Расстройства речи

РЕФЕРАТ НА ТЕМУ: РАССТРОЙСТВА РЕЧИ

РАЗВИТИЕ РЕЧИ

Первые голосовые реакции (крик и плач) появляются у ребёнка с самого рождения. Это, конечно, ещё не речь, но, издавая разнообразные звуки, малыш тренирует и развивает свои язык, губы, голосовые связки. Настанет пора заговорить (разовьётся мозг, улучшится координация), а весь речевой аппарат уже готов к работе. Параллельно ребёнок учится слушать и понимать человеческую речь. Так, двухнедельный человечек успокаивается, услышав обращенные к нему слова матери. Первая ответная улыбка возникает у ребёнка в возрасте 3-5 недель: младенец смотрит в лицо того, кто разговаривает с ним, и прислушивается к звуку его голоса.

К концу первого месяца можно успокоить малыша колыбельной, а вскоре ребенок начинает реагировать на интонации разговаривающего с ним взрослого. Если с ребёнком часто разговаривают, обращаются к нему, с разных сторон зовут по имени, то к 5-6 месяцам он поворачивается к источнику звука и быстро находит его взглядом. Малыш узнаёт голоса своих родных. Когда мать или отец ласково зовут спящего ребёнка, он улыбается им с закрытыми глазами. В возрасте около двух месяцев малыш начинает гулить, к третьему месяцу -- лепетать. Ребёнок издаёт всё больше разнообразных звуков и с удовольствием прислушивается не только к окружающим, но и к себе. Заметим, что чем больше слов он понимает, чем точнее различает интонации, тем легче взрослым общаться со своим малышом. В сущности, понимание «чужой» речи -- это основа развития собственной речи ребенка. Прислушиваясь к беседам взрослых людей, он старается выделять отдельные слова и различать составляющие их звуки; запоминая названия разнообразных предметов, пытается найти, выделить эти предметы среди других. Уже с 5 месяцев малыш «ловит» слова взрослых и одновременно смотрит, как двигаются у них губы, а затем пытается повторить и звуки, и движения губ.

Подражая родителям, ребёнок как бы разучивает движения, и уже с 6 месяцев начинает произносить отдельные слоги и цепочки слогов. Малыш стремится понять обращённые к нему слова. Родители могут помочь ему в этом сложном и важном деле. Например, переодевая, умывая ребёнка, убирая в его комнате, одним словом, делая что-либо на его глазах, необходимо объяснять свои действия короткими, простыми фразами, выделяя интонацией наиболее значимые слова. Очень полезно учить малыша выполнять по просьбе взрослого простейшие движения: «ладушки», «дай ручку», «помаши тете ручкой» и т. д. Предложив ему сделать что-нибудь, нужно немного подождать: ребенок должен подумать. Если у малыша ничего не получается, то важно помочь ему. Уже в 5-6 месяцев ребенка можно попросить найти взглядом предмет или знакомого человека -- он охотно поворачивается к тому, кого назвали. По просьбе взрослого малыш с удовольствием выполняет простые движения, хлопает в ладоши, машет рукой, садится, ложится. Чтобы ребенок быстрее усвоил некоторые новые для него движения, нужно показать их самим и одновременно назвать. Малыш слышит слова, видит действия взрослых и пытается воспроизводить их сначала с чьей-либо помощью, потом самостоятельно.

Хотя в 7-8 месяцев ребенок уже часто произносит слоги, повторять их за взрослым ему еще трудно. Обычно он отвечает обычными звуками, например, протягивает гласные («поет»). «Выпевая» отдельные звуки, малыш пытается привлечь к себе внимание: смотрит на взрослых, «поет» и ждет, когда к нему подойдут, и простые звуки становятся для ребенка средством общения.

Восьми-девятимесячный малыш начинает повторять за взрослым слоги, которые умеет хорошо произносить. Играя, двигаясь в кроватке или манеже, он подолгу лепечет, проговаривает согласные звуки: «м-м-м».

К 9-10 месяцам ребенок понимает довольно много слов, все тоньше чувствует интонации взрослых. Родители уже могут ласковым тоном поощрить малыша, а строгим -- обозначить свое недовольство или запрет.

Поскольку ребенок знает еще очень мало слов, он может не понять, как называется запретное место или действие, но, ориентируясь на интонации взрослого человека, усвоит: «Это делать (трогать) нельзя».

В 10-11 месяцев ребенок понимает (иногда правильно, иногда -- нет) довольно много слов, быстро запоминает названия новых предметов; игры становятся намного сложнее, малыш стремится общаться со взрослыми людьми. Необходимо больше разговаривать с ним, рассказывать ему о разных домашних вещах и т. п. Если просите ребенка сделать что-либо: «Сядь на диван», «Толкни машинку» (просьбы постепенно усложняются), то обязательно необходимо настаивать на выполнении этих действий. Не следует торопить малыша, нужно дать ему время, и, если он вас не понимает, покажите жестом, чего вы хотите («сядь» -- похлопайте ладонью диван там, где нужно ему сесть). Если и это не срабатывает, следует повторить свою просьбу более понятными словами или показать, как это делается.

Ребенок будет гораздо быстрее развиваться, если получит возможность подражать действиям взрослых: вначале он просто копирует некоторые движения, а затем начинает понимать слова, которые описывают или сопровождают эти движения и действия в целом. Например, малыш с интересом смотрит, как моют посуду. Нужно пояснить, что происходит: «Я потерла кусочком мыла губку. Видишь, какая пена?». Называйте предметы, которые вы моете: «Это чашка, это вилка…». Так ребенок постепенно запомнит и порядок действий, и названия предметов. Стоит привлекать его внимание к некоторым предметам, например, к горшку и явлениям: «Началась осень. Видишь, птицы улетают?». Важно заинтересовать малыша.

В 10-11 месяцев ребенок знает по именам близких родственников и хорошо знакомых людей (показывает или подходит), имеет представление о частях лица и тела (показывает у себя и у других), знает название многих игрушек, мебели, одежды и т. п. Теперь важно постепенно приучать его понимать и выполнять требования: «Дай», «Принеси», а к году -- «Отнеси». Когда малыша просят принести что-то, надо помогать ему усвоить название этого предмета. Например, ребенок держит в ручке плюшевого зайца, попросите его дать эту игрушку: «Дай мне твоего зайчика» и пояснить: «Ты держишь зайчика». Малыш протянет игрушку и запомнит: «Это зайчик». Следует рассматривать с ребенком иллюстрированные книги, фотоальбомы, открытки. Разглядывая картинки, он находит знакомые предметы, лица, показывает их взрослому, а взрослый говорит имена людей и названия предметов.

