Острый лимфобластный лейкоз, В III вариант, период развернутой клинической картины, протокол I

Анамнез жизни и болезни пациента. Объективное исследование органов и систем. Оценка нервно-психического развития. Результаты лабораторного обследования. Дифференциальный и клинический диагноз лейкоза и его обоснование диагноз. План лечения заболевания.

Рубрика Медицина
Вид история болезни
Язык русский
Дата добавления 16.03.2015
Размер файла 42,5 K

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Государственное Бюджетное Образовательное Учреждение Высшего Профессионального Образования Башкирский государственный медицинский университет

Кафедра госпитальной педиатрии

Зав.каф.: профессор, д.м.н. Ахмадеева Э.Н.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Клинический диагноз: Острый лимфобластный лейкоз, В III вариант, период развернутой клинической картины, протокол I

Куратор: студентка V курса

педиатрического факультета

группы П-505А, Валеева Ф.А.

Сроки курации: с 9.02. по 12.02.15 г.

УФА-2015 г.

1. Паспортные данные

Пол: женский

Возраст: 7 лет 9 месяцев

Дата рождения: 10.04.2007 г.

Домашний адрес: Посещает: школу.

Дата поступления в клинику: 29.01.2015 г.

Место работы:

Отца: стропальщик (на севере)

Матери: домохозяйка

2. Anamnesis morbi

Больна с ноября 2014 года, стационарное лечение с 26.11.14 г. по 05.12.14 г.в отделении ортопедии и травматологии РДКБ с диагнозом: закрытый перелом нижней трети обеих костей левого предплечья со смещением отломков. С 20.01.15 г. отмечается повышение температуры тела до 37,8 С, сниженный аппетит. 21.-1.15 г. боли в правой руке (факт травмы девочка отрицает). 22.01.15 г. плановая консультация ортопеда РДКБ, снят гипс с правой руки. Выполнена рентгенография правой конечности, где выявлен: закрытый остеоэпифезиолиз правого предплечья. Наложена гипсовая лонгета на правую верхнюю конечность. С 20.01.15 г. у ребенка отмечаются изменения в ОАК: эритроциты-2,7*109/л, гемоглобин- 93г/л, лейкоциты-25,7*109/л, с-29,8%, л-58,8%, м-11,4%, тромбоциты-163*109/л, СОЭ-50 мм/ч. 27.01.15г. госпитализирована в ЦРБ в связи с повышением температуры тела до 38 С, изменениями в ОАК, где находилась по 29.01.15г. получила инфузионную, антибактериальную терапию. 29.01.15г. поступает в РДКБ, где был выставлен диагноз: острый лимфобластный лейкоз, В III вариант, период развернутой клинической картины.

3. Anamnesis vitae

Антенатальный период развития:

Родилась 10.04.2007г. от I беременности, I родов, протекавшей на фоне токсикоза в I триместре. По словам матери, в течение всей беременности она чувствовала себя удовлетворительно, жалоб не предъявляла. Во время беременности условия и режим труда были удовлетворительными, без особенностей, профессиональных вредностей не было. Режим дня был удобен, питание удовлетворительное.

Роды в срок, нормальные, длились около 10 часов, происходили естественным путем.

Характеристика ребенка до 1 года.

Период новорожденности

Ребенок родился доношенным с массой тела 3200 г и длиной тела 52 см. оценка по шкале Апгар составила 7 баллов. Ребенок закричал сразу. К груди был приложен на первый день после родов, грудь сосал хорошо. Пуповинный остаток отпал на шестой день после родов. Пупочная ранка зажила без каких-либо особенностей и осложнений. Физиологическая убыль массы тела на пятые сутки после рождения составила около 250 грамм. Физиологическая желтуха появилась на второй день. После мать с ребенком была выписана на 5 день, масса составляла 3700 грамм. Вскармливания на 1-ом месяце жизни грудное. Прибавка массы за первый месяц достаточная, составляет 800 грамм. Заболевания на первом месяце жизни не имелись.

Грудной (младенческий) период

Физическое развитие.

Нарастание массы тела с 1 по 6 месяц по 700-800 грамм, с 7 по 12 месяц по 300-400 грамм; прибавка длины тела с 1 по 6 месяц по 2,5 см, с 7 по 12 месяц по 1,5 см; прибавка окружности груди с 1 по 6 месяцпо 2 см, с 7 по 12 месяц по 0,5 см.

Нервно-психическое развитие (статика, моторика, эмоции, предречевое развитие).

Голову ребенок начал держать в 1.5 месяца, переворачиваться со спины на живот в 4,5 месяца, самостоятельно сидеть с 6 месяцев, ползать с 7 месяцев, стоять в 7,5 месяцев, ходить в 11 месяцев. Первая улыбка появилась в 6 недель, комплекс оживления в ответ на разговор в 7 недель. Фиксировать взгляд на ярком предмете начал на 2-3 неделе, следить глазами за движущимися игрушками в 1 месяц, фиксировать взгляд на неподвижных предметах в 1 месяц. Начал узнавать маму в 3-4 месяца, отличать своих от чужих в 4-5 месяцев. Прислушиваться к звукам начал с 2 месяца, сосредотачиваться, поворачивать голову на звук в 1-2 месяцы. Произносить звуки начал в 2-3 недели, гулить-в2-4 месяца, произносить слоги в 8 месяцев, отдельные слова в 9-10 месяцев, словосочетания-в 12 месяцев.

Вскармливание.

Грудное до 2-х месяцев, затем искусственное( вследствие потери матери молока), прикорм введен с 6 месяцев. Сроки введения сока с 6 месяца, фруктовых пюре с 6 месяца, овощное пюре с 6,5 месяца, печенье с 8 месяца, мясное пюре с 9 месяца.

Прорезывание молочных желез.

Зубы начали прорезываться в 6 месяцев. Порядок прорезывания и сроки соответствуют норме. К первому году у ребенка прорезались 7 зубов.

Врачебное наблюдение.

