снижения АД и хорошей переносимости. При неэффективности первого препарата предпочтительнее добавление малой дозы второго препарата, чем повышение дозировки исходного. Комбинировать антигипертензивные препараты с препаратами, корригирующими другие факторы риска, прежде всего с дезагрегантами, гиполипидемическими и гипогликемическими препаратами.

В случае неосложненной АГ при отсутствии установленных показаний для назначения других гипотензивных препаратов предпочтение отдается диуретикам и бета-адреноблокаторам, блокаторам кальциевых каналов.

Лечение АГ у пожилых начинают с изменения образа жизни. Начальная доза препарата может быть снижена вдвое. С острожностью использовать препараты, вызывающие вазодилятацию, предпочтение отдается диуретикам.

1) селективные бета-адреноблокаторы блокируют бета1-рецепторы сердца, уменьшают секрецию ренина, увеличивают синтез вазодилятирующих простагландинов, усиливают секрецию предсердного натрийуретического фактора.

Rp.: Metoprololi 0.0025

D.t.d. № 20 in tab.

S. По 1 таблетке х2 раз в день (утром и вечером).

2) диуретики угнетают реабсорбцию ионов натрия в кортикальной части петли Генли, снижают тонус артерий и уменьшают общее периферическое сопротивление сосудов.

Rp.: Indapamidi 0.0025

D.t.d. № 20 in tab.

S. По 1 таблетке х1 раз в день (перед сном).

3) Ингибиторы АПФ блокируют превращение ангиотензина-1 в ангиотензин-2, что приводит к ослаблению сосудосуживающего действия, угнетению секреции альдостерона.

Rp.: Tab. Enalaprili 0.005

D.t.d. № 20

S. По 1 таблетке х2 раза в день (утром и вечером).

4) блокаторы медленных кальциевых каналов ингибируют поступление ионов кальция в клетку в период деполяризации мембран кардиомиоцитов и клеток гладкой мускулатуры, что приводит к отрицательному инотропному эффекту, уменьшению ЧСС, снижению автоматизма синусового узла, замедлению предсердно-желудочковой проводимости, длительному расслаблению гладкомышечных клеток, особенно артериол.

Rp.: Tab. Verapamili-retard 0.005

D.t.d. № 20

S. По 1 таблетке х1 раза в день (на ночь).

5) блокаторы рецепторов ангиотензина-II. Блокируя ангиотензиновые рецепторы, препараты этой группы уменьшают вызываемую ангиотензином-II артериальную вазоконстрикцию, секрецию альдостерона, норадреналина и эндотелина-I, а при длительном применении - и пролиферативные эффекты ангиотензина-II в отношении кардиомиоцитов, гладкомышечных клеток и фибробластов сосудистой стенки. Снижают общее периферическое сопротивление, системное артериальное давление и давление в малом круге кровообращения.

Rp.: Tab. Valsacori 0.08

D.t.d. № 20

S. По 1 таблетке х1 раза в день (на ночь).

12. Дневники

05.04.14: Жалобы на разлитые боли в животе, более интенсивные в околопупочной области и левом фланге, на тошноту, однократную рвоту желудочным содержимым, диарею до 8 раз/сутки; жалобы на головокружение, шум в ушах, кошмарные сны, ощущение тяжести и распирания за грудиной и в левой половине грудной клетки, ощущения в перебое работы сердца, обширные отёки, одышку. Общее состояние средней степени тяжести. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледные. АД = 160/90 мм.рт.ст. Пульс 61 уд./мин, неритмичный, слабого наполнения. Частота дыхания 28/мин. Температура тела 37,1ОС. Язык влажный, покрыт белым налётом по спинке. Живот мягкий, при пальпации болезненный в околопупочной области и левом фланге. В околопупочной области пальпируется болезненное грыжевое выпячивание диаметром до 6 см. Диурез 1000 мл. Стул неоформленный, 8 раз/сут., болезненность при дефекации.

Отмечается отёчность нижних и верхних конечностей, пастозность голеней. Назначенное лечение переносит нормально.

07.04.14: Жалобы на разлитые боли в животе, тошноту, однократную рвоту прозрачной жидкостью с пеной, задержку стула 2й день; жалобы на головокружение, головную боль, одышку, шум в ушах, кошмарные сны, ощущение тяжести в левой половине грудной клетки, слабость, вялость. Общее состояние средней степени тяжести. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледные. АД = 110/70 мм.рт.ст. Пульс 64 уд./мин, неритмичный, слабого наполнения. Частота дыхания 26/мин. Температура тела 36,6оС. Язык влажный, покрыт белым налётом по спинке. Живот мягкий, при пальпации болезненный в околопупочной области и левом фланге. Диурез 1000-1100 мл. Задержка стула 2е сутки.