К году ребёнок понимает слово «нельзя». Однако не стоит слишком часто прибегать к запретам. Если запрещать, то нужно объяснять почему. Представьте: вы сказали: «Нельзя», но малыш не знает причины запрета. Разве желание что-то сделать или попробовать у него пропало, ведь оно не удовлетворено? В следующий раз ребёнок снова захочет его реализовать, если не понимает, почему «нельзя». Если ограничения ставить слишком часто, -- это будет тормозить активность малыша, а значит и развитие. Ведь чем активнее ребёнок познаёт мир, тем быстрее и лучше развивается. Разговаривая с ребёнком, необходимо просить его отвечать вам словами или хотя бы звуками; просите повторить свои действия, если малыш знает названия используемых предметов.

Иногда ребёнок совсем «не хочет» учиться говорить -- как же ему помочь? Требуется проявить максимум терпения и настойчивости. Необходимо помнить: если вы, обращаясь к малышу, будете добиваться от него звукового «ответа», то он «оценит» значение звуков и станет использовать их для привлечения к себе внимания. Например, ребёнок смотрит на вас и повторяет цепочку слогов «ма-ма-ма». Ответьте ему -- попросите произнести «ма-ма». Малыш счастлив: на него обратили внимание. Пытаясь повторять какие-то слова, ребенок внимательно смотрит на разговаривающих с ним взрослых. Если же ему не удаётся повторить целое слово, надо попробовать «сократить» это слово до простого сочетания звуков. Ведь первые слова обычно очень просты, они состоят из отдельных звуков, слогов. Например, звуки «а-а», выражающие желание малыша отправиться «на горшок», можно считать словом также, как и повторяющиеся слоги «би-би», обозначающие машину. Важно уловить момент, когда ребенок произносит слоги, которым в данной ситуации можно придать определенное значение. Например, он лепечет «да-да». Ответьте ему: «Скажи: дай-дай только после того, как малыш произнесет нечто похожее на «дай», принесите ему желанную вещицу. Однако, используя упрощённые слова, не сокращайте их сами. Очень важно контролировать темп и громкость речи: не стоит говорить с малышом строго, громко, взахлёб. Быстрый темп слишком сложен для годовалого ребенка -- ему трудно будет усваивать то, что ему говорят, и учиться самому.

Какие звуки чаще всего и раньше всего появляются у ребёнка? Начиная со второго полугодия в лепете малыша уже можно выделить некоторые звуки: это, прежде всего, гласный /а/, согласные [б], [п], [м], [к], [т], [д]. Но звуки ещё не закреплены, произносятся в сочетаниях. К концу первого года ребёнок пользуется гласными [у], [и], согласными [б], [п], [м]; [н], [т], [г], [к]. Одни дети говорят более чётко, другие -- менее, количество звуков у всех разное. Использовать слова малыши начинают примерно в 10-11 месяцев, при этом обычно девочки начинают разговаривать раньше мальчиков, но это не аксиома. Есть дети, которые начинают говорить в 8-9 месяцев, а другие «откладывают» овладение речью на пару месяцев, до 1 года - 1 года и 1 месяца. Разный и запас слов: от 2-5 до 15-20. Чаще всего слова очень простые, односложные, хотя бывают и исключения.

Итак, в возрасте одного года ребенок:

знает своё имя;

понимает слово «нельзя»;

понимает простые просьбы, инструкции, команды;

повторяет общеупотребительные, хорошо известные слова;

прощаясь, машет рукой;

играет в «ладушки»;

произносит «мама», «папа» и несколько других слов, обычно существительных;

с удовольствием подражает голосам животных и людей, механическим звукам, естественным шумам;

по просьбе даёт игрушку;

очень много смеётся;

хорошо слышит и различает на слух много звуков;

шумно выражает свою любовь к вам, демонстрирует симпатию и антипатию к людям, предметам, явлениям;

может по просьбе положить кубик в чашку, коробку;

рисует на бумаге каракули карандашами или мелками.

Как ускорить языковое и речевое развитие ребёнка?

Читайте ему книжки с картинками.

Играйте с малышом в игры с «разговорами». Например: «Ты -- зайчик? А где живет зайчик? Какая у него шерстка?» и т. п.

Разучивайте с ребенком стихи, потешки, песенки.

В разговоре с малышом употребляйте простые, понятные слова.

Устраивайте подвижные игры.

Просите ребенка повторять самые разные движения и звуки. Например, «Как едет машинка? А как звучит машина?»

Не заставляйте малыша говорить и рассказывать, если он этого не хочет.

Если ребенок наблюдает за Вами, -- объясняйте ему свои действия, разговаривайте с ним.

СПЕЦИФИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА ФОРМИРОВАНИЯ РЕЧИ И ШКОЛЬНЫХ НАВЫКОВ

В DSM-IIIR, в МКБ-10 содержатся категории специфических расстройств развития. Сюда относят имеющие органический характер задержки развития, которые не могут быть объяснены каким-либо другим расстройством. Следует ли вообще классифицировать эти состояния как психические расстройства? Этот вопрос является спорным, т. к. у многих детей с подобными нарушениями никакой психопатологической симптоматики нет (М. Гельдер, Д. Гэт, Р. Мейо, 1999). Поэтому DSM-IIIR кодирует специфические задержки развития на отдельной оси, а не на тех, на которых кодируются психические расстройства в МКБ-10. Приводим классификацию DSM-IIIR.

специфическое расстройство навыков чтения;

специфическое расстройство навыков счета;

специфическое двигательное расстройство;

расстройство речи и языка (элективный мутизм, заикание).