Участковым педиатром ребенок был осмотрен впервые на вторые сутки после выписки из родильного дома, далее участковый педиатр осматривал ребенка регулярно один раз в месяц. Проводились диспансерные осмотры специалистов на 1-м году (невролог, окулист, ЛОР-врач, ортопед и т.д.), отклонений в развитии не выявлено. Физическое и нервно-психическое развитие ребенка протекает согласно возрасту.

Перенесенные заболевания.

ОРВИ, бронхит, краснуха.

Особенности последующих этапов развития (после 1-го года жизни).

Физическое и нервно-психическое развитие ребенка протекает согласно возрасту. В школе учится хорошо, ведет себя активно. Питание ребенка многообразное, аппетит хороший. Раз в полгода проходил диспансерное наблюдение у врача-педиатра и специалистов(невролог, окулист, ЛОР-врач, ортопед и т.д.). отклонений в физическом и нервно-психическом развитии не было выявлено.

Перенесенные заболевания и операции.

Ребенок болел ОРВИ, бронхитом, краснухой. Переливания крови, заменителей крови, введение иммуноглобулинов не проводилось.

Профилактические прививки и проба Манту.

Прививки получают по календарю: в первые 12 ч.- первая вакцинация против вирусного гепатита В. На 3-7 дн.- вакцинация против туберкулеза, 1 месяц- вторая вакцинация против вирусного гепатита В, в 3 месяц- первая вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита, 6 месяц- третья вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита, 12 месяц- вакцинация против кори, краснухи эпидемического паротита. Результаты пробы Манту(на туберкулез) отрицаиельный.

Аллергологический анамнез.

Индивидуальный:

Неперносимости пищевых продуктов, лекарственных средств у ребенка не отмечалось. Никаких реакций на прививки никогда не было. Проявлений экссудативно- катарального, аллергического диатезов или другого аллергического заболевания не отмечалось. Ребенок на диспансерном учете ни у какого специалиста не состоит, инвалидности не имеет, санаторно-курортное и реабилитационное лечение никогда не получал.

Семейный:

В семье, по словам матери, больных с иммунопатологией (бронхиальная астма, аллергический дерматит, поллиноз, аллергический ринит, ревматизм, системные заболевания и т.д.) нет.

Жилищно-бытовые условия:

Жилищно-бытовые условия хорошие. Живут в двухкомнатной квартире. Помещения сухие, светлые, без пыли и плесени. Домашних животных нет.

Семейный анамнез (биологический и генеалогический).

Возраст родителей ребенка: мать-35 лет, отец- 37 лет, состояние их здоровья удовлетворительное. Наличие туберкулеза, алкоголизма, злокачественных новообразований и прочих наследственных заболеваний в семье мать ребенка отрицает. Мама ребенка не курит, алкоголь не употребляет, употребление наркотических веществ отрицает. У матери было две беременности, первая и вторая беременности прошли хорошо, в срок, без осложнений.

Социально-бытовой и эпидемиологический анамнез.

Семья полная. Жилищно-бытовые условия хорошие. Живут в двухкомнатной квартире. Санитарно-гигиенические условия (режим сна, обеспеченность одеждой, мебелью, игрушками) удовлетворительные. У ребенка имеется отдельная кровать. Белья достаточно. Одевают по сезону. Прогулки систематические, по 60 минут в день. Психологический микроклимат в семье и отношение к ребенку доброжелательное. Ребенок желанный, обстановка спокойная, отношения между членами семьи хорошие. Материальное обеспечение семьи достаточное. Питание ребенка: пятиразовый режим питания, аппетит хороший, непереносимость отдельных продуктов не имеется.

Эпидемиологический анамнез:

Гепатиты, туберкулез, венерические заболевания в семье мама ребенка отрицает. Контакт с инфекционным больным ребенок не имел.

Настоящее состояние больного (Status praesens)

Жалобы на день курации: на слабость, вялость, похудание, боли в верхних конечностях.

Общий осмотр

Сознание ясное, положение больного активное. Реакция на осмотр адекватная. Сон спокойный. Аппетит сохранен. Температура тела 36,6 С. Стигмы дисморфогенеза отсутствуют.

Оценка физического развития

Антропометрия:

Фактические данные:

Возраст: 7 лет

Вес=26 кг

Рост=126 см

Окружность груди=55 см

Окружность головы=53 см

Таблица 1 Оценка антропометрических показателей по таблицам стандартов перцентильного типа.

Показатели

Результаты измерений

Центральный интервал, коридор

Оценка показателя

Рост (длина), см

126 см

4 коридор

Средний уровень

Масса, кг

26 кг

4 коридор

Средний уровень

Окружность головы, см

53 см

3 коридор

Уровень ниже среднего

Окружность груди, см

55 см

4 коридор

Средний уровень

Определение соматотипа:

4+4+3+4=15 (мезосоматический)

Разница между номерами коридоров равен 1, значит развитие гормоничное.

Заключение: уровень физического развития ребенка среднее, гармоничное.

4. Объективное исследование органов и систем

Состояние средней степени тяжести, обусловлено основным заболеванием.

Самочувствие плохое, ребенок вялый, сонливый. На осмотр реагирует положительно. Сон спокойный, продолжительный. Аппетит сохранен. Температура тела: 36.6о С, масса = 26 кг.

Кожные покровы: Кожа бледная, чистая. При пальпации эластичная, сухая, нормальной температуры. Подкожных кровоизлияний, шелушения, сыпи нет.

Слизистые оболочки: Видимые слизистые губ, носа, век, нёба бледные, чистые. Энантемы нет. Небные дужки не гиперемированы. Язык чистый, влажный. Зев спокоен. Склеры глаз белые, инъецированности сосудов не наблюдается. Цвет конъюнктивы бледный.

Придатки кожи: Волосы мягкие, редкие, к выпадению не склонны. Ногти нормальной формы, не изменены, ломкие. Особенностей сальных желез нет.