Назначенное лечение переносит плохо в связи с ухудшением общего состояния на фоне снижения давления до показателей 130/70 мм.рт.ст.

08.04.14: Жалобы на разлитые боли в животе, тошноту, задержку стула 3е сутки; жалобы на головокружение, головную боль, одышку, шум в ушах, кошмарные сны, ощущение тяжести в левой половине грудной клетки, ощущения в перебоях работы сердца, слабость, вялость, апатию, ухудшение настроения. Общее состояние средней степени тяжести. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледные. АД = 100/75 мм.рт.ст. Пульс 66 уд./мин, неритмичный, слабого наполнения. Частота дыхания 26/мин. Температура тела 37,1оС. Язык влажный, покрыт белым налётом по спинке. Живот мягкий, при пальпации резко болезненный в околопупочной области и левом фланге. Диурез 1000 мл. Задержка стула 3е сутки.

Отёчность спала, нижние конечности пастозные, тёплые.

Назначенное лечение переносит плохо в связи с ухудшением общего состояния на фоне снижения давления до 1270 мм.рт.ст., а также усилением болевого синдрома в области передней брюшной стенки.

09.04.14: Жалобы на боли в животе, тошноту, слабость, вялость. Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледные. АД = 120/70 мм.рт.ст. Пульс 68 уд./мин, неритмичный, удовлетворительного наполнения. Частота дыхания 28/мин. Температура тела 36,6оС. Язык влажный, покрыт белым налётом по спинке. Живот мягкий, при пальпации болезненный в околопупочной области и левом фланге. Диурез 1000 мл. Стул оформленный. Сон нормальный.

Назначенное лечение переносит нормально.

10.04.14: Жалобы на слабость. Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледные. АД = 120/70 мм.рт.ст. Пульс 64 уд./мин, неритмичный, удовлетворительного наполнения. Частота дыхания 28/мин. Температура тела 36,6оС. Язык влажный, покрыт белым налётом по спинке. Живот мягкий, при пальпации болезненный в околопупочной области. Диурез 1000 мл. Стул оформленный. Сон нормальный. Отёки голеней и стоп значительно уменьшились. Пациентка сама поднимается из постели и ходит.

Назначенное лечение переносит нормально.

13. Этапный эпикриз

Пациентка ФИО, 83 лет находится в терапевтическом отделении с 01.04.14 г. с диагнозом гипертоническая болезнь, 3 степени, 3 стадии, риск 4 (абдоминальное ожирение, гипертрофия левого желудочка, гиперхолестеринемия, дисплипопротеинемия). Гипертонический криз от 01.04.14, 1типа, неосложненный.

Больная поступила в связи с тем, что у нее появилась пульсирующая головная боль, головокружение, чувство тяжести в левой половине грудной клетки, боль за грудиной с иррадиацией под левую лопатку, онемение и левой руки и ноги, которые не купировались приемом обычных доз лекарств, шум в ушах, артериальное давление повысилось до 260/100 мм. рт. ст.

При объективных исследованиях выявлено: слабый пульс, слабого наполнения, акцент 2 тона над аортой, смещение верхушечного толчка влево, усиление верхушечного толчка, расширение границ относительной сердечной тупости влево, аортальная конфигурация сердечного притупления

При клинических исследованиях: общий анализ крови от 01.04.14 эр. 3,7*1012 г/л, Гемоглобин 108 г/л; Лейкоциты 6,0*109/л, с/я - 65%, п/я - 3%, л-25%, м-8%. СОЭ 15 мм/ч. Общий анализ мочи от 07.04.14 - цвет соломенно-желтый, прозрачная, УВ 1012, белок 0,2, сахар - отрицательно; лейкоциты 70-80, эритроциты свежие до 10; плоский эпителий в большом количестве, цилиндры гиалиновые зернистые единичные; грибок +. Анализ мои по Нечипоренко: лейкоциты 150000, эритроциты 4250, эпителий плоский в большом количестве, мицелий и споры. Биохимический анализ крови от 02.04.14: сахар - 5,56 ммоль/л, креатинин - 109, холестерин - 6.33, ЛПВП-холестерин 0,8, ТГ - 2,78, фибриноген 4,95. ЭКГ от 02.04.14 Мерцание предсердий с ЧСС 60 в минуту. Гипертрофия левого желудочка с небольшой перегрузкой. На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки от 01.04.14: увеличение поперечных размеров сердца, смещение границ сердца влево, обызвествление аорты. Эхо-КГ от 0,3.04.14: дилатация правых отделов сердца; повышение давления в правых отделах сердца; небольшая гипертрофия стенок левого желудочка; склеротические изменения створок аортального и митрального клапанов. Митральная регургитация I ст. Трикуспидальная регургитация II ст. Аритмия. УЗИ почек от 08.04.14: диффузные изменения синусов, кисты левой почки. УЗИ печени, желчного пузыря и поджелудочной железы от 08.04.14: диффузное изменение печени. Признаки хронического калькулёзного холецистита. Диффузные изменения поджелудочной железы.