В МКБ-10 этот раздел называется нарушением психологического развития (F 80-F 81.9) и подразделяется:

на F 80 -- специфические расстройства развития речи;

F 80.0 -- специфические расстройства артикуляции речи;

F 80.1 -- расстройства экспрессивной речи;

F 80.2 -- расстройства рецептивной речи;

F 80.3 -- приобретение аффазии с эпилепсией (синдром Ландау-Клеффнера);

F 81 -- специфические расстройства школьных навыков;

F 81.0 -- специфические расстройства чтения;

F 81.1 -- специфические расстройства спеллингования;

F 81.2 -- специфические расстройства навыков счета;

F 81.3 -- смешанное расстройство школьных навыков;

на F 81.9 -- расстройство развития школьных навыков.

Наиболее типичная причина задержки развития нормальной речи -- умственная отсталость. Другими важными причинами является глухота и церебральный паралич. Социальная депривация может вызвать умеренную задержку развития речи. Важной, хотя и редко встречающейся причиной является детский аутизм. Остальные случаи относятся к специфическим задержкам развития речи и языка. У детей с расстройством навыков речи, связанным с развитием, наблюдается выраженная задержка освоения нормальной речи. В DSM-IIIR и МКБ-10 признаются две категории: расстройство рецептивной и экспрессивной функции речи. К первой из них, относят случаи, когда у ребенка нарушено понимание речи, во втором -- случай, когда при нормальном понимании ребенком воспринимаемой им речи его собственная речь малопонятна из-за нарушения словообразования. Особые затруднения у детей с расстройством экспрессивной функции речи вызывают длинные слова, окончания слов и согласные звуки (D. Bishor, 1987). Значительное отставание в развитии речи часто сопровождается и другими нарушениями развития. Очевидно, одно серьезно сказывается на учебе и социальном развитии ребенка. Чтобы иметь возможность на ранней стадии принять меры для преодоления задержки освоения навыков речи, необходимо провести тщательное обследование, включающее детальную оценку речи и языка наряду с поиском одной из вышеуказанных причин имеющихся нарушений.

Лечение частично зависит от причины, но, в большинстве случаев, используется программа обучения речевым навыкам, реализуемая посредством игр и социального взаимодействия. В сравнительно легких случаях наилучших результатов удается достичь, если соответствующие занятия с ребенком проводятся в домашних условиях его родителями, получающими необходимые инструкции. При боле тяжелых нарушениях может потребоваться специализированная помощь -- обучение в условиях специализированного детсада, специализированном классе (в котором проводится коррекция речи) или в специализированной школе. Прогноз, в основном, определяется причиной (D. Cantvell, L. Baker, 1985).

СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О РЕЧЕВЫХ РАССТРОЙСТВАХ

Речь представляет сложную психическую деятельность, подразделяющуюся на различные виды и формы. Речь -- специфическая человеческая психическая функция, которую можно определить, как процесс общения посредством языка. В качестве двух основных самостоятельных видов, современная психология выделяет экспрессивную и импрессивную речь, которые характеризуются различным психологическим строением. Экспрессивная речь -- это высказывание с помощью языка, которое начинается с замысла (программы), затем проходит внутреннюю стадию речи и только затем переходит в стадию внешнего речевого высказывания (в виде устной речи или письма).

Импрессивная речь -- это процесс понимания речевого высказывания (устного или письменного) -- начинается с восприятия речевого сообщения (через слух или зрение), затем проходит стадию выделения информационных моментов и, наконец, завершается формированием во внутренней речи общей смысловой схемы: сообщение и включение в определенный смысловой контекст (собственно понимание).

С точки зрения лингвистики в речи выделяют следующие единицы:

фонемы (смыслоразделительные звуки речи);

лексемы (слова или фразеологические словосочетания);

сематические единицы (обобщения в виде системы слов, обозначающих понятия);

предложения (сочетание слов, обозначающих определенную мысль);

высказывания (законченное сообщение).

В целом выделяют 4 самостоятельные формы речевой деятельности, две из которых относят к экспрессивной речи (устная и письменная речь), и две -- к импрессивной (понимание устной речи и понимание письменной речи -- чтения).

Устная речь может быть монологическая и диалогическая. Письменная речь может быть самостоятельной или под диктовку. В таком случае это различные речевые функции, имеющие различное психологическое строение. Таким образом, речевая система -- это целая совокупность речевых функций, объединенных в единое целое.

Для нормальной речевой деятельности необходимо согласованное функционирование всего головного мозга, т. е. связь корковых речевых зон (центры Брока и Верника) с двигательными, слуховыми, зрительными областями и черепно-мозговыми нервами, иннервирующими мышцы речевого аппарата. Все формы речи представляют сложную, но единую функциональную систему, обладающую многими характеристиками, которые отличают ее от других функциональных систем. Сложность такой системы связана с тем, что каждая из входящих в нее подсистем имеет определенную автономность и различные сроки формирования (В.М. Астапов, 1994). Среди факторов, способствующих возникновению речевых нарушений у детей, различают неблагоприятные внешние (экзогенные) и внутренние (эндогенные) факторы, а также внешние условия окружающей среды. Мозг чувствителен к различным неблагоприятным факторам. Наследственные генетические поражения связаны с хромосомными аномалиями и мутацией гена. К экзогенным факторам относят токсикозы беременности, интоксикации, нарушения обмена веществ, акушерскую патологию.

Ведущее место в данной группе патологии занимают асфиксии (кислородная недостаточность) и внутричерепная родовая травма. Асфиксия наблюдается у 4-6 % новорожденных. Крайне отрицательно влияют на потомство, вызывая врожденные аномалии, алкоголизм и наркомания родителей. Послеродовые приобретенные аномалии развития в основном являются последствиями перенесенных в раннем детском возрасте заболеваний. К ним относят нейроинфекционные заболевания (менингиты, энцефалиты, полиомиелит), черепно-мозговую травму, которая составляет от 25-45 % всех случаев повреждения в детском возрасте. Речевые нарушений в ряде случаев обусловлены нарушением созревания головного мозга. Нередко речевые расстройства наблюдаются у нескольких членов семьи, что говорит о роли генетических факторов.

Изучением, предупреждением и коррекцией речевых нарушений занимается отрасль дефектологии -- логопедия. В логопедии существует 2 классификации речевых нарушений -- клинико-педагогическая и психолого-педагогическая. Между этими классификациями нет противоречий, т. к. они как бы дополняют друг друга и отражают определенный подход к конкретному речевому нарушению и выбору соответствующих средств коррекции.