Подкожная клетчатка: Развитие подкожно-жирового слоя слабое, распределение равномерное. Отеков, пастозности не выявлено. Тургор тканей снижен.

Лимфатически узлы: При наружном осмотре лимфатические узлы не визуализируются. Пальпаторно выявляется микрополиаденопатия (лимфоузлы пальпируются величиной с горошину, округлой формы, эластичной консистенции, не спаяны друг с другом и окружающими тканями, безболезненные).

Опорно-двигательный аппарат: Телосложение правильное, поза свободная, походка в соответствии с возрастом, объем движений полный. Осанка правильная. Искривлений позвоночника нет. Форма головы правильная. Деформаций грудной клетки нет. Кости не деформированы, при пальпации - болезненность в области левой руки. Концевые фаланги пальцев рук не утолщены. Суставы нормальной конфигурации, не деформированы, при пальпации безболезненны. Кожа над суставами бледной окраски, гиперемии и местного повышения температуры нет. Ограничения подвижности не наблюдается, пассивные и активные движения свободные. Болезненности при ощупывании, при пассивных движениях, хруста, флюктуации нет.

Исследование нервной системы:

Черепно-мозговые нервы: обоняние, вкус сохранены. Органы зрения: глазные щели открыты равномерно, глазные яблоки подвижны; косоглазия, двоения, нистагма нет; зрачки одинаковой величины и формы, реакция зрачков на свет сохранена, аккомодация и конвергенция не нарушены. Мимическая мускулатура развита равномерно, при пальпации безболезненна. Гиперкинезов, клонических и тонических судорог, тремора нет.

Нормальные рефлексы со слизистых оболочек. Корнеальные, глоточный рефлексы сохранены.

Кожные и сухожильные рефлексы на верхних и нижних конечностях сохранены, симметричные, равные, живые. Патологических рефлексов нет. При пальпации болевых точек по ходу нервных волокон тройничного нерва болезненности не выявлено. Симптомы натяжения отрицательные. Нарушений глубокой и поверхностной (болевая, тактильная, температурная) не нарушены.

Состояние вегетативной нервной системы: Дермографизм - красный неразлитой. Время появления 18 сек, время исчезновения-2 минуты.

Менингеальные симптомы: Ригидности затылочных мышц нет. Симптомы Кернига, Брудзинского отрицательные.

Нервно-психическое развитие соответствует возрасту.

Органы дыхания

Голос: Голос нормальный, носовое дыхание свободное, через нос. Отделяемого из носа нет. Кашля нет.

Осмотр и пальпация грудной клетки: Грудная клетка конической формы (нормостеническая), симметричная. Надключичные и подключичные ямки выражены одинаково справа и слева. Ширина межреберных промежутков 0,8 см. Лопатки прилегают плотно.

Движение обоих половин грудной клетки при дыхании равномерное, симметричное. Тип дыхания смешанный. Дыхание свободное, глубокое, ритмичное. Число дыханий в минуту 22 (обусловлено анемическим синдромом, гипоксия). Раздувания крыльев носа не выявлено. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует. Грудная клетка при пальпации безболезненная, эластичная. Голосовое дрожание с обеих сторон проводится одинаково. На ощупь трение плевры не определятся.

Перкуссия легких:

При сравнительной перкуссии в симметричных участках определяется ясный легочный звук над всей грудной клеткой, очаговых изменений перкуторного звука не выявлено.

Топографическая перкуссия легких:

Таблица 2 Высота стояния верхушек легких

Граница

Норма

У пациента

справа

слева

Спереди

2-4 см вверх над ключицей

2 см над ключицей

2 см над ключицей

Сзади

Остистый отросток VII шейного позвонка

Остистый отросток VI шейного позвонка

Остистый отросток VI шейного позвонка

Таблица 3 Нижняя граница легких:

Линия

Справа

Слева

Норма

У ребенка

Норма

У ребенка

Средняя ключичная

VI ребро

VI ребро

IV ребро

-

Средняя подмышечная

VII ребро

VII ребро

IX ребро

VII ребро

Лопаточная

IX-X ребро

VIII ребро

X ребро

VIII ребро

Параверте-бральная

Остистый отросток XI грудного позвонка

IX ребро

Остистый отросток XI грудного позвонка

IX ребро

Таблица 4 Подвижность нижних краев легких

Топографическая линия

Подвижность нижнего края легкого (см)

правого

левого

Среднеключичная

2

2

Среднеподмышечная

3

3

лопаточная

2

2

Симптомы Кораньи, Аркавина, «чаша Философова» отрицательные.

Аускультация легких: Дыхание везикулярное. Хрипы, крепитация, шум трения плевры не выслушиваются. Бронхофония не усилена с обеих сторон.

Органы кровообращения

Осмотр и ощупывание сердечной области: Грудная клетка в области сердца не изменена, выпячиваний нет. Видимой пульсации в области сердца не наблюдается. При пальпации верхушечный толчок определяется в пятом межреберье на 1,5 см кнутри от срединно-ключичной линии, нормальный - неусиленный, локализованный (шириной 1 см), нерезистентный. Сердечный толчок отсутствует. Диастолическое, систолическое дрожание, симптом, «кошачьего мурлыканья» не определяются. Надчревной пульсации, шума трения перикарда не обнаружено.

Перкуссия сердца:

Таблица 5 Границы относительной и абсолютной тупости сердца.

Граница

Норма*

У пациента

Относительная сердечная тупость

Верхний край

2 межреберье

2 межреберье

Левый наружный край

По левой сосковой линии

По левой сосковой линии

Правый внутренний край

1-2 см кнутри от парастернальной линии

1 см от парастернальной линии

Поперечник

8-12 см

9 см

Абсолютная сердечная тупость

Верхний край

3 межреберье

3 межреберье

Левый наружный край

По сосковой линии

По сосковой линии

Правый внутренний край

2 см кнутри от сосковой линии

1,5 см кнутри от сосковой линии

Поперечник

3-6 см

4 см

Ширина сосудистого пучка 4 см на уровне второго межреберья.