Состояние пациентки после перенесенного лечения улучшилось: исчезли головные боли, головокружение, боли за грудиной не появлялись, спала отёчность голеней и стоп. АД на фоне гипотензивной терапии снизилось до 120/70 мм.рт.ст. с 09.04.14.

Рекомендации:

- продолжение терапевтического лечения в отделении кардиологии

- диспансерное наблюдение у терапевта, кардиолога

- консультация хирурга, нефролога

- соблюдение диеты, стол № 10

- медикаментозная терапия: метопролол 0.0025 по 1 таблетке 2 раза в день, индапамид 0.0025 по 1 таблетке 1 раз в день, эналаприл 0.005 по 1 таблетке 2 раза в день.

Прогноз выздоровления зависит от назначенной терапии и соблюдения пациентом врачебных рекомендаций.

Прогноз для жизни относительно благоприятный.

Размещено на Allbest.ru


Подобные документы

  • Изучение жалоб, истории жизни больного и анамнеза заболевания. Установление диагноза на основе анализа состояния основных органов и систем, данных лабораторных и инструментальных методов исследования. План лечения стенокардии и гипертонической болезни.

    история болезни [33,7 K], добавлен 16.01.2013

  • Анамнез жизни и заболевания, механизм развития заболевания. Паспортные данные и жалобы больного на момент курации. Диагностика гипертонической болезни. Составление плана обследования пациента. Данные лабораторных исследований. Назначение курса лечения.

    история болезни [19,2 K], добавлен 31.10.2013

  • Особенности диагностики гипертонической болезни. Жалобы больного на момент поступления. История заболевания и жизни больного. Функциональное состояние организма. Данные объективного обследования. Обоснование клинического диагноза, план лечения больного.

    история болезни [61,4 K], добавлен 23.05.2014

  • Жалобы при поступлении, история заболевания, анамнез жизни больной. Результаты медицинского осмотра, результаты клинического исследования. Вынесение окончательного диагноза эссенциальной артериальной гипертензии II стадии и его обоснование. План лечения.

    история болезни [39,3 K], добавлен 19.12.2011

  • Анамнез жизни и заболевания пациента, жалобы при поступлении. Комплексное исследование состояния больного. Обоснование диагноза - острый коронарный синдром, гипертоническая болезнь, III степень, III стадия. План лечения пациента и прогноз для жизни.

    история болезни [43,3 K], добавлен 28.01.2013

  • Жалобы, отражающие стенокардию напряжения в совместимости с гипертонической болезнью и хроническим холециститом. Схема обследования органов и систем организма, определение необходимых анализов. Обоснование клинического диагноза и назначение лечения.

    история болезни [25,2 K], добавлен 28.10.2009

  • Анамнез жизни и жалобы больного при поступлении. Сравнительная и топографическая перкуссия легких и органов кровообращения. Обоснование диагноза на основе исследований: гипертоническая болезнь II стадии, ожирение I степени. План и методы лечения.

    история болезни [25,4 K], добавлен 27.03.2012

  • Жалобы больного при поступлении, анамнез жизни и заболевания. Комплексное исследование настоящего состояния больного. Обоснование диагноза - гипертоническая болезнь 2 степени и атеросклероз аорты. Разработка методов лечения выявленного заболевания.

    история болезни [26,1 K], добавлен 31.10.2013

  • Анамнез жизни и болезни пациента. Объективное исследование органов и систем. Оценка нервно-психического развития. Результаты лабораторного обследования. Дифференциальный и клинический диагноз лейкоза и его обоснование диагноз. План лечения заболевания.

    история болезни [42,5 K], добавлен 16.03.2015

  • Анализ жалоб больного, история настоящего заболевания и жизни пациента. Результаты осмотра больного, состояние основных систем органов. Диагноз, его обоснование и план дополнительного обследования. Особенности способов лечения мочекаменной болезни.

    история болезни [24,4 K], добавлен 24.12.2010

Работы в архивах красиво оформлены согласно требованиям ВУЗов и содержат рисунки, диаграммы, формулы и т.д.
PPT, PPTX и PDF-файлы представлены только в архивах.
Рекомендуем скачать работу.