Все виды речевых нарушений, рассматриваемых в клинико-педагоги-ческой классификации, можно разделить на 2 больших типа:

нарушения фонационного (голосообразующего) оформления произносительной стороны речи;

структурно-семантического системного нарушения речи.

В зависимости от этого выделяются следующие виды нарушений:

дисфония;

брадилалия;

тахилалия;

заикание;

дислалия;

ринолалия;

дизартрия;

алалия;

афазия.

Нарушения письменной речи подразделяются на две группы в зависимости от вида ее нарушений: продуктивного (нарушение письма -- аграфия) или рецептивного (расстройства чтения -- дислексия).

В логопедии выделяют основные категории аномальных детей:

с выраженными и стойкими нарушениями слуховой функции (глухие, слабослышащие, поздноглохшие);

глубокими нарушениями зрения (слепые, слабовидящие);

нарушением интеллектуального развития;

тяжелыми речевыми нарушениями;

комплексными нарушениями (слепоглухонемые);

нарушениями опорно-двигательного аппарата;

с выраженными психопатическими формами поведения.

Согласно положению Л.С. Выготского (1983), выделяется первичный дефект (дефект биологического происхождения) и вторичный дефект -- симптом. Л.С. Выготский (1983) писал, что «недостаток глаза или уха означает выпадение серьезнейших социальных функций, перерождение общественных связей, смещение всех систем поведения». Важной особенностью аномального развития является соотношение первичного дефекта и вторичных нарушений, «чем дольше отстает симптом от первопричины, тем он лучше поддается воспитательному лечебному воздействию (Л.С. Выготский, 1983).

НАРУШЕНИЯ ЗВУКОПРОИЗНОСИТЕЛЬНОЙ СТОРОНЫ РЕЧИ

Звуковая сторона речи является средством выражения смыслового и эмоционального содержания. К звуковой стороне речи относятся звукопроизношение и мелодика речи. Звукопроизношение обеспечивает смысловое значение речи, а мелодика речи -- ее эмоциональное содержание.

Классификация нарушения голоса:

афония (полное отсутствие голоса);

дисфония (расстройство голоса);

фонастения (повышенная утомляемость голоса);

гнусавый голос.

В основе органических нарушений голоса периферического характера лежат такие заболевания голосового аппарата, как певческие узелки на голосовых связках, папилломатоз гортани и голосовых связок, стеноз гортани после перенесенной дифтерии, ранения, ожоги гортани. Органические нарушения голоса центрального порядка наблюдаются при различных видах дизартрии.

К функциональным нарушениям голоса относят истерический мутизм, истерическую немоту, функциональную афонию, в основе которых лежит психотравмирующая ситуация.

Нарушение звукопроизношения, неправильное звукопроизношение подразделяется:

на дислалию;

риполалию;

на дизартрию.

Возникновение неправильного звукопроизношения может объясняться изменением в строении артикуляторного аппарата и многообразными нарушениями иннервации мышц, участвующих в артикулировании или снижении периферического слуха и нарушением слухового восприятия центрального характера. В целом, мы говорим об основных видах неправильного звукопроизношения:

сигматизм -- нарушения в группе свистящих и шипящих;

ротацизм -- нарушения произношения звука «Р»;

ламбдацизм -- нарушение произношения звука «Л»;

каппацизм -- нарушения произношения задненебных;

йотацизм -- нарушения произношения-звука «Й».

Дислалия -- расстройство речи часто встречающееся среди нормальных детей дошкольного и школьного возраста. Неправильное звукопроизношение является единственным дефектом всей речи ребенка: понимание речи в этих случаях оказывается полноценным, полноценный словарь и грамматический строй. При дислалиях общепринятая методика исправления неправильного звукопроизношения обеспечивает полное исправление звуковых дефектов в условиях амбулаторных занятий.

Дислалии делятся на органические (так называемые механические) и функциональные. К функциональным дислалиям принято относить все те случаи неправильного звукопроизношения, когда не имеется органической основы. В раздел функциональных дислалий попадают случаи, зависящие от неправильного речевого воспитания, от иноязычной речи окружающих. Как было сказано выше -- функциональные дефекты полностью исправляются. Механические дислалии обусловлены органическими дефектами периферического речевого аппарата, его костного и мышечного строения или его периферической иннервации. Нарушения периферического аппарата могут быть врожденными и приобретенными. К врожденным дефектам относятся: несращение верхней губы, челюсти, мягкого и твердого неба. Сравнительно частый дефект -- укороченная или слишком массивная уздечка языка и аномалии прикуса. Приобретенные дефекты возникают в результате ранения мягкого и твердого неба.

Риполалия (гнусавость) встречается в 3 видах: открытая, закрытая и смешанная. Закрытая гнусавость -- следствие гипертрофического насморка, разращений в носу и носоглотке, которые закрывают проход в носовую полость. У ребенка с закрытой гнусавостью затруднено носовое дыхание. Вследствие этого страдает произношение носовых звуков. Для восстановления носового дыхания необходимо лечение носа и носоглотки. Причиной открытой гнусавости являются расщелины мягкого и твердого неба (полные, неполные, двухсторонние, односторонние). Недоразвитие периферической части речевого аппарата в период эмбрионального развития на 2-3 месяце беременности матери многие авторы (М.Д. Дубова, 1960) связывают с нарушением питания плода в связи с перенесенными заболеваниями матери (токсоплазмоз, краснуха), а также с физическими травмами. Раннее вмешательство специалистов (хирургов, логопедов) помогает ребенку с нормальным интеллектом преодолеть неправильное звукопроизношение.

Дизартрия -- неясная, глухая, смазанная речь с носовым оттенком. Наиболее тяжелые формы дизартрии носят название анартрии, т. е. полной невозможности произносительной речи. Существует несколько видов дизартрии:

псевдобульбарная дизартрия (повышенный мышечный тонус, ограниченность движения губ, языка, слюнотечение, речь смазанная);

подкорковая дизартрия (характеризуется непроизвольно меняющимся мышечным тонусом в артикуляционной мускулатуре);

мозжечковая дизартрия (имеет выраженную асинхронность артикуляции, голосообразования и дыхания, а также нарушения темпа и плавности речи).

Дизартрия нередко наблюдается у детей, страдающих церебральным параличом.