Аускультация сердца: Тоны сердца звучные, ясные, ритм правильный. Раздвоения или расщепления тонов сердца не выявлено. Частота сердечных сокращений 110 ударов в минуту. Шумов нет. Пульс симметричный, ритм правильный, обычного напряжения и наполнения. Форма (скорость) пульса не изменена. Частота 110 ударов в минуту. Дефицита пульса нет. Пульс на обеих руках одинаковый. Сосуды при внешнем осмотре не изменены. Варикозного расширения вен нет. Пальпируется пульсация лучевых, височных, сонных, подключичных, бедренных, подколенных, подмышечных, плечевых артерий, артерий стопы. Патологической пульсации на теле не наблюдается. Капиллярный пульс не определяется.

Артериальное давление на правой руке 90/65, на левой руке 90/65, на правой ноге 90/60, на левой ноге 90/60.

Органы кроветворения.

Цвет кожных покровов бледно-розовый, чистая, петехий и новообразований нет. Лимфатически узлы: при наружном осмотре лимфатические узлы не визуализируются. Пальпаторно выявляется микрополиаденопатия (лимфоузлы пальпируются величиной с горошину, округлой формы, эластичной консистенции, не спаяны друг с другом и окружающими тканями, безболезненные). Селезенка пальпируется краем. При перкуссии (по методу Образцова): верхняя граница - на уровне ІX ребра, нижняя граница - на уровне XІ ребра. Верхний край селезенки по средней подмышечной линии соответствует нижнему краю левого легкого, нижний край не выступает из-под левой реберной дуги. Размеры селезеночной тупости: поперечник - 3 см, длинник - 4 см.

Органы пищеварения. Губы бледно-розовые, влажные. Трещины, изъязвления, высыпания отсутствуют. Язык чистый, влажный, сосочки хорошо выражены. Слизистая оболочка полости рта влажная, без видимых дефектов. Десны розовые, кровотечений и дефектов нет. Задняя стенка глотки чистая, кровоизлияний, гиперемии нет. Эрозий, налетов, слизи нет.

Исследование живота: Живот овальной формы, симметричен, не возвышается над уровнем грудной клетки. Вздутие живота не наблюдается. Пупок втянутый. Коллатерали на передней поверхности живота и его боковых поверхностях не выражены. Рубцов, кровоизлияний и других изменений кожных покровов не отмечается. Грыжи не выявлены. Перистальтические движения не видны. Мышцы передней брюшной стенки участвуют в акте дыхания, не напряжены. Поверхностная ориентировочная пальпация: безболезненна. Расхождение мышц живота, грыж белой линии не выявлено.

Глубокая методическая скользящая пальпация по Образцову - Стражеско:

· Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде гладкого плотноватого цилиндра толщиной 1 см, подвижная, безболезненная.

· Слепая кишка прощупывается в виде умеренно напряженного цилиндра диаметром 1.5 см, безболезненна, малоподвижна, поверхность гладкая, урчит.

· Восходящая ободочная и нисходящая ободочная кишки не утолщены, диаметром 1.5 см, подвижные, безболезненные.

· Поперечная часть ободочной кишки пальпируется в виде цилиндра умеренной плотности толщиной 2.0 см на один сантиметр выше пупка, подвижна, безболезненна.

При сравнительной перкуссии отмечается кишечный тимпанит разной степени выраженности. При перкуссии болезненности и свободной жидкости не обнаружено. Симптом Василенко (шум плеска справа от средней линии живота) отрицательный. При аускультации живота определяется активная перистальтика кишечника.

Пальпация печени: Нижний край печени пальпируется на 4 см ниже уровня реберной дуги: печень мягко-эластичной консистенции, безболезненная, край заострен, стенка гладкая. Желчный пузырь при пальпации болезненнен. Симптомы Кера, Мерфи - Ортнера, Френикус-симптом (Мюсси), Курвуазье, Боаса - отрицательны.

Селезенка пальпируется краем.

При перкуссии (по методу Образцова):

· верхняя граница - на уровне ІX ребра,

· нижняя граница - на уровне XІ ребра.

Верхний край селезенки по средней подмышечной линии соответствует нижнему края левого легкого, нижний край не выступает из-под левой реберной дуги.

Размеры селезеночной тупости:

· поперечник - 3 см,

· длинник - 4 см.

Органы мочевыделения: Визуально припухлость в поясничной области не выявляется. Почки бимануально не пальпируются. В области мочеточниковых точек болезненности не выявлено. Симптом Пастернацкого отрицательный. Мочеиспускание 4-5 раз в день, свободное, безболезненное.

Эндокринная система: Мелкий тремор пальцев вытянутых рук и экзофтальм отсутствуют. Повышенного блеска или тусклости глазных яблок не наблюдается. На передней поверхности шеи изменений не отмечается. Щитовидная железа не пальпируется.

5. Оценка нервно-психического развития

• Вегетативный статус:

Нарушения со стороны вегетативной нервной системы нет: сон спокойный, засыпает быстро, спит также в дневное время. Аппетит хороший.

Эмоциональный статус:

Ребенок не активен (связано с плохим самочувствием), ребенок спокоен.

Психомоторная стабильность:

Энуреза, энкопрезанет. Двигательной расторможенности не наблюдается. Нервных тиков нет.

• Особенности личности:

В контакт с людьми вступает легко. Слабоэмоциональна. В общении не многословна, стеснительна.

• Моторика:

К правилам личной гигиены приучена. Самостоятельно одевается, застегивает пуговицы на одежде.

• Социальные контакты:

Ребенок общителен, с другими детьми легко входит в контакт.

• Мышление и речь:

Разговаривает хорошо. С легкостью составляет рассказ по картинке. Хорошо рассказывает услышанное.

Вывод: у ребенка нервно-психическое развитие соответствует возрасту.

Заключение по результатам объективного исследования

Основные клинические синдромы: интоксикационный и анемический.