НЕДОРАЗВИТИЕ И ВРЕМЕННАЯ ЗАДЕРЖКА РАЗВИТИЯ РЕЧИ

Нарушение структурно-амантического (внутреннего) оформления высказываний представлено двумя видами системных нарушений: алалия, афазия. Алалию и афазию необходимо дифференцировать с выраженными задержками развития, связанными с недостатком питания, сна, соматическими заболеваниями в первые месяцы жизни ребенка. Динамическое изучение речи алалика обнаруживает специфические трудности на всех этапах развития, в то время, как дети с запаздывающим развитием речи, в дальнейшем развиваются нормально и часто самостоятельно (Н.П. Трауготт, 1940). Глубокое и рано начинающееся нарушение речи ребенка не может отразиться на развитии всей личности, на поведении и на развитии мышления (О.В. Правдина).

Алалия -- отсутствие или недоразвитие речи вследствие органического поражения речевых зон коры головного мозга во внутриутробном или раннем периоде развития ребенка (до формирования речи). Причинами, вызывающими нарушение формирования речи, являются воспалительные, травматические поражения мозга; кровоизлияния в мозг вследствие тяжелых и быстрых родов. Различают две основные формы алалии: моторную и сенсорную, в зависимости от преимущественной локализации поражения речевых областей больших полушарий (центр Верника, центр Брока). Моторная алалия связана с нарушением речедвигательного анализатора (двигательный центр Брока), находящегося в нижней лобной извилине. Его нарушение приводит к моторной алалии (афазии), потере способности произносить слова при сохранности понимания речи. Ребенок молчалив, не стремится к речевому общению с окружающими.

Ребенок с алалией общается с окружающими жестами, сопровождающимися неоформленными голосовыми реакциями. Словарь на первом этапе состоит из восклицаний («ой, ах»), звукоподражаний («ам, му, ксс»), лепетных слов («би-би - машина»). Пассивный словарный запас беден. Часто появляется речевой негативизм, в основе которого лежат затруднения в формировании самостоятельной речи: оральная апраксия. У алаликов возникает «тормоз» в пользовании речью. Выражается нестойкостью слоговой структуры слова, появлением парафазий. Особенности личности моторного алалика выражаются в некоторой заторможенности или повышенной возбудимости, сенситивности. Эти особенности, с одной стороны, зависят от речевой неполноценности, с другой -- от недоразвития нервной системы. Речевая неполноценность и общая моторная неловкость выключает ребенка из детского коллектива и с возрастом все больше травмирует психику.

Пример: Роза, 5 лет. Лепетной речи не было. В возрасте 5 лет с окружающими общается при помощи жестов, произносит лепетные слова: «ам-ам -- кушать, би-би -- машина, му -- корова». Капризна, упряма, раздражительна, ссориться с детьми. В артикуляционной моторике отмечается нарушение удерживать и производить любые движения. Производить движения в артикуляционном аппарате без «специальной выучки» невозможно и такое состояние называется «оральной апраксией».

Пример: Марина, 6 лет. В анамнезе: у матери узкий таз. Роды затяжные, родилась в асфиксии. Девочка хорошо ориентируется в окружающем, быстро соображает, выполняет неречевые задания, интересуется выполненной работой, внимание -- неустойчивое. Д-з: «Моторная алалия». Нуждается в длительной систематической логопедической помощи. На первом месте перед логопедом стоит задача -- вызвать у ребенка желание говорить и параллельно обогатить его активный словарь. На втором этапе (когда словарь в основном увеличивается за счет выученных с логопедом слов) -- расширить возможность правильного повторения некоторых звуков в изолированном звучании упражнения в устном анализе слов. Третий этап характеризуется появлением фразы в речи. В этом периоде появляются парафазии, грубые автоматизмы. На данном этапе работа должна проводиться в устном и письменном виде. Моторный алалик должен быть подготовлен к чтению и письму. Овладение чтением и письмом затруднено на всех этапах: период усвоения букв, слияние послогового чтения, чтение целыми словами; звуковой и слоговый анализ слова, усвоение правил орфографии при письме (А.В. Правдина, 1969, Н.П. Траугот, 1940). В Республике Беларусь в каждом районном центре, в городах республики, а также в г. Минске создана система специализированных речевых детских садов и речевых групп при общеобразовательных садах, которые посещают дети с алалией (моторной, сенсорной), афазией, дизартрией. Создаются школы для детей с тяжелыми речевыми нарушениями.

Сенсорная алалия -- одно из сложнейших и еще недостаточно изученных вопросов логопедии. Причиной возникновения сенсорной алалии является корковое нарушение деятельности речеслухового анализатора (слуховой центр Вернике, расположенный в левой височной доле -- первая височная извилина) при достаточно сохранном слухе и первично сохранном интеллекте. Непосредственными причинами могут быть травмы головы, перенесенный энцефалит, кровоизлияния в мозг вследствие тяжелых родов. Центр Вернике обеспечивает правильное понимание речи других людей, узнавание слов. Его нарушение приводит к сенсорной афазии, а недоразвитие этого центра -- к сенсорной алалии. Постановка правильного диагноза осложнена трудностями контакта с ребенком. Эта трудность возрастает в незнакомой обстановке: ребенок возбуждается, кричит, стучит ногами. Первоначальное впечатление от сенсорного алалика заставляет думать о ранней тяжелой тугоухости или об умственной отсталости. Попытки установить остроту слуха при сенсорной алалии сталкиваются со своеобразием слуховых реакций, что выражается в неустойчивости порогов слухового восприятия и способности различения звуков. Для ребенка со снижением периферического слуха имеет значение громкость звука, а для сенсорного алалика важен темп подачи звуковых раздражителей (интервалы между ними), качество звуков (чистый тон, шумы или звуки речи). Исследование слуха врачом при помощи аудиометра, издающего чистые тона, дает низкие показатели его слуховых возможностей, в то время как в домашней обстановке ребенок реагирует на тихие звуки: шум отворяемой двери, шаги входящей матери. В спокойной обстановке ребенок эхолалично повторяет отдельные слова, а также отдельные выражения, произнесенные близкими людьми. Ребенок хорошо передает интонацию услышанного и даже его звуковое оформление, что говорит об отсутствии моторных затруднений. Эхолалически произнесенные слова не осмысливаются и бесследно исчезают. Попытка вызвать повторное произнесение оказывается безрезультатной, это позволяет родителям утверждать, что ребенок не говорит из упрямства. Иногда появление слов у ребенка бывает связано с эмоциями, которые у него вызывает увиденный предмет либо та или иная жизненная ситуация, «бей-бей» кричит пятилетний алалик, получив в подарок красивый мяч. Постепенно ребенок начинает прислушиваться к окружающим звукам, что чаще всего совпадает со спокойными моментами его жизни (утром в первые минуты после пробуждения). Характерным является то, что наличие слов в активном словаре при сенсорной алалии не всегда совпадает с его закреплением в пассивном словаре (сам ребенок употребляет слова «дай-дай, спать, пить», а если обратиться к нему с этими словами, то он их не понимает). Ребенок смотрит в лицо говорящего, пытаясь понять речь путем восприятия выражения лица, жестикуляцией. В дальнейшем ему помогает зрительное восприятие. Основная задача начального этапа работы с сенсорным алаликом -- возбудить интерес к звукам жизни, затем к звукам речи и вызвать активное желание подражать. Следующий этап -- научить ребенка различать звуки. В дальнейшем логопед имитирует голоса животных, постепенно присоединяя и слова-названия: «собачка -- гав-гав», вначале расширяя пассивный словарь ребенка, затем активный, после чего приступает к развитию письма и чтения. Эти дети легко учатся читать, но не понимают прочитанного. В письме наблюдаются многочисленные ошибки, отражающие устную речь сенсорного алалика. Сенсорному алалику необходима длительная систематическая работа с логопедом, посещение специализированного речевого детсада и школы для детей с тяжелыми речевыми нарушениями (О.В. Правдина, 1969; Н.П. Траугот, 1940; Л.В. Мелехов, 1960).

Афазия -- полная или частичная утрата ранее сформированной речи, связанная с локальными поражениями головного мозга (нижнелобных извилин -- центр Брока или теменно-височно-затылочного отдела, преимущество первой височной извилине -- центр Верника) доминантного полушария в результате тяжелых травм, воспалительных процессов, опухолей, сосудистых заболеваний и нарушений кровообращения. В его основе лежит распад стереотипа. В результате чего утрачиваются навыки произношения (моторная афазия) или понимание чужой речи. В зависимости от преобладания тех или иных расстройств (навыков произношения или понимания обращенной речи), различают моторную (экспрессивную) и сенсорную (импрессивную) афазию (В.М. Астапов, 1994; В.А. Лапшин, Б.П. Пузанов, 1990). Ребенок теряет речь сразу либо постепенно, но в большинстве случаев отдельные речевые навыки сохраняются и могут быть обнаружены в процессе восстановительной работы. При знакомстве с анамнезом удается выяснить, что раннее развитие проходило без особенностей -- ребенок правильно развивался. При обследовании поражает диспропорция между отдельными речевыми возможностями и полной беспомощностью. Такие дети могут написать отдельные довольно сложные и трудные слова, даже отдельные фразы, наряду с лепетной активной речью. Сохраненные компоненты в речи афазика оказываются лишь осколками бывшего богатства: в произнесенном отрывке стихотворения встречаются искаженные слова. Сам говорящий не замечает этого и не может исправить свою ошибку, даже если она будет указана. В правильно написанном им слове часто не способен назвать отдельные буквы. Характер сохранных речевых проявлений может служить ориентиром для правильного построения плана работы с ребенком-афазиком. Чистое произношение отдельных уцелевших слов говорит об отсутствии оральной апраксии. Складывание слов из разрезной азбуки дает возможность думать о сохранности зрительных рядов, а перечисленные цифры первого десятка -- о сохранности рядовой речи. При первичном обследовании, несмотря на полную беспомощность его устной речи, можно выявить состояние школьных навыков в чтении, письме, арифметике (О.В. Правдина, 1969; Э.С. Бейн, 1964; А.Р. Аурия, 1947).

Пример: Олег, 13 лет, рос и развивался без особенностей. Ученик 6 класса. В мае 2001 г. перенес черепно-мозговую травму (удар по голове упавшим с крыши кирпичом), находился в больнице в бессознательном состоянии в течение 4 суток. После прояснения сознания отмечен правосторонний гемипарез. Обращенную речь понимает, писать и читать не может. Объясняется жестами, произносит только слово «мама». Из поданных ему букв складывает свое имя, фамилию, но вместо имени Олег сложил «Олга», пишет под диктовку числа в пределах 100. Через 2,5 месяца после травмы стал заниматься с логопедом.

В настоящее время широко используется классификация, предложенная А.Р. Лурия (1973), позволяющая выделить 7 форм афазии:

эфферентная моторная;

афферентная моторная;

динамическая;

сенсорная;

акустико-мнестическая;

семантическая;

амнестическая.

Сенсорная афазия определяется поражением задней трети височной извилины левого полушария (у правшей). В ее основе лежат нарушения фонематического слуха, т. е. способности различать звуковой состав слова.

Акустико-мнестическая афазия возникает при поражении средних отделов коры левой височной области (21 поле). При акустико-мнестической афазии больные не способны запомнить даже небольшой речевой материал вследствие нарушения слухоречевой памяти. Для больных с акустико-мнестической афазией характерны явления словесной ремисценции. В соответствии с классификацией А.Р. Лурия амнестическая афазия встречается в двух формах: акустико-мнестической и оптико-мнестической афазии. При поражении коры затылочных областей (затылочно-теменных отделов) левого полушария первично возникает оптическая алексия (нарушение чтения), которая может появляться в виде неузнавания отдельных букв (оптическая литеральная алексия), либо в форме неузнавания целевых слов (оптическая вербальная алексия). При поражении затылочно-теменных отделов правого полушария возникает односторонняя оптическая алексия, когда больные игнорируют левую сторону текста и не замечают своего дефекта.

Афферентная моторная афазия связана с выпадением (ослаблением) кинестетического афферентного звена речевой системы. Эта форма афазии возникает при поражении нижних отделов теменной области мозга (у правшей) -- 40-е поле и примыкающее к нему 22-е поле. В этом случае нарушается кинестатическая речевая афференция: нарушение произношения слов, замена одних звуков другими (по типу литеральных парафазий). Первичный дефект состоит в трудностях различия близких по артикуляции звуков речи ( д-л-н, г-к-х), нарушен оральный праксис.