Предварительный диагноз

1.Основное заболевание: Острый лимфобластный лейкоз, В III вариант, период развернутой клинической картины, протокол I.

2.Осложнение основного заболевания: анемия легкой степени тяжести.

3.Сопутствующие заболевания: закрытый остеоэпифезиолиз дистального отдела обоих костей правого предплечья с допустимым смещением отломков.

Диагноз выставлен на основании:

-жалоб (на слабость, утомляемость ребенка, подьем температуры до субфебрильных значений, снижене аппетита, вялость)

-основных клинических синдромов, сложенных из симптомокомплекса (бледность кожных покровов, снижение массы тела ребенка, вялость, сонливость, быструю утомляемость, болезненность в верхних конечностях и бледность кожных покровов над ними)

-анамнеза заболевания: ребенок болен с ноября 2014 года, стационарное лечение с 26.11.14 г. по 05.12.14 г. в отделении ортопедии и травматологии РДКБ с диагнозом: закрытый перелом нижней трети обеих костей левого предплечья со смещением отломков. С 20.01.15 г. отмечается повышение температуры тела до 37,8 С, сниженный аппетит. 21.-1.15 г. боли в правой руке (факт травмы девочка отрицает). 22.01.15 г. плановая консультация ортопеда РДКБ, снят гипс с правой руки. Выполнена рентгенография правой конечности, где выявлен: закрытый остеоэпифезиолиз правого предплечья. Наложена гипсовая лонгета на правую верхнюю конечность.

С 20.01.15 г. у ребенка отмечаются изменения в ОАК: эритроциты-2,7*109/л, гемоглобин- 93г/л, лейкоциты-25,7*109/л, с-29,8%, л-58,8%, м-11,4%, тромбоциты-163*109/л, СОЭ-50 мм/ч. 27.01.15г. госпитализирована в ЦРБ в связи с повышением температуры тела до 38 С, изменениями в ОАК, где находилась по 29.01.15г. получила инфузионную, антибактериальную терапию. 29.01.15г. поступает в РДКБ, где был выставлен диагноз: острый лимфобластный лейкоз, В III вариант, период развернутой клинической картины.

-объективных данных: кожные покровы бледные, лимфатические узлы 0,5*0,5 см подчелюстные, шейные, паховые. Печень и селезенка выступают на +1 см от реберной дуги.

6. Результаты лабораторного обследования

Таблица 6 Гемограмма(29.02.2015) - день поступления

Аббревиатура

Показатель

Норма

Показатели больного

Эритроциты

RBC

Количество эритроцитов

4,0 - 5,0 х1012/л

2,74*1012/л

HGB

Гемоглобин

120 - 140 г/л

78 г/л

HCT

Гемотокрит

35 - 40%

27,4%

ЦП*

Цветовой показатель

0,85 - 1,0

0,96

MCH

Среднее содержание Hb в эритроците (mean corpuscular hemoglobin)

27 - 31 г/л

33,5 г/л

MCHC

Средняя концентрация гемоглобина в эритроците (mean corpuscular hemoglobin concentration)

32 - 36 г/л

35,8 г/л

MCV

Средний объем эритроцита (meancorpuscularvolume)

80 - 94 мкм3

93 мкм3

Тромбоциты

PLT

Количество тромбоцитов

200-400х109/л

102*109/л

Лейкоциты

WBC

Количество лейкоцитов

5,0 - 10,0 х109/л

22,8*109/л

LYM

Лимфоциты*

35 - 50 %

23,1 %

NEU

Нейтрофилы (палочкоядерные + сегментоядерные)*

43 - 55 %

0,7 %

СОЭ

Скорость оседания эритроцитов

2-10 мм/час

65 мм/час

Группа крови: АВ(IV), Rh-положительный

Заключение: анемия средней степени тяжести, гипорегенераторная, нормохромная; тромбоцитопения, лимфопения, лейкоцитоз, СОЭ повышено.

Таблица 7 Общий анализ мочи (от 29.01.15г)

Аббревиатура

Показатель

Норма

Показатели больного

БИЛ

билирубин

-

-

УРО

уробилиноген

- +

+

КЕТ

Кетоновые тела

-

-

БЕЛ

белок

0 - 0,012

-

НИТ

нитраты

-

-

ГЛЮ

глюкоза

-

-

Ph

кислотность

4,8 - 7,5

5,5

У.В.

Удельный вес

1010 - 1020

1030

ЛЕЙ

лейкоциты

1 - 3 в п.з.

-

АСК

Вит. С

-

-

Заключение: в моче отклонений от нормы не обнаружено.

Таблица 8 Биохимический анализ крови(29.01.2015) - день поступления

Аббревиатура

Показатель

Возраст, лет

Норма

Показатели больного

TPROT

Общий белок, г/л

2-14 лет

60 - 80

63 г/л

ALB

Альбумин, г/л

<14 лет

38 - 54 г/л

37,3 г/л

TBIL

Общий билирубин, мкмоль/л

3,4 - 17,1

9,5 мкмоль/л

DBIL

Связанный билирубин, мкмоль/л

<7,9

5,8 мкмоль/л

NDBIL

Свободный билирубин, мкмоль/л

<15,4

13,6 мкмоль/л

ALT

Аланинаминотрансфераза, ЕД/л

3-6 лет

<29

3

AST

Аспартатаминотрансфераза, ЕД/л

3-6 лет

<36

17

UREA

Мочевина, ммоль/л

<14 лет

1,8 - 6,4

3,6 ммоль/л

CREAT

Креатинин, мкмоль/л

1 - 14 лет

27 - 62

28 ммоль/л

URIC

Мочевая кислота, ммоль/л

<14 лет

120 - 320

189 ммоль/л

GLU

Глюкоза, ммоль/л

3,33 - 5,55

3,7 ммоль/л

C-реактивный белок резко положительный (++++)

Заключение: гипоальбуминемия.