Моторная эфферентная афазия возникает при поражении нижних отделов коры премоторной области -- 44-го и частично 45-го полей -- это зона Брока. При полном разрушении данной зоны больные не могут произнести ни одного слова. Центральным дефектом этой формы афазии являются трудности переключения с одного движения на другое, трудности выполнения серийных двигательных навыков. Трудности в плавном протекании активной устной речи, нарушение ее автоматизации приводят к вторичному нарушению других форм речевой деятельности -- письма, чтения и даже понимания речи.

Динамическая афазия связана с дефектами внутренней речи. Для динамической афазии характерны: пропуски глаголов, опущения предлогов, местоимений, частого употребления существительных в именительном падеже. Этим больным свойственны аграмматизмы: нарушения грамматической и синтаксической организации речи.

Особое место занимает проблема псевдоафазий, возникающая при поражении подкорковых структур мозга. Псевдоафазический дефект речи возникает при опухолях, сосудистых нарушениях, расположенных в глубине левого полушария и не затрагивающих кору.

Отдельный тип нарушений составляют дисграфии, возникающие при «пересечении» мозолистого тела вследствие нарушения межполушарного
взаимодействия.

Эта классификация отличается тем, что в нее заложен принцип вычленения механизма (фактора), лежащего в основе функциональной системы, обеспечивающей речь и синдромальный анализ нарушения речи.

Дети-афазики, как и дети-алалики нуждаются в длительном специальном обучении и воспитании. Организация и формы обучения должны иметь школьный программный характер и сочетаться с индивидуальной работой над речью этих детей.

Необходимость индивидуальной работы с ними диктуется как разнообразием их нарушений, так и их компенсаторными возможностями. В дошкольном периоде дети обучаются в специализированных группах детсадов или в специализированных детских садах для детей с тяжелыми нарушениями речи. В школьном возрасте -- обучение показано в школах для детей с тяжелыми речевыми нарушениями.

РАССТРОЙСТВА РЕЧИ ВСЛЕДСТВИЕ ГЛУХОТЫ И ТУГОУХОСТИ

Среди аномальных детей значительную категорию составляют дети с различными нарушениями слуха. Более 85 % нарушений слуха возникало на первом-втором году жизни, т. е. до развития речи в период ее формирования. Слух -- это отражение действительности в форме звуковых явлений, способность человека воспринимать и различать звуки. Слуховой анализатор схематически разделяется на два отдела: звукопроводящий (наружное ухо, среднее ухо и проводящая часть улитки) и звуковоспринимающий (воспринимающая часть улитки -- спиральный орган; проводящие пути с ядрами и корковые центры). Слуховая система сформировалась как система вестибулярных раздражителей и только постепенно стала выполнять функцию анализа звуков. Человеческое ухо способно воспринимать звуки в диапазоне от 16-20 до 16 000-20 000 Гц. Второй физический параметр -- интенсивность звука, громкость звука. Третий параметр -- длительность. Важным параметром звуковых раздражителей является звуковой спектр. Весь звуковой спектр стимула определяет такой физиологический параметр, как тембр звука. Звуковой анализатор участвует в ориентировке в пространстве. Основные характеристики звуковой системы -- это направление и степень удаленности звука -- дают человеку сведения о пространственных характеристиках источника звука.

Ребенок, имеющий серьезные дефекты слуха, не может самостоятельно научиться говорить. Так как он нечетко воспринимает звуковую речь, не слышит слуховых образцов, то не может контролировать собственное произношение, следствием чего является нарушение устной речи. Это отрицательно сказывается на овладении всей сложной системы языка, что не только ограничивает возможности обучения и познания окружающего мира, но и оказывает негативное влияние на психическое развитие ребенка (В.М. Астапов, 1994). Нарушения слуха могут быть врожденными и приобретенными. К врожденным относится аномалия слухового аппарата (полная или частичная аплазия -- недоразвитие внутреннего уха, отсутствие барабанной полости, атрезии -- заращения наружного слухового прохода). Врожденные нарушения слуха возникают как следствие воздействия на развивающийся плод различных вредных факторов со стороны организма матери. Это вирусные инфекции (корь, грипп, особенно в случае их возникновения в первые 3 месяца беременности), внутриутробные интоксикации химическими, лекарственными веществами, а также алкоголем. Слуховой анализатор может быть поврежден вследствие травмы плода.

Приобретенные нарушения слуха встречаются чаще. Среди причин, вызывающих эти недостатки слуха, особое место занимают инфекционные заболевания (менингит, корь, скарлатина, пневмония), воспалительные процессы среднего уха, последствия заболеваний носа и носоглотки (хронический ринит, аденоиды), невриты слухового нерва, травмы черепа. Различные поражения слухового анализатора вызывают неоднозначную степень выраженности дефекта слуха. Характер последствий зависит от времени возникновения патологического процесса, приведшего к нарушению слуха, и от того, в какой степени и в какой период развития был нарушен слух. В зависимости от этих двух основных факторов всех детей с недостатками слуха делят на 3 категории: глухие, поздноглохшие, слабослышащие (тугоухие).

Глухие дети -- это дети с полным выпадением слуха. Глухота бывает абсолютной и остатками сохранности слуха, позволяющие воспринимать отдельные громкие звуки. М.Я. Козлов, А.Л. Левин (1989), В.М. Астапов (1944) выделяют следующие категории глухих детей:

Глухие без речи (ранооглохшие). Поражение слуха возникает у ребенка в доречевой период.

Глухие с сохранностью речи (позднооглохшие). Врожденная потеря слуха приводит к отсутствию речи (немоте).

При нарушении слуха после трехлетнего возраста недоразвитие локомоторных функций выражено меньше, т. к. успевает сформироваться фразовая речь, следовательно нарушение словарного запаса и грамматического строя выражены менее грубо. При поражении слуха в школьном возрасте имеются лишь недостатки произношения. Нарушения слуха отрицательно влияют на формирование личности ребенка, которое протекает в особых условиях. Л.С. Выготский рассматривал «отсутствие слуха или зрения, как социальный вывих». И.П. Павлов (1951) указывал, что функциональное состояние центральной нервной системы зависит от уровня потока афферентации. Речевые расстройства занимают ведущее место в клинической картине интеллектуальной недостаточности при глухоте и тугоухости и определяют характер процессов мышления этих детей. Имеется ряд особенностей речи, в частности, замедление темпа формирования речи в первые 2-3 года жизни, отмечается недоразвитие фонематической стороны речи: смазанность произношения, смешение звонких и глухих («нож-нос»), замена многих звуков на звук «т». Своеобразие голоса: приглушенность, хриплость, неестественные модуляции. Особенностью речевого поведения тугоухости является повышенное внимание к жестикуляции и мимическим движениям. Ошибки в письме и чтении повторяют ошибки устной речи, нарушения фонематического слуха приводят к ошибкам близких по звучанию фонем «гриб-грипп» (В.В. Ковалев, 1995).

Из-за отсутствия слухового контроля за собственным произношением звучащая речь глухого ребенка отличается невнятностью и смазанностью. При врожденной, нераспознанной тугоухости ребенка к концу его первого года жизни снижается интенсивность предречевых действий (гуление, лепет). Такой ребенок не усваивает речевые навыки и переходит на язык жестов. Несформированность речевых функций к 4-5 годам создает тяжелые условия для дальнейшего речевого развития. Ранняя тугоухость, наступающая в доречевой период, вызывает речевое недоразвитие, требующее специального обучения. Помимо речевых нарушений при тугоухости формируются вторичные парциональные задержки интеллектуального развития. В основном «у них затруднены задания, требующие речевого формирования и речевого отчета» (Г.Е. Сухарева, 1955; В.В. Ковалев, 1995).

Важные условия словестного обучения -- желание и потребность глухого ребенка отказаться от доступной для него жестовой речи и переход к уступной речи. Уступное слово становится ведущим в коррекции последствий дефекта. Для поздноглохших детей особое значение в развитии имеет последовательное наращивание словарного запаса, выработка полноценного произношения, обучение грамоте и грамматике.

Слабослышащие (тугоухие) дети имеют частичную слуховую недостаточность, затрудняющую речевое развитие, но сохраняющую возможность самостоятельного речевого запаса при помощи слухового анализатора. Устная речь у таких детей развивается только в условиях специального обучения. По глубине нарушений слуха при тугоухости выделяют 4 степени: легкую, умеренную и тяжелую (В.М. Астапов, 1994).

Таблица

Степени тугоухости	Восприятия речи на расстоянии от ушной раковины в метрах
	шепотная речь	разговорная речь
легкая	4-6	6-8
умеренная	1-3	4-6
значительная	1	2-4
тяжелая	0,5	2

При тугоухости особенно важно учитывать не только снижение слуха, но и время, когда наступило снижение. При неглубокой тугоухости поведение детей ничем не отличается от поведения игр здоровых сверстников. У тугоухих и глухих детей, вследствие сенсорной и социальной депривации, особенностей семейного воспитания и длительной психической травматизации формируется психический инфантилизм, эмоционально-волевая незрелость. Пребывание таких детей в несоответствующих возможностям условиях (общеобразовательных детсадах и школах) наносят большой ущерб их психическому развитию. Непонимание обращенной к ним речи, попытка считывания речи с губ воспитателя, учителя и одноклассников, типичные ошибки в произношении, чтении и письме, насмешки сверстников, приводят к развитию характерологических особенностей у данной группы детей. Недостаточная самостоятельность, наивность, внушаемость, подражательность наряду с повышенной тормозимостью, малой общительностью, склонностью к реакциям отказа, протеста, создают дополнительные трудности при их обучении. Проявление психического инфантилизма отчетливо проявляется в возрасте 7-10 лет, что совпадает с началом школьного обучения. Нередко у этих детей наблюдается церебрастенические и психоорганические синдромы в структуре интеллектуальной неустойчивости, приводящие к нарушению работоспособности. Обучение детей с выраженным нарушением слуха показано в специальной школе для глухих и тугоухих детей как можно раньше. Дети с умеренной степенью тугоухости должны обучаться в классах для тугоухих детей. И только дети с легким снижением слуха могут успешно учиться в обычной школе, при условии индивидуального подхода и при создании соответствующих условий. В дошкольном периоде обучение проводится в специализированных детсадах для глухих и тугоухих детей.

ЗАИКАНИЕ. КЛИНИКА, ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ, ОСОБЕННОСТИ ФАРМАКО- И ПСИХОТЕРАПИИ

Заикание -- это нарушение ритма, темпа и плавности речи, связанное с судорогами мышц, участвующих в речевом акте. Заиканием страдают около 5 % детей, причем кратковременное заикание встречается у 4 % детей, а относительно стойкое -- у 1 % (М. Гельдер с соавт, 1999). У мальчиков оно возникает чаще, чем у девочек. Расстройство, как правило, развивается в возрасте 2-5 лет, когда происходит значительное усложнение фразовой речи, связанное с интенсивным формированием мышления, и ребенок начинает задавать много вопросов познавательного характера. По мнению М. Гельдера с соавт. (1999), причины заикания неизвестны, хотя существует много теорий. «Генетические факторы, повреждения головного мозга и тревога -- все это может сыграть свою роль в определенных случаях; вряд ли одни и те же причины лежат в основе рассматриваемых нарушений у всех пациентов». Заикание обычно не связано с психическим расстройством, даже, несмотря на то, что оно может приводить к дистрессу и вызывать смущение. У большинства детей со временем наступает улучшение, независимо от того, лечили его или нет (М. Гельдер с соавт., 1999).

Заикание подразделяется на невротическое и неврозоподобное. Причинам возникновения невротического заикания могут быть острые (шоковые и субшоковые) или подострые психические травмы -- испуг, внезапное волнение, разлука с родителями, изменение привычного стереотипа: помещение в дошкольное детское учреждение, конфликтные отношения в семье, неправильное воспитание. Наследственная отягощенность встречается в 17,5 % случаев невротического заикания (В.В. Ковалев, 1995). Важное значение в происхождении заикания принадлежит «речевому климату»: перегрузки информацией, двуязычие в семье, чрезмерная требовательность родителей к речи ребенка, наличие заикающихся в близком окружении. Определенную роль в патогенезе заикания играет механизм патологической фиксации на физиологических задержках и запинках речи в возрасте 2-4 лет.