Таблица 9 Миелограмма (от 29.02.2015г)

Клеточные элементы

% Норма

Результат (1 точка)

Недифференцированные бластные клетки

0,1-1,1

95,0

Миелобласты

0,2-1,7

Нейтрофильные промиелоциты

1,0-4,1

Нейтрофильные миелоциты

7,0-12,2

Нейтрофильные метамиелоциты

8,0-15,0

1,0

Палочкоядерные нейтрофилы

12,8-23,7

Сегментоядерные нейтрофилы

13,1-24,1

Эозинофилы (всех генераций)

0,5-5,8

Базофилы

0-0,5

Промоноциты

Моноциты

0,7-3,1

Лимфоциты

4,3-13,7

2,0

Плазматические клетки

0,1-1,8

Эритобласты

Проэритобласты

0-0,2

Нормобласты базофильные

1,0-2,0

Нормобласты полихроматофильные

8,9-16,9

2,0

Нормобласты оксифильные

0,8-5,6

Неидентифицируемые клетки

Митозы

0-4,0

Лейкоэритробластическое соотношение

2,1-4,5

Описание: пунктат костного мозга гиперклеточный, на 95 % представлен анаплозированнымибластными клетками, имеющих морфологические признаки лимфоидной линии дифференцировки.

Мегакариоциты не обнаружены. Миелоидный и эритроидный ростки представлены единичными клетками.

Результаты цитохимического исследования:

Реакция на миелопероксидазу (МПО) в бластных клетках- отрицательная. Реакция на гликоген (ПАС)- позитивная, в виде множественных крупных гранул в большей части бластов, иногда в виде сливных блоков.

Заключение: имеющиеся цитоморфологические данные свидетельствуют в пользу лимфоидной природы бластных клеток, соответствуют ОLL, L1-L2 вариант

Анализ спинномозговой жидкости (от 30.02.15г.)

· Физические свойства:

-количество: 1,4 мл

-цвет: бесцветный

-прозрачность: прозрачный

· Химические свойства:

-белок (автоматизированный метод): 28,1 (в норме >12 месяцев- 10-40 мг/дл)

-глюкоза (автоматизированный метод): 3,55 ммоль/л (в норме 0-16 лет- 1,8-4,6 ммоль/л

-хлориды (автоматизированный метод): 120 мммоль/л (в норме 0-16 лет и старше- 96-107 ммоль/л

· Микроскопическое исследование: Цитоз (автоматизированный метод):

-ядросодержащие клетки (лейкоциты): 11 мм і (в норме >5 лет- 0-5 кл./мм і)

-эритроциты: 155 мм і (рутинный метод): единичные клеточные элементы.

Заключение: в спинномозговой жидкости нейтрофильный цитоз свидетельствует об остром процессе.

УЗИ брюшной полости и почек:

Печень- увеличена в размерах: толщина правой доли 120 мм, толщина левой доли 65 мм, структура диффузно неоднородная, средней эхогенности.

Желчный пузырь- 50х25 мм, овальной формы, стенки не утолщены, просвет свободен.

Поджелудочная железа - размеры в норме, контуры ровные, структура однородная, средней эхогенности.

Селезенка - увеличена в размерах до 127х45 мм, структура однородная, средней эхогенности.

Почки- размеры в норме, топика обычная, структурные.

Мочевой пузырь- просвет свободен.

Заключение: косвенные признаки хронического гастродуоденита. Нефроптоз обеих почек. Увеличение хвостатой доли печени на 4,8 см.

ЭКГ (от 30.01.15г.)

Заключение: синусовая тахикардия, ЧСС=110 ударов в минуту, ЭОС не отклонена.

7. Клинический диагноз и его обоснование

1.Основное заболевание: острый лимфобластный лейкоз В, III вариант, период развернутой клинической картины. Протокол I.

2.Осложнение основного заболевания: анемия средней степени тяжести, гипорегенераторная, нормохромная (анемический синдром).

3.сопутствующие заболевания: закрытый остеоэпифезиолиз дистального отдела обоих костей правого предплечья с допустимым смещением отломков.

Основной клинический диагноз выставлен на основании:

1) жалоб: на общую слабость, сонливость, снижение аппетита, периодические боли в верхних конечностях, похудание.

2) данных анамнеза: ребенок болен с ноября 2014 года, стационарное лечение с 26.11.14 г. по 05.12.14 г.в отделении ортопедии и травматологии РДКБ с диагнозом: закрытый перелом нижней трети обеих костей левого предплечья со смещением отломков. С 20.01.15 г. отмечается повышение температуры тела до 37,8 С, сниженный аппетит. 21.-1.15 г. боли в правой руке (факт травмы девочка отрицает). 22.01.15 г. плановая консультация ортопеда РДКБ, снят гипс с правой руки. Выполнена рентгенография правой конечности, где выявлен: закрытый остеоэпифезиолиз правого предплечья. Наложена гипсовая лонгета на правую верхнюю конечность.

С 20.01.15 г. у ребенка отмечаются изменения в ОАК: эритроциты-2,7*109/л, гемоглобин- 93г/л, лейкоциты-25,7*109/л, с-29,8%, л-58,8%, м-11,4%, тромбоциты-163*109/л, СОЭ-50 мм/ч. 27.01.15г. госпитализирована в ЦРБ в связи с повышением температуры тела до 38 С, изменениями в ОАК, где находилась по 29.01.15г. получила инфузионную, антибактериальную терапию. 29.01.15г. поступает в РДКБ, где был выставлен диагноз: острый лимфобластный лейкоз, В III вариант, период развернутой клинической картины.

3) данных объективного обследования: Кожа бледная, сухая (анемический синдром). Микрополиадения, пальпаторно - печень и селезенка +1 см из-под края реберной дуги (гиперпластический синдром).

4) данных физических и инструментальных методов исследования: (анемический синдром, гиперпластический синдром)

гемограмма (30.01.2015) - день поступления

Заключение: анемия средней степени тяжести, гипорегенераторная, нормохромная; тромбоцитопения, лимфопения, лейкоцитоз, СОЭ повышено.

Биохимический анализ крови (30.01.2015)

Заключение: гипоальбуминемия.

Анализ спинно-мозговой жидкости от 30.01.15:

Заключение: В ликворе нейтрофильный цитоз свидетельствует об остром процессе.

Миелограмма от 30.01.15г.

Заключение: имеющиеся цитоморфологические данные свидетельствуют в пользу лимфоидной природы бластных клеток, соответствуют ОLL, L1-L2 вариант

Этиология и патогенез заболевания

Современная концепция этиологии и патогенеза основана на предположении об этиологической роли различных эндо- и экзогенных факторов (онкогенные вирусы, неблагоприятные факторы внешней среды, ионизирующая радиация и т. д.), приводящих к мутации соматических или зародышевых клеток, относящихся к системе кроветворения.

Основным звеном в развитии болезни является то, что неблагоприятные факторы приводят к изменениям (мутациям) в клетках кроветворения. При этом клетки реагируют неудержимым ростом, невозможностью дифференцировки и изменением скорости нормального созревания. Поэтому все клетки, которые составляют лейкемическую опухоль, являются потомком одной стволовой клетки или клетки-предшественницы любого направления кроветворения.

8. Прогноз заболевания

Современная терапия с соблюдением всех ее принципов позволяет у 85--90% больных добиться полной ремиссии. Среди детей с благоприятными прогностическими факторами 5-летнее безрецидивное течение заболевания отмечается у 50--80% больных. О практическом выздоровлении от острого лимфобластного лейкоза можно говорить после 6--7-летнего безрецидивного течения заболевания.

9. Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз лейкоза прежде всего проводят с лейкемоидной реакцией, возникающей в ответ на такие заболевания, как сепсис, тяжёлые формы туберкулёза, коклюш, опухоли и др. В этих случаях в периферической крови обнаруживают гиперлейкоцитоз, но в лейкограмме преобладают зрелые клетки и лишь изредка появляются единичные миелоциты, не бывает «лейкемического зияния». В пунктате красного костного мозга нет выраженного омоложения клеток. Изменения исчезают по мере выздоровления от основного заболевания. В дифференциальной диагностике острого лейкоза и агранулоцитоза, гипопластической анемии, тромбоцитопенической пурпуры, коллагеновых заболеваний, инфекционного мононуклеоза главными критериями служат результаты цитологического исследования красного костного мозга.

У нашего больного на момент поступления количество бластов в периферической крови составляло 12%, а в пунктате костного мозга - 72%. Дифференциальный диагноз проводят также с инфекционным мононуклеозом, для которого характерно, как правило, острое начало с высокой температурой тела, интоксикацией, болезненностью увеличенных лимфатических узлов. Установить правильный диагноз помогает микроскопическое исследование тонких окрашенных мазков крови. Кроме того, при инфекционном мононуклеозе отсутствуют анемия и тромбоцитопения,

Острый лейкоз с панцитопенией без бластных клеток в крови следует дифференцировать с апластической анемией и так называемым остеопластическим раком - тотальном метастатическом поражении костного мозга. Диагноз уточняют результаты пункции костного мозга (обнаружение при остром лейкозе бластных клеток), а также трепанобиопсии.

Иногда возникает затруднение в дифференциальной диагностике острого лейкоза и иммунного лизиса, приводящего к анемии, тромбоцитопении и нейтропении, к панцитолизу. Иммунный панцитолиз сопровождается выраженным геморрагическим синдромом и вялотекущими осложнениями инфекционной природы, обусловленными нейтропенией. В крови могут появляться бласттрансформированные лимфоциты, которые ошибочно, особенно в толстом мазке, можно принять за бластные клетки. Однако в материалах пункции и трепанобиопсии при иммунном лизисе в отличие от острого лейкоза костный мозг полиморфен, в нем содержится немало мегакариоцитов и отсутствуют типичные бластные клетки, пробы на антитела к эритроцитам и тромбоцитам положительны.

10. План лечения и его обоснование

Этапы лечения: индукция (достижение) ремиссии, консолидация (закрепление) ремиссии, поддерживающая терапия.

На данном этапе у ребенка достигнута индукция ремиссии, требуется её консолидация, для чего применяется протокол I.

Диетический стол ОВД.

Режим общий.

Протокол I (направлен на консолидацию ремиссии):

R.p.: Tab. Alloperidoli 0,1

D.S.: Внутрь по 1 таб. 2 раза в день

R.p.: Sol. Methrotrexaty 12 mg

D.S. Эндолюмбально

R.p.: Sol.Ceftriaxoni 1,0

D.S.: Внутривенно струйно 2 раза в сутки

R.p.: Tab.Prednisoloni 0,005

D.S.: Утром по 2 таб., днем по 2 таб., вечером по 1 таб. В день

R.p.: Tab.Asparcam 0,5

D.S.: Внутрь по Ѕ таб. 2 раза в день

Эритроцитарная масса (АВ(IV)Rh + ) 200,0- внутривенно капельно.

Инфузионная терапия (с целью снижения интоксикационного синдрома):

Rp.: Sol. Glucosae 5% - 350.0

Sol. Natrii chloride 0.9% - 2.0

Sol. Kaliichloridi 4% - 36.0

Sol. Natriihydrocarbonati 5% - 36.0

S. Вводить внутривенно со скоростью 16 кап/мин

Профилактика

Первичная профилактика острого лейкоза не разработана. При достижении ремиссии необходима поддерживающая и противорецидивная терапия. Ребёнок подлежит наблюдению педиатра и онкогематолога. Необходим чёткий контроль за показателями крови. Не рекомендуют проводить физиотерапевтические процедуры и изменять климатические условия. Профилактические прививки проводят с учётом эпидемической ситуации по индивидуальному календарю.

11. Дневники

09.02.2015 г. Т=36,5 о С, ЧД 26 в мин., ЧСС 96 в мин.

Жалобы на плохое самочувствие, слабость, головокружение, бледность кожи. Самочувствие удовлетворительное. Состояние без отрицательной динамики. Кожа и видимые слизистые чистые, кожа бледная в области лучезапястных суставов. Зев спокоен, не гиперемирован. Лимфатические узлы не увеличены, безболезненны, не спаяны. Аускультативно дыхание в легких везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот при пальпации мягкий, безболезненный, передняя брюшная стенка не напряжена. Печень и селезенка увеличены. Почки не пальпируются. Стул оформлен. Мочеиспускание в норме. Лечение продолжается.

10.02.2015 г. Т=36,6 о С, ЧД 26 в мин., ЧСС 93 в мин.

Жалобы на слабость, бледность кожи. Аппетит сохранен. Самочувствие удовлетворительное. Состояние без ухудшений. Кожа и видимые слизистые чистые, патологических образований нет. Зев спокоен, не гиперемирован. Лимфатические узлы не увеличены, безболезненны, не спаяны. Аускультативно дыхание в легких везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот при пальпации мягкий, безболезненный, передняя брюшная стенка не напряжена. Печень и селезенка увеличены. Почки не пальпируются. Стул оформлен. Мочеиспускание в норме. Лечение продолжается.

11.02.2015 г. Т=36,6 о С, ЧД 26 в мин., ЧСС 93 в мин.

Жалобы на слабость, утомляемость. Аппетит сохранен. Самочувствие удовлетворительное. Состояние без ухудшений. Кожа и видимые слизистые чистые, патологических образований нет. Зев спокоен, не гиперемирован. Лимфатические узлы не увеличены, безболезненны, не спаяны. Аускульптативно дыхание в легких везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот при пальпации мягкий, безболезненный, передняя брюшная стенка не напряжена. Печень и селезенка увеличены. Почки не пальпируются. Стул оформлен. Мочеиспускание в норме. Лечение продолжается.

12. Этапный эпикриз

Больная Большакова А.Л. поступила в гематологическое отделение 29.02.15 г. с жалобами на слабость, утомляемость, снижение аппетита, сонливость, периодические боли в верхних конечностях, похудание.

При поступлении состояние средней степени тяжести, кожные покровы чистые, бледно-розовые, положение активное. В анализах крови анемия средней степени (эритроциты-2,74*1012/л, гемоглобин-78 г/л) По результатам клинико-лабораторного обследования диагностирован острый лимфобластный лейкоз, В III вариант, период развернутой клинической картины.

Проведено лечение: протокол I (Sol. Methrotrexaty 12 mg эндолюмбально, Таб. Аллоперидол 0,1).Инфузионная терапия (Rp.: Sol.Glucosae 5% - 350.0, Sol.Natriichloride 0.9% - 2.0, Sol. Kaliichloridi 4% - 36.0, Sol. Natriihydrocarbonati 5% - 36.0, S. Вводить внутривенно со скоростью 16 кап/мин).

Больной продолжает лечение. Прогноз заболевания: благоприятный.

лейкоз болезнь психический клинический

Список использованной литературы

1. Детские болезни: Учебник I под редакцией Л.А. Исаевой. - М.: Медицина 1997 - 592 с.

2. Избранные лекции. Педиатрия. - Уфа: Издательство «Здравоохранение Башкортостана», 2012. - 384 с.

3. Пропедевтика детских болезней с уходом за детьми, Т.В. Капитан. Москва 2009 год.

4. Детские болезни: учебник Н.П. Шабалов, I том, 2009 год.

Размещено на Allbest.ru


Подобные документы

  • Клинический диагноз – острый панкреатит. Анамнез развития заболевания. Жалобы больного на момент поступления. Полные лабораторные и инструментальные исследования. Результаты УЗИ органов брюшной полости. Обоснование диагноза, план лечения. Дневник курации.

    история болезни [29,8 K], добавлен 13.01.2011

  • Обоснование клинического диагноза (острого лимфобластного лейкоза) на основании жалоб, анамнеза жизни и болезни, лабораторных данных, объективного исследования органов больного. Причины возникновения болезни. Этапы лечения, диспансеризация и реабилитация.

    история болезни [40,0 K], добавлен 16.03.2015

  • Жалобы пациента на момент осмотра, анамнез, объективное исследование и предварительный диагноз. План обследования, результаты анализов и аллергологическое исследование. Дневники наблюдения, план лечения больного и характеристика принимаемых препаратов.

    история болезни [31,9 K], добавлен 18.05.2010

  • Клинический диагноз - острый панкреатит. История заболевания, состояние больного. Исследование органов дыхания, кровообращения, пищеварения. Результаты лабораторных исследований и УЗИ органов брюшной полости. Обоснование диагноза, план лечения, эпикриз.

    история болезни [23,7 K], добавлен 11.06.2009

  • Анамнез. Предварительный диагноз. Клинический диагноз. Дифференциальный диагноз: острый бронхит, бронхолит или обструктивный бронхит, хроническая пневмония, рецидивирующий бронхит. Окончательный диагноз на основе анамнеза и клинического обследования.

    история болезни [23,1 K], добавлен 03.01.2008

  • Анамнез заболевания и жизни. Состояние больного, осмотр систем жизнедеятельности организма. Данные объективного и дополнительного обследования. Предварительный и окончательный диагноз болезни, его обоснование. План лечения саркомы и прогноз для жизни.

    история болезни [24,6 K], добавлен 03.04.2011

  • Характеристика и составление истории болезни. Структура истории болезни пациента: паспортная часть, жалобы, история развития болезни, история жизни, объективное исследование больного, предварительный диагноз, план обследования и результаты лаборатории.

    курсовая работа [28,9 K], добавлен 22.02.2009

Работы в архивах красиво оформлены согласно требованиям ВУЗов и содержат рисунки, диаграммы, формулы и т.д.
PPT, PPTX и PDF-файлы представлены только в архивах.
Рекомендуем скачать работу.